COLERACOLERA

Dra. Luz Mercedes Mujica Calderón

OBJETIVOSOBJETIVOS

• información completa, precisa y actualizada información completa, precisa y actualizada sobre el cólera sobre el cólera

• La manera como se produce la enfermedad, La manera como se produce la enfermedad,

• Portadores, Portadores,

• Tratamiento Tratamiento

• PrevenciónPrevención

• VacunaVacuna

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• El cólera enfermedad infecto-contagiosa, caracterizada El cólera enfermedad infecto-contagiosa, caracterizada por por diarrea profusadiarrea profusa, masiva, aguda y deshidratante, , masiva, aguda y deshidratante, con deposiciones semejantes al con deposiciones semejantes al agua de arrozagua de arroz, y , y depleción rápida de líquidos y electrólitos intra y depleción rápida de líquidos y electrólitos intra y extracelulares causada por el extracelulares causada por el Vibrio cholerae (ID)Vibrio cholerae (ID) con con tendencia a ser epidémica. tendencia a ser epidémica.

• En la actualidad predomina el biotipo El En la actualidad predomina el biotipo El Tor Tor • Es una de las enfermedades epidémicas más graves,Es una de las enfermedades epidémicas más graves, capaz de provocar gran cantidad de mortalidad en unacapaz de provocar gran cantidad de mortalidad en una población que no esté preparada para enfrentarlapoblación que no esté preparada para enfrentarla

HISTORIAHISTORIA

• India origen y endémico India origen y endémico durante siglos, durante siglos, Delta del Delta del Ganges,Ganges, extendiéndose por extendiéndose por toda Asia, Europa y llegando a toda Asia, Europa y llegando a las Américas.las Américas.

• Primera pandemia (1817) India Primera pandemia (1817) India 6 años6 años

• 1826 Invadió Europa y llego a 1826 Invadió Europa y llego a las Américaslas Américas

• 1833 Roberto Koch descubre 1833 Roberto Koch descubre agente causalagente causal

• En 1846, más. severa, ataca En 1846, más. severa, ataca desde Asia al África y Américadesde Asia al África y América

• 1854 en Londres (Broad Street1854 en Londres (Broad Street))

………..………..

GANGES DELTA GANGES DELTA

……………………..• 1829-1850, 2da. Pandemia Costas de América y 1829-1850, 2da. Pandemia Costas de América y

CanadáCanadá• En 1864 se produjo una pandemia que duró 11 En 1864 se produjo una pandemia que duró 11

años, Asia, América y Europa.años, Asia, América y Europa.• En la tercera pandemia ocurrida entre 1852 y En la tercera pandemia ocurrida entre 1852 y

1860 EE. UU., México y Caribe1860 EE. UU., México y Caribe• 1863 a 1863 a 1875, 1875, cuarta pandemia reapareció en las cuarta pandemia reapareció en las

islas del Caribe, México, Cuba, Chile, Paraguayislas del Caribe, México, Cuba, Chile, Paraguay• La quinta pandemia entre 1881 y 1896 atacó La quinta pandemia entre 1881 y 1896 atacó

NuevaYork NuevaYork • 1899 y 1920 6ta. no tocó América, siendo la isla 1899 y 1920 6ta. no tocó América, siendo la isla

de Madeira el sitio más afectadode Madeira el sitio más afectado• 7ma. 1961, se descubrió en Texas, Perú (98 7ma. 1961, se descubrió en Texas, Perú (98

países)países)

Epidemia Epidemia inicial: enero inicial: enero 19911991Agosto 1991Agosto 1991

Febrero 1992Febrero 1992

Marzo 1993Marzo 1993

EPIDEMIA DE CÓLERA EN LAS AMÉRICASEPIDEMIA DE CÓLERA EN LAS AMÉRICAS

CASOS DE CÓLERA NOTIFICADOS EN LA CASOS DE CÓLERA NOTIFICADOS EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS (1991-2002)REGIÓN DE LAS AMÉRICAS (1991-2002)

0.00

50,000.00

100,000.00

150,000.00

200,000.00

250,000.00

300,000.00

350,000.00

400,000.00

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Casos

2424534534

57,31257,312

SITUACIÓN CÓLERA EN PERÚ 1991SITUACIÓN CÓLERA EN PERÚ 1991

• Epidemia entre Epidemia entre 19911991 y 1995 y 1995• En En 19981998, durante el , durante el

fenómeno de El Niño se fenómeno de El Niño se observó un nuevo observó un nuevo incremento de la incidencia incremento de la incidencia y aparición de brotesy aparición de brotes

• En los años siguientes la En los años siguientes la actividad del cólera actividad del cólera disminuyó progresivamente, disminuyó progresivamente, el 2002 se confirmaron solo el 2002 se confirmaron solo 2 casos entre todos los 2 casos entre todos los sospechosos notificadossospechosos notificados

• 2003 no se confirmó ningún 2003 no se confirmó ningún caso. Actualmente, se caso. Actualmente, se mantiene activa la vigilancia mantiene activa la vigilancia epidemiológica del cólera en epidemiológica del cólera en el Perú, en todos los el Perú, en todos los servicios de salud. servicios de salud.

ACTUALIDADACTUALIDAD

• Con los métodos actuales, el tratamiento en unaCon los métodos actuales, el tratamiento en una

instalación de salud bien organizada, la instalación de salud bien organizada, la mortalidad puede reducir a menos del 1%.mortalidad puede reducir a menos del 1%.

• La inmunidad en masa no ha ayudado La inmunidad en masa no ha ayudado eficaz-eficaz-mente a controlar los brotes.mente a controlar los brotes.

• Más del 19% de los casos de cólera son Más del 19% de los casos de cólera son moderados y pueden ser difíciles de diferenciar moderados y pueden ser difíciles de diferenciar de otras enfermedades diarreicas.de otras enfermedades diarreicas.

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIAETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA

• El cólera epidémico es causado por el El cólera epidémico es causado por el Vibrio cholerae serpogrupo 01Vibrio cholerae serpogrupo 01

• Bacilo Gram negativoBacilo Gram negativo

• Alteraciones de órganos y tejidos están en Alteraciones de órganos y tejidos están en relación con la pérdida de electrolitosrelación con la pérdida de electrolitos

• Se puede presentar en forma: Se puede presentar en forma: asintomática, leve, menos grave y graveasintomática, leve, menos grave y grave

AGENTE INFECCIOSOAGENTE INFECCIOSO

• No forma esporas, puede No forma esporas, puede sobrevivir a temperaturas sobrevivir a temperaturas que oscila entre 22 º C y que oscila entre 22 º C y 40 º C, crecen bien en 40 º C, crecen bien en medios alcalinos. medios alcalinos.

• El Vibrio cholerae se El Vibrio cholerae se divide en dos biotipos: El divide en dos biotipos: El Clásico y El Tor, dentro Clásico y El Tor, dentro de cada biotipo existen de cada biotipo existen tres serotipos: Inaba, tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Ogawa e Hikojima. 2 a 5 u

• ReservorioReservorio El único reservorio natural conocido es el El único reservorio natural conocido es el

hombre?hombre?Recientes observaciones, en EE.UU. y Australia, Recientes observaciones, en EE.UU. y Australia,

sugieren la presencia de reservorios en el sugieren la presencia de reservorios en el ambiente.ambiente.

• Períodos de IncubaciónPeríodos de Incubación De horas a 5 días. Promedio de 2 a 3 días.De horas a 5 días. Promedio de 2 a 3 días.• Período de transmisibilidadPeríodo de transmisibilidad Después del restablecimiento, pocos días, Después del restablecimiento, pocos días,

mientras las heces contengan vibrios virulentos mientras las heces contengan vibrios virulentos el caso de portador subsiste varios meses, la el caso de portador subsiste varios meses, la antibioticoterapia acorta el período de antibioticoterapia acorta el período de transmisibilidad transmisibilidad

MODO DE TRANSMISIÓNMODO DE TRANSMISIÓN

• Vía oral-fecalVía oral-fecal• El principal mecanismo de transmisión a El principal mecanismo de transmisión a

través de la través de la ingesta de agua ingesta de agua contaminadacontaminada con heces de los enfermos con heces de los enfermos de cólera o portadores.de cólera o portadores.

• Alimentos, en especial los que contienen Alimentos, en especial los que contienen gran cantidad de agua como el arroz o el gran cantidad de agua como el arroz o el mote "maíz cocido" mote "maíz cocido"

• Manos contaminadas Manos contaminadas

HUÉSPED SUSCEPTIBLEHUÉSPED SUSCEPTIBLE

• Hombre sanoHombre sano

• Condiciones:Condiciones:

1.1. Anaclorhidria o HipoclorhidriaAnaclorhidria o Hipoclorhidria

2.2. AntiácidosAntiácidos

3.3. EdadEdad

4.4. GéneroGénero

5.5. OcupaciónOcupación

INMUNIDADINMUNIDAD

1.1. AglutinanteAglutinante

2.2. VibriocidaVibriocida

3.3. CoproanticuerpoCoproanticuerpo

4.4. AntitóxicoAntitóxico

VACUNAVACUNA

• Existe una vacuna de bacterias enteras Existe una vacuna de bacterias enteras muertas.( 2 dosis)muertas.( 2 dosis)

• Eficacia entre 30 y 60%Eficacia entre 30 y 60%

• Además de la vacuna de bacterias Además de la vacuna de bacterias enteras, se ensaya la vacuna mutante viva enteras, se ensaya la vacuna mutante viva (CVD 103 HGR) aprobada el 2006 para la (CVD 103 HGR) aprobada el 2006 para la diarrea del viajero.diarrea del viajero.

PATOGENIAPATOGENIA

• La toxina del cólera (T.C.) una vez que penetra en el La toxina del cólera (T.C.) una vez que penetra en el enterocito, actúa sobre la subunidad alfa de la Proteína enterocito, actúa sobre la subunidad alfa de la Proteína G heterotrimérica (responsable de traducción de señales G heterotrimérica (responsable de traducción de señales extracelulares en respuestas intracelulares), catalizando extracelulares en respuestas intracelulares), catalizando la unión de ADP-ribosa citoplasmática a dicha la unión de ADP-ribosa citoplasmática a dicha subunidad, reacción llamada ADP ribosilación.subunidad, reacción llamada ADP ribosilación.

• Esta unión produce la activación permanente de la Esta unión produce la activación permanente de la adenil ciclasa, la que a su vez aumenta los niveles de adenil ciclasa, la que a su vez aumenta los niveles de AMPc, incrementando la secreción de agua y AMPc, incrementando la secreción de agua y electrólitos. Entonces, para que la T.C. active a la electrólitos. Entonces, para que la T.C. active a la proteína G, se necesita la incorporación de una proteína G, se necesita la incorporación de una molécula de ADP-ribosa a la subunidad alfa.molécula de ADP-ribosa a la subunidad alfa.

METODOS DE DIAGNOSTICOMETODOS DE DIAGNOSTICO

• Diagnóstico Clínico: Diagnóstico Clínico: diarrea líquida diarrea líquida profusa, de inicio brusco, de curso rápido profusa, de inicio brusco, de curso rápido asociado a vómitos y calambres asociado a vómitos y calambres abdominales. La instalación es súbita y abdominales. La instalación es súbita y grave, las deposiciones son de color grave, las deposiciones son de color blanquecino como blanquecino como «agua de arroz»«agua de arroz» y no y no tienen moco o sangre. La persona tienen moco o sangre. La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora. El estado de shock puede litros por hora. El estado de shock puede desarrollarse en pocas horasdesarrollarse en pocas horas

DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO:DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO:

• Paciente que presenta diarrea y/o vómitos que Paciente que presenta diarrea y/o vómitos que indique directamente su gravedad y que además indique directamente su gravedad y que además presente una de las siguientes circunstancias presente una de las siguientes circunstancias

• a) Proceder de una zona endemoepidémica de a) Proceder de una zona endemoepidémica de cólera y que haya entrado al área antes de 5 cólera y que haya entrado al área antes de 5 días del inicio de los síntomas,días del inicio de los síntomas,

• b) Contacto domiciliario de una persona b) Contacto domiciliario de una persona procedente de un área endemoepidémica de procedente de un área endemoepidémica de cólera, cólera,

• c) Que haya sido contacto de un caso de cólera c) Que haya sido contacto de un caso de cólera confirmado por laboratorioconfirmado por laboratorio

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

• Casos clínicos (heces fecales y vómitos), los Casos clínicos (heces fecales y vómitos), los portadores (heces fecales) y el medio ambiente portadores (heces fecales) y el medio ambiente (alcantarillado, moluscos, agua). Los especimenes de (alcantarillado, moluscos, agua). Los especimenes de heces se deben obtener al inicio de la enfermedad y heces se deben obtener al inicio de la enfermedad y preferentemente de las primeras 24 horas antes de preferentemente de las primeras 24 horas antes de antibióticosantibióticos

• Medio de transporte: Cary BlairMedio de transporte: Cary Blair1)1) Muestras clínicas: Hisopado rectalMuestras clínicas: Hisopado rectal2)2) Heces DiarreicasHeces Diarreicas3)3) VómitosVómitos4)4) Muestras de portadores contacto y convalecientesMuestras de portadores contacto y convalecientes5)5) CadáveresCadáveres

HISOPADO RECTALHISOPADO RECTAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Con las diferentes entidades productoras de diarrea secretora:Con las diferentes entidades productoras de diarrea secretora:

1) VIBRIOS NO COLÉRICOS (V.parahaemolyticus, V. mimicus, V.1) VIBRIOS NO COLÉRICOS (V.parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginulyticus, V. hollisae, V. vulnificus y los llamados vibriones no alginulyticus, V. hollisae, V. vulnificus y los llamados vibriones no aglutinables): aglutinables): 2) SHIGELLA (Disentería Bacilar).- 2) SHIGELLA (Disentería Bacilar).- 3) ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÉNICA.3) ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÉNICA. 4) ESCHERICHIA COLI ENTEROPATÓGENA4) ESCHERICHIA COLI ENTEROPATÓGENA 5) SALMONELLA.5) SALMONELLA. 6) CAMPILOBACTER FETUS YEYUNI6) CAMPILOBACTER FETUS YEYUNI 7) ESTAFILOCOCO AUREUS7) ESTAFILOCOCO AUREUS 8) CLOSTRIDIUM BOTULINUM8) CLOSTRIDIUM BOTULINUM

9) CLOSTRIDIUM PERFRINGENS 9) CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

CÓLERA

(Región de las Américas, 1991-2002)

• En el PerúEn el Perú, se calculó que una , se calculó que una epidemia epidemia de cólerade cólera registrada en 1991 costó $ 770 registrada en 1991 costó $ 770 millones en pérdidas de comercio y millones en pérdidas de comercio y turismo, casi la quinta parte de los turismo, casi la quinta parte de los ingresos normales de la exportación. ingresos normales de la exportación.

LA CONDUCTA DEL MÉDICO DE ASISTENCIA LA CONDUCTA DEL MÉDICO DE ASISTENCIA ANTE UN CASO DE CÓLERA ANTE UN CASO DE CÓLERA

1. Notificación del caso. 1. Notificación del caso. 2. Aislamiento. 2. Aislamiento. 3. Historia epidemiológica. 3. Historia epidemiológica. 4. Examen de contactos y convivientes. 4. Examen de contactos y convivientes. 5. Quimioprofilaxis a contactos y convivientes 5. Quimioprofilaxis a contactos y convivientes 6. Desinfección concurrente y terminal. 6. Desinfección concurrente y terminal. 7. Cuarentena 7. Cuarentena 8. Control del medio ambiente. 8. Control del medio ambiente. 9. Educación para la salud. 9. Educación para la salud.

Todo paciente con cólera debe ser ingresado y aislado de forma Todo paciente con cólera debe ser ingresado y aislado de forma inmediata. Es muy importante corregir la deshidratación (la cantidad inmediata. Es muy importante corregir la deshidratación (la cantidad de líquidos ha administrar está en estrecha relación con el grado de de líquidos ha administrar está en estrecha relación con el grado de deshidratación) y usar un antimicrobiano apropiado deshidratación) y usar un antimicrobiano apropiado

PARA CORREGIR LA DESHIDRATACIÓNPARA CORREGIR LA DESHIDRATACIÓN

Plan o esquema A:Plan o esquema A: Para prevenir la deshidratación. Para prevenir la deshidratación. Plan B:Plan B: Rehidratación de pacientes que tienen el cuadro Rehidratación de pacientes que tienen el cuadro diarreico con deshidratación de leve a moderada. diarreico con deshidratación de leve a moderada. Plan C:Plan C: Se aplica a los pacientes con deshidratación Se aplica a los pacientes con deshidratación grave. grave.

El uso de antimicrobianos es importante para la El uso de antimicrobianos es importante para la reducción del volumen fecal y detener las diarreas en 48 reducción del volumen fecal y detener las diarreas en 48 horas. horas.

La elección del antimicrobiano está en dependencia de La elección del antimicrobiano está en dependencia de la susceptibilidad del vibrio aislado en la comunidad. la susceptibilidad del vibrio aislado en la comunidad.

Leve 3-5% Moderada 6-9% Severa Leve 3-5% Moderada 6-9% Severa >10%>10%

50 cc/Kg 50-100 cc/Kg > 100 cc/Kg50 cc/Kg 50-100 cc/Kg > 100 cc/Kg

Estado mentalEstado mental Bien alerta Irritable, intranquilo inconciente letárgico Bien alerta Irritable, intranquilo inconciente letárgicoPiel (signo delPiel (signo del Desaparece Desaparece Desaparece muy Desaparece Desaparece Desaparece muy pliegue)pliegue) inmediatamente lentamente lentamente inmediatamente lentamente lentamenteOjos Ojos Normal Hundidos Muy hundidos y secos Normal Hundidos Muy hundidos y secosBoca, labios yBoca, labios y Húmedas saliva espesa reseca y fisurada Húmedas saliva espesa reseca y fisuradaLenguaLengua labios adheridos labios adheridosExtremidades Extremidades Cálidas lllenado capilar Frías, moteadas Cálidas lllenado capilar Frías, moteadas llenado capilarllenado capilar N 2-3 seg N 2-3 seg > 4 seg> 4 segFC /pulsoFC /pulso Normal ligeramente Filiforme (rápido y Normal ligeramente Filiforme (rápido y aumentados debil)aumentados debil)Presión arterialPresión arterial Normal Normal Disminuida Normal Normal DisminuidaSed Sed Sin sed Sediento bebe Generalmente no Sin sed Sediento bebe Generalmente no ávidamente es cápaz de beberávidamente es cápaz de beberDiuresisDiuresis Normal Oliguria Anúrica Normal Oliguria Anúrica

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓNEVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓN

HIDRATACIONHIDRATACION      ADULTOSADULTOS

GRAVEGRAVE(vía endovenosa)(vía endovenosa)

1 000 ml en la 1ra hora.1 000 ml en la 1ra hora.Administrar igual cantidad en las Administrar igual cantidad en las siguientes horas hasta lograr mejoría siguientes horas hasta lograr mejoría del cuadro clínico simultáneamente del cuadro clínico simultáneamente puede utilizarse la vía oral.puede utilizarse la vía oral.

MODERADAMODERADA(vía oral con SRO si (vía oral con SRO si no vomita)no vomita)

2 400 ml/m2 400 ml/m22 de superficie Corporal de superficie Corporal

LEVELEVE(vía oral (vía oral preferiblemente)preferiblemente)

1 1/2 litros de SRO por vía oral por 1 1/2 litros de SRO por vía oral por litro de diarrealitro de diarrea

ESQUEMA DE HIDRATACIÓNESQUEMA DE HIDRATACIÓN

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

ANTIBIOTICOANTIBIOTICO ADULTOSADULTOS

TETRACICLINA*TETRACICLINA*(4 veces/día durante 3 días)(4 veces/día durante 3 días)

500 mg/dosis500 mg/dosis

DOXICICLINA*DOXICICLINA*(dosis única)(dosis única)

300 mg300 mg

  TRIMETROPRIM-TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOLSULFAMETOXAZOL

(2 dosis/12 horas, durante 3 días)(2 dosis/12 horas, durante 3 días)

400 mg/dosis400 mg/dosis

ERITROMICINAERITROMICINA(4 dosis/día)(4 dosis/día)

250 mg/dosis250 mg/dosis

MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS • Educar a la población sobre las medidas de higiene personal y Educar a la población sobre las medidas de higiene personal y

ambientalambiental• Fomentar la eliminación de residuales líquidos en instalaciones Fomentar la eliminación de residuales líquidos en instalaciones

protegidas protegidas Proteger, clorar o purificar los abastecimientos de agua. Proteger, clorar o purificar los abastecimientos de agua. Exigir la higiene en los manipuladores de alimentosExigir la higiene en los manipuladores de alimentos

• Garantizar el control sanitario en las industrias donde se preparan Garantizar el control sanitario en las industrias donde se preparan alimentos y bebidas. alimentos y bebidas.

• Limitar la pesca y venta de marisco exclusivamente a los sitios Limitar la pesca y venta de marisco exclusivamente a los sitios autorizados. autorizados. Educar a los enfermos, convalecientes y portadores Educar a los enfermos, convalecientes y portadores

• Estimular la lactancia materna. Estimular la lactancia materna. Excluir a los portadores de la manipulación de alimentos y de la Excluir a los portadores de la manipulación de alimentos y de la atención directa a enfermos. atención directa a enfermos. Mantener la vigilancia a los viajeros de áreas endémicas. Mantener la vigilancia a los viajeros de áreas endémicas. Realizar exámenes diagnósticos a todo caso sospechoso. Realizar exámenes diagnósticos a todo caso sospechoso. Realizar tratamiento oportuno y eficaz Realizar tratamiento oportuno y eficaz

CÓLERACÓLERA: : PREVENCIÓNPREVENCIÓN

• CDC: Regla EmpíricaCDC: Regla Empírica

““Hiérvalo, cocínelo, pélelo u Hiérvalo, cocínelo, pélelo u olvídelo”olvídelo”

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

*Harrison 17 th*Harrison 17 th * WWW. The lancet.com* WWW. The lancet.com * * www.nejm.org * Uptodate* Uptodate * Promedicum* Promedicum