Comunicacion Medico Paciente (1)

7/25/2019 Comunicacion Medico Paciente (1)

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Palabras de agradecimiento

Expresamos nuestro agradecimiento al

Centro Acadmico de Medicina Familiarde la Universidad Catlica de

Lovaina- Blgica

(Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU-Leuven) porpermitir utilizar sus materiales y

textos de enseanza en la materia,que nos sirvi de modelo y fuente de inspiracin

para la presente publicacin.

Palabras de agradecimiento

Expresamos nuestro agradecimiento al

Centro Acadmico de Medicina Familiarde la Universidad Catlica de

Lovaina- Blgica

(Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU-Leuven) porpermitir utilizar sus materiales y

textos de enseanza en la materia,que nos sirvi de modelo y fuente de inspiracin

para la presente publicacin.


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La Comunicacin

MDICO-PACIENTEen la Consulta Mdica

Un modelo de consulta y algunas tcnicasPara una buena entrevista.

1era. Edicin

2008

Inge Debrouwere

Mdico FamiliarMagister en Salud Pblica

ISP-PUCE


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Una publicacin de:

Proyecto Fortalecimiento de los Servicios

Pblicos de Atencin de Salud en el Distrito Metropolitano de Quito.

LA COMUNICACIN MDICO-PACIENTEEN LA CONSULTA MDICAUN MODELO DE CONSULTA Y ALGUNAS TCNICASPARA UNA BUENA ENTREVISTA.

Autora:Inge Debrouwere

Colaboradoras:

Larisa MontesdeocaErika Tinoco

Revisin:Galo Snchez

Ilustracin de portada: Ing. Blanca TenorioDiseo: Ing. Blanca TenorioImpresin: Imprenta Monsalve Moreno

Primera edicin. Quito 2008, 104 pginasISBN: 978-9978-9936-8-2Tiraje 1500 ejemplares.Se termin de imprimir en noviembre de 2008

Disponible en:

www.saluddealtura.com

Se autoriza la reproduccin parcial, para nes no comerciales, citando la fuente. En casode reproduccin total o adaptaciones, se requiere la autorizacin escrita de la CooperacinTcnica Belga (CTB).


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PRESENTACIN

Si pensamos en calidad en la atencin mdica, nos vienen a la mente temas como:medicina basada en evidencias, toma de decisiones clnicas, uso de protocolos ouso racional de medicamentos. Al buen mdico, lo asociamos con la idea del buenclnico; aquella persona que sabe, hace los diagnsticos precisos y acierta en el

tratamiento.

Sin embargo, muchas veces pasamos por alto que el motivo de consulta no

siempre es claro, que los exmenes complementarios solicitados no son factiblesen el contexto dado, que el diagnstico es presuntivo y puede variar en el tiempo,que el tratamiento puede ser difcil de cumplir por parte del paciente.

Qu se puede hacer entonces? Bsicamente, mejorar la comunicacin entremdico y paciente, de forma bidireccional. No es solamente importante que elmdico se haga entender, sino que primero aprenda a escuchar lo que el pacientequiere decirle. En base a la comunicacin, se puede generar la conanza, requisito

indispensable para establecer una relacin duradera y mutuamente enriquecedora

entre mdico y paciente.

El presente manual trata de todos estos temas. En una primera parte, presentalos elementos de este modelo ampliado de consulta mdica, que contiene muchoselementos de la consulta clsica, como la anamnesis, el examen clnico, el diagnstico

y el tratamiento. Al mismo tiempo, le aade varios elementos nuevos y matiza aotros. Introduce la entrada y la orientacin como elementos de base para denir

de qu temas o problemas se tratar en esta consulta particular. En este momento,quien tiene la palabra es el paciente, y el rol del mdico es escuchar lo que el

paciente le quiere decir. Otro elemento nuevo es el plan teraputico, donde no essolamente la palabra del mdico que cuenta, quien puede proponer el tratamientoy seguimiento ptimo desde su perspectiva, sino que permite contrastarlo conlas posibilidades del paciente, sus criterios y valores. El resultado ptimo de estedilogo y negociacin es un plan concertado, donde se trata de hacer coincidirambas perspectivas. Finalmente, el momento de cierre sirve para vericar si laconsulta cumpli con las expectativas de ambos.

Este nuevo modelo de consulta requiere la adquisicin de una serie de nuevasdestrezas por parte del mdico, de las cuales, la ms bsica pero tambin la msdifcil es aprender a escuchar, a no decir nada cuando no es el momento de hablar.Todo se aprende en la formacin mdica, menos este detalle crucial: cmo darel tiempo al paciente para que exprese lo que nos quiere decir, y cmo prestarlela atencin necesaria para que entendamos lo que nos quiere hacer entender.Esta destreza no es innata, sino que se aprende, y de esto trata la segunda parte


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del manual. Recorre las tcnicas de apoyo narrativo, distintos tipos de preguntas(qu complicado es para la mayora de los mdicos hacer una pregunta cuyarespuesta es imprevisible!), los detalles a cuidar durante el examen clnico, cmo

informar bien y cmo llegar a un plan de accin y de seguimiento consensuado.

La ltima parte reere a algunos temas especcos, como las malas noticias yalgunos elementos del entorno organizacional, que pueden apoyar o dicultar

una buena comunicacin.

El manual se inscribe en la tradicin de medicina familiar europea, y se basade manera especial en los textos de enseanza de la Universidad Catlica deLovaina- Blgica. Utiliza un lenguaje ameno, directo y fcil de entender y aplicar

en momentos de enseanza; sin embargo su puesta en prctica en la consulta diariarequiere de un ejercicio constante y disciplinado. Su enseanza suele ser divertiday exigente: con juegos de roles, consultas grabadas y comentadas. Requiere deuna gran apertura mental del mdico (en formacin), ya que lo expone en toda su

vulnerabilidad a temas que recin aprender a tratar.

Manejar el mtodo de la comunicacin abierta conlleva varias ventajas. Supone ycontribuye a un ejercicio tico de la medicina, en el cual el mdico es la persona deconanza del paciente, consciente de sus propios lmites, lo que al mismo tiempole permite aportar con todo su saber tcnico. Supone del paciente que no vayaa consultar a varios mdicos sobre un mismo problema, sino que establezca unarelacin de conanza, de acompaamiento en su ciclo de vida con este mdicoque se la merece.

A su vez, es una contribucin hacia una mejor estructuracin de los servicios desalud, con un fortalecimiento del primer nivel de atencin, que podr abarcar unagama ms amplia de problemas de manera ms eciente, y un segundo nivel que

podr dedicarse de manera ms especca a los temas de especialidad.

Este manual debera formar parte del currculo de formacin del pre-grado enmedicina, ya que una buena comunicacin es un pilar para la excelencia. No essuciente contar con buenos clnicos, sino con profesionales que saben escuchar,

y hacerse escuchar.

Johan HerteleerMdico Familiar y Co-director Proyecto Salud de AlturaQuito, 30 de octubre de 2008


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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN .............................................................................

CAPTULO UNO ...............................................................................PROFUNDIZACION DEL MODELO DE CONSULTA

CAPTULO DOS ................................................................................

TCNICAS DE APOYO NARRATIVO

CAPTULO TRES ..............................................................................TCNICAS PARA HACER PREGUNTAS

CAPTULO CUATRO .......................................................................LA COMUNICACIN DURANTE EL EXAMEN CLNICO

CAPTULO CINCO ...........................................................................Cmo INFORMAR BIEN?

CAPTULO SEIS ................................................................................LA ADHERENCIA AL PLAN TERAPEUTICO NEGOCIADO

Y LA MOTIVACION DEL PACIENTE

CAPTULO SIETE .............................................................................Cmo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA?

CAPTULO OCHO ............................................................................LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO ORGANIZACIONAL

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LA COMUNICACION MDICO-PACIENTEEN LA CONSULTA MDICA

Un modelo de consulta y algunas tcnicaspara una buena entrevista semi-estructurada

Introduccin1

Entre, mijita.Ya s por qu viene?...

ha de ser de nuevo las amgdalas Djame ver

Ya ve De nuevo necesitas antibiticos.Te voy a inyectar.

Veras que maana estars muy bien

Quizs usted, estimado lector de este syllabus, se siente descubierto? Laspalabras anteriores son la descripcin de una consulta tipo, tal como en la granmayora de las ocasiones se lleva a cabo aqu en Ecuador tanto en servicios

pblicos como privados, con sus excepciones por supuesto.

Tratamos al paciente usuario2 de manera paternalista al llamarle mijito,abuelita, No le llamamos por su nombre o menos aun anteponemos seora

o seor. A menudo no le preguntamos qu es lo que le trae a la consulta ypresuponemos la razn del encuentro. Muy rpido llegamos a un solo diagnsticoel cual pocas veces comunicamos al paciente. Prescribimos algn tratamiento que

tampoco negociamos y le aseguramos que maana estar bien

Nosotros, los mdicos, fuimos el centro de toda aquella atencin y el pacientesale quizs convencido que su mdico es un superhroe quien de una sabe delo que se trata pero en realidad el paciente nunca pudo decir lo que realmentele preocupa y menos aun tomar las propias riendas de su salud y de su vida

Este documento se basa en la necesidad de mejorar la calidad de la atencinen salud para los pacientes que acuden diariamente a nuestros servicios y estenfocado en las habilidades de la comunicacin efectiva y su aplicacin en larelacin mdico paciente.

En la literatura se distinguen tres saberes respecto a la consulta mdica:

a. El conocimiento terico relacionado al diagnstico y planteraputico (problem-solving skills)

1Elaborado en base al artculo: Pascual P & Indurain S (2001) Cmo mejorar nuestras entrevistas clnicas? Anales Sis San Navarra;24 (Supl. 2), 15 22.2Aunque en las dems publicaciones de la serie Herramientas de calidad del Proyecto Salud de Altura, se utiliza el trminousuario, este manual utiliza el trmino paciente, que de forma ms especfica expresa la relacin de asimetra de poder queexiste en la consulta.


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b. Las habilidades propeduticas (content skills)

c. Las destrezas para la comunicacin (process skills)

Por lo general se ensea en las universidades, tanto en la teora como en la prctica,los dos primeros aspectos, dejando de lado el ltimo. Sin embargo, llevar a cabouna consulta mdica3de manera dirigida y sistemtica es sumamente importante

para obtener la informacin necesaria que permite llegar a un diagnostico correcto,un plan teraputico ptimo para este paciente, y junto con ello la adherenciaal tratamiento. Todo este proceso depende en gran parte de la negociacin y porende de la calidad de comunicacin.

Este curso ensea al mdico como realizar una consulta de manera dirigida ysistemtica, mientras es el paciente quien se mantiene en el centro de toda laatencin. Esto implica que el mdico demuestre respeto y empata hacia el

paciente y que a su vez sepa combinar estos valores de manera adecuada con supropia responsabilidad y competencia.

Para lograr aquello debera cambiar la actitud del mdico durante la consulta:desde una apertura total a lo que cuenta el paciente, pasando por una actitudque dirige y estructura dentro de su propio marco de referencia como mdico,hacia una negociacin que lleva a un consenso.

La consulta mdica es el eje fundamental de la comunicacin en nuestro trabajodiario como profesionales de la salud, por lo tanto la calidad de atencin y losresultados de la misma dependen de la forma como se comuniquen el profesionalde la salud y el paciente y/o sus familiares. De esta forma llegamos a la conclusinque no solo es importante la preparacin y el dominio tcnico del profesional,sino tambin un trato humano y clido que favorece que todo ese saber llegue al

paciente.

En la actualidad hay informes como el Consenso de Toronto4, que reportan variasdicultades como: La mitad de las quejas y de las preocupaciones de los pacientesno son detectadas. No se descubre ms de la mitad de los problemas psicosociales.En la mitad de las entrevistas el paciente y el mdico no estn de acuerdo sobrela naturaleza del problema. Y, tal vez lo ms importante, el mdico no deja al

paciente describir sus problemas, interrumpindole a los pocos segundos dehaber empezado a hablar.

3Con la palabra consulta mdica no nos referimos nicamente a la pregunta que el paciente quiere hacer al mdico, sinoa todo el encuentro entre los dos durante el cual el paciente consulta al mdico sobre un tema o problema relacionado a susalud. Sin embargo, tambin se utiliza las palabras encuentro o encuentro medico cuando nos referimos al contacto entre elmdico y el paciente al hablar de la razn del encuentro, o sea la razn de la consulta mdica (the reason for encounter).4 Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, Novack D et al. Comunicacin mdico-paciente: el informe del consensode Toronto. British Medical Journal (Ed. Esp.) 1993; 8: 40 44.


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Cada da son ms los casos de demandas mdicas, en las cuales se ha observadoque se deben ms a una mala comunicacin que a una mala prctica. Los

pacientes no tienen necesidad ni obligacin de saber los aspectos tcnicos de laatencin en salud, pero s comprenden lo que puede ser su nico nexo entre loanterior y su vida cotidiana, que es el trato humano, la educacin, la sonrisa, etc.Ellos consideran que un buen profesional es aquella persona sensible, bondadosa

y honesta, en tanto que para los mdicos, es un tcnico que hace diagnsticoscorrectos.

Tambin se ha notado, que a pesar de que en la actualidad existen mejoresfrmacos, con menores efectos secundarios, ms potentes, ms fciles de tomar,

etc., solo un tercio de los pacientes cumplen con el tratamiento que se les propone,debido a una inadecuada relacin mdico-paciente y una mala utilizacin de lastcnicas de comunicacin.

Es all donde la consulta mdica hace uso de sus fortalezas siendo una herramientade vital importancia en el diagnstico llegando a tener un 75% de efectividad,adems de las actividades preventivas y de educacin para la salud que realiza.Los pacientes se encuentran satisfechos en un 90% cuando consideran que elmdico es un buen comunicador y solo el 25% se sienten cmodos cuando opinanen forma contraria.

Algunas ideas equivocadas con respecto a laconsulta mdica

Que se puedan hacer mejor las cosas, no signica que las estemos

haciendo mal, solo quiere decir que las podemos mejorar.

Que pensemos que nuestra forma de ser determina nuestra forma dellevar la consulta mdica, y por lo tanto nuestros pacientes tienen queaceptarnos como somos, y ya.

Asumir que un profesional de la salud sabe realizar adecuadamente unaconsulta mdica, a pesar de que hay mucho dcit en la enseanza y

aprendizaje de la comunicacin humana. Esto tambin nos induce acreer que independientemente de cmo la conduzcamos vamos a obtenerresultados similares.

No pensar en motivos ocultos de consulta por parte de los pacientes, quesolo lo expresaran si demostramos inters y calidez en la atencin.


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ELMODELO

DECONSULTA

MDICA:T

ERMINOLOGA


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TCNICASYHERRAMIE

NTASDECOMUN

ICACIN

A

PLICADASALMO

DELO

DECONSU

LTA

SEMIESTRUCTURADA


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Ideas para mejorar

Aprender a escuchar, que no es lo mismo que or.

Ponerse en la piel del paciente, facilitarle que exprese sus sentimientos,ya sea de pesar por el malestar o de alegra por sus progresos, susexpectativas, sus esperanzas y como afecta la enfermedad a su vida.

Permitir que el paciente participe en su proceso, que decida qu es lo quedesea, para lo cual hay que informarle de forma clara y comprensible.

Admitir la negociacin, cuando el paciente no est de acuerdo con

nuestra opinin, para llegar a un acuerdo comn. Esto no nos debilitacomo profesionales ni perdemos autoridad, sino todo lo contrario. Unaindicacin impuesta har que el paciente no la siga y que nuestra relacinse afecte negativamente.

Todo esto nos puede dejar una duda: muy probablemente estamos haciendobien las cosas, pero quizs tambin hay cosas que podemos hacerlas mejor. Poreso ponemos en consideracin una propuesta respecto a la estructura y algunas

tcnicas de comunicacin para la consulta mdica. La introduccin del siguiente

modelo de consulta en nuestra prctica, con tcnicas que fomentan una buenacomunicacin, permitir abarcar de forma consciente los aspectos tradicionalesde la consulta, pero adems permitir una entrada, orientacin y cierre de lamisma con nfasis en los aspectos comunicacionales que se utilizan durante todoel encuentro.


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CAPTULO UNO

PROFUNDIZACIN DEL MODELO DE CONSULTANo se trata de un nuevo modelo, totalmente diferente al modelo clsico(molestias-anamnesis-examen clnico-tratamiento), sino de un modelo ampliadocon elementos que inuyen de manera esencial la consulta en su totalidad.

El modelo sirve para que la consulta sea ms efectiva y eciente. Sin embargo, noes necesaria que cada etapa sea tratada con el mismo mpetu. A veces hay partesomitidas, pero nunca sern etapas enteras.

Este modelo de consulta surgi desde una necesidad didctica para dar estructuraa los estudiantes quienes ahora deben integrar su conocimiento terico, destrezas

y habilidades en una sola consulta. Cada persona en particular debe analizar hastaque punto todo aquello sirve para mejorar la consulta en la prctica diaria de unmdico con experiencia. En todo caso, este modelo constituye una invitacin parala discusin sobre uno de los instrumentos ms importantes del mdico: laconsulta.

Antes de empezar, no como parte del modelo pero s de gran importancia, se debeconsiderar la lectura de los datos pre-entrevista. Esta es la informacin que se haobtenido en consultas anteriores, obviamente cuando es un paciente ya conocidoen el consultorio mdico. Puede ser informacin informal, no anotada en lahistoria, o informacin que consta en la historia clnica del paciente: el resumen

Fotografa: Galo Snchez


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clnico, notas de evolucin, hoja de problemas, epicrisis, etc. Nos da una idea delcontexto de salud del paciente y sirve para darnos una gua durante la introduccinde la consulta (entrada y orientacin). Sin embargo, no puede convertirse en una

camisa de fuerza que nos obligue a circunscribirnos en los temas pasados, sino enaquellos que le preocupan al paciente actualmente, tengan o no relacin con losanteriores.

LA INTRODUCCIN

1. Entrada (Anuncio- Inicio)

En realidad, el conjunto de toda esta informacin denir en gran parte la

estructura global del contenido de esta consulta. Consta de las siguientes partes:

a. Saludo cordial

Tiene como objetivo principal que el paciente se sienta acogido y no como alguienque molesta. Implica entrar en contacto con el paciente con gestos amables quedisminuyen el miedo, la desconanza o el grado de agresividad que podra existir.Tambin es el momento de la presentacin, cuando aun no se conocen el mdico

y el paciente. A travs del uso del paralenguaje, como la inexin del tono de voz,se genera un ambiente de conanza.

A la vez entran en juego las primeras observaciones, y por lo tanto tambinimpresiones, del paciente, respecto a varios aspectos materiales del consultorio:el ordenamiento del escritorio, la disposicin fsica del consultorio mdico, lailuminacin y la temperatura de la habitacin, el aspecto fsico del mdico, losolores del ambiente, la presencia de otro personal, la presencia de bulla (ruidos),etc. Recordemos que no hay una segunda oportunidad para dar una primera

buena impresin.

b. Delimitar el motivo de consulta5

Signica claricar el o los motivos de consulta, inicialmente, a travs del uso deuna pregunta abierta como qu le trae por aqu? o en qu le puedo ayudarhoy?

Debemos preguntarnos a nosotros mismos:

5El motivo de consulta es parte de la razn para el encuentro que viene del ingls reason for the encounter utilizada en lostextos en ingls.


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Con qu entra o se presenta el paciente? A veces comentaprimero algo que en realidad no es la razn para el encuentro.

Cules son sus quejas? Sin embargo, la solicitud de una receta

o la entrega de unos exmenes tcnicos solicitados no son unaqueja. Cules son los problemas? Sin embargo, las quejas no siempre

son problemas. Cules son las preguntas y los motivos de entrada? Sin

embargo, el paciente a veces no dice al inicio sus motivos reales,o no siempre se trata de preguntas.

Hay que recordar que en muchas ocasiones se aaden demandas al nal de la

consulta, cuando el paciente est por salir del consultorio o ya en la puerta (elsndrome del picaporte). Para evitar esto vale incluir entonces una pregunta comoalguna otra cosa ms? para llegar a un vaciado de demanda completo.

El mdico tambin puede aportar en esta etapa, cuando se da cuenta dealgn problema que el paciente no menciona o no es evidente para l (p.ej. uncontrol de papanicolao que no se hizo desde hace mucho tiempo, control de lahipertensin,). Pueden existir otros problemas que el mdico quisiera tratarcon el paciente. Este es el momento en el cual se debe mencionar estos problemas

y llegar a un acuerdo si van a ser parte de esta consulta o no.

Ello permite mejorar la continuidad de la atencin, sobre todo en pacientescrnicos, y asegura la responsabilidad que tiene el mdico por la salud del paciente.Sin embargo, se necesita pedir el consentimiento al mismo.

c. Inventariar y priorizar las demandas:

Si hay varias demandas es necesario hacer un inventario de todos los temas atratar en la consulta y de esta forma chequear si estn todos o si falta alguno. Enel caso de muchas demandas hay que establecer prioridades en su abordaje, sobre

todo desde el punto de vista del paciente con preguntas como De todas estasmolestias, cul es la que ms le preocupa a usted y por qu?

Dicultades:

La gran dicultad en esta etapa es ceder a la tentacin de iniciar ya la exploracin

con mayor profundidad de ciertos temas, sobre todo aspectos que pertenecena la anamnesis. Aqu se trata solamente de un inventario. Se corre el riesgode perder de vista otros temas a tratar y/o dar tiempo para la orientacin.Regresar desde la anamnesis hacia esta primera etapa y/o hacia la orientacinresulta cada vez ms difcil cuando se comienza a profundizar enseguida.


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Por otro lado, es muy difcil liberar este inventario de interpretaciones, quizsprecoces y debidas a factores externos a la consulta en s: conocimiento previodel mdico, priorizaciones de problemas por el mdico y otras.

Los errores ms frecuentes en esta etapa:

No saludar cordialmente y recibir al paciente de manera impersonal. Iniciar con el tpico, cmo est usted?, sin claricar el motivo de

consulta. Centrar la consulta en uno de los motivos perifricos expresados o en

una queja que no constituya parte de la demanda o que no haya sidoconsensuada con el paciente.

Dar por sobreentendido el motivo de la consulta: Vena por lo de su

medicacin, verdad? La respuesta podra ser: No, pero ya que estoyaqu dmela.

2. Orientacin

Es muy importante diferenciar la orientacin de la anamnesis: durante laorientacin quiero entender al paciente, sentir y saber lo que l siente respectoa los problemas y quejas enunciados. Durante la anamnesis debo sopesar la

importancia de cada informacin en relacin con la(s) hiptesis y el diagnsticodiferencial respecto a la problemtica.

a. Qu hacemos durante la orientacin?

Se puede resumir en una sola frase: averiguar por qu el paciente viene hoy, aquy ahora con su problema? Qu ha pasado para que en este momento precisovenga por este problema?

Esto signica indagar las ideas, los problemas y las expectativas (las IPE) que

tiene el paciente en la consulta, respecto a sus demandas. Para ello se puedeutilizar varias frases y tcnicas:

Cmo ve el paciente el problema? A qu lo atribuye? El paciente se siente amenazado por el problema? En caso de respuesta

positiva, concretamente: Qu signica aquello? De dnde surge esta

amenaza? Cules actividades de la vida diaria resultan difciles o hasta imposiblesde realizar? Cmo piensa solucionar aquello el paciente?

Cmo siente el paciente la reaccin de su familia y personas cercanasrespecto a la problemtica?


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Qu espera el paciente de esta consulta?: solo informacin, o un examen,una referencia o interconsulta, o reposo, solo un consejo teraputico, o elapoyo de las personas cercanas?

b. Por qu dar tiempo a una orientacin?

Ciertas investigaciones han demostrado que el grado de cumplimiento deltratamiento acordado con el paciente al nal de la consulta incrementa a

medida que aumenta el grado en que se ha sentido comprendido durante laorientacin.

A veces podemos sentirnos amenazados durante la orientacin debido altemor de no poder responder a las expectativas, las preguntas, los pedidos oaclaraciones que el paciente pueda hacernos. A veces sern preguntas para lascuales el mdico, quien es un hacedor y quien, segn la opinin de muchos,debe tener una solucin para todo, no tiene una respuesta clara. Sin embargo,no es una etapa en la cual se debe dar respuestas a las preguntas. Tan solose trata de una orientacin que tiene una utilidad y objetivo totalmente diferenteque el de dar respuestas. El objetivo es que el paciente se sienta comprendido

y tomado en cuenta y no que reciba respuestas a dudas y preguntas enunciadasen esta fase.

c. Qu tanto se debe profundizar esta orientacin?

Es necesario profundizar y buscar hasta el ltimo detalle respecto al signicadoy la connotacin de los problemas mencionados al inicio de la consulta? En estetema no se puede dar criterios nicos y claros. Lo que s se puede decir es que estafase es de tipo funcional: De qu se tratar hoy en esta consulta? no es iguala una anamnesis psicosocial a profundidad, se trata de crear un ambiente abiertorespecto a la vivencia y las expectativas del paciente.

A menudo se iguala la orientacin a la informacin que el paciente de maneraespontnea provee, a lo mucho en base a preguntas abiertas. La anamnesis encambio, se equipara a la informacin que se obtiene generalmente mediante

preguntas dirigidas o preguntas cerradas. Sin embargo, se puede y se debe utilizarambos tipos de preguntas en ambas etapas mencionadas de la consulta.

Los errores ms frecuentes:

Preguntar demasiado sin aprovechar la participacin propia delpaciente.

No dejar hablar al paciente. Interrumpir y direccionar de manera excesiva la consulta (alto control). Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos la informacin que


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desebamos obtener, pero no la ms adecuada ni la ms relevante para laatencin al paciente.

Adelantarnos a otras fases sin haberlas explorado lo suciente.

Luego de esta orientacin, el mdico puede realizar una primera sntesis mental:

Se trata de un tipo de conclusin intermedia en la consulta,

la cual visualiza el objetivo de estas primeras etapas.

Sobre todo en consultas difciles puede ser muy til preguntarse

si en este momento se tiene claro

cual es el verdadero problema que le trajo al paciente a esta consulta.

No es necesario, aunque si se puede, explicitar esta sntesis.

Para nalizar esta etapa,

el mdico puede formular en una o dos frases el plan de la consulta,

donde se dice qu mismo se va a tratar en la consulta y las expectativas del paciente al

respecto para ver si esto concuerda con su punto de vista.

Cuando es as, el mdico y el paciente se encuentran en la misma onda

y se puede proseguir.

INFORMACIN DIRIGIDA

3. Anamnesis

a. Lo dirigido versus el todo:

Frecuentemente se piensa que es necesario investigar todo, lo cual, en realidadno es posible debido al tiempo limitado de una consulta. Adems queda la preguntaQu es el todo?; ya que en cada situacin el todo ser diferente.

Una de las maneras para llegar a un diagnstico es hacer la mayor cantidadde preguntas posibles sin que tengan mucha relacin entre ellas. Esto generauna gran cantidad de informacin fragmentada y difcil de recordar. Luego seexamina todo lo que sea posible y se espera que en base a esta gran cantidad de

informacin obtenida se encuentre ciertas aberraciones o anormalidades, locual lleva a un diagnstico diferencial sin estructura y con mucha confusin.

En muchas ocasiones, se puede tener la impresin de que se hacen preguntas ala ligera, sin restricciones, luego de lo cual se hace un examen global y de ello


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deber surgir un listado denido de hiptesis de trabajo. Adems es un gran

desafo destilar la informacin til de este conjunto de informacin para llegara un diagnstico diferencial provisional. Por todo aquello este es un mtodo poco

eciente ya que se rene mucha informacin poco relevante.

Por otro lado es posible ver a la formacin de hiptesis de trabajo como unproceso dinmico que inicia desde el principio de la consulta. Por lo general yase comienzan a formar estas hiptesis y posibles diagnsticos diferenciales desdeel primer momento del contacto y poco a poco se formulan preguntas dirigidasque amplan este marco de diagnsticos en varias dimensiones:

En el transcurso de la consulta se aumenta el nmero de posibles

diagnsticos y se formulan las hiptesis faltantes, Tambin se precisa el panorama: hiptesis indeterminadas que deben seranadas y precisadas,

Y por ltimo se pone en relieve el panorama: Qu hiptesis se consolidany cules pierden fuerza y ya no son importantes? En este contextocuadra el concepto patognomnico, lo cual signica que un argumentoo un grupo de argumentos es tan tpico para alguna patologa que estedemuestra el diagnstico.

Esta ltima forma para llegar a un diagnstico provisional implica mayor riesgode trabajar sobre una base ms limitada.

b. Orientacin versus anamnesis:

A menudo existe la confusin que la orientacin es lo que el paciente de maneraespontnea cuenta, posiblemente complementado con preguntas esclarecedoras

y que, la anamnesis es la investigacin en s de las quejas y problemas. Esto esun error. No se trata de la manera como el mdico obtiene la informacin sino del

tipo de informacin que se busca.

Durante la anamnesis, el mdico busca interpretar las quejas y los problemas delpaciente como parte de un modo de pensar basado en un marco de referenciamdico (tcnico-cientco). En la orientacin, el mdico busca entender lasideas, sentimientos, dicultades y expectativas de los problemas; las preguntasesclarecedoras no deben enmarcarse en el diagnstico diferencial. Se trata en estecaso de la vivencia del paciente en un marco humano.

Durante la anamnesis, se hace nfasis en formar un juicio respecto a las respuestas(calicarlas), mientras durante la orientacin se trata mucho ms de un entenderde la respuesta, sin que lo uno excluye a lo otro. Cuando se dispone de muchainformacin, nos inclinamos hacia juzgar o calicar la informacin, lo cual limitala exploracin libre de esta informacin.


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P.ej.: Cuando un paciente exagera, durante la orientacin el mdico explorar elpor qu de la exageracin del paciente. En la anamnesis, el mdico tiene que

abstraer esta exageracin y valorar el grado real del dolor. Es contraproducentecuando el mdico durante la orientacin o anamnesis ya busca tranquilizar alpaciente. Esto solamente puede ser parte de la penltima etapa de la consultacuando se informa respecto a los resultados de la consulta hasta ese momento.

c. Orientacin y anamnesis psicosocial:

Se aclara la diferencia entre las dos cuando se ve la orientacin como un elemento

que ayuda a estructurar la consulta, mientras que la anamnesis psicosocial es unaparte del proceso diagnstico diferencial de las quejas y molestias, las cualesposiblemente se explican por el contexto psicosocial del paciente. P.ej. cuando alinicio de la consulta surge un problema de alcoholismo, se explorar durante laorientacin si el paciente espera que este tema sea tratado en la consulta actual

y si quiere hacer algo al respecto. Solamente cuando la respuesta a aquello espositivo, es til que el mdico incluya en la anamnesis preguntas relacionadasal contexto psicosocial. Caso contrario es hasta contraproducente incluir estas

preguntas, cuando el paciente no desea tratar el tema o no desea hacer nada alrespecto.

Queda claro que la anamnesis psicosocial por s misma ya tiene un valorteraputico.

Al nalizar la anamnesis es muy til realizar una segunda sntesis mental,

cuya pregunta fundamental de nuevo es:

Dnde estamos ahora?

Esta sntesis es la base para el examen clnico dirigido.

Es posible que la conclusin de esta sntesis sea bastante especca

o a su vez bastante amplia y/o indeterminada.

4. Examen Clnico

El examen clnico dirigido, basado en la segunda sntesis mental, debe permitirnalizar la construccin de hiptesis.

Es necesario hacer un plan de lo que se va a examinar y explicitarlo, tanto paraque el paciente entienda las instrucciones, por ejemplo respecto a desvestirse,como tambin para darle la posibilidad de expresar su (des)acuerdo con losexmenes propuestos. En el caso de objecin respecto a algn examen, se debercambiar la propuesta original.


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El plan puede tener una estructura de forma o una estructura de contenido.Este ltimo implica que se dena el orden de los exmenes segn el tipo de patologa

y/o sistema de rganos por explorar: p.ej. todo lo relacionado a cardiopata, locual incluye p.ej. la auscultacin pero tambin la revisin de edema en miembrosinferiores. A su vez, es ms fcil y cmodo para el paciente respetar una estructurade forma: p.ej. primero una revisin con el paciente sentado, luego parado yluego acostado en la camilla. Sin embargo, se puede correr el riesgo de olvidaralgn examen ya que se pierde la lgica mdica. Por lo tanto, tampoco se puede

perder de vista esta estructura de contenido.

En ciertas situaciones es til y necesario complementar el examen clnico con

preguntas que pertenecen a la anamnesis: p.ej. en problemas de la piel o entraumas. Sin embargo, por lo general es mejor intentar que la anamnesis sea loms completa posible antes de iniciar el examen clnico.

No es necesario ni bueno comentar cada sub-resultado del examen clnico alpaciente. Cuando se dar toda la informacin, en la etapa del plan teraputico,se explicar porque es mejor que todos aquellos comentarios sean dados en unsolo bloque integrado.

Al nal de esta etapa vale la pena hacer una tercera sntesis mental:

Cmo mdico, cmo veo ahora el problema?

Es indispensable que se separe este momento del informe,

primera fase de la siguiente etapa, llamado plan teraputico,

aunque se opine que el paciente tiene el derecho a toda la informacin.

En este momento el mdico debe sopesar todas las hiptesis

y para ello debe tomar en cuenta todas las seguridades e inseguridades relacionadas. Luego,

solamente deber dar las conclusiones de esta sntesis mental al paciente.

Expresar todo el diagnstico diferencial, junto con las (in)seguridades y argumentos,

solamente tiene sentido cuando esto sea til

para que el paciente se motive por uno u otro tratamiento

o cuando el paciente pregunte por aquello

o cuando en la orientacin esta explicacin completa haya sido un pedido explcito.

Es evidente que la sntesis mental es algo que ocurre al interior del mdico,

mientras que el informe se base esencialmente en la comunicacin.


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EL CONSENSO

5. Plan Teraputico

Consta de dos partes esenciales: el informe y el tratamiento. Las preguntasesenciales, cuya respuesta se prepara durante la tercera sntesis mental al nal dela etapa anterior, aqu son:

De lo que ahora s, qu le cuento al paciente? Cmo se lo voy a contar? Con qu grado de seguridad se lo voy a decir? Mi plan concuerda lo sucientemente con la orientacin y da paso a una

propuesta teraputica concreta? Cunto tiempo le voy a dar al paciente para que reexione sobre el plan

teraputico y qu aporte real le dar? Qu informacin debo anotar en la historia clnica?

Por lo tanto, aqu no se trata tan solo de informar el tratamiento. Este ltimo estan solo una parte de esta etapa de la consulta.

a. El informe

Esta etapa tiene como objetivo responder a las expectativas del paciente que deseaser informado sobre su salud y mejorar la comprensin del paciente respecto asu enfermedad. Tambin estimula la adhesin al tratamiento y facilita cambios,aunque no los garantiza.

En este momento se informa el diagnstico al paciente. Aqu tampoco se tratade una simple transmisin de datos. Estos siempre tienen algn color y carcter

subjetivo. Son presentados, segn el orden, el tono de voz, la atencin prestada,etc., con algn grado de importancia que no pasa desapercibido por el paciente.En realidad, en este caso el mdico ya est preparando el siguiente paso en estaetapa: lo que l, el mdico, piensa que hay que hacer en este caso6.

El mdico solamente puede dar un informe correcto cuando ya ha llegado a uncierto grado de conclusin. El paciente no se encuentra en condiciones paraintegrar muchos elementos informativos sueltos. Este paso de integrar toda estainformacin es una de las tareas ms importantes en el proceso diagnstico que

hace el mdico, por lo tanto, el diagnstico es la integracin de la informacin yno la suma de muchos datos sueltos.

6Esta es la mayor razn por la cual no se puede dar un buen informe durante el examen clnico, cuando el mdico aun no llega aun diagnostico final.


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Uno de los aportes ms importantes en este modelo de consulta es la nocinde cerrar ciclos, en este caso con los datos de la orientacin. Cuando el mdicocuenta al paciente que sus molestias en realidad en gran parte son ocasionadas

por las razones que l mismo haba pensado, estimula al buen cumplimiento deltratamiento propuesto. Tambin puede servir para disminuir o quitar miedosexpresados al inicio de la consulta.

b. La propuesta respecto al tratamiento

El punto difcil aqu es como se transforma el tratamiento en una propuesta detratamiento. A veces resulta difcil para el mdico acordarse de que la mayora

de los diagnsticos pueden tener varias estrategias hacia una solucin y que estogenera un espacio para la negociacin. No cabe duda que esta propuesta detratamiento debe incluir estrategias medicamentosas y no medicamentosas.Adems, es necesario vericar la factibilidad de la propuesta en el contexto delpaciente.

c. Los exmenes complementarios

Aqu cabe el mismo comentario del prrafo anterior: existen varias estrategiasdiagnsticas para complementar el proceso diagnstico emprendido y tambinaqu debe existir espacio para la negociacin. En todo caso, este paso debe ser

precedido por un cuestionamiento explcito por parte del mdico: Qu es loque quiero saber por medio de este o estos exmenes? Si no nos hacemos esta

pregunta, encarecemos de manera no justicable la salud personal del pacientey la salud pblica de la sociedad en la cual vivimos, y queda la duda respecto alcumplimiento de ciertos principios ticos anhelados.

d. El transcurso esperado

El conocimiento respecto al transcurso esperado de una enfermedad es esencialpara el mdico. En realidad, en la mayora de las consultas de primer nivel, setrata de un diagnstico presuntivo, el cual se convierte en denitivo en basea la respuesta al tratamiento aplicado. Sin embargo, esto no quita la necesidadimperativa de conocer el transcurso normal (sin tratamiento) y el transcursobajo tratamiento de un problema, para poder reconocer sntomas y signos no-normales, juzgarlos y tratarlos debidamente.

Los errores ms frecuentes:

Uso de una voz montona e inaudible. Uni-direccionalidad, imposibilitando que el paciente pregunte o

interrumpa. Demasiados conceptos por unidad de tiempo.


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Uso de un lenguaje excesivamente tcnico. Mezclar diferentes problemas sin dar una explicacin concreta para cada

uno de ellos.

Interrumpir al paciente cuando va a preguntar o hablar.

6. Cierre

Aunque no exista un patrn especco para este momento, es un momento esencial

ya que es la base para asegurar la continuidad, tan importante en la medicina.Aclaramos cuando debe volver el paciente, dejando la puerta abierta pararegresar con frases como regrese siempre que tenga alguna duda, complicacin

y/o preocupacin o vuelva siempre que las cosas no vayan como deberan ir oque vayan peor.

Tambin es el momento en el cual se debe hacer una evaluacin nal sobre la

consulta: Se ha tratado todo lo acordado en la orientacin? Solamente unarespuesta positiva a esta pregunta asegura la satisfaccin del paciente respecto aesta consulta.

Observacin:

En algunos tipos de consulta no es necesario profundizar demasiado una u otraetapa de la consulta, p.ej.:

La consulta de pacientes crnicos: En este caso no se parte desde el problema ola queja del paciente, sino de una situacin, donde lo ms importante es el tenerclaro un esquema de seguimiento normal, eventualmente completado con nuevosaportes o problemas suscitados. Por esta misma razn, no se puede sobrepasar

y dejar de lado las etapas de entrada y orientacin, aunque el mismo mdico

seguramente ya sabe que es lo que el paciente dir. Y es este hecho justamente, loque hace cada vez ms difcil, que el mdico dedique aunque sea una sola frase aestas dos primeras etapas.

La consulta que solamente implica la ejecucin de cierto procedimiento (p.ej. unexamen de sangre, un pequeo procedimiento quirrgico,). En estos casos nila anamnesis, ni el examen clnico, ni el plan son partes esenciales de la consulta.Sin embargo, no se puede dejar de lado la entrada y la orientacin por si acaso el

paciente desea tratar otro tema y/o ample la informacin dada en una consultaanterior. Generalmente sern muy cortas estas etapas, pero no por ello se debedejarlas totalmente afuera.


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CAPTULO DOS

TCNICAS DE APOYO NARRATIVO

1. La Comunicacin No-verbal

a. La conexin con el paciente (el contacto)

El lograr contacto es un proceso sutil durante el cual dos personas sienten quese entienden y se abren el uno para el otro. Es un proceso que posiblemente

tiene un curso progresivo o que a su vez se da de un momento a otro. Variosfactores inuyen en este proceso: el grado de estar libre por parte del mdico,la posicin-percepcin del mdico respecto al paciente (p.ej. pacientes molestososo a su vez muy necesitados,) la forma de iniciar este contacto (p.ej. la forma dellamar al paciente, el saludo, la invitacin para sentarse,...).

El contacto entre el mdico y el paciente generalmente es ms ntimo duranteel examen clnico, en gran parte por la desnudez del paciente. Es posible queen esta fase de la consulta se converse respecto a temas que no se pudo tratar

durante la orientacin y/o anamnesis. Cada mdico tendr que aprender cmollevar este tipo de contacto: Hasta qu punto se acerca o se mantiene distanciapara llegar a un compromiso mutuamente aceptable?

Tambin durante la entrevista el mdico puede sentirse muy cerca del paciente

Fotografa: Rodrigo Henriquez


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(p.ej. al reconocer una situacin vivida, al percibir al paciente como muysimptico,). En este caso puede ser un aliado para el mdico el tiempo limitado

para la consulta, lo cual evitara un contacto demasiado emptico.

Para cada mdico es una tarea compleja el lograr contacto y a su vez mantenersecomo observador lo ms objetivo posible.

b. La escucha activa y dar atencin

Cuando el paciente cuenta algo al mdico y este contesta algo, no se trata de unsimple proceso de enunciar, registrar y replicar7. Todo este proceso de expresaralgo y recibir esta informacin est inuenciado por factores personales (p.ej. la

capacidad mental del paciente para sintetizar algo y estructurar de manera lgicala informacin que quiere dar), factores situacionales (p.ej. una interrupcin poruna llamada telefnica) y factores relacionales (p.ej. como es la relacin entre el

paciente y el mdico), tanto en el paciente como en el mdico.

Estos factores tienen aun ms peso cuando el uso de las palabras no es muyespecico y cuando lo que se dice es mas subjetivo (p.ej. lo relacionado con lossentimientos y los sentidos).

Todos estos factores ltran el mensaje del paciente (ltro de salida) y lo ltrande nuevo cuando el mdico escucha este mensaje (ltro de entrada). Cuandoeste ltimo formula una rplica, de nuevo pasa el mensaje por un ltro de salida(en el mdico) y un ltro de entrada (en el paciente).

Aquellos ltros denen el entender y el sentirse entendido, mucho mscomplejo y subjetivo que un simple proceso de enunciar, registrar y replicar.Por lo tanto, ser muy importante que el mdico incluya en su entrevista varias

tcnicas de control para estar seguro de haber entendido bien al paciente y para

estar seguro que el paciente le haya entendido bien.

Cuando alguien en una conversacin no se siente entendido, dejar por si solo dehablar de ciertos temas Y debido a la relacin jerrquica entre el mdico y el

paciente, ser en la mayora de las ocasiones primero el paciente quien se da porvencido y deja de hablar sobre ciertos temas, ya que el mdico no atiende eso.

De esta manera llegamos a una forma de escuchar que llamamos la escucha activa:no se trata simplemente de or no ms. Escuchar es un proceso ms profundo ya

que se trata de comprender los sentimientos y pensamientos de lo que omos.

7Las personas podemos hablar entre 100 a 175 palabras por minuto (Kellie Fowler), pero estamos en capacidad de entender deforma inteligente hasta 600 a 800 palabras por minuto, por lo tanto nuestra mente puede perderse con facilidad en la inmensidadde nuestros pensamientos. Para evitar esto se debe hacer lo que llamamos escuchar con un propsito, por ejemplo para obtenerinformacin, entender a otros, resolver problemas, compartir intereses o propuestas, entender como sienten los dems, dar apoyo,etc.


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Si queremos que la conversacin avanza debemos hacer sentir y demostrar al otroque escuchamos y que hemos escuchado. Solo esto le dar conanza al paciente

para continuar y dar ms informacin. Solamente de esta manera aumentamos la

posibilidad de que poco a poco el mdico y el paciente se entiendan bien. De estamanera debemos como mdicos estar a completa disposicin y libre para poderescuchar de manera activa al paciente y captar todos los mensajes que este nosemite.

Sin embargo, luego de un cierto tiempo de escuchar activamente a una personasiempre disminuye el grado de concentracin y por ende la atencin. Esto dependedel inters en el tema y en la persona que est al frente, del grado de conanza y

relacin que se tiene con el otro, del propio estado emocional y fsico, etc. Dar

atencin es algo que a lo largo cansa por lo cual cada mdico tendr que tomaren cuenta los factores que le ayudan a mantener una buena atencin y adaptar suritmo de trabajo a estos factores.

Una fuerte carga emocional tambin puede impedir que el mdico estecompletamente con el paciente. En este caso no entra bien lo que dice el

paciente y no se escucha activamente. Es importante estar consciente al respectoy reexionar sobre posibles estrategias para enfrentar este problema.

Es importante que el paciente perciba que el mdico esta plenamente ah paral con su problema, lo cual signica que el mdico debe estar completamentelibre.

Por lo tanto, mientras estamos escuchando, hay que evitar las ganas de: aconsejar,moralizar, dirigir, exhortar, amenazar, imponer, criticar, mandar, juzgar,amonestar, culpar, avergonzar, rotular, sermonear, ridiculizar, dictar ctedra,advertir, ordenar, bostezar, mirar el reloj

Destrezas y tcnicas que fomentan la escucha activa:

Si queremos cumplir nuestras expectativas y las de los dems, evitar conictosy malos entendidos y adems ser exitosos, debemos considerar algunas clavespara mejorar nuestras habilidades de comunicacin que nos asegurarn serescuchadores activos:

Empiece por entender su propio estilo de comunicacin:Esto signica reconoceren nosotros nuestras destrezas y dicultades en el rea de la comunicacin

para estar alertas de los problemas que podramos tener y por lo tanto

evitarlos y/o trabajar en ellos para mejorarlos.

Use la comunicacin no verbal para expresar al otro que lo estamosescuchando. Esto incluye toda la gama de comportamientos no verbales

posibles que denoten nuestro inters por lo que se escucha, reforzando el


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canal de la comunicacin interpersonal:

Angulo-frente:Se considera ms adecuado no sentarse de frente, sino con

un ngulo de 90 grados respecto al paciente. En ocasiones, esto facilitaque l pueda concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestramirada.

Inclinacin hacia delante:Esta postura suele interpretarse como de inters einvolucracin en lo que se est escuchando. La inclinacin hacia atrs se

puede interpretar como aburrimiento o displicencia.

Apertura (manos y brazos):Se trata de asegurar que la postura expresa

nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzadosexpresan lo contrario.

Mirada (contacto visual): Suele interpretarse como una manifestacin deinters. Este no implica una mirada ja o inmvil, la cual puede resultararticial o inquietante, pero s un centrarse en la mirada del otro. La

prdida de este contacto visual puede ser fuente de informacin muyvaliosa.

Relajacin: Las posturas demasiado rgidas o las manifestaciones deinquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incmodo

y dicultar el desarrollo de la consulta.

Suspensin del Juicio: El mdico debe intentar comprender el mundode valores y signicados del paciente. Aquello puede generar ciertasexpresiones no verbales que maniestan su propio juicio al respecto.Una expresin de rechazo frena al paciente a continuar con su relato

y genera quizs una prdida de informacin importante. Cuando nosencontramos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del

paciente, en lugar de intentar acceder al signicado personal de sus actos,debemos preguntarnos qu es lo que nos ha hecho apartar de nuestrocometido. La respuesta a esta pregunta puede ser una fuente importantede informacin. Como mdicos debemos tomar en cuenta que hay variasformas de ver la misma situacin y no debemos sentirnos heridos y menosaun estar a la defensiva.

Atencin a lo no explcito:Es importante prestar atencin no slo a lo queel paciente dice, sino tambin a las cosas que calla, deliberadamente o

inadvertidamente, y a las cosas que aunque no las expresa de maneraexplcita, estn de algn modo implcitas en lo que dice.


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Elementos a evitar en la escucha activa:

Nodistraernos: La curva de la atencin se inicia en un punto muy alto,

disminuye a medida que el mensaje contina y vuelve a ascender haciael nal del mensaje. Hay que tratar de combatir esta tendencia haciendoun esfuerzo especial hacia la mitad del mensaje con objeto de que nuestraatencin no decaiga.

Nointerrumpir al que habla.

No juzgar: No debemos rechazar o descalicar lo que el otro dice osiente.

Noofrecer ayuda o soluciones prematuras.

Nocontar tu historia cuando el otro necesita hablar.

Evitarel sndrome del experto8.

Evitar los ruidos: debemos considerar como ruidocualquier cosa que nos impida escuchar y or a otras personas.

Por lo tanto, estos ruidos pueden tener su origen en el medio ambiente,como tambin al interior de la persona. En este caso los ruidos puedenser recuerdos pasados, dolor, energa, valores, dilogo interno, etc. Esimportante reconocer cules son nuestros ruidos internos.

c. La observacin9

Escuchar no se hace solamente con los odos... Se escucha activamente contodos los sentidos: el mdico tambin le ve al paciente, le huele y le siente. Lo queel mdico aprende de esta manera es informacin muy valiosa:

Cmo se siente la mano del paciente al saludarlo: fro, sin fuerza,sudoroso...?

Cmo se ve al paciente: plido, alegre, descuidado, serio, feliz, sano,...?

8El sndrome del experto: Ya tiene las respuestas al problema de la otra persona, incluso antes de que haya contado todo.9

Se define a la observacin como la reunin de datos sensoriales brutos y la reflexin de su contenido, es decir: lo que uno havisto, odo, entendido, sentido, etc. Es una accin con atencin sostenida e incondicional, que tiene un objetivo concreto. Es unproceso activo y voluntario para el cual se necesita un espritu abierto y un estado de alerta. El valor de la observacin dependede la enumeracin precisa de hechos y de las cosas observadas. Estas deben ser: precisas, concisas, verdicas, completas, selectivas,discretas. La interpretacin es la accin de explicar, de dar una significado a lo observado, lo que da lugar a reflexiones. Despusse puede reflejar lo observado y dar nuestra interpretacin para confirmar o rectificar. La observacin no es un proceso innato:Cuntas veces nos ha pasado que teniendo el objeto delante de nuestros ojos no lo hemos visto? El principio de la observacin esconsiderar al individuo como un todo y dentro de un contexto. Adems, antes de observar, debemos tener cierta idea de lo quebuscamos.


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Cmo se expresa el paciente: con fuerza, de manera segura, tmido,tranquilo, nervioso...?

Cmo est sentado el paciente: sin ganas ni fuerzas, listo para correrse,con las manos muy inquietas, tranquilo,?

Cmo mira el paciente: evita mirar a los ojos del mdico, mirada ja,mirada triste, mirada asustada,?

Cmo reacciona el paciente: frunce las cejas, evita, tenso, se re...?

Mediante la observacin, el mdico puede disponer de muchsima informacin

regalada. Esta informacin no es tan clara como las palabras expresadas. Sinembargo, tiene mucho sentido utilizarla. Es complementaria y una conrmacin alo dicho cuando corresponde. Tambin es una fuente de control cuando se detectamuchas contradicciones (p.ej. cuando el paciente se ve muy bien pero a la vez diceque durante varias noches no ha dormido...). El uso de esta informacin puededisminuir la barrera para iniciar conversaciones ms difciles: P.ej. Veo que estmuy preocupado. Hay algo difcil que aun no me ha podido decir?

Un buen ejercicio al respecto para entender mejor la connotacin psicolgicade ciertas actitudes del paciente es tomar esta misma actitud y revisar como se

siente.Es importante tratar de ser objetivo y exacto respecto a la interpretacin de loobservado. Esta interpretacin ser tanto ms subjetiva cuanto menos observemos

y cuanto menos veriquemos lo que hemos observado, ya que muchas vecessolo vemos lo que queremos ver. La interpretacin es aun ms subjetiva cuandoobservamos a los seres que amamos o despreciamos. Tambin es importantereunir todos los datos antes de llegar a una conclusin.

El mdico tambin utiliza varios signos no-verbales que son observados por elpaciente durante la consulta. P.ej. se mantiene un buen contacto o se mejorael contacto mediante inclinaciones armativas con la cabeza. De esta manerael paciente se sentir estimulado para continuar con su relato. Sobre todo en

pacientes con presbiacusia o pacientes sordos el mdico deber utilizar todas sustcnicas no-verbales para lograr una comunicacin satisfactoria.

Dicultades para el desarrollo del sentido de la observacin:

La proyeccin: Es la extensin de nuestro estado de bienestar o malestarsobre los otros.

El mal funcionamiento de los rganos sensoriales y/o la incapacidad deutilizar todos los recursos de sus propios sentidos.


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La familiaridad: Cuando algo nos es familiar, lo damos por supuesto.

La dicultad para distinguir los datos en s de las interpretaciones. Deesta manera llegamos a interpretar, antes de describir.

El grado de ansiedad de la persona que observa: Cierto grado de ansiedades bueno ya que nos permite estar alerta. Sin embargo, demasiadaansiedad disminuye nuestra capacidad de escoger y retener lo que pasa enel transcurso de una situacin interpersonal e incluso puede conducir alobservador a centrarse nicamente en los detalles ms que en el conjuntode la situacin.

Ciertos aspectos socioculturales que se reejan en ideas preconcebidaso representaciones colectivas como etiquetas, estereotipos, prejuicios,

rumores, etc. Para percibir recurrimos frecuentemente a nociones,rasgos, tipos, categoras sociales, que son saberes implcitos, dados pornuestra cultura y que son la base sobre la cual comprendemos a losdems, nos confrontamos o justicamos. Es como una psicologa popularque diculta la objetividad de la observacin.

La percepcin del otro: incluso antes de conocerle podemos crearnosuna idea y esto inuencia en la observacin de la realidad.

d. El silencio funcional

Este silencio, o la ausencia de comunicacin verbal, tiene como objetivosproporcionar un tiempo de meditacin al paciente, ayudar a su concentracin,trasladar al consultante la responsabilidad de proseguir el dilogo, o actuar comocatalizador de determinadas reacciones emocionales (contencin emocional) enel curso de la entrevista. Usted no siempre necesita hacer algo para solucionar el

problema/pena. El silencio puede ser suciente para demostrar que estamos conel paciente.

2. Las Intervenciones Verbales Estimulantes

Estas intervenciones son comunicaciones verbales que animan al paciente parahablar ms, sin que el mdico insine algo. Son las tcnicas que ayudan a quedarseen el marco de referencia del paciente y no cambiarse al marco de referencia delmdico. El uso de estas tcnicas deja ver al paciente que queremos adentrarnosms en lo que nos dice, no por curiosidad morbosa sino por inters humano y

profesional.


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a. Parafrasear

Parafrasear es una forma de reproduccin corta, con palabras propias, delcontenido racional del mensaje del paciente, expresado para dar oportunidadal paciente de corregir o armar el enunciado. Se puede utilizar preguntas como:Te entend bien cuando usted me dijo que...? o Si te entiendo bien, me dicesque...? De esta manera el mdico indica claramente que esta informacin vienedel paciente y no pone ningn criterio de valor o juicio.

No se debe utilizar el parafraseo en temas con fuerte peso emocional, ya que sontcnicas que desaniman la emocionalidad y arman una posicin neutra. Tampocose utiliza el parafrasear para cerrar un tema o decisin.

Hacia el paciente, el parafraseo sirve para dar la seguridad que este est siendo

escuchado y darle la oportunidad para corregir o motivarle para completar lainformacin. De esta manera tambin se ayuda al paciente a que ordene sus ideas

y pensamientos.

Para el mdico es til esta tcnica para moderar emociones fuertes que impidencontinuar con la conversacin, solamente en este caso, cuando un acercamientoemptico desestructurara aun mas. En este caso la tcnica del parafraseo ayudaa retomar camino. El parafrasear obliga al mdico escuchar activamente ycontrolar su entendimiento del paciente. Ayudar a obtener ms informacine informacin ms especica sin tener que hacer demasiado pronto preguntas

dirigidas que delimitan enseguida el terreno. Tambin es una tcnica til paradelimitar en cierto modo la informacin en contactos con pacientes prolijos. Eneste caso solamente se parafrasea la informacin relevante. Y por ltimo ayudara estructurar tambin las ideas del mdico (sntesis mentales) (p.ej. Entonces, leentend bien si hace algn tiempo usted sinti ardor en el estmago, luego de laoperacin sinti un vaco y ahora desde hace 14 das siente dolor?)

Las dicultades con esta tcnica:

No centrado en el paciente (patient-centredness)

En la prctica resulta bastante difcil solamente parafrasear lo que el paciente hadicho. Se debe evitar demostrar opinin alguna respecto a lo que dijo el paciente.En muchas ocasiones se mezcla, sin querer y de manera inconsciente, lo que dijoel paciente con la opinin de uno al respecto, p.ej.:

* al hacer cierta seleccin entre los diferentes elementos que el

paciente mencion.

* al aadir elementos que no fueron mencionados por el paciente.

* con la entonacin y los gestos acompaantes.


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* al presentar el parafraseo a modo de conclusin lo cual en vez deestimular al paciente, lo inhibe continuar sobre el tema.

* o al aadir al parafraseo cierta pregunta que implica una opininpersonal o hasta un juicio de valor.

Todo aquello no implica que no se puede discutir o intercambiar opiniones con elpaciente... pero es importante saber y reconocer cuando se parafrasea y cuandose discute ya que el objetivo de cada uno es muy diferente. Generalmente seaplica la tcnica del parafraseo en la fase de orientacin y de la anamnesis de laconsulta y tambin cuando se negocia el tratamiento a seguir y se quiere entenderbien las objeciones o inquietudes expresados por el paciente al respecto.

Problema de organizacin en el tiempo

Mucho del efecto de esta tcnica depende del momento en que se la aplica, enrelacin a la cantidad de informacin dada por el paciente y a qu velocidad se daesta informacin. Denir el momento en que parafrasear solo se aprende en la

prctica, aceptando los errores al inicio.

No es bueno parafrasear demasiado, p.ej. despus de cada frase. Suena muyarticial y genera irritacin o desestructura el pensamiento del paciente, por locual no se logra el objetivo del parafraseo: conseguir ms informacin.

Pero tampoco es bueno parafrasear solamente despus de un largo monlogodel paciente: no se ayuda a estructurar el mensaje y muchos elementos valiososquedarn en el olvido.

Por lo tanto es importante encontrar un equilibrio natural: p.ej. cuando hayun corte espontneo en el hablar del paciente o cuando termina de hablar algn(sub)tema.

La falta de concentracin

Parafrasear es una actividad intensiva y cansada: en primer lugar porque el mdicotiene que escuchar activamente todo el tiempo y luego debe evitar expresar supropia opinin o juicio. Por ltimo debe estructurar de manera activa toda estainformacin para traducirla adecuadamente y a su debido tiempo al paciente.Se hace aun ms difcil cuando la informacin es poco o nada estructurada o

cuando el mdico se relaciona de manera personal con el tema.


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b. E-in-preguntas

Ya sabemos que en el dilogo mdico-paciente hay dos marcos de referencia: elmarco de referencia del mdico y el marco de referencia del paciente.

Una pregunta E-in se reere a una exploracin al interior del marco de referenciadel paciente mediante preguntas respecto a las ltimas expresiones del pacienteo al pedir una aclaracin o mayor informacin respecto a hechos, opiniones osentimientos que el paciente ha mencionado.

Una pregunta E-ex se reere a una exploracin fuera del marco de referencia delpaciente mediante una pregunta o un enunciado que no se relaciona directamentecon lo que paciente acaba de mencionar o con su marco de referencia.

Ejemplo:

Paciente: ltimamente tengo una sensacin muy rara en mi vientre.

Mdico: Que signica rara? (E-in-pregunta)

Y eso ya has sentido antes tambin? (E-ex-pregunta)

c. Eco

Esta es una forma especca de preguntas E-in y se constituye en repetir enforma de pregunta una o algunas palabras literales del enunciado anterior del

paciente.

Ejemplo:

Paciente: ... Adems ltimamente me siento tan cansado.

Mdico: Cansado...?

d. Interjeccin

Estas pueden ser no-verbales (asentir con la cabeza) como tambin verbales (p.ej.hmmm). Sin embargo, las interjecciones verbales solamente son estimulantescuando tienen un tono ascendente. Caso contrario indican una conclusin yms bien frenan al paciente.

e. Confrontacin

Son intervenciones del mdico que se utilizan:


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Para visualizar al paciente un vaco o una mancha ciega: cosas quel no ve (aun) o de las cuales no se da cuenta (aun)... p.ej. cuando un

paciente no se da cuenta que su comportamiento tiene algn efecto sobre

otra persona y que este comportamiento es parte del problema que elmismo paciente esta describiendo;

cuando el mdico se da cuenta de discrepancias o contradicciones entrelo que dice el paciente y lo que hace o simplemente en todo su relato.

Son intervenciones delicadas por lo cual se debe respetar ciertas reglas parautilizarlas:

Debe existir una relacin de conanza para poder aplicar esta tcnica.

Tambin es necesario estar seguro de la discrepancia o del vaco, en basea elementos de la propia consulta, no en base a informacin anterior: Porlo tanto son impresiones del ahora y aqu.

El mdico debe describir de la manera ms exacta el vaco o ladiscrepancia.

Hay que estar seguro que el enunciado no tenga una carga agresiva o queimplique algn juicio.

Es importante observar muy bien las reacciones del paciente para ver sil est en la capacidad de confrontarse con esta realidad.

Tambin hay que asegurar la continuidad de la atencin al paciente, yaque luego, al sentirse descubierto o juzgado, el paciente pueda decidir yano acudir al mdico.

3. La Empata

Se dene la empata como una actitud humana que se centra en detectar ycomprender las emociones y experiencias humanas del otro, permitindoleevidenciar que se ha percatado de dicha emocin. Expresa una solidaridademocional y es la capacidad de ponerse en lugar del otro, en los zapatos de los dems,

sin perderse en ellos. Es el proceso en el cual una persona (en este caso el mdico)percibe de manera correcta los sentimientos y el signicado de esos sentimientosen otra persona (en este caso el paciente) y demuestra este entendimiento al otro.Por lo tanto, la empata exige una concentracin e implicacin mxima.

No signica estar de acuerdo con lo que la persona siente, sino aceptar y respetar


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los sentimientos y reconocer que puede tener razones, aunque no compartidas,para sentirse o actuar de ese modo. El objetivo ser comprender lo que le pasa,lo que siente, lo que piensa, desde su punto de vista, no desde el punto de vista

del mdico.Por lo tanto, la empata exige una concentracin e implicacin mxima. Es unconcepto diferente de identicacin y de simpata.

Existe un escala de empata para describir el grado de empata del mdico haciael paciente:

1:El mdico est ausente. Lo que cuenta el paciente no entra al mdico, quienno se esfuerza para estar con el paciente.

2: El mdico oye el problema real pero sus reacciones son nulas o supercialesal respecto.

3:El mdico deja ver que se ha dado cuenta del problema real pero que noentiende porque esto es un problema para el paciente.

4:El mdico deja ver que se ha dado cuenta del problema real, y tambin queentiende que este es un problema para el paciente, pero sin entender que es lo queeso signica para el paciente.

5:El mdico deja ver que ha entendido bien el problema real del paciente ytambin que entiende bien que es lo que signica este problema para l.

Una tcnica que permite empata en la prctica es hacer espejoo reejar:Es una tcnica mediante la cual el mdico verbaliza lo que vive el pacienteemocionalmente. En muchos casos se trata de verbalizar lo que el paciente nologra decir con sus propias palabras.

La importancia de utilizar esta tcnica se basa en el hecho que los seres humanosgeneralmente recibimos fuertes inuencias desde nuestras emociones y que nofuncionamos tan racionalmente como parece o como quisiramos funcionar.Por esta razn es muy importante verbalizar este mundo emocional interior yponerle al paciente delante de un espejo. De esta manera l se da cuenta que es

lo que realmente le preocupa y por ende dene su actuar.

En primera instancia, el paciente se siente entendido y aceptado. Eso le da espaciopara verbalizar hasta en detalle sus dicultades y problemas, lo cual ya puedeimplicar aclaracin y alivio. Poco a poco crece su conanza como tambin lalibertad y el valor para dar informacin ms personal. El hacer espejo estimulaal paciente para reexionar sobre s mismo y para ordenar sus propias vivencias.

Mientras que el parafrasear es til en contextos racionales, sirve la tcnica delhacer espejo en cada momento de la consulta donde existe una carga emocional.P.ej.:

En la etapa de la orientacin cuando se busca informacin respecto a lavivencia de la queja o molestia del paciente (para tener ms clara la


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razn del encuentro).

Cuando existe resistencia emocional del paciente respecto a (cierta partedel) examen clnico.

Al ayudar a asimilar una noticia mala (desde algo no muy grave hasta lanoticia ms grave).

Al explorar las reacciones y los motivos del paciente en alguna situacinde conicto.

En cualquier problema de orden psicosocial.

O en caso de preguntas existenciales las cuales por denicin solamente

pueden ser resueltos por el paciente.

Algunas ayudas tcnicas para aplicar el hacer espejo:

Se hace espejo del contenido emocional de lo que cuenta el paciente,donde en primera instancia se reeja lo que el paciente ahora y aqu vive

y siente.

Se puede hacer espejo tanto de expresiones verbales como de expresionesno verbales del paciente.

Es mejor ser corto y no utilizar las mismas palabras que utiliz elpaciente a diferencia con parafrasear.

Hay que ser concreto y no llevar los sentimientos a una categoraabstracta.

Hay que ser exacto, sin pintar ni tergiversar los hechos. Eso no signicaque no se puede no estar de acuerdo con el paciente. Aqu lo nico es tratarde reejar de la manera ms exacta posible la vivencia del paciente.

Tambin es necesario dar la intensidad correcta a la vivencia (p.ej. nodecir que al parecer est molesto el paciente cuando este en realidadest con mucha ira).

Se formula el reejo de manera preguntando y no como unaconclusin, para que el paciente tenga la oportunidad de corregir o de

aclarar ms en caso de ser necesario.

Las dicultades con esta tcnica se ubican en el campo de estar centrado en elpaciente y en la capacidad para escuchar.


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Respecto al estar centrado en el paciente, ya se mencion algunos aspectos. Aqueste punto es ms difcil de cumplir ya que se trata de contenidos emocionalesque apelan aun ms a la objetividad del mdico. De esta manera existe mayor

peligro de tergiversar el mensaje en funcin de sus propios sentimientos (simpatao antipata por el paciente, miedo propio,...). Un peligro mayor es que el mdicopuede ser absorbido por la emocionalidad del paciente y que de esta manerapierde su propio rumbo; se interioriza totalmente en el paciente, lo cual no esconstructivo, ni para el paciente ni para el mdico. Por otro lado existe, en defensade lo expuesto anteriormente, el peligro de un distanciamiento emocionaldemasiado grande, lo cual puede exteriorizarse mediante la produccin mecnicade reacciones empticas, o de confundir reacciones empticas con interpretaciones,abstracciones, consejos o intervenciones con carcter de juicio. Objetivamenteestas ltimas reacciones pueden estar correctas. Sin embargo, mientras que el

paciente aun no est en la capacidad de integrar emocionalmente estos elementos,no tienen sentido alguno.

Estas ltimas reacciones (interpretaciones, abstracciones, consejos o juicios)surgen frecuentemente desde la imagen del ser mdico: el que resuelve demanera activa, eciente y rpida todo, incluso los problemas emocionales yexistenciales. Sin embargo, el uso de estas intervenciones, que al parecer nosayudan en eciencia ya que el paciente muy rpido se ir, es contraproducente yaque no da respuesta efectiva a la razn del encuentro.

La capacidad para escuchar es indispensable en cada etapa de la consultamdica. Sin embargo, cuando hablamos de empata, se trata de un escucharmucho ms profundo, no solamente a lo que expresa el paciente de manera verbal

y de manera no verbal, pero tambin un escuchar el porque este pacienteen este momento expresa algo. Esto solamente se puede lograr mediante unaapertura y una concentracin bastante amplia. Lograr y guardar esta apertura yconcentracin exige un proceso activo del mdico.

Hay que afrontar la realidad de que este aprendizaje no es instantneo y querequiere de una prctica continua, a veces emocionalmente dolorosa. Por estarazn hay que reconocer en nosotros cuales son los aspectos difciles de trataro de hablar para contenerlos, dominarlos o modicarlos, enfocados siempre aque la ayuda y el centro de nuestra atencin la tiene el paciente y/o su familia,

y no nosotros. De lo contrario se podra provocar una renuencia involuntariaa involucrarnos emocionalmente con la persona ayudada. Finalmente para quela empata sea real hay que ser autnticos y sinceros. No debemos decir o darfalsas esperanzas donde no las hay. Es preferible guardar silencio o decir lo quesentimos. Esto implica a veces admitir que no sabemos la respuesta a alguna

pregunta, antes que decir mentiras.


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CAPTULO TRES

TCNICAS PARA HACER PREGUNTAS

El hacer preguntas es uno de los instrumentos ms importantes para conseguirinformacin durante la consulta mdica. Por lo tanto es importante profundizareste tema. El hacer preguntas debe contribuir a dos aspectos: debe fomentar

y fortalecer la relacin mdico-paciente (crear empata, tender puentes deacercamiento) y tambin debe ser funcional (o sea debe llevar a la adquisicin deinformacin completa y conable). Esto depende en gran parte de la forma como

el mdico hace las preguntas. En este sentido existen tres tipos de preguntas,con grado descendente de libertad de respuesta para el paciente: las preguntasabiertas, las preguntas cerradas y las preguntas sugestivas:

1. Preguntas Abiertas

Con estas preguntas el mdico solamente indica el mbito relativo al contenidocon el cual se relaciona la pregunta, el paciente tiene la plena libertad de formular

su respuesta. Pueden ser preguntas muy generales, como p.ej. Qu est pasando?o En qu le puedo ayudar?, hasta preguntas muy especicas, como p.ej. Luegode la comida, que es lo que usted siente en la barriga? El punto es que con

preguntas abiertas puede haber tantas respuestas como pacientes.Para estas preguntas se genera un espacio, tanto el espacio para la respuesta

Fotografa: Galo Snchez


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objetiva como tambin el espacio psicolgico para el paciente. El mismo se dacuenta que hay tiempo para contar y conversar lo que le preocupa y lo que leimporta. Este tipo de preguntas adems ayuda al paciente a ordenar y explorar

sus pensamientos y sentimientos. Por lo tanto pero sin ser excluyente, estetipo de preguntas es muy til en las primeras etapas de la consulta (entrada yorientacin). Respecto a la funcionalidad de estas preguntas para el mdico,ofrecen la posibilidad que l sea orientado por el paciente en su problemtica: enla medida que el paciente da ms informacin, el mdico dispone de ms material

para formular su(s) hiptesis.

Sin embargo, estas caractersticas generales tambin generan ciertas desventajas:El espacio brindado puede ser demasiado grande para el paciente y confundirlo.

En este caso es probable que el paciente conteste con Cmo? o Perdn? Porotro lado puede generarse una gran cantidad de informacin no relevante, lo cualimplica prdida de tiempo cuando el mdico no logra estructurar pronto toda lainformacin.

De esta manera surgen algunas indicaciones y contraindicaciones para el uso deeste tipo de preguntas:

Indicaciones:

Cuando el mdico quiere escuchar al paciente y fortalecer la relacinmdico-paciente.

Cuando (aun) no est claro cul es el trasfondo de la problemticamencionada por el paciente (p.ej. quejas indeterminadas).

Cuando (aun) no existe suciente informacin para formular hiptesis . Cuando ninguna de las hiptesis suena interesante y conable. Cuando el paciente no tiene conanza, es tmido, esta irritable o no quiere

cooperar. Como pregunta de introduccin o al empezar a tratar un nuevo tema. Cuando al parecer el paciente aun no ha contado todos los detalles

respecto a un tema. Cuando el paciente hace una pregunta o un enunciado con una carga

emocional muy fuerte: p.ej. Tengo cncer?: No se puede contestar demanera directa este tipo de preguntas por el signicado muy subjetivoque pueda tener la respuesta para el paciente. El primer punto por lo

tanto es explorar: Qu le hace preguntar aquello?, Se ha hecho ustedmisma esta pregunta?, Al parecer est preocupado por eso?.

Cuando al mdico ms le interesan los grados o la escala, ms que los

opuestos.

El mdico por lo general hace preguntas en trminos de oposiciones y categorasexcluyentes (blanco o negro) mientras que la realidad rara vez corresponde aello: entre blanco y negro hay toda una serie de matices. Cuando al paciente se


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le ofrece solamente la posibilidad de contestar blanco o negro (p.ej. mediantepreguntas cuya respuesta solamente puede ser si o no) mientras que enrealidad la respuesta seria un matiz de gris o hasta cambia de matiz, tender a

poner su respuesta en una de las categoras ofrecidas por el mdico, por lo cualeste ltimo no conocer esta realidad matizada. En otras palabras, el mdicoindujo a la prdida de informacin mediante una pregunta cerrada.

Contraindicaciones:

Cuando hasta este momento la consulta tuvo un curso catico. Cuando el paciente ya cont muchos detalles y el tema en si no se

esclarece.

Cuando el mdico debe buscar informacin especca la cual no seconsigue mediante preguntas cerradas (p.ej. sobre temas ntimos).

2. Preguntas Cerradas

Tambin con este tipo de preguntas, el mdico indica el mbito relativo alcontenido. Sin embargo, se limita desde un inicio la posibilidad de respuesta

al paciente. En la mayora de los casos se trata de una limitacin del nmero derespuestas posibles: p.ej. si o no; o El color de la ema es blanca, verde orojiza? A esta categora de preguntas tambin pertenecen las preguntas directassobre un aspecto muy especico, las cuales generalmente pueden ser contestadas

en una sola palabra o con una frase corta.

Con estas preguntas la iniciativa y el peso de la relacin mdico-paciente estcentrado en el mdico, por lo cual son preguntas que se utiliza ms en la etapade la informacin dirigida (anamnesis y examen clnico) de igual manera sin ser

excluyente en relacin a su uso en otras etapas. Se hace estas preguntas desde elmarco de referencia del mdico (E-ex preguntas), inspirado por la intencin deresolver problemas (problem-solving thinking). El enfoque de estas preguntasgeneralmente es muy especco, lo cual da la oportunidad de obtener exactamente

esta informacin crucial para el diagnstico, sin obtener otra informacin alguna.Esto implica que el mdico debe estar consciente de la relevancia de esta preguntaen su proceso de pensamiento, ya que su uso tcnico solamente es correcto cuandofacilita todas las respuestas posibles, sin un orden especco.

Todo aquello sugiere que el uso de este tipo de preguntas puede tener algunasdesventajas, sobre todo cuando el mdico las utiliza de manera exclusiva:Existe el riesgo de perder o desgurar informacin, cuando p.ej. no se ha

mencionado todas las respuestas posibles. Hay quienes dicen que las preguntascerradas son sugestivas ya que la forma de preguntar ya dilata como el mdico ve


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el problema, ms aun cuando la pregunta se pinta con ciertos gestos o entonacino se ofrece el listado de posibles respuestas en un orden lgico estricto. Tambines posible que el paciente responda segn lo que se espera de l y no segn lo que

el realmente piensa, p.ej. para complacer al mdico o para evitar que se tope algntema o que se hable de la situacin real.

Otra desventaja es que este tipo de preguntas promueve una relacin jerrquicade autoridad. A veces estas preguntas pueden ser muy relevantes y clarasdesde el marco conceptual del mdico pero difciles de interpretar y entender

para el paciente. De esta manera se obliga al paciente quedarse en una posicinpasiva y dependiente del mdico, sin el permiso de ser responsable de su propiahistoria. Lo ms seguro es que se quedar en este rol durante todo el proceso de

convalecencia.

Por lo tanto se puede considerar como indicaciones para el uso de este tipo depreguntas los siguientes objetivos o situaciones:

Para obtener informacin sencilla o muy real. Para obtener informacin excluyente (p.ej. para el diagnostico

diferencial), cuando ya se obtuvo informacin amplia sobre la cual elmdico pudo formular una(s) hiptesis.

Cuando el hacer preguntas abiertas no brinda mucha informacin. Para realizar una anamnesis sistmica. Para encaminar pacientes que hablan demasiado. En situaciones agudas o urgentes. Cuando el paciente luego de la formulacin de (algunas) preguntas

abiertas aun no entiende la pregunta.

A su vez se puede considerar como contraindicaciones:

Al inicio de una consulta o al introducir un nuevo tema. Cuando el paciente formula su molestia o queja principal. Cuando al mdico le interesa los grados, ms que los opuestos. Cuando al mdico le interesan los sentimientos u opinin del paciente. Cuando al parecer existe una carga emocional fuerte relacionado al tema

para el paciente. En un paciente bastante motivado para dar informacin . Y por lo general cuando se quiere evitar respuestas distorsionadas o

cuando recin se inicia una relacin con un paciente nuevo.

Debe quedar claro que en relacin a preguntas abiertas y preguntas cerradasno hay preguntas malas. Su uso depende del tipo de informacin que serequiere.


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3. Preguntas Sugestivas

Aqu se trata de preguntas en las cuales ya est inmersa la respuesta: p.ej. Ustedduerme bien? Ms que una solicitud de informacin, es la expresin de la opinindel mdico. Lo sugestivo de la pregunta puede estar en la formulacin verbalde esta o en la entonacin o los gestos no verbales que acompaan a la pregunta(p.ej. mover de manera armativa la cabeza).

El paciente no tiene posibilidad de contrarrestar la respuesta lgica a lapregunta, ms aun en una relacin mdico-paciente jerrquica, por lo cual nose tiene certeza alguna respecto a la validez de la respuesta. De esta manera se

transforma y desgura la informacin.

En muchas ocasiones el mdico utiliza este tipo de preguntas para complacerciertos deseos que poco o nada se relacionan con la bsqueda de informacin:el dejar ver que tan inteligente soy, para evitar que se caiga la hiptesis quehasta el momento se estaba construyendo, para achicar el problema tanto

para el paciente como tambin para el mdico, para mantener el control sobre elcontenido y el proceso de la consulta.

De esta manera ya queda claro que casi no hay indicaciones para el uso de este tipode preguntas, salvo en relacin a temas tab, p.ej. en relacin a suicidio: Estoybien cuando te digo que al escuchar todo esto, me puedo imaginar claramente queusted a veces se pregunta si la vida aun tiene sentido? Esta es a la vez una preguntacerrada que permite obtener informacin muy clara y especica al respecto.

Algunos otros aspectos respecto al hacer preguntas

El ritmo en que se hace las preguntas:

Algunos mdicos disparan una serie de preguntas, en su mayora cerradaso sugestivas, a modo de lista de chequeo casi sin esperar y/o profundizar larespuesta lo cual inuye de manera negativa en el mdico, en el paciente y enel ambiente en general.

Da una sensacin ilusoria de seguridad y eciencia. Al parecer se gana tiempoSin embargo, se gana poca informacin por lo cual en muchas ocasiones luegose necesita retomar muchos puntos. El entrevistador toma el rol de inspectorlo cual no favorece la relacin. Y por ltimo se genera un listado enorme de

preguntas cuando en primera instancia no se ha dado la oportunidad al pacientede hablar libremente.


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En el paciente crece la intencin de dar respuestas por la respuesta y esperarpasivamente hasta que llegue la siguiente pregunta. Se conforma con el control

del mdico y en muchas ocasiones es obligado de pensar en cosas que le desvande lo que para l es relevante.

Crea un ambiente de nerviosismo y de apuro continuo. Este ltimo a veces cuadraen el mito que se genera alrededor del doctor omnipotente: Este s que es unbuen mdico De una saba de que se trataba

De esta manera queda claro, que es mejor, que el mdico formule pregunta porpregunta y espere hasta que el paciente termine con su respuesta, tambin cuando

este tarda en contestar o cuando el mdico piense en varias explicaciones posiblesa la vez. Cuando se hace dos o ms preguntas seguidas, el paciente por lo generalsolamente contestar una lo ms probable la ltima Esto da la impresin almdico que todo este contestado y no vuelve a formular las preguntas aun nocontestadas por lo cual se pierde informacin.

Cuando el mdico se da cuenta que formul una pregunta incorrecta (decontenido o tcnicamente), es mejor aun as esperar la reaccin del paciente antesque corregirse pronto. Es posible que el paciente aun a una pregunta torpe deuna respuesta racional y til o a su vez dejara conocer de cualquier manera quela pregunta no estaba clara.

Una pregunta insistente (perseverante)

Aqu se trata de una pregunta totalmente ligada al tema de la pregunta anterior.Se la realiza para obtener informacin ms especica y/o det

Comunicacion Medico Paciente (1)

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