Resucitación cardiopulmonarNovedades 2019

Matías Fosco

Director Médico Hospital Universitario Fundación Favaloro

Presidente (2012-14) Sociedad Argentina de Emergencias

Introducción

• Objetivos

– Presentar nuevas evidencias sobre resucitación cardiopulmonar

– Diagnóstico, Tratamiento, Pronóstico, Costo/Efectividad, Accesibilidad

Diagnóstico de paro cardiaco

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Punto de Inflexión

• Signos vitales pre-paro cardiaco (n 70)

Diagnóstico de paro cardiaco

• Signos vitales pre-paro cardiaco (n 70)

– Punto de inflexión: pendiente = -1 (PAS, PAM, FC, ETCO2) ó 1 (índice de shock) 2-5 minutos antes del paro)

• PAS 81 mmHg

• PAM 62 mmHg

• FC no determinado

• Índice de shock 1,1

• ETCO2 25 mmHg

Resuscitation. 2019 Mar 26. pii: S0300-9572(19)30096-6. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.028. [Epub ahead of print]

Vital sign patterns before shock-related cardiopulmonary arrest.

Davis JS1, Johns JA2, Olvera DJ3, Wolfe AC3, Gragossian A4, Rees EM5, Pillar EA2, Davis DP6.

Tratamiento: Compresiones

• PCEH: Compresiones + ventilaciones vs compresiones continuas (Suecia, 2000-17) (n 30.445)

Circulation. 2019 Apr 1. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038179. [Epub ahead of print]Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest After Standard Cardiopulmonary Resuscitation or Chest Compressions Only Before Arrival of Emergency Medical Services: Nationwide Study During Three Guideline Periods.Riva G1, Ringh M1, Jonsson M1, Svensson L1, Herlitz J2, Claesson A1, Djärv T1, Nordberg P1, Forsberg S1, Rubertsson S3, Nord A1, Rosenqvist M4,Hollenberg J1.

Tratamiento: Compresiones

• PCEH: Compresiones + ventilaciones vs compresiones continuas (USA, 2008-14) (n 58)

– Sobrevida global

– Sobrevida en pacientes con arritmia ventricular

RCP (n 40) CC (n 18)

1 mes 5% 44%

6 meses 0% 33%

RCP (n 13) CC (n 9)

1 mes 0% 78%

6 meses 0% 67%

Kans J Med. 2018 Nov 29;11(4):110-113. eCollection 2018 Nov.Comparison of Continuous Versus Interrupted Chest Compressions during CPR in a Rural Community.Thomas GM1, Prescott JT1.

Tratamiento: Compresiones

• PCEH: Dispositivo para distribución de la presión (USA, 2015-17) (n 1.401)

– Utilizado en el 17% (n 235)

– Sobrevida al alta en PCHE sin arritmia ventricular y presenciado OR ajustado 12 (2-95)

Int J Cardiol. 2019 Mar 20. pii: S0167-5273(19)30409-7. doi: 10.1016/j.ijcard.2019.03.037. [Epub ahead of print]

Load distributing band device for mechanical chest compressions: An Utstein-categories based analysis of survival to hospital discharge.

Savastano S1, Baldi E2, Palo A3, Raimondi M4, Belliato M5, Compagnoni S6, Buratti S2, Cacciatore E6, Canevari F3, Iotti G5, De Ferrari GM7, Visconti LO6.

Tratamiento: Ventilación

• PC impacto de ventilación: Frecuencia > 10/min vs ≤ 10/min (n 337)

– Sobrevida al alta y a 1 año

• Sin diferencia

• No se detectó punto de corte para establecer beneficio

Resuscitation. 2019 Apr 1. pii: S0300-9572(19)30106-6. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.037. [Epub ahead of print]The effect of ventilation rate on outcome in adults receiving cardiopulmonary resuscitation.Vissers G1, Duchatelet C2, Huybrechts SA3, Wouters K4, Hachimi-Idrissi S2, Monsieurs KG3.

Tratamiento: Traslado intraparo

• PCEH: tiempo en escena (Holanda, 2012-16) (n 5.871)

– NO ROSC en escena 2.437

– NO ROSC transportados 655

– NO ROSC sobrevida/30 días 29 (4%)

• Tiempo en escena asociado inversamente a sobrevida– OR 0,9 (0,9-1)

Resuscitation. 2019 Mar 27. pii: S0300-9572(19)30098-X. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.030. [Epub ahead of print]

Time of on-scene resuscitation in out of-hospital cardiac arrest patients transported without return of spontaneous circulation.

de Graaf C1, Beesems SG2, Koster RW2.

Tratamiento: Desfibrilación

• PCEH en niños durante deportes: DEA pública vs no DEA (Japón, 2008-15) (n 188)

– Características del evento• Arritmia ventricular 88%

• RCP por testigo 87%

• DEA público 63%

– Sobrevida a 30 días• OR 3,7 (1,8-7,4)

Resuscitation. 2019 Apr 3. pii: S0300-9572(18)31058-X. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.041. [Epub ahead of print]Sports activity and paediatric out-of-hospital cardiac arrest at schools in Japan.Sado J1, Kiyohara K2, Kitamura T3, Matsui S4, Ayusawa M5, Nitta M6, Iwami T7, Nakata K8, Sobue T3, Kitamura Y3; SPIRITS investigators.

Tratamiento: Manejo de temperatura guiada por objetivos

• PC en niños: sobrevida y condición neurológica a largo plazo (meta-análisis, n 2.060)

– 32-34ºC vs 36-37,5ºC

• Sin diferencias en eficacia ni seguridad

Resuscitation. 2019 Apr 2. pii: S0300-9572(19)30107-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.038. [Epub ahead of print]Paediatric targeted temperature management post cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis.Buick JE1, Wallner C2, Aickin R3, Meaney PA4, de Caen A5, Maconochie I6, Skifvars MB7, Welsford M8; International Liaison Committee on ResuscitationPediatric Life Support Task Force.

Costo efectividad: DEA público

• DEA público: Costo / Efectividad

– Estrategia sin DEA público: aporta 1,7 QALYs a un costo de US$29K/habitante (US$17K por QALY ganado)

– Estrategia con DEA público: aporta 0,3 QALYs a un costo de US$14K/habitante (US$54K por QALY ganado)

– PBI per cápita:

• en USA: US$65K

• En Argentina: US$10KResuscitation. 2019 Mar 26. pii: S0300-9572(19)30097-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.029. [Epub ahead of print]

Cost-effectiveness of public automated external defibrillators.

Andersen LW1, Holmberg MJ2, Granfeldt A3, James LP4, Caulley L5.

Costo efectividad: ECMO

• ECMO: Costo / Efectividad

– 10 años de sobrevida: aporta 3 QALYs a un costo de US$66K/habitante (US$22K por QALY ganado)

– 15 años de sobrevida: aporta 4 QALYs a un costo de US$68K/habitante (US$17K por QALY ganado)

– PBI per cápita:

• en USA: US$65K

• En Argentina: US$10K

Resuscitation. 2019 Mar 26. pii: S0300-9572(19)30089-9. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.021. [Epub ahead of print]

Cost effectiveness and quality of life analysis of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation(ECPR) for refractory cardiac arrest.

Dennis M1, Zmudzki F2, Burns B3, Scott S4, Gattas D5, Reynolds C6, Buscher H7, Forrest P8; Sydney ECMO Research Interest Group.

Pronóstico

• PCEH con manejo de la temperatura guiada por objetivos: pH arterial post-paro (US, 2008-17) (n 732)

– OR mal estado neurológico al alta (CPC > 2)

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6

8

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pH ≤7 pH 7-7,05 pH 7,05-7,1 pH 7,1-7,15 pH 7,15-7,2 pH 7,2-7,25 ph 7,25-7,3

LS

OR

LI

Resuscitation. 2019 Apr 1. pii: S0300-9572(19)30105-4. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.036. [Epub ahead of print]Initial arterial pH as a predictor of neurologic outcome after out-of-hospital cardiac arrest: A propensity-adjusted analysis.Kiehl EL1, Amuthan R2, Adams MP3, Love TE4, Enfield KB5, Gimple LW3, Cantillon DJ1, Menon V6.

Pronóstico

• PCEH con manejo de la temperatura guiada por objetivos: relación materia gris/blanca en TC cerebro (Corea, 2015-17)

– Estado neurológico a 6 meses

• Al ingreso: sin relación

• Al ingreso / seguimiento: – CPC 1-2 (n 162)

– CPC 3-5 (n 650)

» 1,2 vs 1,1 (p <0,001)

Resuscitation. 2019 Apr 3. pii: S0300-9572(19)30109-1. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.039. [Epub ahead of print]Grey-white matter ratio measured using early unenhanced brain computed tomography shows no correlation with neurological outcomes in patients undergoing targeted temperature management after cardiac arrest.Hong JY1, Lee DH2, Oh JH3, Lee SH4, Choi YH5, Kim SH6, Min JH7, Kim SJ8, Park YS9.

Pronóstico

• Pacientes en coma post PC: desempeño de las guías de pronóstico neurológico (2011-17) (n 226)

– Mal estado neurológico: tasa de falsos positivos

Ingreso 6 meses

American Academy of Neurology 8% 15%

American Heart Association 12% 12%

European Resuscitation Council 0% 0%

Resuscitation. 2019 Apr 2. pii: S0300-9572(19)30104-2. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.035. [Epub ahead of print]Distinct Predictive Values of Current Neuroprognostic Guidelines in Post-Cardiac Arrest Patients.Zhou SE1, Maciel CB2, Ormseth CH3, Beekman R3, Gilmore EJ3, Greer DM4.

Accesibilidad

• RCP básica: disparidad según sexo de la víctima (Japón, 2013-15) (n 84.734)

– Mujer

• Más frecuente que en hombres en domicilio ( OR ajustado 1,1; 1-1,1)

• Menos frecuente si edad 18-64 años (OR ajustado 0,9; 0,7-1)

• Menos frecuente si presenciado por no familiar (OR ajustado 0,9; 0,8-1)

Mayo Clin Proc. 2019 Apr;94(4):577-587. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.12.028. Epub 2019 Mar 25.

Sex-Based Disparities in Receiving Bystander Cardiopulmonary Resuscitation by Location of Cardiac Arrest in Japan.

Matsuyama T1, Okubo M2, Kiyohara K3, Kiguchi T4, Kobayashi D4, Nishiyama C5, Okabayashi S4, Shimamoto T4, Izawa J6, Komukai S7, Gibo K8, Ohta

B9,Kitamura T10, Kawamura T4, Iwami T4.

Accesibilidad

• PCEH: localización del evento en edificios verticales (Singapur, 2011-14) (n 5.678)

– sobrevida al alta hospitalaria o 30 días

4,5%

6,2%

2,7%

0,7%

Resuscitation. 2019 Apr 3. pii: S0300-9572(18)30913-4. doi: 10.1016/j.resuscitation.2019.03.042. [Epub ahead of print]Effect of vertical location on survival outcomes for out-of-hospital cardiac arrest in Singapore.Lian TW1, Allen JC2, Ho AFW3, Lim SH4, Shahidah N4, Ng YY5, Edwin N6, Leong BSH7, Gan HN8, Mao DR9, Chia MYH10, Cheah SO11, Tham LP12, Ong MEH13.

Conclusiones

• Diagnóstico

– Anticipar el PCIH: seguimiento de signos vitales →¿algoritmos inteligentes de predicción?

• Tratamiento

– Compresiones

– Siempre mejor que no comprimir

– Sin ventilación

– Similar a RCP estándar

– Excepto en paro prolongado

– Facilita diseminación de las compresiones

– ¿Mejor en zonas aisladas?

– Utilidad de nuevos dispositivos de compresión continuada

• Tratamiento

– Ventilación

– ¿No diferencia según frecuencia usada?

– Traslado intra-paro

– Cuando se decida: ¿trasadar lo antes posible?

– Desfibrilación

– ¿DEA público en niños?

– Temperatura manejada por objetivos

– ¿Evidencia en niños?

• Costo / Efectividad

– DEA público

– ECMO

– ¿Más costo/efectivo que DEA público?

– ¿En Argentina?

• Pronóstico

– pH arterial: sí

– TAC cerebro: no

– Guías

– Europeas: sí

– Americanas: no

• Accesibilidad

– Tipo de domicilio

– ¿Disparidad por sexo?