Control de daños sep 2013

DR. RICARDO NEGRETER 3 - CIRUGÍA

La cirugía de control de daños es una técnica quirúrgica que intenta evitar la tríada de coagulopatía, hipotermia y acidosis en los pacientes con múltiples lesiones. Consiste en tres fases, las cuales son: laparotomía inicial, estabilización en unidad de cuidados intensivos (UCI) y cirugía definitiva.

Cirugía de control de daños: una revisión José Francisco Camacho Aguilera1* y Sergio Mascareño Jiménez2, Gaceta Médica de México. 2013;149:61-72

US NAVY NEVADA 1943

Damage Control: Collective Review, J Trauma. 2000;49:969 –978

Pringle (1908): Compresión de las lesiones hepáticas con compresión digital de la tríada portal para detener una hemorragia masiva en el hígado

Modificado por Halsted

Damage control surgery, Martin A. Schreiber, MD, FACS; Crit Care Clin 20 (2004) 101–118

1988 (Feliciano): 300 casos heridas abdominales por arma de fuego, mayor mortalidad reparo quirúrgico primario vs. Técnicas rápidas –empaquetamiento, abdomen abierto

Tasa de supervivencia del 90% en 10 pacientes con lesiones hepáticas graves que fueron empaquetados en 1981


Stone 1983 CIRUGÍA

TRADICIONAL: MANEJO DEFINITIVO

CIRUGÍA ABREVIADA 14:1 17:12 Empaquetamiento

abdominal y terminación rápida de la laparotomía

Ann Surg. 1983 May; 197(5): 532–535.

1993 (Rotondo): Control de daños, supervivencia: 53%

Shapiro más de 1000 casos

Damage control surgery for abdominal trauma (Review)Cirocchi R, Abraha I, Montedori A, Farinella E, Bonacini I, Tagliabue

L, Sciannameo F; Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library2010, Issue 1 http://www.thecochranelibrary

Cirugía inicial: reconstrucción Cirugía de control de daños: Cirugía por

etapas FILOSOFÍA: “Paciente vivo a cualquier precio” Enfoque sistemático de cuatro etapas Finalidad: impedir la triada de la muerta

The Evolution of Damage Control Surgery, John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, MD, SMb,c,Timothy C. Nunez, MDb, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

ER→OR→ICU→OR→ICU


HIPOTERMIA COAGULOPATÍA ACIDOSIS

Mortalidad del 90%

Damage Control in Trauma: Laparotomy Wound ManagementAcute to Chronic Timothy C. Fabian, MD, Surg Clin N Am 87 (2007) 73–93

Área pre hospitalaria y Sala de Emergencias Transporte rápido, oportuno y seguro Reanimación Contención del sangrado visible Transfusión Traslado a sala de operaciones


PRIMERA ETAPA:

DETENER LA HEMORRAGIA

CONTROLAR LA CONTAMINACIÓN

CIERRE TEMPORAL

SEGUNDA ETAPA

CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES FISIOLÓGICAS EN UCI

CALOR CORRECIÓN DE

COAGULOPATÍAS RESUCITACIÓN

TERCERA ETAPA:

• MANEJO QUIRÚRGICO DEFINITIVO EN UN PACIENTE ESTABLE


TEMPERATURA CENTRAL < 35° C

Mortalidad: 40% T°34°C a 100% T° 32°C

SECUNDARIO A LA RESUCITACIÓN HÍDRICA


INCIDENCIA CIRUGÍA DE TRAUMA: 57%

↓ FC ↓ GC ↑ RESISTENCIA

VASCULAR PERIFÉRICA

↑ ARRITMIAS ↓ FILTRACIÓN

GLOMERULAR ↓ ABSORCIÓN DE NA DEPRESIÓN SNC

The Evolution of Damage Control Surgery, John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, MD, SMb,c, Timothy C. Nunez, MDb, Surg Clin N Am 92 (2012) 859–875

COAGULACIÓN DEPENDE DE LA T°

↑TP Y TTP < 35° SECUESTRO

PLAQUETARIO EN LA CIRCULACIÓN PORTAL


METABOLISMO ANAEROBIO: LACTATO

FALLO EN COMPENSAR CONCENTRANCIONES DE LACTATO EN 48 H: MORTALIADAD 86 –100%

COAGULOPATÍA:

↑TTP

↓ FACTOR V

CID

EFECTOS: ↓Contractilidad

miocárdica ↓Respuesta inotrópica a

catecolaminas Arritmias ventriculares ↑ PIC


RESUCITACIÓN HÍDRICA: HEMODILUCIÓN

EXPOSICIÓN DEL FACTOR TISULAR SECUNDARIO A TRAUMA

United States Military Surgical Response to Modern Large-Scale Conflicts: TheOngoing Evolution of a Trauma System MAJ Alec C. Beekley, MD Surg Clin N Am 86 (2006) 689–709

Hipotensión permisiva 1-1-1


ROTONDO 2013

Todos los casos de trauma: transfusión 8-11%

Transfusión masiva: 3%

24% de pacientes que presentan shock: transfusión masiva

Hypovolemic Shock Resuscitation Leslie Kobayashi, MD, Todd W. Costantini, MD,, RaulCoimbra, MD, PhD. Surg Clin N Am 92 (2012) 1403–1423

Reanimación hídrica a cifras de TA normales incrementan el riesgo de sangrado

Grandes volúmenes: tercer espacio Coagulopatía dilucional Hipotensión permisiva: 70 a 80 mmHg hasta

que el sangrado sea controlado 1:1:1 Paquetes globulares: Plasma:

Plaquetas


Damage control – trauma care in the first hour and beyond: a clinical review of relevant developments in the field of trauma care. A Sharrock1, M Midwinter2 Ann R Coll Surg Engl2013; 95: 177–183

ATLS LESIONES QUE

PONEN EN PELIGRO A LA VIDA

NIVEL I RECALIENTAMIENTO

TEMPERATURA DEL QUIRÚFANO

LIV: HASTA 41°C CIRCUITO DEL

VENTILADOR PFC, CRIOPRECIPITAD

OS, PLAQUETAS


1. Control de la hemorragia

2. Exploración3. Control de la

contaminación4. Empaquetamiento5. Cierre abdominal

rápido

J Trauma. 2000;49:969 –978


Compromiso respiratorio

Circulación esplácnica

Función renal


Víscera hueca Drenaje

biliopancreático Nefrectomía –

ureterotosmía Bolsa de Bogotá

(hospital San Juan de Dios)


Cierre abdominal temporal Contener las vísceras

abdominales

Controlar las secreciones abdominales

Mantener la presión en las área empaquetadas

Evitar el Sd.Compartimentalabdominal


DAMAGE CONTROL SURGERY, Aleksandar Karamarković, Krstina Doklestić, BH SURGERY, (2012) 2:4-17

Noncompressible Torso Hemorrhage A Review with Contemporary Definitions and Management Strategies Jonathan J. Morrison, MB, ChB, MRCSa,b, Todd E. Rasmussen, MD. Surg Clin N Am 92 (2012) 843–858

DAMAGE CONTROL SURGERY, Aleksandar Karamarković, Krstina Doklestić, BH SURGERY, (2012) 2:4-17

BOLSA DE BOGOTÁ


Vaccum pack: éxito 70 – 86% Síndrome compartimental abdominal en

trauma grave: 14-33% SCA: 18% bolsa de Bogotá, 24% cierre de la

piel, 80% cierre de la aponeurosis SCA: Mortalidad 63-72%


Cirurgia para controle de danos: estado atual, Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 142-151

Poliglactina 910


Abdominal compartment syndrome: A concise clinical review Gary An, MD; Crit Care Med 2008; 36:1304–1310

LIGADURA SUTURA LATERAL DERIVACIONES TEMPORALES


Modern Advances in Vascular Trauma Rachael A. Callcut, MD, MSPHa, Matthew W. Mell, MD, MS. Surg Clin N Am 93 (2013) 941–961

1970: Shunts Salvataje de extremidades: 95 – 100% Torniquete: no mas de 2 horas


Perforaciones simples intestinales: sutura continua en un solo plano

Si se requiere resección – anastomosis: Se debe resecar el intestino isquémico o no viable y se colocan en los extremos viables ligaduras con cintas de algodón (Cinta umbilical), autosuturas.

No realizar ostomías en esta etapa Uréteres exteriorización


Tórax: 10% exploración quirúrgica, del 10% un 20% ameritan resección pulmonar

Drenar el derrame pericárdico Control aórtico Empaquetamiento Twist 180° Tractotomía: eficaz 85% Vacuum pack



TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA

TAPONAMIENTO CARDIACO

LESIONES CARDIACAS


CATÉTER AURÍCULA DERECHAARTERIASUBCLAVIA


HIPOTERMIA

BARRERAS CALIENTES

LÍQUIDOS Y SANGRE SISTEMA DE CALENTAMIENTO


ACIDOSIS

SANGRE ACIDOSIS

HIPERCLORÉMICA

COAGULOPATÍA

PFC PLAQUETAS FACTOR VII a

RECOMBINADO (rFVIIa)


Combat damage control surgery LTC(P) Lorne H. Blackbourne, MD Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7

Corrección de la acidosis metabólica: menos de 24h disminuye la mortalidad del 50 al 9%

El incremento en la liberación de oxígeno es posible a través de tres opciones terapéuticas:

A) aumento del gasto cardíaco con infusión de volumen

B)Incremento del gasto cardíaco con agentes inotrópicos

c) mejorando el transporte de oxígeno mediante la transfusión sanguínea


Saturación mayor a 92% con FiO2 menor a 60%

Se debe contemplar el retorno al quirófano si el sangrado requiere una cantidad de dos unidades de concentrados globulares por hora durante 3 h, o cuando la transfusión excede las expectativas del cirujano (especialmente ante un paciente recalentado y sin coagulopatías).


UNA VEZ SUPERADA LA TRIADA DE LA MUERTE

< 72 HORAS DESEMPAQUETAR ANASTOMOSIS

INTESTINALES CIERRE DE FASCIA

ABDOMINAL: 80% OSTOMIAS


Desempaquetamiento planeado tienen una mortalidad de 18.4% comparado con aquellos

con desempaquetamiento no planificado que tienen una mortalidad del 66.6%


ABSCESOS FÍSTULAS NECROSIS

INTESTINAL PSEUDOQUISTE

PANCREÁTICO SEPSIS FALLO

MULTIORGÁNICO SDRA 18 -53%

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

DAMAGE CONTROL SURGERY B. A. Hoey, C. W. Schwab 9 Scandinavian Journal of Surgery 91: 92–103, 2002 B

ROTONDO 2013

Empaquetamiento hepático: abscesos 14%


Resuscitation beyond Advanced Trauma Life Support: damage control. British Journal of Hospital Medicine, March 2013, Vol 74, No 3

Combat damage control surgery LTC(P) Lorne H. Blackbourne, MD Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7

Control de daños sep 2013

Health & Medicine

Transcript of Control de daños sep 2013