Colitis pseudomembranosa en el anciano. A propósito de dos ...
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Colitis pseudomembranosa en el anciano. A propósito de dos observaciones J. L. Pérez Arancón* /J. I. Yoldi Sola*/ J. Elizalde Fernández* /J. L. Martínez Urionabarrenechea* /J. M. Guergué Irazábal* /J. M. lnsausti Ordeñana* .RESUMEN Se presentan dos casos de colitis pseuciomembranosas en pacientes añosos con fracaso multisistéinico (renal, respiratorio, cardíaco) haciendo .mención de· las circunstancias favorecedoras, de la clínica, de fas hipótesis · fisiopatológicas, de los medios diagnósticos Y terapéuticos: Se concluye en faeilidad de desarrollo en el anciano por su precaria ... vascularización,y la necesidad de estudio sistemático de la diarrea en edades avanzadas, por banaLque parezca el cuadro. ·· · Introducción La colitis pseudomembranosa constituye una amplia entidad patoló- gica, en la que se incluyen una gran variedad de cuadros clínicos que afec- tan al intestino grueso 1 • Todas estas patologías tienen de común la presencia de una inflama- ción con formación de pseudomem- branas como respuesta inespecífica del intestino ante una noxa 2 • La patogenia de la enfermedad re- conoce en la actualidad la acción de las toxinas del Clostridium diffici- le 3 ' 4 , con un denominador común, la * Unidad de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Pamplona. inadecuada circulación del colon ge- neralmente asociada a edades avanza- das 2 • El enfoque terapéutico ha evolu- cionado desde 1975, e incluye suspen- sión de causas favorecedoras de la proliferación del Clostridium, reposo del intestino, sustitución de líquidos y electrolitos, tratamiento específico con resinas de colestiramina 5 • 6 y an- tibioterapia para erradicación del ba- cilo gram positivo agresor, tipo vanco- micina ' o metronidazol. La intervención quirúrgica, colos- tomía subtotal 8 , ileostomía 9 deberá reservarse para pacientes que tengan megacolon tóxico que no responda al tratamiento o cuando se sospecha perforación. Observación n.º 1 Mujer 74 años. A.P. - Valvulopatía mitral desde la ju- ventud. - Ulcus duodenal intervenido hace 30 años. - Hemiplejia izquierda. Historia actual Acude al Hospital trasladada desde otro Centro a petición familiar por problemas de residencia. Había permanecido ingresada du- rante 21 días por colecistitis aguda li- tiásica, planteándose tratamiento qui- rúrgico, debido a episodios repetidos de fiebre, dolor abdominal y vómitos, que se desestinó por el mal estado general de la paciente. Insuficiencia renal con diuresis conservada. En el momento de su ingreso des- tacaba en la amnanesis por aparatos la presencia de deposiciones semipas- tosas en número variable, de color marrón acompañadas de dolor cólico que cedía con la reposición. En la exploración caquéctica, des- hidratada, pálida. Auscultación Cardíaca: Chasquido de apertura mitral, soplos sistólico y diastólico en foco mitral. Auscultación Pulmonar: Algún subcrepitante bilateral. Abdomen: Plastrón en hipocondrio derecho. Dolor a la palpación en di- cha zona. Peristaltismo presente. Extremidades: Atrofia muscular. Tensión Arterial: 110/60, Tempera- tura: 37,2 ºC. Frecuencia Respirato- ria: 16 pm. Frecuencia Cardiaca: 50-60 lpm. ECG: Arritmia completa por fibri- lación auricular, con respuesta ventri- cular lenta. Rx. Torax: Cardiomegalia. Creci- miento auricular izquierdo. Rx. Abdomen: Litiasis vesicular y renal. Eco abdominal: Litiasis vesicular. Litiasis renal derecha. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.' 1 - ENERO-MARZO 1989 15
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Colitis pseudomembranosa en el anciano. A propósito de dos
observaciones J. L. Pérez Arancón* /J. I. Yoldi Sola*/ J. Elizalde
Fernández* /J. L. Martínez Urionabarrenechea* /J. M. Guergué
Irazábal* /J. M. lnsausti Ordeñana*
.RESUMEN
Se presentan dos casos de colitis pseuciomembranosas en pacientes añosos con fracaso multisistéinico (renal, respiratorio, cardíaco) haciendo .mención de· las circunstancias favorecedoras, de la clínica, de fas hipótesis · fisiopatológicas, de los medios diagnósticos Y terapéuticos: Se concluye en l~ faeilidad de desarrollo en el anciano por su precaria ... vascularización,y la necesidad de estudio sistemático de la diarrea en edades avanzadas, por banaLque parezca el cuadro. · · ·
Introducción
•
•
La patogenia de la enfermedad re conoce en la actualidad la acción de las toxinas del Clostridium diffici le 3
' 4
* Unidad de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Pamplona.
•
El enfoque terapéutico ha evolu cionado desde 1975, e incluye suspen sión de causas favorecedoras de la proliferación del Clostridium, reposo del intestino, sustitución de líquidos y electrolitos, tratamiento específico con resinas de colestiramina 5
• 6 y an
tibioterapia para erradicación del ba cilo gram positivo agresor, tipo vanco micina ' o metronidazol.
La intervención quirúrgica, colos tomía subtotal 8
, ileostomía 9 deberá reservarse para pacientes que tengan megacolon tóxico que no responda al tratamiento o cuando se sospecha perforación.
Observación n.º 1
Mujer 74 años.
- Hemiplejia izquierda.
Historia actual
Acude al Hospital trasladada desde otro Centro a petición familiar por problemas de residencia.
Había permanecido ingresada du rante 21 días por colecistitis aguda li tiásica, planteándose tratamiento qui rúrgico, debido a episodios repetidos de fiebre, dolor abdominal y vómitos, que se desestinó por el mal estado general de la paciente. Insuficiencia renal con diuresis conservada.
En el momento de su ingreso des tacaba en la amnanesis por aparatos la presencia de deposiciones semipas tosas en número variable, de color marrón acompañadas de dolor cólico que cedía con la reposición.
En la exploración caquéctica, des hidratada, pálida.
Auscultación Cardíaca: Chasquido de apertura mitral, soplos sistólico y diastólico en foco mitral.
Auscultación Pulmonar: Algún subcrepitante bilateral.
Abdomen: Plastrón en hipocondrio derecho. Dolor a la palpación en di cha zona. Peristaltismo presente.
Extremidades: Atrofia muscular. Tensión Arterial: 110/60, Tempera
tura: 37,2 ºC. Frecuencia Respirato ria: 16 pm. Frecuencia Cardiaca: 50-60 lpm.
ECG: Arritmia completa por fibri lación auricular, con respuesta ventri cular lenta.
Rx. Torax: Cardiomegalia. Creci miento auricular izquierdo.
Rx. Abdomen: Litiasis vesicular y renal.
Eco abdominal: Litiasis vesicular. Litiasis renal derecha.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.' 1 - ENERO-MARZO 1989 15
Bioquímica: Hcto: 34 %. Leucoci tos: 8.500 (C:l, S: 80, L: 12, M: 6, Meta: 1). Urea: 140 mgr % . Glucosa: 120 mgr %. Creatinina: 4,1 mgr % . A U rico: 11,6 mgr %. PT: 5,6 gr%. Al búmina: 2,6 mgr %. Ca: 4,6 mgr % . Amilasa, Fosfatasa alcalina, Bilirrubi na, Fósforo, Colesterol: Normal.
E. Coagulación: Normal. Gasometría ambiente: P02 adecua
da para su edad.
Se procedió a consolidar el trata miento médico (dieta, aspiración N. Parenteral, Antibioterapia) y al es tudio del cuadro diarréico (coprocul tivo, aglutinaciones, celularidad, pará sitos, huevos, rectosigmoidoscopia, estudio baritado Normal) que rerriitió espontáneamente.
Presentó una infección urinaria tra tada con antibioterapia, un edema agudo pulmonar resuelto con diuréti cos y digital y una atelectasia pulmo nar izquierda, que desapareció con fi sioterapia-mucolíticos-antibióticos.
Transcurridos 45 días desde su in greso en el Centro de origen, aparece cuadro abdominal caracterizado por: diarrea no sangrante sin dolor cólico, distensión abdominal, ausencia de pe ristaltismo, signos de irritación perito neal y shock.
Se indica intervención quirúrgica: Hallazgos: Peritonitis biliar. Necro
sis vesicular transmural. Gastos: Colecistectomía. Limpieza
y drenaje. El curso post-operatorio fue desfa
vorable en shock refractario, con per sistencia de la diarrea. Se practica co lonoscopia que evidencia colitis pseu domembranosa asociada.
Antibióticos empleados durante su estancia
- Ampicilina 1 gr cada 6 horas (2 días).
- Amoxicilina 1 gr cada 8 horas (3 días).
- Cefotaxima 1 gr cada 6 horas (12 horas).
- Gentamicina 80 mgr día (12 días).
Autopsia
Observación n.° 1
Hombre 68 años.
- Hipertenso y ateroesclerótico desde hace 10 años.
- Isquemia aguda de la extremi dad inferior izquierda. Febrero de 1985.
- Arritmia completa por fibrila ción auricular.
- En tratamiento con: Alfametil dopa 750 mgr/día, Dipiridamol 150 mgr/día.
Hist01ia actual
Acude al Hospital por presentar desde hace 12 horas, deposiciones· con sangre roja sin moco ni pus en núme ro de 10-12 acompañadas de dolor sordo e intermitente en hipogastrio. No vómitos ni fiebre inicial. Shock hipovolémico que mejora con volu men.
Practicada rectoscopia y enema opaco, se objetiva pólipo pediculado a 12 cm. de recto que no sangra.
Posteriormente se añade fiebre de 39 ºC. dificultad respiratoria, obnubi lación, distensión abdominal, perito nismo, ausencia de peristaltismo, hi potensión y oligoanuria.
Rx. Torax: Infiltrado en campo me dio derecho, no homogéneo, ateroma aórtico. Cardiomegalia.
Rx. Abdomen: Gran dilatación de asas de delgado.
Bioquímica: Hcto: 53 %. Leucoci tos: 4.100 (C: 8, S: 32, L: 30, Miel: 10, Meta: 20), C02 : 17, Cl: 102, K: 4,1, Na: 138, (mEq/L) Urea: 215 mgr % .
Glucosa: 151 mgr %. E. Coagulación: Normal. Coprocultivo y aglutinaciones :
Normales. Gasometría ambiente: pH: 7,46,
PC02 : 14, P02 : 68, EB: -10, Sat: 94 %. C03H: 11.
ECG: Arritmia completa por fibri lación auricular, a 100 lpm.
Frecuencia Cardíaca: 100 L/minu to.
Frecuencia Respiratoria: 28 R/mi nuto.
Ante la sospecha de isquemia intes tinal, e interpretando el infiltrado pul monar como aspirativo por bajo nivel de conciencia, se decide intervención quirúrgica.
Hallazgos: Intestino delgado dilata do. Paredes engrosadas.
Gastos: Enterostomía y aspiración.
16 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.' 1 - ENERO-MARZO 1989
El curso post-operatorio es desfa vorable presentando:
Trastornos Respiratorios: (Neumo nía -Bronconeumonía derecha por Klebsiella, diagnosticada por punción transtraqueal y hemocultivo ).
Trastornos Cardiocirculatorios: (Extrasistolia auricular. Isquemia agu da extremidades inferiores, Shock).
Trastornos Renales: (Insuficiencia renal con diuresis conservada).
Trastornos Neurológicos: (Coma, convulsiones con punción lumbar nor mal) .
Exitus: a los 12 días de ingreso en la Unidad.
Tratamiento
- Gentamicina 80 mgr/día (12 días) .
- Metronidazol 500 mgr cada 8 horas (12 días).
- Dopamina en perfusión durante (12 días) .
- Digoxina según frecuencia car díaca y función renal.
- Ventilación mecánica más pre sión positiva espiratoria final.
- Fluidoterapia.
Autopsia
Comentarios
La colitis pseudomembranosa re presenta un padecimiento clínico re lacionado con variadas circunstancias, tales como periodo post-operatorio de cirugía gastrointestinal 10
,
inadecuada circulación del retorno ve noso por estenosis de la vena he morroidal superior 12
, tras la adminis tración de quimioterápicos 13
, en cua dros suboclusivos 14
, compresión por procesos de vecindad 15
, y desde 1970, ha resurgido el interés por la patolo gía ligada a la administración de anti bióticos entre los que se deben citar la lincomicina, clindamicina, ampicili na y cefalosporinas 16
' 17
• 18 (Tabla I).
La clínica se manifiesta por diarrea líquida, en ocasiones sanguinolenta, dolor abdominal del tipo cólico, fie bre, leucocitosis, signos de irritación peritoneal (Tabla 11).
Tabla l. SUSTRATO FAVORECEDOR.
cina. Arnpicilina. Cefalosporina)
- Diarrea líquida - Diarrea sanguinolenta
- Dolor abdominal tipo cólico - Fiebre - Leucocitosis - Signos periíoneaies
Se pueden diferenciar dos grupos: A) Aquellos con diarrea líquida li
gera con pseudomembranas en zona proximal de rectosigma.
•
El agente causal implicado es el clostridium difficile que elabora una citoxina y una enterotoxina, sin que se pueda precisar cuál es la responsa ble de la diarrea y cuál la de la forma ción pseudomembranas 3 • Su fisiopa tología se atribuye a disminución de la resistencia a la colonización; por la antibioterapia, hipoperfusión o viru lencia especial; a recolonización o a formación de esporas.
Se encuentra en estudio el papel del clostridium como precipitante de los brotes de colitis ulcerosa y de la enfermedad del Crohn 2º (Tabla III).
Tabla 111. HIPOTESIS FISIOPATOLOGIA
(AGENTE CAUSAL C. DIFFICILE)
Recolonización
Formación esporas
¡ Antibioterapia Virulencia
especial Hipoperfusión
El diagnóstico se debe fundamen tar en la clínica, en la endoscopia sien do precisa la valoración del colon de recho 19
, enema baritado, coproculti vo en anaerobiosis y medio selectivo, así como demostración de la toxina por contra-inmunoelectroforesis, con tra-inmunoelectroforesis discontinua e inmuno absorbentes unidos a enzi mas 2 1 (Tabla IV). El tratamiento de berá subsanar las circunstancias favo recedoras del cuadro, mejorar el esta do general, neutralizar las toxinas para anular la acción citotóxica y en terotóxica ( colestiramina 4 gr -3 ve ces al día) y erradicar el clostridium con vancomicina vía oral 2 gr/día de sapareciendo el cuadro en 4-5 días, a pesar de lo cual se debe mantener la terapéutica 14 días.
En las formas con megacolon tóxi co o sospecha de perforación se im pone tratamiento quirúrgico junto í"nn u~ní'ntnlr'Ín".l nAr lrH' ~"t'"'m,...,r f'T'.,,_ _..._,.,._.. '._....__.._,.._. ... .._.._..._._,.._ .. .._...._ _lJ.._,,.._ J.'-'V VtJl. ...... J.J._i_U..;) \ .L U
bla V). Nuestros dos pacientes reunieron: 1) Terreno favorecedor ( antibio
terrapia prolongada, presencia de hi poperfusión ).
2) Cuadro clínico compatible: - Diarrea ligera, diarrea sanguino-
lenta. - Signos peritoneales. - Fiebre. - Leucocitosis. - No presentaron dolor cólico de-
bido en un primer momento a la pa tología de base (necrosis transmural vesicular, enfermedad de Crohn), y en un tiempo posterior a la situación de shock séptico.
3) Nula respuesta al tratamiento por patología asociada y cuadro clíni co evolucionado.
Tabla IV. DIAGNOSTICO C. PSEUDOMEMBRANOSA
- Clínico - Endoscopio. Radiológico - Coprocultivo. Medios selectivos - Estudio "Elisa" toxina
Tabla V. TRATAMIENTO C. PSEUDOMEMBRANOSA
- Corregir terreno favorecedor - Reposición hidroelectrolítica - Colestiramina 4 gr/6 horas j 14 días - Vancomicina 0,5 gr/6 horas l - Quirúrgico: Megacolón tóxico
Perforación
Conclusiones
1) La facilidad de desarrollo en el anciano de C. pseudomembranosa por su precaria vascularización.
2) Minuciosa valoración de las pos turas conservadoras que pueden com portar patología propia o asociada mortal.
3) Gran valor del estudio sistemá tico de la diarrea del anciano por ba nal que sea.
4) Estudio endoscópico precoz has ta colon derecho, incluso repetitivo en circunstancias favorecedoras de la C. pseudomembranosa.
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PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS IN OLD PEOPLE IN CONNECTION WITH TWO OBSERVATIONS
Summary
Two cases of Pseudomembranous Colitis are presented in old aged people with multisystematic failure (renal, respiratory, cardiac) doing mention of favorable circumstances, of the clinic, of the fisiopathological hypothesis of the diagnostic and therapeutical ways.
.RESUMEN
Se presentan dos casos de colitis pseuciomembranosas en pacientes añosos con fracaso multisistéinico (renal, respiratorio, cardíaco) haciendo .mención de· las circunstancias favorecedoras, de la clínica, de fas hipótesis · fisiopatológicas, de los medios diagnósticos Y terapéuticos: Se concluye en l~ faeilidad de desarrollo en el anciano por su precaria ... vascularización,y la necesidad de estudio sistemático de la diarrea en edades avanzadas, por banaLque parezca el cuadro. · · ·
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La patogenia de la enfermedad re conoce en la actualidad la acción de las toxinas del Clostridium diffici le 3
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* Unidad de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Pamplona.
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El enfoque terapéutico ha evolu cionado desde 1975, e incluye suspen sión de causas favorecedoras de la proliferación del Clostridium, reposo del intestino, sustitución de líquidos y electrolitos, tratamiento específico con resinas de colestiramina 5
• 6 y an
tibioterapia para erradicación del ba cilo gram positivo agresor, tipo vanco micina ' o metronidazol.
La intervención quirúrgica, colos tomía subtotal 8
, ileostomía 9 deberá reservarse para pacientes que tengan megacolon tóxico que no responda al tratamiento o cuando se sospecha perforación.
Observación n.º 1
Mujer 74 años.
- Hemiplejia izquierda.
Historia actual
Acude al Hospital trasladada desde otro Centro a petición familiar por problemas de residencia.
Había permanecido ingresada du rante 21 días por colecistitis aguda li tiásica, planteándose tratamiento qui rúrgico, debido a episodios repetidos de fiebre, dolor abdominal y vómitos, que se desestinó por el mal estado general de la paciente. Insuficiencia renal con diuresis conservada.
En el momento de su ingreso des tacaba en la amnanesis por aparatos la presencia de deposiciones semipas tosas en número variable, de color marrón acompañadas de dolor cólico que cedía con la reposición.
En la exploración caquéctica, des hidratada, pálida.
Auscultación Cardíaca: Chasquido de apertura mitral, soplos sistólico y diastólico en foco mitral.
Auscultación Pulmonar: Algún subcrepitante bilateral.
Abdomen: Plastrón en hipocondrio derecho. Dolor a la palpación en di cha zona. Peristaltismo presente.
Extremidades: Atrofia muscular. Tensión Arterial: 110/60, Tempera
tura: 37,2 ºC. Frecuencia Respirato ria: 16 pm. Frecuencia Cardiaca: 50-60 lpm.
ECG: Arritmia completa por fibri lación auricular, con respuesta ventri cular lenta.
Rx. Torax: Cardiomegalia. Creci miento auricular izquierdo.
Rx. Abdomen: Litiasis vesicular y renal.
Eco abdominal: Litiasis vesicular. Litiasis renal derecha.
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.' 1 - ENERO-MARZO 1989 15
Bioquímica: Hcto: 34 %. Leucoci tos: 8.500 (C:l, S: 80, L: 12, M: 6, Meta: 1). Urea: 140 mgr % . Glucosa: 120 mgr %. Creatinina: 4,1 mgr % . A U rico: 11,6 mgr %. PT: 5,6 gr%. Al búmina: 2,6 mgr %. Ca: 4,6 mgr % . Amilasa, Fosfatasa alcalina, Bilirrubi na, Fósforo, Colesterol: Normal.
E. Coagulación: Normal. Gasometría ambiente: P02 adecua
da para su edad.
Se procedió a consolidar el trata miento médico (dieta, aspiración N. Parenteral, Antibioterapia) y al es tudio del cuadro diarréico (coprocul tivo, aglutinaciones, celularidad, pará sitos, huevos, rectosigmoidoscopia, estudio baritado Normal) que rerriitió espontáneamente.
Presentó una infección urinaria tra tada con antibioterapia, un edema agudo pulmonar resuelto con diuréti cos y digital y una atelectasia pulmo nar izquierda, que desapareció con fi sioterapia-mucolíticos-antibióticos.
Transcurridos 45 días desde su in greso en el Centro de origen, aparece cuadro abdominal caracterizado por: diarrea no sangrante sin dolor cólico, distensión abdominal, ausencia de pe ristaltismo, signos de irritación perito neal y shock.
Se indica intervención quirúrgica: Hallazgos: Peritonitis biliar. Necro
sis vesicular transmural. Gastos: Colecistectomía. Limpieza
y drenaje. El curso post-operatorio fue desfa
vorable en shock refractario, con per sistencia de la diarrea. Se practica co lonoscopia que evidencia colitis pseu domembranosa asociada.
Antibióticos empleados durante su estancia
- Ampicilina 1 gr cada 6 horas (2 días).
- Amoxicilina 1 gr cada 8 horas (3 días).
- Cefotaxima 1 gr cada 6 horas (12 horas).
- Gentamicina 80 mgr día (12 días).
Autopsia
Observación n.° 1
Hombre 68 años.
- Hipertenso y ateroesclerótico desde hace 10 años.
- Isquemia aguda de la extremi dad inferior izquierda. Febrero de 1985.
- Arritmia completa por fibrila ción auricular.
- En tratamiento con: Alfametil dopa 750 mgr/día, Dipiridamol 150 mgr/día.
Hist01ia actual
Acude al Hospital por presentar desde hace 12 horas, deposiciones· con sangre roja sin moco ni pus en núme ro de 10-12 acompañadas de dolor sordo e intermitente en hipogastrio. No vómitos ni fiebre inicial. Shock hipovolémico que mejora con volu men.
Practicada rectoscopia y enema opaco, se objetiva pólipo pediculado a 12 cm. de recto que no sangra.
Posteriormente se añade fiebre de 39 ºC. dificultad respiratoria, obnubi lación, distensión abdominal, perito nismo, ausencia de peristaltismo, hi potensión y oligoanuria.
Rx. Torax: Infiltrado en campo me dio derecho, no homogéneo, ateroma aórtico. Cardiomegalia.
Rx. Abdomen: Gran dilatación de asas de delgado.
Bioquímica: Hcto: 53 %. Leucoci tos: 4.100 (C: 8, S: 32, L: 30, Miel: 10, Meta: 20), C02 : 17, Cl: 102, K: 4,1, Na: 138, (mEq/L) Urea: 215 mgr % .
Glucosa: 151 mgr %. E. Coagulación: Normal. Coprocultivo y aglutinaciones :
Normales. Gasometría ambiente: pH: 7,46,
PC02 : 14, P02 : 68, EB: -10, Sat: 94 %. C03H: 11.
ECG: Arritmia completa por fibri lación auricular, a 100 lpm.
Frecuencia Cardíaca: 100 L/minu to.
Frecuencia Respiratoria: 28 R/mi nuto.
Ante la sospecha de isquemia intes tinal, e interpretando el infiltrado pul monar como aspirativo por bajo nivel de conciencia, se decide intervención quirúrgica.
Hallazgos: Intestino delgado dilata do. Paredes engrosadas.
Gastos: Enterostomía y aspiración.
16 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.' 1 - ENERO-MARZO 1989
El curso post-operatorio es desfa vorable presentando:
Trastornos Respiratorios: (Neumo nía -Bronconeumonía derecha por Klebsiella, diagnosticada por punción transtraqueal y hemocultivo ).
Trastornos Cardiocirculatorios: (Extrasistolia auricular. Isquemia agu da extremidades inferiores, Shock).
Trastornos Renales: (Insuficiencia renal con diuresis conservada).
Trastornos Neurológicos: (Coma, convulsiones con punción lumbar nor mal) .
Exitus: a los 12 días de ingreso en la Unidad.
Tratamiento
- Gentamicina 80 mgr/día (12 días) .
- Metronidazol 500 mgr cada 8 horas (12 días).
- Dopamina en perfusión durante (12 días) .
- Digoxina según frecuencia car díaca y función renal.
- Ventilación mecánica más pre sión positiva espiratoria final.
- Fluidoterapia.
Autopsia
Comentarios
La colitis pseudomembranosa re presenta un padecimiento clínico re lacionado con variadas circunstancias, tales como periodo post-operatorio de cirugía gastrointestinal 10
,
inadecuada circulación del retorno ve noso por estenosis de la vena he morroidal superior 12
, tras la adminis tración de quimioterápicos 13
, en cua dros suboclusivos 14
, compresión por procesos de vecindad 15
, y desde 1970, ha resurgido el interés por la patolo gía ligada a la administración de anti bióticos entre los que se deben citar la lincomicina, clindamicina, ampicili na y cefalosporinas 16
' 17
• 18 (Tabla I).
La clínica se manifiesta por diarrea líquida, en ocasiones sanguinolenta, dolor abdominal del tipo cólico, fie bre, leucocitosis, signos de irritación peritoneal (Tabla 11).
Tabla l. SUSTRATO FAVORECEDOR.
cina. Arnpicilina. Cefalosporina)
- Diarrea líquida - Diarrea sanguinolenta
- Dolor abdominal tipo cólico - Fiebre - Leucocitosis - Signos periíoneaies
Se pueden diferenciar dos grupos: A) Aquellos con diarrea líquida li
gera con pseudomembranas en zona proximal de rectosigma.
•
El agente causal implicado es el clostridium difficile que elabora una citoxina y una enterotoxina, sin que se pueda precisar cuál es la responsa ble de la diarrea y cuál la de la forma ción pseudomembranas 3 • Su fisiopa tología se atribuye a disminución de la resistencia a la colonización; por la antibioterapia, hipoperfusión o viru lencia especial; a recolonización o a formación de esporas.
Se encuentra en estudio el papel del clostridium como precipitante de los brotes de colitis ulcerosa y de la enfermedad del Crohn 2º (Tabla III).
Tabla 111. HIPOTESIS FISIOPATOLOGIA
(AGENTE CAUSAL C. DIFFICILE)
Recolonización
Formación esporas
¡ Antibioterapia Virulencia
especial Hipoperfusión
El diagnóstico se debe fundamen tar en la clínica, en la endoscopia sien do precisa la valoración del colon de recho 19
, enema baritado, coproculti vo en anaerobiosis y medio selectivo, así como demostración de la toxina por contra-inmunoelectroforesis, con tra-inmunoelectroforesis discontinua e inmuno absorbentes unidos a enzi mas 2 1 (Tabla IV). El tratamiento de berá subsanar las circunstancias favo recedoras del cuadro, mejorar el esta do general, neutralizar las toxinas para anular la acción citotóxica y en terotóxica ( colestiramina 4 gr -3 ve ces al día) y erradicar el clostridium con vancomicina vía oral 2 gr/día de sapareciendo el cuadro en 4-5 días, a pesar de lo cual se debe mantener la terapéutica 14 días.
En las formas con megacolon tóxi co o sospecha de perforación se im pone tratamiento quirúrgico junto í"nn u~ní'ntnlr'Ín".l nAr lrH' ~"t'"'m,...,r f'T'.,,_ _..._,.,._.. '._....__.._,.._. ... .._.._..._._,.._ .. .._...._ _lJ.._,,.._ J.'-'V VtJl. ...... J.J._i_U..;) \ .L U
bla V). Nuestros dos pacientes reunieron: 1) Terreno favorecedor ( antibio
terrapia prolongada, presencia de hi poperfusión ).
2) Cuadro clínico compatible: - Diarrea ligera, diarrea sanguino-
lenta. - Signos peritoneales. - Fiebre. - Leucocitosis. - No presentaron dolor cólico de-
bido en un primer momento a la pa tología de base (necrosis transmural vesicular, enfermedad de Crohn), y en un tiempo posterior a la situación de shock séptico.
3) Nula respuesta al tratamiento por patología asociada y cuadro clíni co evolucionado.
Tabla IV. DIAGNOSTICO C. PSEUDOMEMBRANOSA
- Clínico - Endoscopio. Radiológico - Coprocultivo. Medios selectivos - Estudio "Elisa" toxina
Tabla V. TRATAMIENTO C. PSEUDOMEMBRANOSA
- Corregir terreno favorecedor - Reposición hidroelectrolítica - Colestiramina 4 gr/6 horas j 14 días - Vancomicina 0,5 gr/6 horas l - Quirúrgico: Megacolón tóxico
Perforación
Conclusiones
1) La facilidad de desarrollo en el anciano de C. pseudomembranosa por su precaria vascularización.
2) Minuciosa valoración de las pos turas conservadoras que pueden com portar patología propia o asociada mortal.
3) Gran valor del estudio sistemá tico de la diarrea del anciano por ba nal que sea.
4) Estudio endoscópico precoz has ta colon derecho, incluso repetitivo en circunstancias favorecedoras de la C. pseudomembranosa.
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PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS IN OLD PEOPLE IN CONNECTION WITH TWO OBSERVATIONS
Summary
Two cases of Pseudomembranous Colitis are presented in old aged people with multisystematic failure (renal, respiratory, cardiac) doing mention of favorable circumstances, of the clinic, of the fisiopathological hypothesis of the diagnostic and therapeutical ways.
