SUS CONDICIONES PARTICULARES

1311

12-6

020

00

1420

1-42

-811

9671

5-0

Å-+,&" !J!Æ

SUS CONDICIONESPARTICULARES

CONDICIONES PARTICULARES Sanitas Mundi

Póliza Nº: 81196715 Tomador del seguro: LOEWE REEMBOLSODomicilio: C/ GOYA, 4 Localidad: MADRID (MADRID)Teléfono: 912041320

Código Postal: 28001

Obrando en nombre : PROPIO CIF EXTRANJERO: A28003861

y por cuenta: AJENA

Mediador : POLIZA NO MEDIADA Delegación: MADRID CENTRO

El pago de la póliza se realizará en efectivo

Período asegurado:

del 01/01/2006 al 31/12/2013

Å-+,&" !J!Æ

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20

00

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2-8

11

96

71

5-0

3

TABLA PARA DETERMINAR LA PRIMA NETA MENSUAL APLICABLE DURANTE LA VIGENTEANUALIDAD DE SEGURO (1) PARA EL PRODUCTO Sanitas Mundi:

EdadHasta Varones Mujeres

999 91.37 91.37

(1) La anterior prima neta deberá ser incrementada con el 0.15% correspondiente al Consorcio Compensador de Seguros (CCS). Elcargo de dicho impuesto se realiza en el primer recibo de cada anualidad.

La prima de seguro de esta póliza así como el alcance de sus coberturas aseguradasse han establecido teniendo en consideración que en la misma habrá en todo momento al menos un número mínimo de asegurados igual que el existente en la fecha de contratación de la misma. Si el número de asegurados de la póliza es inferior al citado número mínimo en algún momento de su vigencia, Sanitas podría proponer al tomador de la póliza una modificación del contrato. El tomador dispondrá de 15 días para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo o silencio por parte del tomador, Sanitas podrá, una vez transcurrido el citado plazo, rescindir el contrato previa advertencia al tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes, comunicará al tomador la rescisión definitiva, que se producirá al vencimiento del mes natural en el que se efectúe dicha comunicación.

Garantías complementarias

4

Las garantías complementarias indicadas a continuación únicamente serán prestadasa aquellos asegurados de la presente póliza que las contraten específicamente ysiempre que así conste reflejado en la documentación de la póliza que se envíe a cadaasegurado y donde constan las garantías complementarias suscritas en su caso porcada uno de ellos.

Sanitas Dental

Descripción del seguro:

• Grupo asegurable: empleados del tomador y sus cónyuges o parejas de hecho e hijosrespectivos.

• Grupo asegurado: personas pertenecientes al grupo asegurable respecto a las cuales eltomador haya comunidado a Sanitas por escrito su alta como asegurado a la presentepóliza, entrando ésta en vigor el día 1 del mes natural siguiente a aquel en el cual se hayaproducido dicha comunicación.

PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Habiendo llegado EL COLECTIVO y SANITAS al acuerdo en virtud del cual las personas designadascomo “Grupo Asegurado“, “componentes” ,“asegurados” ó “beneficiarios” (indistintamente) podránbeneficiarse de las condiciones que se pactan en el referido acuerdo de suscripción de póliza deasistencia sanitaria y que son más beneficiosas respecto a las que SANITAS ofrece a clientesindividuales, para verificar la pertenencia al COLECTIVO de cada uno de los “componentes” o“asegurados” y por tanto su derecho a beneficiarse de las condiciones de la referida póliza, puedeser preciso que ambas partes se comuniquen los datos básicos identificativos de los “beneficiarios ócomponentes” de las pólizas.

Con el fin de garantizar la confidencialidad de la información de cualquier tipo que ambas partesdeben comunicarse en virtud del presente acuerdo y especialmente si la misma contiene datospersonales de los “beneficiarios ó componentes” de la póliza que en un determinado momentopueden tener que comunicarse, ambas partes asumen el deber de guardar la más estrictaconfidencialidad respecto de toda aquella información que, durante la vigencia de este contrato,conozcan de la otra parte como consecuencia de los servicios comprometidos en este documento.

En caso de que los COMPONENTES del COLECTIVO suscriban la póliza de asistencia sanitaria conSANITAS, ésta será responsable del fichero de los datos que recabe a través de la suscripción de lapóliza de asistencia sanitaria pudiendo realizar con dichos datos el tratamiento que precise parahacer efectivo el contrato de seguro y aquellos otros para los que haya solicitado el consentimientode sus titulares. El mismo se habrá obtenido por SANITAS a través de los procedimientos que dichacompañía haya establecido al efecto entre los que se encuentran, a modo de ejemplo, bien el altadirecta del “beneficiario ó componente” a través del acceso a la página web que le facilita SANITASa los beneficiarios del COLECTIVO, bien a través de la firma manuscrita de la solicitud de segurospor el mismo beneficiario.

5

En el supuesto de que ambas partes deban comunicarse datos de los “beneficiarios ó componentes”que están adscritos al acuerdo, lo harán para verificar, por un lado, que en todo momento ostentanlas características para beneficiarse de las condiciones de la póliza acordadas entre el COLECTIVO ySANITAS, esto es, la comprobación de la pertenencia de las personas a dicho Colectivo y por otrolado controlar la siniestralidad y acordar consecuentemente la prima de seguro que debe seraplicada, debiendo informarse a los titulares de los datos de la existencia de dicha comunicaciónque estará amparada por el art. 11.2 c) de la LOPD.

Ambas partes se comprometen a cumplir adecuadamente y en todo momento las disposicionescontenidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de CarácterPersonal, así como en cualesquiera otras normas vigentes o que en el futuro puedan promulgarsesobre la materia.

Ambas partes dejarán indemne a la otra de cualquier responsabilidad de carácter económico quepudiera derivarse de reclamación de tercero por incumplimiento de alguna de sus obligacionesreferidas establecidas en la presente estipulación o de las derivadas de la legislación aplicable enmateria de protección de datos personales, siempre y cuando sea declarada la exclusivaresponsabilidad de una de las partes mediante resolución firme.

6

GARANTÍAS Y LÍMITES DE LA PÓLIZA

Cobertura de gastosCobertura del 100% de los gastos médicos en servicios recomendados por elasegurador en España y en el extranjero (con los límites de capital aseguradofijados en las presentes condiciones particulares).

Sanitas Mundi:

GARANTÍAS CONTRATADASCAPITAL

ASEGURADOPor anualidad y persona asegurada

Euros

TOTAL DE CAPITAL ASEGURADO 200.000,00 €

ASISTENCIA HOSPITALARIA 156.000,00 €

1. Parto. 3.610,00 €

ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA 40.000,00 €

1. Ambulancia terrestre. 905,00 €

2. Odontología (sólo extracciones, curas y limpiezas). 325,00 €

3. Atención especial a domicilio y servicios a domicilio. 3.010,00 €

PROTESIS 4.000,00 €

RECIÉN NACIDO: CAPITAL MÁXIMO ASEGURADO TOTAL PARA LA COBERTURA DE RECIÉNNACIDOS CON ENFERMEDADES CONGÉNITAS PARA LAS GARANTÍAS CUBIERTAS POR LAPÓLIZA EN LA MODALIDAD DE REEMBOLSO DE GASTOS (PRIMER AÑO DE VIDA),TRASCURRIDO EL CUAL DICHAS ENFERMEDADES CONGÉNITAS ESTARÁN CUBIERTASEXCLUSIVAMENTE BAJO LA MODALIDAD DE CUADRO MÉDICO.

6.600,00 €

Psiquiatría. 1.205,00 €

SUBSIDIO DE HOSPITALIZACIÓN En el caso de que los gastos hospitalarios (NO SE INCLUYEN LOS DERIVADOS DE LAHOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA) no fuesen a cargo del Asegurador, se reembolsará:

CANTIDAD DIARIApor asegurado

91,00 €

LÍMITE DÍAS por año90

Porcentaje de reembolso de gastos médicos

7

Sanitas Mundi:

Servicio en España en elextranjero

Por servicios realizados fuera de los cuadros médicosrecomendados por el asegurador:

80 % 80 %

Los gastos ocasionados por el Asegurado cuando utilice los servicios asistencialesmédicos y/u hospitalarios en España recomendados por el Asegurador no seránconsiderados en el cómputo del límite de capital asegurado establecido en lapresente Póliza.

Sí estarán incluidos dentro del computo del límite de capital asegurado los gastospor utilización de los servicios asistenciales médicos y/u hospitalarios en elextranjero recomendados por el Asegurador de acuerdo con los importes de loslímites y sublímites contenidos en las Garantías Contratadas.

8

LÍMITES DE CAPITAL ASEGURADO APLICABLE A LAS PRÓTESIS OBJETO DECOBERTURA DE ESTA PÓLIZA

Área Prótesis - material implantable Capital asegurado porprótesis

Oftalmología Lente intraolcular (monofocal paracirugía de cataratas)

100€

Traumatología ycirugía ortopédica

Prótesis de cadera 3.500€

Prótesis de rodilla 3.500€

Prótesis de otras articulaciones(hombro, codo, pie, mano...)

3.500€

Fijación de columna (un nivel vertebral= 2 vértebras)

4.500€ cualquier intervencióncon más de un nivel requierevaloración con informe médico ypresupuesto

Discos intervertebrales (unidad) 4.500€

Material de interposición intervertebral(u interespinosas)

2.500€

Vertebroplastia - cifoplastia 2.000€

Prótesis de ligamentos (incluye losbiológicos de bancos de tejidosnacionales)

1.800€

Material de osteosíntesis 2.000€

Área cardiovascular Prótesis vasculares (stent by-pass)(excluye expresamente aorta encualquiera de sus tramos y conductosvalvulados)

1.800€

Válvulas cardiacas (excluyeexpresamente conductos valvulados)

4.500€

Marcapasos (no está incluido ningúntipo de desfibrilador)

6.000€

Stent coronario (unidad - tantomedicalizado como no medicalizado)

2.000€

Coils Sin límite

Quimioterapia otratamiento del dolor

Reservorios 800€

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11

12

-60

20

00

14

20

1-4

2-8

11

96

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9

Cirugía Mallas abdominales 500€

Sistemas de suspensión urológica 1.000€ con presupuesto yautorización

Sistemas de derivación de líquidocefalorraquideo (hidrocefalia)

1.500€

Prótesis de mama y expansores(siempre que exista una cirugía tumoralprevia en la mama afectada)

1.000€

LOS PERIODOS DE CARENCIA DE SU PÓLIZA

¿Que son los periodos de carencia?Los periodos de carencia indican el tiempo que ha de transcurrir entre el alta en elseguro médico y la posibilidad de solicitar la utilización de determinados servicios deasistencia sanitaria.

Para el producto Sanitas Mundi :

No resultarán de aplicación a la presente póliza de seguro, los plazos de carencia contemplados en su Condicionado.

Para el producto Sanitas Mundi :

La presente póliza se contrata sin preexistencias. Sanitas prestará cobertura en los términos establecidos en la póliza, sin tomar en consideración si la patología objeto de cobertura trae causa o no en una patología del asegurado anterior a su incorporación a la póliza.

LAS COBERTURAS ADICIONALES DE SU PÓLIZA

Además de las garantías contempladas en la presente póliza, también dispondrá delas siguientes coberturas adicionales.

Será de aplicación:

Para contar con la cobertura asegurada de la prueba diagnóstica colonografía realizada mediante tomografía computarizada (TC) indicada en el apartado Radiodiagnóstico- Diagnóstico por Imagen de las Condiciones Generales, el asegurado deberá participar en el coste del servicio en la cantidad total y única de trescientos (300) euros, siendo preceptivo el pago de dicha cantidad con anterioridad a la prestación del servicio. Esa prueba diagnóstica sólo podrá realizarse en centros concertados para ello por la Entidad Aseguradora.

10

En la Garantía de Asistencia Sanitaria Dental, el Asegurado participará en el coste de losservicios que correspondan de conformidad con el baremo de franquicias vigente en elmomento de la prestación.

El Tomador de la póliza reconoce que deberá abonar la prima del seguro o en su caso elfraccionamiento de ésta que se haya pactado en la póliza y que así consta reflejada enestas condiciones particulares en el plazo de 30 días.

Los datos contenidos en el presente documento son confidenciales y están protegidosconforme a la ley Orgánica 15/1999 de Diciembre, de protección de datos de carácterpersonal y normas complementarias.

El Tomador y/o Asegurado acepta expresamente cada una de las cláusulascontenidas en las presentes condiciones particulares y en las condiciones generalesque recibe junto con este documento y que declara conocer. Especialmente declaraaceptar las cláusulas limitativas contenidas en dichas condiciones generales y en sucaso en las presentes condiciones particulares, las cuales constan debidamentedestacadas de conformidad con lo establecido en el 3 de la Ley de Contrato deSeguro.

De acuerdo con el Art. 107 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de losSeguros Privados, el Tomador y/o Asegurado declaran haber recibido en esta mismafecha y con anterioridad a la celebración del contrato, toda la información que constaen el artículo 104 del citado Reglamento (es decir, legislación aplicable al contrato deseguro, instancias de reclamación y procedimiento a seguir), y que consta así mismoen la presente póliza de seguro.

Hecho por duplicado en Madrid a 12 de Noviembre de 2013

Por el Asegurado/Tomador del Seguro Por el Asegurador

13

11

12

-60

20

00

14

20

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2-8

11

96

71

5-0

FRANQUICIASDENTALES

13

SANITAS DENTALServicios 2013 Franquicias 2013/€

ODONTOLOGÍA PREVENTIVAConsulta odontología general: exploración y diagnósticoFluorizaciones tópicasLimpieza de boca / tartrectomíaTratamiento para la sensibilidad dentalSellador de fisuras

incincincincinc

CIRUGÍAS- EXTRACCIONES

Extracción simpleExtracción de cordales no incluidosExtracción pieza incluida (también cordales incluidos)Extracción restos radicularesOdontosecciónCuras

incincincincincinc

- CIRUGÍA MENOR

Frenectomías (superior o inferior)Extirpación épulis/pequeños quistes mucososDrenaje abscesos gingivales/paradontalesApicectomíasQuiste dentario

48,50incincincinc

- CIRUGÍA PREPROTÉSICA

Vestibuloplastia (por cuadrante)Regularización reborde alveolar (por cuadrante)Extirpación de torus (por cuadrante)

112,50112,50112,50

- CIRUGÍA ORTODÓNCICA

Tratamiento quirúrgico-ortodóncico (fenestración) (por diente) inc

ODONTOLOGÍA CONSERVADORAEmpaste / obturaciónReconstrucciónRecubrimiento pulpar directoRecubrimiento pulpar indirectoObturación provisional

36,0046,0014,509,50

inc

ENDODONCIAConsulta tratamiento sintomatológico (apertura, instrumentación y drenaje)Material retroobturador (MTA)Poste de fibra de vidrio o carbonoEndodoncia unirradicularEndodoncia birradicularEndodoncia polirradicularReendodoncia unirradicular

16,5075,0050,0075,00

102,00139,5091,00

14

SANITAS DENTALServicios 2013 Franquicias 2013/€Reendodoncia birradicularReendodoncia polirradicular

118,00155,50

ODONTOLOGÍA ESTÉTICA- BLANQUEAMIENTOS

Blanqueamiento dental con férulas (por tratamiento)Blanqueamiento interno diente no vital (por sesión)Blanqueamiento dental por fotoactivación (láser,plasma,xenón)(por diente)Blanqueamiento dental: tratamiento mixto fotoactivación más férula (una arcadapor tratamiento)Blanqueamiento dental: tratamiento mixto fotoactivación más férula (ambasarcadas por tratamiento)Férula para blanqueamiento de fotoactivación (para tratamientos realizados enclínica)

250,0053,5048,50

300,00

350,00

inc

- RECONSTRUCCIONES DENTARIAS

Reconstrucción frente estético de composite (por pieza)Reparación intraoral de porcelana (por pieza)Carilla de porcelanaCarilla inyectadaCarilla de zirconioCorona inyectadaCorona de zirconio

51,5066,50

214,00235,50267,50342,50

400,00

ODONTOPEDIATRÍAConsultaEducación bucodentalRadiografía intraoral (hasta 12 años)Fluorizaciones tópicasSellador de fisurasExtracción dientes temporalesObturación en dientes temporalesPulpotomía sin reconstrucciónPulpectomía sin reconstrucciónCorona preformada metálicaApicoformación (tratamiento completo)Mantenedor de espacio fijoMantenedor de espacio removibleRetirar puente/corona/mantenedor de espacio (por pieza)Guía de oclusión (por pieza)Pantalla oral

incincincincincinc

36,0045,0075,0053,5064,5075,0090,00

11,5040,0045,00

PRÓTESISMontaje y estudio en articulador semiajustableAnálisis oclusalTallado selectivoEncerado diagnóstico (por pieza)

43,00incinc

25,00

15


- PRÓTESIS FIJA

Retirar puente/corona/mantenedor de espacio (por pieza)RecementadoIncrustación metalIncrustación compositeIncrustación porcelanaCorona de resina provisionalCorona o puente metal-porcelanaCorona o puente metal noble-porcelanaCorona o puente porcelanaCorona o puente inyectadaCorona o puente de zirconioCorona o puente de fibra de vidrioMuñón colado unirradicularMuñón colado multirradicularMuñón de zirconioApoyo Maryland (unidad)Attaches

11,50inc

52,0075,00128,5022,00

193,00246,50150,00342,50

400,00250,00

80,5096,50

180,0064,50128,50

- PRÓTESIS REMOVIBLE

Removible acrílico (de 1 a 3 piezas)Removible acrílico (de 4 a 6 piezas)Removible acrílico (más de 6 piezas)Suplemento resina hipoalérgica (por arcada)Compostura (SPL)Compostura (rebase) (por aparato)Compostura (añadido de retenedor)Compostura (refuerzo metálico)Compostura (añadir pieza a removible acrílico)Completa (una arcada, superior o inferior)Esqueléticos (por pieza)Esqueléticos (estructura base)Removible flexible (de 1 a 3 piezas) (Flexite, Valplast, otros)Removible flexible (de 4 a 6 piezas) (Flexite, Valplast, otros)Removible flexible (más de 6 piezas) (Flexite, Valplast, otros)Hombro o cuello cerámico (por pieza)

182,00235,50273,0039,0030,0060,0041,0025,0036,00

280,0043,00187,50374,50396,00428,0030,00

PERIODONCIA- TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

Valoración periodontal (periodontograma) (por arcada)Mantenimiento periodontalSerie radiográfica periodontalCuretaje (raspado y alisado radicular) (por cuadrante)Ferulización periodontal (por pieza)Curetaje (raspado y alisado) (por pieza)

inc30,00

inc48,7537,509,00

16


- TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

Gingivectomía (por cuadrante)Cirugía a colgajo (por cuadrante)Regeneración con biomateriales (hueso liofilizado, etc.)Membrana (unidad)Alargamiento coronarioColgajo reposición apical (por cuadrante)Injerto libre de encía

inc96,75

160,50214,00130,00198,00130,00

ORTODONCIA(1)

- TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

Estudio y diagnóstico para ortodonciaConsultaEstudio radiológico para ortodonciaExtracción dientes temporalesExtracción simpleAparato de retención (finalización de tratamiento) (por arcada)Revisiones (en periodos de latencia o descanso)Renovación aparato móvil, cambio o pérdidaCompostura de aparatos (por rotura de aparatos)Microtornillos ortodóncicos1ª reposición brackets metálicos2ª reposición brackets metálicos (unidad)1ª reposición brackets cerámicos2ª reposición brackets cerámicos (unidad)1ª reposición brackets autoligables2ª reposición brackets autoligables (unidad)1ª reposición brackets zafiro2ª reposición brackets zafiro (unidad)Caja ortodonciaProtector bucal para ortodoncia

64,50incincincinc

128,50inc

120,0032,50

150,00inc

2,00inc

5,00inc

8,00inc

10,00incinc

TRATAMIENTO CON APARATOLOGÍA FIJA- CON BRACKETS METÁLICOS

Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer aparato)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento…………………………...............…….........................................................

231,50385,50

2.172,50

- CON BRACKETS CERÁMICOS

Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer aparato)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento una arcada………………………………......................................................Tratamiento ambas arcadas.………………………….....................................................

445,50642,00

2.386,502600,50

17


- CON BRACKETS DE ZAFIRO

Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer aparato)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento una arcada………………………………......................................................Tratamiento ambas arcadas…………………………......................................................

795,501.242,502.736,503.200,50

- CON TÉCNICA DE BRACKETS AUTOLIGABLES

Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer aparato)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento una arcada…………………...................……………...................................Tratamiento ambas arcadas…………………………......................................................

499,00695,50

2440,002707,50

- CON TÉCNICA DE BRACKETS AUTOLIGABLES ESTÉTICOS

Inicio una arcada; sup.o inf. (incluye primer aparato)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento una arcada………………………...................………..…..………………….......Tratamiento ambas arcadas…………………....................………..…….……...................

699,00895,50

2.640,002.907,50

- CON TÉCNICA INVISIBLE

Inicio tratamiento menos de 12 mesesInicio tratamiento a partir de 12 meses

3.210,004.280,00

TRATAMIENTO INTERCEPTIVO- CON APARATOLOGÍA FIJA

Inicio una arcada; sup.o inf. (incluye primer aparato - quad helix)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento………………………………………………...................……….....………………

160,50321,00

1.658,50

- CON APARATOLOGÍA REMOVIBLEInicio una arcada; sup.o inf. (incluye primer aparato)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento……………………………........................………………………………………...…

193,00385,50

1.658,50

TRATAMIENTO MIXTO- FUERZA ORTOPÉDICA CON APARATOLOGÍA FIJA

Inicio una arcada; sup.o inf. (incluye primer aparato)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento………………………………........................................................................

374,50428,00

2.397,00

- FUERZA ORTOPÉDICA CON APARATOLOGÍA REMOVIBLE

Inicio una arcada; sup. o inf. (incluye primer aparato)Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)Tratamiento……………………………...................….....................................................

407,00481,50

2.397,00

IMPLANTOLOGÍAEstudio implantológicoMantenimiento implantológico para tratamientos en garantía MileniumMantenimiento implantológico fuera de garantía Milenium

incinc

53,00

18


- CIRUGÍA IMPLANTOLÓGICA

Implante osteointegrado (unidad)Elevación de seno maxilar cerradaElevación de seno maxilar abiertaRegeneración con biomateriales (hueso liofilizado, etc.)Membrana (unidad)

682,5064,50187,50160,50214,00

- CIRUGÍA GUIADA

Estudio cirugía implantológica guiadaSuplemento implante cirugía guiada (unidad)Férula prequirúrgica de bario para scanner dentalFérula quirúrgica ( para cirugía guiada)

300,00150,00

500,00850,00

- PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

Corona metal-cerámica sobre implanteCorona metal noble-cerámica sobre implanteCorona o puente inyectada sobre implanteCorona o puente de zirconio sobre implanteCorona provisional para carga inmediataMuñón de titanio (por pieza)Muñón de zirconio sobre implante (por pieza)Sobredentadura sobre implantes (por aparato)Prótesis híbrida (por arcada)Supra o mesoestructura (unidad)Suplemento metal preciosoAditamento protésico (piezas intermedias)Aditamento protésico para carga inmediataLocator (por unidad)Barra Microfresada (sobre 5 o menos implantes)Barra Microfresada (sobre 6 o más implantes)

235,50289,00342,50

400,00200,00187,50

290,00428,00

1.796,0096,50

SPC187,50187,50

480,002.250,002.550,00

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: RADIOLOGÍA/OTROSRadiografía periapical /aleta /oclusalSerie radiográfica periodontalRadiografía lateral cráneoOrtopantomografia (panorámica)CefalometríaFotografías o diapositivasTomografía axial computerizada (scanner dental)

incincincincincincinc

PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULARMontaje y estudio en articulador semiajustableRevisiones, ajustes férulaAnálisis oclusalTallado selectivoFérula de neuromiorrelajación (tipo Michigan)

43,0032,50

incinc

230,00

19

inc: servicios incluidos en la cobertura del seguro, sin abono de franquicia. Según las condiciones particulares de lapóliza, estos servicios pueden llevar asociado un copago. / SPC: según precio y cotización / SPL: según preciolaboratorio(1) En todos los tratamientos de Ortodoncia, el precio señalado se refiere a paciente y trabajo terminado. Dicho preciono incluye posteriores revisiones.

GARANTÍASCOMPLEMENTARIAS DESU PÓLIZA

13

11

12

-60

20

00

14

20

14

2-8

11

96

71

5-0

Å-+,&" !J!Æ

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Sanitas Dental

1. Servicios incluidos en su póliza La cobertura Sanitas Dental únicamente resultará de aplicación a aquéllos asegurados de la presente póliza que la hayan contratado y así conste expresamente indicado en sus Condiciones Particulares.

En este tipo de servicios el Asegurado no tiene que abonar al odontólogo cantidad alguna.

La asistencia de los servicios cubiertos se prestará exclusivamente por los facultativos que aparecen en la lista de odontólogos del cuadro facultativo correspondiente a esta póliza.

Dicha asistencia se llevará a cabo exclusivamente en la consulta del odontólogo, quedando excluida expresamente la asistencia fuera de la misma.

Son objeto de cobertura los servicios y actos que se indican a continuación:

Odontología general y preventiva

•.Consulta odontología general: exploración y diagnóstico

• Fluoraciones tópicas• Limpieza de boca / tartrectomía• Tratamiento para la sensibilidad dental• Sellador de fisuras

Cirugías

Extracciones• Extracción simple• Extracción de Cordales no incluidos•.Extracción piezas incluidas (también cordales

.incluidos)• Extracción Restos Radiculares• Odontosección• Curas Cirugía menor• Extirpación épuli/pequeños quistes mucosos• Drenaje abscesos gingivales/paradontales• Apicectomías

• Quiste Dentario Cirugía Ortodóncica•.Tratamiento quirúrgico-ortodóncico

(fenestración) (por diente)

Odontología conservadora

• Obturación provisional

Odontología estética

Blanqueamientos• Férula para blanqueamiento de fotoactivación

(para tratamientos realizados en clínica)

Odontopediatría

• Consulta• Educación bucodental• Radiografía intraoral (hasta 12 años)• Fluorizaciones tópicas• Sellador de fisuras• Extracción dientes temporales

Prótesis

• Análisis oclusal• Tallado selectivoPrótesis fija• Recementado

Periodoncia

Tratamientos no quirúrgicos•.Valoración periodontal (periodontograma)

(por .arcada)• Serie radiográfica periodontalTratamientos quirúrgicos• Gingivectomía (por cuadrante)

Ortodoncia

Tratamientos Complementarios• Consulta• Estudio radiológico para ortodoncia• Extracción dientes temporales• Extracción simple•.Revisiones (en periodos de latencia o

descanso)

24

• 1ª reposición brackets metálicos• 1ª reposición brackets cerámicos • 1ª reposición brackets autoligables• 1ª reposición brackets zafiro• Caja ortodoncia• Protector bucal para ortodoncia

Implantología

• Estudio implantológico•.Mantenimiento implantológico para tratamientos en garantía Milenium

Diagnóstico por imágen:Radiología / Otros

• Radiografía periapical / aleta / oclusal• Serie radiográfica periodontal• Radiografía lateral de cráneo• Ortopantomografía (panorámica)• Cefalometría• Fotografías o diapositivas•.Tomografía axial computerizada (scanner

dental)

Patología articulación temporomandibular

• Análisis oclusal• Tallado selectivo

Urgencias

En caso de urgencia, el asegurado deberá acudir a los centros de urgencia permanentes que indique la Guía Práctica.

2. Servicios con franquicia a cargo del Asegurado:

a ) Será necesaria la aceptación por parte del Asegurador de la prescripción y la franquicia correspondiente facilitados por el odontólogo, abonando el Asegurado al odontólogo directamente dicha franquicia correspondiente al costo del servicio que solicita.

b ).El Asegurado asumirá el coste de los servicios que correspondan de conformidad con el baremo de franquicias vigente en el momento de la prestación.

c ).En el caso de que se produjera alguna modificación en el importe de las franquicias a cargo del Asegurado, Sanitas comunicará las nuevas franquicias al mismo con dos meses de antelación a la fecha de su entrada en vigor, suponiendo el pago de la prima la aceptación de dichos cambios.

d ) Las franquicias de estos servicios vienen indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza, siendo dichas franquicias a cargo del Asegurado. Estos servicios son:

Cirugías

Cirugía menor• Frenectomías (superior o inferior)Cirugía Preprotésica• Vestibuloplastia (por cuadrante)•.Regularización reborde alveolar (por

cuadrante)• Extirpación de torus (por cuadrante)

Odontología conservadora

• Empaste / obturación• Reconstrucción• Recubrimiento pulpar directo• Recubrimiento pulpar indirecto

Endodoncia

•.Consulta tratamiento sintomatológico (apertura, instrumentación y drenaje)

• Material retroobturador (MTA)• Poste de fibra de vidrio o carbono• Endodoncia unirradicular• Endodoncia birradicular• Endodoncia polirradicular• Reendodoncia unirradicular• Reendodoncia birradicular• Reendodoncia polirradicular

Odontología Estética

Blanqueamientos•.Blanqueamiento dental con férulas (por

tratamiento)•.Blanqueamiento interno diente no vital (por

sesión)•.Blanqueamiento dental por fotoactivación

(láser, plasma, xenón) (por diente)

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•.Blanqueamiento dental: tratamiento mixto fotoactivación más férula (una arcada por tratamiento)

•.Blanqueamiento dental: tratamiento mixto fotoactivación más férula (ambas arcadas por tratamiento)

Reconstrucciones dentarias•.Reconstrucción frente estético de composite

(por pieza)•.Reparación intraoral de porcelana (por pieza)•.Carilla de porcelana•.Carilla inyectada•.Carilla de zirconio•.Corona inyectada•.Corona de zirconio

Odontopediatría

• Obturación en dientes temporales• Pulpotomía sin reconstrucción• Pulpectomía sin reconstrucción• Corona preformada metálica• Apicoformación (tratamiento completo)• Mantenedor de espacio fijo• Mantenedor de espacio removible•.Retirar puente / corona / mantenedor de

espacio (por pieza)• Guía de oclusión (por pieza)• Pantalla oral

Prótesis

•.Montaje y estudio en articulador semiajustable•.Encerado diagnóstico (por pieza)Prótesis fija•.Retirar puente/corona/mantenedor de espacio (por pieza)

• Incrustación metal• Incrustación composite• Incrustación porcelana• Corona de resina provisional• Corona o puente metal-porcelana • Corona o puente metal noble-porcelana• Corona o puente porcelana• Corona o puente inyectada• Corona o puente de zirconio• Corona o puente de fibra de vidrio• Muñón colado unirradicular• Muñón colado multirradicular• Muñón de zirconio• Apoyo Maryland (unidad)• Attaches

Prótesis removible• Removible acrílico (de 1 a 3 piezas)• Removible acrílico (de 4 a 6 piezas)• Removible acrílico (más de 6 piezas)• Suplemento resina hipoalérgica (por arcada)• Compostura• Compostura (rebase) (por aparato)• Compostura (añadido de retenedor)• Compostura (refuerzo metálico)•..Compostura (añadir pieza a removible

acrílico)• Completa (una arcada, superior o inferior)• Esqueléticos (por pieza)• Esqueléticos (estructura base)•..Removible flexible (de 1 a 3 piezas) (Flexite,

Valplast, otros)•. Removible flexible (de 4 a 6 piezas) (Flexite,

Valplast, otros)•..Removible flexible (más de 6 piezas) (Flexite,

Valplast, otros)•..Hombro o cuello cerámico (por pieza)

Periodoncia

Tratamientos no quirúrgicos• Mantenimiento periodontal•.Curetaje (raspado y alisado radicular) (por

cuadrante)• Ferulización periodontal (por pieza)• Curetaje (raspado y alisado) (por pieza)Tratamientos quirúrgicos• Cirugía a colgajo (por cuadrante)•.Regeneración con biomateriales (hueso

liofilizado, etc.)• Membrana (unidad)• Alargamiento coronario• Colgajo reposición apical (por cuadrante)• Injerto libre de encía

Ortodoncia

Tratamientos complementarios • Estudio y diagnóstico para ortodoncia•.Aparato de retención (finalización de

tratamiento) (por arcada)• Renovación aparato móvil, cambio o pérdida•.Compostura de aparatos (por rotura de

aparatos)• Microtornillos ortodóncicos• 2ª reposición brackets metálicos (unidad)• 2ª reposición brackets cerámicos (unidad)•.2ª.reposición brackets autoligables (unidad)

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• 2ª reposición brackets zafiro (unidad)

Tratamiento con aparatología fija con brackets metálicos

- Inicio una arcada; Sup o inf. (incluye primer aparato)

- Inicio ambas arcadas. (incluye primeros aparatos)

Tratamiento con aparatología fija con brackets cerámicos



Tratamiento con aparatología fija con brackets de zafiro



Tratamiento con aparatología fija con brackets autoligables

- Inicio una arcada; sup.o inf. (incluye primer aparato)

- Inicio ambas arcadas (incluye primeros aparatos)

Tratamiento con aparatología fija con brackets autoligables estéticos



Tratamiento con aparatología fija con técnica invisible

- Inicio tratamiento menos de 12 meses- Inicio tratamiento a partir de 12 meses

Tratamiento interceptivo con aparatología fija

-..Inicio una arcada; sup.o inf. (incluye primer aparato - quad helix)


Tratamiento interceptivo con aparatología removible



Tratamiento mixto: fuerza ortopédica con aparatología fija



Tratamiento mixto: fuerza ortopédica con aparatología removible



Implantología

•-Mantenimiento implantológico fuera de garantía MileniumCirugía Implantológica • Implante osteointegrado (unidad)• Elevación de seno maxilar cerrada• Elevación de seno maxilar abierta•.Regeneración con biomateriales (hueso

liofilizado, etc.)• Membrana (unidad)Cirugía guiada• Estudio cirugía implantológica guiada• Suplemento implante cirugía guiada (unidad)• Férula prequirúrgica de bario para scanner

dental• Férula quirúrgica (para cirugía guiada)Prótesis sobre implantes• Corona metal-cerámica sobre implante• Corona metal noble-cerámica sobre implante• Corona o puente inyectada sobre implante• Corona o puente de zirconio sobre implante• Corona provisional para carga inmediata• Muñón de titanio (por pieza)• Muñón de zirconio sobre implante (por pieza)

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•.Sobredentadura sobre implantes (por aparato)

• Prótesis híbrida (por arcada)• Supra o mesoestructura (unidad)• Suplemento metal precioso• Aditamento protésico (piezas intermedias)• Aditamento protésico de carga inmediata • Locator (por unidad)•.Barra Microfresada (sobre 5 o menos

implantes)• Barra Microfresada (sobre 6 o más implantes)

Patología articulación temporomandibular

•.Montaje y estudio en articulador semiajustable• Revisiones, ajustes férula•.Férula de neuromiorrelajación (tipo Michigan)

SUS CONDICIONES PARTICULARES

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