Aportació de valor en la recerca

Jordi Varela

22

L’univers de la clínica

L’univers del

pacient

L’univers de la gestió clínica

21/6/16 2Aportació valor recerca - J. Varela

El marc de la gestió clínica

3Aportació valor recerca - J. Varela

L’aparició de la MBE a l’esfera clínica incideix en 3 punts claus:a) Avaluar millor la rellevància i

l’oportunitat de la recerca mèdica.

b) Filtrar la bibliografia científica excessiva i abrumadora que arriba al metge.

c) Aconseguir millorar l’efectivitat de la pràctica clínica.

Medicina Basada en l’Evidència

21/6/16

Sir Muir GrayChief Knowledge Officer (NHS)

Les 7 impureses que contaminen el coneixement:

1. Biaix inicial que parteix del patrocini

2. Obscurantisme en la publicació de resultats

3. Biaix de la informació que arriba als metges

4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans

5. Conflictes d’interesos a tots els nivells

6. Pràctica de la medicina defensiva

7. Innumeracy generalitzada

4Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

1

5

Llei de l’assitència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart, publicada a Lancet el 1971

21/6/16 Aportació valor recerca - J. Varela

6Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

1

Sobrediagnòstic

Imaginem un iceberg en període de glaciació

Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres, tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran

quedat cobertes per noves capes de gel

77

Augment de la incidència +80%Millora del pronòstic +35%Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%Augment de complicacions de tractament +71%

Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA

A propòsit de l’embolisme pulmonar

21/6/16 Aportació valor recerca - J. Varela

21/6/16 8Aportació valor recerca - J. Varela

Dels 40.000 casos diagnosticats l’any 2011, 30.000 van ser intervinguts de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitori de per vida), 3.000 van patir hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.

Sobrediagnòstic

Aportació valor recerca - J. Varela 921/6/16

”Vaig patir un càncer de pròstata fa ja 5 ó 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als cinc anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%."

Quan el sobrediagnòstic es polititza: el cas de Rudy Giuliani

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

10Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

11Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

Aportació valor recerca - J. Varela 1221/6/16

13Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

14Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

Sobrediagnóstico

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

15Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

¿Què vol dir l’home del temps quan anuncia que les probabilitats de pluja per demà són d’un 30%?

Aportació valor recerca - J. Varela 16

Comprensió del risc

21/6/16

Aportació valor recerca - J. Varela 17

Comprensió del risc

21/6/16

Aportació valor recerca - J. Varela 1821/6/16

Mam+ 89 9- 901 1

- +BiopPV+ = VP / (FP + VP)

Comprensió del risc

Aportació valor recerca - J. Varela 19

Comprensió del risc

21/6/16

Aportació valor recerca - J. Varela 20

Comprensió del risc

21/6/16

Aportació valor recerca - J. Varela 21

Comprensió del risc

21/6/16

22Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

“Nature” es fa ressò del biaix de la recerca no publicada

BMJ es fa ressò del malbaratament dels assaigs clínics a partir d’un estudi observacional d’assaigs quirúrgics

23Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

Molts assaigs clínics, publicats o no, són una mostra de malbaratament científic, perquè les preguntes que els generen, les comparacions plantejades i els resultats perseguits són senzillamente irrellevants. Les raons del desori són diverses, però la més important és el model inapropiat de l’actual finançament de la recerca.

Un 21% dels assaigs quirúrgics s’abandonen, i dels que acaben, un 34% no es publiquen.

24

Noves malalties, noves?

"Al llarg de la història de la medicina sempre hi ha hagut gent sense escrúpols que ha furgat en la por ancestral al patiment i a la mort, i ha fet diners venent remeis d'eficàcia dubtosa. L'aparició del pensament científic va fer creure que la pràctica mèdica deshonesta havia quedat enterrada, però lluny d'això, l'estratègia de l'engany s'ha adaptat als nous temps amb la venda de malalties inexistents i amb tot el desplegament terapèutic i comercial que d'això se'n deriva."

21/6/16 Aportació valor recerca - J. Varela

Aportació valor recerca - J. Varela 2521/6/16

7 idees per avançar en la bona direcció:

1. Canviar el model d’incentius2. Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent3. Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat4. Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a l’execució dels

estudis5. Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review) 6. Millorar els programes formatius dels invertigadors7. Apujar el nivell exigit de significació estadística

26Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

1

27Aportació valor recerca - J. Varela

Resum

21/6/16

Les preguntes que generaran assaigs clínics estan massa pressionades per la indústria

Hi ha obscurantisme en la publicació d’investigacions amb resultats negatius o poc concluents

Hi ha confusió en la interpretació de resultats científics per part de la població en general i dels professionals en concret

Existeixen canvis continuats en la definició de malalties sense comptar amb base científica suficient, amb l’objectiu d’aportar milions de nous pacients-consumidors al sistema

28Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

La fal·libilitat dels científics

29Aportació valor recerca - J. Varela21/6/16

Aportació valor recerca - J. Varela 3021/6/16

31Aportació valor recerca - J. Varela

Els valors sempre hi són, ho vulguem o no. Les nostres creences, les nostres expectatives i els nostres ideals polítics ens provoquen les emocions que ens fan vibrar i plorar, són les lents amb les quals veiem el món, les expectatives de futur i la interpretació del passat. Els científics, malgrat l'aparença d'objectivitat, quan decideixen quina serà la pregunta que mourà el seu nou projecte, quan trien els mètodes que faran servir i com serà la interpretació del resultats, ho fan sota el filtre dels seus propis valors, encara que a alguns, investits d'objectivitat, els costi reconèixer-ho

21/6/16

32Aportació valor recerca - J. Varela

Dues qüestions bàsiques de la MBV:

1. La ciència no es pot aïllar dels valors dels científics com a persones, ni dels valors de la indústria que els empeny, ni els dels polítics que els subvencionen.

2. La MBE hauria d'anar més enllà dels estudis d'eficàcia per mullar-se molt més en els d'efectivitat clínica i en els de cost-efectivitat, i per això hauria de saber sortir dels parcs de recerca, arremangar-se i aportar més metodologia a la pràctica de la medicina de primera línia.

21/6/16

333321/6/16 33Aportació valor recerca - J. Varela