Clase 9 les tend y nerv de eess (pp tshare)

LESIONES TENDINOSAS Y NERVIOSAS DE LA

EXTREMIDAD SUPERIOR

Causas

• Se clasifican las lesiones en trauma cerrado y trauma abierto

• Cerrado, ocurre una ruptura del tendón flexor generalmente por avulsión de la inserción distal.

• Abierto, las heridas pueden ser nítidas como las producidas por elementos cortantes como vidrio y cuchillos o irregulares.

NUTRICION DEL TENDON AVASCULAR

-VINCULA-MESOTENDON -LIQ SINOVIAL -EPITENON -INSERCION MUSCULAR Y OSEA

*

Musculos extrìnsecos

• Flexor común superficial de los dedos

N. mediano

• Flexor común profundo de los dedos

N. Mediano u N. Cubital

Zonas topográficas

• Se definen varias zonas topográficas que condicionan el tratamiento según la localización de la lesión.

Vainas sinoviales• Son esenciales para la

nutrición y el deslizamiento de los tendones. Están cerradas en sus extremos, formando un fondo de saco cuya hoja parietal recubre el canal digital y cuya hoja visceral se adhiere intimamente al tendón.

Poleas

• Son esenciales para la flexión de los dedos manteniendo el aparato flexor unido al esqueleto, evitando así el fenómeno de cuerda de arco. Son bandas de tejido fibroso, engrosamientos, que refuerzan la vaina sinovial.

BIOMECÁNICA• Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de

ellos convergen a nivel del tubérculo del escafoides. • En la mano, los movimientos de los dedos se realizan

en relación al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio)

• En los últimos cuatro dedos, las metacarpofalángicas tienen flexoextensión e inclinación lateral, y las interfalángicas sólo flexoextensión. La extensión en la metacarpofalángica la realiza el extensor, los interóseos-lumbricales extienden las interfalángicas; si la metacarpofalángica está en flexión por acción de los interóseos-lumbricales, es el tendón extensor el que extiende las interfalángicas.

BIOMECÁNICA

• el grado de flexoextensión es de 0 a 90º en la metacarpofalángica e interfalángica proximal, y de 0 a 70º en la interfalángica distal

• Los movimientos de lateralidad de las cuatro últimas metacarpofalángicas se realiza en la extensión, siendo nula en la flexión. La separación de los tres últimos dedos, indica indemnidad del nervio cubital (inerva interóseos y los lumbricales internos).

CLÍNICA

• Inspección

• Palpación

• Movilidad

-flexor común superficial de los dedos

-flexor común profundo de los dedos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Vías de abordaje• La vía de acceso

debe permitir la mayor exposición de las estructuras dañadas y la mayor comodidad para el cirujano

Reparación primaria (primeras 12-24 horas)• Como regla general todos los tendones flexores

deben repararse, no importa a que nivel se hayan seccionado.

Reparación primaria diferida (1-10 días)• La reparación diferida de cualquier zona puede ser

necesaria en casos de: contaminación de la herida, estado general comprometido del enfermo

Reparación secundaria• Kleinert considera las reparaciones realizadas entre

los 10 días y las 4 semanas como una reparación secundaria temprana y las realizadas después de 4 semanas como secundarias tardías.

REPARACIÓN DE LAS POLEAS

EFECTO ARCO

Tratamiento kinésico

• Objetivo Principal Obtener una cicatrización tendinosa sólida

y libre de toda adherencia, para lograr así una función óptima de la mano

Tipos de Movilización

• Movilización precoz activa

• Método de Kleinert

• Método de Durán

• Método mixto

Evaluación kinésica de la mano

• Sensibilidad

• Dolor

• Recuperación motora

• Edema

• Rango articular

Protocolo de Tratamiento kinésico en lesión de tendones flexores


Etapa I (0-28 días)• Mantener rango articular y deslizamiento

tendinoso ejercicios pasivos de flexión y

. activos para la extensión• Prevenir edema posición de cascada mov pasiva dedos,. mov. Activa hombro y codo


Etapa II (29-42 días)• Retiro de la férula• Inicio de trabajo activo en distension y

progresión uso de us,ht,masoterapia,calor mva en flexoextensión de los dedoe sin

. Tensión, solicitar puño y ext activa• Obtener deslizamiento especifico mva con fijaciones y bloqueos• Evaluar función


Etapa III (43-56 días)• Obtener una función contra carga progresiva

mov. Resistida por el kinesiólogo

ejercicios de puño, pinza, oposición, etc• Mantenet tto de concomitancias


Etapa IV ( día 57 en adelante)• Recuperación funcional global y reintegro

laboral• Ejercicios resistidos con cargas mayores• Evaluar función

RESULTADO DE UNA TENORRAFIA

• Se considera resultado óptimo, cuando el paciente logra puño al pliegue palmar distal, fuerza de prehensión de al menos un 85 % del lado opuesto y extensión completa de dedos.

Complicaciones

• Adherencias

• Rupturas

La movilización controlada precoz va a permitir:

-Acelerar la reabsorción del edema inicial

-Favorecer la cicatrización intrínseca

-Evitar el exceso de adherencias de la cicatrización extrínseca

-Reorienta las fibras de neocolágeno

-Evita la rigidez articular

REPARACIÓN ÓPTIMA

• Puño a pliegue palmar distal

• Fuerza de prehención mínima del 85% del lado opuesto

• Extensión completa de los dedos

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL PLEXO BRAQUIAL

•MEDIANO

•CUBITAL

•RADIAL

ETIOLOGIA

• Traumatismos (armas, accidentes que producen tracción, fracturas de la primera costilla o clavícula, compresiones por hematoma, por otras estructuras anatómicas, plexo durante el parto).

• Tumores.

• Las radiaciones ionizantes.

• Condición inflamatoria

ANATOMIA DEL PLAXO BRAQUIAL

• Constituido por las raíces nerviosas anteriores de los segmentos C5 a D1.

Troncos primarios y segundarios

• Tronco primario superior (TPS): C4, C5, C6.

• Tronco primario medio (TPM): C7.

• Tronco primario inferior (TPI): C8 y T1.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NERVIOSAS

(Seddon )

Patología Axón Tej. Canectivo

Deg. walleriana

Neuroapraxia Intacto Intacto No

Axonotmesis Interrumpido Intacto Si

Neurotmesis Interrumpido Interrumpido Si

Clínica Parálisis Anestesia Regeneración

Neuroapraxia Incompleta Parcial Sí (1-3 m)

Axonotmesis Completa Completa Sí (3-18 m)

Neurotmesis Completa Completa No

TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS DE LESION

• Lesiones preganglionar o avulsión radicular:

- La raíz nerviosa es arrancada de la medula

- Lesión gravísima e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna posibilidad de recuperación espontánea.

- Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard)

• Lesiones postganglionares:

- Lesiones que se producen después del ganglio raquídeo.

- Deg. Walleriana de las fibras motoras y sensitivas.

CLASIFICACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA TOPOGRÁFICO

• Supraclaviculares. (75%)

• Infraclaviculares.

• A doble nivel.

CLASIFICACION SEGÚN EL AGENTE VULNERANTE

• Lesiones abiertas.

• Lesiones cerradas.

CLASIFICACION ANATOMICA Y CLINICA

Lesiones radiculares y/o de los troncos primarios

• Parálisis total:

Afecta a todas las raíces de los segmentos C5-D1.

Se caracteriza por:

- Parálisis: músculos de la ES y además de los paravertebrales, escalenos, romboides, serrato, cuando se trata de una avulsión radicular. Explorar siempre el diafragma del lado afecto para descartar una parálisis del nervio frénico (lo que indica una avulsión de C4).

- Anestesia global de la extremidad.

- Arreflexia de la ES. - Trastorno simpático vegetativos: úlceras cutánea, anhidrosis, trastornos tróficos cutáneos y óseos.

• Parálisis parciales: Superior (Duchenne-Erb): afecta a las raíces C5 y C6 o al tronco primario

superior. Se caracteriza por: - Parálisis: deltoides, redondo menor,

supraespinoso, infla espinoso, bíceps, braquial anterior, supinador largo. Romboides y serrato mayor si la lesión es preganglionar.

- Anestesia: en la zona deltoidea, en ocaciones, franja externa en el brazo, antebrazo y pulgar (dermatoma de C5 y C6).

- Arreflexia: del bíceps (C5) y supinador largo (C6).

Media (Remark):

- Parálisis producida por la lesión de la raíz de C7 o el tronco primario medio. Es una lesión muy rara.

Inferior (Dejerine-Klumpke): Afecta a las raíces de C8 y D1 o al tronco

primario inferior. Se caracteriza por: - Parálisis: musculatura flexora de muñeca y

dedos, además de la musculatura intrínseca de la mano.

- Anestesia: del borde externo del brazo, antebrazo y mano.

- Vegetativo: en la avulsión de D1 se presenta el síndrome de Horner (miosis, ptosis, y exoftalmia) por lesión de los ramos comunicantes blancos.

Lesiones de los troncos segundarios

• Tronco segundario antero externo: afecta completamente al nervio músculo-cutáneo con parálisis de sus músculos y afecta parcialmente al nervio mediano.

• Tronco segundario antero interno: afecta completamente al nervio cubital y parcialmente al nervio mediano. Musculatura intrínseca tenar.

• Tronco segundario posterior: afecta completamente a los nervios circunflejo y radial.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Pruebas de imagen

- Angiografía

- Mielografía

- Resonancia magnética nuclear

- Mielo TAC

• Estudios electro neurofisiológicos

Electromiografía

Hay dos tipos de estudio: La EMG en reposo y en acción (contracción voluntaria)

Nos informa:

- Si las lesiones son antes o después del ganglio raquídeo: al evaluar la musculatura paravertebral cervical homolateral, si la lesión es preganglionar habrá actividad en reposo (EMG en reposo) y ausencia de actividad motora en la acción (EMG en acción).

- El tipo de lesión:

EMG en reposo: La fibrilación y las ondas positivas son descargas espontáneas anormales que se producen en cualquier situación en la que las fibras musculares están alteradas y pueden señalar la presencia de un trastorno en la neuroconducción.

DIAGNOSTICO

• Anamnesis.

• Examen físico.

• Estudio complementarios.

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico

Tipos de reparación nerviosa

• Neurolisis.

• Injertos nerviosos.

• La neurorrafia terminoterminal.

• Neurotización o transferencia nerviosa .

Tratamiento ortopédico y rehabilitación

• Férulas y ortesis

- Desde el la primera o segunda semana de pasado el traumatismo es imperativo el uso de una férula.

- Se evita la subluxaión del hombro por la falta de tono muscular y coloca al hombro y las demás articulaciones en su posición de máxima relajación.

• Kinesioterapia

- Después del trauma a la 1ª-3ª semana.

- Después de la cirugía es variable, desde unos días hasta tres semanas, y dependerá de la tensión de la sutura y de su relación con las articulaciones vecinas.

- Movilización pasiva.

- Ejercicios activos analíticos.

- Estiramiento muscular.

• Protección de las zonas denervadas:

• Prevención de las complicaciones.

• Electroterapia.

• Terapia contra el dolor.

• Reeducación motriz:

- Siempre manuales, sin aparatos ni mecanoterapia.

- Cuando el músculo posee mas fuerza y es capas de vencer una resistencia se realizan técnicas de facilitación.

- Educación propioceptiva

• Reeducación sensitiva.

• Reeducación sensitiva:

Tratamiento ortopédico y rehabilitación

Pauta de tratamiento para la atención inmediata de una lesión y cuidado postoperatorio

• Evitar edema y mantener la circulación adecuada en el miembro.

• Evitar los movimientos de hombro en una fase postoperatoria o post traumática.

• Proteger la zona denervada y prevención de complicaciones.

• Controlar dolor.• Mantener o recuperar la amplitud completa del

movimiento pasivo.

• Electroterapia para mantener trofismo muscular.• Mantener la fuerza de los músculos no afectador.• Estimular la función.• Apoyo psicológico.

Pauta para estadio de recuperación

• Mantener los objetivos anteriores según sea necesario.

• Reeducación sensitiva.• Reeducación motriz.• Terapia funcional.

Fisioterapia

• Objetivos generales

- Disminuir edema.

- Disminuir dolor.

- Reestablecer la movilidad articular.

- Estimulación eléctrica.

- Mantener la fuerza de los músculos no afectados.

• Medidas terapéuticas:

Elevación de la extremidad,

masajes.

Tens

- Movilización pasiva especifica, técnicas de Kaltenborn.

Electroestimulación

Ejercicios activos de los músculos no afectados.

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