Resucitación en el Trauma

Aplicaciones en Combate

Eduardo Morales Fdez. de la Reguera

Tcol Médico. HCD “Gómez Ulla”

Role IIE-Herat

Muertes por heridas de

combate (DOW)

• Bajas en combate en Irak, Afganistán

(2001-2009).

• 4,6% la tasa de mortalidad

– 51% con maniobras RCP

– Explosiones (IED) 72%

– Herida por arma de fuego 25%

Eastridge BJ et al. J Trauma Aug 2011; 71: S4-8

Causas de Muerte

Potencialmente Prevenibles

Eastridge BJ et al. J Trauma Aug 2011; 71: S4-8

Muertes Potencialmente Evitables

• Atención prehospitalaria

– Control de lesiones

compresibles

– Resucitación, control

del dolor

Eastridge BJ et al. J Trauma Aug 2011; 71: S4-8

Manejo Prehospitalario

Torniquetes y vendajes compresivos para

la mayoría de hemorragias compresibles

en el campo de batalla

No compresibles o no posiblidad

torniquete: problema no resuelto. Primera

causa de muerte prevenible en combate

Holcomb JB et al. Ann Surg. 2007;245(6):986-991

Torniquetes

Controlar el sangrado en lesiones

abiertas de las extremidades

• Tiempo máximo de 2-6 horas

• Uso prehospitalario redujo la mortalidad (11% vs 24%, p=0.05)

Rossaint R et al. Critical Care 2010; 14: R52

Kragh JF Jr et al. Ann Surg 2009; 249(1): 1-7

Agentes Hemostáticos

• Concentración de los Fs de coagulación

(Quickclot, ACS TM, Trauma Dex, Wound

stat)

• Agentes adhesivos (Hemcom,Celox

Traumastat, RDH, mRDH Super QR

• Fs. Procoagulantes(Dry fibrin sealant,

Tachosil, CombatGauze

Valeri CR et al. J Trauma Aug 2011; 71: S162-6

Arnaud F et al. J Vascular Surg 2009; 50: 632-639

Agentes Hemostáticos

• Vendajes hemostáticos – Hemocon, Quickclot,

Woundstat

– Woundstat mas efectivo, pero causa coágulos

• mRDH bandage – Poly-NAG nanofibras

Valeri CR et al. J Trauma Aug 2011; 71: S162-6

Arnaud F et al. J Vascular Surg 2009; 50: 632-639

Aplicar vendaje compresivo para la hemorragia local, menor

Manejo Prehospitalario

• Dispositivos intraóseos. Adulto 15G

• Uso precoz de ATX

• Hemoderivados al lugar de las bajas

• Servicios Aeroevacuación Británicos: CH,

PFC y ATX

Muertes Potencialmente Evitables

Atención en Role 2

• Control de las lesiones

no compresibles

• Manejo de la

Reanimación Definitiva.

RCD

Eastridge BJ et al. J Trauma Aug 2011; 71: S4-8

RoleII

Role IIE Herat Afganistán

• Desde el año 2005

• Laboratorio con banco de sangre

• R(x), Eco, TAC

• 2 Quirófanos

• UCI con 4 camas

• 42 efectivos

• OTAN. Hospital de referencia región

Oeste

UCI-RoleIIE-Herat

Enemigo y Combatiente

Ciudados en Role II

Guias ATLS

• Gran volumen de Cristaloides. Seguido

de CH. Finalmente PFC

• Elevada tasa de complicaciones: Sd Abdominal Compartimental (16% vs 8%)

Fallo Multiorgánico (22% vs 9%)

Muerte (27% vs 11%)

Balogh Z et al. Arch. Surg 138:637-643

Peligros resucitación con

cristaloides

• Reposición con alto

volumen de cristaloides crea

– Acidosis iatrogénica,

hipotermia, coagulopatía

LR pH 6.5 (6 – 7.5)

Adapted from Holcomb JB. Damage Control Resuscitation, 21 Mar 06

Rossaint R et al. Critical Care 2010; 14: R52

Considerar la resucitación inicial con S.Hipertónico en pacientes en shock

Triada Letal

Acidosis Hipotermia

Coagulopatia

Muerte

Brohi, K, et al. J Trauma, 2003.

Damage Control

Resuscitation

• Control de daños

– Control quirúrgico de

la hemorragia

• Terapia

transfusional

temprana

– Restaurar la

perfusión, el aporte

de oxígeno

– Mantener los

factores de

coagulación

Boffard KD et al. J Trauma. 2005; 59(1): 8-18

Perkins JG et al. J Trauma 2007; 62(5): 1095-101

JTTS Damage Control Resuscitation Guidelines 2012

Rossaint R et al. Critical Care 2010; 14: R52

Recomendaciones Actuales

Pacientes requiriendo Transfusión Masiva (TM): CH:PFC:PLT 1:1:1. Mejora la supervivencia

Holcomb JB et al.J.Trauma 2007;62(3):307-10

Borgman M et al.J.Trauma 2007;63(4):805-81

Sangre Completa (SC) Componentes en perfecta proporcion. Iguales o mejores resultados.

Spinella PC et al J.Trauma 2009;66:S69-76

Perkins,JG et al.Transfusion 2011;51 (2):242-52

Holcomb

Anticiparnos a la Transfusión

Masiva

Sangre sin Cruzar en el Triaje del Role II.

Predictores o Indicadores de TM

Escenario clínico

ROTEM

Indicadores de Transfusión Masiva

1) TAS < 110 mmHg

2) Fr. Cardiaca > 105 lpm

3) Hto. < 32%

4) pH < 7,25

5) Otros: INR > 1.4 ,NIR-derived StO2<75%

JTTS Damage Control Resuscitation Guidelines, 2012

3 factores – 70% RP 4 factores – 85% RP

EVACUACIÓN

Principios de Manejo RCD

a) Prevenir la coagulopatía

b) Hipotensión permisiva

c) Coordinación con Banco de sangre

d) Terapia con Derivados Sanguíneos.

TM. CH:PFC:PLQ 1:1:1

Resucitacion Hipotensiva

Cannon W et al.. JAMA 1918;70:618-621

Bickell WH et al. NEJM 1994

Holcomb JB. J Trauma 2003

Sondeen JL et al. J Trauma. 2003

NATO Emergency War Surgery Handbook. 2004

• Evita “el estallido del

coagulo”

– Menor resangrado,

dilución, enfriamiento, y

gasto de sueros

– Menor síndrome

compartimental, FMO,

muerte

Objetivo: TAS de 90 mmHg

Concentrados de Hematies

CH almacenadas: “storage lesion”

Pacientes TM. CH frescos (<14 dias)

Politica “LIFO”

Posibilidad CH congelados y

deglicerados. (90 min-2 horas)

PFC

Para uso emergente Grupo AB o A.

Grupo A no es donante universal

Decisión de uso grupo A o cambio al

AB:coordinación medico responsable y

banco de sangre

Conseguir el grupo-especifico lo antes

posible

Crioprecipitados-Fibrinógeno

1 U. de SC contiene 1000 mg de Fibrinógeno

1 U de PFC contiene 400 mg

1U de PLT contiene 80 mg

10 U de Crioprecipitados 2500 mg

Fibrinógeno < de 200mg /dl

Elevado ratio Fibrinógeno:CH o Crio:CH mejora la

supervivencia.

Stinger et al.J.Trauma.2008;64(2):S79-S85

Sangre Fresca Completa

Ventajas

•Buen aporte de volumen

•Mejor aporte de oxígeno

•Hematies, plasma, plaquetas

Desventajas

•Tipo específico

•Riesgo de infección

•Riesgo de TRALI

•Impacto en los donantes

JTTS Fresh Whole Blood Transfusion Guideline, 2009

Problemas Resucitación Componentes

CH

pH < 7.0 Citrato

Frio

50 mL

275 mL

1U CH + 1U PFC + 1U PLT = 670 ml ACIDOTICOS y FRIOS

Hct 29%, Plt 87K, Activ. Coagulacion 65%, 500 mg fibrinogen

345 mL

PFC

Fibrinogeno Fs coagulación

Citrato, Frio

Plaquetas

Citrato

Armand R et al.Transfusion Med Rev 2003; 17(3): 223-31

Component Therapy vs Fresh Whole

Blood

PRBC Hct 55% 335 mL

Plt 5.5x1010 50 mL

FFP 80%

275 mL

So Component Therapy Gives You

1U PRBC + 1U PLT + 1U FFP + 10 pk Cryo =

660 COLD mL

•Hct 29%

•Plt 87K

•Coag activity 65%

•750 mg fibrinogen

500 mL Warm

Hct: 38-50%

Plt: 150-400K

Coags: 100%

•Armand & Hess, Transfusion Med. Rev., 2003

1500 mg

Fibrinogen

Guias para la administración de SC

• Shock, coagulopatía, a pesar

resucitación

• No plaquetas disponibles

• Pocas U. de CH disponibles

TF 115th CSH – Role 2 / Herat Fresh Whole Blood SOP, revised Aug 2011

Spinella et al. ATACCC, 2008

Terapias Complementarias

• ATX: Uso precoz mejoría supervivencia

• rFVIIa: decepción

• Complejo protombínico: necesitamos ensayos

Brown LM et al. J Trauma 2011; 71: S337-S342

Holcomb JB et al. J Trauma 2011; 71: S318-328

Sambasivan CN et al. J Trama 2011; 71: S329-336

Acido Tranexámico

• Activación de la fibrinolisis como causa de CAT

• Hiperfibrinolisis en los pacientes mas graves

• CRASH-2 Trial – TXA 1 g en 10 minutos, 1 gm en 8 horas

– 1.5% reducción de la mortalidad, un 15% la muerte

relacionada con hemorragia (p=0.004, 0.008)

– Mayor beneficio en las 3 horas desde la lesión y en

pacientes con TAS <75 mmHg

CRASH-2 Collaborators. Lancet 2010; 376: 23-32

Acido Tranexámico

• MATTERs. Role 3 Bastion. n=896. 32,7% (n=293)

recibieron ATX.

• Mas graves, requirieron más sangre, GCS y TA inferiores.

• Reducción de la mortalidad (17,4% vs 23,9%)

• En pacientes de TM también se asoció con mayor

supervivencia

• Mayor incidencia de TVP y TEP

MorrisonJ et al Arch Surg. 2012;147:113-9

Acido Tranexámico

• Dar lo antes posible. Antes

de 3 horas de la lesión

• 1gr en 100cc de SF en 10´

• Seguido de 1gr en 8 h. en SF

• No dar con Hextend

• Su uso junto a drogas pro –

coagulantes puede

aumentar el riesgo de

trombosis

• Si persiste la hemorragia

grave se repiten las dosis.

Factor VIIa Recombinante (rFVIIa)

• 2005 Boffard et al.

• 2007 Perkins et al-------Spinella et al

• 2010 Hauser et al. CONTROL Trial. JTTR

2003-09

• 2012 Sympson. Revisión Cochrane. 29 RCT.

4290 Pts quirúrgico. Modesta reducción en

perdidas sanguineas o CH transfundidos

(menos de 1 U CH)

Dangerous Remedy

The Army says Factor VII, a powerful

coagulating drug, helps save the lives of

injured soldiers in Iraq, but some doctors say

that it may cause potentially deadly blood

clots…..

February 20, 2007

Administración de rFVIIa

• Pacientes con hemorragia que pone en peligro la vida, coagulopatía

– 100 mcg/kg IV, se puede repetir en 20 minutos

– pH > 7.1

• Contraindicación absoluta: Cardiopatia

• Efectos secundarios

JTTS Damage Control Resuscitation Practice Guideline, 2012

Boffard JD et al. J Trauma 2005; 59(1): 8 – 18

N Engl J Med Nov 2010;

Resucitación en Triaje Role IIE

• Pacientes con criterios de TM: Iniciamos

RCD

• Transfusión de hemoderivados. CH:PFC:PLT

1:1:1

• ATX 1 g si no se ha administrado en

evacuación

• Limitamos al máximo cristaloides y coloides

en paciente con hemorragia activa

Resucitación en Quirófano

• Objetivo: Parar la hemorragia. CCD.

Normalizar la Temperatura del herido.

Prevenir/revertir la coagulopatía.

• Además de continuar resucitación con

hemoderivados:

– Tª de quirófano lo mas alta posible (> 39º)

– Considerar perfusión de ATX ( pensar en rFVIIa?)

– THAM o Bicarbonato pH >7.2

– Ca++ /4 U PFC y/o mantener Ca++ >1

Resucitación en UCI

• Pacientes que continúan con sangrado

masivo en UCI. 1:1:1

• Plaquetas – Aféresis- Crioprecipitados

• Resto de medidas RCD. ATX. rFVIIa. CPT

• Pacientes con control quirúrgico de la

hemorragia .Valores de laboratorio para

trasfundir

Protocolo TM

• Identificado Paciente para TM

– ATX si no se ha dado ya

– 4CH, 4PFC, 2PC, Ca++ , Fibrinógeno

– Factor protrombínico ?

– Si continua sangrado masivo repetir

– Considerar rFVIIa

• Sangre Completa Fresca si USA

Tromboelastometría

Factible en zona de operaciones

Identifica la CAT en 5 ´

Predice TM con seguridad

Guia uso de PFC,PLT,Crio,CH

Menos efectos adversos

Superior a los resultados de laboratorio

(PT,aPTT)

Alemania. Rotem.UK . USA

Tromboelastometría

o CT: 2-3 min 1. Déficit de Factores

2. Presencia de heparina

o A10: 10-15 min 3. Déficit Función Plaquetaria.

4. Déficit de Fibrinógeno

o LT 5-50 min 5. Fibrinolísis

GRACIAS POR SU ATENCIÓN