Claudia Lucía Arroyave Hoyos Médica Toxicóloga Clínica ... · PDF...
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OFIDISMOOFIDISMOOFIDISMOClaudia Lucía Arroyave Hoyos
Médica Toxicóloga ClínicaUniversidad de Antioquia
Universidad CES
OFIDISMOOFIDISMO
• Síndrome provocado por la inoculación accidental del veneno de serpiente en el humano
• 70% en miembros inferiores
• 28% en miembros superiores
• 2% en el resto del cuerpo
DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE LAS N DE LAS MORDEDURAS POR MORDEDURAS POR ÁÁREAS REAS
FAMILIAS DE SERPIENTES FAMILIAS DE SERPIENTES VENENOSASVENENOSAS
• Colubridae
• Elapidae
• Viperidae
FAMILIAS DE SERPIENTES FAMILIAS DE SERPIENTES VENENOSASVENENOSAS
• Colubridae
• Elapidae
• Viperidae Micrurus
FAMILIAS DE SERPIENTES FAMILIAS DE SERPIENTES VENENOSASVENENOSAS
• Colubridae
• Elapidae
• Viperidae
Bothrops
Crotalus
Lachesis
Elapidae: Micrurus(Corales)
Viperidae: Bothrops(Jergón)
ACCIDENTE BOTHRACCIDENTE BOTHRÓÓPICOPICO
pictus
asperatroxpictusbarnettimicrophtalmusroedingeri
Bothrops
ESPECIES
GÉNERO
atrox
COMPONENTES Y ACCIONES DEL VENENO
BOTHRÓPICO
Accidente Bothrópico
Proteínas y cationes
1. Sustancias vasoactivas
2.Metaloproteinasasde la piel
3. Hemotoxinas
4. Miotoxinas
5. Nefrotoxinas
Accidente Bothrópico
1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS
• Histamina• Bradiquinina• Prostaglandinas• Leucotrienos• Citoquinas
Dolor-EdemaGutiérrez J.M., 2003 Efectos locales en el envenenamiento Ofidico en América Latina.In: Cardoso, J.L.C., et al, Haddad, V. (Eds.), Animais Peconhentos no Brasil. Biologia, Clınica e Terapeutica dos Acidentes, Sarvier, São Paulo, 310-323
Flictenas
2. METALOPROTEINASAS DE LA PIEL
Accidente Bothrópico
Gutierrez, J.M., Rucavado, A., 2000. Snake venom metalloproteinase:their role in the pathogenesis of local tissue damage. Biochimie 82, 841–850
3. HEMOTOXINAS:
Accidente Bothrópico
• Hemorraginas: Lesión vascular directa
• Efecto citotóxico: Hemólisis
• Actividad tipo trombina
• Efecto fibrinolítico
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.
3. HEMOTOXINAS:
Accidente Bothrópico
• Hemorraginas: Lesión vascular directa
• Efecto citotóxico: Hemólisis
• Actividad tipo trombina
• Efecto fibrinolítico
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.
3. HEMOTOXINAS:
Accidente Bothrópico
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.
• Sangrado local o sistémico
• Necrosis o coagulación intravasculardiseminada
• Anemia por hemólisis o por pérdidas
• Disfunción plaquetaria
3. HEMOTOXINAS:
Accidente Bothrópico
Sangrado local Sangrado sistémico
3. HEMOTOXINAS:
Accidente Bothrópico
Necrosis
4. MIOTOXINAS
Accidente Bothrópico
Franca, F.O.S., Ma laque, C.M.S., 2003. Acidente botro pico. In: Cardoso, J.L.C., Franca, F.O.S., Wen, F.H., Ma laque, C.M.S., Haddad, V. (Eds.),Animais Peconhentos no Brasil. Biologia, Clınica e Terape utica dos Acidentes, Sarvier, Sao
Paulo, pp. 72–86
• Miotoxina A (Enzima tipo Fosfolipasa A2)
• Falta de perfusión• Inflamación
5. NEFROTOXINAS
Accidente Bothrópico
• Lesión directa del riñón
• Rabdomiolisis
• Hipoperfusión
• Medicamentos nefrotóxicos
Accidente Bothrópico
--
--
--
--
--
--
20,6%
29,4%
--%
--%
47,6%
80%
1
25%Trombocitopenia
60%Alteración coagulación
16%Oliguria/anuria
6%Trastornos SNC
14%Hipotensión
35%Hematuria
26%Gingivorragia
SISTEMICOS
11%Necrosis
12%Flictena
34%Hemorragia
93%Edema-dolor
2LOCALES
1. Rev Med Hered 15 (2), 2004
FRECUENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
2. Revista epidemiológica de Antioquia, 2001 26 (1):43-48
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Leve
Moderado
Severo
Local Sistémico
N Engl J Med, Vol. 347, No. 5. August 1, 2002Acta Médica Colombiana Vol 17 No.4 Julio-Agosto 1992
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Leve:
Local•Edema de 1-2 segmentos
•Diferencia del perímetro entre dos extremidades <4
centímetros
•No necrosis
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Moderado:
Local•Edema de 2-3 segmentos
•Aumento del perímetro >4 centímetros
•No necrosis
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Severo:
Local•Edema que se extiende hasta
el tronco, abdomen, cara o genitales
•Necrosis o síndrome compartimental
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Local
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Sistémico
Leve:
•No sangrado espontáneo
•No compromiso hemodinámico
•No compromiso de órgano blanco
•TP normal o prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Sistémico
Moderado:
•Sangrado espontáneo
•No compromiso hemodinámico
•No compromiso de órgano blanco
•TP prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Sistémico
Severo:
•Sangrado espontáneo
•Compromiso hemodinámico
•Compromiso de órgano blanco
•TP prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Sistémico
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTEOFÍDICO BOTHRÓPICO
Leve
Severo
Local Sistémico
Grave:22,4% Moderado: 52,2% Leve: 25,4 %
Otero, et al. Reunión Internacional de Expertos en EnvenenamientoPor Animales Ponzoñosos, Memorias Marzo, 2005. México
Tener en cuenta el tamaño de la serpiente
ESTUDIOS DE LABORATORIO
• TP y TPT
•Tiempo de coagulación del todo o nada *
•Hemograma y recuento de plaquetas
•Fibrinógeno y Dímero D
•Creatinina, BUN y Uroanálisis
Accidente Bothrópico
Toxicon, Vol.32 No.9 1045-1050,1994 *
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998; 58: 183-189Otero; et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1997; 30:375-379Otero, Pediatría. 2002; 37 (1): 3-16
Accidente Bothrópico
•IgG fraccionada de plasma equino•Fragmentos (Fab´)2 equino
•Fragmentos Fab de origen ovino
180-240 mg
120-180 mg
60-120 mg
NEUTRALIZAR
6-12GRAVE
4-8MODERADO
2-4LEVE
No. AMPOLLASCLASIFICACION
Acta Médica Colombiana Vol 17 No.4 Julio-Agosto 1992Otero; et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1997; 30:375-379Otero, Pediatría. 2002; 37 (1): 3-16Warrel, D. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.2004 Comstock Publishing Associates.709-1182
Accidente Bothrópico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
La dosis en niños es igual a la de los adultos. No se hace prueba de sensibilidad.
Accidente Bothrópico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO• Se inicia a goteo lento (10 gotas por minuto durante 15 minutos)
• Si no hay reacción adversa se aumenta el goteo para pasar en 30 minutos a una hora.
• Si hay reacciones: suspender temporalmente el goteo y administrar– adrenalina 1:1000 por vía subcutánea (0.01mg/Kg) o intravenosa si la
reacción es grave– un corticoide– Un antihistamínico
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998:58:183-189Otero; et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700Otero, et al. Toxicon 1999. 37: 895-908
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998:58:183-189Otero; et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700Otero, et al. Toxicon 1999. 37: 895-908
Accidente Bothrópico
• Cese de sangrado (excepto hematuria): 12 horas (100%)• Cese del edema: 24 horas (95%)• TP se normaliza: 24 horas (100%)
Se repiten 2-3 ampollas de suero antiofídico
TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO
•Reestablecer el volumen circulatorio y transfusión si es necesario
•Mantener analgesia con opioides, evitando el uso de AINES
•Profilaxis antitetánica con toxoide tetánico una vez se ha corregido la coagulación
•Diálisis en casos de falla renal que así lo requieran
•Rehabilitación, amputación, injertos y fisioterapia luego de la semana en los casos indicados
•Manitol en caso de síndrome compartimental
Otero. R., 2005. Manual de urgencias en pediatria Accidente por animales venenosos.. 725-741
Accidente Bothrópico
37.9%Celulitis, abcesos y fascitis
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Accidente Bothrópico
Toxicon. 2002; 40: 1107-1114
VNM, TMS, CFPEnterobacter cloacae
SPZ, MPMKebsiella spp
CPF, SAM GTM, CDM, TMZ , VNMStaphylococcus aureus
CPF, SAMAeromonas hydrophila
CFZ, AMK, CFX, NFX, TMSProteus rettgeri
CFZ, AMK, CFX, NFX, TMS, SAMMorganella morganni
SENSIBILIDADGERMEN
CFZ Ceftazidima, AMK amikacina, CFX cefotaxime, NFX norfloxacinaTMS trimetroprim sulfa, CFM cefuroxime, CPF ciprofloxacina, SAM ampicilina sulbactam, GTM gentamicina, CDM clindamicina,
VNM vancomicina, SPZ sulperazona, MPM meropenen
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
TRATAMIENTO DE LASINFECCIONES
• Clindamicina + cefalosporina de 3 generación o ciprofloxacina
• Oxacilina +metronidazol+ cefalosporina de 3 generación
• Ampicilina sulbactam (con gram aumento de la resistencia)
• Trimetropim sulfa (dependiendo de la sensibilidad)
Toxicon. 2002; 40: 1107-1114
ACCIDENTE ELAPACCIDENTE ELAPÍÍDICODICO
annellatusbocourtfiliformishemprichiilangsdorffilemniscatusmargaritiferumertensiornatissimusperuvianusputumayensis
Micrurus
ESPECIES
GÉNERO
ACCIDENTE ELAPACCIDENTE ELAPÍÍDICODICO
ACCIONES DEL VENENO ELAPÍDICO
Miotóxico: Fosfolipasa A2
Neurotóxico:Pre o postsináptico
Acetilcolina
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126Roodt, et al. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (2): 171-178
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Accidente Elapídico
LeveVital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126
Accidente Elapídico
Ptosispalpebral
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ModeradoVital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126
Accidente Elapídico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Grave
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126
TRATAMIENTO
Accidente Elapídico
•Suero antiofídico antielapídico:5-10 ampollas como dosis inicial
•Si los síntomas persisten, dos ampollas del suero.
•Soporte ventilatorio
•Neostigminase recomienda en dosis de 0,5 mg IV cada 30 minutos hasta 5 dosis,
precedidas por la administración de atropina 0,6 mg en adultos y 0,01 mg/Kg en niños.
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1996; 38 (1): 61-67Warrel, D. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.2004 Comstock Publishing Associates.709-1182Roodt, et al. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (2): 171-178