Clase 21 CV

7/23/2019 Clase 21 CV

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Clase 21:“Enfermedades de la retinay coroides”

Siempre hay que saber que la mayoría de las enfermedades de la retina y coroides sepueden detectar a través de la oftalmoscopia (con el examen del F.O).

Las lesiones afectan capas de conos y bastones lo que puede producir retinitis

secundaria. !ambién se puede alterar toda la parte vascular debido a al"una inflamaci#nsecundaria.

$quí tenemos al"unas patolo"ías (esa ima"en de all% les pusiera aparecer como al"oparecido a una afecci#n "laucomatosa por la exclusi#n de la mancha cie"a).

&ero ac% la primera (la n'mero ) corresponde a un melanoma maligno de la coroidesesta es una enfermedad no tan infrecuente pero puede tener repercusiones en la vida delpaciente la enfermedad manda met%stasis muy r%pidamente a otros #r"anos en el cuerpoy principalmente al pulm#n.

Pregunta alumno *esta afecci#n se desarrolla de manera "enética o al"unaalteraci#n externa+

Se desarrolla por una alteraci#n externa como un c%ncer que puede aparecer encualquier parte del cuerpo. ,uchas veces estas afecciones aparecen en la piel y sonoperadas y parece que el mismo acto operatorio puede hacer que al"una célula se vayapor el sistema circulatorio y lle"ue al"una parte y en una de esas lle"a al o-o y produceeste melanoma de muy mal pron#stico.

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/0

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Pregunta alumno &rofesora y en el primer campo hay tres is#pteras *cierto+

Sí hay tres is#pteras es esta y estas dos que est%n muy -untas. $hora ustedes ven queac% hay una 1ona i"ual que un desprendimiento de retina porque este defecto provoca

una "ran inflamaci#n que separa la coroides de la retina entonces hay undesprendimiento de efecto secundario de la retina. 2 ustedes ven que hay una "ran 1onaque no tiene visi#n.

$l otro lado en la n'mero ahítambién es un problema de lacoroides es una corioretinitisyuxtapapilar aguda que tambiénson dia"n#sticos que aparecen concierta frecuencia en oftalmolo"ía.

$quí al otro lado tenemos una afecci#n que est% produciendo una inflamaci#n de lam%cula hay una maculopatía central por una inflamaci#n de la coroides. ,uchas vecesese tipo corresponde a al"una herida perforante por al"'n ob-eto que entro a la fuer1a uncuerpo extra3o en el o-o y provoca una mala visi#n muy r%pidamente porque se inflama lamacula.

Pregunta: *4se puntito quees+ 4s un escotoma central.

4scotoma central

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$quí hay una cosa parecidapero que es un escotoma que es

perimacular este pacienteconserva su visi#n pero elescotoma perimacular de lacoroides y que a la ve1 provocoun alar"amiento de la manchacie"a con an"ioescotomas.4stos escotomas aparecencuando uno est% estudiando lamancha cie"a y uno comien1a air desde el centro hacia afuerade repente el test est% en unvaso y uno si"ue y no hay

respuesta por parte del pacienteya que sobre el vaso esta

inflamado y es un an"ioescotoma de la circulaci#n que sale de la papila entonces lamancha cie"a esta alar"ada como consecuencia de este problema macular coroideo. $híven que los bordes son li"eramente irre"ulares pero la mayor afectaci#n est% en elcentro tenemos un escotoma que rodea a la macula el paciente no pierde tanta visi#npero a la ve1 tiene otro escotoma que le interrumpe parte de la visi#n por el alar"amientode la mancha cie"a y los an"ioescotomas que aparecen.

5uando uno tiene tiempo y paciencia de se"uir un vaso se va a encontrar con estosan"ioescotomas que aparecen a partir de la mancha cie"a.

$quí tenemos un escotoma arcuato quepasa por sobre la fi-aci#n pero involucrala mancha cie"a parte del ha1papilomacular y un ensanchamiento perono respeta la línea media. 4so hace ladiferencia con un escotoma de otro tipode afecci#n como es el "laucoma.

6n escotoma centro cecal muchas vecestermina involucrando la maculainvolucra la mitad de la fi-aci#n perotermina en la línea media.

4ste como es una inflamaci#n de lacoroides es m%s irre"ular y bastante"rande.

Pregunta: *4ntonces un escotoma centrocecal sería como m%s hacia arriba+ 6nescotoma centrocecal comien1a a veces por un "laucoma neovascular toma la manchacie"a pasa por encima de la mitad de la fi-aci#n y lle"a aquí como un escal#n respetando

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la línea media. 4se es un escotoma centrocecal si se fi-an en la foto no se involucra todala visi#n central va un poquito m%s arriba de la fi-aci#n la rodea entonces el paciente nopierde tanta visi#n. &ero aquí el escotoma es cecocentral por un "laucoma neovascular yaquí tenemos un escal#n nasal en el rafe medio. 4ntonces eso diferencia que no es unproblema de "laucoma si no que es un problema de otra parte ya sea de la retina o de lacoroides en este caso es una inflamaci#n de la coroides.

Pregunta: *5#mo se llama ese escotoma+ 4ste es un escotoma de forma arcuata perono es un escotoma arcuato típico de un "laucoma. Oftalmosc#picamente se ve lainflamaci#n y se puede predecir que es de la coroides.

4ste otro paciente tieneuna miopía alta y tiene latípica enfermedad mi#picaes decir tiene unaretinopatía mi#pica lo que

hace que la mancha cie"asea de tama3oconsiderable. !omandotodas las precauciones dereali1arlo sin refracci#n laperimetría después con surefracci#n se estudia lais#ptera m%s interna y lamancha cie"a y ela-uste77

Ojo miope

8eali1ar sin refracci#n la perimetría. 5on su refracci#n las is#pteras m%s peque3as y lamancha cie"a y adem%s el a-uste para su edad.

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5on los altos miopes uno se debe tomar m%s tiempo debido a que tienen una topo"rafíamuy irre"ular. $l"unas cosas quedan en foco con la correcci#n total otras quedan en fococon la refracci#n adecuada a su edad y otras quedan me-or sin refracci#n como es laperimetría (ya que su campo visual se estrecha por el lente). Los miopes ven m%s omenos bien de cerca y un test "rande lo ver%n i"ual.

4sto es una retinopatía mi#pica típica.

5ualquier proceso patol#"ico que deteriore los #r"anos receptores de la retina producir%una perdida funcional en la porci#n que corresponde al %rea retiniana afectada eslocali1ado el da3o.

9:999

9 tama3o del test

999 distancia

4s una campimetría en pantalla el esquema que se imprime el dibu-o del campo visualen una pantalla tiene 09; ya sea que la coloquemos a mt mt o /mt a medida que nosale-amos el defecto (aunque sea peque3o) se manifiesta porque la tan"ente viene a ser m%s amplia.

<ay respeto macular pero toda la otra parte est% sin visi#n es m%s que unacuadrantopsia. 4s un problema vascular de una rama nasal superior de la $rteria 5entralde la 8etina es una trombosis de rama.

!enemos un peque3o islote de visi#n que toma la 1ona macular a la mancha cie"a esuna trombosis de la $rteria 5entral de la 8etina que para suerte del paciente posee laarteria cilio retinal. Si hubiese obstrucci#n de la arteria cilio retinal el campo visual seria arevés.

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La presencia de la arterio cilio retinalpuede ser para bien o para mal recordar que solo al"unas personas lo tienen. Si seocluye la arteria cilio retinal va a tener visi#n periférica no va a poder leer si tieneun solo o-o.

Si se ocluye la arteria cilioretinal es muymala suerte porque tendr% solo visi#nperiférica pero no podr% leer si tiene unsolo o-o porque tendr% afectada la 1ona dela macula en este caso se ocluyo la arteria central y ya no hay vuelta tal ve1 coninyecciones de avastin y esas cosas tal ve1 pueda hacerse al"o para remover el coa"uloy detener la oclusi#n y debe ser cercano al momento en que se pierde la visi#n ya que sise intenta m%s tarde tal ve1 no ayude en nada ya que las fibras van muriendor%pidamente. 4s importante saber que el avastin a'n no ha sido aprobado por la F=$.

$sí que esta ima"en corresponde a una >presencia de arteria cilioretinal por oclusi#n de laarteria central de la retina? y est% ahora es una oclusi#n de una rama de la arteria. $quítenemos un defecto que es bastante "rande ustedes ven que a la i1quierda est% lamancha cie"a este escotoma atraviesa pr%cticamente toda la campimetría y es densoese es un caso de un problema que no es en el o-o sino un tronco arterial (arterias delcuello) que tiene una oclusi#n y disminuye la presi#n hacia la vena oft%lmica y provocaese tremendo escotoma por la ba-a muy "rande de la presi#n.

$quí tienen un campo relativamente normal con un índice peque3o a un metro peroaquí se us# uno de @ 9 y 9 a metro pero es un escotoma absoluto para todos. $horatambién hemorra"ias que pueden suceder por accidentes que pueden provocar trastornos

oculares.¿Qué es esto? 6n escotoma central que est% hecho con dos índices el m%s "rande esde mm a metro que nos da un escotoma central que tiene mayor densidad -usto almedio con un índice "rande aparece este escotoma *eso a que puede corresponder+ $una maculopatía ya sea por una inflamaci#n de la coroides de la retina o de ambas. 4scomo el escotoma que se provoca en una retinopatía central serosa y el paciente relataque puede ver a través de la ba-a visi#n que tiene del escotoma que ve proyectado en loque lee. &ero este es al"o mas porque tiene un punto que des"raciadamente es biencentral que tapa si se quieren ver caracteres mas definidos -usto en la 1ona foveal densofoveal y puede ser debido a varias causas y muchas veces por una inflamaci#n y que contratamiento hay una re"resi#n.

$hora también podría ser una quemadura por mirar un eclipse pero "eneralmente cuandoes de sol si se ve por un vidrio artesanalmente preparado74n el campo le pasaba unavela por un vidrio y miraban el eclipse de sol y aun así se quemaban la f#vea por mirar ese eclipse con ese vidrio no adecuado. &or eso recomiendan no mirarlo directamente.

$quí también se tiene 9 9 09 y es un o-o i1quierdo y est% hecho con un test m%smenos "rande de 9 mm en una distancia de un metro. 2 es un defecto por unahemorra"ia s'bita "%strica de una ulcera duodenal que se rompi# (relato que aparece enel <arrin"ton). 4sta "ran ba-a de oxi"eno que no lle"a a la retina puede producir esto.

6 | P á g i n a

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Aa-a de presi#n sistémica y provocauna atrofia y por eso es que es tanimportante una atenci#n r%pida yoportuna de al"'n accidente detr%nsito en donde se corta al"'nvaso a nivel del cuello o al"unaherida perforante abdominal o alcora1#n.

Las 'lceras se rompen cuando elpaciente menos lo sospecha *eneste caso también podría ser un

$B4+ son relatadas de accidentesde "randes vasos porque los vasos en el cerebro son m%s peque3os en cambio los"randes trombo que pasan por el intestino son "randes en comparaci#n a los del cerebroson tremendos vasos que pueden provocar la muerte de la persona que puede ser

-ustamente por hipoxia se acaba el O y se mueren desan"rados.

Ceneralmente los accidentes de tipo derrame cerebral la persona puede quedar enestado ve"etal pero que después de un tiempo mila"rosamente despert# estuvo muchotiempo en tratamiento sin manifestarse y después despierta porque no son hemorra"iasque quedan concentradas debido a que son espacios m%s cerrados en donde se produceun derrame pero cuando ya no puede entrar en otro espacio se detiene eso es lo que yome ima"ino porque mucha "ente dice fue un accidente por <!$. Due puede ser unhipertenso que hace e-ercicio sin a verse reali1ado ex%menes previos tiene de repente uninfarto que también se ha visto en futbolista que se caen en la cancha sin saber que sonhipertensos pero no es como un accidente automovilístico cuando existe ruptura de"randes vasos.

4l otro lado es un remanente que quedo de hemorra"ia "%strica también ponen otroe-emplo de lo estudiado que quedo de visi#n de ese o-o porque se produ-o una atrofia por falta de O son infinito la cantidad de patolo"ías que pueden derivarse de diversas cosas.

7 | P á g i n a

4sto de aquí es como un escotoma de b-errum

bien locali1ado. ¿Profesora si no llega a lamancha ciega, igual se considera comobjerrum? Ceneralmente est%n puesto o-o

derecho y o-o i1quierdo ahora aquí est%n 9E y

la mancha cie"a esta aquí estos son los 9E y

aquí est%n los 9E involucr# la mancha cie"a

pero en el caso anterior ¿no llegó a la manchaciega? no porque son dos o-os i1quierdos

fí-ense este es 9:/9 y ese es 9:/9 pero no

indica el o-o pero si fuera así debería ser o-o

i1quierdo también.

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¿ntonces si el escotoma de bjerrum no llega a la mancha ciega, puede ser? 5laroque si porque el escotoma en si no a parece de un momento a otro debido a que existe

una pro"resi#n que se van conformando con el tiempo con peque3os escotomas que sevan sumando. o es una cosa que apare1ca de repente un doble b-errum superior einferior sino que va a depender del nivel de &GO que ten"a el paciente y en qué momentoempe1# el "laucoma pero eso aparece en unos "laucomas se encuentra con escotomasde ese tipo.

¿Profesora y el escotoma de abajo? esto es una campimetría son 09E no m%s aquínecesitamos tener una perimetría para saber qué es hay que fi-arse en las im%"enes.4sas son pantallas.

H 4l de la derecha dice :999 (un test de

mm a metros). 4s una campimetría.

6no est% hecho con @:999 (estimulo

mm a @ metros) tendríamos que ver qué

pas# con el resto con la &erimetría.

H Si no sabemos nada del paciente hay

que poner atenci#n si toma hipotensores oculares es un dato puede que lue"o le

encontremos la presi#n normal pero es porque est% con hipotensores.

<ay que fi-arse con qué fue hecho el examen.

8 | P á g i n a

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H $quí tenemos una campimetría se ven los

"rados al costado.

:/999 (test mm a / metros una pantallabastante le-ana).

H =ice I y J "rados es la distancia. Se ve que

hicieron una ma"nificaci#n de una lesi#n que es

una quemadura solar. $l centro hay un escotoma

denso la f#vea est% quemada es un escotoma por mirar el sol es

muy chico. Ceneralmente los escotomas solares son peque3os y por lo "eneral

binoculares. =e-an un tremendo da3o por la ubicaci#n.

&odría ser un escotoma centrocecal involucra la mancha cie"a y la 1ona central. 4stasenfermedades no poseen patrones característicos son muy irre"ulares. <ay que "uiarsepor el historial del paciente.

Los escotomas solares se vieron mucho cuando explot# la bomba de <iroshima los que

miraron se les produ-o este da3o.

Pregunta alumna: *4n un escotoma centro cecal se puede respetar el %rea macular+Profe: en este caso est% respetando el %rea macular aquí todo este pedacito que est%aquí que es la f#vea esta respetado.

4sto es un ensanchamiento no tiene m%s líneas rectas es una "ran extensi#n pero est%hecho con @ a un metro.

2 ac% hay is#pteras esta es de @mm y esta es de mm esta es m%s peque3a y se lo"ro

ver que aquí había me-or visi#n en este lado m%s que en este que donde est% la mancha

cie"a donde empie1a este escotoma "rande pero que no tiene nin"'n corte en la línea

media como pudiera ser.

9 | P á g i n a

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4ntonces eso es problema de retina o problemas de coroides.

<aber esto ded'1canlo porque no es difícil. *Dué es lo que hay ahí+ 4sto es una retinitis

pi"mentosa.

La retinitis pi"mentosa es una enfermedad de la retina por dep#sitos de pi"mentos sobre

la retina y que es una enfermedad "enética que se trasmite a los varones principalmente

hay al"una rara excepci#n en mu-er con retinosis pi"mentosa muy raramente pero la

madre "eneral es portadora del "en y los hi-os varones heredan la enfermedad. Los hi-os

varones la desarrollan la madre es portadora "eneralmente.

&ero c#mo diferencio yo que no es un "laucoma

H &rimera diferencia si yo veo el fondo de o-o veo pi"mento sobre la retina.H Se"unda diferencia que empie1a el escotoma en la retina media y el escotoma se

extiende primero hacia afuera respeta la 1ona central se extiende hacia afuera

son "eneralmente irre"ulares porque depende un poco de las corrientes de los

humores que hay en el o-o la posici#n de los pi"mentos en el o-o. &ero hay una

diferencia con "laucoma no hay nin"'n escal#n cuando es un doble A-errum o

que parte de la mancha cie"a si son fibras arqueadas pasa por encima de la

fi-aci#n y lle"a al otra lado el superior se acerca m%s a la fi-aci#n y el inferior sale

de la mancha cie"a y sale un poco m%s para afuera "eneralmente i"ual hay

excepciones.

*Se podría considerar un escotoma anular+ 4s un escotoma anular pero el doble A-errumno es un escotoma anular es un escotoma arcuato con escalones que es pato"nom#nico

del "laucoma es decir uno ve los escalones y al mirar el fondo de o-o no va a saber a

veces hay parte del o-o que se ven con cierto pi"mento como por e-emplo a nivel del

%n"ulo del trabeculo se pueden ver dep#sitos de pi"mento pero no los dep#sitos así

diseminados en la retina media como se ven en la retina pi"mentosa hay una diferencia.

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2 como di"o en una familia afecta a los varones es un poco como el daltonismo y

"eneralmente lo presentan los varones el verdadero daltonismo de confundir el ro-o con

el verde es masculino son poca las mu-eres que son dalt#nica tienen una discromatopsia

que no distin"uen en una "ama de colores.

4ntonces esa es una retinosis pi"mentosa que tiene un anillo77..

2 después cuando ya termin# con la periferia empie1a a tomar la parte central terminandoen ce"uera el paciente. $hora que se hace cuando son muy -#venes hay que hacer unaprofilaxis indic%ndole lentes de alto protecci#n 6B también no practicar deportes al airelibre con mucha lu1 al sol evitar la exposici#n al sol.

Pregunta: *a qué se debe la retinosis pi"mentosa+

Ceneralmente es "enético es una enfermedad "enética ahora con el desarrollo de la"enética se estableciendo que muchas enfermedades son "enéticas y se est% locali1ando

el "en defectuoso. Lo que hay que hacer cuando por e-emplo el papa tiene la retinosispi"mentosa hay que examinar tempranamente a los hi-os varones y hace profilaxisevitando la exposici#n a la lu1 deportes en el a"ua o nieve que refle-an mucho la lu1sobre el rostro. 5on el tiempo se descubrir% como tratarlo.

so !a de tarea

Fí-ense que lo que es tenemos o-o derecho y o-o i1quierdo es un problema binocularsucede en ambos o-os y esta estudiado con test y da lo mismo est% hecho con @mm ycon 9mm y da el mismo dibu-o es 6$ !$84$. 4n el <arrin"ton lo van a encontrar. ,etienen que decir en la pr#xima clase que cosa es. 4st% hecho a 00 centímetros es decir es un campimetro pero en el fondo una perimetría se hace en un perímetro (564K

&8OF4 5L$8$). *5u%l sería el defecto+

5hicos hay muchas patolo"ías tanto vasculares como locali1adas en distintas partes de laretina o de la coroides. <ay tumores o afecciones de tipo vascular como oclusiones queva a depender de todas las arterias o venas que tiene la retina tarea ver lo que es eso

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porque se produce porque a veces se pone el dia"nostico y el dia"nostico a veces nodice mucho

¿No recuerdo si les pasé un estudio OHTS que es sobre glaucoma? o

"#$%&O'$

La definici#n de "laucoma 4s una neuropatía #ptica de ori"en multifactorial que si no estratada oportunamente puede producir ce"uera G884B48SGAL4. ()*

()* +aber

4s una de las causas de ce"uera el "laucoma y lo m%s importante primera causa de

ce"uera no reversible. &orque por e-emplo la catarata es una causa de ce"uera pero esreversible

Se sabe que la prevalencia va a depender de diversos factores de riesgo como

• =,

• $lta miopía

• 8a1a

• <istoria familiar del "laucoma

• <!O

• 4dad avan1ada

4ste estudio se reali1o hace unos a3os atr%s pero no hay nin"'n estudio nuevo que leha"a peso. Se estima que unos millones de personas tienen "laucoma en 4466 y9.999 se encuentran cie"os ahora la poblaci#n va aumentando y esos n'meros tambiéndeben haber aumentado.

<ay numerosos estudios que reportan aproximadamente el @9M de las fibras del O yaest%n perdidas cuando se detectan defectos "laucomatosos.

Otro factor a considerar 'ltimamente es el espesor corneal que antes no se tomaba encuenta.

N 5uando hay una c#rnea del"ada podría considerarse un factor de ries"o porquepuede ser que muchas veces le tomaron la presi#n y le encontraron que tenía presi#nnormal porque las personas que tienen la cornea del"ada se mide menos que lo real.

N $l revés que las personas con c#rneas "ruesas hay personas que han sido tratadas de"laucoma durante muchos a3os y no tienen "laucoma entonces ese factor es lapaquimetría.

4n este mismo estudio se di-o que en individuos con hipertensi#n ocular se puedesuponer que el "rosor corneal esté relacionado esté asociado a otros factores que esténrelacionados con la susceptibilidad de da3o "laucomatoso pero la incidencia de personas

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con hipertensi#n sin da3o campimétrico coinciden con personas que tienen el "rosor altode la cornea y al revés sucede que se deterioran el 5B de los pacientes que tiene el"rosor m%s del"ado de la c#rnea.

4ntonces esto hi1o que se hiciera un estudio en personas hipertensas oculares.

4studios han documentado que el "rosor corneal es mayor en individuos en <!O pero

no se puede excluir la posibilidad de que el "rosor corneal esté relacionado con otros

factores que afectan la susceptibilidad del da3o del "laucomatoso.

4n un estudio reciente se encontr# que el espesor corneal de los afroamericanos tenía

0.@ micras menos que participantes de otras ra1as lo que recomienda reali1ar

evaluaciones clínicas en pacientes con <!O. ()

&acientes con cornea i"ual o menores a @@9 micras tienen 0 veces m%s ries"os de

desarrollar C&$$ (m%s alto porcenta-e de los "laucoma) que pacientes con "rosores

corneales mayores a @ micras. ( en estos se ha probado de que existe menos

probabilidad de desarrollar "laucoma)

() 4s decir pacientes hipertensos hay que medirles el "rosor corneal.

+-%./O O0-+ (studio en hipertensos oculares*

4sos P0P pacientes se distribuyeron al a1ar en dos "rupos QR para tratamiento

hipotensor y Q como línea de control . 4l ob-etivo fue reducir la &GO un 9 M y obtener

&GOs de / mmh" o &GOs menores.

$ los P9 meses (@ a3os) la pro"resi#n acumulada de desarrollar "laucoma en el "rupo no

tratado fue de Q@ M y de // M para el "rupo tratado

4ste estudio se reali1o en centros reuniendo un total de P0P personas que tenían encom'n ser hipertensos oculares. Se selecciono "ente que tenia presiones entre / y 0mm<" en un o-o y en el otro entre y 0 mm<" estos no tenían da3o "laucomatoso enel 5B y las edades estaban entre /9 y 9 a3os.

4stos P0P pacientes se distribuyeron en dos "rupos R para tratamiento hipotensor yQ como línea de control (sin indicarles nada). 4l ob-etivo fue reducir la &GO un 9 M uobtener &GOs de / mmh" o &GOs menores.

Se observ# una menor protecci#n de los hipotensores oculares en los de ra1a ne"ra

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l estudio demostró 1ue es efica2 tratar a pacientes con P/O ele!ada aislada , esdecir con &3 y papila normal siempre y cuando estén en situación de riesgo alto omoderado de desarrollar la enfermedad , lo cual no 1uiere decir 1ue haya 1ue tratar

a todos los hipertensos oculares (pero si se trataron a los 1ue ten4an algo riesgo

+"56 #$ O'+

4n el a3o 999 m%s de / millones (@QM) de personas de P@ a3os o m%s de un total de

/ millones vivían en pises en desarrollo y est% previsto que para el 99 esta cifra

suba al PRM (PQ millones) la iniciativa mundial para la eliminaci#n de la ce"uera evitable

se puso en marcha en QQQ... 4n los países occidentales el "laucoma afecta al M de la

poblaci#n "eneral ( 0M en los mayores de @9 a3os y @M en los mayores de R9 a3os)

4sto empe1# con los pacientes ya ele"idos en el a3o 999. 5omo vemos mientras unoavan1a en edad hay m%s posibilidades de desarrollar "laucoma.

o hay nin"'n otro estudio en marcha con el antes mencionado se inici# una campa3ade prevenci#n del "laucoma en muchos países a'n m%s si tenían incidenciaafroamericana. 5omo dato los peruanos y bolivianos tienen una mayor prevalencia de"laucoma que los chilenos dado que hubo me1cla racial con los esclavos de ra1a ne"raa diferencia de nuestro país.

4ste estudio fue multicéntrico de doble cie"o es decir se reali1# en distintos países ylue"o se -untaron los resultados.

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