Co-administraciónOBJETIVO 70

Carlos Pardo Ruiz

LA HIPERCOLESTEROLEMIA ES UN FACTOR DE RIESGODE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• El colesterol sérico elevado se

asocia con un aumento del

riesgo de:

• CC e IM

• Reinfarto

• Ictus

• Mortalidad por ECV: - Total

- CC

- Ictus

*Tasa bruta de mortalidad (por 10.000 personas/año)

ECV = enfermedad cardiovascular

Tomado de Kannel WB Am J Cardiol 1995;76:69C-77C1; Anderson KM et al. JAMA 1987;257:2176-21802; Kannel WB et al. Ann Intern Med 1971;74:1-123; Neaton JD et al. Arch Intern Med 1992;152:1490-15004.

0

10

20

30

40

50

<160 160–199 200–239 >240Ta

sa d

e m

orta

lidad

por

ECV

*

Multiple Risk Factor InterventionTrial (n = 350.977)

Colesterol sérico(mg/dl)

4

Los tratamientos basados en la reducción del c-LDL disminuyen los riesgos de enfermedad coronaria

34

2431

24

37

27

15

36

0

20

40

60

80

100

4S CAREWOSCOPS

LIPIDAFCAPS

HPSPROSPER

ASCOT

Re

du

cc

ión

de

l rie

sg

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ela

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o e

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ev

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tos

co

ron

ari

os

gra

ve

s, %

aScandinavian Simvastatin Survival Study, eventos coronarios graves como objetivo principal (muerte coronaria, IM no fatal definitivo o probable, IM silencioso o muerte cardiaca reasociada); bCholesterol and Recurrent Events, CC fatal o IM confirmado; cWest of Scotland Coronary Prevention Study, CC y muerte por CC; dLong-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease, muerte por CC o IM no fatal; eAir Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, IM fatal o no fatal; fHeart-Protection Study, IM no fatal o muerte coronaria; gProspective Study of Pravastatin in Elderly at Risk, muerte por CC o IM no fatal; hAnglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, CC fatal e IM no fatalCC= cardiopatía coronaria; IM= infarto de miocardio

Shepherd J y cols. Lancet. 2002;360:1623–1630; Downs JR y cols. JAMA. 1998;279:1615–1622; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 1996;335:1001–1009; Shepherd J y cols. N Engl J Med. 1995;333:1301–1307; Sever PS y cols. Lancet. 2003;361:1149–1158; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7–22; Scandinavian Simvastatin Survival Group. Lancet. 1994;344:1383–1389; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349–1357.

hb

c

de

f

g

a

Diapositiva 5

EZT 2005-W-166238-SS

Correlación entre disminución del c-LDL y reducción del riesgo de EC en estudios de prevención primaria y secundaria con estatinas 1-3

Reproducido de Rosenson. (2004).1

CHD=coronary heart disease; Atv=atorvastatin; Pra=pravastatin; Sim=simvastatin; PROVE-IT=Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL=Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT=Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS=Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE=Cholesterol And Recurrent Events Trial; HPS=Heart Protection Study; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; TNT=Treating to New Targets: WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study.

1. Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269–279; 2. LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425–1435; 3. Pedersen TR

et al. JAMA. 2005;294(19):2437–2445.

Ep

iso

dio

s, %

0

30

25

20

15

10

5

EstatinaPlacebo

c-LDL medio durante el seguimiento, mg/dL (mmol/L)

0 80(2,1)

140(3,6)

200(5,2)

100(2,6)

40(1,0)

120(3,1)

180(4,7)

60(1,6)

160(4,1)

4S

4S

CARE

HPS

LIPID

HPS

CARELIPID

PROVE-IT (Atv) PROVE-IT (Pra)

ASCOT

AFCAPS

ASCOT

AFCAPS

WOSCOPS

WOSCOPS

Prevenciónsecundaria

Prevenciónprimaria

IDEAL (Atv)

IDEAL(Sim)

TNT(Atv 80 mg)

TNT (Atv 10 mg)

• El metaanálisis CTT* (Lancet, 2010) de 26 ensayos clínicos, con 170.000 pacientes mostró que: La reducción de c-LDL con estatinas fue segura y por cada 39 mg/dl de reducción de c-LDL se reduce un 20% el riesgo de

eventos cardiovasculares mayores, independientemente de los valores basales de c-LDL.

• El metaanálisis CTT* (Lancet, 2010) de 26 ensayos clínicos, con 170.000 pacientes mostró que: La reducción de c-LDL con estatinas fue segura y por cada 39 mg/dl de reducción de c-LDL se reduce un 20% el riesgo de

eventos cardiovasculares mayores, independientemente de los valores basales de c-LDL.

El c-LDL cuanto más bajo mejor para la reducción del riesgo cardiovascular (CV)El c-LDL cuanto más bajo mejor para la reducción del riesgo cardiovascular (CV)

*Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration Lancet 2010; 376: 1670–81*Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration Lancet 2010; 376: 1670–81

Más allá de los valores basales de Más allá de los valores basales de c-LDL,c-LDL, por cada 39 mg/dl de c-LDL por cada 39 mg/dl de c-LDL reducidosreducidos

Más allá de los valores basales de Más allá de los valores basales de c-LDL,c-LDL, por cada 39 mg/dl de c-LDL por cada 39 mg/dl de c-LDL reducidosreducidos

20% menos riesgo de eventos CV mayores20% menos riesgo de eventos CV mayores20% menos riesgo de eventos CV mayores20% menos riesgo de eventos CV mayores

Tabla: Efectos de la reducción de 39 mg/dl de c-LDL en la reducción de eventos CV por los factores pronósticos basales.Tabla: Efectos de la reducción de 39 mg/dl de c-LDL en la reducción de eventos CV por los factores pronósticos basales.

Diapositiva 7

EZT 2005-W-166238-SS

Correlación entre disminución del c-LDL y reducción del riesgo de EC según la modalidad de tratamiento en un análisis de metarregresión 1,a

Reimpresión del Journal of the American College of Cardiology, 46(10), Robinson JG, Smith B, Maheshwari N, et al, Pleiotropic effects of statins: benefits beyond cholesterol reduction? A meta-regression analysis, 1855–1862, Copyright © (2005), con permiso de Elsevier.

EC= Enfermedad coronaria; IM= Infarto de Miocardio; MRC=Medical Research Council; LRC=Lipid Research Clinics; NHLBI=National Heart, Lung, and Blood Institute; POSCH=Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias; 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study; WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study; CARE=Cholesterol And Recurrent Events Trial; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; AF/TexCAPS=Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS=Heart Protection Study; ALERT=Assessment of LEscol in Renal Transplantation; PROSPER=PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; ASCOT-LLA=Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm; CARDS=Collaborative Atorvastatin Diabetes Study.

Variación estimada del riesgo relativo a los 5 años de IM no mortal o muerte por EC asociada a la reducción media del c-LDL en los estudios de dieta, secuestradores de ácidos biliares, cirugía y estatinas (línea discontinua) junto con el intervalo de probabilidades del 95% (área sombreada). La línea continua tiene una pendiente=1. Los cálculos del riesgo bruto de cada estudio aparecen representados junto a sus intervalos de confianza del 95%. No se muestra el estudio de Sydney, pero se incluyó en el análisis.aEl análisis incluyó 19 estudios de pacientes de alto riesgo (EC, enfermedad cardiovascular, transplante renal, diabetes) en prevención primaria y prevención secundaria; b Estudios de estatinas

1. Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(10):1855–1862.

Red

ucc

ión

del

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lati

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no

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r E

C, %

–20

100

80

60

40

20

0

Disminución del c-LDL, %

25 3015 35 4020

LondresOsloMRCLos ÁngelesUpjohnLRC NHLBIPOSCH4Sb

WOSCOPSb

CAREb

LIPIDb

AF/TexCapsb

HPSb

ALERTb

PROSPERb

ASCOT-LLAb

CARDSb

8

Parámetros lipídicos: Alteraciones lipídicas según ESC

¶Defined as CVD and diabetes mellitus and/or ESC Score ≥5%; *Total cholesterol ≥190mg/dL in patients with ESC-Score <5%, and total cholesterol ≥175 mg/dL in patients with ESC-Score ≥5%, diabetes and/or CVD; †LDLcholesterol ≥115 mg/dL in patients with ESC-Score <5%, and LDL cholesterol ≥100 mg/dL in patients with ESCScore ≥5%, diabetes and/or CVD, data on 21,550 patients available; † Data on 20,385 patients available, ‡Data on 20,388 patients available, §Data on 20,489 patients available; ** Data on 21,797 available

España Todos Riesgo alto*

Diabetes ECV ESC-Score ≥5%

ESC-Score <5%

n = 3617** n = 2574 n = 846 n = 1321 n = 407 n = 1043

Colesterol total no objetivo [%] † 68.0 65.5 70.2 56.4 85.3 74.1

C-LDL no objetivo [%] ‡ 63.1 60.7 64.7 51.3 83.2 68.9

C-HDL bajo (<40 [men]/ 50 [women] mg/dL) [%] § 23.2 25.7 23.6 30.9 13.8 17.0

TG elevados (>150 mg/dL) [%]*** 36.8 38.1 42.1 36.1 36.3 33.7

Global Todos Riesgo alto ¶

Diabetes ECV ESC SCORE

≥5%

ESC SCORE

<5%

N =21797** N = 17583 N = 4524 N = 10587 N = 2425 N = 4214

Colesterol total no objetivo [%] * 54.4 52.1 51.9 46.5 76.2 63.9

C-LDL no objetivo [%] † 48.5 46.8 45.3 41.9 71.2 55.8

C-HDL bajo (<40 [hombres]/ 50 [mujeres] mg/dL) [%] ‡

26.4 28.3 39.9 30.6 15.2 18.7

TG elevados (>150mg/dL) [%]§ 38.8 39.6 44.5 38.5 35.4 35.3

* High risk = CVD, Diabetes, and/or ESC-Score risk ≥5%. † TC ≥190 mg/dL in patients with ESC-Score <5%, and TC ≥175 mg/dL in patients with ESC-Score risk ≥5%, Diabetes, and/or CVD, data on 3594 patients were available. ‡ LDL ≥115 mg/dL in patients with ESC-Score <5%, and LDL ≥100 mg/dL in patients with ESC-Score risk ≥5%, Diabetes, and/or CVD, data on 3420 patients were available;§ Data on 3346 patients were available; ** Data on 3,617 available; *** Data on 3525 patients were available.

Anomalías lipídicas en pacientes de alto riesgo en España (ECV, diabetes y/o SCORE ≥ 5%)

TG elevados (37,8%)(> 150 mg/dl) (n = 860)

Bajo c-HDL (25,3%) (n = 574)(< 40 [H]/50 [M] mg/dl)

c-LDL no en objetivo (61,4%)(≥ 100 mg/dl) (n = 1.394)

n global = 2.273n c-LDL no en objetivo =1.394

Adaptado de: González –Juanatey JR, et al .Prevalencia y características de la dislipemia en pacientes en prevención primaria y secundaria tratados con estatinas en España. Estudio DYSIS-España. Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94.

Prevalencia de alteraciones lipídicas persistentes según los distintos perfiles de riesgo de los pacientes tratados con estatinas:

En España, el 61,4% de los pacientes de alto riesgo tratados con estatinas

tienen un c-LDL no controlado 5,9%

(135)5,9%(135)

5,8%(132)5,8%(132)

8,8%(200)8,8%(200)

4,7%(106)4,7%(106)

5,9%(133)5,9%(133)

17,3%

(393)

17,3%

(393)

30,6%

(695)

30,6%

(695)

21,1%(479)

21,1%(479)

Sin alteraciones lipídicasSin alteraciones lipídicas

Supresión tabacoSupresión tabaco

Descenso PADescenso PA

Descenso c-LDLDescenso c-LDL

Tratamiento con AASTratamiento con AAS

Utilizar IECAUtilizar IECA

Control glucemiaControl glucemia

1

6

5,3

4,6

4,1

3,6

2,4

1,0

Control glucemiaControl glucemia

Supresión tabacoSupresión tabaco

Descenso PADescenso PA

4,7

4,4

4,1

3,0

2,5

2,3

Descenso c-LDLDescenso c-LDL

Tratamiento con AASTratamiento con AAS

Utilizar IECAUtilizar IECA

ECV | No diabetes Diabetes

Priorización de los médicos para reducir el RCV

Lo másimportante

Mínimamenteimportante

PA: presión arterial; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.Adaptado de: Merz CN, Buse JB, Tuncer D, Twillman GB. Physician attitudes and practices and patient awareness of the cardiovascular complications of diabetes. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1877-81.

Evaluar el riesgo del sujeto.

Implicar al paciente en las decisiones sobre el manejo del riesgo.

Identificar el c-LDL objetivo a alcanzar que es irrenunciable.

Calcular el porcentaje de reducción de c-LDL que se requiere para alcanzarlo.

Seleccionar una estatina que, en término medio, proporcione esta reducción.

Si la estatina administrada no alcanza el objetivo hay que considerar siempre la administración de tratamiento combinado.

Esquema de actuación

Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Sciety of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011;32:1769-818.

¿Cómo calculamos el riesgo?

SCORE

SCORE con HDL

Riesgo relativo

¿Cuál es el objetivo de LDL?

Discrepancias en DM

2012

RIESGO CriteriosOBJETIVO

LDL

MUY ALTOEnfermedad CV establecidaDiabetes + FR o LODIRC FG < 30

SCORE > 10%

< 70ó

reducción > 50%

ALTO

DISLIPEMIAS GENETICASHTA SEVERADM SIN FRIRC FG 30-60

SCORE 5-10%

< 100

MODERADO SCORE 1-5% < 115

BAJO SCORE < 1% -European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

GUÍA semFYC 2012 PARA EL MANEJO PRÁCTICO DE LAS DISLIPEMIAS

Nivel de Riesgo Objetivo cLDL

RCV Muy alto: Enfermedad CV establecida

Diabéticos (con lesión de órgano diana o un FRCV asociado) Enfermedad Renal Cronica (F.G. < 60 ml/min/1,73 m2)

SCORE >10%

< 70 mg/dl (1,8 mmol/l) (o reducción del 50% del

cLDL)

RCV Alto:Diabéticos (Sin lesión de órgano diana o un FRCV asociado)

SCORE 5-10%< 100 mg/dl (2,5 mmol/l)

RCV Moderado: SCORE 1-5%

< 115 mg/dl (4,0 mmol/l)

RCV Bajo: SCORE < 1%

Control de otros FRCV

2012

SCORE

¿cómo conseguir estos objetivos?

Duplicar la dosis de estatina produce únicamente una reducción adicional media del c-LDL del 6%

Adaptada de: Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med. 1999;341498-511.

x 2 = -6% c-LDL

Estatinas: “Regla del 6”

Estatina, mg

Cam

bios

en

la c

once

ntra

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de

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ol s

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o %

0 10 30 50 8020 40 7060

6% de reducción6% de reducción

6% de reducción

0

-25

-50

25

cHDL con estatinas y resinascHDL con estatinas y resinas

cHDL con estatinascHDL con estatinas

C-LDL con resinasC-LDL con resinas

C-LDL con estatinasC-LDL con estatinas

cLDL con estatinas y resinascLDL con estatinas y resinas

El cambio de estatina a una de mayor potencia aporta en promedio un 8% adicional de eficacia en la reducción del c-LDL1

46,238,546,238,5

46,953,044.0

46,953,044.0

45,6

37,4

45,6

37,4

46,6

32,4

46,6

32,4

7,7%7,7%

9,0%9,0%2,9%2,9%

8,2%8,2%

14,2%14,2%

% Adicional

↓c-LDL

% Adicional

↓c-LDL

47,547,5

Adaptado de: 1. Herbert Schuster. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy (MERCURY I) study Am Heart J 2004;147:705–12. Am Heart J 2004;147:705–12Adaptado de: 1. Herbert Schuster. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy (MERCURY I) study Am Heart J 2004;147:705–12. Am Heart J 2004;147:705–12

Adaptado de: Leitersdorf E. Cholesterol absorption inhibition: filling an unmet need in lipid-lowering management. Eur Heart J. 2001(Suppl3):E17-E23.

% R

educ

ción

-LD

L T

rans

amin

asas

ele

vada

s (%

pac

ient

es)

20 mg 40 mg 80 mg

20 mg 40 mg 80 mg 40 mg 80 mg

40 mg 80 mg10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Atorvastatina Lovastatina Simvastatina

1,7 x 2,3 x4 x

Valoración riesgo-beneficio: efectos hepáticos

Whayne TF Jr. Statin myopathy: significant problem with minimal awareness by clinicians and no emphasis by clinical investigators. Angiology.2011;62(5)415-21.

INCIDENCIA DE MIOPATÍASINCIDENCIA DE MIOPATÍAS

CPK: Creatín fosfocinasa

Tabla 1. Mediciones objetivas y subjetivas de la miopatía y criterios de valoración

Ensayos Pacientes con síntomas Datos clínicos

Estudio observacional con 32.225 pacientes

5,8% diabéticos; 6,7% no diabéticos

No

PRIMO con 7.924 pacientes

10,5% después de un mes No

Ensayos prospectivos a largo plazo

0 muy pocos No

ECAC a corto plazo 0 No

Metaanálisis de 4 ECAC con dosis intensiva frente a baja moderada

0 Valores de CPK > 10 veces el límite superior con tratamiento intensivo

Metaanálisis de 7 ECAC con 29.395 pacientes

Riesgo 0,05 mayor con tratamiento intensivo

No

Abreviaturas: PRIMO: Prediction of Muscular Risk in Observational Conditions; ECAC: ensayos clínicos aleatorizados y controlados; CPK: creatín fosfocinasa

¿cómo conseguir estos objetivos?

CONCLUSIONES

• El objetivo principal es el colesterol LDL• Utilizar tablas para evaluar el riesgo• Objetivo de LDL<70 en muy alto riesgo• Estatinas como tto de de elección• Asociar si no se consigue el objetivo