Capítulo Patología degenerativa de la cadera. … · Patología degenerativa de la cadera. ... es...

5454Capítulo

D. García-Germán Vázquez, A. D. Delgado Martínez y E. García Cimbrelo

Patología degenerativa de la cadera. Artroplastia de cadera

COXARTROSIS• Laprevalenciaradiológicadelaartrosisdecaderaesdel0,9-

27%,enfuncióndeláreageográfica.• Laincidenciaesmuyimportanteeiráenaumentoproporcio-

nalmentealenvejecimientogeneraldelapoblación.• EnEstadosUnidosseimplantan,aproximadamente,300.000

prótesistotalesdecadera(PTC)alaño.

n Causas• Primaria(idiopática).• Secundaria:

− Congénita.− Secuelasdeenfermedadesdelainfancia(displasiadedesa-rrollo,epifisiólisis,Perthes).

− Secundarias a choque femoroacetabular.− Postraumática.− Osteonecrosis.− Radioterapia.− Séptica.− Secundariaaartropatías inflamatorias(artritis reumatoide, lupus, espondilitis anquilosante).

J Secundariaaalteracionesendocrinológicas. J Neuropática.

• Aunquehastahacepocoseconsiderabaquelamayoríadeloscasosdeartrosisdecaderaeranprimariosoidiopáticos,recien-temente,sehacuestionadoestaafirmación.

• Secreequemuchosdeloscasosqueseconsiderabanprimarios,probablemente,seansecundariosalevesdisplasiasdelaarti-culacióncoxo-femoral.Poresto,sehaintroducidoelconceptodechoque femoroacetabular.

CHOQUE FEMOROACETABULAR

n Concepto • Hayanomalíasanatómicasqueprovocanelcontactoirregular

entrelacabezafemoralyelrebordeacetabularenlosextremosdelarcodemovimientodelacadera.

• Elchoquefemoroacetabularseconsideraunacausarelativa-mentefrecuentedeartrosissecundariadecadera.Sinembar-go,estaafirmaciónnoestáclara.Enestudiosrecientessehacomprobadoquenohayevoluciónalaartrosisenel82,3%depacientesasintomáticosconsignosradiológicosdechoquefemoroacetabular.

n Epidemiología• Lasanomalíasanatómicaspuedeaparecerenel21-51%de

poblaciónasintomática.• Elqueseaclínicamentesintomáticapuededependerde la

demandaylaactividadfísica.

n Etiología• Perthes.• Epifisiólisisatraumáticadecadera.

• Displasiaacetabular.• Retroversióndelacabezafemoral.• Postraumática.

n Tipos (Fig. 54.1)• Tipo Leva (Cam):

− Elproblemaprincipalseencuentraenlacabeza femoral,enlaunióncabeza-cuello:

J Lacabezanoesesféricaopresentaunoff-setcabeza-cuelloreducido.

J Generalmentepresentaunabultamientoóseoogibaenlaunióncabezacuello.

− Patogenia.Lacabeza femoralanesféricaprovocaunciza-llamientoconelcartílagodelrebordeacetabular,causandoroturaodegeneracióndellabrum,delaminacióndelcartílagoarticularyfinalmenteartrosis.

• Tipo Pinza (Pincer):− Elproblemaprincipalestáenelacetábulo.Hayunaumentodel recubrimientode lacabeza femoralporelacetábulosecundarioaunaretroversióndelacetábulo,coxaprofundaoprotrusioacetabular.

− Patogenia.Excesivacoberturadelacabezafemoral,labrumhipertróficooinclusoosificado.Elcuellofemoralpinzaellabrum,quesehipertrofiaquepuedellegaraosificarse.Seproducenlesionescondralesenelladoopuestodelacetábuloporhiperpresión.

• Combinado: la mayoría.

n Diagnóstico• Clínico.Pacientes jóvenesyactivoscondolor inguinal que

empeora con la flexión, aducción y rotación interna (signodelchoque).

• Es fundamental realizar una correcto diagnóstico diferencial con hernia inguinal, necrosis avascular, o patología extrarticu-lar como patología del raquis, fracturas de estrés o tendinitis del psoas.

El choque o impingement femoroacetabular es una causa de artrosis de cadera, que es tratable precozmente.

Figura 54.1. Choque femoroacetabular.

Tipo leva

Tipo pinza

Cirugía Ortopédica y Traumatología. Alberto D. Delgado Martínez ©2015. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/5395/Cirugia-Ortopedica-y-Traumatologia.html

Capítulo 54. patología degenerativa de la Cadera. artroplastia de Cadera 537

• Radiología:− RxAPdepelvis:

J Signodelcruzamiento:sielmuroacetabularanteriorcruzasobreelmuroposterior

J Signodelmuroposterior:elmuroposteriorestámásmedialqueelcentrodelacabezafemoral.

J Fémurproximalen“culatadepistola”− Rxlateral(en15ºderotacióninternadecadera):pérdidadeesfericidaddelacabezafemoralyprominenciaanteriordelcuello.

• TC.LaTCconreconstrucción3Desútilparaverprominenciasenlazonacabeza-cuelloyplanificarlacirugía.

• RM.Paraverlasroturasdellabrum(mejorartro-RM)ydelami-nacióndelcartílagoarticular.

n Tratamiento y resultados• Tratamientoconservador:Engeneralnoesefectivo.Consisteen

rehabilitacióneinfiltracionesperiointraarticulares.

• Tratamiento quirúrgico.Debeplantearsesihafalladoeltrata-mientoconservador.Sedebecorregir la deformidad(decuellofemoraloacetábulo)ypreservaroreinsertarel labrumsiesposible.Sedeberesecarnomásdel30%decuellofemoralparadisminuirelriesgodefractura.Sepuedehacermediantedosvías(avecescombinadas):− Cirugíaartroscópica.Si lapatologíaesanatómicamenteaccesiblemedianteabordajeartroscópico(requieremuchaexperiencia).Laartroscopiapermiteelaccesoalcomparti-mentocentralyperiférico,peronopermiteunaccesoatodalacircunferencia,nollegandoalaparteposterior.Serealizaunareseccióndeladeformidadenlaunióncabeza-cuelloconfresas.Enlostipospincersepuededesinsertarellabrum,resecarelrebordeacetabularprominenteyreanclarellabrumconimplantesartroscópicos.

− Cirugíaabierta.SepuederealizarconluxacióncontroladadelacaderaconabordajedeGanz(Capítulo50)conbajastasasdenecrosisavascular.La luxación controlada de la cadera permite acceso a toda la circunferencia, siendo el tratamiento de elección en casos de choque posterior o protrusión. Tambiénsepuederealizarreseccióndeladefor-midadycontorneadodelacetábulomedianteunabordajeanteriorlimitado.

− Enestudioscomparativossehademostradounaresecciónsimilarcon las3 técnicasconmayor satisfacciónde lospacientes,menortasadecomplicacionesymayorreincorpo-raciónalaprácticadeportivaconunatécnicaartroscópica.

n Resultados• Coneltratamientoquirúrgicodeestapatologíamejoraeldolor

ylafuncióndeestospacientes,perotodavíanoestáclaroquealterelaevoluciónartrósicadelaarticulación.

• Por lo tanto, está indicadaenpacientes sintomáticosquepresentenanomalíasanatómicasperonoenpacientesasin-tomáticoscomocirugíaprofilácticaparalaprevencióndelaartrosis.

• Los resultados son menos predecibles en pacientes con grados de artrosis más avanzados (Tönnis 2 o mayor), obesidad o edad por encima de 55 años.Todosestosfactorespuedenserunacontraindicaciónrelativa.

DIAGNÓSTICO DE LA COXARTROSIS• Conlahistoriaclínica,laexploraciónylaradiologíaseconsigue

eldiagnósticoenlamayoríadeloscasos.• Clínica.Lospacientesconartrosisdecaderarefierendoloren

laingle,nalgaycaraantero-medialdelmuslo.Puedeirradiarsealacaraantero-internadelmusloporirritacióndelnervioob-turador.Estedolorsueleexacerbarseconlarotacióninternadelacadera.Esfundamentaldistinguirydescartarpatologíadelraquis,neuropatíasporcompresiónoneuropatíadiabéticaquepuedensimularlossíntomas.

• Exploración:− Evaluarlamovilidad.Generalmente,estádisminuidalaro-tación interna.

− Valorarsihayflexodecadera(testdeThomas).− Debilidadenlamusculaturaabductorayalteracionesenlamarcha(Trendelemburg).

− Discrepanciasenlalongituddelosmiembros.− TestdeStinchfield(laflexióncontrarresistenciadelacaderaprovocadolor).

− TestdeFaber(paradescartarpatologíasacroilíaca).− Testderotacióninternaforzada(paravalorarsihaychoquefemoroacetabular,verapartadoanterior).

− Explorarlacaderaenresorteuotraspatologíasdepartesblan-das(Capítulo53).Sedebedescartarunsíndromepiriformeencasodedolorglúteo.

− Eldolorirradiadodistalalarodilladebehacernospensarenpatologíadelraquiscomoherniasdiscales.

− Cuandoexistendudassobreelorigendeldolor,unaopciónesrealizarunainfiltraciónintrarticularbajocontrolecográ-fico,siendoéstapositivaenel90%de lospacientesconpatologíaintraarticularyunbuenpredictordemejoríatraslacirugía.

• Técnicasdeimagen:− Laevaluaciónbásicaserealizaconradiografías simples AP de pelvis y cadera y axial de cadera,pudiendoincluirunalateralverdaderadelacetábulo(false profile).

− EncasodenoapreciarsesignosradiológicosdeartrosispuederealizarseunaRMparadescartarlapresenciadeunanecrosisavasculardelacabezafemoralounafracturadeestrés.

− Sisesospechapatologíadellabrumsedeberárealizarunaartro-RM(Capítulo53).

GRADACIÓN DE LA COXARTROSIS

ClasificacióndeTönnis:• Grado0.Sinsignosdeartrosis.• Grado1.Aumentode laesclerosis subcondralelcabezay

acetábulo• Grado2.Pequeñosquistesencabezaoacetábulo,moderada

disminucióndelainterlinea,moderadapérdidadeesfericidaddelacabeza.

• Grado3.Grandesquistesencabezaoacetábulo,importantedisminuciónopérdidadelainterlinea,importantepérdidadelaesfericidaddelacabezafemoral,evidenciadenecrosis.

TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS• Trestiposdetratamiento:conservador,quirúrgiconoprotésico

yartroplastia(prótesis)decadera.

El tratamiento conservador en el choque femoroacetabular no es efectivo.

Lo primero que se afecta en la artrosis de cadera es la rotación interna.


Parte 3. MieMbro inferior n Sección Xiii. cadera y PelviS538

n Tratamiento conservador • Eltratamientoconservadordebeserlaprimeraopciónenpa-

cientesconartrosisdecaderasintomática,paracontrolareldolor(Capítulo1).

• Laprimera líneade tratamientoserá lamodificaciónde lasactividadesdiarias, lapérdidadepeso, lautilizacióndeunbastónomuleta.

• Encasodenosersuficientesedebevalorareltratamientofar-macológicocomenzandoconparacetamol,sinoessuficientecombinarconAINE(COX-2selectivosono)yvalorartratamien-torehabilitador.Elsiguientepasoseránlosopiáceosmenores.Silasintomatologíanomejoradeberecurrirseaópiaceosmayoresysedeberáconsiderarlacirugía.

• Peseaqueeltratamientoconservadortienebuenosresultadosenunnúmeroimportantedepacientesconfrecuencianoseprescribeadecuadamente.

n Tratamiento quirúrgico no protésico

n Artroscopia diagnóstico-terapéutica• Estáprincipalmenteindicadaantelasospechadelesionesdel

labrum,cuerposlibres,nosólocomotratamientosinotambiéncomodiagnóstico:− Esmuydifícildetectar lesionesdel labrumporartrografía(prácticamenteendesuso)oRM(sóloun0,7%deaciertosconRM,mejoraconartro-RM).

− Tambiénesdifícildetectarcuerposlibresylesionescondralesportécnicasdeimagen.

• Eldiagnósticodeestoscuadrosesfundamentalmenteclínico:− Enlesionesdellabrum:90%teníanclicksdolorosos,el70%fallosyel57%bloqueos.

− Encasodecuerposlibresel87%suelentenerbloqueos.• Sihaylesióndellabrum,sepuederealizarreparaciónmediante

artroscopiaoporcirugíaabierta.

n Técnicas supresoras• Artrodesis

− Cadavezseindicamenos,porquelamayoríadelospacienteslarechazanyprefierenunaprótesistotaldecadera,asumien-doelriesgodelanecesidadderecambioconeltiempo.SuusoesmuyraroenEuropa.

− Estaindicadaactualmentesobretodoenpacientesconartro-sisasociadaainfeccionespreviasyenpacientesquecumplantodosestosrequisitos:

J Menorde30añosdeedad. J Muyactivo. J Deformaunilateral(nuncabilateral). J Conrodillaipsilateralycolumnalumbarenbuenascon-diciones.

− Laposicióndelacaderaenlaartrodesisescríticaparaevitarladegeneracióndelasarticulacionesadyacentes.Éstadebeserde25-30ºdeflexión,0-5ºdeaduccióny5-10ºderota-ciónexterna.

− Resultados: J Enlamayoríadelospacientesseconsiguemejorardeldo-loryunafunciónóptima.Laevoluciónsevecondicionadaporlaprogresivadegeneracióndelacaderacontralateral,larodillaipsilateralylacolumnalumbar.

J Enocasiones,sedebereconvertiraPTCparacontrolarmejoreldolorlumbaroencasosenlosquesecontemplelarealizacióndeunaprótesistotalderodillaipsilateral.

J ElresultadodelareconversiónestácondicionadoporlaatrofiadelamusculaturaabductoraquepuededarlugarainestabilidadyamarchadeTrendelemburg.

• Artroplastia de resección (Girdlestone)− Consisteenresecarlosextremosóseosconosininterposicióndepartesblandas.

− Conestatécnicaseconsiguefundamentalmenteladesapari-cióndeldolor,perolosresultadossonimpredecibles,sepro-ducenacortamientosde2a5cm,marchadeTrendelemburg,inestabilidadypérdidadefuerza.

− Estáindicadaen: J Infeccionesincurables. J Osteonecrosispost-radiación. J Pacientesquenocaminan. J Tratamientoderescateenpacientesconmúltiples revi-siones.

− Otras,queseutilizanpocoactualmenteenlaartrosis,másbiencomométodoparaintentarprevenirla:

J Artroscopia.Estácontraindicadasihayartrosis franca,peroseestáutilizandoactualmentecomotratamientodelas lesionesdelabrum,cuerposlibres,etc,antesdequeaparezcalaartrosis,enunintentodeevitarla.

J Osteotomías.Muyusadasantiguamente,antesdeldesa-rrollodelapróstesistotaldecadera.Prácticamentenoseusanhoyendia,salvocomotratamientopreventivodelaartrosisendisplasiasfemoralesoacetabulares.

ARTROPLASTIA DE CADERA

n Indicaciones• Ladecisiónde someteraunpacienteaunaprótesis total

decaderadebebasarseencriteriosclínicos,nosóloradio-lógicos.

• Laindicaciónprincipaleselescasocontroldelasintomatologíacontratamientoconservador.

• Sedebeinformaradecuadamentealpacientesobrelosresul-tadosycomplicacionesparaqueestedéelconsentimientoinformado.Lasexpectativasdelpacientedebendeestaracordesconlosresultadosdelprocedimiento.

n Valoración preoperatoria• Incluyelaevaluaciónmédica(paravalorarelriesgoquirúrgico,

Capítulo9)ylaplanificaciónquirúrgica.• Paralaplanificación quirúrgicadebenhacerselassiguientes

radiografías:APdepelvis,APdecaderaen15ºderotacióninternaylateraldeextremidadproximaldefémur.Sobreestasradiografíassedebenaplicarplantillasde loscomponentesprotésicosparaevaluareltamañoyposición.

• Laadministracióndeantibióticospreypostoperatoriosdismi-nuyelastasasdeinfección

El tratamiento inicial de una artrosis de cadera debe ser siempre conservador.

La indicación de una prótesis de cadera es una persistencia de dolor moderado-grave a pesar de un tratamiento conservador correcto.

La planificación preoperatoria disminuye mucho la tasa de complicaciones. Se realiza sobre las radiografías del paciente, utilizando plantillas de los componentes a implantar.



• Es importante lapreparaciónadecuadadelpacienteydelquirófano.

• EnEuropaseadministranheparinasdebajopesomolecular,fondaparinuxoanticoagulantesorales(dabigatran,rivaroxabanyapixaban)parareducirlastasasdetromboembolismopulmo-nar.EnEstadosUnidosseusawarfarina.

n Abordajes (Capítulo 50)• Elfindelacirugíaprotésicadecaderaesconseguirunbuenre-

sultadoalargoplazoyparaesoesfundamentalquelaposicióndelosimplantesseacorrecta.

• Paraconseguirunaposicióncorrectadelosimplantesesne-cesariaunaadecuadaexposicióndelacetábuloydel fémurproximal,ydelasreferenciasóseas.

• Laeleccióndelavíadeabordajedependedelhábitodelciru-jano.Losdosmásusadosactualmentesonelposterolateralyelanterolateral (Hardinge).

• Existenabordajesmínimamente invasivos.Eldobleabordajeestáactualmentedesechadoporsualtatasadecomplicaciones,elabordajeposteriorpormini-incisiónesunabordajeposterola-teralreducido.Larecuperaciónprecozesalgomásrápidaperolosresultadosalañosonsimilares.

• Elusodesistemasorientadoresguiadosporordenador(nave-gadores)mejoranlaposicióndelcomponenteacetabular,peroaumentanel tiempoquirúrgicoyelcostedelprocedimiento.Todavíanosehademostradomejoraenelresultadoclínicooenlasupervivenciadelimplante.

TIPOS DE ARTROPLASTIA

n Artroplastia(prótesis)parcialdecadera• Consisteenlasustituciónsólodelacabezafemoral.• Indicaciones:actualmente, sólo se utiliza en fracturas del cue-

llo femoral en pacientes mayores con baja demanda funcional.• Ventajas.Esmásestable,conunmayorrangodemovimientoy

unamenortasadeluxacionesqueunaprótesistotal.Tambiénpuedeutilizarseencasosderevisionescomplejascomoopcióndesalvamento.

• Inconvenientes.Enpacientesactivossedesarrollaundesgasteprogresivodelacetábuloquenecesitahabitualmentesustituciónporprótesistotal.El40%delospacientespordebajode50añosnecesitanrecambioaPTCenlosdosprimerosañosdesegui-miento.Porlotanto,actualmentenotieneningunaindicacióneneltratamientodelacoxartrosis.

n Prótesisdesuperficie(orecubrimiento)(Fig.54.2)• Serecubrelacabezafemoralconuncomponenteprotésico,

preservandoelcuellofemoralypartedelacabeza.Elcompo-nenteacetabularesmonobloqueconparmetal-metal.Sehautilizadoenpacientesjóvenesquequierencontinuarhaciendounavidaactiva.

• Contraindicaciones:− Deformidaddelacabezafemoral.− Quistesenlacabezafemoral.− Acetábulopequeñoodeficiente(latribologíametal-metalespeorconcomponentespequeños,porejemplo,enmujeres).

− Osteoporosisdelfémurproximal(aumentaelriesgodefrac-turasdelcuello).

− Mujeresenedadgestacional(sedesconoceelefectodelosionesmetálicossobreelfeto).

• Ventajas:− Preservaparcialmentelacabeza,elcuellofemoralynoviolalametáfisisproximal.

− Latransmisióndecargaspuedesermásfisiológicaqueenunaprótesistotaldecadera(PTC)convencional.

− LasustitucióndeunaprótesisderecubrimientoporunaPTCpuedesermásfácilquelasustitucióndeunaPTCporotraPTC.

• Desventajas:− Lafaltademodularidadhaceimposiblecorregirlasanoma-líasanatómicasquepuedapresentarlacadera(unprincipiobásicodelaPTC),nopudiendocorregirladiscrepanciadelongitud,latensióndelamusculaturaabductoraoeloffset.

− Laincidenciadefracturadecuello femoralpostoperatoria(complicaciónquenoexisteconlaPTC)sesitúaalrededordel1-4%.

− Problemasderivadosdelparmetal-metal(másadelante,paresdefricción).

− Elaumentodelvolumencapsularpuedeprovocardoloreirritacióndeltendóndelpsoas.

− Laexposiciónadecuadadelfémurproximalexigeunabor-dajemásagresivocondesinsercióndelaporciónreflejadelglúteomayoryrealizacióndeunacapsulotomíacircunfe-rencial.Seresecamenoshuesoperolaagresiónalaspartesblandasesmayor.

− Pareceque la supervivenciadelcomponente femoralesmenorquelasupervivenciadeunvástagofemoralnocemen-tado.Aunquealgunasseriesmuestranbuenasupervivenciaamedioplazo,losregistrosindicanquelanecesidaddesus-tituciónessignificativamentemásaltaqueconunaprótesisconvencional.Recientemente,sehapublicadoquelastasasdesustituciónson1,4a3,6vecesmayoresconprótesisderecubrimientoqueconprótesisconvencionales.

• Laindicaciónteóricaidealseríaenpacientesvarones,jóvenes,corpulentos,conunarquitecturaóseabienconservada,ningunadeformidad,ausenciadequistesóseosyexcelentecalidadóseacondiagnósticodeartrosisprimaria.

• Estudiosprospectivosyaleatorizadosrecientesnohanencon-tradodiferenciasfuncionalesentrelasprótesisdesuperficieylasconvencionales.

• Lascomplicacionesderivadasdelusodelparmetal-metal(másadelante)handadolugaraquemuchassociedadescientíficas,entreellas,laEFORTylaSECCA(SociedadEspañoladeCade-ra),recomienden,engeneral,noimplantarparesmetal-metal,yvigilarestrechamentelosyaimplantados,recambiándolosentodoslospacientesquepresentenclínica,ydeterminandolasconcentracionesensangredemetalespesadosalmenosunavezalañoenpacientesasintomáticos(Capítulo24).

Figura54.2. Prótesis de superficie o recubrimiento (“resurfacing”).

Las prótesis parciales de cadera prácticamente sólo se usan en la actualidad en fracturas intracapsulares de cadera en pacientes mayores con poca demanda funcional.



n Artroplastia(prótesis)totaldecadera• Eslasustitucióncompletadelaarticulación.• Paraello,seutilizanunoscomponentesprotésicosquesefijan

alhuesodirectamente(nocementados)opormediodecementoóseo(polimetilmetacrilato).

• Entreamboscomponentesseproduceunafricciónconelmo-vimientodelacadera(pardefricción).

n Componente acetabular• Haydostipos,cementadoynocementado.

− LatendenciaactualenlosEE.UU.yenelsurdeEuropaesusarcadavezmenoslafijaciónacetabularconcemento.Porelcontrario,sesiguenpublicandobuenosresultadosconfijaciónacetabularcementadaenlosregistrosescandinavos,dondesiguesiendoelmétododefijaciónmásutilizado.

− Cementado.Actualmente,seusamuypocoenEE.UU.yenelsurdeEuropa,perosusbuenosresultadosalargoplazoenregistrosdelnortedeeuropaindicanqueesposiblequeseinviertaestatendenciaenbreve.

J Estáindicadoen:i Pacientesmayoresconbajademandafuncional.i Lamayoríade lasserieshanrecomendadocementarenpacientessometidosa radioterapia,porquevanatenerunpotencialdeintegracióndeloscomponentesnocementadoslimitado.Enestoscasostambiénsehanpublicadobuenosresultadosconlautilizacióndecom-ponentesacetabularesdemetalporosonocementado.

J Estácontraindicadoen:i Pacientescondisplasiadecadera,dadoelpococontactoentrecomponenteyhuesohuésped.

i Protrusiónacetabular(salvoqueseañadaautoinjertoenelfondoantesdecementar).

i Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide)queaumentanelsangradoycondicionanlatécnicadece-mentación.

J Siseoptaporunafijacióncementada,deberealizarseunatécnicaprecisacon:i Fresadohastaexposicióncompletadehuesoesponjoso(alcontrarioqueconuncomponentenocementado,dondesedejapartedehuesocortical),sobretodo,enlazonaIdeDeLeeyCharnley(Fig. 54.5).

i Realizacióndemúltiplesperforaciones.i Cánuladeaspiraciónsupra-acetabular(enmuchoscen-trosnoseutiliza).

i Presurizacióndelcementoantesdelacolocacióndelcomponente.

J Elmododefalloeselaflojamientoconpresenciadera-diolucenciasen launióncemento-huesoqueprogresageneralmentedelazonaIdeDeLeeyCharnleyalaIII.Laprogresióndelasradiolucenciasocurredeformacasige-neralizadaalolargodeltiempoydependeengranmedidadeunacorrectatécnicaquirúrgica.Laprogresivapérdidadeentrenamientoenlacementaciónacetabularennuestromediopuedeserunfactorparaladisminucióndesuuso.

− No cementado.Eselmásusadoactualmente: J Loscomponentesnocementadosestándiseñadosparaqueseproduzcaunaosteointegración,frentealasituaciónestáticadeloscomponentescementados.

J Loscomponentesacetabularesusadosactualmentesonhemiesféricos (o sus modificaciones, birradius o trirradius) con recubrimiento poroso y fijados a presión (press-fit).

Loscomponentesroscadosoexpansiblesnohantenidobuenosresultados,exceptoenalgunosmodelosconcretos.

J Lafijacióninicialdependerádeladiferenciaentreeldiá-metrofresadoyeldiámetrodelcomponente(press-fit)quedebeserde1-2mm.Suplementarestafijacióncontornillospuedemejorarlafijaciónprimaria,peropresentaelriesgodelesionarestructurasperiarticulares.En general, no se re-comienda el uso de tornillos,salvoquelafijaciónapresiónnosehayaconseguidoadecuadamenteoexistandudas.

J Losfactoresmásimportantesparalaosteointegraciónson:fijaciónestableconmovimiento<25-50μm,superficiefavorableparaelcrecimientoóseo(porode50-350μm)yqueexistacrecimientoóseoenelimplante.

J Engeneral, lafijaciónesóptimayreproducible.Elpro-blemaprincipaldeloscomponentesacetabularesnoce-mentadoseselmayordesgastedelpolietilenoy,portanto,osteólisis,comparadoconloscomponentescementados.Secreequeladiferenciaenelmódulodeelasticidadentreelpolietilenoylacopametálicapuedeaumentareldes-gaste,asícomolapresenciadeotrasuperficiedecontactoentreelpolietilenoylacopa(backsidewear).

J Recientemente,sehanintroducidonuevassuperficiesdeti-taniootantaliomuyporosas,conunmódulodeelasticidadmássimilaralhuesoquemejoralaintegracióny,quizás,mejoreeldesgasteylaosteólisis.

J Lautilizacióndecomponentesrecubiertosdehidroxiapati-tanopareceafectaralosresultadosclínicosoradiológicos.

n Componente femoral • Cementado(Fig.54.3):

− Elmantodecementodebedeserde2mm,evitandolaszo-nasdecontactodirectodelvástagoconelhueso(paradojafrancesa).Paraello,seutilizanenmuchasocasionescentrali-zadoresqueayudanacentrarelvástago.Actualmente,lomásaceptadoencuantoaltipodefijacióncementadaesutilizar

El cotilo cementado primario se usa muy poco en la actualidad.

Figura 54.3. Componente femoral cementado.

Centralizadores

Tapón distal

Cemento

4-7 mm4-7 mm

16-20 mm

1-3 mm1-3 mm

Centralizadores

Si usamos un vástago femoral cementado, éste debe tener una superficie pulida y geometría cónica.



implantesconsuperficies pulidas y de geometría cónica,demaneraque,amedidaquesevanhundiendo,aumentenlaresistencia.Siseaflojan,laproduccióndepartículasserámenorqueunvástagorugoso.

− Lastécnicasdecementaciónhanidomejorandoalolargodelosaños.

J 1ªGeneración(Charnley).Elcementoseintroducíaenelcanalfemoralamano.

J 2ªGeneración.Lavadoysecadodelcanal,utilizacióndeunrestrictor(tapón)distaleintroduccióndelcementoconpistola.

J 3ªGeneración.Mezcladecementoalvacío, restrictordistalyproximal,presurizacióndelcementoyusodecentralizador.

J Losavancesenlastécnicasdecementaciónde3ªgenera-ciónnohanidoacompañadosdeunamejoríaclaraenlosresultadosyhanencarecidoelprocedimiento(igualomáscaroqueunvástagonocementado).

− Lasupervivenciadelosvástagosfemoralescementadosesexcelenteycomparablealadelosnocementados.

− Lacementaciónfemoralpuedeestarindicadaenpacientesconmalacalidadóseayenpacientesconfracturadecadera.

− Laincidenciadedolorenelmusloesmenorqueconvástagosnocementados.

− Lacementacióndelcomponentefemoralpuedeaumentarlaincidenciadeemboliagrasa.

• Nocementado(Fig.54.4)− LatendenciaactualenEE.UU.yenelsurdeEuropaesutilizarmáslafijaciónfemoralnocementada.

− Tiposdecomponentes(vástagos): J Vástagoscónicos(tapered).Sudiámetrovadisminuyendohacialapunta.Estoproduceunacapacidadderepartirlacarga,mejorarlafijaciónmetafisariayreducirlapresenciadeostopeniapordesuso(stressshielding).

J Vástagoscilíndricos.Sóloseusanencirugíaderevisión.Proporcionanunafijacióndiafisariafirme.Puedentenermayor incidenciadedolorenmusloyde reabsorciónmetafisariaporosteoporosispordesuso,yaquelacargase trasmitedirectamentea la fijacióndiafisariadondesueleencontrarseunengrosamientocortical.Larigidezdelimplanteysucapacidaddetransmitircargaspuedensermásimportantesparalapresenciadestressshieldingqueeltipodefijación.Implantesmásrígidosdaránlugaramayorstressshielding.

J Vástagosanatómicos.Seajustana lametáfisisendosplanos.Sehanasociadoatasasaltasdedolorenmuslo.

− Fijacióndelcomponente: J Press fit (apresión):sebasaenelcrecimientodehuesoalrededordelvástago.

J Poroso:presentaaberturasde150a400µm,quepermitenelcrecimientodelhueso integrandoalcomponente.Laestabilidadinicialseconsigueporinterferenciaapresióncon<150µmdemovilidadinicial.LosvástagosporosospuedenNOrecubrirsedeporodistalmenteparafavorecerlacirugíaderevisión,ylaporosidadsóloanivelproximalpuededisminuir laosteopeniaproximal femoral (“stressshielding”)delfémurproximal.

J El recubrimientodehidroxiapatita,queseutilizadesdehacemásde15años,hademostradosuutilidadenlosvástagosfemorales,rellenandoinclusoespaciosóseosde2mm.Nopasalomismoconelempleodehidroxiapatita

enelcotilo,dondeloimportanteesunadecuadopress-fit,queseconsigueconunasuperficierugosa.

n Posición de los componentes• Femoral

− Debecolocarseen ligerovalgo,concuelloen10-15ºdeanteversión.

− Lautilizacióndecomponentesconcuellosmodularespuedeserdeutilidadenpacientesconalteracionesenlamorfologíadelfémurproximal,peroañadeunanuevasuperficiederoza-mientosusceptibledesufrircorrosiónyroturaporfatiga.Hayalgunasalertascontraloscuellosmodularesporlaliberacióndeionesqueproducen,especialmenteencabezasgrandes.

• Acetabular− 15º(±10º)deanteversióny40º(±10º)deinclinaciónvertical.− Lacolocaciónconunaanteversiónalteradaporexcesoodefectoseasociaconinestabilidad, lacolocaciónverticalaumentaeldesgastedelpolietileno.

n Cabeza femoral• Haydiferentestamaños:

− Pequeñas(22,25mm).Sufrenmenosestrésentorsión,peroaumentaeldesgasteacetabularenelcentro(lineal)ypropor-cionanmenorestabilidad.

− Grandes(apartirde32mm).Tienenmayorrangodemovili-dad.Puedentenerunatasamenordeluxación,peroaumentaeldesgastevolumétrico.Actualmente,estoseintentasolucio-narconlosnuevosparesdefriccióndurosyelpolietilenodealtadensidadaltamenteentrecruzado.

La tendencia actual es usar vástagos femorales no cementados.

Figura 54.4. Componente femoral y acetabular no cementado.



• Modularidadcabeza-vástago (modularidadsignificaquesepuedenintercambiar,nosonmonobloque,seajustanloscom-ponenteshabitualmenteporpresión):− Facilitalaimplantación.− AumentalacorrosiónentreelconoMorseylacabeza(porfricciónygalvánica).Estámásacentuadaenpares titanio-CrCo.

n Pares de fricción (el más utilizado es el par metal-polietileno).

• Parmetal-polietileno(cabezademetalypolietilenoenelladoacetabular).− Ventajas:

J Esmás barato. J Noestandemandantetécnicamentecomolosparesmásduros.Es más permisivo,sobretodo,conlaverticalizacióndelacetábulo.Laposiciónverticalizadadelcomponenteacetabularcondicionaunaumentodeldesgaste.

J Permitelautilizacióndecejaantiluxación.− Inconvenientes.Eldesgastedelpolietilenoproducepartículasqueoriginanosteólisisdelainterfasehueso-prótesisy,poste-riormente,aflojamiento.Estaosteólisisestípicadelpolietile-nodealtadensidadnoentrecruzado,perosehaobservadotambién(enmenormedida)enparesdefricciónmetal-metal,cerámicaypolietilenoaltamenteentrecruzado.Laincidenciadeosteólisisestárelacionadaconelgradodedesgasteanual.Sihayun desgaste mayor de 0,1 mm/año, aumenta mucho el riesgo de osteólisis (umbral de osteólisis).

J Laspartículasquemásestimulanlaosteólisissonlasde0,5-5μm.Laspartículasdedesgastepequeñasson fa-gocitadasporlosmacrófagosquecomienzanaexpresarcitocinasproinflamatorias(comoelTNF-α)queactivanelreceptoractivadordelfactornuclear-κβ(RANK),elligandodelreceptoractivadordelfactornuclear-κβ(RANKL)ylaosteoprotegerina.Estesistemapromueveladiferenciaciónyactivacióndelososteoclastos,dandolugarareabsor-ciónósea,aflojamientodelosimplantesynecesidadderevisión.

J Paralimitarlaproduccióndepartículasdedesgastedelpo-lietilenoseintrodujoafinalesdeladécadade1990elpo-lietileno de alta densidad altamente entrecruzado(“highly cross-linked polyethylene”).Estepolietilenoseconsiguetraslaradiaciónaaltasdosis(5-15Mrad)enausenciadeoxígenodelpolietilenodealtadensidad(“UHWPE”).Elpolietilenoresultante tienemejorespropiedades (mejorsuperficiedefricciónydesgastemenor),perosuspropie-dadesmecánicasempeoran.Esmásfrágilysepuededecirqueseparecemásalacerámica.

J Peseairradiarseenunambientesinoxígenoseproducenradicales libresqueafectannegativamentea laspropie-dadesmecánicas.Paraeliminarestosradicales libressepuedenrealizardosprocesos: la fusióndelpolietileno(remelting)queeliminalosradicaleslibresperoaumentalacristalinidad,afectandonegativamentealaspropiedadesmecánicas,ycalentamientopordebajodelpuntodefusión(annealing)queeslatécnicamasutilizada.

J Losresultadosclínicostras10añosdeusoindicaninciden-ciamuybajadedesgastedepolietilenoydeosteólisis.Losnuevospolietilenosaltamenteentrecruzados(conprocesossecuencialesdeannealingoconproductosantioxidan-

tesañadidos,comolavitaminaE) tienentodavíamenordesgaste.Encualquiercaso,enambosestápordebajodelumbraldeproduccióndepartículasnecesarioparalaproduccióndeosteólisis.

J Conelpolietilenoaltamenteentrecruzado, las tasasdesustituciónsonmenoresqueconelconvencionalalos10añosomásdeseguimiento.

• Parcerámica-cerámica− Losparesde fricciónduros (metal-metalycerámica-cerá-mica)se introdujeroncomorespuestaa lasaltas tasasdedesgasteyosteólisisdelospolietilenosestándarenpacientesjóvenes(Tabla54.1).

− Eselpardefricciónconmenos desgaste.− Problemas:

J Elproblemaprincipaldelparcerámica-cerámicaeslafra-gilidad del materialyelriesgoderotura.Lautilizacióndecabezaspequeñasserelacionaconunamayorincidenciaderoturadeésta.Conlosnuevosmaterialesydiseños,estacomplicaciónesmuyraraactualmente.

J Tambiénpuedeserunacausadefracasolapresenciaderuidosdescritoscomo“chirridos”(squeaking)quesesitúaenel5%yhastaenel28%enalgunosmodelosconcretos.Esteproblemasehaasociadoautilizacióndecabezaspequeñas,verticalizaciónyaumentodeanteversióndelcomponenteacetabular.

• Parmetal-metal− Ventajas:

J Coeficientederozamientobajo. J Pocodesgaste.Produccióndepartículasmuypequeñas(0,015-0,12μm)quereducenlareacciónosteolítica.

J Posibilidaddeutilizarcabezasgrandesquemejoran laestabilidaddelaprótesis.

− Inconvenientes: J Aumentode iones metálicos en orina y sangre.Sinem-bargo,nosehademostradoaumentodelaincidenciadeneoplasias.

J Pasode ionesa travésde laplacenta (sedesconocesuefectoenelfeto).

J Lesiónlinfocíticaasépticaasociadaavasculitis(ALVAL)ypseudotumor.Frecuenteenlosparesmetal-metal (hasta8%).Lassustitucionesporestacausapuedentenerpeoresresultadosquelassustitucionesporotrascausas.Seasociaaaumentodeldesgaste.

J Estascomplicacionesseasocianasexofemenino,utiliza-cióndecabezaspequeñas,colocaciónverticaldelcompo-nenteacetabularyaumentodeanteversión.

J Recientemente,seestádandoimportanciaalacorrosiónenlaunióncabeza-cuellodeloscomponentesmetal-metalcomocausadereaccionestisularesadversas.

J Elusodecabezasgrandespuededarlugaraaumentodelvolumencapsularqueproduzcadolorocompresióneneltendóndelpsoas.

J Algunosmodelosdeprótesisparmetal-metalhansidoretiradosdelmercadoalcomprobarseenlosregistrosun

El par de fricción más usado actualmente y con el que hay más experiencia a largo plazo es el par metal-polietileno.

Tabla 54.1. Tasa de desgaste y producción de partículas de los distintos pares de fricción

Materiales Desgaste Volumen partículas (cabeza/acetábulo) mm/año (mm3/año)

Metal/polietileno 0,1-0,2 123Metal/polietileno entrecruzado 0,002-0,02

Cerámica/polietileno 0,09 80,4

Cerámica/cerámica < 0,003 5,6

Metal/metal < 0,005 5,6



aumentodelosfracasosacortoymedioplazo,contasasaltasderevisión.

J Seharecomendadoelseguimientoestrechodelospacien-tesportadoresdePTCconparmetal-metalconradiogra-fíasanualesycontroldelasconcentracionesplasmáticasdeionesmetálicos(concifrasdecortede5-7partespormillóndecromoycobalto)enpacientessintomáticos,ytécnicasdeimagenparadetectarreaccionesadversasdepartesblandas.

J Encasoderevisiónesaconsejablecambiarporotropardefricciónyunacabezamáspequeña.

J Elusodelparmetal-metalestáclaramenteenretrocesodebidoamalosresultados,altastasasderecambioypo-tencialesproblemaslegalesasociadosasuuso.

COMPLICACIONES DE LA ARTROPLASTIA DE CADERA

n Aflojamientoaséptico• Es lacomplicacióna largoplazomás frecuentedelvástago

femoralcementado,pero tambiénseobservacon todos losdemástiposdeimplantes.

• Sedebe,sobretodo,alaspartículasproducidasenlosparesdefricción(principalmente,polietileno),quemigranalainterfaseimplante-hueso,provocandounareaccióndecuerpoextrañoyosteólisis.

• Sepuedellegaraundiagnósticodeaflojamientoporcriteriosradiográficosoclínicos.LoscriteriosradiográficossegúnHarrisparavástagoscementadosson:

− Definitivamente aflojado.Siexistemigracióndelcomponen-te,fracturasdelcementoodelcomponente.

− Probablemente aflojado.Radiotransparenciascircunferencia-lesqueincluyentodalaprótesis

− Posiblemente aflojado.Radiotransparenciasquerodeanamásdel50%peromenoresdel100%delvástago.

• Tiposdelíneasderadiotransparencia(oradiolucencia):− Pequeñas.Puedendebersea remodelaciónendóstica,sintrascendencia.

− Grandes.Asociadasa formacióndemembranasfibrosasyaflojamiento.Lamembranaestárelacionadaconelnúmerodehistiocitos, ladensidaddepartículasdepolietilenoyeltiempodesdelaimplantación.

− Lomásimportanteesdetectarqueseanprogresivas(Rxse-riadas).Laradiografíasimplepuedeinfravalorarlaslesioneslíticas.

• Epidemiologíadelaflojamiento− Puedeserprecoz (antesde5años tras la intervención)otardío(despuésdelos5años).

− Esmasfrecuenteenjóvenes,hombres,activos,pacientesconartritisreumatoide,obesos,personasconcirugíadecaderapreviayprótesisenvaro,vástagosenformadediamanteymalatécnicadecementación.

• Diagnóstico.HabitualmenteessuficienteconlaclínicaylaRxsimple.Enalgunoscasos,paradescartaraflojamientoséptico,sepuederealizar:

− Gammagrafía: es inespecífica.Contecnecio99metaestableindicainfecciónyaflojamiento,mientrasqueconindio111indicainfección,alfijarsealosleucocitos.

− Artrografía:noesútil,salvoquesetomemuestra(DDconartritisséptica)oseinyecteanestésico.Enlamuestrapueden

aparecerpolimorfonucleares(PMN),loqueindicainfecciónohistiocitos(indicativosdeaflojamiento).

• Tratamiento: recambiode laprótesissi lossíntomasvanenaumento, laradiografíaavanzaonorespondeal tratamientoconservador(analgésicosymedidasposturales).

n Aflojamientosespecíficos

n Aflojamiento del vástago• Aparicióndelíneasradiotransparentesprogresivasenlaszonas

deGruen(Fig.54.5)ycambiodeposicióndelimplante(hun-dimientoyvarización).

• Laroturaempiezaenelcementodelacaraanterolateral.• Losvástagosnocementadosporososfallansielhuesonocrece

dentroprecozmente.Esraroqueaparezcantardíamente.• Loscementados fallan, sobre todo,en la interfasevástago-

cemento.

n Aflojamiento de la copa acetabular• LadescripciónsebasaenlastreszonasdeDeLee:superior,

mediaeinferior(Fig.54.5).• Seconsideraqueestáflojasihay:

− Radiolucenciamayorde2mmenlas3zonas.− Aflojamientoprogresivoen1ó2zonas.− Cambioenlaposicióndelacopa.

• Esraroqueseaflojeentrecementoycopa(alcontrarioqueelvástago).

n Fallo del implante• Vástago(rotura)

− Hoyendíaesexcepcional.Ocurre,normalmente,enobesos,enpacientesactivos,envástagosenvaro,envástagoscondisminucióndelárea transversalycuello largo,deaceroinoxidableymalapoyoentercioproximal.

− Lasfracturassuelencomenzarenterciomedioycaraantero-lateral,yprogresarmedialmente.

• Desgasteacetabular− Elmododefallomásfrecuenteenelcomponenteacetabulareseldesgastedelpolietileno.

− Lasparticulasproducidaspuedenmigraryprovocaraflo-jamientoasépticodeloscomponentes(apartadoanterior).

Figura 54.5. Delimitación de zonas de aflojamiento en cotilo según De Lee y en vástago según Gruen.

De Lee

Gruen

1

2

3

1

2

3

7

6

5

4

Ante un aflojamiento protésico, el recambio está indicado si los síntomas van en aumento y/o la radiografía avanza, a pesar del tratamiento conservador.



− Reaccióndepartesblandas (pseudotumor)enparmetal-metal.

n Infección• Epidemiologíaypatogenia:

− Elriesgodeinfecciónesdel0,3-1,3%.Trascirugíaderevisiónaumentahastael3%.

− Losfactoresderiesgoson:cirugíaderevisión,problemasdecicatrización,hematomaoexudadodelaheridaquirúrgica,artritisreumatoideydiabetes.

− Laadministracióndeantibióticosperioperatorioseslamejormaneradedisminuirlatasadeinfección.

− Losmicroorganismoscolonizanlosimplantesprecozmente,estableciendounbiofilm,dondevaaserdifícillapenetracióndeantibióticos.Portanto,sihanpasadomásde4semanasesdifícilcontrolarlainfecciónsinretirarlosimplantes.

• Clínica.Dolorenreposo.• Diagnóstico:

− Rx.Reacciónperióstica,aflojamientode los implantesenausenciadedesgaste.Osteólisisensacabocados(scalloping).

− Gammagrafía.Sensibilidadaltayespecificidadbaja.Puedemejorarconlautilizacióndeleucocitosmarcados.

− PET.Mejorsensibilidadyespecificidad.− Analítica.ElevacióndelaproteínaCreactiva(PCR)ydelavelocidaddesedimentaciónglobular(VSG).Sinohayinfec-ción,laPCRdesciendealosvaloresiniciales21díasdespuésdelacirugía.LaVSG,90díasdespués.

− Lainterleucina-6tienealtacorrelaciónconlapresenciadeinfección.

− Artrocentesis.Recuento,tincióndeGramycultivo.LaPCRenlíquidosinovialtienealtaespecificidadparalainfecciónprotésica.

− Cortescongelados(anatomíapatológica).Encasosdecirugíaderevisión,elrecuentodePMNeneltejidoperi-protésicopuedeayudarnosaldiagnóstico.

− Síntomas más útiles: clínica + elevación progresiva de VSG y PCR. Tomar siempre muestras intraoperatorias (5 para cultivo y 5 para anatomía patológica).

• Tiposdeinfecciónprotésica:1. Infecciónpostoperatoriaaguda(dentrodelprimermesdela

cirugía).2. Crónica(aparecedeformacrónica>1mestraslacirugía).3. Hematógenaaguda(apariciónagudaenunaprótesisprevia-

menteasintomática).4. CultivospositivostrasunaPTC.

• Opcionesdetratamiento: − Recambio en dos tiempos.Esel método empleado más fre-cuentementeeincluye:

J Retirarloscomponentes. J Colocarunespaciadordecementoconantibiótico (de-batido).

J Tratarconantibióticointravenosodurante6semanas(enEuropa,3semanasconantibióticointravenosoyluego3-6mesesconantibioterapiaoral),

J Reimplantarunanuevaprótesis.Antesdeimplantarlade-bemoscomprobarlanormalizaciónanalítica(VSGyPCR).Alimplantarlahayquetomarmuestrasparabacteriología

yanatomíapatológica.Sedebeutilizarcementoconan-tibióticoenlareimplantación(aunquecadavezseponenmásprótesisnocementadas).Sihaydefectosóseos,seempleaninjertosóseos.

J Losfracasosdelarevisiónendostiempossondel4%enpacientesconmicroorganismossensiblesa lameticilinaydel18-21%,sihaymicroorganismosresistentesame-ticilina.

− Recambio en un tiempo.Seutilizaenalgunoscentrosconbuenosresultados,perosiemprepeoresqueeldedostiem-pos.Sonrequisitosimprescindibleslapresenciademicroor-ganismos sensibles,pacienteno inmunocomprometido,ausenciade fístulas,buenacalidadde tejido, realizarundesbridamientodelostejidosinfectadosconcriteriosdeci-rugíatumoral,noutilizarinjertosóseosyutilizarantibióticosintravenosospostoperatoriosduranteperíodosprolongados.

− Desbridamientoylavado.Sehaceenpacientesconinfeccio-nesagudas(<2semanas):lavado,desbridamientoyrecambiodeloscomponentesmodulares(losquesepuedanretirarsinafectaralafijación,comolacabezamodularoelpolietilenodelcotilo)seguidodeantibioterapiaintravenosadurante4-6semanas.Hayun40%defracasos.

− Artroplastiaderesección(Girdlestone).Serealizaenpacien-tesconmúltiplescirugíaspreviasconmalacalidadóseayorganismosmultirresistentes.

− Supresiónantibióticacrónica:Enpacientesmayoresconmalasituaciónparaserintervenidos.

n Inestabilidad• SeobservaluxacióndelaPTCenel0,5-7%delasartroplastias

totalesdecaderaprimariasyenel10-25%delasrevisiones.El60%ocurreenlostresprimerosmesestraslacirugía.

• Lascausassuelensermultifactoriales.Dependendeldiseñodelimplante,delaposicióndeloscomponentesydelatensióndelamusculatura/partesblandas.

• Factoresquelofavorecen: − Malposición de los componentes.Eslacausamásimportantey frecuente.Lacolocaciónadecuadade loscomponentes(acetábuloen40º±10ºdeabduccióny15º±10ºdeantever-sión,yfémuren10-15ºdeanteversión)eslamejormaneradeevitarlainestabilidaddelaPTC.

− Cirugíasprevias.Ladebilidaddelaspartesblandascondicio-naunriesgomayor.Unfactormuyrelevanteeslainsuficien-cia del aparato abductor.

− Sexofemenino.− Deteriorocognitivo.− Enfermedadneurológica(Parkinson,parálisisespástica).− PTCenfracturasdecadera.− Abordajeposterior.Enlosestudioscomparativosseencontróunmayorriesgoconelabordajeposterior.Sinembargo,conuncorrectocierrecapsularyreinserciónde losrotadoresexternos,elriesgoseiguala.

− Utilizacióndecabezadepequeñodiámetro: la introduc-cióndelosnuevosparesdefricciónconmenordesgastehapermitidolautilizacióndecabezasfemoralesgrandesymásestables.Elrangodemovimientohastaelcontactodelcuelloconelcomponenteacetabular(ylaluxación)dependedelratiocabeza-cuello.Silacabezaespequeñaoelcuellomuygrande,estecontactoseproduciráantesysurgirálaluxación.Aumentareltamañodelacabezafemoralycorregireloffsetfemoralmejoralaestabilidaddelimplante.

El diagnóstico de infección en una prótesis de cadera puede ser difícil. Lo más útil es combinar la clínica con la analítica (VSG y PCR elevadas de forma progresiva) y confirmar con artrocentesis o biopsia intraoperatoria con cultivos.

La causa más frecuente de inestabilidad en una prótesis de cadera es la mala posición de los componentes.



− Utilizacióndecabezaconfaldón,generalmente,encabezasXL,paraaumentarlalongitud.Seproduceuncontactopre-cozentreelfaldóndelacabezayelcomponenteacetabular,facilitandolainestabilidad.

− Eloffsetsedefinecomoladistanciadesdeelcentrodero-tación(centrodelacabeza)alabisectrizdelalíneadelejemayordelfémur.Condicionaelbrazodepalancadelamus-culaturaabductora.EsimportantecorregirloadecuadamenteparalograrunacorrectatensióndelaspartesblandasyevitarlamarchadeTrendelemburg.

• Tratamiento:− Anteunaluxaciónsedeberealizarreducciónurgentebajoanestesia.

− Posteriormente,el tratamientoconservador(inmovilizaciónde3-6semanasenabducciónconbraceoespicadeyeso)deunprimerepisodiodeluxaciónessatisfactorioenel60-80%deloscasos.

− Lautilizacióndeortesisantiluxaciónnoestáavaladaporlaliteratura(nosedeberíanusar).

− Sipersiste la inestabilidadhayqueestudiar laposicióndeloscomponentesyconfrecuenciasenecesitarálarevisióndelaPTC.Opciones:

J Reposicionarloscomponentessiésteeselproblema. J Osteotomíaydescensodeltrocántermayor(paraaumentarla tensióndelaparatoabductor),aunquehayriesgodepseudoartrosis,porloqueseutilizapoco.

J Utilizacióndecomponentesconstreñidos(elcotiloabrazacompletamentelaesferadelacabeza).Lautilizacióndeestoscomponentesdebelimitarseacasosextremos,condebilidaddelamusculaturaabductora,dadosualtoíndicedeaflojamientodebidoaquetransmitelassolicitacionesalauniónhueso-prótesis.

J Recientemente,seestárecomendandolautilizacióndecúpulas de doble movilidadenpacientescon luxaciónrecidivanteydebilidaddelaparatoabductor,conbuenosresultados.Lascúpulasdedoblemovilidadconsistenenuncotilofinodemetal,que tienedentrouncotilodepolietilenograndequesearticula(tienemovilidad)conelcotilofinoyconlacabeza(doblemovilidad).Estohacequeenlosmovimientosextremosseamásdifícil la luxación(Fig. 54.6).

n Trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar(Capítulo29)

• El45-57%de lospacientesoperadosdePTCsufriránunatrombosisvenosaprofunda(TVP)trasunaPTCsinprofilaxis.El0,7-2%sufriránuntromboembolismopulmonarsinprofilaxisyel0,1-0,4%seránmortales.El90%seoriginanenlasvenasproximalesdelmuslo.

• LosfactoresderiesgovienendefinidosporlatríadadeVirchow(estasissanguíneo,lesióndelaíntimayestadodehipercuagula-bilidad)quesedaníntegramenteenlospacientessometidosaPTC.Lasalteracioneshematológicasquepresentanlospacien-

tespuedenpredisponera la formacióndetrombos(anticoa-gulantelúpico,factorVdeLeiden,déficitdeantitrombinaIII,etc.).Otrosfactoressonlaobesidad,laedad,eltabaquismo,lahistoriadecáncer,etc.(Capítulo28).

• ElriesgoesmenorqueenunaPTRperolaincidenciadetrom-bosisproximalesmayor.

• Profilaxis:− Lautilizacióndeanestesiaregionalyel tiempoquirúrgicolimitado,especialmente,eltiempodepreparacióndelcanalfemoralpuedendisminuirlastasasdeTVP.

− Esimportantelamovilizaciónprecozylautilizacióndedis-positivosdecompresión.

− La nueva guía de la Sociedad Española de Cirugía Ortopé-dica y Traumatología (SECOT) 2013 es clara en cuanto a las indicaciones de profilaxis en pacientes sometidos a PTC, recomendando 4-6 semanas con heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, o nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, ribaroxabán y apixaban).

− Las medidas de profilaxis mecánica (bomba venosa plantar, compresión neumática intermitente y medias elásticas de compresión) no deben ser utilizadas como medida única.

− EnEE.UU.esfrecuenteelusodeantagonistasdelavitami-na K.

• Elácidotranexámicoesunfibrinolíticosintéticodeadministra-ciónintravenosa,utilizadoparadisminuirlapérdidasanguíneatrasunaPTCyhademostradounadisminuciónsignificativaenlasnecesidadestransfusionales,conunbuenperfildese-guridad.

n Osificaciónheterotópica• Laincidenciadeosificaciónheterotópicapuedeexistirhastaen

un80% de las PTC,aunquelamayoríanotienerepercusiónclínica.

• Factoresrelacionados:− Tiempoquirúrgicoprolongado.− Abordajeanterolateral.− Artritispostraumática,espondilitisanquilosante,hiperostosisdifusaidiopática.

− Manipulaciónintensadelaspartesblandas.− Hombres(másfrecuente).

• Profilaxis:sepuederealizarcon indometacinaoradioterapia(700Gy).

• Tratamiento:unavezestablecido,elúnico tratamientoes laextirpaciónquirúrgica.

n Lesión vascular• Serelaciona,principalmente,conlacolocaciónde tornillos

paralafijacióndelcomponenteacetabular.• Suincidenciaes<0,5%(muyrara).• Lazonadelocalizaciónseguradelostornilloseselcuadrante

posterosuperiordeWasielewski(Fig.54.7).• Laarteriayvenailíacaexternasepuedenlesionaralcolocar

lostornillosenelcuadranteanterosuperior.Laarteriayvenaobturadorapuedenlesionarseeneltrasfondodelacetábulo.

n Lesión neurológica• Laincidenciaesdel0-3%.Elnervioqueconmásfrecuenciase

afectaeslaporciónperoneadelnerviociático(ciáticopoplíteoexterno).Losfactoresderiesgoson:− Cirugíaderevisión(enel7%).− Cirugíade ladisplasiadecadera,sobre todo,sisealarga> 4cm.

− Sexofemenino.• Enelabordajeposterolateralsepuedelesionarelnerviociático

yenelabordajeanterolateral,elnerviofemoral.Figura 54.6. Cúpulas de doble movilidad.

A: Riesgo de luxación en cotilo convencional

B: Igual posición que A, pero sin riesgo de luxación por la doble cúpula

C: Posición externa, sin riesgo de luxación



• Lascausassonlesióndirecta,excesivatensión(alargamientodelapierna),isquemia,compresión(hematoma,luxación)olesióntérmicaporcemento.Enel40%deloscasosnoseconocelacausaconcreta.

• Lamayorpartede lospacientesse recuperan,salvoqueelnervioestéseccionadoogravementedañado.

n Discrepancia de longitud de los miembros• Esunacausafrecuentedeinsatisfaccióndelpaciente.Lospa-

cientesdebenseradvertidosdeestaposibilidadenelpreopera-torio,sobretodo,sipresentandeformidadimportante,oblicui-dadpélvica,deformidaddelraquisodiscrepanciadelongitudprevia.

• Algunasveces,sealargaelmiembroparaobteneruncorrectotensionadoyequilibradodepartesblandas(yasíevitarelries-godeluxación).Estosedebeevitar.Enestoscasossepuedeobteneruna tensiónadecuadadepartesblandassinalargarmuchoelmiembro,conlautilizacióndeunvástagoconoff-setaumentado.

n Fracturas periprotésicas• Fracturasdelacetábulo:

− Laincidenciaesbaja(0,2-0,4%).− Factoresderiesgointraoperatorios:

J Componentesnocementados. J Press-fitmayorde2mm. J Componenteselípticosmonobloque. J EnfermedaddePaget,osteoporosis. J Cirugíaderevisión.

− Factoresderiesgopostoperatorios: J Traumatismos. J Osteólisis. J Osteoporosis.

− Diagnóstico: J Lainterpretacióndelasradiografíaspuedeserdifícilenpresenciadeloscomponentesprotésicos.

J Lagammagrafíapuedeserpositivahasta2añosdespuésdelacirugíaprimariasinqueexistapatología.

J AvecespuedesernecesariohacerunaTC.− Clasificación.Seutilizasobre todolaclasificación de Pa-prosky(Tabla54.2)

− Tratamiento.Dependedelmomentodeldiagnóstico,des-plazamiento,presenciadeosteólisisoaflojamientode loscomponentesencasoscrónicos(Tabla54.2).

• Fracturafemoral:− Laincidenciadefracturasintraoperatoriasesdel0,1-5.4%.Encasosderevisiónesdel3-20%.Lostraumatismossonlacausamásfrecuentedefracturasdurantelaevolución.

− Factoresderiesgo: J Cirugíaderevisión. J Componentesnocementados. J Malacalidadósea. J Técnicadeinjertocompactadoencirugíaderevisión(serecomiendaelusodecerclajesprofilácticos).

− Diagnóstico.Sueleserevidenteenlasradiografíassimples.Lagammagrafíapuedeserpositivahasta2añosdespuésdelacirugíaprimaria.

− Clasificación de Vancouver(Fig.54.8).Sebasaenlalocali-zacióndelafractura,lafijacióndelimplanteylasituacióndelstockóseo:

J A.Fracturaenlametáfisisproximal:i AG.Fracturadeltrocántermayor.Tratamientoquirúrgicosieldesplazamientoes>2,5cmohaydoloroinsufi-cienciadelamusculaturaabductora.

i AL.Fracturadetrocántermenor.Solotratarquirúrgica-mentesiexisteungranfragmentodelacorticalposte-romedialafectada.

J B.Fracturaalrededoroinmediatamentedistalalapuntadelvástagofemoral:i B1.Vástagofijo.Tratamientoquirúrgicoconfijaciónendosplanosconplacasconcerclajes±tornillosbloquea-dos±placasdeinjertocortical.

i B2.Vástagoaflojadoybuenacalidadósea.Sustituirelvástagolargo (dosdiámetroscorticalespordebajodela fractura)yconsiderarel suplementoconplacadealoinjerto.

i B3.Vástagoaflojadoypérdidaósea.Tratamientoconvástago largo (siquedasuficienteanclajediafisario)compuestodeprótesisdealoinjertooprótesistumoral.

i EsfundamentaldiferenciaradecuadamenteunafracturaB1deunaB2,dadaslasimplicacionesparasutratamien-to:revisiónonodelvástago.

J C.Fracturaclaramentedistalalapuntadelvástago.Trata-mientoconosteosíntesisconplacaycerclajes,superpo-niendolaplacaalvástagoparaevitarlacreacióndeunazonadedebilidad(stressriser)entreelvástagoylaplaca.Sepuedeutilizarunclavoretrógradoperoestocrearáunazonadedebilidadentreelvástagoyelclavo.

Figura 54.7. Cuadrantes en acetábulo. La inserción de tornillos es segura sólo en el cuadrante posterior. La primera línea (A) se traza entre la espina ilíaca anterosuperior y el centro del acetábulo. El resto de líneas (B) son perpendiculares a ésta.

Anterior

Línea A

Espina ilíaca anterosuperior

Anterosuperior

Anterosuperior

Posteroinferior

Posterosuperior: zona segura

Línea B

Posterior

Figura 54.8. Clasificación de Vancouver de las fracturas periprotésicas de fémur.

A B1 B2 B3 C



REVISIÓN DE LA PRÓTESIS DE CADERA• Consisteenlaextraccióndeloscomponentesimplantadosy

sustituciónporotrosnuevos.• Lacausapuedeser infección,fractura,osteólisis,aflojamien-

to,desgastedepolietileno, inestabilidadodiscrepanciadelongitud.

• Evaluación:− Esfundamentaldescartar una infección protésica.Eldolorpersistentedesdeelprocedimientoprimario,lapresenciadefiebreoescalofríos,lapresenciadeotrasinfeccionesenelorganismoolapresenciadeexudadopurulentodebenhacer-nossospechardeunainfección.Aunquenohayasospecha,esconveniente tomarcultivos intraoperatorioseldíadelaintervenciónquirúrgica(siapareceungermen,sedebetratarconantibióticosdurante12semanas).

− Laexploraciónfísicadeterminarálapresenciadeinsuficien-cia de la musculatura abductora,cojeraodiscrepanciadelongitud,sedebepreguntarporlapresenciadeinestabilidad.

− Lasradiografíassimples(APpelvisycaderayaxialdecadera)debencompararseconlaspostoperatoriasylasobtenidasalo largodelseguimientoparacomprobar lamigracióndeloscomponentesyeldesgastedepolietileno,asícomoalapresenciadelesioneslíticasoreacciónperiósticaeimágenesensacabocados(scalloping).

− LaTCpuedeserútilparacomprobar laorientacióndeloscomponentesyvalorarlamagnituddelaslesionesosteolíticas(mejorquelaradiografíasimple).

− Serealizaráanalíticaconhemograma,VSGyPCR.Si losvaloressonnormalesoexistendudassepuederealizarunaartrocentesisdecaderabajocontrolradiológicooecográfico.

• Planificación.Esfundamentalrevisarlosinformesdelacirugíaprimaria,elprotocoloquirúrgicoycomprobareltipoytamañodelosimplantes.

• Losfinesdelacirugíaderevisiónsonretirarloscomponentessinexcesivaagresiónypérdidadestockóseo,reconstruccióndelosdefectosóseos,colocarimplantesestablesyrestablecerelcentroderotacióndelacadera.

• Reconstrucciónacetabular:− ClasificacióndePaproskydedefectosacetabulares(Fig. 54.9):

J I.Mínimalisisomigracióndeloscomponentes. J IIA. Columnas intactas conmigración superomedial< 3 cm.

J IIB.Columnasintactasconmigraciónsuperolateral< 3 cm. J IIC.Lisisdelalágrima,pérdidadelaparedmedial. J IIIA.Migraciónsuperior>3cmconlisisenelisquionperolíneadeKöhlerintacta.

J IIIB.Migraciónsuperior>3cmconlisisenel isquionylíneadeKöhlerrota, importantepérdidamedial,puedehaberdiscontinuidadpélvica.

J Nota.Enalgunostextossehacereferenciaaunlímitede2 cmdemigraciónenestaclasificación.

− Opcionesenacetábulo: J Unacausafrecuentehoyendíaeslanecesidadderevi-siónpordesgastedepolietilenonoentrecruzadoconosinpresenciadeosteólisis.

Tabla 54.2. Clasificación de Paprosky de las fracturas periacetabulares en PTC

Características Tratamiento

Tipo I Fractura intraoperatoria al insertar el componente acetabular

IA Detectada intraoperatoriamente, de una pared acetabular, no Añadir tornillos al cotilo. Carga parcial 8-12 semanas desplazada y componente estable

IB Detectada intraoperatoriamente y desplazada Retirar cotilo. Sintetizar fractura con tornillos o placas y recolocar cotilo con nuevo fresado

IC No detectada intraoperatoriamente Igual que tipos III, IV, V

Tipo II Fractura intraoperatoria debida a la extracción del componente acetabular

IIA Con pérdida < 50% de stock óseo acetabular Usar componente acetabular más grande

IIB Con pérdida > 50% de stock óseo acetabular Injertos óseos y técnicas de reconstrucción complejas

Tipo III Fractura por traumatismo

IIIA Componente estable Carga parcial 8-12 semanas

IIIB Componente inestable Revisión de cotilo a cotilo mayor con múltiples tornillos. Osteosíntesis si está afectada y desplazada la columna posterior

Tipo IV Fractura espontánea

IVA Con pérdida < 50% de stock óseo acetabular Revisión de cotilo a cotilo mayor con múltiples tornillos, e injerto óseo.

IVB Con pérdida > 50% de stock óseo acetabular Injerto óseo estructural o suplementos metálicos. Técnicas complejas de reconstrucción (cajas, injertos, etc).

Tipo V Discontinuidad pélvica

VA Con pérdida < 50% de stock óseo acetabular Fijación de la columna posterior con placas. Componente poroso acetabular con múltiples tornillos. Injerto óseo.

VB Con pérdida > 50% de stock óseo acetabular Fijación de la columna posterior con placas. Injertos masivos o suplementos metálicos. Técnicas complejas de reconstrucción (cajas, injertos, etc).

VC Asociada a irradiación pélvica previa Similar a tipo VB, evitando un componente acetabular poroso (mala osteointegración)

Ante una revisión de prótesis de cadera es fundamental descartar una posible infección.



i Unaopciónescambiar el polietilenoporunoaltamen-teentrecruzadoycolocar injertoóseoenlas lesionesosteolíticas.

i Si lacopaestábienfijadayelmecanismodeanclajedelpolietilenoestádañadoonoexistepolietilenoparaesediseñoespecífico,unaopciónescementar un nuevo polietileno sobre la copa metálicaancladaapelvis.

i Elrecambioaisladodepolietilenosehaasociadocontasaselevadasdeinestabilidad(valorarpolietilenoconcejaantiluxanteocabezas femoralesmáslargas)ydeaflojamiento.

J Sielcomponenteacetabularestáaflojadoosedeberetirarpormalposición,sedeberácomprobarelgradodepérdidaóseatraslaretiradadelimplante.Lapérdidaóseacondi-cionarálaposibilidaddecolocar:i Uncomponente acetabular primario más grande, trasfresare injertar las lesionescontenidas.Almenos,el50-70%delcomponenteacetabulardebeestarencon-tactoconhuesonativo.Lautilizacióndecomponentesdemetalporosopuedemejorarlaintegraciónenestassituaciones.

i Utilizarcopasdegrantamaño(jumbo),unos6-10mmmayoresqueelcomponenteoriginal.

i Injerto compactado.Seutilizaparadefectoscontenidosoquepuedenconvertirseencontenidoscon lautili-zacióndemallas.Puedeserlatécnicadeelecciónendefectos3Ay3B.

i Aloinjertoestructuralencombinaciónconcomponentesnocementadosconfijacióncontornillos.Elaloinjertopuedereabsorbersesinoestásometidoacarga.

i Cajas antiprotrusión con injertoencasosdeafectacióndelacolumnaposterioroeltrasfondo.Habitualmente,secementaunnúcleodepolietilenosobrelacaja.

i Componentes bilobulados con expansionespararellenardefectos,sobretodo,superiores.Esunaopciónpopulargraciasa la introducciónde losnuevos implantesdemetalporosoconaumentosparaelrellenodedefectos,quetienenmáscapacidaddeosteointegración.

i Encasodediscontinuidadpélvicasedebeestabilizarconplacasantesderealizarlareconstrucciónacetabuar.Loscomponentesfabricadosamedidaapartirderecons-trucciones3Dpuedenserútilesenestoscasos.

• Reconstrucciónfemoral:− ClasificacióndePaproskydedefectosfemorales(Fig. 54.10):

J I.Mínimapérdidaóseametafisariaydiáfisisintacta. J II.Pérdidaextensadehuesometafisarioydiáfisisintacta. J IIIA.Granafectaciónmetafisariacon>4cmdediáfisisconservados.

J IIIB.Granafectaciónmetafisariacon<4cmdediáfisisconservados.

J IV.Extensaafectaciónmetafisariaydiafisariaconensan-chamientodecanalmedular.

• Opcionesfemorales:− Vástagoscementados.Engeneralhaymalosresultadosdebi-doalaausenciadehuesoesponjososobreelqueseinter-digitaelcemento,aexcepcióndelosdefectostipoI,enlatécnicadeinjertocompactadoyenlatécnicadecementosobrecemento(secementasobreellechodecementopreviosinextraerlo).Latécnicadeinjertocompactado(Ling)seusapararestituirelstockóseoycementarunnuevocomponentefemoralsobreesteinjertoendefectostipoII.

− DefectostipoIyII.Dependiendodelaextensióndeldefectopodremosutilizarcomponentesfemoralesprimariososim-plementemáslargos.

− Defectos tipoII, IIIAy IIIB.Sepuedenutilizarvástagos de fijación diafisaria,necesitandoalmenos4cmdelongituddefijacióndiafisaria.Tambiénsepuedenusarcomponentes modulares(conpiezasintercambiables),desoporteencalcar.

− EndefectostipoIVunaopcióneslautilizacióndeuncom-puestoaloinjerto-prótesiscontasasdebuenosresultadosdel77%alos10añosconun25%decomplicacionesasociadasalinjerto.

− EnotrosdefectosdetipoIVseránecesarialautilizacióndeprótesistumoralesofémurtotalcomomedidadesalvamento.

• Complicacionesdelacirugíaderevisión:− Losresultadossonpeoresqueparaunaprótesisprimariaconmayortasadeinfección,inestabilidad,reingresos,mortalidadypeoresresultadosfuncionales.

− Osteoporosispordesuso(stress shielding).Ocurreconmayorfrecuenciaenvástagosdecromo-cobaltodeanclajediafisario(lametáfisisnosoportacarga).

DISPLASIA DE CADERA EN EL ADULTO• Sedefinecomounaalteracióneneldesarrollodelacaderaque

dalugaraunadeformidaddelaarticulaciónconunaumentodelaincidenciadeartrosissintomáticaynecesidaddesustituciónprotésica(Capítulo51).

• Loscambiosincluyen:aumentodelaanteversióndelacetábuloycuellofemoralyverticalizacióndelacetábulo,inversióndel

Figura54.9. Clasificación de Paprosky de los defectos óseos acetabulares.

Posible discontinuidad pélvica

I

IIC

IIA

IIIA

IIB

IIIB

Los implantes más usados en cirugía de sustitución de un vástago femoral son vástagos no cementados de fijación diafisaria, que pueden ser modulares o no, y suplementados o no con aloinjertos.

Figura 54.10. Clasificación de Paprosky de los defectos óseos femorales.

Diá

fisis

inta

cta

Diá

fisis

inta

cta

Más

de

4 cm

de

diá

fisis

inta

cta

Men

os d

e 4

cm d

e d

iáfis

is in

tact

a

I II IIIA IIIIB IV



labrumylasestructurascapsulares(limbus)ehipoplasiadelacabezafemoral.

• Sehapropuestounconceptode“espectrodedisplasia”queiríadesdela formaclásicaconaumentodelaanteversiónyverticalizaciónenunextremohastaelextremocontrario,conaumentodecoberturayretroversiónacetabularqueocurreenelchoquefemoroacetabular.

• Clínica:− MarchadeTrendelemburgporinsuficienciadelamusculaturaabductora.

− Aumentodelarotacióninternafrentealaexternadebidoalaumentodeanteversiónfemoral.

− Discrepanciadelongituddelosmiembrosenfuncióndelagravedad.

− Puedehaberchasquidosobloqueossecundariosapatologíadellabrum.

− Aprensiónenextensiónporsubluxaciónanteriordelacabezafemoral.

− Dolorylimitacióndelamovilidadamedidaqueprogresalaartrosis.

• Radiología:− EsfundamentalrealizarunaradiografíaAPdepelvis.Sepue-decompletarelestudioconunaaxial,lateralpurayRM,sisesospechapatologíaintrarticular.

− LaTCpuedeserútilparaplanearlacirugíaencasodePTCuosteotomía.

− SepuedendefinirenlaradiografíaAP(Fig.54.11): J Ángulocentro-bordedeWibergenAP(espatológicosiesmenorde20º).

J Índiceacetabular(relaciónanchuraacetábuloconprofun-didad).Espatológicosilaprofundidadesmenordel38%.

J ÍndiceacetabulardelazonadecargadeTönnis(patológicosi> 10º).

J Índicedeextrusióndelacabezafemoral(espatológicosiesmayorde25%).

• ClasificacióndeCrowe:− I:subluxación<50%.− II:subluxación50-75%.− III:subluxación75-100%.− IV:subluxación>100%oluxacióncompleta.

• ClasificacióndeHartofilakidis:− A:Displasialeve.− B:Luxaciónbaja.− C:Luxaciónalta.

• Tratamiento.Sueleserquirúrgico,paraprevenir laaparicióndeartrosis.Lasposibilidadessonosteotomíaperiacetabularoprótesistotaldecadera.

− Osteotomía periacetabular: J Sufinesreorientarelacetabuloparamejorarlacoberturadelacabezafermoral,conseguirunatransmisióndecargasarmónicayretrasarlaevolucióndelaartrosis.Setratadeunacirugíacomplejaquerequiereunagranexperienciaporpartedelcirujano.Latasadecomplicacionesesdel15%.

J Candidatoidealparaunaosteotomíaperiacetabular:i Pacientejoven.i Artrosis(Tönnis0ó1).i Malacoberturadelacabezafemoralconlateralizacióndelcentroderotación.

i Movilidadadecuada.i Caderacongruente.

J Contraindicaciones:i Obesidad.i Edadelevada.i Luxacióncompletaosubluxaciónalta.i Cambiosdegenerativosavanzados.i Pérdidaderangodemovimiento,flexión<105º,ab-ducción<30º.

i <12añosconcartílagotrirradiadoabierto. J Losresultadosde lasosteotomíassonbuenosenel70-90%deloscasos.Complicaciones:lesiónneurovascular,retroversiónacetabularpor sobrecorreccióny fracturaintraarticular.

J LarealizaciónposteriordeunaPTCpuedeversedificultadaporalteracionesanatómicas,incisionespreviasypresenciadetejidocicatricial.

J SehanpublicadobuenosresultadosdelaPTCenpacientesconosteotomíaprevia,pero la tasadecomplicacionespuedeaumentar.

J Tambiénaumentaeltiempoquirúrgicoyelsangrado. J Lacorrectaorientacióndeloscomponentespuedeversecondicionadaporlapérdidadelasreferenciasanatómicas.

− PTC en displasia J Lapresenciadedisplasiaañadedificultada laPTC.Elacetábulosueleserpequeñoypocoprofundo,abiertoanterolateralmenteporelexcesodeanteversión.

J Cotilo:i Sedebeintentarrestituirelcentroderotacióndelaca-deraenelpaleocotilo.Lacolocacióndelcomponenteacetabularalto,peseapodersermássencilloyevitarlaosteotomíafemoral,serelacionaconunacolocaciónverticalizada,unaumentoenla incidenciade inesta-bilidad,aflojamientoypersistenciade lamarchaenTrendelemburg.

i Segúntipo:j CrowetipoI.SepodrárealizarunaPTCconrecons-truccióndelcentroderotaciónanatómico.Enelladofemoralsedeberáevitar laexcesivaanteversióndelcomponentefemoral,pudiendosernecesarialauti-lizacióndevástagosmodularesdeanclajediafisario.

j CrowetipoII.Sedebeconseguirunacorrectacober-turadelcomponenteacetabular,utilizando injertoestructuralencasodequeelcontactoseamenordel70%.

j CrowetipoIII.Sielacetábuloesdeficienteseráne-cesarioutilizarinjertoóseodelacabezaenlapartesuperior(shelfgraft)paraobtenerunaadecuadaco-

Figura 54.11. Mediciones radiológicas más habituales en las displasia de cadera del adulto.

Ángulo centro-borde de Wiberg an AP Índice acetabular

Índice de extrusión de la cabeza femoral (X/Y*100%)

Índice acetabular en la zona de carga de Tonnis



berturadelcomponenteacetabularocolocarelcentroderotaciónalto.

j CrowetipoIV(completamenteluxada).Elacetábulonativoesdisplásico,conunaparedanteriorfina,perosueletenerungrosoradecuadoparaalbergaruncom-ponenteacetabularpequeño(Fig.54.12).Enelladofemoralseránecesariorealizarvariasosteotomíasdeacortamientoparaevitaralargarmásde3,5-4cm,loquepuededarlugaraneuropatíaciáticaportracción.

J Fémur:i Enel ladofemoralsedeberátenerencuentaelcanal estrecho, laposiciónposteriordel trocántermayor, laposibleanteversiónaumentadaylasosteotomíasprevias.

i Puedesereficazlautilizacióndeunvástagomodular.Encasodealargarelmiembromásde3,5-4 cmcomoconsecuenciadeunareconstrucciónadecuadadelcen-troderotación,seránecesariorealizarosteotomíasdeacortamientofemoral,pudiendoañadiruncomponentedesrotador.

i Pruebaelectromiográficaotestdeldespertar.Sonútilesparaevitarlalesióndelnerviociáticoportracciónyparacomprobarlatensióndelnervio.

J AlgunascomplicacionesdelaPTCendisplasiason:i Aumentodelriesgodeinestabilidad.i Pseudoartrosisdelaosteotomíafemoral.i Reabsorcióndelinjerto.i Fracturaintraoperatoriadefémur.i Aflojamientoprecoz.i Neuropatíaciática.i Aumentodelatasadeinfecciones,probablemente,poraumentodeltiempoquirúrgicoyporlacomplejidaddelacirugía.

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