Clin Infect Dis.-2007 Traducido

7/25/2019 Clin Infect Dis.-2007 Traducido

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El mejoramiento del cuidado de los pacientes adultos con neumona adquirida en

la comunidad (CAP) ha sido un enfoque de muchas diferentes organizaciones, y

varias han desarrollado directrices para el manejo de la CAP !os de las m"s

ampliamente referenciadas son aquellas de la #!$ y la A%$ En respuesta a la

confusi&n respecto a las diferencias entre sus respectivas directrices la #!$A y la

A%$ convocaron un comit' conjunto para desarrollar una directriz unificada deCAP

as guas est"n destinadas primeramente para el uso de los urgenci&logos,

hospitalizadores y profesionales de atenci&n primaria sin em*argo la e+tensa

evaluaci&n de la literatura sugiere que ellos son tam*i'n un adecuado punto de

partida para su consulta por los especialistas

El solapamiento sustancial e+iste entre aquellos pacientes quienes estas

directrices a*ordan y aquellos discutidos en las guas recientemente pu*licadas

para la neumona asociada a cuidados sanitarios (CAP) a neumona en

residentes no am*ulatorios de asilos y otras instalaciones de cuidado de largoplazo reflejan epidemiol&gicamente la neumona adquirida en hospital y de*e ser

tratada de acuerdo a las guas de CAP $in em*argo, ciertos otros pacientes

cuyas condiciones son incluidas en la designaci&n de CAP est"n mejor

atendidos por la administraci&n de acuerdo con las guas CAP con el inter's de

pat&genos especficos

Implementacin de las recomendaciones de la gua

- ocalmente las directrices adaptadas de*er"n ser implementadas para

mejorar el proceso de varia*les de atenci&n y relevante a los resultados

clnicos El entusiasmo por desarrollar estas guas deriva, en gran parte, dela evidencia que las guas CAP previas han llevado a la mejora en los

resultados clnicos pertinentes os efectos *en'ficos consistentes en los

par"metros clnicamente relevantes seguidos por la introducci&n de un

protocolo comprensivo incremento en el cumplimiento con las guas

pu*licadas a primera recomendaci&n, por lo tanto, es que las directrices

de gesti&n de la CAP de*en adaptarse y aplicarse localmente

Beneficios documentados

. as directrices CAP de*en agregar un comprensivo conjunto de elementos

en el proceso de atenci&n m"s que un solo elemento aislado/ El desarrollo de las directrices CAP locales de*e ser dirigido a la mejora a

resultados especficos y clnicamente relevantes


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Decisiones del sitio de atencin


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Casi todas las grandes decisiones respecto al manejo de la CAP, incluyendo las

cuestiones de diagn&stico y tratamiento, giran alrededor de la evaluaci&n inicial de

la gravedad as decisiones del sitio de atenci&n son importantes "reas para la

mejora en el manejo de la CAP

Decisin de admisin hospitalaria

0 a severidad de los puntajes de la enfermedad, como lo es el criterio de

C123456 (confusi&n, uremia, frecuencia respiratoria, *aja presi&n arterial,

edad igual o mayor de 56) o modelos pron&sticos como el ndice de

severidad de neumona (P$#) pueden ser usado para identificar a los

pacientes con CAP que pueden ser candidatos para tratamiento

am*ulatorio6 Criterios o puntuaciones o*jetivas de*en siempre ser complementados con

la determinaci&n medica de factores su*jetivos, incluyendo la ha*ilidad para

tomar de forma segura y fia*le medicamentos orales y la disponi*ilidad de

recursos de apoyo para pacientes am*ulatorios5 Para los pacientes con puntuaci&n de C123456 mayor o igual a ., un

tratamiento m"s intensivo, como la hospitalizaci&n o en su caso una

adecuada y disponi*le, atenci&n medica intensiva domiciliaria por lo general

se justifica

os m'dicos a menudo hospitalizan pacientes que podran ser *ien manejados

am*ulatoriamente y quienes por lo general prefieren ser tratados

am*ulatoriamente as puntuaciones o*jetivas, como C123456 o el P$#, pueden

ayudar en la identificaci&n de los pacientes quienes pueden ser apropiados para

cuidado am*ulatorio, pero el uso de tales puntuaciones de*e ser moderado por la

determinaci&n del m'dico de factores crticos adicionales, incluyendo la capacidadde tomar de forma segura y fia*le medicamentos va oral y la disponi*ilidad de

recursos de apoyo para pacientes am*ulatorios

Decisin de admisin a UCI

7 a admisi&n directa a 1C# es necesaria para los pacientes con shoc8

s'ptico que requieren terapia vasopresora o con insuficiencia respiratoria

aguda que requieren intu*aci&n y ventilaci&n mec"nica


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9 a admisi&n directa a 1C# o una unidad de monitorizaci&n de alto nivel es

recomendada para pacientes con / criterios menores para CAP grave

En algunos estudios, un porcentaje significativo de pacientes con CAP son

transferidos a 1C# en las primeras .0409 h despu's de la hospitalizaci&n a

mortalidad y mor*ilidad entre estos pacientes parece ser mayor que entre aquellos

pacientes que son admitidos directamente a 1C# A la inversa, las manio*ras de

1C# son a menudo so*recargadas en muchas instituciones y la admisi&n de

pacientes con CAP quienes podran no *eneficiarse directamente de los cuidados

en 1C# tam*i'n es pro*lem"tico !esafortunadamente, ninguno de los criterios

pu*licados de CAP severa puede adecuadamente distinguir estos pacientes de

aquellos que la admisi&n a 1C# es necesaria En el presente conjunto de guas, un

nuevo conjunto de criterios ha sido desarrollado en *ase a la informaci&n deriesgos individuales, aunque se mantiene el formato de los criterios previos de la

A%$ Adem"s de . criterios mayores (necesidad de ventilaci&n mec"nica y shoc8

s'ptico) un conjunto ampliado de criterios menores (frecuencia respiratoria, :/;

lpm, proporci&n Pai


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presencia de al menos / de estos criterios sugiere la necesidad de atenci&n en

1C# pero requerir" validaci&n prospectiva

Exmenes diagnsticos

@ Adem"s de la constelaci&n de caractersticas clnicas sugerentes, un

infiltrado demostrado en una radiografa de t&ra+ u otra t'cnica

imagenol&gica, con o sin apoyo de micro*iologa, se requiere para el

diagn&stico de neumona

Exmenes diagnsticos recomendados

-;os pacientes con CAP de*en ser investigados para pat&genos especficos

que podran alterar significativamente las decisiones de gesti&n est"ndar,

cuando la presencia de dichos agentes pat&genos es sospechada en *ase

a los indicios clnicos y epidemiol&gicos

as recomendaciones para los e+"menes diagn&sticos permanecen en

controversia El *ajo rendimiento glo*al y el infrecuente impacto positivo so*re

la atenci&n clnica argumenta contra el uso de rutina de e+"menes comunes

como los cultivos de esputo y sangre A la inversa, estos cultivos pueden tener

un mayor impacto en la atenci&n de un paciente individual y son importantes


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por razones epidemiol&gicas, incluyendo los patrones de suscepti*ilidad

anti*i&tica usada para el desarrollo de directrices de tratamiento 1na lista de

indicaciones clnica para realizar e+"menes diagn&sticos m"s e+tensos fue, por

lo tanto, desarrollada, primeramente en *ase a . criterios -) Cuando el

resultado es pro*a*le de cam*iar el manejo anti*i&tico individual y .) cuando el

e+amen es pro*a*le que tenga el mayor rendimiento

-- os e+"menes diagn&sticos de rutina para identificar un diagnostico

etiol&gico son opcionales para pacientes am*ulatorios con CAP-.Buestras de sangre antes del tratamiento para cultivo y muestras de esputo

e+pectorado para tinci&n y cultivo de*en ser o*tenidas de pacientes

hospitalizados con indicaciones clnicas enlistadas en la ta*la 6 pero son

opcionales para pacientes sin estas condiciones-/El cultivo y tinci&n del esputo e+pectorado antes del tratamiento de*e ser

realizado solo si se puede o*tener una muestra de *uena calidad y se

pueden cumplir las medidas de rendimiento de calidad para la recolecci&n,

el transporte y el procesamiento de las muestras-0os pacientes con CAP grave, como se defini& anteriormente, de*e por lo

menos tener muestras de sangre para cultivo, realizaci&n de e+"menes de

antgenos en orina para Legionella pneumphila yStreptococcus

pneumoniaey muestras de esputo e+pectorado recolectado para cultivo

Para los pacientes intu*ados, una muestra de aspirado endotraqueal de*e

ser o*tenido

as indicaciones m"s claras de e+tensas prue*as de diagn&stico se encuentran en

el paciente enfermo de CAP crtico %ales pacientes de*en al menos tener uncultivo de sangre ela*orado y un aspirado endotraqueal o*tenido si est"n

entu*ados se de*e considerar la posi*ilidad de realizar prue*as m"s e+tensas,

incluyendo e+"menes de *squeda de antgenos en orina para L. pneumophila y

S. pneumoniaey cultivo y tinci&n de esputo e+pectorado de pacientes no

intu*ados Para los pacientes hospitalizados sin indicaciones clnicas enlistadas

en la ta*la 6 son opcionales los e+"menes diagn&sticos

Tratamiento antibitico

Terapia antimicrobiana emprica

as recomendaciones (ta*la 7) no han cam*iado significativamente de las

directrices previas Cada vez hay m"s prue*as que han consolidado la

recomendaci&n para el tratamiento de com*inaci&n emprico para CAP grave $olo

- anti*i&tico recientemente pu*licada ha sido agregado a las recomendaciones

ertapenem, como una acepta*le alternativa de 4lact"micos para pacientes

hospitalizados con factores de riesgo por infecci&n con pat&genos gram negativos


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diferentes de Pseudomonas aeuruginosa.Actualmente, el comit' est" esperando

m"s evaluaci&n de la seguridad de la telitromicina por la >!A antes de hacer su

recomendaci&n final con respecto a esta droga as recomendaciones son

generalmente para una clase de anti*i&ticos en lugar de para un medicamento

especfico, a menos que los datos de resultados favorezcan claramente una

droga !e*ido a que la eficacia general sigue siendo *uena para muchas clasesde agentes, a los f"rmacos m"s potentes se les da preferencia a causa de su

*eneficio en la disminuci&n del riesgo de la selecci&n para resistencia a los

anti*i&ticos


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%ratamiento del paciente am*ulatorio

-6 Previamente sano y sin factores de riesgo para infecci&n por S.

pneumoniaefarmaco resistente (!2$P)

ABacr&lido (azitromicina, claritromicina o Eritromicina)3!o+iciclina

-5a presencia de comor*ilidades como enfermedad cr&nica cardiaca,

pulmonar, hep"tica o renal dia*etes mellitus alcoholismo neoplasias

asplenia condiciones inmunosupresoras o uso de f"rmacos

inmunosupresores uso de antimicro*ianos dentro de los / meses previos

(en cuyo caso una alternativa (en cuyo caso una alternativa de una clase

diferente de*e ser seleccionado) u otros riesgos para la infecci&n !2$PA1na fluoroquinolona respiratoria (mo+iflo+acino, gemiflo+acino o

levoflo+acino D76; mg)31n 4lact"mico F macr&lido (Amo+icilina a altas dosis D-g / veces al

da o amo+icilina con "cido clavul"nico D. g . veces al da se prefiere

alternativas comprenden ceftria+ona, cefpodo+ima y cefuro+ima D6;; mg .

veces al da do+iciclina es una alternativa para los macr&lidos)-7En zonas con una alta tasa (:.6G) de infecci&n con alto nivel de S.

pneumoniae resistente a macr&lidos, considerar el uso de un agente

alternativo enlistado arri*a en la recomendaci&n -5 para cualquier paciente,

incluyendo sin comor*ilidades

%ratamiento de paciente hospitalizado no en 1C#

-91na fluoroquinolona respiratoria

-@1n 4lact"mico F un macr&lido ($e prefieren 4lact"micos como cefota+ima,ceftria+ona y ampicilina ertapenem para pacientes selectos con do+iciclina

es una alternativa para el macr&lido 1na fluoroquinolona de*e ser usada

para los pacientes al'rgicos a la penicilina)

El aumento de las tasas de resistencia ha sugerido que el tratamiento emprico

con macr&lido solo puede ser usado solo para el tratamiento de pacientes

hospitalizados seleccionados cuidadosamente sin enfermedad grave y sin factores

de riesgo para infecci&n con pat&genos f"rmaco resistentes $in em*argo, como

monoterapia no de*e ser rutinariamente recomendado

%ratamiento del paciente hospitalizado en 1C#

.;1n 4lact"mico (cefota+ima, ceftria+ona o ampicilina con sul*actam) F ya

sea azitromicina o una fluoroquinolona (para pacientes alergicos a la

penicilina, una fluoroquinolona y aztreonam son recomendados).-Para infecci&n por pseudomonas, usar 3 lact"mico antineumococo,

antipseudomona (piperacilina4tazo*actam, cefepima, imipenem o

meropenem) m"s ciproflo+acino o levoflo+acino (dosis 76; mg)


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o 3 lact"micos de arri*a m"s aminogluc&sido y azitromicinao 3 lact"mico F aminogluc&sido y fluoroquinolona antineumococo

..Para $ aureus resistente a meticilina adquirido en la comunicad aHadir

vancomicina o linezolid

#nfecciones con los pat&genos de la CAP son tratados con el uso de los regmenes

empricos recomendados a emergencia de $A2B y un pat&geno CAP y la

incidencia pequeHa pero significante de CPA por P aeruginosa son e+cepciones

Estos pat&genos se presentan en patrones epidemiol&gicos especficos y=o con

ciertas presentaciones clnicas, de las cuales puede estar justificada la co*ertura

anti*i&tica emprica Como sea, los test diagn&sticos tienden a ser de alto

rendimiento para estos pat&genos, permitiendo interrupci&n del tratamiento

emprico si los resultados son negativos os factores de riesgo son incluidos en la

ta*la 6

Patgenos sospechosos en base a consideraciones epidemiolgicas.

os factores de riesgo para otras etiologias poco comunes de CPA se enumeran

en la ta*la 9 y recomendaciones de tratamiento en la ta*la @


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Terapia dirigida a patgeno.

./1na vez que la etiologa de CAP se ha identificado en *ase a m'todos

micro*iologicos fia*les, la terapia antimicro*iana de*e ser dirigida hacia

esos patogenos.0El tratamiento temprano (dentro de las 09 h desde el inicio de sntomas)

con oseltamivir o zanamivir se recomienda para influenza A.6El uso de oseltamivir y zanamivir no se recomienda en pacientes con

influenza no complicada con sntomas F09 h (nivel - evidencia) pero estas

pueden ser usadas para reducir li*eraci&n de virus en pacientes

hospitalizados o de neumona por influenza

Influenza pandmica

.5Pacientes con enfermedad compati*le con influenza y e+posici&n conocida

a aves de corral en "reas con previa infecci&n por 6?- de*e realizarse

an"lisis para ello.7En pacientes con infecci&n sospechada de 6?-, de*en utilizarse medidas

de control de infecciones hasta descartarla.9Pacientes con infecci&n sospechosa de 6?- de*en tratarse con

oseltamivir y agentes anti*acterianos dirigidos hacia $ pneumoniae y $

aureus, las causas m"s comunes de neumona secundaria *acteriana en

pacientes con influenza


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Influenza pandmica

.@Para pacientes ingresados desde el departamento de emergencias, la

primera dosis de*e administrarse mientras siguen ah

B"s que designar una ventana especfica en la cual iniciar el tratamiento, el

comit' decidi& que los pacientes hospitalizados con CAP de*en reci*ir la primera

dosis de anti*i&tico en E!

Cambio de la terapia IV a oral

/;!e*e cam*iarse la terap'utica cuando est"n hemodin"micamente esta*les

y con mejora clnica, pueden ingerir medicaci&n y tienen tracto I#

funcional/-!e*en ser dados de alta tan pronto como est'n clnicamente esta*les, no

tengan otros pro*lemas m'dicos y su am*iente sea seguro para permitirles

el cuidado continuo a o*servaci&n interna cuando el paciente reci*e

terapia oral no es necesaria

Duracin de la terapia antibitica/.Pacientes con CAP de*en ser tratados por mnimo 6 das, afe*riles en 09 a

7. h y no de*en tener m"s de - signo asociado a CAP de inesta*ilidad

clnica (ta*la -;) antes de descontinuar la terapia

//1na duraci&n mayor puede ser necesaria si la terapia inicial no fue activacontra los pat&genos identificados o si se complic& con infecci&n

e+trapulmonar como meningitis o endocarditis

tras consideraciones/0Pacientes con CAP que tienen shoc8 s'ptico persistente a pesar de terapia

con fluidos de*en ser considerados para tratamiento con drotrecogin alfa

activado dentro de las .0 h de admisi&n


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/6Pacientes hipotensos, con terapia de liquidos con severo CAP de*en ser

analizados para insuficiencia adrenal oculta/5Pacientes con hipo+emia o dificultad respiratoria de*en reci*ir una prue*a

de ventilaci&n no invasiva precavidamente, a menos que requieran

intu*aci&n inmediata de*ido a hipo+emia severa (Pai


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Preencin

/@ todas las personas F6; aHos, aquellos con riesgo de complicaciones por

influenza, contactos en casa o de alto riesgo y tra*ajadores de la salud

de*en reci*ir la vacuna inactivada de la influenza como se recomienda por

el C!C

0;a administraci&n intranasal de la vacuna inactivada es una alternativa enpersonas de 6 a 0@ aHos de edad sin enfermedades de *ase, incluyendo

inmunodeficiencia, asma o condiciones m'dicas cr&nicas0-os tra*ajadores de la salud de*en reci*ir vacuna anual contra la influenza0.a vacuna de polisac"ridos neumoc&cica se recomienda en personas F56

aHos y aquellas con enfermedades concomitantes de alto riesgo, de

acuerdo con las guas del Advisory Committtee on #mmunization0/El estatus de vacunaci&n de*e ser evaluado al inicio de la hospitalizaci&n

en todos los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades m'dicas00a vacunaci&n puede ser realizada al momento de alta o durante

tratamiento am*ulatorio06a vacuna de la influenza de*e ofrecerse a personas que se dar"n de alta o

am*ulatorios en otoHo e invierno05!ejar de fumar de*e ser una meta para todos aquellos con CAP

hospitalizados que tienen el h"*ito ta*"quico07os fumadores que no lo dejar"n de*en ser vacunados para neumococo e

influenza


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09Casos de neumona que son concernientes a salud p*lica de*en ser

reportados inmediatamente al departamento de salud local o estatal0@Bedidas de higiene, como el lavado de manos y mascarillas o paHuelos

para pacientes con tos de*en ser usados en am*ulatorios y E! con la

intencion de reducir el esparcimiento de infeccion respiratoria


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