2016 Colitis Ulcerosa

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256 Medicine. 2016;12(5):256-9

Protocolo diagnóstico y terapéutico de un brote

grave de colitis ulcerosa M. Chaparro* y J.P. Gisbert Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. España. Centro deInvestigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

ResumenIntroducción. En la actualidad se recomienda el ingreso hospitalario de los pacientes con brote de colitis

ulcerosa grave para realizar un abordaje multidisciplinar del tratamiento.

Diagnóstico. En primer lugar, se debe confirmar el diagnóstico y descartar otras causas que justifiquen

la sintomatología, por ejemplo, la presencia de infecciones entéricas. Debe solicitarse una radiografía

simple de abdomen para descartar megacolon tóxico y se recomienda la realización de una sigmoidos-

copia.

Tratamiento. El tratamiento de primera línea son los esteroides por vía intravenosa (60 mg de metilpred-

nisolona o equivalente). No obstante, debe planificarse desde el inicio la estrategia terapéutica para los

casos en los que se produzca el fracaso del abordaje inicial. Los fármacos biológicos serían de elección

en los pacientes con brote grave que han fracasado en el tratamiento con inmunosupresores.

Abstract Diagnostic and therapeutic protocol for a severe outbreak of ulcerative co-litis

Introduction. Currently hospitalization of patients with severe outbreak for a multidisciplinary approach

to treatment is recommended ulcerative colitis.

Diagnosis. First, confirm the diagnosis and rule out other causes to account for symptoms, for example,

the presence of enteric infections. It must be requested a simple abdominal radiograph to rule out toxic

megacolon and performing a sigmoidoscopy is recommended.

Treatment. The first line treatment is steroids intravenously (60 mg methylprednisolone or equivalent).

However, it should be planned from the beginning the therapeutic strategy for cases in which the failure

of the initial collision occurs. Biologic drugs would be of choice in patients with severe outbreak who ha-

ve failed treatment with immunosuppressants.

Palabras Clave:- Esteroides

- Colitis ulcerosa

- Brote grave

- Infliximab

- Adalimumab

- Golimumab

- Vedolizumab

Keywords:

- Steroids

- Ulcerative colitis

- Severe outbreak

- Infliximab

- Adalimumab

- Golimumab

- Vedolizumab

planificar el tratamiento en los pacientes con colitis ulcerosa:la extensión de la enfermedad y la gravedad de la actividad.

Además, es recomendable tener en cuenta otros factores,como la evolución de la enfermedad y la respuesta a los trata-mientos previos que haya recibido el paciente1. Con respectoa la extensión de la afectación, habitualmente se clasifica ba-sándose en la clasificación de Montreal, que establece tres ca-tegorías: E1 o proctitis ulcerosa (afectación únicamente del

recto), E2 o colitis izquierda (afectación desde el ano hasta el

IntroducciónLa colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica queafecta al colon y para la que no existe tratamiento curativo enla actualidad. Existen dos aspectos fundamentales a la hora de

*Correspondencia

Correo electrónico: [email protected]


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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE UN BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSA

En primer lugar, se debe confirmar el diagnóstico y des-cartar otras causas que justifiquen la sintomatología, porejemplo, la presencia de infecciones entéricas. Para ello, de-ben realizarse coprocultivos y descartar la presencia de toxi-na de Clostridium difficile en las heces y administrar el trata-miento adecuado en caso de que fueran positivos. Además,debe realizarse una radiografía simple de abdomen para des-cartar la presencia de megacolon tóxico. Es recomendable larealización de una sigmoidoscopia flexible que permita con-

firmar el diagnóstico y descartar complicaciones que puedancausar refractariedad al tratamiento, como la infección porcitomegalovirus1. La realización de una colonoscopia com-pleta no aporta beneficio, en comparación con la sigmoidos-copia, en el caso de colitis ulcerosa grave, y se asocia a unmayor riesgo de complicaciones en estos pacientes. Final-mente, sería suficiente la administración de enemas de fosfa-tos para la limpieza del colon previa a la sigmoidoscopia. Noobstante, en el caso de que exista dilatación del colon, tam-bién estos deberían evitarse. Asimismo, se realizarán sistemá-ticamente, dentro de los procedimientos diagnósticos, aque-llos necesarios para poder administrar de forma segura eltratamiento con fármacos biológicos, ciclosporina o tiopuri-nas, para así evitar demoras si la administración de estos fár-macos fuera necesaria8.

Con respecto al tratamiento, se recomienda la adminis-tración de esteroides por vía intravenosa en dosis de 60 mg/ día de metilprednisolona o equivalentes, ya que dosis másaltas no han demostrado ser más eficaces y dosis más bajasconsiguen menores tasas de remisión9,10. La administracióndebe realizarse en bolos, ya que es más cómoda y tan eficazcomo la infusión continua11.

Además del tratamiento con esteroides, se recomienda laadministración de heparina de bajo peso molecular en dosisprofiláctica para prevenir los accidentes tromboembólicos.

Por otro lado, debe valorarse la necesidad de soporte nutricio-

ángulo esplénico) y E3 o colitis extensa (afectación más alládel ángulo esplénico)2. No obstante, en el caso del brote gra-

ve de colitis ulcerosa, el tratamiento será el mismo, con inde-pendencia de la extensión de la enfermedad.

Definición de brote grave de colitisulcerosaEstablecer el diagnóstico de brote grave en un paciente concolitis ulcerosa es una de las primeras dificultades a las quenos enfrentamos. Sin embargo, definir la gravedad es desuma importancia, ya que de ello va a depender, en gran par-te, la decisión terapéutica. En la práctica clínica no suelenemplearse índices para clasificar la actividad de la colitis ul-cerosa; más bien, suele basarse en la información aportadapor el paciente y la impresión subjetiva del médico que leatiende. No obstante, sobre todo en el caso del brote grave,es importante disponer de criterios que permitan establecerel diagnóstico y evaluar la respuesta de una manera más ob-

jetiva.En este sentido, se han propuesto diversos índices de ac-tividad, pero ninguno de ellos ha sido validado adecuada-mente. La European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO)propone el uso del índice de Truelove-Witts modificado, porser fácilmente aplicable, y lo considera el patrón oro para laidentificación de los pacientes graves que precisan ingresohospitalario (tabla 1)3. Otras sociedades científicas, como el

American College of Gastroenteroloy o la Association of Coloproc-tology of Great Britain, también apoyan el empleo de este ín-dice4,5. Sin embargo, la ECCO también destaca la importan-cia del índice de Mayo, por ser el más empleado en losensayos clínicos (tabla 2)6. Finalmente, la ECCO recomienda

la valoración conjunta de datos clínicos, de laboratorio y deexploraciones endoscópicas para establecer la gravedad delbrote de colitis ulcerosa en la práctica clínica6,7.

Tratamiento general del brotegrave de colitis ulcerosaEn la actualidad, se recomienda el ingreso hospitalario de lospacientes con brote de colitis ulcerosa grave para realizar unabordaje multidisciplinar del tratamiento1. Estos pacientesdeben ser atendidos en un centro con equipo de gastroente-rólogos y cirujanos especializados en enfermedad inflamato-ria intestinal (fig. 1).

TABLA 1

Índice de Truelove-Witts modificado

Variable Leve Moderado Grave

Nº de deposiciones < 4 ≥ 4 ≥ 6

Hemoglobina (g/dl) > 11,5 ≥ 10,5 < 10,5

Fiebre (ºC) < 37,5 ≤ 37,8 > 37,8

Taquicardia (latidos/minuto)

< 90 ≤ 90 > 90

VSG (mm/hora)

o PCR (mg/l)

< 20

Normal

≤ 30

≤ 30

> 30

> 30

PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.

TABLA 2

Índice de la Cínica Mayo de la colitis ulcerosa

Puntuación de la frecuencia de las deposiciones

Normal 0

1-2 más de lo normal/día 1

3-4 más de lo normal/día 2

> 4 más de lo normal/día 3

Rectorragia (hemorragia más intensa del día)

Ausente 0

Hilos de sangre 1

Sangre evidente 2

Sangre en su mayor parte 3

Aspecto de la mucosa (puntuación endoscópica)

Normal o enfermedad inactiva 0

Afectación leve (eritema, patrón vascular disminuido, friabilidad leve) 1

Afectación moderada (eritema marcado, patrón vascular ausente, friabilidad,erosiones) 2

Afectación intensa (hemorragia espontánea, úlceras) 3

Evaluación global por parte del médico

Ausencia de enfermedad activa 0

Enfermedad leve 1

Enfermedad moderada 2

Enfermedad intensa 3


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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Brote grave de colitis ulcerosa

Ingreso hospitalarioMedidas de soporte

Metilprednisolona 60 mg/día i.v. o equivalente

Mantenimiento

¿Respuesta a los 3-5 días?

Brote grave corticorrefractario

No Sí


Fig. 1. Algoritmo del tratamiento general del brote grave de colitis ulcerosa.i.v.: por vía intravenosa.

nismo de acción anti-TNF [antifactor de necrosis tumoralalfa]– y vedolizumab17 –con mecanismo de acción antiinte-grina 4 7–) han demostrado ser eficaces en la inducción dela remisión en pacientes con colitis ulcerosa grave y podríanser el tratamiento de elección, preferibles a los esteroides, enlos casos en los que el paciente ya ha sido refractario al tra-tamiento con inmunosupresores, ya que, en esas situaciones,además de como terapia de inducción se recomendaríancomo tratamiento de mantenimiento.

En el caso de que la remisión hubiera sido inducida porfármacos biológicos, si el paciente no hubiera recibido trata-

miento con tiopurinas previamente, podría valorarse, tras untiempo no establecido de terapia combinada (biológicos ytiopurinas), el mantenimiento de la remisión con tiopurinasen monoterapia. En el caso de que ya hubiera estado en tra-tamiento con tiopurinas, se recomienda el tratamiento com-binado (biológicos y tiopurinas) durante un tiempo no esta-blecido para después mantener el fármaco biológico enmonoterapia. En la actualidad no hay evidencias que permi-tan establecer recomendaciones “definitivas” en estas situa-ciones.

Si el paciente estuviera recibiendo anti-TNF y perdierarespuesta a lo largo del tiempo, se podría optimizar el trata-miento incrementando la dosis o cambiando a otro fármacobiológico18-21. Recientemente se ha sugerido que la mediciónde niveles de fármaco anti-TNF y anticuerpos frente al fár-maco podría guiar la toma de decisiones, sobre todo en loscasos de pérdida de respuesta22. No obstante, el no disponerde una técnica de medición estandarizada, la ausencia depuntos de corte establecidos y la dificultad para la obtenciónde los resultados en un tiempo adecuado son limitacionesque dificultan su empleo en la práctica clínica diaria.

El tratamiento con vedolizumab también ha demostradoser eficaz en la colitis ulcerosa de moderada a grave. En casode que el paciente presentara actividad a pesar de tener nive-les valle altos de anti-TNF estaría indicado el tratamiento

con vedolizumab, por dirigirse contra una diana terapéutica

nal, preferentemente por vía oral, con dieta y suplementosnutricionales, considerando el uso de sonda nasogástrica si elpaciente es incapaz de ingerir las proteínas y calorías necesa-rias. El tratamiento con salicilatos orales y salicilatos o esteroi-des tópicos podría mantenerse, aunque no es imprescindible1.

La respuesta al tratamiento con esteroides debe evaluarseprecozmente. En el caso de que al tercer día el paciente hayapresentado respuesta, debe mantenerse la misma dosis unos7-10 días y empezar posteriormente el descenso progresivo delos esteroides hasta suspenderlos1. En el caso de que el pacien-te no haya presentado respuesta a los 3-5 días de tratamiento

con esteroides intravenosos, debe considerarse el brote corti-correfractario. En algunos casos, la decisión no resulta tanclara, por ejemplo si el paciente hubiera presentado respuestaparcial. En ese caso, si la situación del paciente lo permite, ladecisión podría retrasarse, pero no más de 7 días8.

Tratamiento de mantenimiento trasun brote grave de colitis ulcerosa

Tras un brote grave, es necesaria la administración de un tra-tamiento de mantenimiento en todos los casos. En los pa-cientes en los que la remisión fue inducida con esteroides serecomienda el tratamiento con salicilatos o con tiopurinaspara el mantenimiento. Los criterios para la elección de unou otro tratamiento no están actualmente bien establecidos8.

Otras opciones terapéuticas en elbrote grave de colitis ulcerosa

Aunque el tratamiento clásico del brote grave de colitis ulce-rosa se basa en la administración de esteroides intravenosos,también podría considerarse el tratamiento con fármacosbiológicos para inducir la remisión. Los fármacos biológicos

(infliximab12

, adalimumab13,14

y golimumab15,16

–con meca-


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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE UN BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSA

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✔9. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticos-teroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literatureand a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:103-10.

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16. Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C, Zhang H, Strauss R, Jo-hanns J, et al. Subcutaneous golimumab maintains clinical responsein patients with moderate-to-severe ulcerative colitis. Gastroenter-ology. 2014;146:96-109 e101.

17. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, Hanauer S, Colombel JF, Sandborn WJ, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcer-ative colitis. N Engl J Med. 2013;369:699-710.

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20. Katz L, Gisbert JP, Manoogian B, Lin K, Steenholdt C, Mant-zaris GJ, et al. Doubling the infliximab dose versus halving the infu-sion intervals in Crohn’s disease patients with loss of response. In-flamm Bowel Dis. 2012;18:2026-33.

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distinta22. Sin embargo, no hay evidencia sobre la eficacia delos anti-TNF en pacientes que han perdido respuesta a ve-dolizumab.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimentosen seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datosde pacientes.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, Windsor A, Colombel JF, Allez M, et al. Second European evidence-based consensus on the diag-nosis and management of ulcerative colitis part 2: current manage-ment. J Crohns Colitis. 2012;6:991-1030.

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260 Medicine. 2016;12(5):260-2

Protocolo de diagnóstico y tratamiento de la

colitis ulcerosa grave corticorrefractaria M. Chaparro* y J.P. Gisbert Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. España. Centro deInvestigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. España.


ResumenIntroducción. Se define como brote grave de colitis ulcerosa corticorrefractario aquel en el que no se

observa respuesta tras 3-5 días de tratamiento con 60 mg/día de metilprednisolona por vía intravenosa.

Manejo clínico. Ante esta situación, deben descartarse causas reversibles de refractariedad a los este-

roides y planificar el tratamiento médico de rescate, teniendo siempre presente la opción quirúrgica.

Tratamiento médico. Tanto ciclosporina como infliximab han demostrado ser eficaces en el tratamiento

de la colitis ulcerosa corticorrefractaria. La elección de uno u otro fármaco dependerá de las caracterís-

ticas particulares del paciente, del tratamiento de base que llevara antes del brote y de las circunstan-

cias del centro hospitalario.

Tratamiento quirúrgico. En general, en el caso de que fracase el primer tratamiento médico de rescate

elegido, se recomienda la realización de colectomía. El tratamiento secuencial de ciclosporina e inflixi-

mab puede ser eficaz, evitando la colectomía en algunos casos. No obstante, esta estrategia se asocia

con un mayor riesgo de complicaciones, por lo que debe reservarse para pacientes seleccionados en

centros de referencia.

Abstract Diagnostic and therapeutic protocol for severe steroid-refractory ulcerative colitis

Introduction. It is defined as severe outbreak of ulcerative colitis refractory cortico one in which no res-

ponse after 3-5 days of treatment with 60 mg / day of methylprednisolone intravenously observed.

Clinical management. In this situation, they exclude reversible causes of refractoriness to steroids and

plan the rescue medical treatment, bearing in mind the surgical option.

Medical treatment. Both cyclosporine and infliximab have proven effective in the treatment of steroid-re-

fractory ulcerative colitis. The choice of either drug will depend on individual patient characteristics,

treatment base to take before the outbreak and the circumstances of the hospital.

Surgical treatment. In general, in the case of failure of the first medical rescue treatment chosen perfor-

ming colectomy is recommended. Sequential treatment of cyclosporine and infliximab can be effective,

avoiding colectomy in some cases. However, this strategy is associated with an increased risk of compli-

cations, so it should be reserved for selected patients in referral centers.

Palabras Clave:- Colitis ulcerosa

- Citomegalovirus

- Infliximab

- Ciclosporina

Keywords:- Ulcerative colitis

- Cytomegalovirus

- Infliximab

- Cyclosporine

*CorrespondenciaCorreo electrónico

: [email protected]


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Medicine. 2016;12(5):262-2 261

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA GRAVE CORTICORREFRACTARIA

tarse en presencia de niveles bajos de colesterol o de magne-sio, ya que aumenta el riesgo de efectos secundarios neuro-lógicos2.

Infliximab ha demostrado ser tan eficaz como ciclospori-na en los pacientes con colitis ulcerosa grave corticorrefrac-taria3. La dosis habitualmente empleada para la inducción dela remisión es de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6. Se ha su-gerido que dosis más altas, en función de los niveles séricosde infliximab, podrían ser más eficaces que la dosis están-dar4,5. Sin embargo, esta estrategia no ha sido suficientemen-te evaluada.

En general, en el caso de que fracase el primer tratamien-to médico de rescate elegido, se recomienda la realización decolectomía1,2. El tratamiento secuencial de ciclosporina e in-fliximab en pacientes refractarios a esteroides intravenosospuede ser eficaz, evitando la colectomía hasta en un 50% delos pacientes6,7. No obstante, esta estrategia se asocia con unaconsiderable morbimortalidad, por lo que debe reservarsepara pacientes seleccionados en centros de referencia, trasevaluarlo cuidadosamente con el cirujano y con el propio pa-

ciente.

Tratamiento de mantenimientotras un brote grave de colitisulcerosa corticorrefractariaEn el caso de que la remisión hubiera sido inducida por ci-closporina, los fármacos de elección para el mantenimientoson las tiopurinas (en el caso de que no las estuviera recibien-do previamente). En este escenario pueden adoptarse dosestrategias diferentes: suspender la administración de ciclos-porina en el momento del alta, tras haber alcanzado la remi-sión, y entonces iniciar las tiopurinas junto con el descensoprogresivo de los esteroides; o iniciar el tratamiento con tio-purinas y el descenso progresivo de los esteroides y man-tener la administración de ciclosporina oral durante unos3 meses (a la espera de que las tiopurinas ejerzan su efecto,como terapia “puente”). No se ha demostrado una ventajaclara en términos de eficacia de esta última opción sobre laanterior y, por el contrario, añade riesgos asociados a la tripleinmunosupresión2.

En el caso de que la remisión hubiera sido inducida porfármacos biológicos, si el paciente no hubiera recibido trata-

miento con tiopurinas previamente, podría valorarse, tras untiempo no bien establecido de terapia combinada (biológicos

y tiopurinas), el mantenimiento de la remisión con tiopuri-nas en monoterapia. En el caso de que ya hubiera estado entratamiento con tiopurinas, se recomienda el tratamientocombinado (biológicos y tiopurinas) durante un tiempo nobien establecido, para después mantener el fármaco biológi-co en monoterapia. En la actualidad no disponemos de evi-dencias que permitan establecer recomendaciones “fuertes”en estas situaciones.

En la figura 1 se esquematiza en forma de algoritmo eltratamiento del brote grave de colitis ulcerosa corticorre-

fractario.

Introducción

Se define como brote de colitis ulcerosa grave corticorre-fractario aquel en el que no se observa respuesta a los 3-5días de tratamiento con esteroides por vía intravenosa endosis adecuadas (60 mg/día de metilprednisolona), tras ha-ber descartado causas reversibles de resistencia al trata-

miento (por ejemplo infecciones entéricas o infección porcitomegalovirus)1. Una vez establecido el diagnóstico decolitis ulcerosa grave corticorrefractaria, debe valorarse laadministración de un tratamiento médico de rescate, asícomo también tener siempre presente la opción de trata-miento quirúrgico. Previamente, deberían haberse realiza-do los estudios necesarios para poder administrar de formasegura el tratamiento con fármacos biológicos y ciclospori-na, con el objetivo de evitar demoras en la administracióndel tratamiento de rescate2. Dada la gravedad de esta situa-ción clínica, es de suma importancia que los pacientes seanatendidos en un centro con equipo de gastroenterólogos ycirujanos especializados en enfermedad inflamatoria intes-

tinal que actúen de manera coordinada en el tratamientodel paciente.

Tratamiento del brote grave decolitis ulcerosa corticorrefractarioEn la actualidad, las dos opciones de tratamiento médico quehan demostrado ser eficaces en la colitis ulcerosa grave cor-ticorrefractaria son ciclosporina e infliximab3. Si el brote sehubiera presentado estando el paciente en tratamiento contiopurinas, sería preferible infliximab, ya que este fármaco

podría emplearse también para el mantenimiento posterior1.Si el paciente no hubiera recibido previamente tiopurinas,ambas alternativas, ciclosporina e infliximab, serían igual-mente válidas y la elección debería basarse en otros factorescomo la presencia de contraindicaciones (tales como hipo-magnesemia, hipocolesterolemia, hipertensión o insuficien-cia renal), la experiencia del equipo médico o factores locales(como la disponibilidad de medición de los niveles del fárma-co –en el caso de ciclosporina– o haber padecido una neopla-sia recientemente o tener una prueba de Mantoux positiva –en el caso de infliximab–1,2).

El tratamiento con ciclosporina debe iniciarse con dosisde 2 mg/kg al día por vía intravenosa, dosis que puede ajus-tarse de forma individual hasta 4 mg/kg al día, teniendocomo objetivo mantener los niveles de ciclosporina entre150 y 250 ng/ml. Los niveles séricos de ciclosporina debenmedirse cada 48 horas, aumentando o reduciendo la dosishasta alcanzar y mantener la concentración del fármaco den-tro del rango terapéutico. Ciclosporina debe administrarseen envase de vidrio, en perfusión continua o repartida en dosdosis diarias, diluida en 250 ml de suero salino, a pasar en2 horas2.

La valoración de la respuesta a ciclosporina no debe rea-lizarse más allá de una semana de tratamiento. En caso deque a los 7 días no haya habido respuesta, debe plantearse

otra opción terapéutica de rescate. Este fármaco debería evi-


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Bibliografía Importante Muy importante



✔ Epidemiología

✔1. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, Windsor A, Colombel JF, Allez M, et al. Second European evidence-based consensus on the diag-nosis and management of ulcerative colitis part 2: current manage-ment. J Crohns Colitis. 2012;6:991-1030.

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efits outweigh the risks? Inflamm Bowel Dis. 2015;21:1683-94.



Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimentosen seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datosde pacientes.

Brote grave de colitis ulcerosacorticorrefractario

Descartar causasde corticorrefractariedad

Valorar factores individuales

Ciclosporina

¿Respuesta a los 7 días?

Iniximab

Mantenimiento Valorar factores individuales

Valorar administrar el otro fármacono empleado (ciclosporina o iniximab)

Cirugía


Fig. 1. Algoritmo de tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa corticorrefractario.


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Introducción

Las complicaciones perianales en la enfermedad de Crohn(EC) hacen referencia a una serie de anomalías anorrectalesque incluyen erosiones superficiales, fisuras, fístulas, absce-

sos, repliegues cutáneos, ulceración perianal y estenosis. Es-tas manifestaciones pueden aparecer al mismo tiempo que laenfermedad inflamatoria intestinal (hasta el 5-9% de pacien-tes con EC comienzan con patología perianal) o preceder alos síntomas intestinales. En estudios poblacionales, la fre-cuencia de la enfermedad perianal (EPA) en la EC oscila en-tre el 21-23% y varía en función de la localización de la enfer-medad. Así, las fístulas perianales se presentan en el 12% de

los pacientes con EC ileal aislada, en el 15% con enfermedad

Protocolo de diagnóstico y tratamiento

de las complicaciones perianales de la enfermedadde Crohn J.M. Benítez Cantero* y V. García SánchezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC).Córdoba. España.


ResumenIntroducción. La enfermedad perianal (EPA) es una complicación frecuente en la enfermedad de Crohn

(EC) que deteriora de forma importante la calidad de vida de estos pacientes, constituyendo una causa

importante de morbilidad. La valoración conjunta de gastroenterólogo y cirujano es primordial en el ma-

nejo de estos pacientes.

Diagnóstico. El abordaje diagnóstico debe incluir una exploración exhaustiva de la región perianal, junto

con una evaluación endoscópica, exploración bajo anestesia, además de técnicas de imagen como re-

sonancia pélvica o ecografía endoanal.

Tratamiento. La estrategia terapéutica, en la mayoría de los casos, combina el tratamiento médico con

procedimientos quirúrgicos.

Abstract Diagnostic and treatment protocol for perianal complications of Crohn’sdisease

Introduction. Perianal disease (PD) is a common complication of Crohn’s disease (CD) that significantly

impairs the quality of life of these patients, being an important cause of morbidity. A combined as-

sessment of gastroenterologist and surgeon is crucial in the management of this disease.

Diagnosis. The diagnostic approach should include a thorough examination of the perianal area, along

with an endoscopic evaluation, examination under anaesthetic and imaging techniques such as pelvic

magnetic resonance or anorrectal ultrasound.

Treatment. The therapeutic strategy, in most cases, required a combination of medical treatment and sur-

gical procedures.

Palabras Clave:- Enfermedad de Crohn

- Enfermedad perianal

- Fístula perianal

Keywords:- Crohn’s disease

- Perianal disease

- Perianal fistula

*CorrespondenciaCorreo electrónico:

[email protected]


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ileocólica, en el 41% con enfermedad del colon sin afecta-ción del recto y en el 92% con EC del colon con afectaciónrectal.

Clasificación de las fístulasperianales

Aunque no existe un consenso en la clasificación de las fístu-las perianales en la EC, el sistema más empleado por su pre-cisión anatómica es la clasificación de Parks (fig. 1). Estesistema utiliza el esfínter anal interno y externo como refe-rencia para la clasificación de fístulas, y considera cinco tiposdiferentes: superficial, interesfinteriana, transesfinteriana,supraesfinteriana y extraesfinteriana. De una forma más es-quemática y con importantes implicaciones para el abordaje

terapéutico, este tipo de fístulas son englobadas en dos gran-des grupos: fístulas simples y complejas (tabla 1).

Diagnóstico de las fístulasperianales

Se debe iniciar con una exploración exhaustiva de la regiónperianal, con el objetivo de identificar el tipo de lesiones y lagravedad de las mismas. Idealmente, esta exploración deberíaser conjunta con el cirujano. Como premisa general, se reco-mienda disponer de una evaluación endoscópica del segmen-

to rectal para valorar la inflamación del mismo, así como una

definición anatómica del trayecto fistuloso y la identificaciónde abscesos perianales asociados (fig. 2). Los métodos dispo-nibles para una correcta evaluación de la EPA son los enume-rados a continuación.

Resonancia magnética pélvica

Su carácter no invasivo la convierte en la exploración inicialde elección. Esta técnica aporta información precisa de laanatomía del trayecto fistuloso, con una precisión diagnósti-ca del 76-100% en comparación con la exploración bajoanestesia (EBA). Permite, además, la valoración de coleccio-nes pélvicas y la identificación de fístulas ocultas.

Fig. 1. Clasificación de Parks.A: superficial; B: interesfinteriana; C: transesfinteriana; D: supraesfinteriana; E: extraesfinteriana.

Tomada de http://endoinflamatoria.com


TABLA 1

Clasificación general de las fístulas perianales

Fístulas simples* Fístulas complejas**

Bajas (superficial, interesfinteriana, Altas (inter o transesfinteriana transesfinteriana baja) alta, supra o extraesfinteriana)

Un único orificio externo Con múltiples orificios externos

No dolor ni fluctuación (absceso) Dolor/fluctuación (absceso)

No actividad rectal Actividad rectal

Fístula rectovaginal

Estenosis anal

*Debe cumplir todos los requisitos para que se considere fístula simple.**Se considera fístula compleja cuando cumple al menos una de las características.

E C A B D

Esfínter anal externo


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Sospecha de enfermedad perianalFístula (supuración, sin dolor o escaso)

Absceso (dolor, tumefacción perianal)

Exploración física perianal(inspección/tacto rectal)

Identicar tipo de lesión, oricios stulosos,

abscesos, estenosis...

Evaluación de la actividad

inamatoria rectalRectosigmoidosocopia

Evaluación de fístulas

y abscesos

RM pelvis o ecografía endoanal

+

Exploración bajo anestesia por

cirugía

Caracterización de lesiones

Tratamiento correspondiente

Fig. 2. Aproximación diagnóstica en la enfermedad de Crohn perianal.RM: resonancia magnética.


Ecografía anorrectal

Técnica útil y accesible, pero operador dependiente, que

puede alcanzar una exactitud del 56-100%, con una preci-sión diagnóstica superior en la evaluación de los abscesosrespecto a las fístulas. Puede ser equivalente a la RM pélvicapara completar la EBA. Este procedimiento permite identi-ficar abscesos, trayectos fistulosos, integridad de esfínteres ydetección de carcinoma. En pacientes con estenosis del canalanal se puede recurrir a técnicas alternativas como la ultraso-nografía endoscópica y la ecografía perineal para evaluarcomplicaciones perianales y perirrectales.

Exploración bajo anestesia

Es el patrón oro de referencia cuando es realizada por un ciruja-no experimentado, alcanzando una exactitud del 90%. Permitedeterminar la extensión de la enfermedad, así como la necesidadde realizar una intervención quirúrgica precoz. Actualmente, serecomienda que los pacientes con EPA compleja sean sometidosa una EBA además de realizar una técnica de imagen (resonanciamagnética –RM– pélvica o ecografía endoanal).

Fistulografía

Aunque puede ser útil en pacientes con fístulas rectovagina-les, dada su baja sensibilidad diagnóstica actualmente no se

recomienda de forma rutinaria en la EPA.

Proctosigmoidoscopia

Permite evaluar si existe inflamación rectosigmoidea, y debe

realizarse de manera sistemática en la evaluación inicial, yaque podría condicionar la estrategia terapéutica.La combinación de dos procedimientos (habitualmente

EBA junto con RM o ecografía endoanal) permite una eva-luación correcta de las lesiones perianales en el 95-100% delos casos.

Tratamiento de la enfermedadperianal

El tratamiento de la enfermedad fistulizante perianal debeser individualizado y, en la mayoría de los casos, se recomien-da combinar el tratamiento médico y el quirúrgico (fig. 3).Inicialmente, la EC luminal activa debe ser tratada para me-

jorar los resultados posteriores del tratamiento de la EPA. Asimismo, la presencia de abscesos perianales obliga a undrenaje precoz, ya que constituye un foco de sepsis y dificul-ta la curación de la fístula asociada. El tratamiento del absce-so incluye el abordaje quirúrgico con escisión local y drenaje,pudiendo necesitar la colocación de un sedal para facilitardicho drenaje. Además, se precisa asociar antibióticos (me-tronidazol 500 mg/8 horas y ciprofloxacino 500 mg/12 ho-ras) para controlar adecuadamente la infección de partes

blandas.


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Fístulas perianales simples

El tratamiento dependerá de si las fístulas son sintomáticas ono. Si son asintomáticas, no se precisa tratamiento alguno. Sison sintomáticas, se recomienda iniciar tratamiento antibió-tico (metronidazol o ciprofloxacino). En caso de no respues-ta se asociará tratamiento quirúrgico con fistulotomía. Lamayoría de las fístulas simples responderán a esta terapia, ysolo en caso de fracaso de la misma se plantearán otras op-

ciones como inmunosupresores y biológicos.

Fístulas perianales complejas

La identificación de los abscesos o cavidades sépticas es elpaso inicial para el tratamiento de la EPA compleja, siendoel drenaje quirúrgico precoz el primer paso a realizar en casode que exista, ya que la infección perianal no drenada tieneefectos destructivos sobre estructuras perianales, incluidoslos esfínteres. En caso de que haya EC luminal activa debetratarse conjuntamente con el abordaje quirúrgico de la en-

fermedad fistulizante. El tratamiento de elección en este tipo

Fístula(s) perianal(es)

Fístula simple

Valoración cirugía

Asociado a absceso Drenaje + ATB

Asociado a estenosis anal Dilatación

Fístula compleja

Con o sin proctitis

Biológicos (IFX/ADA) +

AZA/MP +

ATB (ciprooxacino +

metronidazol) +

Sedales

Sin proctitis: stulotomía,

colgajo avance endorrectal

No remisión

Fistulotomía

Remisión

Recidiva

No remisión

Descartar absceso

asociado

Mantener

biológico + AZA/MP + sedal

Intensicar/cambiar biológico

No remisión

No remisión

Ileostomía frente a

proctectomía

Otros inmunosupresores

(tacrolimus)

ATB

(metronidazol/

ciprooxacino)

Fig. 3. Abordaje terapéutico de la enfermedad de Crohn perianal.ADA: adalimumab; ATB: antibióticos; AZA: azatioprina; CyA: ciclosporina A; IFX: infliximab; MP: mercaptopurina.



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PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PERIANALES DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

de fístulas son los fármacos biológicos (infliximab, adalimu-mab), a los que se le asociarán antibióticos y tiopurinas, ade-más de drenaje quirúrgico si fuera necesario.

En cuanto al tipo de tratamiento quirúrgico, se reco-mienda la colocación de sedales en las fístulas complejas paraconservar permeable el conducto y evitar complicacioneslocales, manteniéndolos en función de la respuesta y trata-miento posterior. La combinación del tratamiento quirúrgi-

co y médico ha demostrado mejores resultados que cualquie-ra de las opciones por separado, consiguiendo mayorduración del efecto y menores tasas de recurrencia.

Opciones de tratamiento de la enfermedadperianal

Antibióticos Metronidazol 10-20 mg/kg al día y/o ciprofloxacino 500 mgcada 12 horas. La evidencia respecto al empleo de estos fár-macos es limitada. Son eficaces para mejorar los síntomas de

la enfermedad, reduciendo el drenaje de las fístulas, pero rara vez consiguen una resolución completa, empeorando los sín-tomas tras su suspensión. La duración del tratamiento anti-biótico es de 8-12 semanas. Otras alternativas para el trata-miento de la EPA pueden ser meropenem y rifaximina.

Inmunosupresores Azatioprina 2,5 mg/kg al día y mercaptopurina 1,5 mg/kg aldía. Aunque no hay ensayos controlados específicamente di-señados que lo avalen, parece que son fármacos eficaces en elcierre de las fístulas perianales. Hoy en día, raramente se uti-lizan como monoterapia y su principal indicación es en tera-pia combinada con los fármacos biológicos.

Tacrólimus (0,2 mg/kg/día) puede constituir una opcióneficaz en el cierre de fístulas en pacientes con fracaso a laterapia biológica, antes de plantear opciones quirúrgicasagresivas.

Fármacos antifactor de necrosis tumoral alfaConstituyen la primera línea de tratamiento en fístulas com-plejas, combinándose con fármacos inmunosupresores:

1. Infliximab ha demostrado su eficacia en inducir y man-tener el cierre de fístulas perianales a largo plazo, con unastasas de respuesta inicial tras la inducción en torno al 55-60%,un cierre completo al año en un tercio de los pacientes y uncierre parcial hasta en la mitad de los pacientes.

2. Adalimumab también ha demostrado su eficacia eneste escenario clínico, con remisión de las fístulas en un ter-cio de los pacientes al año de tratamiento.

Tratamiento quirúrgicoEs el pilar del tratamiento para la EPA compleja y, ocasional-mente, para las fístulas simples. Como norma general, dichotratamiento debe ser llevado a cabo para tratar los síntomas

y las complicaciones, preservar la función esfinteriana, evitarla cirugía anal en presencia de proctitis y evitar grandes he-ridas quirúrgicas. La cirugía en la EPA puede ser local parael tratamiento específico de las lesiones perianales o mayor

(o radical), reservada para casos graves y complejos. El dre-

naje de abscesos y la colocación de sedales son las opcionesde tratamiento quirúrgico más realizadas. La combinación decolocación de sedales junto con el empleo de fármacos bio-lógicos ha proporcionado mejores tasas de respuesta y menostasas de recurrencia. En casos seleccionados, puede llevarse acabo fistulectomía o fistulotomía, pero siempre valorando elriesgo de incontinencia.

En otras ocasiones, es necesaria la realización de una os-

tomía de derivación o una proctectomía para la enfermedadgrave refractaria a tratamiento médico, así como en casoscon sepsis perianal grave o ulceraciones profundas recidivan-tes, con el objetivo de restaurar la calidad de vida del pacien-te. Dicho estoma derivativo permite mejorar el proceso in-flamatorio perianal. Sin embargo, hasta el 70% de lospacientes con ileostomía derivativa por esta indicación re-querirán una proctectomía con estoma definitivo, escenarioal que se recurrirá ante lesiones con gran destrucción tisulare incontinencia por destrucción esfinteriana.

Otros tratamientos

Existen otras alternativas terapéuticas como los tapones o lafibrina colágena, aunque la evidencia sobre sus resultados esmuy escasa. La administración de células madre también hasido propuesta como opción de tratamiento, consiguiendo enalgunos estudios el cierre de las fístulas hasta en el 70% de lospacientes; sin embargo, es necesario validar estos resultados.

Tratamiento de mantenimiento

La terapia de mantenimiento es fundamental una vez conse-guido el cese del drenaje de las fístulas. No hay un claro con-senso sobre la duración del tratamiento, aunque se reco-mienda mantener la terapia no menos de un año.

Actualmente, en el caso de fístulas complejas no se puederecomendar la suspensión sistemática del tratamiento bioló-gico, ya que está asociado a altas tasas de recidiva y no dispo-nemos de factores predictores de recidiva tras la suspensiónde dichos fármacos en este escenario clínico.

Evaluación de la respuesta terapéutica

La evaluación de la respuesta al tratamiento se basa en lacombinación de una valoración clínica que demuestre la re-ducción del drenaje de la fístula junto con la realización de

una técnica de imagen, habitualmente una RM pélvica.



Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimentos

en seres humanos ni en animales.


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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datosde pacientes.

Bibliografía recomendada Importante Muy importante



✔ Epidemiología

✔ Alós R, Maroto N. Tratamiento de la enfermedad perianal; 99-114. En: Hinojosa del val J, Nos Mateu P, editores. Conductas deactuación en la enfermedad inflamatoria intestinal. 6ª ed. Madrid:Ergón creación; 2014. p. 99-114.

✔ Bell SJ, Williams AB, Wiesel P, Wilkinson K, Cohen RC, Kamm MA. The clinical course of fistulating Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:1145-51.

✔ Cabriada JL, Vera MI, Domènech E, Barreiro-de Acosta M, Esteve M,Gisbert JP, et al. Recomendaciones de GETECCU sobre el uso de fár-macos anti-TNF en la enfermedad inflamatoria intestinal. GastroenterolHepatol. 2013;36(3):127-46.

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✔

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Protocolo de diagnóstico y tratamiento

de la enfermedad de Crohn refractariaa esteroides J.M. Benítez Cantero*,a,b, V. García Sáncheza,b y J.P. Gisbert c,d,e

aServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. bInstituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba.España. cServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. dInstituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. España.eCentro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Madrid. España.


ResumenIntroducción. Los corticoides se consideran el tratamiento de elección para inducir la remisión en pa-

cientes con enfermedad de Crohn activa. Sin embargo, un número significativo de pacientes presenta

una respuesta inadecuada o efectos adversos a estos fármacos.

Manejo terapéutico. En esta situación clínica, los inmunosupresores, tiopurinas y metotrexato, y los fár-

macos biológicos, fundamentalmente anti-TNF, pueden mantener la remisión clínica libre de corticoides

a largo plazo.

Pronóstico. Además, el empleo precoz y combinado de estos fármacos se ha asociado a un mejor pro-

nóstico de la enfermedad, con menores tasas de recidivas, ingresos hospitalarios e intervenciones qui-

rúrgicas.

Abstract Diagnostic and treatment protocol for steroid-refractory Crohn’s disease

Introduction. Corticosteroids have been considered the treatment of choice for induction of remission in

patients with active Crohn’s disease. However, a significant number of patients have an inadequate res-

ponse or adverse events to these drugs.

Therapeutic management. In this setting, immunosuppressants, thiopurines and methotrexate, and biolo-

gic drugs, mainly anti-TNF, have achieved a long-term free steroid clinical remission.

Prognosis. In addition, the early and combined use of these drugs has been associated with a better

prognosis with lower rates of relapse, hospitalization and surgery.

Palabras Clave:- Enfermedad de Crohn

- Corticoides

- Brotes de actividad

- Inmunosupresores

- Anti-TNF

Keywords:- Crohn’s disease

- Steroids

- Flare-up

- Immunosuppressants

- Anti-TNF

IntroducciónLa enfermedad de Crohn (EC) constituye una de las varian-tes de la enfermedad inflamatoria intestinal que presenta,como característica principal, un curso crónico y recidivante

en el que alternan periodos de actividad (recidiva o brotes)con fases de inactividad (remisión). Actualmente, no se dis-pone de un tratamiento curativo y las terapias disponibles seutilizan, fundamentalmente, para controlar dos situacionesclínicas: la recidiva, mediante la inducción a la remisión (tra-tamiento del brote) y la prevención de la recidiva, medianteel mantenimiento de la remisión a largo plazo. El objetivodel tratamiento que induce la remisión persigue reducir la

actividad inflamatoria a nivel intestinal, lo que conlleva una

*CorrespondenciaCorreo electrónico:

[email protected]


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Con estas premisas, en pacientes con un brote moderadode actividad, la respuesta a los esteroides orales no debe eva-luarse más allá de las 4 semanas (y muy probablemente bas-tante antes). En caso de falta de respuesta, se recomiendainiciar tratamiento con fármacos biológicos asociados a tra-tamiento inmunosupresor. Podría considerarse el inicio deinmunosupresores, asociados a los corticoides en aquellospacientes que no han recibido previamente inmunosupreso-

res y no presentan factores de mal pronóstico. En estos casos,debería monitorizarse la actividad de la enfermedad median-te marcadores biológicos, colonoscopia o resonancia al cabode un tiempo y, si persisten signos objetivos de inflamación,no demorar el inicio de fármacos biológicos.

Los pacientes con brote grave de actividad van a requerirhospitalización y una evaluación más precoz de la respuestaa los corticoides intravenosos (metilprednisolona 1 mg/kgal día), habitualmente tras los primeros 5-7 días del inicio deltratamiento. Si tras este periodo no presentan mejoría (cor-ticorrefractariedad) estaría indicado iniciar tratamiento confármacos biológicos. Se recomienda administrar tratamiento

concomitante con inmunosupresores con el fin de mejorar sueficacia y reducir la inmunogenicidad. Asimismo, son nece-sarias una serie de medidas adicionales que se exponen a con-tinuación.

Medidas de soporte complementarias

Soporte nutricionalLos pacientes con brotes graves con frecuencia presentanuna desnutrición calórico-proteica. Por ello, es fundamentalla valoración del estado nutricional y adoptar las medidas

mejoría rápida de los síntomas del paciente. El tratamientode mantenimiento pretende evitar la recidiva clínica y preve-nir la aparición de complicaciones. Aunque, tradicionalmen-te, el objetivo del tratamiento de la EC era resolver los sín-tomas derivados de la actividad inflamatoria, hoy en día losobjetivos están cambiando y van dirigidos a conseguir nosolo la remisión clínica sino también la cicatrización de laslesiones endoscópicas (remisión profunda). La curación de

estas lesiones se ha asociado a un mejor pronóstico del pa-ciente a largo plazo, con menores tasas de recidiva, hospita-lización y necesidad de cirugías. Cada vez se dispone de másevidencia que muestra cómo la terapia inmunomoduladorapuede modificar la historia natural de esta enfermedad.

Diagnóstico de la enfermedad deCrohn refractaria a esteroidesSe define la enfermedad como refractaria a corticoides o cor-ticorresistente cuando persiste la actividad clínica a pesar del

empleo de dosis adecuadas de esteroides, habitualmenteprednisona en dosis de 0,75-1 mg/kg/día o equivalentes, a lolargo de un período de cuatro semanas. Hay que tener encuenta que en aquellos pacientes con actividad grave, la eva-luación de la respuesta a estos fármacos debe ser más precoz.La corticorrefractariedad aparece en el 8-22% de los pacien-tes y suele asociarse a un curso más desfavorable, con persis-tencia de los síntomas y desarrollo de complicaciones.

Dado que no existe una buena correlación entre los sín-tomas que presenta el paciente y la existencia de inflamación,ante la sospecha de un brote de actividad en un paciente conEC es necesario confirmar, mediante procedimientos com-plementarios (habitualmente endoscópicos o radiológicos),

que los síntomas son debidos a la propia enfermedad, descar-tando complicaciones (abscesos, etc.) u otras posibles etiolo-gías (fig. 1).

Una vez confirmada la enfermedad luminal activa, la va-loración de la gravedad se puede graduar mediante índicesclínicos (tabla 1), endoscópicos o radiológicos. La presenciade úlceras profundas en la mucosa, visualizadas medianteileocolonoscopia, o edema/úlceras mediante resonancia, sonsignos de gravedad de la enfermedad.

Tratamiento de la enfermedad deCrohn refractaria a esteroidesLa estrategia terapéutica a utilizar en cada paciente dependeráde sus características individuales (edad, comorbilidad), las ca-racterísticas propias de su enfermedad (localización, extensión,patrón evolutivo), la gravedad del brote actual y la repuesta oefectos secundarios a los tratamientos previos. Es importante,además, valorar la presencia de factores que conllevan un peorpronóstico o un curso más agresivo o incapacitante de la en-fermedad, tales como la edad joven al diagnóstico, la enferme-dad extensa, el patrón fistulizante y la presencia de una enfer-medad perianal (tabla 2). La presencia de estos factores debehacernos considerar el inicio de un tratamiento más intensivo

y precoz al comienzo de la enfermedad (fig. 2).

TABLA 1

Índice de actividad de Harvey-Bradshaw

Variables Puntos

Estado general 0 Muy bueno

1 Regular

2 Malo

3 Muy malo

4 Malísimo

Dolor abdominal 0 No

1 Ligero

2 Moderado

3 Intenso

Nº de deposiciones líquidas diarias (n puntos)Masa abdominal 0 No

1 Dudosa

2 Definida

3 Definida y dolorosa

Complicaciones 1 Artralgia

1 Uveítis

1 Eritema nodoso

1 Aftas

1 Pioderma gangrenoso

1 Fístula anal

1 Otras fístulas

1 Abscesos

Puntuación: brote leve < 6; brote moderado 6-12; brote grave > 12.


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Enfermedad de Crohn

Sospecha de brote de actividad

Brote leve/moderado/grave

Tratamiento correspondiente

Conrmar actividad inamatoria/ descartar complicaciones

Biomarcadores/colonoscopia/entero-RM

Clasicar por localización y gravedad del brote

EC ileocecal EC cólica

Descartar otras causas que provoquen

los síntomas

Infecciones

Malabsorción de sales biliares

Síndrome de intestino irritable


Fig. 1. Manejo del brote de actividad de la enfermedad de Crohn.EC: enfermedad de Crohn; entero-RM: enterorresonancia magnética.

AntibióticosSe aconseja su uso en pacientes con infecciones intestinalessobreañadidas, sospecha de complicaciones sépticas o enfer-medad perianal. El antibiótico más empleado es metronida-zol asociado a ciprofloxacino o a cefalosporinas de tercerageneración. Estos fármacos no han demostrado ser eficacespara controlar la actividad de la enfermedad, por lo que suempleo no se recomienda de rutina.

Profilaxis antitrombótica

La frecuencia de fenómenos tromboembólicos es mayor enpacientes con brote grave de enfermedad inflamatoria intes-tinal, por lo que se recomienda emplear profilaxis con hepa-rina de bajo peso molecular en este grupo de pacientes.

Tratamiento médico de la enfermedad activa

Fármacos inmunosupresores

Tiopurinas (azatioprina/mercaptopurina). El principalfactor limitante del uso de estos fármacos es su lento meca-

nismo de acción. Por este motivo, no deben emplearse en

necesarias para restaurarlo. La nutrición artificial enteral esla opción de elección, constituyendo, además, una alternativade tratamiento en la EC pediátrica o en la enfermedad intes-tinal extensa.

Calcio y vitamina DSe recomienda la administración de calcio y vitamina D deforma concomitante a los esteroides con el objeto de preve-nir la aparición de osteopenia/osteoporosis. Las dosis habi-tualmente empleadas son de 1.000-1.200 mg/día de calcio y

400-800 mg/día de vitamina D.

TABLA 2

Factores predictores de progresión hacia un curso más desfavorable

Factores de mal pronóstico

Edad al diagnóstico < 40 años

Extensa afectación anatómica

Afectación digestiva alta

Tabaquismo

Enfermedad perianal

Patrón estenosante o fistulizante

Úlceras profundas y extensas

Resección quirúrgica previa


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monoterapia en pacientes con brotes agudos moderados-graves. Azatioprina se emplea en dosis de 2,5 mg/kg/día ymercaptopurina en dosis de 1,5 mg/kg/día. Hasta un 20% delos pacientes que comienzan con estos fármacos tienen quesuspenderlos por la aparición de efectos adversos. Los másimportantes son: la intolerancia digestiva, la mielotoxicidad,la hepatotoxicidad y las reacciones de hipersensibilidad.

Metotrexato. Este fármaco constituye una alternativa enaquellos pacientes que no toleran o, incluso, fracasan las tio-purinas. Se recomienda su administración por vía parenteral(intramuscular o subcutánea) en dosis de 25 mg/semana. Susprincipales efectos adversos son la intolerancia digestiva, lahepatotoxicidad y la neumonitis, además de la terotogenici-dad, lo cual limita su empleo en pacientes con deseo de des-cendencia. Se recomienda la administración concomitante deácido fólico para minimizar la aparición de efectos secunda-rios.

Fármacos biológicos

Antifactor de necrosis tumoral (infliximab/adalimumab).

Los antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF), que son an-

ticuerpos monoclonales, han demostrado su eficacia en indu-cir y mantener la remisión en pacientes con EC activa demoderada a grave, que no han respondido al tratamiento concorticoides e inmunosupresores, o bien presentan intoleran-cia a estos fármacos. Las dosis empleadas son: infliximab5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 (inducción) y posteriormentecada 8 semanas (mantenimiento), por vía intravenosa; adali-mumab 160-80 mg en las semanas 0 y 2 (inducción) y 40 mgcada 2 semanas (mantenimiento), por vía subcutánea.

Previo al inicio de estos fármacos, se recomienda descartarla presencia de infecciones latentes que pudieran reactivarsedurante el tratamiento. Las más importantes son la tuberculo-sis y la infección por el virus de la hepatitis B. En relación conla tuberculosis, es aconsejable interrogar al paciente sobre po-sibles contactos previos, realizar prueba de tuberculina o in-terferón TB y una radiografía de tórax. Si existe una tubercu-losis latente, debe iniciarse un tratamiento profiláctico.

Las principales contraindicaciones para el empleo de fár-macos anti-TNF son la insuficiencia cardiaca, la presencia deenfermedades desmielinizantes y la existencia de una infec-ción activa no controlada.

En general, se consideran fármacos con un buen perfil de

seguridad, siendo el principal efecto adverso las infecciones

Enfermedad de Crohn activa

EC moderada

Ileocecal Cólica

EC grave

Budesonida (9 mg/día) Corticoides sistémicos

Respuesta No respuesta Respuesta No respuesta

No respuesta

No

tratamiento*

Naïve a IS

Anti-TNF ± IS

No naïve a

IS/factores de

mal pronóstico

No tratamiento

frente a IS *

Naïve a IS

Anti-TNF ± IS

No naïve a

IS/factores de

mal pronóstico

Mantenimiento IS

Anti-TNF + IS

No respuesta Respuesta

Mantener

anti-TNF ± IS

Cambiar

anti-TNF

Vedolizumab

Cirugía

Corticoides i.v.

Soporte nutricional

Corticorrefractariedad

No respuesta


Fig. 2. Abordaje terapéutico del brote moderado-grave de la enfermedad de Crohn.Anti-TNF: antifactor de necrosis tumoral; EC: enfermedad de Crohn; IS: inmunosupresores; i.v.: intravenosos.

*Valorar iniciar tratamiento precoz con inmunosupresores en pacientes con factores de mal pronóstico.


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PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN REFRACTARIA A ESTEROIDES

oportunistas. Las reacciones de hipersensibilidad aparecenfundamentalmente con infliximab y pueden prevenirse, almenos parcialmente, con el empleo concomitante con fár-macos inmunosupresores.

Vedolizumab. Se trata de un anticuerpo Ig G1 monoclonalhumanizado que se une a la integrina 47 e inhibe la adhe-sión de linfocitos T de forma selectiva a nivel intestinal, de

forma que impide la unión de los linfocitos al receptor MadCAM-1 de las células endoteliales. Este fármaco ha sidorecientemente aprobado para el tratamiento de pacientescon EC y colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en losque hayan fracasado o hayan presentado intolerancia a otrasalternativas terapéuticas. La selectividad de este fármaco anivel intestinal podría asociarse a un menor riesgo de infec-ciones sistémicas en comparación con los fármacos anti-

TNF. Vedolizumab se administra por vía intravenosa, en unadosis de 300 mg, con una pauta de inducción de 0-2-6 sema-nas y mantenimiento cada 8 semanas.

CirugíaEl desarrollo de los fármacos biológicos ha modificado la in-dicación de la cirugía en la EC que, generalmente, debe con-siderarse en aquellos pacientes corticorrefractarios en losque fracasa el tratamiento farmacológico.

Una vez superado el brote de actividad de la EC cortico-rrefractaria, es importante instaurar un tratamiento de mante-nimiento para prevenir la recidiva y evitar la aparición decomplicaciones. En esta situación, la gran mayoría de los pa-cientes van a requerir continuar el tratamiento biológico si larespuesta a la pauta de inducción ha sido satisfactoria. Se con-sidera que la combinación de fármacos biológicos e inmuno-supresores consigue mayores tasas de remisión a largo plazo y

minimiza los efectos derivados de la inmunogenicidad de di-chos fármacos, aunque este aspecto es controvertido.



Protección de personas y animales. Los autores declaran

que para esta investigación no se han realizado experimentosen seres humanos ni en animales.


Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datosde pacientes.

Bibliografía recomendada Importante Muy importante



✔ Epidemiología

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2016 Colitis Ulcerosa

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