Compresió elástica: resultatsclínics i Indicacions actuals

Dr. José Ramón March GarcíaHospital Universitario de Getafe

Madrid, 26 de Septiembre de 2013 Barcelona 7 de Novembre de2013

Compresión elástica

No totalmente clarificado los efectos dosis-respuesta.

Desconocemos o cuestionamos ciertos mecanismos de actuación:

Compresión SVS-SVP musloCompresión ascendente o invertidaEfectos sobre los mecanismos HD.

Existen resultados discrepantes.

Se comparan intervenciones distintas o mal definidas.

Utilización:Problemas de prescripción: 25%Adherencia terapéutica: 32-39%Financiación

Ausencia de Normalización

Mecanismos de actuación

Presión tisular IncrementaEdema DisminuyeVolumen venoso DisminuyeVelocidad de flujo venoso AumentaDerivación hacia SVP AumentaReflujo venoso DisminuyeBomba muscular EstimulaFlujo arterial AumentaMicrocirculación EstimulaDrenaje linfático Estimula

Compresión y HD venosa

Jones NAG et al. Br J Surg 1980; 67:569-572

Efecto sobre la HD venosa mediante 2 mecanismos:Disminución del reflujo venosoAumento del funcionalismo de la bomba muscular

Valoración HD: APG

VV: Volumen venosoLlenado de la extremidad con la bipedestación:

VFT90 (tiempo de llenado del 90%)VFI: Indice de llenado venoso

Volumen expelido con la contracción muscular:

EV: Volumen eyectadoEF: Fracción de eyección

Volumen persistenteRV: Volumen residualRVF: Fracción de volumen residual

Vaciado de sangreOF: Outflow fraction

Compresión elástica vs inelástica

Mosti G and Partsch H. Phlebology 2010; 25: 145-150

La compresión elástica ejerce una P continua en reposo y ejercicio

La compresión inelástica ejerce baja P en reposo, incrementándose esta con el ejercicio muscular

Compresión elástica vs inelástica

Mosti G and Partsch H. Phlebology 2010; 25: 145-150

Indice de rigidez estática (SSI) y Amplitud de P al caminar son mayores con el uso de compresión inelástica

Compresión elástica vs inelástica

Compresión inelástica:

Mas confortables en reposo.

Mas difíciles de colocar.

Precisan de un técnico entrenado.

Pueden utilizarse de forma continua.

Pérdida de P en las primeras horas.

Actúan sobre la bomba muscular.

Compresión elástica vs inelástica

Compresión elástica:

Presión continua reposo-ejercicio.

Mas fáciles de poner.

No precisan de entrenamiento.

Incomodas en reposo por alta P

Dificultad para uso mantenido.

Actúa sobre el reflujo venoso.

Compresión y HD venosa

Mosti G and Partsch H. Phlebology 2010; 25: 145-150Mosti G and Partsch H.Int Angiol 2010;29:416-420

19% 61,5% 91% 98%50%

Reducción del reflujo venoso Estimulo de bomba muscular

Restricción reservorio venosoDpdte de la P de trabajoIndpdte de la elasticidad

Aumento del volumen expelidoDpdte de tipo de materialDpdte de ISS

Compresión y HD venosa

Zajkowski PJ et al. Arch Surg 2002; 137:1064-1068

11Pacientes (5 CEAP4/6CEAP5)Media elástica hasta rodilla 30-40 mmHg

Control efectivo del reflujo, con disminución de VV, VFI, VFIs y aumento del VFT90

Aunque numericamente no sean cambios muy significativos, si muestran variaciones clínicas importantes

Compresión y HD venosa

Ibegbuna V et al. J Vasc Surg 2003; 37:420-425

19.8% 19.4%18.8%

14.2%

R: 0,73P=.004

10 pacientes (8C2 / 2C4). Media 18-24 mmHg

En condiciones cotidianas, reducción de RVF en función de la P y no de la velocidad.Excelente correlación RVF - VFI

Compresión y HD venosa

Lattimer CR et al. J Vasc Surg 2013; 58: 158-165

A mayor longitud y mayor compresión, mayor eficacia.

A mayor longitud y mayor compresión, menor utilización

34 pacientes – 40 extremidades.4 tipo de medias: BKI – BKII – AKI –AKII

Ø BKI BKII AKI AKIINormalizacion 10% 27,5% 17,5% 30% 25%Mejoría 77% 80% 80% 82%

A mayor reflujo basal, mayor beneficio del tto compresivo

Compresión y HD venosa

Lattimer CR et al. J Vasc Surg 2013; 58: 158-165

Mejoría significativa en todos los parámetros HD de reflujo.Esto permite que modulemos la elección del tipo de media (longitud y P), en función de la aceptabilidad del paciente

Compresión y calibre venoso

Lord RSA et al. ANZ J Surg 2004;74:581-585

La reducción del calibre venoso asociaría un aumento de la

velocidad de flujo venoso, facilitando la reducción en la HTVa

Compresión elástica 20-30 mmHg hasta rodilla

Compresión efectiva del Ø venoso tanto del SVS(safena interna en muslo) como del SVP (venas Tp y peronéa)

Sin efecto sobre el SVS (Safena)Leve efcto sobre venas Tp en IVCr severa

HD venosa

En decúbito, Gradiente de P:5-10 mm Hg

Ingle: 30 mmHg

Rodilla: 60 mmHg

Tobillo: 90 mmHg

Bipedestación, 180 cms alto

¿Qué presión necesitamos?

Partsch B and Partsch H. J Vasc Surg 2005;42:734-738

Compresión inicial Oclusión completa

30 – 32 mmHg 35 – 40 mmHg 25–20 mmHg70–68 mmHg50–60 mmHg

18 MMII en 14 pacientes. 9 sanos / 5 reflujo SVSValoración eco-doppler

¿De qué depende la compresión?

Partsch B and Partsch H. J Vasc Surg 2005;42:734-738

Profundidad de la vena.Diametro venoso.Propiedades mecánicas de la pared venosa.Consistencia y estructura de los tejidos perivasculares.Diámetro de la extremidad.

Morfología de la extremidad

Partsch H et al . Int Angiol 2010;29:408-410Uhl JF. Int Angiol 2010; 29:411-415

Uhl JF.J Vasc Surg 2011; 53:255

Compresión elástica de 22 mmHG

Modificación global de la morfología de la pantorrilla.

Compresión mas importante de las venas del SVP, sin afectación de las del SVS

Pequeños cambios en el calibre venoso producen variaciones significativas del volumen venoso4,5 – 4 mm: Reducción del volumen del 22%

Morfología de la extremidad

Partsch B and Partsch H. Dermat Surg 2008; 34:1726-1728

Ley de Laplace:P= T/r4

Descenso de P necesaria en bipedestación de 71 mmHg a 48

P oclusión de SI

↓ 35-50%

Compresión en muslo

Partsch H et al. J Vasc Surg 2002; 36:948-952

Tras cirugía / ablación térmica / escleroterapia

Disminuir respuesta inflamatoria

Mantener colapso venoso

Disminuir neovascularizacion

Profilaxis y Tto TVP

Tto del reflujo axial del SVP

Reabsorver edema7.18 3.1

INDICACIONES DE LA TERAPIA COMPRESIVA. EVIDENCIA

DISPONIBLE

Insuficiencia venosa “funcional”

Clínica inespecífica:PesadezTumefacción.Dolorimiento difuso.Edema de preponderancia vespertina.

Asociado frecuentemente a actividad laboral.

Escasos hallazgos físicos.

Mala correlación entre clínica – exploración – HD.

Insuficiencia venosa “Incipiente” ó “funcional”

Trastorno venoso crónico

Insuficiencia venosa “funcional”

Metaanalisis de 11 RCT, incluyendo 1453 pacientes

3 ensayos con voluntarios sanos (n=141)2 ensayos con tripulación de aviones(n=648)3 ensayos con pacientes con grados incipientes de IVC (n=663)

Todos utilizaban medias hasta pantorrilla.Todos niveles de compresión <20 mmHg (10-17 mmHg)

En 8/10 estudios la utilización de compresión elástica >10 mmHg mostró beneficio frente a placebo o no tratamiento

Amsler F y Blättler W. Eur J vasc Endovasc Surg 2008;35:366-372

Insuficiencia venosa “funcional”

Amsler F y Blättler W. Eur J vasc Endovasc Surg 2008;35:366-372

Compresión elástica 10-20 mmHg vs placebo (<6mmHg) o no compresión

OR:0,38 (0,25-0,57; p<0.0001) -1.45 SMD (-1,60 - -1,29; p<0.0001)

Síntomas Subjetivos

Insuficiencia venosa “funcional”

Amsler F y Blättler W. Eur J vasc Endovasc Surg 2008;35:366-372

Compresión elástica 10-20 mmHg vs placebo (<6mmHg) o no compresión

-1.01 SMD (-0,83 - -1,2; p<0.0001)

Edema ocupacional

Insuficiencia venosa “funcional”

Amsler F y Blättler W. Eur J vasc Endovasc Surg 2008;35:366-372

OR: 0,99 (0,56 - 1,74; p= 0.97)

Compresión 10-20 mmHg vs 20-40 mmHg

Tratamiento conservador de C2

Shingler S et al. The Cochrane library 2011,issue 11Palfreyman et al. Phlebology 2009;24 (suppl 1): 13-33

Gran heterogeneidad en el diseño de estudios, variables utilizadas y metodología.Utilización de distintos tipos de soporte: Muslo-Pantorrilla / 15-20/20-30 / 30-40.Imposibilidad de conclusiones.

Mejoría subjetiva de sintomatología:VAS – Clase I: mejoría 28.2%

- Clase II: mejoría 31.3%

Mejoría general de los parámetros HD

Baja adherencia terapeútica: 32-37%

Compresión y Ttos de varices

Compresión y Cirugía:• Disminución del sangrado y formación de hematomas.• Disminución del dolor• Menor respuesta inflamatoria• Reducción neovascualrización?• Mejores resultados

Compresión y esclerosis• Mejor resultado por vaciado venoso.• Disminuye pigmentación / formación de trombo• Disminuye matting

Compresión y Cirugía

Mariani F et al. J Vasc Surg 2011;53:115-122

Cirugía de varices (n=60): 30 pacientes compresión elástica 23-32 mmHg30 pacientes vendaje

Superior adherencia al tratamiento en el grupo de compresión elástica

Compresión y Cirugía

Mariani F et al. J Vasc Surg 2011;53:115-122

7 ensayos clínicos comparando compresión elástica vs vendajes

Sin diferencias clínicas significativas

Duración de compresión

Huang TV et al. Eur J Vasc Endovas Surg 2013;45:397-402

Metaanalisis de 4 RCT. 686pacientes incluidos

Duración de compresión

Huang TV et al. Eur J Vasc Endovas Surg 2013;45:397-402

Metaanalisis de 4 RCT. 686 pacientes incluidos

Complicaciones:0,84 (0,60-1,18)

Cambios en volumen de la extremidad: p=0.18

Compresión y esclerosis

Hamel-Desnos CM et al. Eur J Vasc Endovas Surg 2010;39:500-507

N= 100 pacientes / Esclerosis varículasCompresión 23-32 mmHg vs no compresión3semanas

RRR: 27.6% NNT: 4.7

Kern P et al. J Vasc Surg 2007;45:1212-1216

N= 60.Esclerosis con espuma de ejes safenosCompresión 15-20 mmHG vs no compresion / 3 semanas

No diferencias en: Oclusión efectiva de safena InternaComplicaciones Dolor / QoL

Edema

Parstch H et al.Int Angiol2011; 30:527-522Mosti G et al. Phlebology 2011; 1-8

Vanscheidt W et al.J Vasc Surg 2009;49:395-402

Compresión elástica es efectiva en la reducción de edema

La P mas eficiente está en torno a los 40 mmHg en compresión elástica y 60 mmHg en inelástica

Efecto paradógico a mayor incremento de P

Edema

Parstch H et al.Int Angiol2011; 30:527-522Mosti G et al. Phlebology 2011; 1-8

Vanscheidt W et al.J Vasc Surg 2009;49:395-402

Pérdida de P en los 2 primeros días: 21% en las medias elásticas63% en vendajes inelásticos

Edema

Parstch H et al.Int Angiol2011; 30:527-522Mosti G et al. Phlebology 2011; 1-8

Vanscheidt W et al.J Vasc Surg 2009;49:395-402

Dos mecanismos en la reabsorción del edema:1. Incremento de la P intersticial y modificación del

equilibrio de Starling.2. Estímulo del funcionalismo linfático

r= 0,592, p=0.0046 r= -0,463, p=0.0341

Niveles de recomendación

Parstch H et al. Evidence based compression therapy. VASA 2004;34

10-14 15-21 23-32 34-46C0 / C1 B BC1 esclero B BC2 C (C)C2 embarazo B BC2 cirugia C CC2 esclero C C BC3 BC4 BC5 BC6 B

Compresión y Ulcera venosa

O`Meara S et al. The Cochrane library 2013, issue 3

Compresión mejor que no compresión.Compresión fuerte mejor que normal.Sistemas inelasticos mejor que los elásticos.

Sistemas de 2 capas vendas monocapa inelásticas.Compresión elástica

La compresión mejora los resultados de cicatrización de estas lesiones (Grade 1A):

Sistemas multicapa (4 capas) consiguen los mejores resultados (Grade 1B):

Compresión y Ulcera venosa

O`Meara S et al. The Cochrane library 2013, issue 3

Los sistemas de bajo módulo de elasticidad (Velcro) muestran tasas de cicatrización similares a los sistemas de 4 capas (Grade 1B).

Sistemas tipo Velcro, consiguen cicatrización mas rápida que sistemas de 4 capas (Grade 1B)

Los sistemas de compresión elástica de doble media, pueden conseguir resultados satisfactorios, con mayor facilidad de usoCompresión elástica Clase III útil en la profilaxis secundaria de la úlcera venosa (Grade 1A)

Valoración subjetiva global

Motykie GD et al. Dermatol Surg 1999;25: 116-120

N= 112Soporte elástico 30-40mmHgDiversas longitudes

Mejoría clínica significativa a 1 y 16 meses.

Buena tolerancia al Tto

Adherencia global 82% (1 mes) y 70% (16 meses)

Compresión y TVP

Compresión elástica disminuye RR de TVP en pacientes qcos: 57-64%OR 0,34 (0,25 – 0,46)

En el Sd. clase turística:• Reducción RR de TVP• Mayor beneficio con medias

hasta rodilla.• Reducción en la formación de

edema (60-120 ml)

Lord RSA et al. ANZ J Surg 2004;74:581-585

OR. 0.08 (0.03-0,22,p<.0001

OR. 1.1 (0.66-1,85,p=.7

Compresión y Sd.postflebítico

Kolbach DN. The Cochrane Library 2008, Issue 4

Desarrollo a 2 años de Sd. postflebítico severo

Desarrollo a 2 años de Sd. postflebítico de cualquier magnitud

Compresión < 20mmHg

Partsch H (ed). IUP Consensus Statment. Int Angiol2008; 27:193-219

1. Mejoría sintomática de : (Grade 1B)

• Pacientes C0 ó C1

• Varices en el embarazo.

2. Profilaxis del edema ocupacional (Grade 1B)

3. Profilaxis TVP en encamados y post-cirugía (Grade 1A)

Dudoso beneficio en el postoperatorio de varices (Grade 2B)

Compresión 20 – 30 mmHg

Partsch H (ed). IUP Consensus Statment. Int Angiol2008; 27:193-219

1. Postescleroterapia de varículas (Grade 1B)

2. Varices en el embarazo con clínica severa (Grade 1B)

3. Tratamiento de TVP aguda (Grade 1A)

Las recomendaciones serían débiles para: (Grade 2B)• Varices sintomáticas o asintomáticas.• Profilaxis secundaria de varices• Profilaxis de edema• Tratamiento de ulceras

Compresión 30 – 40 mmHg

Partsch H (ed). IUP Consensus Statment. Int Angiol2008; 27:193-219

1. Postescleroterapia de varices (Grade 1B)

2. Tratamiento lipodermatoesclerosis y úlceras (Grade 1B)

3. Profilaxis secundaria de úlcera (Grade 1A)

4. Profilaxis de Sd.postflebítico (Grade 1A)

No existen datos concluyentes sobre la utilidad del soporte elástico en el tratamiento del Sd. postflebítico

(Grade 2B)