Resucitación neonatal

RESUSCITACION NEONATAL

Dr. R. Francis Corzo Arguelles

Manual de Resucitación Neonatal American Academy of Pediatrics

American Heart Association

GENERALIDADES

• De 5 millones de muertes neonatales anuales, 19 % son por asfixia neonatal.

• Alrededor de 1 millón de niños por año pueden mejorar usando técnicas de resucitación adecuadas.

• 43% de las muertes en el primer año de vida son atribuibles a problemas del periodo perinatal.

• 62% de dichas muertes son atribuibles a asfixia.

Fuente: OPS 1994-1998.

PRINCIPIOS DE LA REANIMACION Quienes necesitan reanimación

• 10 % de RN requieren asistencia para respirar.

• 1 % requieren algún grado de reanimación avanzada.

• 90 % son normales.

• ABC de la resucitación es igual.

Valorar respuesta del neonato al nacer

Medidas generales : calor, posición, secado, estímulo, O2 .

Ventilación efectiva : Bolsa-máscara / IOT

Masaje cardíaco

Drogas

COMO RECIBE EL RECIEN

NACIDO EL OXIGENO ANTES DEL

NACIMIENTO?

CIRCULACIÓN FETAL

QUE PASA NORMALMENTE AL NACIMIENTO PARA PERMITIR QUE UN RECIEN NACIDO OBTENGA OXIGENO DESDE LOS PULMONES ?

Líquido pulmonar fetal

Aire

Aire

Transición normal

Líquido en el

alvéolo

Vasoconstricción

O2 en el

alvéolo

Vasodilatación e

intercambio gaseoso

CIERRE DEL DUCTUS

QUE PUEDE OCURRIR MAL DURANTE LA TRANSICION ?

• Mal esfuerzo respiratorio

• Pérdida sanguínea excesiva

• Falta de oxígeno y distensión de los alvéolos

• Cianosis

• Bradicardia

• Hipotensión arterial

• Depresión del esfuerzo respiratorio

• Disminución del tono muscular

COMO RESPONDE

EL RN ?

CUANDO TENEMOS UN NIÑO APNEICO AL NACER DEBEMOS

PRESUMIR QUE NOS ENFRENTAMOS A UNA APNEA

SECUNDARIA

APNEA PRIMARIA VS. SECUNDARIA

-Libre de meconio ?

-Llorando o respirando ?

-Buen tono muscular ?

-Color rosado ?

-Niño a término ?

-Ventilación con presión positiva *

- Masaje cardíaco

-Calor

-Posición:limpie la vía aérea*

a necesidad

-Seque, estimule, reposicione.

-Oxígeno a necesidad

-Evalue respiración, frecuencia cardíaca y color

-Administre ventilación con presión positiva*

Epinefrina *

No

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60

* La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

NACIMIENTO

Tiempo

aproximado

30 segundos

30 segundos

30 segundos

B

C

D

EVALUACION

A

EVALUACION

EVALUACION

BLOQUES DE ASESORAMIENTO

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION

SIGNOS A REEVALUAR

• Respiración • Frecuencia cardiaca • Color

El APGAR no es útil para decidir si el paciente necesita o no reanimación

Preparación para la reanimación neonatal

• Anticipación

• Factores preparto

• Factores intraparto

• Los dos factores más importantes para una reanimación rápida y efectiva son:

– Anticiparse a la necesidad de reanimación

– Adecuada preparación de equipo y personal

Una reanimación retardada o inefectiva puede

Incrementar el daño cerebral y hacer la

reanimación más difícil

Factores preparto

• Diabetes Mellitus

• HIE

• HTA Crónica

• Sensibilización Rh

• Sangrado 2 ó 3er trimestre

• Infección Materna

• Polihidramios

• Oligoamnios

• Antecedente de óbito fetal

• Gestación postérmino

• Gestación múltiple

• Ausencia CPN

• Edad < 19 o > 35

• RPM

• Discrepancias de tamaño para la edad

• Terapéutica Medicamentosa

Factores intraparto

• Cesárea electiva o de emergencia

• Presentación anormal

• Parto instrumentado

• RPM más de 12 horas, corioamnionitis

• Trabajo de parto precipitado o prolongado

• Segundo estadio de trabajo de parto prolongado

• Abruptio p placenta previa

• narcóticos

•Equipo de succión

•Equipo de bolsa y mascara

•Equipo de intubación

•Medicamentos

•misceláneos

El ABC de la reanimación neonatal

• A: Establecer una vía aérea permeable

• B: Iniciar respiración

• C: Mantener circulación

BLOQUE A:

• Proporcione calor

• Posición del niño: aspiración boca, nariz y en algunos casos tráquea

• Seque, estimule, reposicione

• Si es necesario, introducir tubo endotraqueal para asegurar una vía aérea permeable

-Libre de meconio ?



-Color rosado ?

-Niño a término ?


- Masaje cardíaco

-Calor


a necesidad





Epinefrina *

No

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60


NACIMIENTO

Tiempo

aproximado

30 segundos

30 segundos

30 segundos

B

C

D

EVALUACION

A

EVALUACION

EVALUACION

BLOQUES DE ASESORAMIENTO

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION

BLOQUE B:

• Emplear ventilación a presión positiva cuando sea necesario usando:

– Bolsa y máscara

– Bolsa y tubo endotraqueal

BLOQUE C:

• Estimular y mantener la circulación sanguínea con:

– Masaje cardiaco

– Medicación

-Libre de meconio ?



-Color rosado ?

-Niño a término ?

SI

NO

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIADO

• La decisión de succión ET se basa en el vigor del RN mas que en la consistencia del LA.

MECONIO PRESENTE ?

Succione la boca, nariz y faringe posterior luego

de que salga la cabeza, pero antes de salir los hombros

Bebe vigoroso ??

(Buen esfuerzo respiratorio y tono muscular

con FC >100)

SUCCIONE BOCA Y

TRAQUEA

-Calor

-Posición:limpie la vía aérea



ASPIRACIÓN DE MECONIO

PREVENIR LA PERDIDA DE CALOR

• Ubicar al recién nacido debajo de una fuente radiante

• Precalentar colchoneta

• Evitar cubrir al recién nacido con frazadas húmedas

• Secar rápidamente

Al perderse calor aumento la tasa metabólica y aumenta el consumo de oxígeno

PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

• Colocar al paciente en posición correcta

– Decúbito dorsal

– Cuello levemente extendido

– Compresa debajo de los hombros

• Aspirar la boca, luego la nariz para limpiar la vía aérea

ESTIMULACIÓN

• Palmadas en las plantas o percutir el talón

de los pies

• Frotar la espalda del niño (masajes suaves)

• Evitar acciones peligrosas

-Calor


a necesidad




CUIDADO DE SOPORTE

Respirando

FC > 100

COLOR

ROSADO

CIANOTICO CENTRAL

OXIGENO A LIBRE FLUJO

NIÑO RESPIRANDO CON

CIANOSIS

FLUJO LIBRE DE OXIGENO

USO DE LAS BOLSAS DE RESUCITACION Y MASCARA

LA VENTILACION PULMONAR CONSTITUYE EL PASO

INDIVIDUAL MAS IMPORTANTE Y EFECTIVO EN LA RCP DEL RECIEN

NACIDO COMPROMETIDO

-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Niño a término ?


-Calor -Posición: limpie la vía aérea* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxígeno a necesidad

No

Apnea o FC <100

30 segundos

30 segundos

-Evalúe respiración frecuencia cardiaca y color

Indicación de ventilación con mascara y bolsa después de la estimulación táctil:

El bebe está apneico o boqueando

La frecuencia cardiaca es < 100 x´

Contraindicación:

Hernia diafragmática

Características generales de las bolsas de resucitación

• Tamaño de la bolsa usualmente entre 200 y 750.

• Capacidad de administrar oxígeno al 90-100%.

• Capacidad de evitar altas presiones (30-35cm H2O)

• Máscaras de forma y tamaños variados

Presiones de inflado

• Respiración inicial >30cm H20

• Pulmón enfermo: 20 - 40cm H2O

• Prematuro: 10-20 cm H2O

Frecuencia

40 a 60 por minuto

REVISAR EFECTIVIDAD Y RESPUESTA DE LA VENTILACION

SONDA OROGASTRICA

Equipo para ventilación

• Bolsas inflable por flujo o autoinflable

• Manómetro de presión

• Reservorio de Oxígeno

• Mascarillas faciales

• Fuente de Oxígeno

• Sonda orogástrica No 8 y jeringa 20cc

BOLSA DE REANIMACIÓN DE ANESTESIA (FLUJO)

• Partes

Punto de ingreso de O2.

Válvula de control de flujo.

Sitio de conexión del manómetro de presión.

Salida al paciente.

• La bolsa no se insuflará si: -No hay sellamiento adecuado de la máscara. -Hay ruptura de la bolsa. -La válvula de control de flujo está muy abierta. -El manómetro de presión no está conectado o el tubo de oxígeno se há desconectado u ocluido.

BOLSA DE REANIMACIÓN AUTOINFLABLE

• Partes

– Entrada de aire.

– Entrada de oxígeno.

– Salida al paciente.

– Sitio de unión al manómetro.

– Reservorio de oxígeno.

– Válvula de liberación de presión.

Elementos de seguridad

Válvula de liberación de presión: 30 - 35 cm de H2O.

Manómetro de presión.

Bolsa inflable por flujo

• Ventajas :

Fácil de determinar cuando hay buen sello en la cara del paciente.

Se puede sentir cuando el pulmón está muy “rígido”.

Puede usarse para dar O2 a libre flujo.

Administra O2 al 100%

• Desventajas :

Requiere buen sellamiento entre la máscara y la cara del niño para mantener la bolsa inflada.

Requiere una fuente de gas para inflar.

No tiene válvula de seguridad

Bolsa autoinflable

• Ventajas :

• Siempre se rellena luego de comprimirla, aun en ausencia de una fuente de gas.

• La válvula de liberación de presión hace menos probable la hiperinsuflación.

• Desventajas:

• Requiere un reservorio para poder administrar oxígeno cerca al 100%.

• No puede usarse para dar O2 a libre flujo.

Mascaras de reanimación

• Bordes

– Almohadillada

– No almohadillada

• Forma

– Redonda

– Anatómica

POSICION DEL REANIMADOR

Ubicación de la mascara

Cubre la punta de la barbilla, la boca y la nariz

Tráquea y ojos libres de presión

Posición cómoda

Se visualiza el tórax

Expansión inadecuada

• El sellamiento es inadecuado: Reposicione la máscara.

• La vía aérea está bloqueada: Reposicione la cabeza, elimine secreciones, ventile con apertura de la boca.

• Presión insuficiente: Aumente la presión, reservorio, fuente de o2 conectada,

Considere IOT.

Seguimiento de VPP

• Signos de evidencia de mejoría: Aumento de la frecuencia cardiaca.

Mejoría del color.

Respiración espontánea.

• Si el bebe no mejora:

Es la expansión torácica adecuada?

FiO2 21% VS 100%

Sonda orogastrica

• Colocarse a los 2 minutos de iniciada la ventilación con presión positiva durante la reanimación

COMPRESIONES CARDIACAS

A B C (FRECUENCIA CARDIACA Y COLOR)

Evaluación de frecuencia cardiaca en 6 segundos

• FC mayor de 100

– Respiración espontánea y cianosis:

O2 al libre flujo

– Jadeos o respiración insuficiente: Ventilación con máscara

• FC menor de 100 y mayor de 60:

– Ventilación con mascara

• FC menor de 60

– Corregir ventilación más masaje cardíaco

-Libre de meconio ?



-Color rosado ?

-Niño a término ?


- Masaje cardíaco

-Calor


a necesidad



-Evalue respiración frecuencia cardíaca y color


No

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

NACIMIENTO POSTRESUCITACION

Cuidado de rutina :

-Calentar

-Vía aérea despejada

-Secado

CUIDADO DE SOPORTE

CUIDADO CONTINUO

SI

Respirando

FC > 100 y rosado

Ventilando

FC > 100 y rosado

Tiempo

aproximado

30 seg

30 seg

30 seg

• Indicación masaje cardiaco:

– 30 segundos de ventilación con máscara y FC menor de 60

– Ausencia de F.C en cualquier momento

PULGARES VS DOS DEDOS

Coordinación ventilación-masaje cardiaco

COMPRESION COMPRESION COMPRESION VENTILACION

Dos segundos, un ciclo

90 compresiones 30 ventilaciones

en un minuto

Evaluación a los 30 segundos

Y uno…. y dos ….. y tres…. ventila

Cuando suspender las compresiones


- Masaje cardíaco


Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

CUIDADO CONTINUO

Ventilando

FC > 100 y rosado

30 SEGUNDOS

30 SEGUNDOS

No mejoría a los 30 segundos

? • Movimiento adecuado del tórax (IOT)

• Oxigeno al 100%

• Compresión 1/3 diámetro AP

• Bien coordinadas las compresiones

Si no mejora la F.C


- Masaje cardíaco



Epinefrina *

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60


CUIDADO DE SOPORTE

CUIDADO CONTINUO

Ventilando

FC > 100 y rosado

30 “

30 “

Complicaciones

• Fractura costal

• Hemotórax

• Neumotórax

• Laceración hepática

INTUBACION OROTRAQUEAL

INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL

-Libre de meconio ?



-Color rosado ?

-Niño a término ?


- Masaje cardíaco

-Calor


a necesidad





Epinefrina *

No

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60 * La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

CUIDADO DE RUTINA :

-Calentar


-Secado

CUIDADO DE SOPORTE

CUIDADO CONTINUO

SI

Respirando

FC > 100 y rosado

Ventilando

FC > 100 y rosado

30 seg.

30 seg.

30 seg.

FC >60x’

Indicaciones de intubación endotraqueal

Meconio

En cualquier punto del esquema que sea

necesario ( * )

Mala expansión pulmonar durante VPP

En caso de masaje cardíaco

Medicamentos

Prematurez extrema

Administración de surfactante

Hernia diafragmática

Intubación

Prepare el equipo.

Seleccione el tamaño adecuado.

Uso de guía o estilete.

Corte el tubo 13-15 cm.

Oxígeno libre.

20 segundos.

Preparar el laringoscopio

• Hoja recta

– 00 en prematuros extremos

– 0 en preterminos

– 1 en a terminos

• Comprobar funcionamiento

Selección del tubo

• 2.5 menor 1000gr < 28 sem

• 3.0 1000 - 2000gr 28 - 34 sem

• 3.5 2000 - 3000gr 34 - 38 sem

• 3.5 - 4.0 mayor de 3000gr > 38 sem

Profundidad de la inserción: Peso +6

Insertar el laringoscopio

• Ubicarse en la cabecera del RN

• Encender el laringoscopio, sostenerlo con la mano izquierda

• Estabilizar cabeza del neonato con la mano derecha

Introducir la hoja

• Deslizarla sobre la lengua e insertarla en la vallécula

• Levantar la hoja desplazando la lengua exponiendo la faringe

• Proveer flujo libre de oxígeno

• Tomar el tubo con la mano derecha e introducirlo por el lado derecho

Deténgase luego de 30 segundos

• RN debe estabilizarse ventilandolo con bolsa y máscara luego de cada intento

• En algunos RN es necesario presionar el cuello para mejorar visión

• Si se encuentran secreciones aspirar

Remoción del laringoscopio

• Con la mano derecha sobre la cara se sostiene el tubo contra los labios

• La mano izquierda retira el laringoscopio

Confirmación de la posición del tubo

• Auscultación en bases y epigastrio

• Visualización de expansión

• Confirmación con Rayos X

• Capnografo

Complicaciones

• Hipoxia

• Bradicardia

• Neumotórax

• Contusiones o laceraciones

• Perforación de esófago o tráquea

• Infecciones

MASCARA LARINGEA

MEDICACIONES

Vías de administración

• Vena umbilical

• Venas periféricas

• Endotraqueal

• Intraosea

MEDICACIONES, MOMENTO PARA SU USO

-Libre de meconio ?



-Color rosado ?

-Niño a término ?


- Masaje cardíaco

-Calor


a necesidad





Epinefrina *

No

Apnea o FC <100

FC <60 FC >60

FC <60


NACIMIENTO

Cuidado de rutina :

-Calentar


-Secado

CUIDADO DE SOPORTE

CUIDADO CONTINUO

SI

Respirando

FC > 100 y rosado

Ventilando

FC > 100 y rosado

Tiempo

aproximado

30 segundos

30 segundos

30 segundos

Indicaciones para medicación

• FC permanece por debajo de 60 por minuto a pesar de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco

• FC de Cero

Adrenalina

• Indicación: FC menor de 60 después de 30 segundos de ventilación y masaje cardíaco o FC de 0

• Presentación: ampolla 1mg/1ml (1:1000)

• Preparación: 1 ml en una jeringa (llevar una ampolla a 10cc)

• Dosis: 0.1-0.3ml x Kg/solución 1:10000

• Vía de admistración: IV o tubo

endotraqueal

• Velocidad: rápida

• Efectos: Vasoconstricción periférica y

aumento de fuerza y frecuencia de

contracción

Expansores de volumen

• Indicaciones:

– Evidencia de sangrados

– Signos de hipovolemia (palidez, pulsos débiles, pobre respuesta a la reanimación, hipotensión)

• Tipos:

– Sangre total 0 Negativo

– SSN

– HARTMAN

• Preparación: 40 ml en jeringa o infusor

• Dosis: 10 ml por Kg

• Vía : IV

• Velocidad: 5 - 10 minutos

• Efectos: Aumento del volumen intravascular y disminución de la acidosis metabólica por aumento en la perfusión y mejora los signos de hipovolemia

Albumina 5%

• Los hallazgos muestran una igual respuesta con SSN y el HARTMAN respecto a albumina y el uso de esta se relaciona con mayores complicaciones y muerte

Bicarbonato de sodio

• Sospecha de acidosis metabólica

• Presentación: ampolla 10ml (1ml = 1meq)

• Concentración: 0.5 meq x ml solución al 4.2%

• Jeringas preparadas previamente con 10 ml

• Dosis: 2 meq x Kg (4cc /Kg)

• Vía: IV

• Velocidad: 1 meq por Kg- minuto

• Efectos: aumento de pH y expansión de volumen

• Signos: FC 100 por minuto en 30 segundos

• Control: Si la FC es menor de 100 considerar administración de adrenalina

Naloxona

• Antagonista de los narcóticos

• Indicación: RN deprimido por narcóticos administración a la madre 4 horas antes del parto

• Presentación: ampolla 0,4mg/ml

ampolla 1 mg/ml

• Preparación: 1 ml en una jeringa

• Dosis 0.1mg/Kg

• Vías: IV, ET, IM y SC

• Velocidad: rápida

• Efecto: antagoniza el narcótico

• Signo: respiración espontánea

• Seguimiento: reaplicar si la FR disminuye

NO ADMINISTRE NALOXONA AL NEONATO DE UNA MADRE CON SOSPECHA DE ADICCION A LOS

NARCOTICOS, ESTO PODRIA DESENCADENAR CONVULSIONES

NEONATALES SEVERAS

Dopamina

• Inotropico

• Indicación: después de administrar adrenalina, expansores de volumen y bicarbonato de sodio

• Presentación: ampolla 40mg / 5ml (40000mcg)

• Dosis: 5-20mcg/Kg/minuto

• Vías: IV

• Preparación: 6 x Peso (Kg) x dosis deseada (mcg/Kg/min) / liquidos calculados (cc/h), diluido en 100ml SSN

• Velocidad: infusión continua por bomba de infusión, con control de F.C-T.A estricto

• Efecto: aumenta fuerza de contracciones cardiacas, eyección cardiaca y presión sanguínea

• Signo: puede elevar presión sanguínea y la F.C se estabiliza

• Seguimiento:

– Primeros 15 minutos

F.C cada 30-60 segundos

T.A cada 2 minutos

– Despues 15 minutos

F.C y T.A mínimo cada 5 minutos hasta que se estabilice

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Falla de la VPP en producir ventilación

pulmonar adecuada:

1.Bloqueo mecánico en vía aérea:

Meconio, Atresia de coanas, Membrana laríngea . 2.Función pulmonar alterada:

Neumotórax, Neumonía in útero, Efusión pleural congénita, Hipoplasia pulmonar, Inmadurez extrema.

• Persistencia de cianosis o bradicardia a pesar de adecuada VPP: 1.Enfermedad cardiaca congénita cianótica.

2.Bloqueo cardiaco congénito. *Los problemas ventilatorios son casi siempre la causa de la falla para reanimar exitosamente. La enfermedad cardiaca congénita rara vez esta críticamente enfermo después del nacimiento

esplazamiento tubo orotraqueal

Causas de deterioro agudo

bstrucción tubo orotraqueal

eumotórax

quipo fallas

No olvidar estabilización postreanimación

La no iniciación de RCP es apropiada en:

• EG < 23 semanas o peso < 400 grs.

• Anencefalia.

• Trisomía 13 o 18 CONFIRMADAS.

Considere descontinuar la RCP luego de:

• 15 minutos de asistolia.

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