Presentación de PowerPoint - · PDF file– Hemorragia en órganos...

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EVALUACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO

Elección del método de valoración del paciente con cáncer activo anticoagulado

con un mayor riesgo de retrombosis y sangrado

Dra Carme Font PuigOncologia Médica. Hospital Clinic i Provincial Barcelona

Dra M. Angeles Fidalgo FdezMedicina Interna.Hospital Clinico Universitario Salamanca

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• El cáncer es un factor de riesgo independiente para padecerenfermedad tromboembólica venosa ( ETEV)

• La ETEV asociada a cáncer ( 4-20 % ) es la segunda causa demuerte.

• ETEV en RIETE* : 23% de los pacientes anticoagulados por ETEVtienen cáncer

• Pacientes con cáncer y ETEV tienen un riesgo aumentado derecurrencia a pesar de tratamiento anticoagulante ( 5-21% ) 3-4 veces mayor que pacientes sin cáncer ; mayor incidencia decomplicaciones hemorrágicas (5-15%) y mayor morbilidad.

Prandoni P, et al Blood. 2002 ; 100(10): 3484-3488

Khorana AA, et al. Cancer 2007 ; 110(10) 2392-2346

Monreal M. RIETE investigators. Haematologica reports 2005

*RIETE registro informatizado de pacientes con enfermedad tromboembólica

RECURRENCIA / HEMORRAGIAETEV asociada a cáncer

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Incidencia acumulada de ETV recurrente en tratamiento anticoagulante Incidencia acumulada de hemorragia clinicamente importante durante tratamiento anticoagulante

Pacientes con cáncer 20.7% (95% CI , 15.6%-25.8%)

Pacientes sin cáncer 6.8% ( 95% CI, 3.9%-9.7%)HR 3.2 ( 95% CI, 1.9-5.4)

Pacientes con cáncer 12.4% ( 95% CI, 6.5%-18.2%)

Pacientes sin cáncer 4.9% ( 95% CI, 2.5%-7.4%)HR 2.2 ( 95% CI, 1.2-4.1)

Prandoni P, et al Blood 2002 ;100:3.484-3.488

PACIENTE CON CANCER ACTIVO ANTICOAGULADOINCIDENCIA ACUMULADA RETROMBOSIS/HEMORRAGIA

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Hemorragia mayor a los 3,5 y 12 meses del inicio de la Quimioterapia en pacientes con y sin ETEV

L 2013

Lyman GH et al. Oncologist 2013; 18:1321-1329

PACIENTE CON CANCER ACTIVO y QUIMIOTERAPIAINCIDENCIA ACUMULADA RIESGO HEMORRAGICO EN ETEV

CONCLUSIONES:

Pacientes con quimioterapia tienen mayor riesgo de ETEV y de hemorragia mayor.

Pacientes que desarrollaron ETEV tuvieron mayor riesgo de hemorragia mayor a los 3,5 y 12 meses (11.0% y 19.8% vs. 3.8% y 9.6%, respectivamente )

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Cancer

Quimioterapia

Progresión tumoral

Insuficiencia renal

Cirugia …

Cáncer

Edad avanzada

Hemorragia previa

Anticoagulantes

Procedimientos invasivos

Insuficiencia renal

Trombopenia

Cirugia…

HEMORRAGIA

RETROMBOSIS

PACIENTE CON CANCER ACTIVO ANTICOAGULADORIESGO RETROMBOSIS/SANGRADO

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DEFINICIÓN DE SANGRADO ( ISTH)

• Mayor (en no quirúrgicos):

– Hemorragia fatal

– Hemorragia en órganos críticos : intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intrarticular o pericardiaco, síndrome compartimental

– Hemorragia con descenso ≥ 2 gr/dl de Hb, o necesidad de transfundir ≥2 concentrados hematíes

• Menor

• Menor Clínicamente relevante (sangrado agudo o subagudo sin criterios de hemorragia mayor pero que precisa una intervención)

– Requiere hospital

– Requiere intervención medica o quirúrgica

– Requiere un cambio en el tratamiento anticoagulante

ISTH . International Society on Thrombosis and Haemostasis

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Riesgo de sangrado según las características clínicas al ingreso en pacientes médicos: Registro IMPROVE

Incidencia acumulada hemorragia 14 días: 3,2%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tasa de sangrado

OR (IC 95%)

4.15 (2.21-7.77)

3.64 (2.21-5.99)

3.37 (1.84-6.18)

2.96 (1.43-6.15)

2.18 (1.10-4.33)

2.14 (1.44-3.20)

2.10 (1.42-3.10)

1.85 (1.18-2.90)

1.78 (1.20-2.63)

1.72 (0.91-3.25)

1.48 (1.10-1.99)

1.37 (0.97-1.92)

1.78 (1.09-2.89)

Ulcera gastroduodenal activa

Sangrado 3 meses previos

Plaquetas < 50.000

Edad >85 vs < 40 años

Fracaso hepático

Insuf. renal severa (CCr <30 vs >60)

Ingreso UCI / UC

Catéter central

Enfermedad reumática

Cáncer activo

Edad 40-84 vs < 40 años

Hombre vs mujer

Insuf. Renal moderada (CCr 30-59 vs>60)

Decousus et al, Chest 2011; 139(1):69-79

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Older age (>65 years and particularly >75 years)

Previous bleeding

Cancer (particularly if metastatic )

Renal failure

Liver failure

Diabetes

Previous stroke

Thrombocytopenia

Anemia

Concomitant antiplatelet therapy

Recent surgery

Frequent falls

Alcohol abuse

Comorbidity and Reduced functional capacity

Poor anticoagulant control

Non esteroidal anti-inflammatory drug

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. ACCP Chest. 2012;141(suppl 2): e419S-e494S.

Kearon C, ACCP Chest . Chest 2016 ( article in press )

FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICODURANTE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN ETV

ESCALA ACCP de riesgo hemorrágico en pacientes anticoagulados más de 3 meses por ETV

Riesgo sangrado mayor :

bajo (0.8 ) sin factor de riesgo ; moderado (1.6 ) 1 factor de riesgo ; alto (≥ 6.5) 2 o más factores

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The outpatient bleeding risk index ( Wells)

Situación clínica PUNTUACION

Edad ≥ 65 1

Historia de ICTUS 1

Historia de hemorragia GI 1

IAM recienteHto<30,Cr >1.5 mg/dlDM

1

Riesgo bajo: 0, riesgo intermedio:1-2, riesgo alto 3-4

ESCALAS PREDICTIVAS DE SANGRADO MAYORDURANTE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN ETV

Wells PS. The outpatient bleeding risk index. Arch Intern Med. 2003;163(8):917-920Shoeb M, Fang MC. J. Thromb Thrombolysis 2013; 35 ( 3 ) :312-319

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Situación clínica PUNTUACIÓN

Hemorragia mayor reciente (1mes)

2

Creatinina >1.2 mg/dl 1.5

Anemia <12gr/dl 1.5

Cáncer 1

Presentación clínica como TEP (vs TVP)

1

Edad >75 años 1

Riesgo bajo: 0-3, riesgo intermedio: 3-4, riesgo alto >4


ESCALA RIETE riesgo hemorrágico en ETV durante 3 meses

Incidencia hemorragia mayor : riesgo bajo 0,1 %, riesgo intermedio 2.8% riesgo alto 6.2 %

RIETE : Registro Informatizado de pacientes con enfermedad Tromboembólica

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•No hay reglas de predicción validadas para el sangrado durante la anticoagulaciónprolongada de ETV, y las reglas que están disponibles han demostrado limitadacapacidad discriminatoria en pacientes con ETV *

•La pérdida de discriminación en los diferentes estudios apoya la necesidad dedesarrollar escalas de predicción de riesgo de sangrado en las diferentespoblaciones anticoaguladas.

*KEARON C . BLOOD, 20 MARCH 2014 . VOLUME 123, NUMBER 12

Wells PS. The outpatient bleeding risk index. Arch Intern Med. 2003;163(8):917-920Schulman S. Tossing a coin or using common sense. J Thromb Haemost. 2013;11(3):432-434.


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GUIA CLINICA SEOM 2014

HBPM vs. AVK . TRATAMIENTO TROMBOSIS ASOCIADA A CANCER

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Clinically relevant bleeding: major bleeding + clinically relevant non-major bleeding

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• Hemorragia clinicamente relevante es prevalente en paciente anticoagulado contrombosis asociada a cáncer

• Tinzaparina redujo el riesgo de hemorragia clinicamente relevante comparándolocon warfarina ( 49 de 499 con tinzaparina vs 69 de 451 con warfarina),

No se asoció a disminución de mortalidad ni de hemorragia mayor

• Los sangrados más frecuentes fueron gastrointestinal y genitourinario

• Factores de riesgo significativos para hemorragia fueron :edad >75 años; lesiones intracraneales y *TTR < 40 %

• La enfermedad metastásica puede considerarse un factor de riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA CLINICAMENTE RELEVANTE

Estudio CATCH

*TTR: tiempo en rango terapéutico

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• Sólo una pequeña proporción de pacientes con cáncer (consistentemente alrededor de 5%) fueron elegidos para estos ensayos.

• La definición de cáncer activo fue diferente entre los estudios y en su mayoría no es coherente con la de los Ensayos con HBPM.

• La elección de los AVK como comparador fue subóptima ( HBPM y no AVK es la estándar de tratamiento para CAT)

• Afectación hepática severa e insuficiencia renal, que contraindican el uso de DOAC, son frecuentes en pacientes con cancer.

• Toxicidad gastrointestinal del cáncer y su tratamiento ( alteración ingesta y absorción )

• interacciones medicamentosas con DOACs ( quimioterapia)

• “carecen de antídotos apropiados”Es problemático su uso en pacientes hospitalizados que requieren procedimientos invasivos de urgencia.

ENSAYOS CON DOACs.ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN TROMBOSIS ASOCIADA A CÁNCER

P. Prandoni. Expert Opin. Pharmacother. (2015) 16(16)

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PLAQUETAS AJUSTE DE DOSIS DE ANTICOAGULANTES

>50 x 103/l No precisa

20 – 50 x103/l Reducción a mitad de la dosis de tratamiento o dosis profilácticas de alto riesgo

* En primer mes de ETV considerar transfusión plaquetas para tratamiento a dosis completa

<20 x 103/l Supresión

RECOMENDACION DE EXPERTOS. GUIA CLINICA SEOM 2014

RIESGO HEMORRÁGICOSITUACIONES ESPECIALES. TROMBOPENIA

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CRB: Clinically relevant bleeding*

INSUFICIENCIA RENAL RIESGO DE HEMORRAGIA CLINICAMENTE RELEVANTE

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CONCLUSION : Hemorragia clinicamente relevante en

pacientes con cáncer que reciben anticoagulacion por

ETV no aumentó significativamente en pacientes con

insuficiencia renal . ClCr < 60 ml/min

INSUFICIENCIA RENAL se asoció :

•Un aumento significativo de TEV recurrente. ( RR 1,76; 95% CI 1.08,2.89)

•No aumento significativo en mortalidad (RR 1,22; 95% CI 0.96; 1.55)

•No aumento significativo en hemorragia clinicamente relevante (RR1.35;95% CI0.91,2.01)

•No diferencias significativas entre tinzaparina y warfarina en pacientes con insuficiencia

renal.

Proporción de pacientes 15 % ( 129 ) con Insuficiencia renal ( Cl Cr < 60 ml/min)

INSUFICIENCIA RENAL RIESGO DE HEMORRAGIA CLINICAMENTE RELEVANTE

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1ª elección HBPM:

- Reduce en hasta 50% el riesgo recurrencia TEV

- Facilita interrupciones temporales (punciones, plaquetopenia…)

- Evita interacciones farmacológicas de VKA

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1ª elección HBPM:

- Reduce en hasta 50% el riesgo recurrencia TEV

- Facilita interrupciones temporales (punciones, plaquetopenia…)

- Evita interacciones farmacológicas AVK

ACCP 2016

DVT of the leg or PE we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2C)

Dabigatran (Grade 2C)

Rivaroxaban (Grade 2C)

Apixaban (Grade 2C

Edoxaban (Grade 2C)

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Trial Study drug N Observationperiod

RecurrentVTE

Majorbleeding

Survival

CLOT2003

Dalteparin25% dosereduction after 1 month

672 6 months 17% vs 9%P=0.02

4% vs 6%P=NS

41% vs 39%P= NS

CANTHANOX2002

EnoxaparinFull dose once daily

146 3 months 21% vs 10%P=0.09

16% vs 7%P=0.09

23% vs 11%P=0.07

ONCENOX2006

Enoxaparin2 schemes full dose twice and once daily

122 6 months 10% vs 7% vs 6%p=NS

3% vs 6% vs 11%P=NS

32% vs 23% vs 42%P=NS

LITE2006

TinzaparinFull dose

200 3 months 16% vs 7%P=0.044

7% vs 7%P=NS

19% vs 20%P=NS

CATCH2015

TinzaparinFull dose

900 6 months 10% vs 7%P=0.07

1% vs 1%P=NS

34% vs 32%P=NS

HBPM vs WARFARINA Tratamiento TEV asociado a cáncer

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Duración

anticoagulación

en TEV

asociado

al cáncer

-Más allá de 3-6 meses?


ASCO 2013

Mínimo 6 meses

>6 meses HBPM o aVK

‘se puede considerar’ si:

-Enfermedad metastásica.

-Tratamiento quimioterápico.


NCCN 2011-2015

Mínimo 6 meses

Indefinido si:

- Cáncer activo

- Persisten factores de riesgo


ACCP 2012

Extended therapy is

prefered to 3 months (2B)


ACCP 2016

In patients with DVT of the leg or PE and active cancer and who

(i) Do not have a high bleeding risk, we ‘recommend’ extended anticoagulant

therapy (no scheduled stop date) over 3 months of therapy (Grade 1B);

(ii) Have a high bleeding risk, we ‘suggest’ extended anticoagulant therapy (no

scheduled stop date) over 3 months of therapy (Grade 2B).

In all patients who receive extended anticoagulant therapy, the continuing use

of treatment should be reassessed at periodical intervals (e.g. annually).

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Factores de riesgo de trombosis (y recurrencia)

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Factores de riesgo múltiples y cambiantes en

el curso de la enfermedad.

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Predecir riesgo de recurrencias TEV?

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Predicción del riesgo de recurrencia de TEV en pacientes con cáncer en tratamiento anticoagulante:

Escala de Ottawa

Louzada ML, Circulation 2012

Factor de riesgo Coeficiente regresión Puntos

Género femeninoCáncer de pulmón Cáncer de mama Estadío TNM 1TEV previo

0.590.94-0.76-1.740.40

+ 1+ 1- 1- 2+ 1

- 3 a 0 puntos: bajo riesgo < 5.1 %

1 a 3 puntos: alto riesgo > 15.8 %

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•Ausencia de trombosis residual (RVT) identifica grupo de bajo riesgo de

recurrencia.

•En el grupo con RVT extender tratamiento con HBPM x 1 año: NO beneficio.

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•No técnica estándar para medir trombosis residual.

•Solo el 20% de pacientes metastásicos en el estudio.

•No se especifica evolución del cáncer / tratamientos

durante el seguimiento.

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FASE AGUDA TRATAMIENTO A LARGO PLAZO 6 MES

Mujer 47 aTVP yugular Subclavia izquierdaTEP riesgo intermedio

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Tratamiento fase aguda: Enoxaparina 60 mg/12 h

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TAC cérvico toraco-abdominal: adenopatías mediastínicas, en tronco celiaco y retroperitoneales)Gastroscopia y colonoscopia normales.PET : afectación ganglionar y óseaEco-endoscopia : (PAFF adenopatÍamediastino) : metástasis de adenocarcinoma pobremente diferenciado. Inmunohistoquímica.

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Tratamiento a largo plazoEnoxaparina 60 mg/12 h

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DIAGNOSTICO: adenocarcinoma metastásico de origen desconocido ( probable páncreas)

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Oncología QT ( cisplatino y

gemcitabina ) X2

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Mujer 47 aTVP yugular Subclavia izquierdaTEP riesgo intermedio TROMBOPENIA 40000

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Enoxaparina 60 mg/24

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PROGRESION TUMORALHemoptisis franca TACAR : enfermedad pulmonar parenquimatosa ( NINE/ tumor )Scan óseo.

CID crónica : D-dimeros>20; fibrinógeno 114; TP 48 % ; plaquetas:65000

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SUSPENSION HBPM QT : taxotereGCSF

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INGRESO : sincope, disnea, TA 84/56

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Ecocardiograma urgente con disfunción grave del ventrículo derecho .TEP ALTO RIESGO

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CASO CLINICO 1: Adenocarcinoma metastásico.TVP. TEP RIESGO INTERMEDIO

Actitud ante ETEV y trombopenia 40x103 /l en paciente con cáncer activo anticoagulado, si la situación ocurriera durante la fase aguda enfermedad (< de 1 mes del evento trombótico)

1- Suspender HBPM

2-HBPM a dosis terapéutica

3-HBPM a dosis profilácticas o mitad de dosis.

4- Iniciar HNF ( heparina no fraccionada)

5-Transfundir plaquetas y mantener HBPM a dosis terapéuticas

6- Filtro de vena cava temporal.

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Mujer 76 añosNeoplasia sigmaTEP

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Tinzaparina 14000U

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Adenocarcinoma estenosante( colocación prótesis)

Insuficiencia renal crónica FG 40 ml/min.D-dimero : 3,2

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Tinzaparina 14000U

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> 1 mes :Cirugia abdominal oncologiaFG : 28 ml/min

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HNFheparina no

fraccionada

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HOSPITALIZACION Adenocarcinoma T4N1M0

FG 28 ml/min

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Tinzaparina 12000UActividad anti Xa

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ONCOLOGIA QT adyuvante Xeloda ( 8 ciclos X 21 días)

CONSULTA ETV ( 3 meses) FG 40 ml/minPaciente plantea cambio tratamiento anticoagulante

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Tinzaparina12000 U

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ONCOLOGIA : Reevaluación con TAC y marcadores tumorales.CONSULTA ETV : Eco-doppler EEII; D-dímero.

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Evaluación : RECURRENCIA/ HEMORRAGIA

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CASO CLINICO 2 Adenocarcinoma colon T4N1M0

TEP

Evaluación situación : Insuficiencia renal con FG < 30 ml/ min en paciente con cáncer activo y tromboembolismo pulmonar sometido a cirugia abdominal oncológica.

1- HNF

2- Tinzaparina a mitad de dosis o dosis profiláctica.

3- Filtro de vena cava hasta resolución de contraindicación de terapia anticoagulante.

4- Tinzaparina ajustada a actividad anti factor Xa

5- AVK

6- Son válidas las opciones 1 y 4 .

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Caso clínico 3

Varón de 56 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. En tratamiento sustitutivo por hipotiroidismo y antihipertensivo con Losartan 50mg/día.

Carcinoma de células renales papilar tipo II estadío IV (M1 pulmonares al diagnóstico).En tratamiento con Sunitinib 36.5mg en pauta estándar desde Agosto de 2014 con respuesta parcial. Tras 2 ciclos de tratamiento en la visita de seguimiento refirió clínica de dolor y tumefacción en la pantorrilla derecha de 3 días de evolución que empeoró progresivamente hasta dificultarle la deambulación.

Una ecografía con doppler confirmó la sospecha clínica de trombosis venosa profunda (TVP) que afectaba a la vena femoral común, superficial y poplítea derechas.

El paciente no refería síntomas respiratorios en los días previos y las constantes vitales se encontraban en los límites de la normalidad. En la analítica únicamente que destacó un nivel de creatinina de 1.38mg/dL, similar a las previas.

Se indicó: - Tratamiento con Tinzaparina 14.000 UI al día por vía subcutánea (pesa 72 Kg). - Usar una media compresiva.- Reposo relativo los primeros 3 días.- Manejo ambulatorio del paciente.- Educación sanitaria para la autoadministración de heparina. - Mantener el tratamiento oncológico habitual con Sunitinib.

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En cuanto a la duración del tratamiento anticoagulante

en este paciente:

a. El riesgo de recurrencia de trombosis es bajo en este paciente según la

escala de Ottawa por lo que el tratamiento anticoagulante se puede

suspender con seguridad tras 6 meses de tratamiento. V F

b. Dado que el riesgo de sangrado es mayor en pacientes oncológicos se

recomienda suspender el tratamiento anticoagulante tras 6-12 meses de

tratamiento. V F

c. La indicación de mantener o suspender la anticoagulación tras 6 meses

de tratamiento se deberá revalorar periódicamente en cada paciente

teniendo en cuenta los factores que pueden favorecer el riesgo de

hemorragia y de retrombosis. V F

d. La decisión de prolongar o no el tratamiento anticoagulante durante

más de seis meses dependerá exclusivamente de la existencia de

trombosis residual en la ecografía doppler de control. V F

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Caso clínico 3

Tras 15 días de tratamiento remitieron completamente los síntomas locales en la extremidad inferior derecha. Los niveles de creatinina se mantuvieron estables y la determinación de plaquetas fue normal.

Se evaluó el TAC toracoabdominal programado (realizado tras 10 días del diagnóstico de TVP) que evidenció estabilidad de los nódulos pulmonares y la aparición de defectos de repleción en la arteria pulmonar derecha extendiéndose hacia la rama del lóbulo inferior compatible con tromboembolia pulmonar (TEP).

Se valoró como TEP incidental en contexto de TVP reciente.

Dada la ausencia de síntomas respiratorios se decidió mantener el tratamiento anticoagulante establecido previamente así como mantener el régimen ambulatorio del paciente.

En las exploraciones radiológicas posteriores las imágenes de TEP no se observaron.

Tras un año de tratamiento con Tinzaparina, el paciente suspendió voluntariamente el tratamiento por mala tolerancia a las inyecciones diarias.

Tras 2 semanas sin tratamiento anticoagulante el paciente consultó en el servicio de urgencias por reaparición de dolor y edema en extremidad inferior derecha confirmándose el diagnóstico de TVP de características agudas en vena a femoral superficial derecha.

Se reinició tratamiento con Tinzaparina que ha mantenido hasta la actualidad.

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En cuanto al manejo de la recurrencia de ETV

en este paciente:

a. El tratamiento antiangiogénico con Sunitinib debería ser suspendido en

este paciente por el riesgo de recurrencia de trombosis. V F

b. El elevado riesgo de recurrencia de trombosis en este paciente se

podría haber predecido mediante la escala de Ottawa. V F

c. Es probable que una mayor deliberación con el paciente sobre los

beneficios y riesgos potenciales del tratamiento anticoagulante hubiera

aumentado la adherencia del paciente al tratamiento prolongado con

heparina. V F

d. Existe evidencia suficiente para indicar tratamiento anticoagulante más

allá de seis meses en pacientes con enfermedad oncológica metastásica

por lo que no sería necesario deliberar con el paciente sobre los riesgos y

beneficios potenciales de la anticoagulación a largo plazo. V F

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Conclusiones:

Se debe revalorar periódicamente el riesgo hemorrágico y de recurrencia de trombosis.

No disponemos de escalas específicas de riesgo hemorrágico para el paciente oncológico.

La escala de Ottawa predice el riesgo de recurrencia de trombosis en el curso de tratamiento anticoagulante y tiene utilidad clínica muy limitada.

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