LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

"La vida es breve; la ciencia, extensa; la ocasión,fugaz; la experiencia, insegura; el juicio,difícil. Es preciso no solo disponerse a hacer lo debido uno mismo, sino además el enfermo, los que le asisten, y las circunstancias externas."

Aforismos. Tratados Hipocráticos (1)

La realidad asistencial en Atención Primaria (A.P.) exige un enfoque multidisciplinar e integrador que oporte elementos suficientes para sostener el cambio de una asistencia centrada en la enfermedad a una asistencia centrada en el paciente. Para ello se aplica un modelo bio-psico-social que tenga en cuenta al paciente en su contexto cultural y que no limite el hecho de la enfermedad a una consideración puramente biológica.

La aplicación de este modelo reduce considerablemente la separación mente-cuerpo que instauró el dualismo cartesiano, que tan operativo ha resultado para el progreso de la ciencia en general, y de la medicina en particular, pero que ha planteado una paradoja a la medicina práctica al tomar al paciente exclusivamente en su dimensión orgánica, olvidando que el cuerpo humano no sólo es lo real del organismo, sino támbien la representación psicólogica que de él tiene .(Cuando un niño dice que le duele la tripa y se señala la cabeza, no es lo real del

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organismo lo que está en juego, sino su representación, sin que esto quiera decir que el dolor es falso).

Nuestro objetivo es aportar algunas consideraciones sobre la relación médico-paciente en la vertiente "psico" del enfoque propuesto. También pretendemos esclarecer su contenido conceptual y favorecer con ello la comprensión por el médico de lo que hay de singular en la relación que establece con cada uno de sus pacientes: la transferencia de identificaciones y afectos que se desarrolla en esa relación que, si bien es profesional, no por ello deja al margen los aspectos personales, psico-lógicos, del paciente y del médico, que tan a menudo pueden cortocircuitarla.

Lógicamente, en la formación del médico prima más la vertiente biológica que lo propiamente humano de la naturaleza del hombre. Sin embargo, hoy más que nunca, el modo de enfermar humano presenta la evidencia de su íntima relación con la historia y el contexto cultural en el que se desarrolla . Esto obliga a tomar en consideración un registro que englobe las manifestaciones sintomáticas (corporales o no) de los conflictos vitales, es decir la articulación bio-psico-social del enfermar. Articulación de la que su primer receptor - el médico de A.P.- no ha sido informado más que superficialmente.

Un estudio realizado por la Unidad de Docencia de la Dirección de Atención Primaria de Navarra: "Percepciones de los médicos de familia sobre la relación médico-paciente.", pone de

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manifiesto que los médicos se enfrentan a un trabajo en el que frecuentemente "expresan su incapacidad para comprender el comportamientos de los pacientes, que son descritos como desconfiados, demandantes, críticos y exigentes"; y concluye señalando que: "los conflictos con los pacientes afectan la capacidad de relación del médico, deteriorando la relación con el resto de la población , provocan insatisfacción profesional, debilitan su seguridad técnica, e incluso repercuten en la vida privada de los médicos de familia" (2).

Hoy por hoy, al médico de A.P. lo social le pide -y los usuarios le exigen- que sea receptor y soporte no solo del malestar del cuerpo sino también de un "malestar cultural" generado por la propia naturaleza del ser humano, ser-hablante cuya particularidad es estar siempre dividido entre su bien y su deseo, como ha podido poner de manifiesto el psicoanálisis.

En A.P., la presión asistencial reclama estar preparado para ayudar a superar no sólo un síndrome infeccioso, sino también una crisis de adolescencia en un contexto familiar complicado , o los síntomas derivados de un duelo no resuelto, o cualquier tipo de trastorno psicosomático producto del estrés cotidiano y támbien , cómo no, para apaciguar la angustia ante la muerte. Todo ello sin contar con ningún tipo de dispositivo institucional que ayude al médico, o al equipo, a resolver las preguntas sobre cómo comprender y qué hacer con el cúmulo de sentimientos que le han sido transferidos durante el día -y que le han dejado más o menos afectado- en lo que es propio a la práctica médica:

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la relación con los pacientes .

En muchos casos, el tratamiento farmacológico no reduce los síntomas , y la demanda del paciente insiste una y otra vez ante el médico . En estos momentos, la relación médico-paciente vuelve a tener el peso que la antigüedad clásica percibió al transmitir que lo que cura, en ciertos casos,no es la medicina sino el médico. Por eso, calibrar el peso de esta relación nos parece oportuno a los fines de este trabajo.

RELACIÓN: ¿QUÉ RELACIÓN?.

A partir del concepto de physis, tomado de la especulación filosófica jónica , el médico hipocrático sustituye al sacerdote en la relación que desde siempre había ligado al hombre con la magía. Los primeros científicos (tekhnítes) griegos investigaron en la realidad, en lo físico, para dar con la explicación de la enfermedad que el sacerdote buscaba fuera de ella.

La medicina griega ya se percató del lugar de influencia que ocupaba la persona del médico respecto al enfermo y, por tanto, de la necesidad para la curación, no sólo del "phármakon (remedio)", sino támbien del "logos kalós (el buen decir)"; y para poder aplicar tanto uno (el remedio), como el otro (el buen decir) , en alternancia o conjuntamente, el médico debía prestar

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atención, entre otras muchas cosas, "a las palabras [del enfermo]; a las diferencias que ofrecen ; al silencio; a los pensamientos ; al sueño ; al insomnio; a los ensueños.."(3)

El "tejne iatriké (saber médico)" griego se configuró desde el principio tomando consciencia del poder de la palabra del médico y de la importancia de lo que hoy podríamos llamar "el discurso del paciente".

A partir del siglo XVIII, por la necesidad de ajustarse a los patrones del saber positivo para inaugurar su clínica moderna , la medicina científica debió fundarse en " la exclusión de las posiciones subjetivas " (4) tanto del médico como del enfermo . Y eso ha conducido, fundamentalmente en A.P., a un callejón en el que se dificulta la práctica.

La necesidad de establecer el estatuto científico de la medicina encontró apoyo en la relación medicina-enfermedad más que en la relación médico-paciente. Y es que fue tal el celo puesto en elimnar la posible influencia del observador sobre lo observado - empleando técnicas que asegurasen la máxima imparcialidad del investigador-, para conseguir así la mayor objetividad sobre lo estudiado, que Bichat , en su "Traité des membranes" rechazaba el uso del microscopio porque "cuando se mira en la oscuridad, cada uno ve a su manera" (5).

De Bichat a Freud pasa casi un siglo y, a diferencia del primero, el segundo le da un lugar al paciente como sujeto, como

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individualidad, pues descubre que a pesar de todos los esfuerzos por objetivarlo, y "sin que el médico se lo proponga , a todo tratamiento por él iniciado se agrega en el acto , favoreciendolo casi siempre pero tambien , a veces, contrariandolo un factor dependiente de la disposición psíquica del enfermo".(6)

Ese "factor" es nombrado más tarde con el término "transferencia", que Freud describe diciendo que el paciente incluye al médico -a la persona del médico- en alguna de las series psíquicas que ha formado hasta entonces. Es mejor, pues, conocer el mecanismo de ese factor, antes que dejar que circule sin que el médico pueda ejercer sobre él ningún tipo de control.

La diferencia entre Bichat y Freud es homogénea a la diferencia que existe entre una clínica definida por una mirada que disecciona el objeto y otra clínica a la que no le queda más remedio que escuchar para poder descubrir qué tipo de disposiciones psíquicas trae el paciente a la consulta, y que van a determinar, lo quiera el médico o no , la relación con aquél. Lo que Freud descubrió y llamó "transferencia" no es algo diferente de lo que ocurre en la comunicación humana cuando se produce el encuentro entre dos personas, es decir: cuando se pone en juego el hecho mismo de la relación. En ese momento, además de la información que se emite y se recibe , hay un flujo de identificaciones y afectos que circulan entre uno -que habla- y otro -que escucha-. "La identificación es la manifestación más temprana de un enlace afectivo a otra persona" (7) .

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La diferencia entre un encuentro en lo cotidiano y la relación médico-paciente se sitúa en los lugares desde los que se habla y se escucha. El médico ,por la función que lo social le otorga y que su deseo de curar le hace asumir, encarna lo que podríamos llamar "la legitimidad del códico", que no es otra cosa que la legitimidad del saber , de un saber sobre lo que ocurre en el hecho de la enfermedad . El paciente encarna el lugar del enfermo , un lugar de dependencia, regresivo, del que dice querer salir.

Tomar en consideración la relación médico-paciente no es baladí ni resulta fácil sin caer en la tribialidad y decir que bastaría con que el médico fuese amable y produjese un buen insight para que el paciente se mostrase cordial y colaborador. Está claro que no da igual que el médico sea amable o brusco , y parece haber un acuerdo en decir que es mejor lo primero -aunque abundan los ejemplos del médico desconsiderado y brusco que genera una confianza inquebrantable entre sus pacientes-.En principio, el médico procura que todo vaya bien y que la relación sea positiva, pero eso no siempre es posible y no depende exclusivamente de la actitud que él tenga, sino también de cómo se tome las cosas el paciente , es decir del lugar en que coloque al médico. Porque, independientemente de la cordialidad que éste se esfuerce en mostrar, el paciente puede haberlo colocado en un lugar amenazante , como si fuese una especie de verdugo.

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Por eso, cuando hablamos de "relación", hemos de considerar que es también emocional, afectiva, llena de unos sentimientos cuya característica es la ambivalencia y cuyas manifestaciones, positiva y negativa (amor-odio), "son tan opuestas como inseparables.... y estan en una relación de implicación mutua"(8).

A lo largo de la relación con el médico, el paciente puede pasar de un polo positivo a otro negativo dependiendo de la identificación que le adjudique a aquél. Desde un padre prohibidor que le limita hasta un padre amable que le ayuda, desde una madre que contiene y apacigua hasta una madre que demanda y agobia, los lugares determinados por las posibles identificaciones pueden incluir también al hermano, al igual ,con quien se rivaliza y se pelea.

¿Qué es lo que permite que esto suceda?. Sencillamente el hecho de que el lugar del "codigo" que representa el médico en esos momentos ha sido ocupado previamente por otra serie de figuras importantes para la estructuración psíquica del paciente. En la relación con el médico se produce una reactualización de esas identificaciones y con ella un movimiento de afectos en su plena ambivalencia .

Esa actualización (que el médico sea tomado en uno de esos lugares) puede resultar para el tratamiento tanto un obstáculo como un elemento facilitador . Y no es extraño que muchos pacientes, a lo largo del tiempo, vayan pasando de un polo a otro (de la cordialidad a la queja, o incluso del cariño a la franca

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hostilidad). Lo que podía parecer una relación amable puede derivar bruscamente a una situación agresiva llena de reproches del paciente hacia el médico , y ello sin que éste pueda encontrar un motivo razonable que explique el cambio.

El paciente repite con el médico un determinado tipo de relación que está conectada directamente con su enfermedad cuando ésta sirve de expresión de sus conflictos emocionales. La incompresión de la lógica de esta dinámica puede entorpecer el tratamiento y deteriorar la relación hasta el punto de que el paciente cambie de médico y/o que éste haga lo posible porque lo consiga (a veces bajo la cobertura de buscar otras opiniones y vías de curación ), aunque también puede perpetuarse y convertirse en fuente de malestar y frustración para el médico y de agravamiento o cronificación de los síntomas para el paciente .

ESCUCHAR: ¿PARA QUÉ?.

Hoy parece aceptado en medicina de familia que los síntomas son "una forma de comunicación"(9), es decir una expresión cifrada, enigmática , carente de sentido, que generalmente utiliza al cuerpo , al comportamiento o al pensamiento para dar salida a una contradicción que no encuentra otro modo de expresión. Dar la palabra al paciente es abrir una vía que permite acceder a un sentido que, de momento, es totalmente extraño (para el médico y para el paciente). El síntoma es una forma de comunicación porque lleva un mensaje que el propio sujeto

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desconoce; porque si el paciente supiera qué es lo que quiere decir con sus síntomas, lo diría sin más . Por poco que el médico escuche al paciente, en una entrevista abierta, podrá darse cuenta de las incongruencias, las contradicciones logicas, y las contrucciones singulares que, pasando totalmente desapercibidas para el paciente , señalan las paradojas que le habitan de manera inequívoca y que muchas veces están relacionadas con el motivo de su consulta. El síntoma es una "solución de compromiso" de un conflicto que, por su naturaleza angustiante, el paciente ha reprimido, o sencillamente negado, sacandolo fuera de la conciencia . Es, por lo tanto, señal de un saber que se manifiesta a través del cuerpo enfermo, de la idea obsesiva o del comportamiento extraño y compulsivo. Un saber que carece de sentido por no estar subjetivado.

El "inconsciente" no es ni una bolsa de instintos ni un agujero negro que lleve al infinito de un pozo sin fondo. Lacan puso de manifiesto que el inconsciente es un saber que "esta estructurado como un lenguaje ", que busca su expresión ,y que es señal de un sentido que permanece desconocido pero que está incluido en el propio discurso del paciente.

Si introducimos estas cuestiones -aunque las dejemos sin el desarrollo necesario para su mejor comprensión, debido a los límites de este trabajo-, no es porque pensemos que la función del médico de atención primaria consista en algún tipo de

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desciframiento de ese saber o en alguna forma de psicoterapia, sino porque es útil señalar que cuando el paciente habla, en lo que dice hay más de lo que conoce y quiere decir, y al médico le conviene ser sensible a esa realidad .

Que el médico le de la palabra al paciente no es algo simple, como veremos, pero abre la posibilidad de resignificar algunos acontecimientos. Por ejemplo, al relatar su malestar, el paciente puede darse cuenta, que algunos síntomas le afectan siempre en determinadas circunstancias, mientras que otros los padece en diferentes condiciones, o también puede localizar un momento determinado en su historia (matrimonio, fallecimiento de un ser querido, etc...) que marque la aparición de un malestar relacionado con el que ahora le lleva a consultar. Es decir, que se le añade "sentido" a lo que parecia no tenerlo , y eso es lo que denominamos "efecto de sentido".

Es decir, que el médico puede ayudar al paciente a organizar sus síntomas y a tomar una posición propia, subjetiva con respecto a ellos. Una posición que en sí misma es terapéutica, porque aporta un efecto de sentido desconocido para el paciente hasta entonces. La escucha (aspecto que le toca al médico en el acto de dar la palabra al paciente) puede utilizarse como recurso que organice la enfermedad y alivie el malestar. Despues entenderemos por qué se produce ese efecto terapéutico cuando se da el efecto de sentido.

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Se trata de devolver al paciente un tipo de responsabilidad que le pertenece: lo que le sucede tiene que ver con él mismo. Es posible que una causa externa posea una importancia considerable -y no solo un agente infeccioso o un proceso patológico de otro orden, sino tambien una infancia difícil o una situación social desfavorable-, pero ineludiblemente el sujeto tiene algo que ver en todo ello por la posición que adopta frente a los avatares de su existencia.

Darle la palabra al paciente implica un cambio en la práctica que va del esfuerzo por objetivar, a la posibidad de subjetivar, y esto trae consigo algunas dificultades . Hemos señalado antes cómo la medicina científica necesita un cierto alejamiento, en forma de un cierto tipo de sordera, que resguarde para el médico un lugar de observador objetivo. Es una necesidad lógica, pues escuchar expone a quedar afectado por lo que dice el paciente y puede contribuir a confundir al médico. Sin embargo, lo quiera o no , y lo tenga en cuenta o lo ignore, el médico está expuesto inevitablemente a encontrarse afectado por lo que le dice el paciente.

Es posible que en algunas especialidades -las más tecnificadas- se pueda conseguir una objetividad minimamente perturbada, pero la A.P. no es precisamente un terreno favorable para la asepsia afectiva. La dificultad para escuchar, para dejarse afectar por lo que dice el paciente, estriba en que esa disposición despierta en el acto los sentimientos y las emociones del médico y eso, sin una formación adecuada incrementa el malestar de los

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profesionales y les conduce a preferir no escuchar y no comprender nada de lo que se les cuente que no tenga que ver con lo que ellos podrían corregir. No tomar en cuenta la relación transferencial es perder la posibilidad de comprender lo que en ella sucede.

El enfoque de la medicina que se plantea en A.P. tiende a tomar al paciente en su contexto, lo cual implica no sólo dejarle hablar sino tambien escucharle . Para ello es necesario una capacitación del equipo y principalmente del médico. Un interesante estudio realizado por el Servicio Valenciano de Salud y por el Departamento de Psicología de la Salud : Satisfacción y estrés laboral en médicos generalistas del sistema público de salud , señala en la discusión sobre los resultados : "Los resultados están sugiriendo que aquellos médicos con mayores dificultades en la relación con los pacientes son quienes se perciben como más estresados .Estando la naturaleza de la profesión médica caracterizada por un fuerte componente de habilidad social y de comunicación interpersonal , es sorprendente que los aspectos de comunicación con el paciente aparezcan como una fuente de estrés de primer orden , lo que podría poner de manifiesto que los MG (médicos generalistas) pueden tener un deficit de formación en tecnicas de comunicación , con lo que podríamos sugerir que al potenciarse estas habilidades convertiriamos en satisfacción lo que en otro tiempo fuera estrés laboral".(10)

Los autores se sorprenden de que la relación médico-paciente sea fuente de estrés en la profesión médica aunque, según como

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enfoquemos la cuestión, no es para extrañarse demasiado. Es cierto que la formación en técnicas de comunicación puede resultar muy positiva para la práctica , pero conviene no olvidar un aspecto constantemente presente en toda relación transferencial médico-paciente: la repetición inconsciente (favorecida en relaciones prolongadas, como las que se dan entre el médico de A.P. y sus pacientes).

La importancia que le damos a la palabra no sólo se sostiene en su capacidad efectiva de "catarsis", de descarga afectiva , sino también y principalmente en su calidad de vehículo mediante el cual se abre una vía de subjetivación que puede permitir al paciente resignificar y elaborar los acontecimientos y circunstancias que están en el origen de lo que le lleva a la consulta. Puede ocurrir que tras darle la posibilidad de hablar, el enfermo no quiera que le den la palabra , sino algunas pastillas y la baja . "Cuando el enfermo es remitido al médico, o cuando lo aborda , no digan que espera de él pura y simplemente la curación. Coloca al médico ante la prueba de sacarlo de su condición de enfermo , lo que es totalmente diferente , pues puede que éste se encuentre totalmente atado a la idea de conservarla . Viene a veces a demandarnos que lo autentifiquemos como enfermo ; en otros muchos casos viene de la manera más manifiesta , para demandarles que lo preserven en su enfermedad , que lo traten del modo que a él le conviene ,del modo que le permitirá seguir siendo un enfermo bien instatado en su enfermedad" (11)

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PACIENTES DIFICILES Y DESEO DE CURAR.

Cualquier médico con experiencia sabe que lo que pide el paciente no necesariamente coincide con lo que desea; en ocasiones hay un abismo entre su demanda -"curarse"-, y las resistencias que él mismo opone al hecho de abandonar su condición de enfermo. No pocas veces el paciente se instala en un lugar de espectador de su malestar , y considera que sus síntomas son asunto de la Medicina , representada por el sistema público (o privado), y reclama al médico la supresión rápida de sus molestias.

Supresión que no siempre es posible y que, cuando lo es, casi nunca es rápida; y mucho menos cuando esos síntomas son consecuencuia de conflictos emocionales. La desconfianza mutua encuentra el terreno propicio en esas circunstancias, y el médico, incapaz de establecer un diagnóstico claro ni de comprender la relación transferencial, acaba por considerar al paciente como un "simulador", o un "mentiroso", convencido de que "no tiene nada". Por su parte, el enfermo desconfia del médico y se engancha en un tipo de relación que posiblemente trajera consigo desde el primer día y que probablemente mantendrá con cada médico que encuentre.

Con los pacientes difíciles, las identificaciones del médico se &c15

ponen a prueba con mayor claridad. El deseo de curar, motor de todo tratamiento, se puede convertir en una dificultad con ciertos pacientes que toman al médico como si se tratase de un rival, o de una madre que siempre pide más, o como un padre violento. Cuando el médico es tomado en uno de esos lugares, el paciente proyecta -transfiere- sobre aquél un tipo de afecto en el que la agresividad puede estar en primer plano, y no es extraño que intente evidenciar la impotencia del médico, la impotencia de su saber, mediante una queja permanente y una protesta amenazante.

En este tipo de casos en los que la relación, la transferencia, adquiere un carácter abiertamente negativo contra el médico, es necesario hacer una consideración muy importante: no se trata de una cuestión personal. Aunque lo parezca y suele parecerlo, es preciso tener en cuenta que no es una cuestión personal, y son esos casos los que precisan de una mayor neutralidad en la posición del médico. No se trata de algo personal, y lo prueba el frecuente hecho de que el paciente inicie la relación con una negatividad manifiesta antes de que el médico haya podido preguntarle que le pasa.

Cuando esa actitud negativa se genera a lo largo del tratamiento, no hay que olvidar que el acto médico, o el acto del médico, conlleva un efecto de frustración para el paciente, pues casi nunca coinciden las expectativas de éste respecto a lo que el médico ha de hacer para curarle, y lo que este último considera correcto hacer en cada caso. Efecto de frustración necesario en

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muchas ocasiones al resultar inaceptables para la ética del médico algunas demandas del paciente, lo que no es raro que provoque en un primer momento una reacción agresiva. Las quejas pueden originarse porque esa frustración inherente al tratamiento ha podido despertar algún tipo de "maltrato" anterior (que, por su parte, puede ser real o imaginario).

Para deshacer este tipo de resistencia que fija un tipo de transferencia negativa -que podemos denominar "defenda" del paciente- sólo hay un camino: que el médico no se defienda ante esos pacientes; es decir, que no obstaculice la queja que se le dirije. La queja coloca al médico en un lugar de ineficacia o de impotencia y solo si es capaz de soportarlo durante un tiempo sin enfrentarse al paciente en un intento de convencerle de lo contrario y de dejar claro que él es quien hace ineficaz el tratamiento, podrá comprobar en poco tiempo cómo se modifica la agresividad de esa relación.

Curar la agresividad, la violencia, es un paso absolutamente necesario para establecer una transferencia que posibilite la eficacia del tratamiento. Y para ello, muchas veces no hay más que seguir el consejo del profesor Lain Entralgo: "el médico tiene que contar con la insuficiencia de su arte". Sólo desde esa posición de contar con la insuficiencia de su saber, el médico puede apaciguar una transferencia negativa que pretende abatir al todopoderoso que en ese momento él representa para el paciente.

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Por ese motivo, insistimos en subrayar que no se trata de una cuestión personal. Es más, el problema se incrementará si el médico no lo entiende así. Si se siente atacado, si no puede soportar la provocación manteniendo la neutralidad que prodría modificar el cariz de la situación, y si él mismo se "defiende" al no soportar la impotencia de su saber , se producirá una fijación de la relación y el tratamiento se entorpecerá.

Muchas veces, el médico es el destinatario de unos afectos que el paciente ha retenido y que pueden estar en el origen de su enfermedad . Por eso, si el médico puede soportar la violencia de los afectos negativos (y también, por supuesto, la que puede acompañar a los positivos), sin que tal afectación llegue a enturbiar su entendimiento, posibilitará que el paciente tome la relación con él como un soporte terapéutico en si misma.

Por muy diversas razones, la salud como "derecho" se ha convertido en una especie de objeto de consumo, y el paciente la reclama como si fuera algo que se pudiese quitar y poner independientemente de él mismo y de sus pulsiones básicas. Pero la realidad es que el paciente está tan implicado en su enfermedad como en la posibilidad de salir de ella, y en ese sentido es necesario subvertir la pasividad que algunos pacientes mantienen con respecto a su enfermedad, pues ésta se encuentra en intimamente relación con ellos, y es tarea del médico hacérselo ver. Para ello, sólo la estrategia en la relación transferencial podrá ser el factor operativo que dirija en muchos casos el tratamiento.

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En ese sentido, pensamos también que "la salud-la buena salud- no puede derivarse (únicamente) de un derecho; la buena y la mala salud , sean cuales sean los criterios burdos o ajustados que se utilicen para definirla , son hechos :estados físicos y tambien estados de conciencia." (12)

CONCLUSIONES.

Sabiendo que el espíritu científico busca reducir lo complejo a lo simple, para extraer unas leyes cuya aplicación técnica sea facil y operativa, pero sabiendo también que ese ideal es dificilmente aplicable en medicina, y sobre todo en A.P., podemos obtener , no obstante, algunas consecuencias de lo planteado hasta aquí.

1) Podemos esquematizar las modalidades de relación con los pacientes en A.P. de la siguiente manera:

-Puntuales : consultas que no tienen una continuidad en el tiempo y que cesa a partir de instaurar un tratamiento. La relación médico-paciente no es necesariamente transferencial en el sentido de las resistencias que, bajo la forma de amor y odio, podrían ponerse en juego dificultando el tratamiento.

-Repetitiva: consultas cuya naturaleza y forma de tratamiento habitual hace que el paciente insista en su demanda y con su sintomatología. Se plantean diagnósticos de "trastornos", según las categorias del DSM-IV ; es decir , síndromes en los que los conflictos emocionales, de relación, están en la base de la

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sintomatología que presentan. En este tipo de diagnosticos, donde los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica, la relación se convierte pronto en una transferencia de afectos de emociones y sentimientos, ocupando un lugar de preferencia en la dirección del tratamiento. Si se obvia lo transferencial, se ignora lo más específico del conflicto que a llevado al paciente a la consulta.

-Urgentes : consultas que pueden tener un carácter exclusivamente orgánico o estar relacionadas con un momento transferencial de la relación médico-paciente donde el "derecho" del paciente es utilizado por éste como arma para obtener los fines de su propia complacencia como enfermo.

-Crónicas : consultas con pacientes que suelen estar incluidos en programas y en las que el peso de la relación recae fundamentalmente en otros miembros del equipo.

2) Para poder escuchar, en el sentido que hemos pretendido dar a la escucha del médico, es preciso:

a) Entender que el tiempo de la relación médico-paciente no es exactamente el tiempo puntual de la consulta. El tiempo de la escucha es un tiempo ampliado que no se reduce a los cinco minutos de cada consulta. No se puede pretender entenderlo todo ni en cinco minutos ni en medica hora.

b) No querer comprender demasiado rápidamente aquello que está en juego en la relación médico-paciente. Es muy útil tener en cuenta que el simple hecho de que el médico mantenga una actitud receptiva para escuchar y no se moleste -ni se complazca en exeso- por el trato que el paciente le dedique, resulta por si mismo tranquilizador . Esta

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disposición puede permitirle ir organizando la sintomatología y diagnosticar el malestar, ademas de prevenir o solucionar los escollos que puedan aparecer en el tratamiento.

d) No tomar la transferencia de afectos positivos o negativos como una cuestión personal, porque -de hecho- el médico es el representante del código, del saber, y tanto el amor como el odio que se le dirigen están, generalmente, favorecidos por ese papel, y por otra parte, suelen ser la expresión de conflictos totalmente desconocidos para el propio paciente. Silenciar los propios afectos del médico será condición para poder escuchar lo que tenga que decirle el paciente.

3) Si el médico de A.P. consigue, a través de su escucha, sus actos y su palabra , ayudar al paciente a modificar la posición pasiva que frecuentemente tiene con respecto a su enfermedad, se conseguiría :

a) Una labor de prevención, pues la toma de conciencia por el paciente de que su forma de vida, sus relaciones con los demás y en definitiva sus actos, tiene que ver con aquello que le ocurre , le permitirá modificar algunos de esos factores.

b) Si se desvela un aspecto psicológico que exceda la posibilidad de trabajarlo en ese ámbito , será más fácil que la eventual derivación al equipo de Salud Mental se efectue con un acuerdo entre médico y paciente.

Para terminar diremos que la aplicación del modelo bio-psico-social introduce la necesidad de lo multidisciplinar en el sentido de diversos saberes que aportan sus conocimientos conceptuales y prácticos para la configuración de un nuevo

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paradigma que sea eficaz en la clínica en Atención Primaria.

José Luis Serra Hurtado . Psicologo Clinico. Dr. Ignacio Villaplana Saval. Psiquiatra.

BIBLIOGRAFÍA.

1) Tratados Hipocráticos I. Biblioteca Clasica Gredos. Madrid ,1983; pag. 243.

2) J.R. Loayssa Lara et al. Percepciones de los médicos de familia sobre la relación médico-paciente. Atención Primaria. Abril 1995. Vol.15. Num.6.

3) Lain Entralgo, Pedro. Estudios de historia de la medicina y de la antropología médica. Tomo I. Ed.Escorial. Madrid MCMXLIII. Pag. 40.

4) Clavreul, Jean. El orden médico. Ed. Argot. 1983. Pag. 244.

5) Foucoult, Michel. El nacimiento de la Clínica. ( Una arqueología de la mirada médica) . Ed. Siglo XXI. 1986. Pag. 237.

6) Freud, Sigmund. Obras Completas. Tomo III. Ed. Biblioteca Nueva. 1972. Pag.1008.

7) Freud, Sigmund. Obras Completas. Tomo VII. Ed. Biblioteca Nueva. 1972. Pag. 2585.

8) Pommier, Gerard. L´amour a l´envers. ( Essai sur le transfert en psychanalyse). Ed. Presses Universitaires de France. 1995. Pag. 31.

9) Mcwhinney, Ian R. Medicina de Familia. Ed. &c22

Mosby/Doyma. 1994. Pag. 90.10) Mira, J.J. et al. Satisfacción y estrés laboral en

médicos generalistas del sistema público de salud. Atención Primaria . Diciembre 1994. Vol 14. Num. 10.

11) Lacan, J. Intervenciones y Textos. Ed. Manantial.1985 Pg.91.

12) Foucoult, Michel. Saber y Verdad. Ed. La Piqueta.1985. Pag. 220.

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