Clase 19 CV CD 2014

Estudio del CV con colores

- Actualmente, no se solicitan con frecuencia estudios de CV con test de color, exceptuando el AZUL-AMARILLO de Humphrey, y el estudio con estimulo ROJO para pacientes en tratamiento con hidroxicloroquina.- Pero es una herramienta que no debe ser olvidada ya que puede ser de gran ayuda diagnóstica, en determinadas patologías oftalmológicas.- Se ha comprobado que la extensión del CV en color, es menor que para el blanco, en sujetos normales.- La extensión del CV para un determinado color está también influenciada por la intensidad del estímulo, ángulo visual, luminancia de fondo, etc.

- El examen con estimulo Rojo se solicita mucho porque hay una gran cantidad de pacientes con artritis y lupus, con tratamiento de cloroquina. Antiguamente era cloroquina sola, pero intoxicaba mucho la retina y causaba escotomas en el CV central, con hidroxicloroquina, ese tipo de defecto ha ido bajando.- Los filtros son estándar.

Los filtros de colores son rojos, azules y verdes, siendo los primeros los más utilizados. En el estudio de la pantalla de Bjerrum se hicieron la mayoría de los estudios de la campimetría y perimetría en colores. Pero la estandarización del color surgió como el mayor obstáculo, ya que la luz altera el color.

Se ha comprobado que la extensión del CV en color es menor que para el blanco en personas normales. Además, la extensión del CV para un determinado color está también influenciado por la intensidad del estímulo, ángulo visual, luminancia del fondo, etc.

Tener estandarizado el filtro a ocupar por alguna marca. Uno no puede usar por ejemplo para hacer un test en un paciente que usa hidroxicloroquina haciendo un filtrito de papel celofán, poniendo varias capas de este papel se pondrá el color más oscuro, si ponemos solo una capa se verá rosado a través de la luz al proyectarse en un campímetro de pantalla blanca. No sirve…debe ser colores estandarizados.

Ahora para efecto de aprendizaje se ocupa una lamina que compro una colega en EEUU de una especie de plástico flexible y se llamaba Celuton y tenía todo el mismo color.

También sirve para porta test ya que va a aplicado sobre el test del campímetro Goldmann, es un tubito que tiene el color en el centro. Sirve, pero no es un color que esta estandarizado, uno tiene que decir que uso un color rojo no estandarizado y que aparecieron escotomas, si es que así fue.

Ahora la extensión del campo es distinta para los colores que para el blanco sobre blanco.

En la pantalla de Bjerrum si era gris o negra también va a incluir el color.

Hay que darle importancia que si el estimulo que vamos a usar es de baja intensidad luminosa al ser proyectado sobre la retina solamente es ´producido como una sensación indefinida si yo no sé qué color va a tener el test.

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Es decir se va a realizar un test de color y se le empieza a hacer el examen a una persona y se le dice “toque cuando vea el estimulo” y va a tocar pero, no va a ser el punto en que la persona va a decir “es de tal color”.

Hay un intervalo entre que percibe color como estimulo a que determine qué color tiene ese estimulo. Hay un intervalo de espacio entre que yo lo veo a que yo diga es un rojo, verde o azul. Ese intervalo es llamado “intervalo foto cromático”.

Entre que yo percibo como sensación de un estimulo y cuando se que color es. Este intervalo entre el umbral de la sensación y el umbral de la sensación específica para el color es lo que se llama intervalo foto cromático. Por lógica se aprecia mejor en la retina central, pero como sabemos que la repartición de los conos es más central y va disminuyendo hacia la periferia, puede ser que algunas personas lo note más afuera que otras.

Porque va a depender de la cantidad de conos tamaño del estimulo utilizado

Generalmente cuando se utiliza estimulo de color tenemos tamaños un poquito más grandes.Por ejemplo para el estudio en Goldman del filtro rojo se utiliza tamaño II con intensidad 4 (II-4-e)Ahora, que es lo que hacemos en un estudio de un paciente que tiene artritis, hacemos un CV blanco sobre blanco, perimetría y campimetría y la zona central la estudiamos de una forma estática (Armaly) con estimulo II-4 rojo. Ahora si el paciente no ve el II-4 tengo que subirlo a III-4 (un tamaño más grande manteniendo la intensidad).

Factores influyentes Brillo: Autores como Tacherman, Hess, Ferree y Rand están de acuerdo en que

cuando el brillo del estímulo y del fondo, son iguales, los límites del campo son más amplios y además cuando el fondo es gris.

Tamaño del estímulo: Los mismos autores recomiendan estímulos de un grado o más.

Tiempo de exposición: Varía con la longitud de onda, tamaño e intensidad del estímulo, la zona de la retina estimulada y el estado de adaptación retinal del paciente. (Kunkel, Brocca, Ferree, Rand)

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Como resultado de lo expuesto, se deduce que la estandarización tanto del color como los factores influyentes es indispensable. El gris se usa mucho en el tema de los colores porque un test de color más tenue lo van a semejar a una escala de tonos grises. Hay una escala de tonos grises en cual se compara.

Ahora hay pantallas de Bjerrum que son negras o grises y hay pantallas de Hess (que es para estudiar si hay confusión o no) se usa con un estímulo rojo y con una argollita de color verde sobre la pantalla lisa, eso también es un estudio a color oftalmológico, donde los colores deben estar estandarizados para poder evaluar la respuesta. El tamaño del estímulo los expertos recomiendan de un grado o más, en Goldman usamos el II-4. El tiempo de exposición varía con la longitud de onda, tamaño e intensidad del estímulo, la zona de la retina estimulada y el estado de adaptación retinal del paciente. Es decir como en todos los exámenes de CV el paciente debe tener un tiempo mínimo de adaptación a la luminancia de la cúpula, mientras uno le explica el examen al paciente es el tiempo suficiente. Como resultado de todo esto se deduce que la estandarización tanto del color como de los factores influyentes, es indispensables por tanto si uno quiere hacer algo y no tiene filtro y está usando papelitos de papel celofán como para intentar que todos los pacientes sean examinados de igual forma, con tantas capas sea necesario para que sea similar al filtro rojo.

La barra de filtro de Bagollini se usa para evaluar la supresión, con diferentes tonos de rojo.De manera que el paciente lo perciba más intenso, haya un poco más de diferencia entre un ojo y el otro para vencer el grado de supresión y eso se logra con esta barra de filtro de Bagollini por lo tanto esos colores también tienes que estar estandarizados en el uso oftalmológicos.

ATRIBUTOS DEL COLOR

SATURACION: Es la percepción de la diferencia entre 2 colores, que nos permite decir que uno de ellos es ‘’más vivo’’, ‘’más intenso’’, ‘’más limpio’’, o ‘’más puro’’ que el otro.MATIZ: Es el atributo de los colores ‘’cromáticos’’, incluidos en el ‘’CIRCULO CROMATICO’’ (circulo que tiene todos los colores que componen un arcoíris, en el cual si lo hacemos girar se ve blanco, es decir el blanco está compuesto por todos los colores) donde podamos detectar un parecido aunque sea leve con la escala de matices que abarca la transición entre: azules, verdes, amarillos, naranjas, rojos, violetas, azules.

Factores influyentes:

>Brillo: Autores como Tacherman, Hess, Ferre y Rand están de acuerdo en que cuando el brillo del estímulo y del fondo son iguales, los límites de los campos son más amplios, y además cuando el fondo es gris.Tamaño del estímulo: los mismos autores recomiendan estímulos de un grado o más.Tiempo de exposición: Varía con la longitud de onda, tamaño e intensidad del estímulo, la zona de la retina estimulada y el estado de adaptación retinal del paciente.Como resultado de lo expuesto se deduce que la estandarización tanto del color como de los factores influyentes es indispensables.

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(colores que uno ve en un arco iris)CLARIDAD: Es aquella cualidad que nos permite clasificar un color como equivalente a alguno de los ‘’grises’’ de una escala de intervalos uniformes, que va del NEGRO al BLANCO.Decir que un color, es menos vivo, menos intenso o más limpio; equivale a decir que es más parecido al gris.

Matiz: es el atributo de los colores “cromáticos”, incluidos en el “círculo cromático” donde podemos detectar un parecido aunque sea leve con la escala de matices que abarca la transición entre: azules, verdes, amarillos, naranjas, rojos, violetas, azules.

Claridad: es aquella cualidad que nos permite clasificar un color, como equivalente a alguno de los “grises” de una escala de intervalos uniformes, que va del negro al blanco. Decir que un color, es menos vivo, menos intenso o menos limpio equivale a decir que es más parecido al gris.

La escala es de grises del negro al blanco, y aquí tenemos la extensión del campo visual de colores, en un estudio que hizo Traquear, ahí ustedes ven un azul, rojo, y el verde, que está más adentro, eso es un promedio de un estudio realizado, en aquella época se le daba mucha importancia al estudio con colores y se decía que una u otra patología debía ser estudiada con determinado color.

Aquí hay otro estudio de Peter, para los estudios rojo, azul y verde

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Falta la imagen de Traquier del campo visual en colores

Si se fijan son un poco diferentes los puntos que alcanza la extensión del campo comparado con este.Uno llega el azul bastante hacia temporal que el del otro estudio, este es como un poquito más hacia a dentro, el otro es un poquito más amplio.Son estudios de dos personas muy competentes que realizaron estudios con grandes cantidades de individuos.

Ahora acá están los colores según Peter en las distintas partes del campo visual.Entonces ahí está la diferencia entre esos estudios.

¿Qué es lo que tienen que sacar en limpio aquí? Que hay estudios el que quiera revisar tiene que buscar, hay muchas fuentes de los textos que tienen.Tienen que recordar que existe el estudio del color y se hace tanto en campímetro Humphrey como en campímetro Goldman.En Humphrey como lo hacen ¿Qué programa usan para hacer un examen de color en paciente que usacloroquina? 10-2 porque resulta que es un estudio de visión central y se entrega en formato 3 en 1. Pregunta compañera: ¿En la mañana me toco un paciente con tratamiento por cloroquina y el médico le pidió un 30-2? Pero en ese caso habría que preguntarle al médico si se lo pidió por el uso de cloroquina o porque quería saber cuánto era el campo de visión del paciente en un programa 30-2 o 24-2. Entonces habría que saber eso, porque a lo mejor no fue por el uso de la cloroquina y quería saber la sensibilidad de la retina de ese paciente, ahora si el paciente se quejaba de tener mala visión para leer o tener dificultad más que antes desde que está usando cloroquina. Yo diría que la hidroxicloroquina

EXTENSION PARA AZUL – ROJO – VERDE (Peter)

Color Sup. Inf. Nasal TemporalAzul 26 38 35 54Rojo 21 28 27 41

Verde 18 22 23 26

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provoca menos escotomas que antes cuando se usaba solamente cloroquina, se llegó a un punto menos dañino.

¿Si hay un paciente más sensible que presente escotomas centrales que es lo que se hace? Se suspende el tratamiento con cloroquina ahí sabrá su médico que le indica al paciente mientras tanto, porque tampoco puede seguir sin tratamiento para su artrosis o artritis. Pero se suspende y hay una reversión del proceso, es decir, se desintoxica la retina al suspender el tratamiento y hay un periodo que se va a desintoxicar…..Pero el paciente no puede dejar de usar algo para su enfermedad, ya que es una enfermedad de tipo crónica.

Pregunta: ¿profe es reversible? Sí es reversible, se suspende y mejora la visión central. Pregunta: ¿teníamos entendido q la toxicidad en la retina seguía a pesar de suspender el tratamiento, cuanto tiempo dura eso? Eso es bien relativo, hay personas que dicen que están viendo mejor, pero eso también tiene que ser controlado por su médico tratante porque tampoco lo puede dejar sin tratamiento ya que le vienen los dolores a los pacientes. Les pueden dar antinflamatorios, pero generalmente estos son con corticoides y ese es otro problema para el ojo, entonces eso es muy relativo de un paciente a otro. Ahora hay gente que tiene por ejemplo 15 años usando hidroxicloroquina y no han presentado escotomas el paciente se encuentra bien pero hay que estar controlando su enfermedad, entonces yo diría que es un arma de doble filo pero no tan terrible porque se revierte el proceso. Ahora hay gente que puede que no recupere su visión absolutamente normal como antes, ya que es cuestión de sensibilidad personal a los medicamentos y a la suspensión de los mismos porque los seres humanos somos muy distintos y con un mismo tratamiento reaccionamos de forma diferente.

En conclusión es el medico quien decide qué hacer con el paciente, a nosotros nos toca poner evidencia el problema del paciente, saber si realmente son escotomas o no. A veces puede coincidir con que el paciente presenta catarata y eso también habría que descartarlo porque un paciente con catarata dependiendo del lugar va a producir mayor baja de visión que otro paciente. Pacientes que generalmente son problemas centrales y comienzan a notar una baja de visión muy rápida y otros que no lo notan, ya que la afección no es central.

Ej.: de orden medica donde se pedía una prueba 30-2. Raro que el médico haya pedido una prueba 30-2. ¿Por qué le pidieron este examen? Quizás el médico quería estar atento a la acción del medicamento.

Ej.: orden 24-2 color rojo. Se le pregunta a la paciente si usa algún medicamento, ella tenía artritis y que usaba hidroxicloroquina. Se le realizo una prueba 24-2 y se le agrego una 10-2 con rojo.

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