Contención/compresión elástica

Contención/compresión elástica

J.-M. Mollard, G. Lance

Los tratamientos mediante contención/compresión (C/C) de los miembros son la piedraangular del tratamiento y de la prevención de la insuficiencia venosa crónica (IVC), de loslinfedemas, así como de la enfermedad tromboembólica. Los métodos propuestos(vendajes o medias médicas) son bastante adecuados, en teoría, para la corrección de lostrastornos hemodinámicos provocados por las enfermedades venosas y linfáticas, debidoa sus modos de acción demostrados o supuestos. No obstante, es necesario conocer a laperfección su potencial terapéutico, además de evaluar de forma precisa las necesidadesdel paciente para establecer una prescripción precisa y adaptada. Esto es necesario perono suficiente, puesto que intervienen numerosos factores aleatorios entre el deseo teóricode aplicación y su realidad. Entre ellos destaca, sobre todo en lo referente a las vendas, latécnica de aplicación por el propio paciente o por un profesional sanitario sin formaciónespecífica para ello. En este artículo se analizarán los distintos elementos teóricos,prácticos y psicológicos para permitir al lector acercarse a los problemas y las solucionesreferentes a una técnica milenaria admitida en todo el mundo, pero cuyas modalidadesde acción aún dependen en gran medida (quizá demasiado) de lo que suele denominarsearte médico.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Compresión; Contención; Insuficiencia venosa; Enfermedad postrombótica;Úlceras de miembros inferiores

Plan

¶ Reseña histórica. Introducción 1

¶ Bases fisiopatológicas y justificaciónde la contención/compresión 2

Contención y compresión 2

¶ Regla de los tres puntos 3

¶ Normas francesas y europeas de las clases de medias 3

¶ Indicaciones de la contención/compresión 3Síntomas subjetivos sin signos clínicos (C0, S) 3Telangiectasias, venas reticulares con síntomas (C1, S) 3Várices (C2, A) 3Várices (C2, S) 3Várices y gestación (C2, A, S) 4Edema venoso (C3) (incluidas la enfermedadpostrombótica y las angiodisplasias) 4Trastornos tróficos (C4a, C4b, C5) 4Linfedema 4

¶ Medios de la contención/compresión 4

¶ Problemas y contraindicacionesde la contención/compresión 5

Problemas planteados por el cumplimiento 5Contraindicaciones 5

¶ Técnicas de aplicación y ayudas 5Colocación de una venda 6Colocación de una media 6

¶ Prescripción 6Contexto medicosocial de los pacientes tratadosmediante contención-compresión elástica 6Árboles de decisiones 7

■ Reseña histórica.Introducción

La aplicación de vendajes en los miembros inferioreses muy antigua, pues ya se observa en las pinturasrupestres. En cualquier caso, es muy probable que suutilización con fines terapéuticos para las lesiones de laspiernas se remonte a hace 28 siglos (Isaías).

Existe una correlación entre la disminución de lapresión venosa periférica superficial mediante el uso, laintensidad y la duración de una contención elástica enun miembro inferior por una parte y la mejoría de lossíntomas de la insuficiencia venosa por otra [1].

La frecuencia de las enfermedades susceptibles de sertratadas mediante compresión es tan elevada y losresultados de estos tratamientos son tan espectacularesque todos los médicos o cirujanos angiólogos debenconocer a fondo las diferentes técnicas de vendajescompresivos y los datos indispensables para la prescrip-ción de medias o pantys de compresión [2].

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1Kinesiterapia - Medicina física

■ Bases fisiopatológicasy justificaciónde la contención/compresión

La hiperpresión venosa y la estasis venulocapilar sonelementos constantes de la insuficiencia venosa crónicay de sus manifestaciones clínicas, con independencia dela etiología. Cualquier insuficiencia prolongada de labomba valvulomuscular funcional u orgánica de lapantorrilla (disfunción valvular, obstrucción de lostroncos colectores, anquilosis de la articulación tibiotar-siana, etc.) provoca un defecto de vaciamiento de loslagos venosos y, por consiguiente, un aumento de lapresión venosa del sector venular al sector venososuperficial. Se ha demostrado una correlación entre elaumento de la presión venosa superficial y la intensidadde los signos clínicos.

Esta hiperpresión relacionada con la estasis venuloca-pilar se transmite a nivel tisular e induce una cascada defenómenos, de los que el primero parece ser una inun-dación tisular causante de edema una vez que se des-bordan los canalículos linfáticos. A continuación seproducen fenómenos bioquímicos enzimáticos comple-jos y aún mal conocidos, que llevan a la cronificacióndel edema (que suele denominarse edema fijo en clí-nica). De forma progresiva, estas zonas presentan undéficit de aporte energético y de oxigenación, lo quesirve de asiento a las úlceras de las piernas espontáneaso traumáticas cuando progresa la isquemia tisular local.

La evolución de los fenómenos puede seguir otrocamino, al favorecer la hiperplasia conjuntiva, marcadapor la aparición de crisis inflamatorias que, desde elpunto de vista clínico, originan una hipodermitisretráctil.

El objetivo terapéutico consiste en forzar el bloqueovenulocapilar para favorecer el vaciamiento venoso y deese modo disminuir la presión venosa.

La presión externa ejercida por los vendajes o lasmedias elásticas se transmite al tejido subcutáneo, a lasmasas musculares, así como al espacio intersticial y a losvasos sanguíneos.

En la actualidad, la determinación de la presión útilno está estandarizada por ningún método de medición.Hoy en día, la elección de esta presión aún está deter-minada por la experiencia clínica y por las costumbresindividuales. Sería fundamental para avanzar en laresolución de este empirismo, pero existen numerososproblemas.• La presión que se debe ejercer, ¿depende sólo del

paciente, de los síntomas relacionados con la enfer-medad, de la morfología individual o del tipo deactividad?

• La presión ejercida, ¿debe ser progresiva a lo largo dela extremidad, o tan sólo aplicarse en zonas clavescomo la pantorrilla?

• La presión denominada de trabajo durante la marcha,¿se modifica a nivel cutáneo?, ¿en qué proporciones?

• ¿Cuáles son los efectos hemodinámicos reales de lostratamientos empleados?

Contención y compresiónEn cuanto a la dinámica venosa, la bomba muscular

sólo actúa en la movilización y no interviene cuandolos músculos se encuentran totalmente relajados. Lasucesión de contracciones-relajaciones de los músculosesqueléticos, que provoca intensas variaciones de volu-men y de presión a las venas que los atraviesan, eslo que proporciona la eficacia al drenaje venoso; eljuego valvular asegura la dirección centrípeta del flujo.En cada segmento del miembro, la disposición de lasvenas con válvulas respecto a los músculos y a lasaponeurosis determinará el rendimiento hemodinámico:los más eficaces son los segmentos venosos intramuscu-lares, que se ven comprimidos por todo el tejido circun-dante (venas de los gemelos, del sóleo, tibiales operoneas). Los menos eficaces son los segmentos veno-sos rodeados de tejidos laxos o no afectados por lacontracción muscular (venas superficiales supraaponeu-róticas, vena poplítea, etc.).

Debe intentarse adaptar lo mejor posible el tipo devendaje o de medias a las posibilidades que ofrece elsistema muscular y, sobre todo, a la realidad de suutilización diaria.

De este modo, debe darse prioridad a los efectos de lacontención o de la compresión, según las necesidades(Cuadro I).

Una contención puede mantenerse durante lanoche sin riesgos, cuando el clinostatismo hace quecualquier compresión sea inútil. Por el contrario, lacompresión elástica deberá retirarse por la noche parano ejercer una presión exagerada. Pueden combinarselos efectos de la contención y la compresión, porejemplo, superponiendo una venda inextensible y unade gran extensibilidad (técnica denominada de doblevendaje, que es la precursora de los vendajes multi-capa). La superposición de múltiples vueltas de unavenda extensible disminuye en gran medida la exten-sibilidad de un vendaje y le confiere un poder decontención considerable, al igual que algunos tipos detejido (lineal) de las medias. De este modo, puedeasociarse los efectos de contención (trabajo) y los detipo compresivo (reposo).

Cuadro I.Contención/compresión.

La contención se opone de forma pasiva y eficaz a la tumefacción del segmento del miembro donde se aplica: se ejerce por un materialpoco o nada extensible (venda inelástica, escayola, etc.) y opone una resistencia pasiva muy elevada al aumento de volumen. Actúa comoun muro o una segunda aponeurosis, y se opone al desarrollo de edema y a la tumefacción del músculo durante su contracción. De estemodo, una venda inelástica o poco elástica sólo ejerce muy poca presión sobre la piel y los tejidos subyacentes cuando se coloca en unapierna en reposo. En cambio, durante las contracciones de los músculos de la pantorrilla, ejerce una presión elevada (denominadade trabajo) que aumenta de forma considerable la potencia de la bomba muscular de la pantorrilla y dirige la sangre venosa haciala aurículaderecha. Esta contención no será operativa durante la noche o en reposo, pero es muy eficaz durante la marcha.

La compresión elástica ejerce, por el contrario, una presión activa y permanente sobre la piel comprimida y los tejidos blandossubyacentes, tanto si los músculos de la pantorrilla se encuentran en actividad como si no. La presión ejercida se modifica poco o nadapor la contracción sural. La compresión se ejerce por la noche y por el día, tanto en reposo como durante la marcha.

La contención puede mantenerse durante la noche cuando el clinostatismo hace que cualquier compresión sea inútil. En cambio,la compresión deberá retirarse por la noche para no ejercer una presión exagerada.

A menudo se pueden y se deben combinar los efectos de la contención y de la compresión, realizando vendajes dobles cuando se utilizanmedias médicas más o menos compresivas o de contención, según los modelos.

E – 26-565-A-10 ¶ Contención/compresión elástica

2 Kinesiterapia - Medicina física

■ Regla de los tres puntosHasta el momento, se habían considerado tres puntos

especiales como fundamentales durante la colocación deuna C/C elástica:• la presión en el tobillo;• la reducción progresiva de la presión a lo largo del

miembro;• la existencia de de presiones puntuales en distintas

zonas.En la actualidad se tienen en cuenta aspectos nuevos

(¿futuras reglas?), que aún no son más que preguntaspor responder.

¿La morfología global del paciente (tamaño, volumende las masas musculares de las pantorrillas) es unelemento determinante en lo que respecta a la presiónal igual que la gravedad de la enfermedad o en lugar deesta?

¿La rigidez de los vendajes o de las medias (inelasti-cidad) es un parámetro físico que deba tenerse encuenta al igual que la presión sobre la piel?

La presión en el tobillo debe adecuarse al grado deIVC. Existe una correlación entre el grado de hiperpre-sión en el tobillo y la intensidad de los síntomasclínicos de la IVC. La elección de la clase de una mediadebe efectuarse en función de los signos clínicos y/omicrocirculatorios observados en el tobillo más quesegún cuadros nosológicos imprecisos como las váriceso los síndromes posflebíticos.

Por lo general, la disminución progresiva de la pre-sión a lo largo del miembro se considera como unelemento fundamental para mejorar la hemodinámicavenosa, alegando que la presión venosa es más elevadaen el tobillo que en la pantorrilla y que el sentidocirculatorio del retorno venoso es centrípeto.

Estos puntos se encuentran debatidos en la actuali-dad, y varios estudios recientes demuestran que unareducción progresiva inversa de la presión puede serbeneficiosa, al menos en síndromes que cursan conpesadez de piernas [3].

Parece probable que, según las distintas enfermedadesy los signos cínicos, la presión deba ejercerse a nivelcutáneo de forma independiente en cada zona para quesea eficaz desde el punto de vista hemodinámico. Elefecto de contención relacionado con la rigidez de losvendajes o de las medias completa también el efectocompresivo puro con vistas a las necesidades terapéuti-cas buscadas.

La presión puntual (P) ejercida en realidad por untejido elástico en un punto concreto es proporcional ala tensión (T) de este tejido e inversamente proporcionalal radio de curvatura (r) de la superficie sobre la que seaplica (ley de Laplace: P = T/r). Por tanto, en las promi-nencias como el tendón de Aquiles o la cresta tibial laspresiones ejercidas son elevadas, mientras que en laszonas planas y de las concavidades como las regionesinfra y retromaleolares las presiones son bajas o nulas.Conviene tener esto en cuenta en algunas situaciones,como en las crestas tibiales en las personas mayores o,al contrario, en las úlceras inframaleolares.

■ Normas francesas y europeasde las clases de medias

Cada país dispone en la actualidad de una reglamen-tación propia en materia de ortesis de medias médicas.En Francia, por ejemplo, se definen las condiciones queclasifican las medias en función de su presión. Lamedición la realiza un laboratorio concertado, según lanorma NF G 30-102 B. Las medias se distribuyen encuatro clases definidas por la presión medida a nivel deltobillo del siguiente modo:• clase I (entre 10-15 mmHg);

• clase II (entre 15,1-20 mmHg);• clase III (entre 20,1-36 mmHg);• clase IV (más de 36 mmHg).

Aunque en Europa no existe una normativa comúnsobre medias, el Comité Europeo de Estandarizaciónpropone la siguiente clasificación:• clase I (de 15-21 mmHg);• clase II (de 23-32 mmHg);• clase III (de 34-46 mm Hg);• clase IV (más de 49 mmHg).

Debe señalarse que estos valores de presión son muysuperiores a los valores franceses. La clase I europeaequivale a una clase II francesa.

■ Indicacionesde la contención/compresión

Tanto si se utiliza como tratamiento único, o asociadoa otras medidas terapéuticas, puede decirse que en todoslos pacientes que presentan una enfermedad venosa olinfática se efectúa una contención asociada a unacompresión. Es indudable que el tipo de contención y/ode compresión, así como las modalidades de aplicacióno la duración del tratamiento varían según la enferme-dad y a veces incluso según los pacientes en una mismaenfermedad.

Las indicaciones se basan en la experiencia y lascostumbres surgidas de una práctica muy prolongada deestos tratamientos.

Por desgracia, una revisión reciente de la literatura ainstancias de la Unión Internacional de Flebología hapuesto de manifiesto una carencia evidente de estudiosque permitan establecer recomendaciones de grado A.

Esta revisión de la literatura publicada en VASA haincluido 46 artículos, 3 recomendaciones de nivel A,2 de niveles A o B, 24 de nivel B y 17 de nivel C.

Las indicaciones consideradas se han analizado apartir de la clasificación CEAP para la insuficienciavenosa crónica.

Síntomas subjetivos sin signos clínicos(C0, S)

En estos casos se habla también de síndrome de laspiernas pesadas.

Telangiectasias, venas reticularescon síntomas (C1, S)

El uso de medias de clase 1 permite una mejoría dela calidad de vida. La recomendación es de grado B [3-5].

No obstante, la relación de las telangiectasias y venasreticulares con los síntomas subjetivos no se ha estable-cido con certeza.

Várices (C2, A)Suele recomendarse el uso de una compresión de

clase II o III para evitar las complicaciones. Por desgra-cia, en esta indicación sólo se ha establecido unarecomendación de grado C. No obstante, parece lógicocontinuar esta actitud siempre que mejore el bienestardel paciente [6].

Várices (C2, S)El problema que se plantea es bastante distinto al

precedente, si se admite que algunos signos clínicos sonpredictivos de complicaciones a corto plazo. La presen-cia de una corona flebectásica o de una atrofia blancaincitan en mayor medida en estos casos al uso de unacompresión elástica (compresión de clase II o III) a pesardel bajo nivel de recomendación (grado C). En los otros

Contención/compresión elástica ¶ E – 26-565-A-10


casos, la mejoría de los síntomas y de la calidad de vidasigue siendo un elemento esencial para el uso habitualde la compresión [7].

Várices y gestación (C2, A, S)En este caso preciso, la prevención de la trombosis es

un elemento primordial que debe tenerse en cuenta. Lasindicaciones siguen siendo las mismas en cuanto a laclase de las medias (clase II o III en general), pero elnivel de recomendación es mejor (grado B). En ciertomodo, este nivel de recomendación respalda las dosindicaciones precedentes, que son similares de formaglobal [8].

Edema venoso (C3) (incluidasla enfermedad postrombóticay las angiodisplasias)

El edema es un elemento perjudicial destacado para lapiel y los tejidos afectados, al reducir el aporte deoxígeno y de elementos nutritivos y energéticos.

El edema también es un elemento perjudicial para lacalidad de vida. La reducción del edema puede obte-nerse mediante vendajes simples, dobles, multicapa ocon medias de C/C [9].

La recomendación es de grado B.La experiencia individual de los médicos suele tener

prioridad a otras consideraciones en lo que respecta a laindicación terapéutica exacta.

El desarrollo de los vendajes dobles o multicapaparece respaldar a los defensores de la contenciónprioritaria en estos casos.

Además, suele ser aconsejable desarrollar dos fasessucesivas de tratamiento, una de reducción del edema yotra de mantenimiento. Los vendajes podrían tenerprioridad en la primera fase y las medias de C/C en elmantenimiento, a condición de que la rigidez de estasúltimas sea suficiente con independencia de la presiónaplicada en la piel.

Trastornos tróficos (C4a, C4b, C5)

Eczema y pigmentación

En el eczema y la pigmentación no existe una indi-cación absoluta y, en cualquier caso, sólo se beneficiande una recomendación de grado C.

Al contrario de lo que sucede en la hipodermitis, enla atrofia blanca y los antecedentes de úlcera existe unarecomendación de grado B [10], así como un consensoprofesional muy elevado.

A semejanza del edema, pueden utilizarse los vendajesy las medias de C/C. El procedimiento es idéntico enlíneas generales.

La rigidez de los vendajes o de las medias es unelemento fundamental, de modo que el uso de las clasesIII y IV en estos casos ofrece más garantías respecto a lacontención (rigidez).

Úlcera evolutiva (C5)

Un elevado consenso profesional y unas recomenda-ciones de grado A otorgan categoría científica a lostratamientos de contención y compresión en la insufi-ciencia venosa crónica.

Como dice el principio, quien puede lo más, puede lomenos. El desarrollo de los vendajes multicapa es unpaso adicional hacia el reconocimiento de la intensidaddel efecto de contención ya puesto de relieve conclaridad por los vendajes dobles [11-14].

Es probable que las técnicas de superposición demedias se orienten en el mismo sentido.

Enfermedad tromboembólica

En la enfermedad tromboembólica (ETE) se hanestablecido numerosas indicaciones.• Recomendación de grado C para la trombosis venosa

superficial, pero consenso médico de asociar la com-presión y los ejercicios de marcha en este cuadro. Porlo general, medias de clase II o III, o vendajes adhe-sivos.

• Recomendación de grado A-B para la prevención de laETE en un medio hospitalario en el caso de lasmedias de compresión con reducción progresiva [15].

• Recomendación de grado B para la ETE de los viajesen avión [16].El tratamiento de la trombosis venosa profunda sigue

variando en función de las escuelas, aunque los ejerci-cios de marcha precoces, asociados al uso de una com-presión se recomiendan cada vez con más frecuencia enla fase aguda. El uso de la compresión en estos casostiene una recomendación de grado B.

Durante la fase de edema, el uso de vendajes dobleso multicapa parece ser el más adecuado. Con posterio-ridad, se sustituirán por medias.

La prevención de la enfermedad postrombóticamediante medias de C/C de clase III, usadas duranteal menos dos años, ha demostrado con bastanteclaridad su necesidad y conlleva una recomendaciónde grado A [17, 18].

LinfedemaLos tratamientos de reducción del edema mediante

vendajes se asocian a las técnicas de drenaje manual.Respecto a los vendajes multicapa, existe una recomen-dación de grado B [18].

El mantenimiento de la reducción del edema suelelograrse mediante las medias o manguitos elásticos.

Las indicaciones de C/C después del tratamientomediante esclerosis o de cirugía cuentan con recomen-daciones de grado B o C, pero sus modos de aplicaciónsiguen dependiendo de costumbres individuales [19].

■ Mediosde la contención/compresión

El médico dispone en la actualidad de un grannúmero de medias y de vendas de características y depropiedades terapéuticas muy diferentes. En este artículose distinguirán:• las vendas amovibles de todos los tamaños (longitu-

des y anchuras), inextensibles y de extensibilidadmedia o alta;

• las vendas cohesivas, que suelen ser poco extensibles;• las vendas adhesivas, poco o nada extensibles;• las medias elásticas, que se distribuyen en cuatro

clases terapéuticas, en función de su fuerza de com-presión en el tobillo, fabricadas tanto en serie comode forma individual a medida. Hay varios tamaños(hasta la rodilla, hasta el muslo o tipo panty).Las vendas ofrecen la ventaja de permitir realizar

una auténtica C/C a medida. De este modo, los ven-dajes multicapa permiten obtener un efecto de con-tención casi completo. Según el tipo de vendaselásticas, se puede modificar la presión aplicada anivel cutáneo o su reducción progresiva, así comocrear efectos de compresión por zonas. Por desgracia,estas diferentes posibilidades dependen en granmedida del profesional que las aplica, y son pocoreproducibles por el paciente, e incluso por el personalde enfermería, por lo que constituyen una de laslimitaciones del método.



Por el contrario, cuando las medias están colocadas,presentan una buena seguridad de efectos de conten-ción o compresivos según su tipo. No obstante, sedebe tener en cuenta la dificultad de ponerse unasmedias de las clases III o IV, pues un estiramientoinsuficiente que provoque el deslizamiento a lo largode la pierna provoca pliegues dolorosos. También hayque tener en cuenta el desgaste del tejido debidoal lavado, las secreciones cutáneas, las pomadas,etcétera.

Se deben recordar algunas nociones de mecánicareferentes a los tejidos elásticos para comprender mejorlos conceptos de contención y de compresión.

Además del valor de compresión, una venda o unamedia elástica se caracteriza por la fuerza de retrocesoque opone a su estiramiento [20]. Estos conceptos seilustran en la Figura 1. Según el tipo de venda escogido,para obtener una fuerza de retroceso idéntica habrá queestirarla en proporciones que oscilan del 30 al 150%.Una media o venda determinada aumentará poco omucho su fuerza de retroceso (para un estiramientoadicional constante), en función de que sean de estira-miento corto o largo, es decir, de más o menoscontención.

Las medias médicas están compuestas por lo generalpor varios sistemas de hilos con fines bien definidos: ungrupo de hilos forma mallas de un material relativa-mente poco elástico, que constituyen la estructura deltejido y aseguran su solidez. La trama de hilos condi-ciona la elasticidad circunferencial. Está constituida porun núcleo elástico recubierto (enfundado) por hilosinelásticos. El hilo elástico que constituye el núcleo dela trama puede ser de caucho natural o sintético (elas-tano). También puede estar tejido en la trama (anchura)y en la cadena (altura), lo que proporciona al tejidouna elasticidad en ambos sentidos, longitudinal ytransversal.

El tejido circular evita las costuras, pero el resto soninconvenientes: al trabajar con un número de agujasfijo, el telar circular proporciona un mismo número depuntos alrededor del tobillo y del muslo. Intervienesobre el hilo de la trama, de forma que la malla seensancha del tobillo al muslo, sin aumento ni disminu-ción. Por el contrario, el tejido rectilíneo requiere larealización de una costura. En cambio, la naturaleza y lacalidad del tejido son idénticas del tobillo al muslo. Enfunción de las medidas exactas del paciente, se añade(aumento) o se quitan (disminución) mallas. Estatécnica suele utilizarse para las medias a medida deelasticidad en un único sentido, de compresión media ofuerte. Estas medias de aspecto menos fino presentanuna gran resistencia al desarrollo del edema, una nota-ble estabilidad sobre el miembro y una gran comodidadpara el paciente.

■ Problemasy contraindicacionesde la contención/compresión

Problemas planteadospor el cumplimiento

El cumplimiento en tema de C/C elástica no esbueno. Los escasos estudios realizados muestran quealrededor de un 50% de las prescripciones son ineficaceso incluso perjudiciales [21]. De tratarse de medicamentos,estas evidencias habrían hecho que muchos de ellos sehubiesen suprimido.

Si se tiene en cuenta la ausencia de soluciones alter-nativas, conviene hacer los esfuerzos necesarios paramejorar la situación.

Aunque las limitaciones impuestas por este trata-miento (calor, estética, dificultad de colocación) expli-can algunas renuncias, los abandonos terapéuticos sedeben sobre todo a la falta de una corrección insufi-ciente de los síntomas o signos clínicos.

La idoneidad de la indicación y la calidad inicial dela prescripción son elementos primordiales. El respetodel vendedor por lo que se describe en la prescripciónes un segundo elemento fundamental. Por último, esobligatorio educar al paciente, sobre todo en a losenfermos crónicos.

La educación se basa en la información, la demostra-ción y el aprendizaje de las técnicas de colocación alpaciente y al personal asistencial. El control de laeficacia terapéutica debe asegurarse por parte delprescriptor.

También conviene procurar no imponer limitacionesinútiles al paciente: por ejemplo, prescribir unas mediashasta el muslo si basta con unas hasta la rodilla, uobligar a colocárselas antes de levantarse, cuando a largoplazo esto carece de relevancia y constituye uno de losprincipales factores de rechazo. No se debe perder devista que el papel principal de la C/C en enfermedadescrónicas consiste en mejorar la vida diaria de lospacientes.

ContraindicacionesLas contraindicaciones absolutas de la compresión

son las alergias auténticas al látex (al menos en el casode los tejidos que lo llevan), las dermatitis infectadasagudas, las trombosis venosas isquémicas (alba dolens)y las isquemias críticas arteriales. La contención simple,a priori, no presenta contraindicaciones, salvo cuando eledema o la tumefacción del miembro están en fase deevolución. A pesar de todo, conviene utilizarla conextrema prudencia y bajo control médico estricto enestas situaciones precarias.

Por su parte, la arteriopatía crónica obliterante de losmiembros inferiores no debe considerarse como unacontraindicación ni un motivo para aplicar un trata-miento mínimo. En la isquemia de esfuerzo (estadio IIde Leriche y Fontaine), el uso de unas medias de com-presión de clase III no modifica de forma significativaninguno de los índices hemodinámicos en el dedogordo del pie [22].

■ Técnicas de aplicacióny ayudas

La aplicación de vendajes o de medias médicas,aunque a priori parece sencilla en el caso de estasúltimas, requiere un aprendizaje. El respeto de la reglade los tres puntos es esencial, ya que una mala coloca-ción conlleva el riesgo de provocar anomalías perjudi-ciales para la eficacia del tratamiento por contención

LargasMediasCortas

Fuerza P/cm

800

600

400

200

50 70 100 140 200 %

Alargamiento

Diagrama de alargamiento. Fuerza de las vendas el·sticas

Figura 1. Diagrama de alargamiento-fuerza de las vendaselásticas.



y/o compresión, o incluso de suponer un peligro. Ahorabien, en la inmensa mayoría de los casos, el tratamientose aplica por el propio paciente, por lo que debe otor-garse un papel destacado a la relación entre éste y elpersonal asistencial en lo referente a la C/C.

Colocación de una vendaSe debe contar con una venda bien enrollada y

ajustada para poderla coger de forma adecuada con lamano. Hay que colocarse frente al paciente y ejerceruna tensión uniforme (venda estirada al tercio de susposibilidades, aproximadamente) mientras se desenrollala venda a distancia del miembro durante cada vuelta,es decir, sin hacer «rodar» la venda sobre el miembro.La presión requerida se obtiene gracias a la elección dela venda y no mediante su estiramiento, que debe serconstante. La colocación propiamente dicha comienzadesde la raíz de los dedos del pie, recubre sin excepciónel maléolo y asciende hasta la rodilla o hasta el muslo.El espaciamiento de las vueltas de venda permite obte-ner más o menos la disminución progresiva de lapresión deseada. Cuantas más vueltas de venda sesuperponen, más elevada es la presión; de este modo,un espaciamiento progresivo de las mismas permite unareducción progresiva que hay que procurar no anularpor una superposición inadecuada de las vueltas en laterminación del vendaje en la rodilla o en el muslo.Teniendo en cuenta la ley de Laplace, hay que interpo-ner rellenos inframaleolares si es preciso, o bien protec-ciones pretibiales o sobre el tendón de Aquiles. Cuandoel paciente debe colocarse la venda por sí mismo seenfrenta a varias dificultades adicionales, sobre todo sies corpulento, poco habilidoso o si tiene dificultad demovimientos. En estos casos, lo más sencillo sueleconsistir en colocar el pie en un pequeño taburete yponerse la venda estando de pie. Debe seguir las ins-trucciones que le habrá dado el médico durante laprescripción, o mejor durante una demostración (Fig. 2).

Colocación de una mediaLos calcetines, medias o pantys de clases I y II se

ponen como unas medias normales. Conviene evitarque la piel esté húmeda y ayudarse con talco y guantes.Para las clases III y IV, así como para las hechas amedida, es preferible volverlas al revés, salvo para laparte del pie, que se encontrará así en el interior de lamedia. En primer lugar se introducirá el pie, ayudándosede una calza de satén que suele venir con las medias, yprocurando ajustar de forma adecuada el talón. Despuésse hará deslizar la media hacia arriba, dándole la vuelta.En todos los casos, lo esencial es ajustar la media a todolo largo de la pierna y después del muslo. Si el pacientese limita a tirar de ella hacia arriba sólo mediante unatracción de su parte proximal, es inevitable que la mediao el calcetín tienda a descender, porque el estiramiento

de esta zona de tejido elástico es anómalo en el sentidolongitudinal. Es fundamental, tanto para la comodidadcomo para la eficacia hemodinámica, que la tensiónlongitudinal de la media sea uniforme. Para lograrlo,durante su colocación se debe volver la media sobre símisma varias veces y asegurar una tensión adecuada dela zona más distal.

Es posible utilizar ayudas diseñadas para facilitar lacolocación y la retirada de las medias médicas. Hayayudas metálicas que separan la media para favorecer laintroducción del miembro. Son prácticas, pero sólofuncionan para la introducción, además de ser pocotransportables. Otras son de tipo textil deslizante y,además de contar con la ventaja de poder usarse tantopara la introducción como para la retirada, se puedentransportar con facilidad en un bolso de mano o unabolsa. Estas ayudas permiten que cualquier personautilice con sencillez las compresiones y, sobre todo, lascontenciones eficaces, lo que supone un progresoconsiderable.

En ocasiones, se deben utilizar varios materiales deC/C en una misma etapa terapéutica como, por ejem-plo, cuando se emplean vendajes dobles que superpo-nen una venda poco elástica o inelástica con una vendaelástica que permite de forma idónea sumar los efectosde la contención y de la compresión. Así mismo, lasuperposición de dos medias de la misma clase terapéu-tica o de clases distintas permite obtener, de formaaproximada, una sumación de las presiones.

■ PrescripciónEl médico debe tener presente que la prescripción de

una C/C es un acto terapéutico mayor, es decir, quedebe tener la misma exigencia frente a la C/C que antecualquier otro tratamiento mayor. La prescripción debeadaptarse, controlarse y evaluarse. Para ello, hay queorganizar las distintas etapas desde la prescripción hastala colocación en la extremidad.

La prescripción debe ser precisa. En el caso de lasvendas, se ha de indicar la «fuerza», la longitud y laanchura. Se debe precisar en la receta si la venda debeser simple o doble y si debe llegar hasta la rodilla o almuslo. En cuanto a las medias, debe indicarse la claseterapéutica, la marca (no existe la posibilidad de unefecto genérico, porque las presiones basales, la dismi-nución progresiva de la presión y el tipo de elasticidadson distintos entre las marcas). Por último, se debeprecisar si se trata de medias estándar o a medida.

Contexto medicosocialde los pacientes tratados mediantecontención-compresión elástica

Enfoque psicológico del paciente

Al tratarse de una prótesis, conviene explicar alpaciente las razones de la necesidad de usar una con-tención o una compresión, así como explicarle losbeneficios que pueden esperarse, así como comentar conél las limitaciones y las posibles molestias. En el con-texto de las enfermedades crónicas, donde el uso de unaC/C será prolongado o incluso definitivo, se deben crearlas condiciones de vida con la ortesis elástica que seancompatibles tanto con una buena calidad terapéuticacomo con una vida aceptable. En este sentido, obligar acolocarse la C/C antes de levantarse en las enfermedadescrónicas proporciona más inconvenientes que ventajas.Por el contrario, proponer en primer lugar los vendajesy después las medias médicas, además del hecho depreparar la pierna, hace que se acepten las mediasmédicas como un alivio y un progreso respecto a lasvendas.

Figura 2. Enseñanza del doble vendaje al paciente.



Relación médico/personal asistencialEl médico debe controlar la competencia del personal

asistencial en materia de colocación de C/C y, si espreciso, debe enseñar a hacerlo.

Relación médico/farmacéuticoSe trata de una relación de complementariedad. En

caso de que la prescripción no sea lo bastante precisa,el farmacéutico puede suplir al médico con la condi-ción expresa de que haya recibido la autorización delprescriptor y de que tenga la competencia para ello.Además, el farmacéutico deberá controlar el miembrodonde deba colocarse la media. En cuanto a loscriterios morfológicos, deben estar indicados de formaobligatoria por el fabricante, para que ninguna dis-morfia disminuya la eficacia de la compresión y paraque no provoque una ineficacia o un efectoperjudicial.

Relación médico/pacienteLa enseñanza al paciente de las técnicas de coloca-

ción de los vendajes y de las medias médicas, asícomo de su retirada es el elemento fundamental deléxito de una C/C. Requiere un esfuerzo considerablepor parte del médico; los diabetólogos lo hacen congusto y eficacia cuando enseñan el autotratamientocon insulina (explicación, demostración, control yevaluación). El farmacéutico también podrá desempe-ñar este papel en una nueva relación con el paciente,siempre que cuente con la formación para ello yque defina con el prescriptor la relación de sucomplementariedad.

Árboles de decisionesLos árboles de decisiones que se proponen a conti-

nuación no se han elaborado tras ningún consenso,porque éste no existe, y deben contemplarse como unaayuda al tratamiento de los pacientes con enfermedadesvenosas por parte de los autores, basándose en suexperiencia.• Síndrome de las piernas pesadas: pantys o medias

hasta el muslo de clase I o de 70 denier. En losvarones, se usarán calcetines.

• Insuficiencia venosa crónica moderada: pantys, mediahasta el muslo o media hasta la rodilla de clase II. Nohay que dudar en prescribir una clase III si el pacientees alto o corpulento y hay que estar atento a lasposibles dismorfias. En tal caso, deben prescribirseunas medias a medida, con una presión basal dealrededor de 30 mmHg.

• Insuficiencia crónica grave, es decir, con edemas otrastornos tróficos, úlceras o hipodermitis: doblevendaje o vendaje multicapa hasta la resolución delos trastornos y después medias hasta el muslo o, conmás frecuencia, hasta la rodilla de clase III o IV si lamorfología es normal. En la mayoría de los casos,teniendo en cuenta la dismorfia que provoca eltrastorno trófico, se usarán unas medias a medida conuna presión basal de 30 mmHg, o de 40 mmHg (másfrecuente). Puede aplicarse una superposición demedias, por ejemplo, clase I más clase II, o clase II yclase II. Una de las medias puede ser hasta la rodillay la otra hasta el muslo, o bien dos hasta la rodilla odos hasta el muslo. Pueden usarse todas las combina-ciones.

• Trombosis venosa profunda: doble vendaje si hayedema, o vendaje simple en su ausencia. El vendajedebe aplicarse más allá de la cabeza del trombo, si esposible. Después se aplicará una media de C/C declase II o III durante un período compatible con lamínima posibilidad de que se produzca una enferme-dad postrombótica, es decir, 6-12 meses.

• Trombosis venosa superficial: doble vendaje con unavenda adhesiva, o vendaje simple adhesivo con C/Cmás allá de la cabeza del trombo.

• Linfedemas del miembro superior: doble vendaje ovendajes multicapa, con rehabilitación mientras sellevan los vendajes. Después, manguito estándar o amedida, según la morfología del miembro. La presiónserá de 20-40 mmHg y se usará por el día, por lanoche, o de forma alterna.

• Linfedemas del miembro inferior: doble vendaje omulticapa. Después, medias de C/C estándar, de claseIII o IV, o con más frecuencia, medias de C/C amedida, de 40 o 50 mmHg, o de 60 mmHg (de formaexcepcional). En función de las necesidades, puedenusarse unas medias hasta la rodilla, semiadhesivashasta el muslo, o incluso unos pantys.

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J.-M. Mollard ([email protected]).10, boulevard de la Colonne, 73000 Chambéry, France.

G. Lance.1, avenue Fould, 65000 Tarbes, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mollard J.-M., Lance G. Contention/compression élastique.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-565-A-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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