01.058 Colitis Ulcerosa

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Concepto de colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante, de etiología desconocida, que aparece princi-palmente en gente joven (15-35 años), aunque existe unsegundo pico a los 60-70 años1, con afectación difusa de lamucosa rectal (95% de los casos), pudiendo extenderse pro-

ximalmente de forma continua al resto del colon2.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas dependerán de la extensión delas lesiones, su localización y la magnitud de las mismas 3. Enalgunos casos los síntomas son escasos y poco importantes,como ocurre en la afectación rectal leve en la que la emisiónde pujos de moco-pus y mínimas rectorragias sin eviden-cia de diarrea o incluso con estreñimiento4 pueden persistirun cierto tiempo antes de acudir al médico. Sin embargo, enotras ocasiones menos frecuentes, la enfermedad con afecta-ción extensa comienza de forma brusca, fulminante, con sín-tomas marcados: diarrea importante con moco, sangre y pus,fiebre elevada, afectación del estado general, lo que generaproblemas de diagnóstico diferencial con procesos infeccio-sos disentéricos. Entre estos dos espectros existen diferentes

grados, instaurándose la sintomatología completa en el cur-so de varios meses5. Los síntomas cardinales son: sangre y moco-pus en las heces acompañados habitualmente de dolorabdominal y diarrea (tabla 1).

La diarrea presenta características de organicidad comoson la presencia de moco-pus y sangre en las heces, deposi-ciones nocturnas, presencia de febrícula o fiebre (en formamás graves) y puede acompañarse de dolor abdominal tipocólico. Es importante determinar adecuadamente el númerode deposiciones y la presencia de sangre pues es uno de losparámetros utilizados para valorar la actividad de la enfer-medad6. El mecanismo principal de la diarrea es la exudación

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ACTUALIZACIÓN

Colitis ulcerosa J. C. Leal Berrala, V. Benita Leóna,

P. González de Canales Simóna

y L. Manzano Espinosab

aServicio de Aparato Digestivo. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. bServicio de Medicina Interna Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

PUNTOS CLAVE

Síntomas. La clínica dependerá de la extensión y

actividad de la enfermedad. Los síntomas más

frecuentes son sangre y moco-pus en las heces

junto con diarrea y dolor abdominal

La exploración física. Es anodina y los hallazgos

dependerán de la gravedad de la enfermedad

(fiebre, taquicardia, anemia, etc.)

Actividad de la enfermedad. Se mide

fundamentalmente por el índice de Truloeve-Witts

Historia natural y evolución. La colitis ulcerosa es

una enfermedad crónica con tres patrones

evolutivos: aguda fulminante, crónica continua o

crónica intermitente • En brotes sucesivos puede

aumentar la extensión o cambiar su gravedad

• Las complicaciones de la enfermedad pueden

ser intestinales (perforación, hemorragias,

estenosis, cáncer colorrectal y megacolon tóxico)

o extraintestinales hasta en un 35% de los

pacientes (cutáneas, articulares, oculares,

hepatobiliares, etc.) • Entre las pruebas

complementarias destacan la endoscopia y la

histología de las biopsias, que nos aportan datos

macroscópicos y microscópicos de la

enfermedad, ciertas determinaciones analíticas

para valorar la actividad (VSG, PCR, Hb...) ypruebas radiológicas o isotópicas para valorar la

actividad y extensión

Diagnóstico. No existe ningún dato

patognomónico para el diagnóstico que se basa

en la exclusión de otras enfermedades y en la

concordancia de datos macroscópicos

(endoscopia) y microscópicos • El diagnóstico

diferencial debe realizarse principalmente con la

enfermedad de Crohn y los cuadros infecciosos

intestinales, mediante la endoscopia con

histología y muestras para cultivo y parásitos.

TABLA 1

Síntomas en los meses previos al diagnóstico

Sangre y moco-pus en las heces 95%-98%

Diarrea (más de 3 deposiciones al día) 60%-75%

Pérdida de peso significativa 10%-15%

Patología articular 2,8%-3,5%

Patología anal 1%-2%

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y secreción de moco que aumenta el volumen fecal, aunqueotros factores contribuyentes son la reducción en la absor-ción de agua y sodio, y la disminución de las bacterias capa-ces de fermentar los hidratos de carbono, disminuyendo elsustrato metabólico de los enterocitos y favoreciendo su des-camación.

El dolor abdominal suele aparecer en las formas extensas.Es de tipo cólico y localizado más frecuentemente en he-miabdomen izquierdo asociándose con ganas de defecar. Enlas formas crónicas, en las que el colon se va acortando y fi-brosando el dolor disminuye.

La fiebre aparece en las formas más extensas y en rela-ción con la gravedad de la enfermedad y la taquicardiaacompañante es otro de los parámetros para valorar la gra-

vedad6. La deshidratación puede ser un factor contribuyen-te, importante en ciertos casos, en la producción de la fiebre

y taquicardia.Otros síntomas son anorexia, pérdida de peso, sensación

de plenitud y náuseas. No son infrecuentes a lo largo de laevolución de la enfermedad la aparición de manifestaciones

extraintestinales, en muchas ocasiones en relación con elbrote de actividad de la enfermedad, como describiremosmás adelante.

La proctitis cuando es intensa puede manifestarse comoesputos rectales, urgencia, incontinencia y tenesmo rectal.

Exploración física

En los casos leves y con afectación no extensa la exploraciónfísica es anodina. En los casos graves podemos encontrar pa-lidez mucocutánea como signo de anemia, signos de deshi-dratación, fiebre, taquicardia y signos de malnutrición. La

exploración abdominal suele mostrar en estos casos dolorabdominal a la palpación superficial o profunda bien locali-zada o difusa, pudiendo existir en los casos más graves sig-nos de irritación peritoneal que implican afectación serosa operforación encubierta. La distensión abdominal apareceen los casos graves o en complicaciones como el megacolontóxico.

El tacto rectal y el examen anal y perianal son impor-tantes. La presencia de lesiones perianales son poco fre-cuentes y se asocian generalmente con la enfermedad deCrohn. El tacto rectal suele ser doloroso por espasmo deesfínter anal, aunque en casos de afectación rectal severapuede estar relajado y abierto. Es característico en la colitis

ulcerosa activa la ampolla rectal vacía, y que el dedil salgamanchado por escasa cantidad deheces líquidas junto con sangre y moco.

En el examen general puedendetectarse las manifestaciones ex-traintestinales que aparecen a veces

junto con la enfermedad activa, y de las que nos ocuparemos másadelante: cutáneas (aftas bucales,pioderma gangrenoso...) artritis,alteraciones oculares como uveítis,epiescleritis, etc...

Pruebas de laboratorio

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y están en re-lación con la extensión y actividad de la enfermedad. Pode-mos encontrar anemia ferropénica, leucocitosis, aumento dela velocidad de sedimentación globular (VSG) y en los casos

más graves hipoalbuminemia, hipocalcemia, acidosis meta-bólica, aumento de la creatinina y del BUN por la deshidra-tación. Las formas muy distales no suelen tener repercusiónanalítica importante.

Actividad de la enfermedad

Habitualmente para referirse a la gravedad de la enfermedadse emplea el índice de Truelove y Witts6, que agrupa a lospacientes en colitis ulcerosa grave, leve y moderada (tabla 2).Éste suele complementarse con los hallazgos endoscópicos y los parámetros biológicos de actividad (PCR, VSG...). La

clasificación de Truloeve y Witts presenta el problema de nodefinir claramente el grupo de actividad moderada, dar de-masiada importancia al número de deposiciones, lo que pue-de sobrestimar la actividad en las proctitis ulcerosa y no va-lora adecuadamente la extensión de la enfermedad. Existentambién otros índices de actividad de tipo endoscópico, his-tológico e índices de calidad de vida que pueden emplearse.

Historia natural. Curso evolutivo

Desde un punto de vista de la evolución de la enfermedadpodemos distinguir tres patrones clínicos7,8: crónica intermi-

tente (60%-75%), crónica continua (10%-15%) y la formaaguda fulminante (5%-10%).

La forma crónica intermitente se caracteriza por cursarcon períodos de actividad clínica que pueden ser leves, mode-rados o graves, intercalados con remisiones de duración varia-ble y que pueden ser modificados por el tratamiento. Algunosde estos pacientes con formas graves, de evolución crónicaintermitente, pueden en brotes subsiguientes derivar a uncuadro agudo fulminante o a una colitis crónica continua.

La forma crónica continua se caracteriza por una actividad inflamatoria continua con sus síntomas correspondien-tes durante al menos 6 meses. Puede revestir diversos gradosde severidad y muchos de ellos requieren tratamiento qui-

rúrgico.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

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TABLA 2

Índice de actividad de Truelove y Witts6

Actividad leve Actividad moderada Actividad grave

N.o deposiciones/día Menos de 4 Más de 6

Sangre en heces Escasa y no en todas Abundante

Frecuencia cardíaca Menor de 90 lpm Mayor de 90 lpm

Temperatura oC Menor o igual a 37 oC Mayor de 37 oC

Hemoglobina g/dl Mayor de 10 g/dl Menor de 10 g/dl

VSG (mm 1.a hora) Menor de 30 Mayor de 30




La forma fulminante cursa con sintomatología marcada:fiebre alta, abundante deposiciones con rectorragias impor-tantes, dolor abdominal y riesgo de perforación importante.Puede ser la forma de inicio y presenta problemas importan-tes de diagnóstico diferencial. Con relativa frecuencia el tra-tamiento definitivo es el quirúrgico.

En un estudio sobre 1.161 pacientes en seguimiento du-rante 25 años, se objetivó en el período a partir del tercer añodel diagnóstico y durante los cinco años siguientes, que un25% permanecían en remisión durante este período, un 18%presentaban actividad anual y el 57% restante fases de activi-dad y remisión9.

Se ha visto que la gravedad de la evolución clínica de laenfermedad está en relación principalmente con la intensi-dad del brote inicial, que guarda relación con afectación ex-tensa de la enfermedad y la aparición en edad joven (20-30 años)10. Otros factores de mal pronóstico evolutivo son lapresencia de artritis y rectorragias importantes.

La localización y extensión de las lesiones es importantedesde el punto de vista clínico y de su curso posterior. Se uti-

liza el término de proctitis o rectitis cuando la enfermedadafecta sólo al recto; rectosigmoiditis: recto y sigma; colitis iz-quierda: afectación hasta al ángulo esplénico y pancolitis si laenfermedad abarca todo el colon. Se calcula que un 30% delos pacientes presentan proctitis ulcerosa y otro 30% panco-litis, y el resto formas intermedias. Las complicaciones, lagravedad y la necesidad de cirugía parecen asociarse con lasformas más extensas. En una colitis ulcerosa la enfermedadpuede aumentar su extensión en nuevos brotes de actividadhecho que sucede sobre todo en las colitis izquierdas. Lasproctitis dada la escasa longitud afectada suelen tener un cur-so más benigno, aunque se ha visto que hasta un 34% de ellaspueden evolucionar en sucesivos brotes a una pancolitis.

Complicaciones de la colitis ulcerosa

Complicaciones intestinales

Megacolon tóxicoEl megacolon tóxico es una dilatación aguda de colon se-cundario a la inflamación transmural del mismo con des-trucción de la capa muscular. Puede aparecer también enotros procesos como enfermedad de Crohn de colon, disen-tería amebiana, colitis infecciosa, etc. Su frecuencia en la co-

litis ulcerosa varía según las series entre 1,5%-13% y se aso-cia con frecuencia a pancolitis. La clínica muestra unpaciente con fiebre alta (mayor de 38,5 oC), taquicardia im-portante (más de 120 lpm), leucocitosis destacada y anemia

y distensión abdominal con dilatación del colon en la radio-grafía simple de abdomen (colon transverso muestra undiámetro superior a 6 cm) (fig. 1). Los ruidos abdominalesestán disminuidos o ausentes y existe gran riesgo de perfo-ración11. Se han señalado como algunos factores desenca-denantes el empleo de fármacos anticolinérgicos o ciertaspruebas invasivas: colonoscopias, enema, etc. Aunque el tra-tamiento inicial es médico y conservador una gran mayoríarequiere cirugía.

Perforación libreEs poco frecuente ya que presenta en un 3% de los casos y

puede ocurrir sin megacolon tóxico. Es más frecuente en elprimer brote de colitis ulcerosa. La localización más fre-cuente es el sigma.

Rectorragias masivasOcurren en un 4% de los pacientes con lesiones extensas,sobre todo si afectan a toda la pared. Pueden requerir fre-cuentemente cirugía para su control.

EstenosisSon poco frecuentes desde que se emplean los esteroides enel tratamiento de la colitis ulcerosa. Su origen es la hipertro-fia de la muscularis mucosa y la fibrosis de la submucosa y

muscular propia en colitis de larga evolución12. Rara vezcondicionan obstrucción y es necesaria la endoscopia y tomade biopsias para descartar la posibilidad de cáncer de colon.

Complicaciones perianalesLas fisuras anales son las más frecuentes. Abscesos y fístulastambién se pueden presentar pero son mucho más raros y generalmente indican la presencia de una enfermedad deCrohn.

Cáncer de colon y colitis ulcerosaSe considera la colitis ulcerosa una entidad premaligna. Sufrecuencia es discutida estimándose entre un 9%-13% en

pancolitis a partir de los 15 años13. Su incidencia aumentacon el tiempo de evolución de la enfermedad y la extensiónprincipalmente en pancolitis o colitis extensas. Algunosautores aconsejan colonoscopia de control a partir de los10 años de evolución en la pancolitis ulcerosa, para la detec-ción precoz de cáncer o de lesiones de displasia, precursordel cáncer en la colitis ulcerosa.

Complicaciones extraintestinales

La frecuencia de las manifestaciones extraintestinales depen-den de la definición de inclusión y el afán con que se busquen

COLITIS ULCEROSA

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Fig. 1. Gran dilatación del colon en pacientes con colitis ulcerosa y megacolon tóxico.




(tabla 3). Se estima que entre un 25%-35% de los pacienteslas presentarán a lo largo de su evolución14,15. Se postulan dosposibilidades para su génesis: la respuesta inflamatoria intes-tinal se desborda y actúa en otras zonas o bien la alteraciónde la barrera anatómica intestinal permite el paso deantígenos a la circulación que desencadena actividad infla-matoria en otras áreas. Algunas de estas manifestacionesextraintestinales guardan relación con la actividad de laenfermedad, mientras que otras siguen un curso indepen-diente.

Dermatológicas y mucosa oral

Estomatitis aftosa. Es la más frecuente de todas. Se carac-teriza por la aparición de aftas bucales que coinciden con laactividad de la enfermedad y responden bien al tratamiento.Son mucho más frecuentes en la enfermedad de Crohn.

Eritema nudoso. Nódulos subcutáneos rojizos dolorososgeneralmente en la zona anterior tibial que aparecen gene-ralmente con los brotes de actividad, aunque en ocasionespueden antecederlos (fig. 2). Presentan buena respuesta altratamiento habitual de la enfermedad. Es más frecuente enla enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa (2%-4%)

y también pueden aparecer en otras enfermedades: sarcoido-sis, tuberculosis, toma de anticonceptivos, etc.

Pioderma gangrenoso. Aparece en un 1%-5% de los pa-cientes con colitis ulcerosa (menos frecuente en la enferme-dad de Crohn)16. No guarda una clara relación con la activi-dad de la enfermedad. Su aparición primaria en sujetos

jóvenes nos obliga a descartar una colitis ulcerosa. Es másfrecuente en las piernas y zonas de traumatismo y consiste enlesiones papulares o pustulosas que confluyen y forman úlce-ras con gran necrosis (fig. 3). Pueden responder al trata-miento con esteroides sistémicos y se han probado diversosfármacos: tancrolimus, infliximab, talidomida.

Pioestomatitis vegetante. Entidad rara asociada fundamen-talmente con la colitis ulcerosa, afecta a la mucosa oral con le-siones tipo pústulas amarillentas que tienden a ulcerarse.

Manifestaciones oculares

Epiescleritis y escleritis. Su frecuencia es menor del 5% y se manifiesta clínicamente por ojo rojo y doloroso con in-

yección escleral. Suelen responder al tratamiento habitual dela enfermedad.


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TABLA 3

Manifestaciones extraintestinales en la colitis ulcerosa

Cutáneas y orales

Eritema nudoso

Pioderma gangrenoso

Estomatitis aftosa

Pioestomattis vegetante

Otras: eritema multiforme, liquen plano...

Osteoarticulares

Artritis colíticas o periféricas

Artritis centrales: espondilitis anquilopoyética/sacroileitis

Osteopatía hipertrófica: acropaquias

Oftalmológicas

Epiescleritis y escleritis

Uveítis

Hepatobiliares

Esteatosis

Hepatitis crónica

Pericolangitis y colangitis esclerosante

HematológicasTrombosis venosa profunda

Anemia hemolítica Coombs positivo

Otras arteritis de grandes vasos...

Otras

Cardíacas: miocarditis, pericarditis

Pulmonares: vasculitis, alveolitis fibrosante...

Pancreatitis crónica

Neurológicas: mononeuritis, polineuritis, mielitis transversa

Endocrinas: hipertiroidismo

Fig. 2. Eritema nudosoen fase de resolución enpacientes con colitis ul-cerosa.

Fig. 3. Lesión ulceronecrótica de pioderma gangrenoso en paciente diagnostica-do posteriormente de colitis ulcerosa.




Uveítis. Menos frecuente que la anterior, se asocia con la ac-tividad de la enfermedad aunque en menor grado. Con fre-cuencia se acompaña de artropía y es importante un trata-miento adecuado por sus secuelas. En la uveítis anteriorpredomina el dolor ocular y la visión borrosa y en la poste-rior la disminución de la agudeza visual. El tratamientocomprende midriáticos, esteroides locales o generales.

Manifestaciones osteoarticularesSon las más frecuentes. Manifestaciones extradigestivas en lacolitis ulcerosa.

Artritis periférica. Aparecen en un 15% de los pacien-tes14,15,17 y en un 50% de los casos se asocian con lesiones cu-táneas como eritema nudoso y uveítis. Son sinovitis agudasque no se asocian con el sistema HLA, clasificándose en dostipos diferentes17. El tipo 1 es pauciarticular, asimétrica, mi-gratoria, con afectación de grandes articulaciones (rodillas,hombros, caderas...) y guarda relación con la actividad dela enfermedad. No suelen dejar secuelas y el tratamiento es

el de la propia enfermedad. El tipo 2 es poliarticular, simé-trica, de pequeñas articulaciones y con escasa relación conla actividad de la enfermedad. Es menos frecuente y puedellegar a producir secuelas por destrucción articular. Necesi-ta en ocasiones el empleo de antinflamatorios no esteroi-deos.

Artritis centrales. Comprenden la espondilitis anquilopo- yética y la sacroileítis.

Espondilitis anquilopoyética. Aunque se asocia a otras enfer-medades (Reiter, psoriasis...) es relativamente frecuente suasociación con la colitis ulcerosa (6%-15%) (fig. 4). No tie-

ne relación con la actividad de la colitis ulcerosa ni se modi-fica con el tratamiento de ella. Se asocia con HLA B27 en un80% de los casos de espondilitis y colitis ulcerosa. La clínica

es la de una lumbalgia con rigidez que mejora con el ejerci-cio. El tratamiento comprende rehabilitación, antiinflamato-

rios, sulfalazina y también se ha empleado últimamente conbuenos resultados el infliximab.

Sacroileítis. Se presenta en un 10%-15% de los pacientescon enfermedad inflamatoria intestinal y generalmente sonasintomáticas (fig. 5).

Manifestaciones hepatobiliares Aunque se han descrito con frecuencia alteraciones de laanalítica hepatobiliar, la mayoría de las veces son poco im-portantes. Es necesario, sin embargo, hacer un adecuadodiagnóstico diferencial. Además de la esteatosis que es rela-tivamente frecuente, se han descrito cuadros de hepatitis

autoinmune y una entidad clínica con importante aso-ciación con la colitis ulcerosa que es la colangitis esclero-sante18.

La colangitis eslerosante es un proceso inflamatorioprogresivo con fibrosis del árbol biliar intrahepático y/o ex-trahepático que se presenta en un 2%-5% de la colitis ul-cerosa y muy excepcionalmente en la enfermedad deCrohn, afectando sobre todo a sujetos varones8. A su vez enla mitad de los pacientes con colangitis esclerosante se ob-

jetiva colitis ulcerosa, a veces poco expresiva clínicamente.Suelen aparecer cuando ya ha comenzado la colitis ulcero-sa, aunque en ocasiones puede preceder al diagnóstico deésta. Su evolución es independiente de la colitis ulcerosa y

se manifiesta por alteraciones de la analítica hepatobiliarcon predominio de la colostasis. En un 70% los anticuerposp-ANCA son positivos. La supervivencia desde el diagnós-tico se estima en unos 10-12 años y hay una alta frecuen-cia de riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma (más deun 15%).

Es frecuente también en la colitis ulcerosa la presencia depericolangitis (afectación intrahepática inflamatoria de losconductillos biliares portales) hasta en un 50% de las biop-sias hepáticas de estos pacientes, cursa de forma asintomáti-ca con elevación mínima de la analítica hepatobiliar.

Otras manifestaciones como las tromboembólicas o he-matológicas se recogen en la tabla 3.

COLITIS ULCEROSA

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Fig. 4. Imagen en cañade bambú en pacientescon colitis ulcerosa.

Fig. 5. Sacroileítis con ensanchamiento y esclerosis de los bordes.




Pruebas complementarias

Describiremos aquellas pruebas complementarias bien parael diagnóstico de extensión de la enfermedad o bien para eldiagnóstico diferencial, y aquellas otras que nos permitan va-lorar de forma más adecuada la actividad de la enfermedad.

Pruebas de laboratorio

Reactantes de fase agudaDeterminaciones analíticas de sustancias que se elevan con laactividad de la enfermedad. Se pueden elevar también enotros procesos inflamatorios y no son por tanto específicosde enfermedad inflamatoria intestinal. Los más importantesson:

VSB. El más empleado pues guarda adecuada correlacióncon la actividad clínica y endoscópica y se utiliza en el índi-

ce de actividad clínica más usado en la colitis ulcerosa6. Espoco útil en las formas distales y refleja con cierta lentitudlos cambios de actividad.

PCR (proteína C reactiva) y orosomucoide. Son amplia-mente utilizados para evaluar la actividad, siendo más útilpara valorar la respuesta terapéutica la PCR, pues su vidamedia es de 19 horas en comparación con los 5 días del oro-somucoide19.

Otros reactantes de fase aguda utilizados son el fibrinó-geno, la lactoferrina y la alfa 1 antitripsina.

Otros marcadores biológicos de actividad son: leucocitoscon neutrofilia y desviación a la izquierda, aumento del fi-

brinógeno, trombocitosis, hipoalbuminemias en las formasgraves, y en los últimos tiempos aparece como determina-ción importante la calprotectina en heces. Ésta es una pro-teína abundante en el citoplasma de los neutrófilos que tienebuena correlación con la actividad clínica y endoscópica,pero también de forma importante posee valor predictivo so-bre la aparición de una nueva recidiva20.

Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) y anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA)Se ha descrito con cierta frecuencia la existencia de pANCA (ANCA perinuclear) en los pacientes con colitis ulcerosa(60%) y sólo en un 5%-15% de los pacientes con enferme-

dad de Crohn2,21. Por el contrario los ASCA se han descritoen 44%-80% de los pacientes con enfermedad de Crohn y en menos del 10% de las colitis ulcerosas. La negatividad delos ASCA con posibilidad para los pANCA tiene un alto va-lor predictivo para poder diagnosticar un paciente con coli-tis indeterminada de colitis ulcerosa.

Endoscopia

La práctica de una rectosigmoidoscopia es importante en eldiagnóstico del paciente con diarrea con sangre y permite latoma de biopsias y muestras para cultivo, determinación de

parásitos y valoración histológica. Los hallazgos endoscópi-cos se correlacionan con las características anatómicas de laenfermedad y su actividad. Es característico la afectaciónrectal y a partir de ahí puede afectarse el colon en sentidoproximal, según su mayor o menor extensión, siempre deforma difusa y continua objetivándose granularidad, pérdida

del patrón vascular, eritema, exudado mucosanguinolento,úlcera y la existencia de seudopólipos en las fases de remisióno crónica (fig. 6). Para valorar la actividad inflamatoria de laslesiones se pueden usar varias clasificaciones, una de ellas esla de Blackstone22 (tabla 4).

La exploración del colon debe ser completa o al menoshasta la zona no afecta, siempre que el cuadro clínico y las le-siones lo permitan, dado que en los casos graves existe ries-go de favorecer el desarrollo de megacolon. Es obligatoria latoma de biopsia a distintos niveles, aunque macroscópica-mente sean normales.

De forma esquemática las indicaciones de la colonoscopia enla colitis ulcerosa comprenden: el diagnóstico diferencial de la

colitis ulcerosa con otros procesos con clínica similar, la in- vestigación de alteraciones radiológicas (estenosis, masas,...),la determinación de la extensión y actividad de la enferme-dad, la valoración de la respuesta al tratamiento y el cribajepara el despistaje de cáncer de colon en colitis extensas delarga evolución23.

Criterios anatomopatológicos

Los datos macroscópicos, aportados por la endoscopia o ra-diología, con afectación rectal y desde ahí de forma continua,difusa al colon, con eritema, exudados, erosiones y úlceras


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Fig. 6. Lesiones difusascon exudado, zonas desangrado y úlceras enpacientes con colitisulcerosa moderada-se-vera.

TABLA 4

Valoración endoscópica de la actividad en la colitis ulcerosa22

Quiescente Patrón vascular mucoso normal o distorsionado

Granularidad

Leve Eritema

Friabilidad al roce

Moderada Exudado mucopurulento

Úlceras menores de 5 mm y menos de 10 por segmentode 10 cm

Severa Úlceras mayores de 5 mm y más de 10 por segmento de10 cm

Hemorragias espontáneas




son datos característicos. Los hallazgos de las biopsias dife-rirán de las fases agudas iniciales a las más evolucionadas, y a las de quiescencia o remisión. En las fases agudas ademásde las úlceras y erosiones se objetivan polimorfonuclearesinvadiendo la pared (criptitis) o la luz (abscesos crípticos) y el epitelio intestinal (fig. 7). La infiltración de la láminapropia es polimorfa con células inflamatorias, y eosinófilosa veces muy abundantes. Un dato muy característico e im-portante desde el punto de vista del diagnóstico diferencialcon procesos infecciosos es que este infiltrado es transmu-coso y no superficial. La plasmocitosis basal, es decir, laacumulación de células plasmáticas en la base de la mucosa,

entre el fondo de las criptas y la muscularis de la mucosa esotro hallazgo característico. Rápidamente aparecen cam-bios estructurales como son la distorsión de la arquitecturade las criptas, con ramificación, acortamiento y desapari-ción. Este hecho es muy constante y difuso y bastante raroen las colitis infecciosas crónicas24. A pesar de todo no exis-te ningún dato por sí sólo patognomónico. En la tabla 5 serecogen los datos microscópicos más característicos decolitis ulcerosa y los cambios según la actividad. Existendesarrollados índices histológicos de actividad de la enfer-medad.

Radiología

Es utilizada principalmente para el estudio de extensión delas lesiones o vigilancia de un posible megacolon. Otras po-sibles indicaciones son confirmación del diagnóstico y estu-dio de complicaciones como estenosis.

Radiología simple de abdomenSu papel es importante en la vigilancia de los enfermos gra-

ves con sospecha de megacolon, y también de forma indirec-ta nos da la extensión, pues los residuos fecales no se obser-

van en las zonas inflamadas.

Enema opaco A ser posible de doble contraste, puede emplearse para el es-tudio de extensión aunque es menos sensible que la endosco-pia y es más invasivo que otros métodos como los isotópicos.Podemos ver según la actividad y la fase evolutiva distintas le-siones. Un patrón granular en los casos iniciales, úlceras

como espículas o úlceras más grandes y profundas “úlceras enbotón de camisa”, defectos de repleción en los seudopólipos(fig. 8). En formas evolucionadas crónicas puede verse acor-tamiento del colon y desaparición de las haustras.

Ecografía abdominal e hidrocólicaSu mayor utilidad según publicaciones recientes es la valora-ción de la extensión en pacientes con colitis ulcerosa con co-lonoscopia incompleta. También puede ser útil para diferen-ciar enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, pues en laprimera se observa afectación de todas las capas25.

Gammagrafía con leucocitos marcados con 99m-

Thecnetium-HMPAOEs un buen método para el diagnóstico de extensión de la en-fermedad con buena correlación con la endoscopia, y permitecuantificar la actividad según la intensidad de la captación26.

Diagnóstico de la colitis ulcerosa

No existe ningún dato clínico, analítico o en las exploracio-nes complementarias que sea patognomónico, por lo que eldiagnóstico se basa en datos sugestivos o característicos de

colitis ulcerosa, una vez descarta-das otras entidades que produzcan

cuadros parecidos. De acuerdo conesto el diagnóstico se basa en la ex-ploración endoscópica y en la tomade biopsias con hallazgos caracte-rísticos y la exclusión mediante loscultivos y las biopsias de otras en-fermedades. En la tabla 6 se reco-gen los criterios diagnósticos deLennard-Jones JE27. Además dediagnóstico específico de la enfer-medad es necesario hacer el diag-nóstico de extensión y de gravedado actividad de la enfermedad.

COLITIS ULCEROSA

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TABLA 5Características microscópicas en la colitis ulcerosa

Datos sugestivos Fase activa Fase crónica, quiescente

Infiltrado inflamatorio difuso, Abscesos criptales frecuentes Atrofia mucosa trasnmucoso en la lámina propia

Úlceras y erosiones Alteración arquitectura de las glándulascon ramificaciones, acortamientoy disminución de su número

Plasmocitosis basal difusa Infiltrado polimorfo difuso Metaplasia de las células de Paneth

Alteración de la arquit ectura Aumento vascul ización Engrosamiento muscularis mucosade las criptas y disminuciónde su número

Intensa depleción de moco Reducción de células calciformes

Engrosamiento de la muscularismucosa

Fig. 7. Absceso críptico e infiltrado inflamatorio mixto con abundantes eosinófi-los en pacientes con colitis ulcerosa activa.




Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se plantea principalmente con laenfermedad de Crohn del colon y las colitis infecciosas.

Hasta en un 5%-10% de los pacientes con enfermedad in-flamatoria intestinal no es posible distinguirlas y se hablade colitis indeterminada. Tampoco es infrecuente el cambiode diagnóstico de una a otra con la evolución de la enfer-medad y la aparición de nuevos hallazgos. En las tablas 7

y 8 se recogen los datos diferenciales entre estas dos enfer-medades y otras que deben intervenir en el diagnóstico di-ferencial.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

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Fig. 8. Enema opaco quemuestra lesiones ulce-

rosas espiculares y úl-ceras en botón de cami-sa en pacientes concolitis ulcerosa.

TABLA 6

Criterios de Lennard-Jones de diagnóstico de una colitis ulcerosa27

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Afectación del recto Colitis infecciosa (microbiologías)

Colitis isquémica (localización, histología)

Afectación difusa de la mucosa Colitis actínicay sin granulomas Úlcera rectal solitaria (localización,

histología)

Afectación del colon (si existe) por Enfermedad de Crohncontigüidad a parti r del recto Lesión anal compleja

Granuloma

TABLA 7

Diagnóstico diferencial entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Afectación de recto y en contigüidad Cualquier parte del tubo digestivodel colon

Afectación continua Discontinua con áreas de salto

Afectación mucosa Todas las capas de la pared

No masa abdominal Masa palpable en ocasiones

Rectorragias frecuentes Rectorragias raras

Fiebre ra ra, e n casos gra ves Fiebre frecuen teFístulas inte stin ales: no Fístula s inte stina le s: carac terístico

Dolor abdominal poco llamativo Dolor abdominal frecuente, posprandial

Afe cta ció n periana l rar a Afe ctac ió n perianal car acte rística

Abscesos crípticos Granulomas

Depleción de células caliciformes Agregados linfoides

Distorsión de la arquitectura glandular Inflamación parcheada, fibrosis

TABLA 8

Diagnóstico diferencial de la colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn de colon

Colitis infecciosa: ameba, tuberculosa, E. coli...

Colitis isquémicasColitis actínicas

Colitis por AINE

Colitis por diversión

Enfermedad de Behcet

Otras: colitis eosinofílica, diverticulitis, microscópicas...

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.




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COLITIS ULCEROSA

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01.058 Colitis Ulcerosa

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