Cistitis Aguda

Definición

La cistitis aguda es considerada una infección sintomática de la vejiga o del tracto urinario infe-rior que se presenta en una pa-ciente con tracto genitourinario normal.

Es una situación patológica frecuente en la mujer.

La mayoría la padece en algún momen-to de su vida, como un episodio pasaje-ro o como un padecimiento frecuente, que altera sensiblemente su vida activa y le ocasiona un cierto grado de ausen-tismo laboral.

Se la considera como una afección que se puede diagnosticar con la anamne-sis y que se puede hacer con una sim-ple consulta telefónica, incluso puede indicarse el tratamiento por este medio en forma segura y efectiva. Esto per-mite el autodiagnóstico y la automedi-cación con una alta probabilidad de curación.

Estas características permiten clasi-ficar a la cistitis aguda en:

No complicada

Complicada

Cistitis Aguda no Complicada

El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas específicos y la ausencia de sín-tomas que sugieran el compromiso de otras estructuras.

Para hacer diagnóstico de cistitis aguda la paciente debe presentar uno o más de los

siguientes síntomas:

Ardor miccional.

Polaquiuria.

Hematuria.

Micción de pequeños volúmenes de orina.

Incontinencia (a veces).

Dolor abdominal suprapúbico.

Paciente con historia de episodios anterio-res de cistitis aguda.

Laboratorio

Bacteriuria

Piuria

Hematuria

Características* Síntomas de aparición brusca con im-

portante morbilidad inmediata.

* Es una situación invalidante ya que obliga a guardar reposo hasta superar la crisis.

* Predictibilidad bacteriana y antibiote-rapia esquematizada.

* La recurrencia es frecuente.

* No presenta secuelas a largo plazo.

Los síntomas adquieren gran intensidad con rapidez y duran alrededor de 5 a 6 días, obligando a la paciente a una res-tricción de su actividad durante 3-4 días y a guardar reposo en cama durante, por lo menos, un día.

Es, por lo tanto, una afección invalidan- te, que repercute en la vida diaria y pro-duce leve ausentismo laboral.

Una de las características de la cisti-tis aguda es que su bacteriología es predecible y que, por lo tanto, su tratamiento puede ser encarado en forma empírica.

Los gérmenes que habitualmente se encuentran son:

Bacteriología

Escherichia Coli 80-90%

Staphyloccocus Saprophyticus 5-15%

Klebsiella Pneumoniae

Proteus spp. 5-10%

Enterococcus spp.

Factores de Riesgo

Relaciones sexuales frecuentes

Pareja nueva o múltiples

Uso de diafragma o espermicidas

Deficiencia estrogénica

Cirugía urogenital

Anormalidades congénitas

Diabetes

Consumo de bebidas carbonatadas

Diagnóstico Diferencial

El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con la infección urinaria.

Otras afecciones a tener en cuenta, además de la cistitis, son:

Uretritis

Vaginitis

Diagnóstico diferencial

Afección Germen Piuria Hematuria Síntomas

Cistitis E.Coli, S.Saprophyti Frecuente A veces Comienzo brusco, ardor mi-

cus, Proteus Spp. ccional, polaquiuria, dolor

Klebsiella Spp. suprapúbico y/o lumbar

Uretritis Chlamydia Thracoma Frecuente Rara Comienzo gradual, flujo va

tis, Neisseria Ghono ginal, dolor abdominal, le-

rrhae,Herpes simple siones externas

Vaginitis Candida Spp. Rara Rara Flujo vaginal, dispareunia,

Trichomona Vaginalis olor, prurito, vulvovaginitis

en el examen ginecológico

Tratamiento

Los antibióticos habitualmente utilizados son:

Trimetoprima sulfometoxazol.

Nitrofurantoína.

Fosfomicina.

Ciprofloxacina.

Levofloxacina

Gatifloxacina

Trimetoprima/sulfometoxazol

* Dosis: 160 mg TMP/ 800 mg SMX 3 días.

* Respuesta clínica: 90%.

*Respuesta bacteriológica: 94-96%.

* Mecanismo de acción: la TMP bloquea la producción del ácido tetrahidrofólico y el SMX inhibe la síntesis bacteriana del ácido dihidrofólico.

Nitrofurantoína

* Dosis: 100 mg MC ó 50 mg MC, 7 días.

* Respuesta clínica: 86/94 % - 90/92 % res-pectivamente.

* Respuesta bacteriológica: 78/79 %- 72/76%, respectivamente.

* Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de proteínas, la síntesis del DNA/RNA, el me-tabolismo aeróbico energético y la síntesis de la pared celular.

Fosfomicina

* Dosis: 3g única dosis.

* Respuesta clínica: 82%.

* Respuesta bacteriológica: 70%.

* Mecanismo de acción: inactiva la enzima enolpylvinyl transferasa; interfiere con la DNA gyrasa.

Ciprofloxacina

* Dosis: 100 mg, 3 días; 250 mg, 3 días; 250 mg, 3 días.

* Respuesta clínica: 87-95%; 94 y 94% respec-tivamente.

* Respuesta bacteriológica: 91-97%; 90 y 97% respectivamente.

* Mecanismo de acción: interfiere con la DNA gyrasa.

Levofloxacina

* Dosis: 250 mg, 3 días.

* Respuesta clínica: 98%.

* Respuesta bacteriológica: 96%.

* Mecanismo de acción: Inhibe la topoisome-rasa IV y la DNA gyrasa.

Gatifloxacina

* Dosis: 200 mg, 3 días.

* Respuesta clínica: no ha sido comunicada.

* Respuesta bacteriológica: 95%.

* Mecanismo de acción: inhibe la topoisome-rasa IV y la DNA gyrasa.

Sensibilidad

Tmp/Smx Nitrof. Ciproflox. Levoflox.

E. Coli 81 98 93 93

Enterococus Spp. NR 97 55 59

Klebsiella Pneum. 90 55 94 95

Proteus Mirabilis 82 2 81 82

Streptoccocus Saprof 97 99 100 100

Los números indican porcentajes

NR= No RegistradaSegún TSN Database, MRL Pharmaceutical Services, 2001

Resistencia antibiótica

En varios estudios realizados en EE UU y en Europa se comprobó que existen resistencias a los antibióticos habitualmente utilizados para el tratamiento de las infecciones urina-rias:

TMP/SMX 20%

Fluoroquinolonas 2.5%

Nitrofurantoína <2%

Fosfomicina alta

Cistitis Aguda Complicada

Infección Complicada cuando presenta uno o más de estos factores

Edad avanzada Anormalidad orgánica y/o

Embarazo funcional del tracto urianrio

Sexo masculino Uso reciente de antibióticos

Diabetes Inmunosupresión

Reciente ITU Más de 7 días con síntomas

Paciente con sonda vesical Instrumentación uretral

Pacientes peiátricos reciente

ITU hospitalaria previa Insuficiencia renal

Gérmenes HabitualesITU no complicada ITU complicada

Escherichia Coli Escherichia Coli

Estafilococo Saprofítico Klebsiella spp.

Klebsiella spp. Enterobacter Cloacale

Proteus Mirabilis Serratia Marcescens

Estreptococos B Proteus Mirabilis

Pseudomona Aeruginosa

Enterococo Faecalis

Estreptococos B

Embarazo

Enfermedad

subyacente Infección

Anormalidad Complicada

tracto urinario Urocultivo

Edad avanzada Antibioterapia de

acuerdo a la

Fiebre sensibilidad

Lumbalgia

Dolor ángulo Pielonefritis

costovertebral

Síntomas > 7 días

Tratamiento

Se deben tener en cuenta las siguientes condiciones:

Mujer joven sexualmente activa.Mujer premenopáusica con infecciones

urinarias recurrentes.Mujer postmenopáusica.Mujer de edad avanzada.

Mujer joven sexualmente activa Estudios epidemiológicos realizados por For-man han

puesto de manifiesto que las jóvenes entre 18 y 24 años presentan una alta inciden-cia de infecciones urinarias, que estarían rela-cionadas con su actividad sexual.

En la anamnesis se deben investigar relacio-nes sexuales recientes, en especial si es una nueva pareja, y el tipo de contraceptivo utili-zado porque el uso de diafragmas y de cre-mas espermicidas pueden facilitar el riesgo de contraer infecciones urinarias

Mujer premenopáusica con infecciones urinarias recurrentes

Pueden encararse las siguientes posi-bilidades:

* quimioprofilaxis con dosis bajas de antibióticos.

* dosis única de antibiótico luego de la relación sexual.

* regímenes de automedicación.

Quimioprofilaxis

Toda paciente que presente 3 ó más infeccio-nes urinarias en una año ó 2 infecciones en 6 meses debe realizar profilaxis:

Nitrofurantoína 50mg/día

Trimetoprima 100mg/día

TMP/SMX 40/200mg/día

ó 3 veces *semana

Norfloxacina 200mg/día 3 veces * semana

Ciprofloxacina 125mg/día

Dosis antibiótica única

Cefalexina 250mg

Ofloxacina 100mg

Ciprofloxacina 250mg

Nitrofurantoína 150mg

Norfloxacina 400mg

TMP/SMX 80/400mg

Automedicación

El autodiagnóstico y la automedicación con terapias de corta duración con los antibióti-cos adecuados es segura y efectiva, en es-pecial en las mujeres que ya no utilizan mé-todos anticonceptivos locales.

Es conveniente una buena hidratación antes del acto sexual y la micción postcoital.

Evidencias respecto de efectos beneficiosos del arándano en la prevención de las infe-cciones urinarias, recomiendan su uso en forma de jugos o de extractos.

El mecanismo probable de acción sería a partir de los taninos concentrados que con-tienen todas las variedades de arándano, las proantocyanidinas, que podrían prevenir la adherencia de las fimbrias de la E. Coli a las células uroepiteliales.

Mujer postmenopáusica La Escherichia Coli reemplaza a los lactoba-cilos

convirtiéndose en el principal coloni-zador vaginal en la mujer postmenopáusica con infección urinaria recurrente.

En estas pacientes el estrógeno tópico local ha demostrado que reconstituye la flora lac-tobacilar, reduce la colonización de E. Coli y previene las infecciones urinarias.

Por otra parte, mejora las irritaciones vagi-nales ocasionadas por la falta de estrógenos.

Mujer de edad avanzada Las mujeres de edad avanzada frecuen-

temente presentan bacteriuria asintomá-tica que no es necesario tratar.

Cuando presentan síntomas de infección, en especial en las pacientes que se hallan hospitalizadas o en geriátricos, es nece-sario realizar primero urocultivo y anti-biograma antes de indicar tratamiento antibioterápico.

Una fluoroquinolona es la primera elección si se hace el tratamiento en forma empírica, pero si hay síntomas de infección debe per-sonalizarse de acuerdo al antibiograma.

No administrar ciprofloxacina en una mujer añosa multimedicada porque inhibe el sis-tema enzimático citocromo-P450 hepático. Tampoco la gatifloxacina porque interfiere el metabolismo de la glucosa.

En estas pacientes es conveniente adminis-trar levofloxacina.

Conclusiones

La cistitis aguda no complicada es una afección habitual en la mujer. El diagnóstico se hace con la anamnesis, su bacteriología es predecible y su tratamiento totalmente esquematizado.

Estudios indican que existe un aumento en la re-sistencia antibiótica y se recomienda la adminis-tración de extractos de arándano para prevenir reinfecciones urinarias.

En las mujeres que presentan reinfecciones uri-narias es necesario realizar urocultivos para ve-rificar la resistencia a los antibióticos habitua-les.

Existen condiciones especiales en las que se deben tener en cuenta detalles importantes en el momento de encarar el tratamiento (pacien-tes jóvenes, pre y postmenopáusicas, mujeres de edad avanzada).