Los valores de la práctica clínica Jordi Varela

Los valores de la práctica clínica y las prácticas clínicas de valorJordi Varela

13/5/2016 1Los valores de la práctica clínica - J. Varela

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1. Los fundamentos de la gestión clínica

2. Los valores de la gestión clínica

3. Las prácticas clínicas de valor

4. Iniciativas profesionales “Triple Aim”

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La gestión clínica moderna

2Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

3

Los fundamentos de la gestión clínica

3

1


Los fundamentos de la gestión clínica

Michael PorterHarvard Business School

Shannon BrownleeLown Institute

Donald BerwickInstitute for Healthcare Improvement

Richard BohmerHarvard Business School

Valores

Triple aim

Right Care

Promover cambios


5

Los valores de la gestión clínica

5

2


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El universo de la clínica

El universo del

paciente

El universo de la gestión clínica



El universo de la clínica


Influencia del profesionalismo


http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/02/el-curriculum-oculto-un-asunto-de.html


Disponiblidad de recursos



http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/08/el-proposito-de-este-blog-es-compartir.html

The Surgical Signature





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Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efectividad

Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra


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Más camas, más hospitalizaciones




Sir Muir GrayChief Knowledge Officer (NHS)

Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:

1.Sesgo incial que parte del patrocinio

2.Obscurantismo en la publicación de resultados

3.Sesgo de la información que llega a los médicos

4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos

5.Conflictos de intereses a todos los niveles

6.Práctica de la medicina defensiva

7.Innumeracy generalizada


“Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada


http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/09/nature-se-hace-eco-del-sesgo-de-la.html

http://blogs.nature.com/news/2013/10/ethical-failure-leaves-one-quarter-of-all-clinical-trials-unpublished.html

7 ideas para avanzar en la buena dirección:

1.Cambiar el modelo de incentivos2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo se hace ahora3.Promover la colaboración por encima de la competitividad4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de los estudios5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review) 6.Mejorar los programas formativos de los investigadores7.Subir el nivel exigido de significación estadística


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Los valores de la práctica clínica - J. Varela 16

Cuatro aspectos que, de manera esquemática, perfilan la crisis de credibilidad de la evidencia científica:

1. Las preguntas que van a generar ensayos clínicos están demasiado presionadas por la industria

2. Hay obscurantismo en la publicación de investigaciones con resultados negativos o poco concluyentes

3. Hay confusión en la interpretación de resultados científicos por parte de la población en general y de los profesionales en concreto

4. Existen cambios continuos en la definición de enfermedades, sin contar con base científica suficiente, con el objetivo de aportar millones de nuevos pacientes-consumidores

Resumen

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Evidencia científica



Habilidades clínicas

Sobrediagnóstico






Habilidades clínicas

Sobrediagnóstico



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Aumento de la incidencia +80%Mejora del pronóstico +35%Estabilidad mortalidad ajustada -3%Aumento de complicaciones de tratamiento +71%

Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU

A propósito del embolismo pulmonar



De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado mudos.

Sobrediagnóstico


Cuando el sobrediagnóstico se politiza: el caso de Rudy Giuliani

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"Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los cinco años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es sólo del 44%."

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2015/04/cuando-el-sobrediagnostico-se-politiza.html

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin


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Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart, publicada en Lancet en 1971

13/5/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/09/contradicciones-de-la-medicina-de-hoy.html



¿A qué se refiere el hombre del tiempo cuando dice que mañana hay un 30% de posibilidades de que llueva?


La comprensión del riesgo

13/5/2016


Comprensión del riesgo

13/5/2016



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La decisión clínica compartida es cosa de dos



Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes

Sobrediagnóstico




http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/10/la-decision-clinica-compartida-es-cosa.html

Entrevista motivacional y decisión compartida




Sobrediagnóstico




http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/10/entrevista-motivacional-y-decisiones.html

La conversación tranquila


http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2015/01/being-mortal-de-atul-gawande-el-final.html

Incorporar la opinión del paciente en las GPC




Sobrediagnóstico




http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2015/01/como-incorporar-las-preferencias-de-los.html

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Las prácticas clínicas de valor

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3


Medicamentos de bajo valor

Sobre-radiación por pruebas de imagen

innecesarias

Medicalización de la prevención

Sobretratamiento

Tests de laboratorio

redundantes

Hospitalizaciones potencialmente

evitables Reingresos relacionados clínicamente

Seguridad clínica Errores médics

Tecnificación inapropiada del final de vida

Recomendaciones


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Do not do recommendations

22 sociedades científicas


https://www.nice.org.uk/proxy/?sourceurl=http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/

http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem.ab8fdd1b26b3c4038674c210b0c0e1a0/?vgnextoid=c7748c87938cf310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=c7748c87938cf310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria/

http://www.prescrire.org/fr/Summary.aspx

http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00405-9/pdf

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Inciativas profesionales “Triple Aim”

41

4


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El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente:Lavado de manos

Precauciones quirúrgicas

Limpieza de la piel con clorhexidina

Evitar la vía femoral

Retirar catéteres lo antes posible


Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)Antimicrobial stewardships programs (ASP)

Resistencias, costes y matriz de maduración PROA


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En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de gestión de antibióticos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores

En un año el uso inapropiado de antibióticos bajó del 53% al 26%, y los gastos por antibióticos se redujeron en un 42%

Los médicos prescriptores valoraron el programa como positivo 45Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

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Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes


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El “Fast track” en cirugía colorectal:Implicar al paciente en el procesoMedidas de preservación de la función intestinalNo laxarPreservar temperatura corporal durante la intervenciónEvitar sondajesReducir sueroterapiaAnestesia por catéter periduralIntervención por invasión mínimaNo opiáceosAcelerar la deambulaciónPlanear el alta prematura de acuerdo con el paciente


Programas de ahorro de sangre Patient Blood Management (PBM)


Gestión enfermera de la demanda


Modelo de apoyo a la petición de pruebas radiológicas basado en la evidencia


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-30-40%


16propuestas para ahorrar con criterio clínico


"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento.

El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”.



Dos cuestiones básicas de la MBV:

1.La ciencia no se puede aislar de los valores de los científicos como personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni los de los políticos que los subvencionan.

2.La MBE debería ir más allá de los estudios de eficacia para mojarse mucho más en los de efectividad clínica y en los de coste-efectividad, por lo que debería saber salir de los parques de investigación, remangarse y aportar más metodología en la práctica de la medicina de primera línea.

13/5/2016

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Health & Medicine

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