Clase N°5. Modificaciones locales y generales del embarazo.pdf

8/18/2019 Clase N°5. Modificaciones locales y generales del embarazo.pdf

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Qui nteros, D Cl ase N°5

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MODIFICACIONES LOCALES Y GENERALES DEL EMBARAZO

GENERALIDADESSon necesarias adaptaciones importantes de la anatomía, la fisiología y el metabolismo maternos

para conseguir que un embarazo finalice con éxitoLos cambios hormonales iniciados antes de la concepción alteran significativamente la fisiologíamaterna, y continúan a lo largo de todo el embarazoEstas alteraciones son necesarias para permitir el desarrollo de una sola célula diploide hastaconvertirse en un niño de 3,5 kg promedioEstas adaptaciones afectan profundamente a casi todos los órganos y sistemas, y le permiten a lamujer retornar a su estado previo con cambios residuales mínimosEl obstetra debe comprender completamente estos cambios para determinar qué signos y síntomasson normales y cuáles pueden deberse potencialmente a enfermedades o procesos que son únicos oque están aumentados durante el embarazoEstos cambios representan la respuesta del organismo materno a una adaptación y mayor demanda

metabólica, impuestas por el feto. Cuando, ante la nueva situación, un órgano o sistema no reaccionacompensando la sobrecarga metabólica, pueden producirse enfermedades vinculadas estrechamentecon el embarazo

MODIFICACIONES LOCALESEl aparato genital femenino se modifica morfológica y funcionalmente durante el embarazo.En la mayoría de los órganos, predominan los procesos de hipertrofia, hiperplasia, congestión eimbibición

* Hipertrofia: Aumento del tamaño de un órgano o tejido, secundario al aumento de tamaño de sus células

constituyentes,* Hiperplasia: Aumento cuantitativo de un tejido por un incremento del número de células que conservansu normalidad anatómica y funcional. También se denomina hipertrofia numérica o hipergénesis.

* Congestión e Imbibición: Excesiva acumulación de líquido en un determinado órgano.

I) Mamas:Durante el embarazo, la glándula mamaria se prepara para cumplir, después del parto, con sufunción primordial la secreción de lecheLas modificaciones mamarias son precoces, constantes y numerosasEstas modificaciones se hallan gobernadas por el sistema endocrino: los estrógenos producenhiperplasia canalicular y, junto con la progesterona, favorecen el crecimiento lóbulo-alveolar .Asimismo intervendrían la adenohipófisis y la placenta a través de la secreción de ACTH, PRL y

hormona coriónica somatotrófica (hCS). También participarían hormonas de la cortezasuprarrenalEl fenómeno más evidente hipertrofia de la mama producida por la hiperplasia glandular , elaumento de tejido adiposo, la hiperemia y la imbibición liquida del tejido intersticial Por ello,su consistencia disminuye y, de turgentes, las mamas se ponen péndulas (en especial en lasmultíparas)Además podemos encontrar:• Aparición de grietas por la hiperdistensión de la piel;• A nivel del pezón:


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- Mayor tensión, sensibilidad y capacidad eréctil;- Aumento de pigmentación del mismo y de la areola;- Producción de la areola secundaria de Dubois (de pigmentación mas tenue; en la periferia

de la anterior);• Aparición de la red venosa (de Haller) en la superficie periférica signo de Hunter ;• Presencia de los tubérculos de Montgomery o de Morgagni en la areola primaria

constituidos por prominencias variables en número (15 a 20) e interpretados como glándulassebáceas hipertrofiadas

Desde el punto de vista anatomo-funcional La glándula mamaria está constituida por los acinoso lóbulos , cuyo crecimiento se realiza lentamente hasta la pubertad de la mujer y durante elembarazo se acelera; se agrupan en alveolos o lobulillos y de éstos parten pequeños conductos queforman conductos mayores, los galactóforos, los cuales se dilatan para constituir los senoslactíferos antes de desembocar en el pezón. En cada mama existen entre 15 a 20 conductosgalactóforos. Los conductos galactóforos se hallan rodeados de células contráctilesmioepiteliales que se activan bajo la influencia de la oxitocina durante la eyección lácteaHasta las 20 SEG hay gran proliferación de los elementos epiteliales de conductos y acinos

formación de nuevos alveolos . Después de las 20 SEG cesa la proliferación alveolar comienzaactividad secretora Al final del embarazo, los alveolos muestran en su interior una sustanciacompuesta por leucocitos, células epiteliales y los corpúsculos o células del calostro(probablemente linfocitos llenos de grasa) Calostro El calostro es un líquido amarillento y espeso, cuya aparición es precoz a partir de las primerassemanas, para persistir hasta el 3° o 4° día del puerperio, época en que es sustituido por la leche.Se diferencia de la leche por su mayor densidad y contenido de sustancias nitrogenadas y por sumenor proporción de lactosa. Contiene más vitaminas A, C y D. Se debe aclarar que el calostro noes especifico del embarazo, puesto que se lo encuentra también en: hasta 1 año después definalizada la lactancia, menopausias naturales o quirúrgicas, amenorreas por lesión genital,procesos mamarios, etc.

III) Ovarios:Los ovarios se hipertrofian por un proceso de congestión y edema .Sobre su superficie se puede observar reacciones deciduales (excrecencias deciduiformes)En uno de los ovarios se hace aparente el crecimiento del cuerpo amarillo gravídico , en el sitio quese considera que fue asiento del folículo del que salio el óvulo posteriormente fecundado. Alcanzasu mayor tamaño entre la 9ª y 17ª semana, para luego regresar hasta desaparecer, ocupando sulugar el denominado corpus albicans .Durante el embarazo no maduran folículos en los ovarios Por lo tanto, cesa la ovulación comoconsecuencia, no son importantes las cantidades de estrógenos y de progesterona producidas por

el ovario

IV) Trompas:Las trompas se hipertrofian por la mayor irrigación sanguínea e imbibición serosa aumenta sulaxitud; dicha hipertrofia se realiza a expensas de todas sus paredes, con predominio en la capamuscular. El crecimiento del útero determina un estiramiento y cambio de posición de las trompas se disponen en forma oblicua o perpendicular a los costados de órganoSe considera excepcional que la mucosa tubaria sea asiento de transformación en caduca


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VI) Útero:A nivel de este órgano se producen las principales modificaciones del aparato genital, las cuales loabarcan en su totalidad:A) En extensión (cuerpo, istmo, segmento inferior, cuello)B) En espesor (peritoneo, miometrio y endometrio)

1) Cuerpo del útero:Se debe estudiar los cambios que se producen en cuanto a:A) EstructuraB) Modificaciones de la forma y situaciónC) ContractilidadD) Flujo sanguíneo útero-placentario

Estructura:El útero en una mujer no embarazada, es un órgano pequeño con una cavidad prácticamentevirtual, y con forma de pera aplanada en sentido antero-posterior.En término medio, su longitud oscila entre 6 y 9 cm, su ancho entre 3 y 4 cm y su espesor

entre 2 y 3 cm.Su peso varía entre 70 y 100 gramos y su capacidad es de 10 ml.Durante el embarazo, el útero experimenta una serie de cambios para cumplir 2 funcionesprincipales:a) Ser el órgano de la gestación : el útero se transforma en un órgano muscular de paredes

relativamente delgadas para albergar el feto, la placenta y el líquido amniótico.b) Ser el órgano del parto : el útero se convierte en un potente órgano contráctil capaz de

generar la fuerza necesaria para lograr la expulsión del feto durante el momento delparto.

Durante el embarazo Predominan la hipertrofia e hiperplasia , por un doble mecanismo: a)por adaptación al crecimiento del huevo que aloja, y b) por la influencia hormonal.

Durante los primeros meses, estos cambios probablemente son estimulados por losestrógenos y quizás la progesterona Después del 3° mes probablemente son mecánicos , debido al efecto de la presión ejercidapor los productos de la concepción en expansiónEl rápido crecimiento de los tejidos esta en relación con el aumento de la síntesis de

poliaminas la mayor velocidad en la síntesis de poliaminas depende de la hipertrofia delmiometrio en esta fase del embarazoLas modificaciones anatómicas se pueden resumir de la siguiente manera:A) Aumento del volumen El volumen aumenta unas 24 veces. Se produce gracias al

desenrollamiento de las fibras musculares espiraladas por distensión centrifuga , como

consecuencia de lo cual se hacen más paralelas a las fibras longitudinales externasB) Aumento de la capacidad De una capacidad de 10 ml o menos fuera del embarazo pasa a tener 3 a 5 l e incluso ser de hasta 10 l hacia fines del embarazo; por lo tanto,el útero alcanza una capacidad 500 a 1000 veces mayor durante el embarazo

C) Aumento del peso del órgano se eleva de 70-100 g a 1 kg.D) Modificación de las dimensiones Se eleva en altura a 32-35 cm, en ancho a 24-26

cm y en sentido antero-posterior a 23-24 cm;E) Aumento del espesor de la pared En los primeros momentos del embarazo, el

espesor de la pared uterina suele ser de 2-2,5 cm, adelgazándose de forma progresivahasta llegar aproximadamente al 1,5 cm. Al mismo tiempo, la consistencia se vuelve más


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blanda, casi elástica debido a una mayor vascularización. Esta característica produce eldenominado signo de Hegar (reblandecimiento marcado del istmo uterino)

F) Aumento del volumensanguíneo alojado en elplexo arterio-venoso de lapared Se eleva a cercade 1 litro

Analizaremos a continuaciónlas modificaciones tisulares delas distintas capas:A) El peritoneo se distiende e

hipertrofia ; su adherenciaal miometrio, que es sólidaen el cuerpo, se hace laxa ydeslizable en el segmentoinferior

B) En el miometrio se instalaun proceso de hipertrofia ehiperplasia muscular , asícomo de los tejidosconjuntivo y elástico . La hipertrofia del tejido muscular produce, durante los 9 meses,un aumento de las fibras de cerca de 10 veces su longitud y 5 veces su espesor.La musculatura del útero grávido se dispone en 3 capas:a) Una capa externa , que se arquea sobre el fondo en forma de capuchón y se

extiende a los ligamentos.b) Una capa interna , con fibras esfinterianas alrededor de los orificios de las trompas

y del orificio cervical interno.c) Una capa media o plexiforme , de fibras musculares entrelazadas y perforadas en

múltiples direcciones por vasos sanguíneos. Tras el parto y debido a esta especialdisposición, la contracción de estas fibras son las responsables de la constricciónde los vasos sanguíneos perforantes, actuando como ligaduras “ligadurasvivientes de Pinard”.

C) El endometrio sufre modificaciones deciduales transformación en caduca en toda suextensión

Modificaciones de la forma y situación:A medida que el útero aumenta de tamaño experimenta modificaciones en su forma :- Durante las primeras semanas se mantiene piriforme - Pronto el fondo y el cuerpo adoptan una forma globulosa - Al 3° mes se convierte en esférica - A partir del 3° mes aumenta mas rápidamente en longitud que en ancho formaovoide

Al final del 3° mes cambia de su situación intrapelviana toma contacto con la paredabdominal anterior, desplaza con su crecimiento a los intestinos hacia los lados y haciaarriba, y se eleva gradualmente hasta alcanzar el borde hepáticoEl útero grávido es bastante móvil Al elevarse queda en ligera dextrorrotación, debidoa la presencia del rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis


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Podría producirse una levorrotación si existiera una masa pelviana o abdominal baja en ellado derecho

Contractilidad:Durante las primeras 30 SEG, la actividad uterina es pequeñaSe observa 2 tipos de contracciones:

A)

Unas muy pequeñas y de gran frecuencia (1/min), denominadas contracciones deÁlvarez , que son localizadas en una pequeña área uterinaB) Otras de mayor intensidad y menor frecuencia (1 c/60 min): las contracciones de

Braxton Hicks , que se propagan a una gran zona uterina.Después de las 30 SEG, la actividad uterina aumenta a expensas de la intensidad yfrecuencia de las contracciones de Braxton Hicks

Flujo sanguíneo útero-placentario:El aporte de las sustancias esenciales para el crecimiento fetal y para la placenta así comola eliminación de los residuos metabólicos depende de la adecuada percusión del espaciointervelloso placentario. La percusión placentaria depende del flujo de las arterias uterinas

y ováricas maternas. El flujo sanguíneo uterino aumenta de 20 a 40 veces durante el

embarazo La arteria uterina será la que mayor flujo aporta. Al final del embarazo elflujo sanguíneo representa un 20% del gasto cardiaco (500-750 ml/min), frente al 1-2%fuera del embarazoSu distribución no es totalmente uniforme Al final del 1° trimestre el flujo sanguíneoendometrial constituye el 50% del total y, al termino del embarazo, el flujo que llega a loscotiledones placentarios es del 90% del totalEl aumento se debe a una enorme vasodilatación por estimulación estrogénicaLos sistemas vasculares uterinos son sensibles a compuestos vasoactivos como lascatecolaminas y la angiotensina II

2) Segmento inferior:

Durante el embarazo, se producen transformaciones importantes en el istmo uterino, que esla región situada entre el cuerpo y el cuello del útero A lo largo del embarazo, se vadistendiendo progresivamente (sobre todo en los 3 últimos meses), contribuyendo a lacapacidad receptora del útero Esta zona recibe el nombre de segmento uterino inferior ,que solamente se manifiesta durante el embarazo, desapareciendo tras el parto.Este segmento uterino inferior se caracteriza por poseer una musculatura mucho más débilque la del cuerpo uterino, debido a la ausencia de la capa plexiforme , predominando fibrasmusculares oblicuas que se continúan con el cérvix.Empieza a formarse a partir de las 14 a 16 SEG; se intensifica desde la 24ª semana en lasprimíparas y durante el preparto y el parto en las multíparas.Límite inferior OCILímite superior Se describen 4 reparos anatómicos:a) Área desplegable del peritoneo visceral por adherencias laxasb) Resalto muscular por la diferencia de espesor entre el cuerpo y el segmento que forma el

anillo de Bandl (unión fibromuscular), que es el fundamento del signo de Bandl deinminencia de rotura uterina

c) La vena circular o coronariad) La 1ª rama transversal de la A. uterina (1ª colateral)

El papel de las contracciones del embarazo es fundamental Al traccionar por sus fibraslongitudinales el límite superior del istmo y estar éste anclado por el cuello en su parte


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inferior, conducen a la retracción de la capa muscular plexiforme distensión yadelgazamiento de la región En el trabajo de parto el segmento inferior se ampliaacompañando al acortamiento y dilatación del cuelloUna vez constituido, adoptaría la forma de un cono de base superior Su pared anterior essiempre mayor que la posterior (mide de 7 a 10 cm al término de su formación), lo cual sedebe a que ésta se halla frenada en su crecimiento por los poderosos ligamentos úterosacros.* NOTA: Por ser el segmento inferior asiento casi exclusivo de la operación cesáreaabdominal, sus relaciones con los elementos vecinos son de gran importancia:

a) Cara anterior Sobre ella se adosa la vejiga con un plano de clivaje de fácil disección,reflejándose el peritoneo del segmento sobre el de la vejiga en forma de fondo desaco (fondo de saco vesico-uterino)

b) Hacia atrás se relaciona con el fondo de saco de Douglas, el recto, el promontorio yel sacro

c) Hacia los costados se encuentran las V. hipogástricas con los uréteres, las arterias y venas uterinas

3) Cuello del útero:El cuello uterino está formado principalmente por tejido conectivo , existiendo sólo unapequeña cantidad de músculo liso .Durante el embarazo, se produce un aumento de este tejido conectivo rico en colágeno, juntocon una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales.Estos cambios, unidos al aumento de la vascularización y al edema , provocan una cianosis(Signo de Chadwick) y reblandecimiento del cuello (Signo de Godell), siendo ambos signos,diagnóstico probable de embarazo.El cuello uterino está limitado por sus 2 orificios: el OCE (orificio cervical externo) y el OCI(orificio cervical interno).En las nulíparas, el OCE suele adoptar una forma puntiforme , permaneciendo cerrado hasta el

inicio del parto ≠ En las multíparas se convierte en una hendidura transversal , pudiendo serpermeable en las últimas semanas de gestación (“en apaga-velas”).Durante el periodo de embarazo, la longitud del cuello suele permanecer invariable, de unos 2a 4 cm. Solamente durante el trabajo del parto es cuando tiene lugar los fenómenos deacortamiento y borramiento del cuello.También se producen modificaciones a nivel del epitelio del cuello uterino y de sus glándulas:a) El epitelio del endocérvix prolifera y se evierte, dando lugar a la denominada ectopia

cervical , siendo más llamativa en las nulíparas que en las multíparas.b) Las glándulas proliferan, se hacen más tortuosas y segregan gran cantidad de moco, que

se acumula en el canal endocervical. Se forma así, el llamado tapón mucoso , cuya funciónaparte de la mecánica, es formar una barrera activa frente a posibles infecciones.

Los tabiques que separan los espacios glandulares se adelgazan y se llenan de un mocoviscoso tapón mucoso o limos. Al comienzo del trabajo de parto, este tapón mucoso esexpulsado; es eliminado insensiblemente en las multíparas en los 2 últimos meses y enbloque en las primigestas.

# Ligamentos Uterinos:Los ligamentos útero-sacros y los redondos sufren el mismo proceso de hipertrofia que elresto del aparato genital. Se alargan de modo considerable y se ubican verticalmente a loscostados del útero por el ascenso de su inserción uterina


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VII) Vagina:Experimenta un reblandecimiento del tejido conectivo con un aumento de su vascularización ehiperemia color rojo-vinoso característico signo de Chadwick.Las paredes vaginales experimentan, de forma progresiva, relajación e hipertrofia del tejidoconectivo, con aumento del espesor de la mucosa. Todo ello conduce a un aumento de su longitud ,que facilitan su distensión durante el momento del parto. El considerable incremento de lasecreción vaginal está representado por un exudado blanco y espeso, que produce una sensaciónpermanente de humedadEl pH varia de 3,5 a 6 por el aumento del acido láctico a partir del glucógeno del epitelio vaginalproducido por Lactobacillus acidophilus el pH acido desempeña un papel de control debacterias patógenas en la vagina

VIII) Vulva:Presenta hipertrofia de los labios mayores y menores, y carúnculas prominentes. Como en el restode los genitales, las várices y varicosidades son frecuentes.

# Pared Abdominal:Excluidas la pigmentación y las estrías ya estudiadas, se observa:1) aumento de espesor, por la sobrecarga adiposa e hipertrofia muscular,2) distensión de los tegumentos, aumentando su superficie;3) flaccidez en las multíparas vientre péndulo ;4) diastasis de los rectos, más pronunciada en las multíparas; y5) hundimiento del ombligo al principio (por tracciones del uraco), sustituido posteriormente

por aplanamiento del mismo.La distensión de los orificios facilita la producción de hernias

# Periné:La pigmentación se acentúa. Hay imbibición del intersticio, hiperplasia del tejido elástico yrelajación de los músculos de la pelvis, en particular del elevador del ano. Estos cambios sonpreparatorios para facilitar el pasaje del feto por último trayecto del canal del parto.

# Pelvis:El incremento hormonal durante la gestación, en particular de los estrógenos y la relaxina , seasociaría al aumento de la sinovia y la relajación del aparato ligamentoso.

* Relaxina: Hormona peptídica segregada por el cuerpo lúteo en el embarazo, que facilita el parto a travésde la inducción de cambios en la movilidad de las articulaciones sacroilíaca y de la sínfisis pubiana.Adicionalmente aumenta la respuesta uterina a la oxitocina y promueve el crecimiento tubuloalveolar dela glándula mamaria.

Esta acción hormonal sería responsable del reblandecimiento que se observa en la sínfisis pubiana y en las articulaciones sacroilíacas.El conjunto de fenómenos estudiados derivado de la imbibición, de la hiperemia y delreblandecimiento que abarca a casi todos los órganos, con particular participación de lasarticulaciones, acentúa la capacidad pelviana para el tránsito fetal.


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MODIFICACIONES GENERALESDentro de ellas podemos distinguir:

I) De la pielII) Vasculares cutáneos

III) Metabólicas

IV)

HematológicasV) Sistémicas:1) Cardiovasculares2) Respiratorios3) Urinarios4) Gastrointestinales5) Hepato-biliares6) Endocrinos7) Músculo-esqueléticos

I) De la Piel:1) Pigmentación2) Cloasma3) Estrías de distensión4) Modificaciones pilosas

1) Pigmentación (hiperpigmentación): La pigmentación acentuada de los tegumentos es elfenómeno más notable, tan habitual en el embarazo, que llega a constituir un signo más para eldiagnóstico de embarazoOcurre en hasta el 90% de las embarazadasMás acentuada en las mujeres morenas que en las rubiasAdopta disposiciones topográficas típicas Se la comprueba en: Mamas (alrededor del pezón areola primaria) o más alejada (areola secundaria); Efélides; Grietas; Cicatrices; Líneamedia abdominal o línea alba (es la línea tendinosa longitudinal en el centro de la paredabdominal anterior. Frecuentemente también se hiperpigmenta convirtiéndose en la línea“nigra”, que se extiende desde el pubis hasta el apéndice xifoides, contorneando o no elombligo); y Órganos genitales externosLa pigmentación desaparece después del parto aunque a veces persiste con mucha menorintensidadLos estrógenos y la progesterona serían fuertes inductores melanogénicos a través de unefecto estimulante de los melanocitos hiperpigmentación al inicio (Controvertido)La intensificación de la pigmentación obedecería a la acción de la hormona

melanocitoestimulante (MSH). Es un polipéptido similar a la ACTH. Se la ha encontrado en laorina de la embarazada desde el final del 2° mes hasta el término del embarazo, pero sedesconoce si la fuente de producción está en la hipófisis o en la placenta.

2) Cloasma (melasma): Se desarrolla durante la 2ª mitad del embarazoEn aproximadamente el 50-70% de las embarazadas. También ocurre en el 30% de lasmujeres que ingieren anticonceptivos hormonalesManchas faciales irregulares de bordes netos, de color tostado a marrón oscuroEl patrón más común del cloasma centrofacial . Involucra la frente, las mejillas, la nariz y elmentón


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* El patrón malar se limita a las mejillas y a la nariz* Patrón mandibular afecta a las ramas del maxilar inferior

Histológicamente, el cloasma se puede clasificar en 2 tipos:A) Tipo epidérmico : 72% de los casos. La melanina se deposita fundamentalmente en los

melanocitos basalesB) Tipo dérmico : afecta al 13% de los casos. La melanina se deposita fundamentalmente en

la dermis superficial y profundaLa exposición al sol también juega un papel relevante en la aparición e intensidad del cloasmaGeneralmente se aclara durante el 1° año posparto

3) Estrías de distensión:En la mayoría de los casos se desarrollan durante la 2ª mitad del embarazoAparecen en zonas de mayor distensión de los tegumentos: abdomen, mamas, mulsos, brazos yáreas inguinalesInicialmente placas lineales de color rojo vinoso o violáceo, perpendicular a las líneas detensión de la pielCon el transcurso del tiempo blancas y atróficas

* Estrías similares también aparecen en: la pubertad, la obesidad, la Enfermedad de Cushing y en el tratamiento con corticoides

La causa de este proceso debe hallarse en factores mecánicos con la sobredistensión, alvencerse la elasticidad de las fibras de la dermis, estas se desgarran. Sin embargo, tambiénpodría deberse a los niveles elevados de corticoides durante el embarazo (disminuyen lasíntesis de colágeno)

4) Modificaciones pilosas:A) Proporción aumentada de pelos anágenosB) Hirsutismo leve

A) Proporción aumentada de pelos anágenos (en fase de crecimiento) en relación a los pelos

telógenos (en fase de reposo)* Normalmente, un pelo telógeno permanece en su lugar hasta ser reemplazado poruno anágeno que lo empuja

Ocurre como resultado de la estimulación estrogénica y probablemente androgénicaEn los 3 meses posteriores al parto se invierte la relación “efluvio telógeno” , conmarcada caída del cabello

B) Hirsutismo leve : más notorio en la caraResponde a predisposición genética* Hirsutismo que aparece por 1ª vez en el embarazo o que aumenta durante este debe

ser investigado para descartar tumores adrenales o luteomas del embarazo

II) Vasculares cutáneos:1) Edema2) Telangiectasias aracnoideas3) Eritema palmar4) Várices

1) Edema:El edema clínicamente significativo de la cara y las manos ocurre en aproximadamente el 50%de las mujeres embarazadas


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El edema de los miembros inferiores (no asociado a hipertensión) ocurre en el 80% de lasembarazadas* Factores predisponentes de edema gravídico:

A) Aumento de la retención hídricaB) Aumento de la permeabilidad vascularC) Aumento del flujo sanguíneoD) Disminución de la presión osmótica del plasma

2) Telangiectasias aracnoideas (“arañas vasculares”):Se desarrollan entre el 2° y 5° mes de embarazoEstán presentes en el 57% de las mujeres de piel blancaSe manifiestan en áreas drenadas por la VCS, parte superior del tórax y caraAumentan de tamaño y número durante el embarazo y desaparecen después del partoClínicamente son indistinguibles de las producidas por enfermedad hepática

3) Eritema palmar:Se desarrolla durante el embarazo en aproximadamente el 70% de las mujeres blancasAparece en el 1° trimestre y desaparece dentro de la 1ª semana posparto

2 modos de presentación:A) Eritema difuso: abarca toda la palmaB) Eritema confinado a las eminencias tenares (región de la palma de la mano que es

continuación del pulgar) e hipotenares (región de la palma de la mano abultada por elrelieve de los músculos que actúan sobre el dedo meñique)

Se produciría por el aumento de los estrógenos4) Várices:

Se presentan hasta en un 40% de las embarazadasInvolucran al sistema de la vena safena o a pequeños vasos superficiales de los miembrosinferiores, así como a la red hemorroidal y vulvar

* Etiología de las várices en el embarazo:A) Aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión por elútero grávido

B) Aumento de la volemiaC) Fragilidad aumentada del colágenoD) Tendencia hereditaria

La magnitud y la gravedad de las várices dependen de la predisposición individualMejoran en el posparto y algunas desaparecen

III) Metabólicas:Existen modificaciones a nivel de:

1) Peso corporal2) Temperatura basal corporal3) Metabolismo del agua4) Metabolismo proteico5) Metabolismo de los hidratos de carbono6) Metabolismo lipídico7) Metabolismo mineral8) Equilibrio acido-base y electrolitos de la sangre


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1) Peso corporal:La mujer experimenta un aumento de peso durante el embarazo normal.Al término de éste (38-40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg (valor mediano):aproximadamente un 20% sobre el peso habitual; con amplitud que se extiende desde 6 kg(percentilo 10) a 15,6 kg (percentilo 90).

* El incremento ponderal trimestral se muestra en el siguiente cuadro:Semana

Hasta las 13 14-27 28-40P10


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2) Temperatura basal corporal:Fuera del embarazo, al iniciarse la 2ª fase del ciclo menstrual (fase progestacional, entre el14 y 28° día) la misma se eleva 0,3 a 0,6 °C sobre la correspondiente a la primera fase (faseestrogénica). Entonces:

- Si el ciclo se renueva al iniciarse otra fase estrogénica la temperatura entranuevamente en fase baja y desciende.

- Si sobreviene un embarazo la fase progestacional se prolonga y la temperaturapermanece alta

Toda amenorrea con temperatura subfebril es sospechosa de embarazo (signo diagnóstico de presunción de embarazo)Esta elevación térmica se prolonga durante los 3 primeros meses del embarazo; se inicia luegoun descenso oscilante durante 40 días, y en la 2ª mitad la temperatura permanece dentro delos valores preovulatoriosSe considera que la progesterona y principalmente sus derivados, la etiocolanolona y el

pregnandiol , son los que provocan la hipertermia gravídica.Los estrógenos actuarían anulando este efecto Hay correlación entre el aumento de los

estrógenos y el retorno de la temperatura a los valores preovulatorios hacia la 2ª mitad delembarazo

3) Metabolismo del agua:La retención de agua durante la gestación representa más de la mitad del incremento del pesocorporal.La cantidad retenida en el embarazo normal de término es, en promedio, de unos 6000 mlhacia las 36-38 semanasSu distribución es la siguiente:Espacio intravascular (plasma) 1000 mlEspacio intersticial (extragenital) 1500 ml

Tejidos nuevos del útero y mamas 1000 mlFeto, placenta y líquido amniótico 3200 ml6700 ml

* En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelularEn la retención de agua durante la gestación normal intervienen los siguientes factores:A) los estrógenos que modifican la sustancia fundamental del tejido conjuntivo hasta un

estado higroscópico tal que admite grandes cantidades de agua y electrolitos, que seacumulan en el espaciointersticial

B) en posición de pie seproducen modificaciones

hemodinámicas queaumentan la reabsorciónde sodio y agua por elriñón, según el siguientemecanismo:

C) en los miembrosinferiores aumenta lapresión intravascular, conpasaje de agua de los


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capilares al intersticio.La presión venosa femoral aumenta durante la gestación hasta duplicar los valoresencontrados en las mujeres no embarazadas. Esto obedece a la compresión del úterográvido sobre las grandes venas pelvianas y a la acción del hígado que, rotado en elembarazo, provoca una constricción de la vana cava a nivel del hiato diafragmático.

D) La ligera hipoproteinemia puede favorecer el pasaje de agua al intersticio por una levereducción de la presión coloidosmótica del plasma

E) El mencionado aumento de la permeabilidad capilarComo consecuencia de los factores locales y de la retención hídrica generalizada, es comúnobservar edema en los miembros inferiores en el último trimestre de la gestación. Esteedema, considerado fisiológico, no pasa generalmente del nivel de los maleolos

4) Metabolismo proteico:Los aminoácidos son transportados activamente por la placenta, y luego son utilizados por elfeto para la síntesis de proteínas y como fuente de energía.Durante el embarazo, los depósitos de grasa son utilizados fundamentalmente para elmetabolismo energético y, por tanto, el catabolismo de proteínas está disminuido

El feto y la placenta de término pesan juntos aproximadamente 4 kg, y contienen 500 g deproteínas, lo que se puede considerar como la mitad del aumento total de proteínas inducidopor el embarazoEl otro 50% de incremento de proteínas se distribuye entre el aumento del útero en forma deproteínas contráctiles, en las mamas, y en la sangre materna en forma de Hb y de proteínasplasmáticas.

* Aminoácidos: En general, los niveles plasmáticos de aminoácidos son menores durante elembarazo en relación con la no embarazada. La excreción urinaria de la mayoría de losaminoácidos está aumentada durante el embarazo.

* Concentración de las proteínas:

Las proteínas séricas disminuyen.La fracción globulínica aumenta ligeramente, mientras que la albúmina disminuye en formasignificativa, de modo que la relación albúmina/globulina , que en la mujer no grávida es dealrededor de 1,35, varia en forma progresiva a lo largo de la gravidez hasta igualarse (1,0) oaun invertirse (hasta 0,80)El estudio electroforético de las proteínas séricas revela que su reducción se debeprincipalmente a la fracción albúmina y a una ligera caída de la globulina γ . Las globulinas α 1 yα 2 conservan sus valores o los aumentan ligeramente. Las globulinas β y el fibrinógeno seincrementan en forma significativaDespués de la 1ª o 2ª semana del puerperio retornan a los valores iniciales de la mujer nográvida

No grávidas (g/100 ml) Grávidas (g/100 ml)Proteínas totales 7,6 ± 1,2 6,8 ± 0,4Albúmina 4,6 ± 0,8 3,5 ± 0,4Globulina α1 0,3 ± 0,05 0,4 ± 0,05Globulina α2 0,7 ± 0,1 0,7 ± 0,08Globulina β 0,7 ± 0,1 1,0 ± 1,0Globulina γ 1,1 ± 0,3 0,8 ± 0,15Fibrinógeno 0,25 ± 0,05 0,36 ± 0,07Relación albúmina/globulina 1,35 1,07


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Valores promedio con su desvío estándar de las proteínas séricas obtenidas de sangre venosa periférica,correspondientes a mujeres sanas no grávidas y grávidas entre las semanas 32 y 40

5) Metabolismo de los hidratos de carbono:La glucosa es la principal fuente de energía para el feto, y los cambios en el metabolismoglucídico durante el embarazo están dirigidos a conseguir niveles de glucemia en el torrentecirculatorio materno en suficiente cantidad y durante suficiente tiempo para que el fetopueda satisfacer sus necesidades.La concentración de glucosa en el feto es unos 20 mg/dl menor que los valores maternos.El transporte de glucosa por la placenta se produce por medio de transporte facilitado, quees independiente de energía.El mantenimiento de los niveles normales de glucosa en la madre es de crítica importanciapara proporcionar una cantidad de glucosa adecuada al fetoLa hiperglucemia materna puede producir malformaciones si se produce en el 1° trimestre, ymacrosomía fetal si se presenta en la 2ª mitad del embarazoEl embarazo cambia la insulina materna y la fisiología de los carbohidratos, y en todos los

embarazos se produce un deterioro de la tolerancia a la glucosaEn la mayoría de las mujeres sólo se producen pequeños cambios, mientras que en otras elembarazo es diabetogénico y el metabolismo de la glucosa está lo suficientemente dificultadocomo para producir una diabetes gestacionalEn conjunto, el embarazo produce: hipoglucemia en ayunas, hiperglucemia posprandial ehiperinsulinemiaPara atender el aumento de la demanda de insulina se produce una hipertrofia e hiperplasia delas células β (productoras de insulina) de los islotes pancreáticos maternos la homeostasisde la glucosa está afectada en el embarazo por el aumento de la liberación de insulina, queparece estar producida por un aumento de la estimulación de las células β del páncreas por losestrógenos

Durante el 1° trimestre, se mantiene la sensibilidad normal de la insulina, lo que produce unadisminución del 10% en la glucemia, debido a la elevada utilización periférica de glucosa por elmúsculo.Como la insulina es lipogénica , el aumento de los niveles de insulina potencia la lipogénesis ,almacenando grasa en previsión de un aumento de la demanda de energía mas adelante en elembarazoCon el crecimiento del feto, se producen cambios en el mantenimiento materno del estado deayuno y la sensibilidad a la insulina durante el embarazo normal, el ayuno materno secaracteriza por una “aceleración de la inanición” (Situación física en la que se encuentra elorganismo que no se nutre. Es un proceso de agotamiento, debilidad por falta de alimentos y

líquidos)

la glucemia después de 12 a 14 Hs. de ayuno es 10 mg/dl menor que la observadaen la mujer no embarazada. Esta respuesta exagerada al ayuno es en gran parte debida alaporte constante de glucosa materna a la unidad feto-placentaria esto produce unaconversión mas rápida de la utilización predominante de carbohidratos a la utilizaciónpredominante de grasa (debido a la depleción precoz de las reservas hepáticas de glucógeno) Durante el ayuno prolongado se utilizan los depósitos de grasas. La lipólisis genera glicerol,ácidos grasos y cuerpos cetónicos que son utilizados en la gluconeogénesis y como fuente deenergía. Esto produce una cetosis de ayuno exagerada, y preserva la utilización de glucosa yaminoácidos para el SNC materno y para el feto En resumen: la hipoglucemia materna, la


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hipoinsulinemia, la hiperlipidemia y la hipercetonemia caracterizan la respuesta materna alayuno Por el contrario, la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la hiperlipidemia y la disminución de lasensibilidad de los tejidos a la insulina caracterizan la respuesta materna a la ingesta dealimentosLa secreción de insulina aumenta progresivamente durante el embarazo, siendo máxima en el3° trimestre Se observaresistencia a la insulinadespués del 1° trimestre, conuna notable disminución de lasensibilidad a la insulina en el3° trimestre Por lo tanto, apesar del aumento de lahiperinsulinemia postprandial,la glucemia (con la misma cargade carbohidratos) es mayor en

el embarazo En el embarazonormal, la homeostasis de laglucosa se mantiene gracias auna respuesta exagerada. Siuna mujer tiene una reservapancreática límite antes delembarazo y no es capaz deaumentar la producción deinsulina, entonces se produciráuna diabetes durante elembarazo

Los factores responsables del desarrollo de los efectos diabetogénicos del embarazo son lagran variedad de hormonas producidas por la placenta, especialmente LPH. La LPH se produceen las células del sincitiotrofoblasto, y tiene acciones lipolíticas y antiinsulínicas fuertes.Otras hormonas potencialmente responsables de la resistencia a la insulina son el cortisol, laprolactina, los estrógenos y la progesterona

6) Metabolismo lipídico:Se produce un aumento gradual de los niveles de triglicéridos que llega a ser de 2 o 3 veces,de forma que al final del embarazo son normales niveles de 200 a 300 mg/dl (VN en la noembarazada: hasta 160 mg/dl)Los niveles de colesterol total y de LDL también son más elevados, de forma que al final del

embarazo hay un aumento del 50 al 60% de los valores previos al embarazo. El colesterolalcanza su máximo nivel sérico alrededor de la semana 30, con una media de 300 mg/dl,manteniéndose en estos valores hasta el partoLos niveles de HDL inicialmente aumentan en la 1ª mitad del embarazo, y después disminuyenen la 2ª mitad. Al final del embarazo, las concentraciones de HDL son un 15% más alta queantes del embarazoTanto el colesterol como los triglicéridos vuelven a la normalidad a las 6 semanas después delparto


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Parece que los cambios en los lípidos durante el embarazo están parcialmente producidos porla elevación de los niveles de estrógenos, progesterona y LPHEl aumento de LDL parece ser necesario para la esteroidogénesis placentariaA pesar del aumento del colesterol y de los lípidos durante el embarazo, no hay aumento delriesgo de arteriosclerosis a largo plazo. No obstante, el embarazo puede empeorar el perfillipídico de mujeres con hiperlipidemia preexistente

7) Metabolismo mineral:A) HierroB) CalcioC) CincD) Cobre

A) Hierro (VN: 37-145 µ/dl):El hierro se absorbe del duodeno solamente en su forma ferrosa (bivalente), que es laforma que contienen los suplementos de hierroEl hierro trivalente (férrico) de los vegetales debe convertirse antes al estado bivalentemediante la enzima reductasa férrica

Si los depósitos corporales de hierro son normales, solamente se absorbe el 10% del hierroingerido; la mayor parte permanece en los enterocitos hasta que se elimina con ladefecaciónEn condiciones de aumento de las necesidades de hierro, la fracción de hierro absorbidoaumentaDespués de la absorción, el hierro se librera de los enterocitos hacia la circulación, dondees transportado unido a transferrina hasta el hígado, bazo, músculo y médula ósea. En estoslugares, el hierro se libera de la transferrina y se incorpora a la Hb. (el 75% del hierro), ala mioglobina , o se almacena como ferritina y hemosiderina La mujer que menstrua tiene aproximadamente la mitad de las reservas de hierro que un

varón, con un contenido total de hierro de 2 a 2,5 g, y un almacén de solamente 300 mgAntes del embarazo, el 8 a 10% de las mujeres de los países occidentales tienen un déficitde hierroLos requerimientos de hierro durante el embarazo son de unos 1000 mg: 500 mg se utilizanpara el incremento de la masa eritrocitaria materna (1 ml de GR contiene 1,1 mg de hierro),300 mg se transportan al feto y 200 mg se utilizan para compensar las pérdidas de hierrodiarias de la madre (se pierde 1 mg/día por la descamación de los enterocitos)Por lo tanto, una mujer debe absorber una media de 3,5 mg de hierro diariosLos incrementos de hierro no son constantes, y durante el 3° trimestre aumentan hasta 6 a7 mg/díaEl feto recibe este hierro mediante transporte activo , fundamentalmente durante el último

trimestreAunque haya un déficit de hierro materno, el transporte de hierro al feto se mantienePor lo tanto, no hay correlación entre las concentraciones de Hb materna y fetalCuando medimos los niveles de ferritina (que reflejan fielmente las reservas corporales dehierro), se ha visto claramente que la paciente sin anemia a la que no se le suplementahierro, tiene una reserva de hierro marcadamente disminuida al final del embarazoLa mujer que no tiene anemia al comienzo del embarazo y que no toma suplemento de hierrotiene una disminución significativa de la concentración de Hb, hierro sérico, ferritina sérica

y de la saturación de transferrina al final del embarazo (*VN Transferrina: 228-428 µ/dl)


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La razón para estos cambios es que la mayoría de las mujeres no tiene depósitos de hierrolo suficientemente grandes para atender las demandas del embarazoEstos cambios no se producen en mujeres que reciben suplementos de hierro (200 mg dehierro elemental), aunque la capacidad total de unión al hierro aumentaEs importante recordar que el propósito del suplemento de hierro durante el embarazo noes aumentar o mantener el nivel de Hb; en lugar de ello, el objetivo es mantener orestaurar los niveles normales de depósito de hierro maternoGeneralmente, esto no puede conseguirse solamente con el aumento de la ingesta dealimentos ricos en hierro (carne, lentejas, cereales enriquecidos en hierro, clara de huevo ypasas secas)Por lo tanto, se necesita un suplemento de hierro durante el embarazo, pero raramente sedebe comenzar antes de la semana 20 a 28La dosis recomendada es de 30 mg de hierro elemental por día, o una tableta de 325 mg deglucanato ferroso.La ingesta de hierro antes de la semana 20 de embarazo puede empeorar las nauseas yvómitos

Si una mujer se queda embarazada con una anemia ferropénica, tendrá que tomar unacantidad de suplemento de hierro mayor que los 1000 mg que normalmente se precisanEntre los suplementos de hierro disponibles, están el sulfato ferroso (325 mg, con 65 mgde hierro elemental) y el fumarato ferroso (325 mg, 107 mg de hierro elemental)La dosis habitual para tratar la anemia es de 325 mg de sulfato ferroso 2 veces al díaDe lo descripto, lo cual es avalado por múltiples estudios, se deduce que la suplementacióncon hierro durante el embarazo previene la disminución del hierro sérico, el aumento de lacapacidad de fijación de hierro (TIBC) y de la disminución del porcentaje de saturación dela transferrina.Las diversas investigaciones sugieren que una deficiencia de hierro en el embarazo sepuede diagnosticar cuando: a) los valores de hierro sérico en ayunas, en ausencia de

infección urinaria aguda o de otro proceso crónico, están en 50 µg/ml o menos, y b) cuandola TIBC está por debajo del 16%

B) Calcio (VN: 8,6-10,2 mg/dl):Las demandas fetales de calcio, así como diversas alteraciones hormonales y metabólicasque acompañan al embarazo, pueden causar alteración de la absorción, excreción y equilibriototal del calcio.Es más, el papel del calcio en el embarazo puede ser más importante que lo que antes sepensaba y varios estudios han relacionado el calcio nutricional con circunstancias como lapresión arterial y el parto pretérmino.Las cifras de calcio plasmático total descienden progresivamente durante la gestación por

un aumento del consumo fetal, hemodilución e hipoalbuminemia.Esta disminución afecta a la fracción de calcio unido a proteínas , porque el calcio ionizadopermanece constante.Varios factores hormonales contribuyen al equilibrio normal del calcio, pero son 4 lashormonas principales que participan:a) Hormona paratiroidea: Pruebas recientes indican que las cifras de hormona paratiroidea

pueden disminuir o permanecer sin cambios durante el embarazo.La principal función de la hormona paratiroidea es conservar el equilibrio normal delcalcio.


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Produce aumento de la absorción gastrointestinal de calcio, menor excreción urinaria decalcio y aumento de la movilización de éste de las reservas óseas.

b) Calcitonina: Sus efectos se consideran en general opuestos a los de la hormonaparatiroidea y aunque se cree que su efecto fisiológico principal se relaciona con lainhibición directa de la resorción ósea, no es un antagonista directo.Es menos conocida la función de la calcitonina en el embarazo.

c) Vitamina D: Es una vitamina liposoluble de importancia capital.Tiene una función importante en la homeostasia del calcio en el embarazo.Para que ejerza su efecto debe activarse debe sufrir una 1ª hidroxilación en elhígado para convertirse en 25-hidroxicolecalciferol .La 2ª hidroxilación ocurre en el riñón y forma 1,25-dihidroxicolecalciferol .La reacción de hidroxilación requiere un sistema intacto de alfahidroxilasa en presenciade oxígeno molecular, motivo por el cual se ha sugerido que en ciertos estadospatológicos como la preeclampsia, la hidroxilación de la vitamina D por el riñón puedealterarse y contribuir a la menor excreción de calcio urinario observada en pacientes enestas condiciones.

La vitamina D también tiene un papel muy importante en la regulación de la absorción decalcio en el aparato gastrointestinal y también puede modificar el transporte activo delión calcio en el ribete en cepillo de las microvellosidades intestinales.La mayor absorción intestinal de calcio observada en el embarazo podría versefavorecida por un incremento de 1,25-dihidroxicolecalciferol; este dato estaría apoyadopor la capacidad placentaria de proceder a la hidroxilación de la vitamina D.

d) Estrógenos: Los estrógenos aumentan durante el embarazo normal.Favorecen la absorción gastrointestinal de calcio.

Todos estos factores actúan sobre la homeostasia del calcio fundamentalmente a 3 niveles:• Absorción intestinal: Es el factor principal, hay un aumento del 50% sobre la absorción

habitual por variaciones en las hormonas que intervienen en su control,

fundamentalmente PTH, estrógenos, LPH y calcitonina.• Excreción urinaria: Sería de esperar que el aumento de requerimientos durante el

embarazo se acompañara de una disminución de la excreción renal, pero, sin embargo,está aumentada a más del doble que fuera de la gestación.El mantenimiento de la homeostasia se realiza gracias al aumento de la absorciónintestinal.

• Nivel óseo: El embarazo se acompaña de un incremento tanto de la reabsorción óseacomo de la síntesis ósea.

# Requerimientos nutricionales:Los requerimientos mínimos diarios de calcio elemental en mujeres de 25 años y mayores,

son de 800 mg/día.Se aconseja a las embarazadas de cualquier edad consumir 1.200 mg de calcio elemental aldía, dado que el requerimiento de calcio aumenta en la embarazada en un 33% y gran partede esto tiene que ver con los 30 g de calcio adicionales que se depositarán en el esqueletofetal durante su desarrollo.La mayor parte de tal depósito ocurre en el 3° trimestre.El traspaso placentario de calcio es un proceso activo que permite mantenerconcentraciones fetales mayores que las maternas, así el transporte de calcio de madre afeto puede representar hasta un 80% de la absorción neta del mineral.

C) Cinc:


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Durante el embarazo se observa una progresiva disminución de los valores de cincplasmático a partir de la 10ª semana, restándole capacidad antibacteriana al líquidoamniótico

D) Cobre:Se ha observado un aumento progresivo en los niveles de cobre sérico a partir del 2° mesde embarazo. En una serie de estudios se encontraron valores de cobre relativamente másbajos en asociación con insuficiencia placentaria, muerte intrauterina e infección ovular

8) Equilibrio ácido-base y electrolitos de la sangre:Por lo general, la mujer embarazada hiperventila reducción de la paCO2 de la sangre alcalosis respiratoriaUna reducción moderada del bicarbonato plasmático de unos 26 mmol a unos 22 mmolcompensa parcialmente la alcalosis respiratoriaPor lo tanto, existe un incremento mínimo del pH sanguíneo de 7,42 a 7,44Este aumento del pH de la sangre desvía hacia la izquierda la curva de disociación de la Hb aumenta la afinidad de la Hb materna por el O2 disminuye la capacidad de liberación del O2 * Curva de disociación de la Hb: Gráfica que representa la variación en la cantidad de oxígeno que se

combina con la hemoglobina, en función de las presiones parciales de oxígeno y carbónico. Así pues, la hiperventilación (que da lugar a la disminución de paCO2) facilita el transporte deCO2 del feto a la madre, pero altera la liberación de O2 de la sangre materna al fetoEl aumento del pH, aunque mínimo, estimula una elevación del 2,3 difosgoglicerato en loseritrocitos maternos, desviando la curva de disociación de la Hb hacia la derecha y facilitandola liberación de O2 al fetoLa osmolaridad sérica y la concentración de potasio y Na + están reducidas en un 3%aproximadamente

IV) Hematológicas:1) Volumen sanguíneo2) Plaquetas3) Sistema inmune y leucocitos4) Sistema de coagulación* Esquema de modificaciones del plasma y suero

1) Volumen sanguíneo:El volumen sanguíneo materno comienza a aumentar aproximadamente a las 6 semanas deembarazo, alcanzando su máximo a las 32-34 semanas, con un incremento promedio del 40-45% sobre el nivel de las mujeres no embarazadas.Es interesante resaltar que el feto no es necesario para que este aumento se produzca ya queha sido demostrado en pacientes portadoras de mola hidatiforme

Esta hipervolemia inducida se produce para:A) Satisfacer las demandas de un útero hipertrofiado.B) Proteger a la madre y al feto de los efectos contraproducentes debidos al retorno

venoso disminuido en decúbito supino y en posición erecta.C) Proteger a la madre de los efectos de la importante pérdida de volemia del parto.

La volemia aumenta a expensas del volumen plasmático (75%) y de la masa eritrocitaria (25%).El volumen plasmático comienza a aumentar a las 6 semanas y se expande de forma sostenidahasta alcanzar una meseta a las 30 semanas de embarazo 1200 a 1300 ml más que antes delembarazo (50% más elevado)


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La masa de eritrocitos también comienza a aumentar alrededor de las 10 semanas deembarazo, pero inicialmente a un valor menor que el volumen plasmático y sigue creciendoprogresivamente hasta el final del embarazo (no hay meseta)Este incremento de eritrocitos se produce por un aumento de los niveles de eritropoyetina enel embarazo empezando en la semana 16 en la medula ósea encontraremos una hiperplasiaeritroide moderada con un recuento de reticulocitos algo elevadaEl volumen plasmático aumenta más que la masa eritrocitaria En el embarazo normal estándescendidos el valor del hematocrito (de 40-42% hasta el 34%), de la hemoglobina (de 13,7-14 g/100 ml hasta 11-12 g/100 ml) y el número de hematíes (hasta 3.200.000 mm3) Comoconsecuencia, se ha creado el término de anemia fisiológica del embarazo , estableciendo ellímite inferior de la normalidad en 11 g/dl de Hb, 3.200.000 de hematíes/mm3 y 34% de Hto.Todos estos valores se ven aún más aumentados en las pacientes multíparas y en aquellasgestaciones múltiples

* Pérdida de sangre: De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto y después de éstese pierde entre 400 y 800 ml. La pérdida de sangre promedio asociada a un parto porcesárea o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.

2) Plaquetas:Los datos sobre los cambios de las plaquetas durante el embarazo siguen sin estar clarosLa mayoría de los estudios recientes muestra una disminución en el recuento de plaquetasdurante el embarazo, producido posiblemente por un aumento de su destrucciónA medida que disminuye el número, el diámetro y volumen de las mismas incrementa, ya que seliberan más formas jóvenesAdemás de la disminución moderada del recuento medio de plaquetas en el embarazo, se hademostrado que en el 3° trimestre del embarazo aproximadamente el 8% de las mujeres


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Los tiempos de coagulación no sufren variaciones importantes respecto a la mujer no gestante

# Esquema de modificaciones en la composición del plasma y del suero: CONFECCIONAR ESQUEMA1) Serie Eritrocitaria2) Serie Leucocitaria3) Seria Trombocitaria4) VSG (Eritrosedimentación):

En las mujeres sanas, no embarazadas, en la 1ª hora no pasa de 20 mm para la sangre sin citrato desodio ni de 10 mm para la sangre citrada.Durante el embarazo, el promedio aumenta a 80 mm sin citrato de sodio y a 55 mm para la sangrecitrada.Esta aceleración durante el embarazo se debe al aumento fisiológico de globulina y fibrinógeno en elplasma Es por ello que este indicador pierde valor para diagnosticar enfermedades intercurrentesdurante la gestación

5) Glucemia: VN: 70-105 mg/dl6) Electrolitos:

Disminuyen su concentración. La variación global es pequeña, del orden de los 5 mEq/l para losaniones y otro tanto para los cationes

7)

Enzimas:a) Fosfatasa Alcalina: aumenta progresivamente durante el embarazo hasta alcanzar valores queduplican los de la no embarazada

b) LDHc) GOTd) GPT

8) Concentración de las proteínas: VER METABOLISMO PROTEICO9) Urea (VN: 10-50 mg/dl):

Desciende durante el embarazo consecuencia del aumento general del metabolismo, de la mayorhidratación y del aumento de la función renal.La excreción urinaria de nitrógeno esta en relación con la ingesta proteica, y la urea representaalrededor del 85% de este nitrógeno cuando la ingesta de proteínas es normal. Cuando la ingesta

proteica es baja, se reduce el nitrógeno urinario y además disminuye la proporción de urea10) Creatinina (VN: 0,5-0,9 mg/dl):

Disminuye levemente en relación con la no embarazada.11) Acido úrico (VN: 2,4-5,7 mg/dl):

La excreción de acido úrico no cambia en el primer trimestre, pero a partir de ahí comienza a aumentaralcanzando valores 50% mayores que en la no embarazada

12) Lípidos de la sangre: VER METABOLISMO LIPIDICO13) Elementos traza: VER METABOLISMO MINERAL

A) HierroB) CincC) Cobre

Muestran un leve ascenso durante el embarazo que no llega asuperar los rangos de valores de la no embarazada


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* Valores de laboratorio (Inst. de Maternidad y Ginecología “Nstra. Sra. de las Mercedes”):

DETERMINACIÓN No embarazada Embarazada

Valores de electrolitos y ácido-baseSodio (mEq/l) 135-145 132-140Potasio (mEq/l) 3,5-5 3,5-4,5Cloruro (mEq/l) 100-106 90-105Bicarbonato (mEq/l) 24-30 17-22pCO2 (mm Hg) 35-50 25-30pO2 (mm Hg) 98-100 101-104EB (mEq/l) 0,7 3-4pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45BUN (mg/dl) 10-18 4-12Creatinina(mg/dl) 0,6-1,2 0,4-0,9Depuracion de creatinina(ml/min)

3,5-5 2-3,7

Osmolalidad (mOsm/kg) 275-295 275-285Pruebas sobre función lipídica y hepática

Bilirrubina total (mg/dl) 1 1Bilirrubina directa (mg/dl) 0,4 0,4Fosfatasa alcalina (U/ml) 13-35 25-80Proteínas totales (g/dl) 6-8,4 5,5-7,5Albúmina (g/dl) 3,5-5 3-4,5Globulinas (g/dl) 2,3-3,5 3-4Lípidos totales (mg/dl) 460-1000 1040Colesterol total (mg/dl) 120-220 250

Triglicéridos (mg/dl) 45-150 230Ácidos grasos libres (mcg/l) 770 1226Fosfolípidos (mg/dl) 256 350

Valores hematológicos de laboratorioHto. (%) 40-42 32-42Hb (g/dl) 12-16 11-14Leucocitos (rto./mm3) 4300-10800 5000-15000PMN (%) 54-62 60-85

Linfocitos (%) 38-46 15-40Fibrinogeno 250-400 600Plaquetas 150000-350000 Normal o ligeramente

disminuidasHierro sérico (mcg) 75-150 65-120Capacidad de ligadura ferrica (%) 250-410 300-500Ferritina (ng/ml) 35 10-12VSG >20 30-90


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V) Sistémicas:1) Sistema Cardiovascular:

El embarazo produce profundos cambios fisiológicos a este nivel en la mayoría de lasembarazadas es bien tolerado. Sin embargo, en ciertas enfermedades cardiacas morbilidadLas modificaciones a estudiar ocurren en:

A)

CorazónB) Gasto cardiacoC) Presión Arterial y RVPD) Presión Venosa

A) Corazón:Como consecuencia del aumento del volumen abdominal, el diafragma se eleva desplazando elcorazón hacia arriba y hacia la izquierda, lo que le provoca una rotación sobre su ejelongitudinal, quedando la punta cardiaca por encima del 4º espacio intercostal.Esto produce la única alteración del ECG en el embarazo normal, que es la desviación del ejeeléctrico hacia la izquierda.Además, existe una hipertrofia del músculo cardiaco que se refleja en la RX de tórax como

una cardiomegalia.Encontramos también variaciones en la auscultación Los principales son: R1 al principiohipofonético y que luego puede desdoblarse; y la aparición de un soplo de llenado rápidodiastólico o un soplo de eyección sistólico en el 90% de las embarazadas (ambos producidospor un aumento del flujo), que desaparecen muy poco tiempo después del parto.

B) Gasto Cardiaco o Volumen Minuto:El GC aumenta de forma significativa durante el embarazo entre 30 a 50 % por encima delos valores previos al embarazo de 4,5 l/min. (Valor promedio normal en una mujer noembarazada) hasta un máximo de 6 l/min.El pico de aumento del GC

entre las 25 y 30semanas de embarazoLa mayor parte del aumentodel GC está dirigida alútero, a la placenta y a lasmamas En conjunto,antes del embarazo reciben3% del GC ≠ en el 3°trimestre del embarazoreciben 19% del GCEl GC o VM es el producto

del VS por la FC (GC o VM =VS x FC) ambosparámetros estánaumentados durante elembarazoSe produce un aumento inicial de la FC en la 5ª SEG, y continua hasta alcanzar su máximo enla 32 SEG (de 15 lpm a 20 lpm por encima de los niveles de la mujer no embarazada 17%)El VM comienza a aumentar a las 8 SEG, y alcanza su máximo en la 20 SEG (20-30%)


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El GC durante el embarazo depende de la posición materna más bajo en posición sentada osupina y más alto en DLIEn posición supina, el útero aumentado de tamaño comprime la VCS reduce el retornovenoso al corazón reduceel VM reduce el GCEs más, al final del embarazo,la VCI está completamenteocluida en posición supina el retorno venoso de losmiembros inferiores seproduce a través de lacirculación colateralparavertebral (que estadilatada)

C) PA y RVP:PA = GC x RV

A pesar del gran aumento del FC, la PA materna disminuye hasta el final del embarazo comoconsecuencia de la disminución de la RVPLa causa más obvia para la disminución de la RVP son los efectos relajantes de los elevadosniveles de progesterona sobre las células musculares lisas. Sin embargo, no está del todoclaro por qué disminuye la RVP otra teoría seria la presencia de una o más sustanciascirculantes que ejercen un efecto vasodilatador sobre la vasculatura arterial y venosa (oxidonítrico, prostaglandinas y PNA)La PAD y la PAM [(PAS + PAD)/3] disminuyen más que la PASAl final del embarazo, la PA de las mujeres sin HIE raramente excede los niveles previos alembarazoComo depende de la RVP, esta varía según la posición de la paciente de pie, al comprimirsela VCI aumenta la RVP aumenta la PA. Es importante la posición de la mujer cuando setoma la PA. Es más baja en DLI y, en esta posición, la PA del brazo derecho es de 10 a 12 mmde Hg más alta que la del brazo izquierdo.En el contexto clínico la PA debe medirse en posición sentada

D) Presión Venosa:La Presión venosa de los miembros superiores permanece inalterada durante el embarazo,pero aumenta progresivamente en los miembros inferiores La presión venosa femoral es laque padece mayor aumentoDesde un punto de vista clínico, es este aumento de la presión, junto con la obstrucción de laVCI, los que conducen al desarrollo de edema, venas varicosas y aumento del riesgo de TVP

* Cambios normales que se parecen a una enfermedad cardiaca:Las adaptaciones fisiológicas del embarazo producen una serie de cambios en los signos ysíntomas maternos que pueden simular una enfermedad cardiaca, y por eso es difícildeterminar si hay una verdadera enfermedad cardiaca- La disnea es frecuente durante el embarazo La mayoría de las pacientes se quejan dedisnea antes de las 20 SEG, y el 75% la experimentan en el 3° trimestre. Paradiferenciarla: la disnea del embarazo aparece al principio del embarazo y no empeorasignificativamente, mientras que los síntomas de enfermedad cardiaca habitualmenteempeoran en la 2ª mitad del embarazo. Además, la disnea fisiológica habitualmente es


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moderad, no impide a las mujeres realizar sus actividades habituales, y no se produce enreposo

- Otros síntomas: tolerancia disminuida al ejercicio, la fatiga, la ortopnea ocasional, elsincope y las molestias en el pecho. Entre los síntomas que NO deben atribuirse alembarazo y que necesitan una valoración más detallada están la hemoptisis, el sincope, eldolor torácico con el ejercicio, la ortopnea progresiva y la disnea paroxística nocturna

- Otros hallazgos normales que podrían interpretarse equivocadamente como evidencia deenfermedad cardiaca incluyen: el edema periférico, la taquicardia leve, la distensión venosa

yugula después de la 20 SEG y el desplazamiento lateral del ápex- El embarazo también altera los ruidos cardiacos normales (ya visto)

* Efecto del parto y del puerperio inmediato: Se producen aumentos todavía mayores en el GC al comienzo de la 1ª etapa del parto, el aumento del GC está producido fundamentalmentepor un aumento del VS, pero más adelante también aumenta la FCTambién aumenta la PAM (de 82 a 91 mm de Hg)Además, con las contracciones uterinas, el GC y la PAM aumentan todavía más al final de la1ª etapa del parto, el GC durante una contracción es un 51% más elevado que el basal y la PAM

media es de 102 mm de HgEl GC aumenta con las contracciones a medida que progresa el partoAl comienzo de la contracción, la sangre es exprimida del útero, produciendo unaautotransfusión de 300 a 500 ml hacia la circulación materna aumenta el retorno venoso - aumento del VS GC PAUna hora después del parto por vía vaginal o por cesárea GC retorna a su línea basal previaal partoEn las siguientes 2 a 4 semanas los parámetros hemodinámicos retornan a niveles cercanosa los previos al embarazo

2) Sistema Respiratorio:Las modificaciones ocurren en:A) Tracto respiratorio superiorB) EstructuraC) Función pulmonar

A) Tracto respiratorio superior:La mucosa de la nasofaringe se torna hiperémica y edematosa, con hiperproducción de moco,debido al aumento de los estrógenosEstos cambios ocasionan taponamiento nasal y, en algunos casos, epistaxisHay que evitar el uso de descongestivos nasales

B) Modificaciones estructurales:

El útero grávido provoca la elevación del diafragma unos 4 cm, que se compensa con unaumento de los diámetros antero-posterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm lacircunferencia torácica y aplana los arcos costales Esto permite prevenir la reducción delvolumen residual.A medida que el embarazo aumenta el nivel del diafragma aumenta 4 cm. No obstante, elmovimiento del diafragma no está impedido es más, su recorrido aumenta de 1 a 2 cm

C) Modificaciones de la función pulmonar:Ocurren a nivel de:

a) Volúmenes y capacidades pulmonares


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b) Flujo aéreoc) Equilibrio ácido-base

a) Volúmenes y capacidades pulmonares:- Se pueden encontrar los siguientes cambios:- La elevación del diafragma disminuye el volumen de los pulmones en estado de reposo

la CPT disminuye en un 5% y la CRF en un 20%- Este descenso se contrarresta con el aumento de VRI y VC por lo que se puederesumir que la CPT no cambia o está muy poco disminuida

b) Flujo aéreo:Los cambios en las espirometrías de las mujeres embarazadas respecto a las de las noembarazadas son mínimos.La progesterona y otras sustancias miorrelajantes producen dilatación de las víasrespiratorias mayores lo que supone una disminución de la resistencia al flujo aéreo.Por el contrario, la congestión vascular que encontramos en las embarazadas produce unaumento de la resistencia de las vías respiratorias menores.Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1 de las gestantes no se ve modificado

respecto al de otras pacientes.c) Equilibrio acido-base:

La hiperventilación secundaria al aumento del consumo de CO2 y a la mayor sensibilidad delcentro respiratorio al mismo produce una disminución en la pCO2 (alcalosis respiratoria)Esta alcalosis respiratoria queda compensada por el aumento en la secreción debicarbonato a nivel renal con lo que el pH arterial se mantiene entre 7,38-7,45.

* Función respiratoria basal:Funciones No embarazada Embarazada Alteración

(%)Frecuencia respiratoria 15 16 -Volumen respiratorio (ml) 487 678 +39Ventilación por minuto (ml) 7270 10823 +42Captación de O2 por min 201 266 +32Capacidad vital (ml) 3260 3310 +1Capacidad respiratoria maxima 102 97 -5Capacidad inspiratoria (ml) 2625 2745 +5

Volumen residual (ml) 965 770 -20

3) Sistema Urinario:Estudiaremos:

A) Cambios anatómicosB) Cambios funcionalesC) Cambios en la bioquímica sanguínea y urinaria

A) Cambios anatómicos:


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El riñón aumenta ligeramente de tamaño (1 cm) y de peso (50 g) debido al acúmulo de líquidointersticial y al aumento de volumen sanguíneo.El sistema colector se dilata por causas:a) mecánicas: el útero produce una obstrucción relativa más evidente en el lado derecho por

la rotación uterina;b) hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajante sobre los uréteres;c) funcionales: el incremento en la producción de orina.La bien conocida dilatación de los uréteres y de la pelvis renal comienza en el 2° mes delembarazo, y es máxima en el 2° trimestre, cuando el diámetro del uréter puede ser de 2cm. A las 6 semanas posparto desaparece la dilatación ureteralUna consecuencia clínica del aumento de la dilatación ureteral es el aumento de laincidencia de pielonefritis entre las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática

B) Cambios funcionales:El FPR y el FG aumentan durante la gestación alcanzando los niveles máximos durante el 2ºtrimestre, lo que supone un incremento del 30-50% respecto al estado no gestante.Este aumento se mantiene estable durante el 3° trimestre si hacemos la medición con la

paciente en DLI, pero se verá reducido si hacemos la determinación con la paciente endecúbito supino o bipedestación.Las consecuencias clínicas de lahiperfiltración glomerular son unareducción de los niveles maternosde creatinina plasmática, denitrógeno ureico sanguíneo y ácidoúricoPor otro lado, en posición de pie seretiene Na+ y agua y, por lo tanto,durante el día la mujerembarazada tiende a retener unacantidad creciente de agua. Por lanoche, mientras que está enposición decúbito lateral aguaextra es eliminada nicturia

C) Cambios en la Bioquímica sanguínea y urinaria:El aumento del FG se traduce envariaciones en la bioquímicasanguínea y de orina, disminuyendo

la concentración de sustancias enla primera y aumentando en lasegunda* Puede aparecer glucosuria, queno siempre es patológico; pero sí la albuminuria

4) Tracto Digestivo:Se estudiará:


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A) Síntomas y signos comunesB) Boca y faringeC) Esófago y estómagoD) IntestinoE) Vesícula biliarF) Hígado

A) Síntomas y signos comunes:a) Cambios en el apetitob) Nauseas y vómitosc) Estreñimientod) Gingivitise) Hemorroidesf) Pirosisg) Ptialismo o hipersialorrea

a) Apetito:El apetito puede aumentar y en algunos casos disminuir, especialmente al principio del

embarazo (época de los vómitos) y sobre el final (ansiedad o miedo por el parto).Frecuentemente aparecen deseos imperiosos de comer determinados alimentos.El sabor puede estar alterado, produciendo un aumento de deseos de ingerir alimentos osustancias extraña pica)

b) Náuseas y vómitos:Las náuseas afectan entre el 50-90% de las mujeres. Los vómitos se dan entre el 25-35%.Aunque se han implicado en su origen a múltiples factores, su etiología es desconocida probablemente la relajación del músculo liso del estómago está involucrada; puede estarimplicada la hCG, aunque no existe una buena correlacion.Suele aparecer en etapas muy precoces de la gestación, incluso poco después de la 1ªfalta de la menstruación, persistiendo habitualmente hasta la 12ª o 13ª semana.Estos síntomas suelen ser matutinos, mejorando a lo largo del día.A veces, se acompaña de un discreto adelgazamiento.Dentro del mismo proceso, existe un cuadro que cursa con mayor intensidad y mayorrepercusión clínica sobre el estado general Hiperemesis gravídica . Es poco frecuente yse caracteriza por vómitos incoercibles y alteraciones de la nutrición

c) Estreñimiento:Cerca de 1/3 de las mujeres embarazadas lo padecen, habitualmente durante el 1° o 3°trimestreGeneralmente se debe a una disminución de la motilidad gastrointestinal ocasionada por

el incremento de la progesterona que ocasiona enlentecimiento del vaciamiento gástrico ydel tránsito intestinal.A todo ello, se le suma el aumento de la reabsorción del agua por la mucosa del colon, lacompresión del útero sobre el sigma y el recto y el sedentarismo, típico de lasembarazadas.

d) Gingivitis:La gingivitis es una inflamación localizada o difusa de las encías, que suele afectar hastael 50 y el 100% de las embarazadas.


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Aparece como consecuencia del aumento de la vascularización y la hipertrofia de laspapilas interdentales Ello conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y a laretención de alimentos predisponiendo a la caries dental y a la sepsis.

e) Hemorroides:Son el resultado de la congestión y dilatación de los plexos venosos y/o subcutáneos delcanal analHasta el 25% de las mujeres embarazadas pueden presenta este problema por primeravez, o sufrir periodos de exacerbación de hemorroides previas.Durante el embarazo se produce una compresión del drenaje venoso por el crecimientouterino, con dificultad del retorno venoso y aumento de la presión venosa periférica, locual favorece la aparición de las hemorroides.Además, en la gestación se produce una situación de estreñimientoRespecto a la clínica es muy variada: desde formas asintomáticas o molestias leves, hastahemorragias, prolapso hemorroidal, prurito, dolor..., etc.

f) Pirosis:Aparece con relativa frecuencia en la mujer embarazada como consecuencia del retraso

en la evacuación gástrica, a causa de la disminución en la motilidad intestinal, compresióndel estómago por el útero grávido y relajación del cardias.g) Ptialismo o hipersialorrea:

Puede aparecer al inicio de la gestación manteniéndose hasta después del parto.Es de origen desconocido y su principal problema es la molestia desde el punto de vistasocial, ya que puede llegar a obligar a la mujer a escupir saliva a lo largo del día.

B) Boca y faringe:Las encías están hiperémicas y edematosas y sangran con facilidad.Es frecuente la gingivitis hipertrófica.Estos cambios se deben a los niveles de estrógenos y HCG.Los dientes no sufren modificaciones aunque clásicamente se pensaba que había mayorriesgo de caries durante el embarazo.

C) Esófago y Estómago:La progesterona tiene un efecto relajante sobre el músculo liso provocando hipomotilidad ehipotonía en todo el tubo digestivo, teniendo consecuencias distintas según los diferentestramos.La pirosis es consecuencia de este tono disminuido a nivel del cardias y del esófago y elaumento de presión intraabdominal, lo que facilita el reflujo de ácidos biliares y clorhídricohacia el esófago.La disminución del tono muscular a nivel del estómago tiene otra consecuencia, que es unvaciado gástrico retardado .

Esta circunstancia, acompañada de una leve reducción de la producción de ácido clorhídrico,se traduce en 2 consecuencias a tener en cuenta Una es la absorción retardada de laglucosa, por lo que los valores de referencia de la PTOG no son iguales durante toda lagestación, y la otra es el riesgo aumentado de aspiración en el momento de la anestesia.Existe disminución de la incidencia de EUGD por aumento de la síntesis de histamina

placentaria y aumento de la producción de mucina gástrica , que producen un efectoprotector sobre la mucosa gástrica; por reducción de la secreción acida gástrica; y elaumento de la tolerancia inmunológica a Helicobacter pylori

D) Intestino:


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a) Intestino delgado: Mejora de la absorción de Ca++ y Fe++, consecuencia del aumento denecesidades y de la disminución de la motilidad.

b) Intestino grueso: La constipación es común y son muchas las circunstancias quecontribuyen a su aparición:- Alteración de los hábitos dietéticos.- Falta de ejercicio.- Compresión del útero sobre el sigma.- Motilidad disminuida del colon.- Aumento de la absorción de agua y Na+, consecuencia de los niveles elevados deangiotensina y aldosterona.

c) Ano: La aparición de hemorroides es muy frecuente durante la gestación, haciéndose másevidentes conforme avanza la misma. Son consecuencia del estreñimiento y de lacompresión uterina que dificulta el retorno venoso del sistema venoso inferior.

d) Apéndice cecal: el aumento del tamaño del útero produce un desplazamiento del intestino mueve la posición del apéndice Por lo tanto, la presentación, los signos y el tipo deincisión quirúrgica de la apendicitis son diferentes

E) Vesícula biliar:Durante el embarazo, la vesícula se encuentra atónica y distendida lo que favorece elestasis biliar .A esta situación se asocia un cambio en la concentración de colesterol de la bilis facilitadapor los niveles hormonales de la gestación.Estas 2 circunstancias explican la prevalencia de cálculos de colesterol en mujeres queestuvieron muchas veces embarazadas.La hipomotilidad y esta alteración de la composición de la bilis predisponen a la colestasis

F) Hígado:Histológicamente no presenta cambios, pero se encuentra alguna variación a nivel de los

distintos parámetros de función hepática.Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor, mientras que la FAl dobla su valorSérico Gran parte de esta modificación se debe a una isoenzima placentaria.La albúmina plasmática se encuentra disminuida Este descenso es debido a lahemodilución, ya que su concentración total se encuentra algo aumentada respecto a las noembarazadas.La reducción de la concentración de albúmina combinada con un leve incremento de lasglobulinas plasmáticas produce un descenso de la relación albúmina/globulina similar alque se observa en algunas enfermedades hepáticas

5) Sistema Endócrino:

A) Hipófisis:a) Cambios morfológicos:

La hipófisis aumenta de volumen durante el embarazo, debido sobre todo a la proliferaciónde las células productoras de prolactina (PRL ).El volumen medio hipofisario a término es del 136% del volumen pregestacional.El aumento de la hipófisis la hace más susceptible a las alteraciones de los aportes desangre y aumenta el riesgo de infarto posparto (síndrome de Sheehan)

b) Cambios funcionales:


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• Prolactina sus niveles de prolactina aumentan ya desde la 5ª-8ª semana y alcanzanniveles diez veces superiores a término. La función principal de la PRL es preparar lasmamas para la lactancia.

• FSH y LH disminuyen hasta niveles indetectables por el feed-back negativo ejercidopor los niveles elevados de estrógenos, progesterona e inhibina.

• GH está inhibida por los efectos ejercidos a nivel de hipotálamo e hipófisis por laLPH.

• ACTH aumenta de forma progresiva a lo largo del embarazo, manteniéndose suvariación diurna.

• ADH mantiene sus niveles plasmáticos a pesar del descenso de la osmolaridad. Laoxitocina se eleva progresivamente, de forma especial a término y en el parto.

B) Tiroides:Existe un agrandamiento palpable de la tiroides durante el embarazo debido a hiperplasia deltejido glandular (situaciones de estrés) y a la vascularización aumentadaEl metabolismo basal aumenta en forma progresiva hasta +25%A partir del 2° mes de embarazo la tiroxina (T4) se eleva bruscamente hasta una meseta

que se mantiene después del parto la meseta llega a los 9-16 µg/dl en comparación con los5 a 12 µg/dl en las mujeres eutiroideas no gestantesLas proteínas fijadoras de tiroxina también están aumentadas cuando la concentracióntotal de T4 y T3 están elevadas, las concentraciones de hormona libre o eficaz no sonapreciablemente más altasUn nivel elevado de T4 en el plasma y al mismo tiempo una disminución de la captación de T3son indicativos de hiperestrogenemia , estado que es inducido tanto por el embarazo comopor los ACO

C) Paratiroides:Habitualmente son cuatro; secretan la hormona paratiroidea , que ayuda a mantener la

concentración de calcio en la sangre, lo que garantiza una excitabilidad neuromuscular,una coagulación sanguínea y una permeabilidad de la membrana celular, que resultannormales.El nivel del ion calcio en el plasma no aumenta en el embarazo normal Ese nivel es degran importancia para la puesta en marcha de un mecanismo de retroacción regulador dela secreción de la hormona paratiroideaDurante el embarazo y la lactancia, las concentraciones de calcitonina son notablementemás altas* Calcitonina: Hormona secretada por las células claras de la tiroides. Su acción es favorecer eldepósito de calcio en los huesos, por lo que disminuye la calcemia.

D) Suprarrenales:

La corteza suprarrenal secreta mineralocorticoides (aldosterona y desoxicorticosteronao DOC) , glucocorticoides (cortisol) y andrógenos (testosterona) , bajo el control de laACTH liberada por la adenohipófisis.La médula elabora y secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y está reguladapor el SNS .El embarazo se relaciona con importantes cambios en la función adrenocortical, conaumento de los niveles de aldosterona, desoxicorticosterona (DOC) , globulinatransportadora de corticosteroides (CBG ), cortisol total y cortisol libre.


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La concentración de CBG aumenta notablemente, siendo el doble que los nivelespregestacionales al final del 6° mes El aumento de CBG produce un aumento del cortisolplasmático total (casi el triple a término).Las variaciones diurnas del cortisol se mantienen en la gestación, con niveles más elevadospor la mañana.También aumentan los niveles de cortisol libre, lo que no se explica por el aumento de laCBG .La elevación del cortisol plasmático libre se relacionaría con:- Aumento de la CRH de origen placentario, que al pasar a la circulación materna,estimularía la ACTH hipofisaria. De hecho, se observa correlación entre el aumento delos niveles de CRH y las concentraciones de ACTH y cortisol libre urinario materno.

- Disminución de la aclaración renal de cortisol.- Cambio en la sensibilidad del feed-back del cortisol sobre la ACTH hipofisaria.

La DOC aumenta hacia la mitad del embarazo, alcanzando su máximo nivel plasmático en el3° trimestre.Sin embargo, los niveles de DOC no responden a la estimulación con ACTH ni se suprimen

con dexametasona o con la ingesta de sal. Esto sugiere una producción autónoma de DOC anivel feto-placentario , como responsable del aumento de los niveles plasmáticos maternosde DOC .Se produce activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona por el descenso de la PAdebido a disminución de las RVP.Los niveles de DHEAS disminuyen debido al aumento del aclaramiento renal de esteesteroide. Las concentraciones de testosterona y androstendiona se elevan ligeramente en elembarazo:– La testosterona, por la elevación de la SHBG .– La androstendiona, por leve aumento de su síntesis.

No se aprecian cambios en la secreción de adrenalina y noradrenalina durante el embarazo,aunque sí aumentan en el parto.

6) Musculo-esqueléticos:La lordosis progresiva es una de las características más típicas del embarazo. Es un mecanismocompensador del aumento de peso que supone el crecimiento uterino en la parte anterior deltronco.Además, existe un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas

y pubianas, que se creen de origen hormonal.Estos dos cambios contribuyen a la aparición de lumbalgias al final del embarazo.

Durante las últimas semanas de la gestación, a veces, aparece dolor, debilidad yadormecimiento de las extremidades superiores. Es probable que esto sea debido a la lordosisacentuada que es compensada con una flexión anterior cervical y al hundimiento de la cinturaescapular, lo que produce tracción sobre el nervio cubital y el mediano.

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