Coordinación centrada en el pacienteJordi Varela

29 de marzo de 2017

Visión clínica centrada en la persona

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Los médicos de hoy, amparados en las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine)

Hay que volver al razonamiento clínico, fundamentado en el teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.

Los médicos deben aprender a preguntar a los pacientes cómo se sienten, qué les preocupa de verdad, y realizar el ejercicio de pedir a las personas que repitan, con su propia voz, qué es lo que han entendido.

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La adherencia a los tratamientos no llega al 50% (encuesta de Farmaindustria sobre 1.400 pacientes crónicos en España)

La entrevista motivacional y la decisión clínica compartida son la clave para mejorar la adherencia

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La medicina fragmentada es la causa principal de la polifarmacia, de las actuaciones desproporcionadas y de la sobrecarga que sufren los pacientes crónicos complejos

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Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales

a) Los servicios de urgencias deberían incorporar metodología geriátrica y deberían ser muy precisos con los criterios de ingreso.

b) La evaluación geriátrica y el plan individualizado deberían ser imprescindibles para los pacientes que ingresan.

c) El personal de las plantas debería desarrollar habilidades comunicativas específicas.

d) Se deberían tener planes para evitar las iatrogenias más comunes: úlceras, delirio, infecciones, caídas, deshidratación, desnutrición, tromoboembolismo, etc.

La atención a la fragilidad como reto

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Médicos y enfermeras deben aprendre a conjugar mejor los verbos escuchar, comprender y compartir, por encima

de informar, formar y educar

Modelos cooperativos wagnerianos

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• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades… el foco ya no es el trabajo clínico

• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios

• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida

• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social, según el caso, pero no un médico

Edward Wagner

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Se deben forma equipos especializados en atención primaria que trabajen con

metodología wagneriana

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Equipo wagnerianoModelo de coordinación. No hay un liderazgo fijo, pero sí un referente específico para cada paciente (enfermera/trabajador social)

• Especialistas de atención primaria (dedicación exclusiva): médicos de familia, enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas, farmacéuticos, etc.

• Especialistas del trabajo social municipal (dedicación parcial o total)

• Especialistas en salud mental (dedicación parcial o total): psiquiatras, psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales, etc.

• Especialistas del hospital (consultores): geriatras, rehabilitadores, internistas, cardiólogos, neumólogos, neurólogos, etc.

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Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: el modelo extensivo

El equipo wagneriano extensivo debe tener:• Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria• Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)• Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis• Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios• Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales

Cuando la coordinación no es suficiente

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Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: la deconstrucción porteriana

Los cupos están perdiendo efectividad en un mundo donde predominan las complejidades y la fragilidad

La atención primaria debería reorganizarse en función de subgrupos de personas con necesidades parecidas

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En un entorno de segmentación en base a necesidades de las personas, el concepto de longitudinalidad debería evolucionar

Cada ciudadano dispondría de un equipo asistencial de referencia con unas competencias que se ajustarían a las previsiones de su segmento de complejidad

Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: la deconstrucción porteriana

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Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: los servicios de urgencias

Se deben planear áreas específicas

para pacientes frágiles

• Equipos profesionales específicos conectados con el equipo wagneriano

• Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas, úlceras, etc.

• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos implicados y así favorecer la toma de decisiones compartida

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Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: el modelo generalista

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Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: el modelo generalista

Modelo wagneriano en el hospital y nuevas competencias:• Médicos generalistas• Enfermeras de práctica avanzada

+ Planes individualizados- Órdenes médicas- Interconsultas

Equipo wagneriano

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Los equipos wagnerianos deben tener competencias extensivas y capacidad

presupuestariaLa atención primaria, los servicios de

urgencias y las plantas de hospitalización deben reorganizarse de acuerdo con ello

Políticas y estrategias disruptivas

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3 Políticas y estrategias disruptivas

Los hospitales concentran demasiados especialistas, demasiada inversión y demasiada tecnología y esta acumulación es un freno para la llegada de servicios más simples, pero quizá más efectivos a poblaciones más amplias.

Políticas disruptivas (imprescindibles)

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Para generar una innovación disruptiva con la estrategia del océano azul hay que prever cómo superar las barreras motivacionales (transmitir los valores del proyecto), las cognitivas (explicar la efectividad esperada), la barrera de los recursos (ver próximo capítulo) y las dificultades políticas (siempre las más delicada, incluyendo conflictos de intereses y derechos adquiridos)

Estrategias de océano azul (también imprescindibles)

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La coordinación sin romper el statu quo está siendo claramente insuficiente para

evitar la fragmentación y el uso inapropiado de recursos

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Las políticas disruptivas y la estrategia de océano azul son imprescindibles para reorientar la oferta de servicios hacia las

necesidades reales de los pacientes crónicos y frágiles

Financiación del modelo wagneriano

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4 Financiación del modelo wagneriano

El derroche debido a prácticas clínicas de dudoso valor

25%

Donald Berwick

33%

Gasto sanitario español: 80.000 M€. Estimación derroche: 20.000-27.000 M€

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Los hospitales están gastando 175 M€ en

hospitalizaciones potencialmente

evitables en exceso

Aplicar la ley de Sutton con sentido comunitario

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3 Políticas y estrategias disruptivas

4 Financiación del modelo wagneriano

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Desarrollar estrategias (a medio plazo) para inyectar fondos procedentes de la

atención hospitalaria inapropiada a personas con patologías crónicas, con el

fin de destinarlos a los servicios que precisan los equipos wagnerianos

En resumen

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Los clínicos deben aprender a escuchar más y mejor a sus pacientes para

ajustar su prácticas a las necesidades reales de las personas

Hay que adoptar metodología wagneriana contando con el liderazgo

de la atención primaria, visión extensiva y capacidad presupuestaria

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Hay que adoptar políticas disruptivas y estrategias de océano azul ya que la

coordinación es necesaria pero insuficiente

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Hay que financiar a los equipos wagnerianos y a sus actividades y

servicios con fondos procedentes del derroche

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Muchas gracias por su atención