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Porfiria cutánea tardaComunicación de un caso

Ana Lucía Montardit1, Lucía E. Carmona Cuello2, Lucía Capelli1, Alejandro Sanz1, M. Renata Oborski1,M. Laura Castellanos Posse3, Graciela Carabajal4 y Miguel Angel Mazzini5

RESUMEN

ABSTRACT

La porfiria cutánea tarda (PCT), variedad más frecuente de las porfirias, es causada por el déficit de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa hepática. Existen formas familiares y adquiridas. Se presenta en individuos susceptibles ante la exposición a factores desencadenantes, generalmente hepatotóxicos. Se comunica el caso de un paciente de sexo masculino, de 68 años de edad, con diagnóstico de PCT asociada a diabetes mellitus (DBT) que tuvo buena respuesta al tratamiento con flebotomías e hidroxicloroquina.

Palabras clave: porfiria cutánea tarda, porfirias cutaneas, fotosensibilidad, diabetes

Porphyria cutanea tarda. Case report

Porphyria cutanea tarda (PCT), the most common form of porphyria, is caused by the deficiency of the hepatic enzyme uroporphyrinogen decarboxylase. There are familial and acquired forms. Susceptible individuals exposed to triggers, usually hepatotoxic, are mainly affected. A 68-year-old male patient with PCT associated to diabetes mellitus (DBT), responding to treatment with phlebotomy and hydroxychloroquine, is presented.

Key words: porphyria cutanea tarda, cutaneous porphyrias, photosensitivity, diabetes

1 Residente de Dermatología 2 Jefa de residentes 3 Médica de planta 4 Médica de planta del Servicio de Anatomía Patológica 5 Jefe del Servicio de DermatologíaServicio de Dermatología. Hospital Churruca. Buenos Aires, Argentina

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (5): 200-203Recibido: 28-2-2013.Aceptado para publicación: 5-6-2013.

► INTRODUCCIÓN

Las porfirias son un grupo de enfermedades metabólicas, hereditarias o adquiridas, resultado de una deficiencia en-zimática en el camino biosintético del hemo. De los dis-tintos tipos descriptos, la porfiria cutánea tarda (PCT) es la forma más frecuente. Afecta principalmente a adultos de sexo masculino. Clínicamente se caracteriza por pre-sentar ampollas, fragilidad cutánea, hiperpigmentación e hipertricosis en áreas fotoexpuestas, como el dorso de las manos y la cara.

► CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 68 años de edad, con an-

tecedentes de diabetes mellitus (DBT) insulino requiriente, esteatosis hepática e hipertensión arterial, que consultó a nuestro servicio por una dermatosis de dos años de evo-lución. Al examen físico presentaba eritema facial, ero-siones cubiertas por costras serohemáticas, pequeñas ampollas tensas, cicatrices hipopigmentadas y quistes de milium, localizados en antebrazos, dorso de manos y cue-ro cabelludo (Figs. 1 y 2). El resto del examen físico era normal. Con diagnóstico presuntivo de PCT se solicitaron estudios de laboratorio, determinación de porfirinas en ori-na de 24 hs y biopsia de piel. El laboratorio evidenció alteración del hepatograma (TGP 80 UI/l, TGO 42 UI/l) y aumento de la ferritina sérica (1531.9 ng/ml). El dosaje de porfirinas en orina de 24 hs fue 3.562 ug/24 hs y el índice de porfirinas plasmáticas 4.64.

201Ana Lucía Montardit y colaboradores

El estudio anatomopatológico evidenció una ampo-lla subepidérmica y engrosamiento leve de la membrana basal de los capilares, cuadro histológico compatible con PCT (Fig. 3).

Se realizó tratamiento con flebotomías, hidroxicloro-quina 200 mg tres veces por semana y medidas de foto-protección, con buena respuesta. Las ampollas fueron las primeras en desaparecer, luego disminuyó la fragilidad cu-tánea, con persistencia de las cicatrices hipopigmentadas y los quistes de milium (Figs. 4 y 5). El laboratorio control evidenció disminución de los valores de porfirinas en orina de 24 hs (279 ug/24hs) y de la ferritina sérica (479 ng/ml) luego de seis meses de tratamiento.

► DISCUSIÓN

La PCT es la forma más frecuente de las porfirias, con una incidencia estimada de 1/70.0001. Es causada por una deficiente actividad de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa hepática (URO-D) 2, quinta enzima de la vía metabólica del hemo, cuya función habitual es catalizar el paso de uroporfirinógeno a coproporfirinógeno. El gen que codifica dicha enzima se encuentra mapeado en el cromosoma 1p34. La disminución de la actividad enzimá-tica produce una estimulación compensatoria de la enzi-ma regulable, ALA sintetasa, y conduce a la acumulación de porfirinas de 8 y 7 carboxilos y, en menor proporción, de 6 a 4 carboxilos, que son excretadas en forma exce-siva por orina3. Se describen tres formas de presentación, la Tipo I (esporádica o adquirida) es la más frecuente (85% de los casos). El déficit enzimático se encuentra restringido al hígado y afecta a varones entre 40 y 60 años. Las Tipo II y III corresponden a las formas familiar o hereditaria. La Tipo II se hereda en forma autosómica dominante y la actividad enzimática está reducida aproximadamente un 50% en todos los tejidos. La expresión clínica de la enfer-medad depende de la predisposición genética y de facto-res desencadenantes. En la Tipo III el déficit enzimático se localizaría solamente en el hígado pero existe una historia familiar y suele estar implicado otro gen (Tabla 1) 4.

Fig. 1. Eritema facial por fotosensibilidad.

Fig. 2. Erosiones cubiertas por costras sero-hemáticas y cicatri-ces en superficie dorsal de ambas manos.

Fig. 3. Ampolla subepidérmica y engrosamiento leve de la mem-brana basal de los capilares (H-E 10X).

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ceno, tetraclorodibenzo-p-dioxina y otros hidrocarburos aromáticos halogenados, infecciones virales como el virus de la hepatitis B (HVB), hepatitis C (HVC) y HIV5. Se cree que la mayoría de estos factores altera la función hepática de la URO-D a través de un mecanismo dependiente del hierro, lo que explica la presencia de parámetros de sobre-carga de hierro en pacientes con PCT6. Según Muñoz Santos y col. las alteraciones en el metabolismo de la glucosa son muy frecuentes en es-tos pacientes y suelen manifestarse tiempo despúes del diagnóstico de PCT. La hiperferritinemia persistente pa-rece ser un marcador biológico de riesgo para desarro-llar alteraciones en el metabolismo de la glucosa, pro-bablemente debido a la sobrecarga crónica de hierro y a la inflamación hepática. Sería aconsejable, por lo antes mencionado, una estricta vigilancia a largo plazo del me-tabolismo de la glucosa y la ferritina sérica en pacientes con diagnóstico de PCT6. La sintomatología es netamente cutánea y se debe a la acumulación en los tejidos de las porfirinas produ-cidas en exceso. Se caracteriza por fotosensibilidad y fragilidad cutánea. Las lesiones ocurren en áreas fo-toexpuestas y en sitios sometidos a traumas repetidos como cara, antebrazos, dorso de manos, cara anterior de piernas y dorso de pies. Se presenta con ampollas de contenido seroso, que luego originan erosiones que posteriormente se cubren de costras, de lenta curación. La cicatrización origina áreas hipo o hiperpigmentadas, cicatrices atróficas y quistes de milium5. También puede haber hipertricosis, signo más evidente en las mujeres, con predominio en región malar y periorbitaria. En casos de larga evolución y no tratados pueden producirse cam-bios esclerodermiformes en la piel de la cabeza y parte superior del tronco7. El examen histopatológico de las lesiones de piel evidencia ampollas subepidérmicas, por despegamiento en bloque. En el piso de las mismas las papilas dérmi-cas adoptan una forma ondulante como en “base festo-neada”. A nivel de dermis superior puede observarse un escaso infiltrado inflamatorio y, con la técnica de PAS, se puede evidenciar un leve engrosamiento de las paredes vasculares a nivel de dermis superior5. Las placas escle-rodermiformes se diferencian de las lesiones de esclero-dermia por la presencia de un mayor número de mastoci-tos8. Los niveles de porfirinas en la PCT se encuentran elevados en orina, heces y plasma, presentan un patrón típico de eliminación en orina caracterizado por excre-ción urinaria aumentada de porfirinas netamente car-boxiladas y aumento de la eliminación fecal de isoco-pro. Los niveles de porfirinas plasmáticas se encuentran aumentados siguiendo el mismo patrón. Debido a que estos pacientes también presentan disfunción hepática y aumento de los depósitos corporales de hierro, debe realizarse dosaje de niveles séricos de hierro, ferritina y hepatograma5. En el tratamiento de la PCT es tan importante la te-rapia farmacológica como las medidas generales, evitar

Fig. 4. Quistes de milium y cicatrices eritematosas en dorso de manos.

Fig. 5. Cicatrices hipopigmentadas en antebrazos.

Las manifestaciones clínicas generalmente se aso-cian con la exposición a factores desencadenantes, dentro de los cuales se encuentran un elevado consumo de alco-hol, hormonas estrogénicas, sobrecarga de hierro (hemo-cromatosis), exposición a químicos como el hexacloroben-

203Ana Lucía Montardit y colaboradores

TABLA 1. Tipos de PCT (modificado de Buonsante Feighelstein, ME)5

factores desencadenantes y la exposición solar directa. También deben tratarse patologías concomitantes tales como HVC, HVB y HIV. Las terapias más utilizadas son las flebotomías y los antipalúdicos o la combinación de ambos. Las flebotomías actúan provocando depleción de los depósitos hepáticos de hierro. Se realizan extracciones de 400-500 ml de sangre, aproximadamente cada 15 días, hasta que la ferritina alcance valores normales. Se debe controlar que la hemoglobina no descienda más allá de 10 g/dl5. Están contraindicadas en pacientes con enfermeda-des cardiovasculares y pulmonares9. También pueden utilizarse antipalúdicos, como la clo-roquina en dosis de 125 mg 2 veces por semana o hidroxi-cloroquina 200 mg 2 o 3 veces por semana. Estudios com-parativos entre ambos tratamientos han demostrado que la hidroxicloroquina, en dosis, puede ser tan eficaz como las flebotomías en serie, para inducir remisiones en aproxi-madamente el mismo periodo de tiempo10.

► CONCLUSIÓN

La PCT es una patología de baja frecuencia, pero con la que cualquier dermatólogo puede encontrarse en la prác-tica. Es por eso que creemos importante conocer sus manifestaciones clínicas, así como sus posibles factores desencadenantes y asociaciones. A su vez destacamos la excelente respuesta obtenida con el tratamiento combina-do de flebotomías y antipalúdicos.

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A. L. Montardit Uspallata 3400 1437- Ciudad Autónoma de Buenos AiresArgentinaanalucia_montar@hotmail.com

PCT tipo I PCT tipo II PCT tipo III

Déficit enzimático de la URO-D Déficit del 50%solo a nivel hepático

Déficit del 50%a nivel hepático y eritrocitario

Déficit a nivel hepático

Antecedentes heredofamiliares No Sí (AD)

Sí

Mutaciones del gen URO-D No Sí Sí

Factores desencadenantes SíSuelen ser múltiples

SíSuelen ser múltiples

SíSuelen ser múltiples

PCT: Porfiria cutánea tarda; URO-D: Uroporfirinógeno decarboxilasa; AD: Autosómico dominante.