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SUS CONDICIONESPARTICULARES

DATOS PERSONALES

Cada vez que quiera consultar algo, aquí encontrará todo lo concerniente a la pólizay condiciones que ha contratado.

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Información de su póliza nº 81214441

Éstas son las Condicionesparticulares de su póliza:n

Sanitas Multi

¿Quién es el Tomador del Seguro?MARIA GLORIA FERNANDEZ PELEGRINA

¿Quiénes están asegurados en su póliza?

MARIA GLORIA FERNANDEZ PELEGRINA - MUJER - Nacido el 11/04/1950 - DNI:24769143Y

Domicilio de la póliza a efecto de notificaciones:PSO CERRADO DE CALDERON, 1 5º 3 - 29018 MALAGA (MALAGA)

DNI del Tomador:24769143Y

Mediador: POLIZA NO MEDIADA

FORMA DE PAGO

Entidad: CAIXABANK, S.A. - 2100 Dirección: AV. JUAN SEBASTIAN ELCANO, 162 - 1873Número de Cuenta: 100164479 .

Condiciones particulares Sanitas Multi4

INFORMACIÓN ACERCA DEL SEGURO QUE HA ELEGIDO

¿Qué producto ha contratado?Sanitas Multi

¿Cuándo dio de alta a los asegurados y cuál es su prima?

MARIA GLORIA FERNANDEZ PELEGRINA - Fecha alta: 01/04/2006Prima Neta: 2.065,44 € Extraprima: 0,00 €

¿Cuál es la edad máxima de contratación de estos productos?Sanitas Multi: 75 años

PERÍODO DE VALIDEZ DE SU PÓLIZA

Desde las 00.00 h. del 01/04/2006 hasta las 24.00 horas del 31/12/2013 prorrogable tácitamente por anualidades sucesivas.

EL IMPORTE DE SU PRIMA

PRIMAS

MARIA GLORIA FERNANDEZ PELEGRINA 2.065,44

Prima neta anual: 2.065,44 €Descuento/Extraprima: 0,00 €Descuento/Rec. Forma de Pago: 0,00 €Sobreprima: 0,00 € Impuestos repercutibles (CCS): 3,10 €Prima total anual: 2.068,54 € Importe primer recibo (1): 175,22 € Importe resto recibos (2): 172,12 €Periocidad: Mensual

(1) Correspondiente a prima neta (incluyendo Extraprima y Sobreprima) según forma de pago más todos los impuestos repercutibles.(2) Correspondiente a prima neta (incluyendo Extraprima y Sobreprima) según forma de pago.

Los datos contenidos en el presente documento son confidenciales y están protegidos conforme a la Ley Orgánica 15/1999 de 13 dediciembre, de Protección de datos de carácter personal y normas complementarias.

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Condiciones particulares Sanitas Multi5

La prima de seguro de esta póliza así como el alcance de sus coberturas aseguradasse han establecido teniendo en consideración que en la misma habrá en todomomento al menos un número mínimo de asegurados igual que el existente en lafecha de contratación de la misma. Si el número de asegurados de la póliza esinferior al citado número mínimo en algún momento de su vigencia, Sanitas podríaproponer al tomador de la póliza una modificación del contrato. El tomadordispondrá de 15 días para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o silencio porparte del tomador, Sanitas podrá, una vez transcurrido el citado plazo, rescindir elcontrato previa advertencia al tomador, dándole para que conteste un nuevo plazode quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes, comunicaráal tomador la rescisión definitiva, que se producirá al vencimiento del mes naturalen el que se efectúe dicha comunicación.

La prima se abonará dentro de los 30 días siguientes a la fecha de efecto de lapóliza o bien a los 30 días de cada vencimiento mensual, trimestral o semestral enfunción del fraccionamiento de la misma que hayan pactado las partes.

ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA

Referencia de la orden de domiciliación:800002326423

Mediante mi aceptación de las condiciones particulares de la póliza, de las cuales esta orden dedomiciliación de adeudo forma parte, autorizo a Sanitas S.A. de Seguros a enviar órdenes a mientidad bancaria para adeudar los importes que puedan proceder en concepto de prima, copagoso cualquier otra cantidad cuyo pago corresponda al tomador en virtud de la póliza, en la cuentacorriente de mi titularidad especificada en las condiciones particulares, e igualmente autorizo a laentidad bancaria para efectuar los adeudos en dicha cuenta siguiendo las instrucciones de SanitasS.A. de Seguros.

Identificador del acreedor: ES28000A28037042

Nombre y Apellidos del Tomador:MARIA GLORIA FERNANDEZ PELEGRINA

Dirección completa del Tomador:PSO CERRADO DE CALDERON, 1, 5º 3

Código postal, provincia y país:29018 MALAGA ESPAÑA

País de origen de la cuenta: ESPAÑA

IBAN: ES4021001873130100164479

BIC: CAIXESBBXXX

Tipo de pago: Recurrente

En Madrid, 25 de Octubre de 2013

Referencia: 81214441/0

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SU COPARTICIPACIÓN EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS

¿Que es la coparticipación?La coparticipación en el coste de los servicios o copagos son una medida implantadapor la mayoría de las compañías de seguros de salud con el fin de concienciar a susasegurados del uso responsable de los servicios médicos.

Por otra parte, con el copago se evitan subidas genéricas de la prima a toda lacartera de clientes gracias a la distribución de dicho coste según el uso de serviciosmédicos realizado por cada cliente.

A continuación le detallamos el copago que tendrá que abonar por cada uso de losservicios asistenciales.

Cada una de las veces que el Tomador y/o Asegurado utilice la tarjeta Sanitas estaráobligado a satisfacer al Asegurador en concepto de participación en el coste de losservicios la cantidad de:

• Para el Producto SANITAS MULTI : • 2,00 euros --> ATS, rehabilitación, fisioterapia, medicina general, pediatría

general y puericultura • 2,00 euros --> Servicios de sanitas 24 horas (más coste de llamada) • 5,20 euros --> Ingresos hospitalarios, urgencias hospitalarias y ambulancias • 5,20 euros --> Pruebas diagnósticas de cardiología, neurofisiología y medicina

nuclear • 5,20 euros --> Urgencias domiciliarias • 11,70 euros --> Lente intraocular monofocal • 11,70 euros --> Psicología • 11,70 euros --> Pruebas diagnósticas complejas • 12,00 euros --> Preparación al parto • 4,00 euros --> Consultas, resto de pruebas diagnósticas, visitas domiciliarias y

resto de servicios • Urgencias Hospitalarias (frecuentación anual) • - de 0 a 10 servicios en el mismo año --> 5,20 euros • - de 11 a 999 servicios en el mismo año --> 10,00 euros • Sesiones de rehabilitación (frecuentación anual) • - de 0 a 30 servicios en el mismo año --> 2,00 euros • - de 31 a 999 servicios en el mismo año --> 6,00 euros • Consultas especialistas (frecuentación trimestral) • - de 0 a 4 servicios del mismo grupo y detalle en el mismo trimestre --> 4,00

euros • - de 5 a 999 servicios del mismo grupo y detalle en el mismo trimestre -->

8,00 euros

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LA PROCEDENCIA DE SU PÓLIZA

Para el producto Sanitas Multi :

El asegurado D/Dª MARIA GLORIA FERNANDEZ PELEGRINA proviene dela póliza: SANITAS S.A. DE SEGUROS - 80958372 - 19620

Fecha incorporación: 01/02/1984

Para el cómputo de los periodos de carencia y determinación de enfermedadespreexistentes, se tomará en consideración la fecha de alta del asegurado en la pólizade la que proviene, y no su fecha de alta en la presente póliza, siempre que entre lafecha de terminación de aquélla y su fecha de alta en la nueva póliza hayantranscurrido como máximo 30 días naturales.

Sin perjuicio de lo anterior y con respecto a aquellas nuevas coberturas, garantíasy/o servicios que no figurasen en la póliza anterior, así como aquellos límites decapital asegurado u otra naturaleza que si figurasen en dicha póliza anterior y hayansido suprimidos en la nueva póliza, se tomará en consideración la fecha de alta delasegurado en la nueva póliza para el computo de los periodos de carencia ydeterminación de enfermedades preexistentes.

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

El Tomador se compromete a que toda la información que facilite al Asegurador tantoen la solicitud de seguro como durante toda la vigencia de la presente póliza es cierta yno ha omitido dato alguno sobre el estado de salud de cada uno de los aseguradosincluidos en la misma.

No obstante faculta al Asegurador, para que pueda requerir de médicos, clínicas,hospitales… y por tanto autoriza a éstos a que faciliten al Asegurador, los datos sobre lasalud de las personas que hayan sido incluidas en la póliza que entienda necesarios parala gestión del seguro, ofrecimiento de los programas integrales asistenciales que puedatener el Asegurador para la mejora de su proceso asistencial, el mejor conocimiento yvaloración de los riesgos a cubrir, para prevención del fraude y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propios asegurados.

Asimismo y de conformidad con la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de Protección deDatos de carácter Personal y el Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre por el que seaprueba el Reglamento de Desarrollo de la ley orgánica 15/1999, el Asegurador informaal tomador del seguro y a los asegurados y estos consienten, en que todos sus datospersonales sean incorporados a ficheros titularidad del Asegurador para servir a lasactividades propias de esta compañía, la efectividad de las relaciones contractuales, elofrecimiento de programas asistenciales integrales que les permitan mejorar su salud, el

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conocimiento de los motivos de baja de la póliza, la prevención del fraude y el envío, porcualquier medio, de publicidad u otras ofertas que pudieran resultar de su interés de laentidad y terceros con los que establezca vínculos de colaboración, autorizando aSANITAS a tratar sus datos para enviarle la información que más se adapte a susnecesidades específicas. Con el objeto de prevenir el fraude, los asegurados consientenexpresamente en que sean conservados por el Asegurador los datos necesarios paraeste fin aunque se haya extinguido la relación contractual. Si el Tomador/Asegurado noconsintiera la inclusión de sus datos en estos ficheros y su posterior tratamiento, elcontrato de seguro no podrá llevarse a efecto.

Asimismo, los asegurados y el tomador autorizan expresamente la cesión de dichosdatos a empresas del Grupo Sanitas que constan identificadas en www.sanitas.es,relacionadas con productos y servicios financieros, seguros, socio-sanitarios y/o de saludo bienestar, así como por motivo de coaseguro o reaseguro del riesgo y cualquier otraentidad con la que establezca vínculos de colaboración, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con el asegurado así como para el envío de informacióncomercial de las mismas.

El tomador se hace responsable de comunicar a todos los asegurados incluidos en lapóliza la inclusión de sus datos en los ficheros anteriormente mencionados y eltratamiento que de los mismos pretende realizar el Asegurador para que puedanejercitar ante la misma los derechos que estimen convenientes. El tomador informará adichos asegurados que los datos relativos a servicios médicos que les sean cubiertos porla póliza, les serán comunicados al tomador de la misma salvo que por parte deltomador se libere por escrito al Asegurador de su deber legal de informarle o seasolicitado por cualquiera de los beneficiarios.

El tomador manifiesta que cuenta con el consentimiento de los asegurados tanto paraque por el tomador facilite sus datos personales al Asegurador como para que ésteproporcione al tomador, la información sobre los servicios médicos de los aseguradoscubiertos por la póliza.

Los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación de estos datos previos enla mencionada legislación, pueden ser ejercitados en la sede del Asegurador, calle Riberadel Loira 52, 28042 Madrid, Departamento de Relaciones con Clientes.

Si el tomador y/o los asegurados no desean recibir información comercial delAsegurador, o en su caso, de otras entidades con las que el Asegurador establezcavínculos de colaboración, o bien no desean que se cedan datos a otras compañías salvopara la efectividad de las relaciones contractuales, debe remitir comunicación en esesentido a la siguiente dirección de correo electrónico: relacionesconclientes@sanitas.es.

En caso de no recibir comunicación escrita en el plazo de 45 días a contar desde la fechaen la que el tomador tuvo conocimiento de lo establecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío de publicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados.

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Los datos contenidos en el presente documento son confidenciales y están protegidosconforme a la ley Orgánica 15/1999 de Diciembre, de protección de datos de carácterpersonal y normas complementarias.

El Tomador y/o Asegurado acepta expresamente cada una de las cláusulascontenidas en las presentes condiciones particulares y en las condiciones generalesque recibe junto con este documento y que declara conocer. Especialmente declaraaceptar las cláusulas limitativas contenidas en dichas condiciones generales y en sucaso en las presentes condiciones particulares, las cuales constan debidamentedestacadas de conformidad con lo establecido en el 3 de la Ley de Contrato deSeguro.

De acuerdo con el Art. 107 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de losSeguros Privados, el Tomador y/o Asegurado declaran haber recibido en esta mismafecha y con anterioridad a la celebración del contrato, toda la información que constaen el artículo 104 del citado Reglamento (es decir, legislación aplicable al contrato deseguro, instancias de reclamación y procedimiento a seguir), y que consta así mismoen la presente póliza de seguro.

Hecho por duplicado en Madrid a 25 de Octubre de 2013

Por el Asegurado/Tomador del Seguro Por el Asegurador