LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Y CRÓNICA

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Y CRNICALas leucemias mieloides son un grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan por la infiltracin de la sangre, la mdula sea y otros tejidos, por clulas neoplsicas del sistema hematopoytico.CUADRO 104-1 SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (AML)

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Saluda

I. AML con anomalas citogenticas recurrentes

AML con t(8;21)(q22;q22);RUNX1/RUNX1T1b

AML con eosinfilos anormales en mdula sea [inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22);CBFB/MYH11]b

Leucemia promieloctica aguda [AML con t(15;17)(q22;q12)(PML/RARA) y variantes]b

AML con anomalas 11q23 (MLL)

II. AML con displasia de mltiples lneas celulares

Despus de sndrome mielodisplsico o sndrome mielodisplsico/trastorno mieloproliferativo

Sin antecedente de sndrome mielodisplsico

III. AML y sndromes mielodisplsicos, relacionados con el tratamiento

Relacionado con frmacos alquilantes

Relacionados con inhibidores de la topoisomerasa tipo II

Otros tipos

IV. AML sin clasificacin adicional

AML con diferenciacin mnima

AML sin maduracin

AML con maduracin

Leucemia mielomonoctica aguda

Leucemia monoblstica y monoctica agudas

Leucemia eritroide aguda

Leucemia megacarioblstica aguda

Leucemia basfila aguda

Panmielosis aguda con mielofibrosis

Sarcoma mieloide

Clasificacin FABc Incidencia

M0: leucemia con diferenciacin mnima5%

M1: leucemia mieloblstica sin maduracin20%

M2: leucemia mieloblstica con maduracin30%

M3: leucemia promieloctica hipergranular10%

M4: leucemia mielomonoctica20%

M4Eo: variante: incremento en el nmero de eosinfilos anormales en la mdula sea

M5: leucemia monoctica10%

M6: eritroleucemia (enfermedad de DiGuglielmo)4%

M7: leucemia megacarioblstica1%

MANIFESTACIONES CLNICASSntomasLos pacientes con AML consultan casi siempre por sntomas inespecficos de comienzo paulatino o brusco consecutivos a la anemia, a la leucocitosis, a la leucopenia o a los trastornos funcionales de los leucocitos, o que guardan relacin con la trombocitopenia. Casi 50% de los pacientes han tenido sntomas durante tres meses o menos antes de ser diagnosticados de leucemia.En 50%, el cansancio es el primer sntoma, pero la mayor parte se queja de cansancio o debilidad en el momento del diagnstico. Con frecuencia hay anorexia y prdida de peso. La fiebre, acompaada o no de una infeccin identificable, es el primer sntoma en casi 10% de los casos. El 5% de los pacientes advierte signos de hemostasia anormal (sangrado, especialmente fcil con los roces). En ocasiones hay dolores seos, adenopatas, tos inespecfica, cefalalgias o sudores como sntomas iniciales.Son raros los pacientes que consultan por la aparicin de una lesin en forma de tumoracin situada en los tejidos blandos, la mama, el tero, los ovarios, la duramadre craneal o raqudea, el tubo digestivo, los pulmones, el mediastino, la prstata, los huesos u otros rganos. Estas masas son verdaderas tumoraciones de clulas leucmicas y se llaman sarcomasgranulocticos o cloromas. En estos pacientes puede aparecer una AML tpica al mismo tiempo, ms adelante o nunca. Esta rara forma de manifestarse la AML es ms frecuente en los pacientes con transposiciones 8;21.Signos fsicosEn el momento del diagnstico se detectan fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopata, dolor del esternn a la palpacin y manifestaciones de infeccin y hemorragia. Con gran frecuencia en la leucemia promieloctica aguda (APL) se observan intensas hemorragias gastrointestinales e intrapulmonares o intracraneales. En la AML monoctica y con grados extremos de leucocitosis o trombocitopenia en otros subtipos morfolgicos surge hemorragia, acompaada de coagulopata. Se detectan hemorragias de la retina en 15% de los pacientes. La infiltracin de las encas, piel, tejidos blandos o meningitis con clulas leucmicas blsticas al momento del diagnstico es caracterstica de los subtipos de leucemias monocticas y en aquellos con anomalas cromosmicas 11q23.

Datos hematolgicosAl hacer el diagnstico suele haber anemia, que puede ser importante. Su intensidad vara mucho independientemente de las dems alteraciones hematolgicas, de la esplenomegalia o de la duracin de los sntomas. Se trata por lo comn de una anemia normocrmica y normoctica. La disminucin de la eritropoyesis produce menor nmero de reticulocitos y la supervivencia de los eritrocitos est abreviada porque estos elementos se destruyen con mayor rapidez. Las hemorragias tambin contribuyen a la anemia.La mediana del primer recuento leucoctico es de unos 15 000/l. En 25 a 40% de los pacientes hay cifras 100 000/l. En menos de 5% no se encuentran clulas leucmicas en la sangre perifrica. La morfologa de las clulas malignas vara en diferentes grupos. En la AML, el citoplasma a menudo contiene grnulos primarios (inespecficos) y el ncleo muestra cromatina fina entretejida con uno o ms nuclolos caractersticos de las clulas inmaduras. Los grnulos anormales en forma de bastn, conocidos como bastones de Auer, no estn presentes de manera uniforme, pero cuando lo estn casi con certeza se trata de la lnea celular mieloide (fig. 104-1). El trastorno de la funcin de los neutrfilos se puede deducir por el deterioro de la fagocitosis y de la emigracin y, morfolgicamente, por las lobulaciones nucleares anormales y la escasez de granulaciones.A.

Morfologa de las clulas de la AML. A. Poblacin uniforme de mieloblastos primitivos con cromatina inmadura, nuclolo en algunas clulas y grnulos citoplsmicos primarios. B. Mieloblastos glucmicos que contienen bastones de Auer. C. Clulas de leucemia promieloctica con citoplasma prominente con grnulos primarios. D. Tincin de peroxidasa que muestra el color azul oscuro caracterstico de los grnulos de peroxidasa en leucemia mieloide aguda.En el momento del diagnstico se encuentran cifras de plaquetas 90% de las veces. Cuando existen factores de pronstico favorable, la radioterapia de campos ampliados consigue una tasa alta de curaciones. Cada vez hay ms pacientes con enfermedad de Hodgkin, en cualquiera de sus estadios, que se tratan primero con quimioterapia antineoplsica. Cuando la enfermedad est circunscrita o tiene buen pronstico, los pacientes reciben un breve ciclo de quimioterapia seguido de radiacinde los sitios donde hay ganglios afectados. Los pacientes con formas ms extensas de la enfermedad o los que presentan sntomas B se tratan con un ciclo completode quimioterapia. Los esquemas de quimioterapia antineoplsica que ms se utilizan en la enfermedad de Hodgkin son los que contienen doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD), y mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP), o bien, mezclas de los frmacos de estos dos esquemas. En la actualidad, casi todos los enfermos estadounidenses son sometidos al rgimen ABVD, pero ha tenido aceptacin creciente la quimioterapia semanal realizada durante 12 semanas, denominada Stanford V, aunque incluye radioterapia, que se ha vinculado con reacciones txicas tardas que pueden ser fatales como la arteriopata coronaria prematura y segundas neoplasias slidas. A menudo, los pacientes que han recado despus de un primer tratamiento de la enfermedad de Hodgkin todava pueden curarse. As, un enfermo que ha sufrido una recidiva despus de tratarse con radioterapia slo tiene un pronstico excelente cuando se trata con quimioterapia. En general, los pacientes que han recado despus de un esquema de quimioterapia antineoplsica eficaz no pueden curarse con otro ciclo de quimioterapia administrado en las dosis habituales, pero los casos que logran una remisin inicial prolongada pueden ser una excepcin a esta regla. Cuando los esquemas de quimioterapia antineoplsica eficaz fracasan, el paciente puede curarse con un trasplante autgeno de mdula sea.Debido al alto porcentaje de curaciones que se obtienen hoy en da en los pacientes con enfermedad de Hodgkin, el principal objetivo de la investigacin clnica son las complicaciones a largo plazo de esta enfermedad. En realidad, en algunas series donde los pacientes estaban en las primeras fases del proceso, la mayora de los fallecimientos se debieron a las complicaciones tardas del tratamiento y no a la propia enfermedad de Hodgkin. Esto es especialmente cierto en los pacientes con formas circunscritas de la enfermedad. Los efectos secundarios tardos ms graves son las segundas neoplasias malignas y las lesiones cardiacas. En los 10 primeros aos que siguen a la administracin de un esquema de quimioterapia combinada con frmacos alquilantes y radioterapia, los pacientes estn expuestos a enfermar de leucemia aguda. Y este riesgo parece ser mayor con los esquemas de tipo MOPP que con los de ABVD. El riesgo de que surja leucemia aguda despus de tratar enfermedad de Hodgkin tambin depende del nmero de exposiciones a sustancias potencialmente leucemgenas (como seran mltiples tratamientos despus de la recidiva) y la edad del sujeto tratado y estn expuestos a un riesgo particularmente alto quienes tienen ms de 60 aos de edad. Otra complicacin del tratamiento de la enfermedad de Hodgkin que se ha convertido en un problema importante es el desarrollo de carcinomas. Estos tumores suelen aparecer x10 aos despus del tratamiento y se asocian ms a la radioterapia que a la quimioterapia. Por esta razn, las mujeres que se someten a radiacin del trax para tratar la enfermedad de Hodgkin deben hacerse mamografas de deteccin cinco a 10 aos despus del tratamiento y a todos los pacientes de enfermedad de Hodgkin que reciben radioterapia del trax hay que aconsejarles que dejen de fumar.