cirugia de control de daños en Abdomen ucsc

Prof. Gabriel Astete A. UCSC / Patrocinio: www.etoconcepcion.cl

Cirugía de Control de Daño y Sdme. Compartimental

Abdominal (2016)

Aspectos Quirúrgicos en pre-grado

Prof. Gabriel Astete A. M.S.C.Ch.


Peritonitis

Prof. Gabriel Astete A. UCSC / Patrocinio: www.etoconcepcion.cl 3


•  Compresión del Concepto: ”Cirugía de Control de Daño“ y relacionados.

•  Aplicación Clínica de este Concepto en el Trauma y Patología Abdominal.

•  Colaboradores, los Estudiantes de la UCSC: •  Bárbara González, Felipe Retamal, Sandra Viveros, Sebastián

Campos, Catalina Cisterna, Claudia Gutiérrez, Esteban López, Marco Tapia, Gregory Trzebiatowski, Gonzalo Yánez, Manuel Zenteno, Jonattan Castillo Ch.

Objetivos (*):

(*) Enfocado a la enseñanza de pre-grado en Medicina, UCSC


2016

”…eso de operar, abrir y dejar abierto a un paciente, se hace en un contexto de Guerra. No se hace en pacientes que no cumplen esos criterios, es una exageración…“ (*)

(*) = Comentario de un Cirujano de Urgencias (año 2016)

en el mayor Hospital del Sur de Chile.


Historia

n  El concepto: Cirugía de Control de Daños y Resucitación surge en al década de los `70, en la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.

n  Este concepto tiene su origen en un lenguaje de los Navíos de Guerra…

6


Control de Daño

n  “Capacidad de un barco para absorber el daño y, mantener la integridad de la misión”.

n  Esto, en Medicina, equivale a saber reconocer las condiciones mínimas para mantener la vida.

7


Actualidad

n  Si bien, esta forma de trabajar tuvo su origen en Medicina relacionada con Trauma de Guerra, hoy en día, la cirugía de control de daño (CCD), se aplica a los pacientes quirúrgicos y críticamente enfermos, incorporando conceptos fundamentales, en dist intas áreas quirúrgicas.

8


Principios Fundamentales CCD

n  Reconocer la “Tríada Letal”, e Indicaciones de CCD (reconocer el agotamiento fisiológico).

n  Realizar acciones quirúrgicas y de reanimación, definidas y concretas; mínimas o acotadas.

n  Ingresar al paciente a Unidades de Atención Compleja (UTI, UCI), para completar o mejorar la reanimación. Para luego de eso realizar re-intervenciones programadas (las que sean necesarias).

9


Triada Letal

n  Hipotermia: n  < 35°

n  Acidosis: n  pH < 7.2 n  Déficit Base > 8.0

n  Coagulopatía.

10


Ref. Indicaciones CCD

11


Intervención

n  La CCD es una intervenc ión “móvi l ” , estructurada, que puede ser brindada a pacientes críticamente enfermos en cualquier lugar (departamento de emergencia, sala de radiología intervencionista, quirófano y/o UCI).

n  Los principios básicos incluyen: n  Control de la hemorragia, n  Restauración del volumen sanguíneo y, n  Corrección de la coagulopatía, acidosis e hipotermia.

12


Agotamiento Fisiológico

13


Límites

n  La amplia propagación de la CCD a través de la comunidad de trauma ha llevado a un sobreuso de esa técnica. Más específicamente, pacientes con lesiones múltiples que no se aproximan al agotamiento fisiológico, son expuestos a menudo a los riesgos potenciales asociados con un “abdomen abierto”.

14


Fases de la CCD

1.  Fase 1: Evaluación Clínica y definición de Indicaciones.

2.  Fase 2: Control de hemorragias y prevención de contaminación.

3.  Fase 3: Corrección de Hipotermia, Acidosis y Coagulopatía.

4.  Fase 4: Re-intervención (“second look”), para reparaciones definitivas del daño orgánico.

5.  Fase 5: Cierre Definitivo de la pared o reconstrucción de esta.

15


Fase 2: Laparotomía de Urgencia

n  Pasos: 1.  Detener la hemorragia. 2.  Contener el escurrimiento gastrointestinal. 3.  Uso de compresión c/compresas quirúrgicas (“packing”). 4.  Cierre abdominal temporal (“Laparostomía”).

n  Traslado a UCI, corrección de la Tríada Letal y estabilización hemodinámica.

n  Re-operaciones en 6-48 horas después, planificada, que incluye la reparación definitiva y el cierre aponeurótico primario. En lo posible con reparación de la pared por completo.

16


Ninguna de las Técnicas para Cierre Temporal del Abdomen ha demostrado

una diferencia significativa.

Piel Bolsa de Bogotá Zipper


Complicaciones de Laparostomía

n  Insuficiente para prevenir Sdme. De Compartimento Abdominal (SCA).

n  Dehiscencia aponeurótica. n  Fascitis necrotizante. n  Ventilación dificultosa. n  Fístulas intestinales o entero-atmosféricas.

18


Sdme. Compartimento Abdominal

(SCA)

19


Definición SCA

n  Aumento de la Presión Intrabadominal.

20

Presión Intra-abdominal (mm Hg)

Def. IAH Grado I

IAH Grado II

IAH Grado III

IAH Grado IV

SCA (*) > 20

Hipertensión Intraabdominal (IAH)

> 12 12 – 15 16 – 20 21 – 25 > 25

Normal (**) 5 – 7

(*) = P. mantenida, con Presión de Perfusión Abdominal < 60 mmHg y asociado con disfunción o falla orgánica. (**) = en Adultos, en estado crítico.

Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206.


Medición Indirecta Intravesical

21


SCA

•  Lesión abdominal compleja o masiva •  Derrame del contenido intestinal •  Cierre fascial primario a tensión •  Packing intra abdominal •  Transfusión masiva (edema y distensión

abdominal) •  El fracaso para controlar la hemorragia,

que se traduce en un aumento de la acidosis y la coagulopatia

Factores que predisponen a un aumento de la presión intra

abdominal


Consecuencia del SCA

n  Retención de CO2 n  Oliguria n  Disminución de la Perfusión Intestinal n  Injuria por reperfusión:

n  Responsable de un 63% de la mortalidad.

23


“ABDOMEN ABIERTO”

Morbilidad a corto plazo: -  Pérdida de líquidos y proteínas -  Sepsis -  Fístulas intestinales -  Desafíos para el cuidado de

enfermería -  Costos

Morbilidad a largo plazo:

- Malestar físico crónico

- Vergüenza psíquica

- Licencia Laboral

- Calidad de vida

A pesar de …

Can J Surg. 2014; 57: 1

Laparotomía a tensión = Mortalidad 85% Laparostomía y Cierre diferido = Mortalidad 22%


Bibliografía Recomendada 1.  Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:

updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190–1206.

2.  Damage control surgery for abdominal emergencies. BJS 2014; 101: e109–e118. 3.  Damage control resuscitation: history, theory and technique. Can J Surg, Vol. 57,

No. 1, February 2014. 4.  Damage Control Surgery and Open Abdominal Management: Recent Advances

and Our Approach. J Nippon Med Sch 2009; 76 (6). 5.  Damage control surgery: it’s evolution over the last 20 years. Rev. Col. Bras. Cir.

2012; 39(4): 314-321. 6.  Damage control surgery- new concept or reenacting of a classical ideea?. Journal

of Medicine and Life Vol. 1, No.3, July-September 2008. 7.  Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management of

severe injured patients. International Journal of Surgery (2008) 6, 246e252.

25

cirugia de control de daños en Abdomen ucsc

Education

Transcript of cirugia de control de daños en Abdomen ucsc