SSííndrome de la vejiga dolorosa.ndrome de la vejiga dolorosa.Cistitis intersticial.Cistitis intersticial.

AutorAutor:: Dr. JesDr. Jesúús Marts Martíínez Ruiz nez Ruiz (MIR Urolog(MIR Urologíía)a)TutorTutor : Dr. Rafael Ruiz: Dr. Rafael Ruiz MondMondééjarjar

Jefe de ServicioJefe de Servicio: Dr. Julio A.: Dr. Julio A. VirsedaVirseda RodrRodrííguezguez

Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial

Recuerdo histórico.•1808: Philip Syng Physick describe síntomas del

tracto urinario inferior sin etiología.

•1914. Hunner. Concepto de cistitis intersticial.

•1949. Harald. Relaciona el cuadro con

alteraciones del sistema nervioso vesical.

•1978. Messing y Stamey describen y diferencian

entre formas precoces y tardias.

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Definición.Grupo de pacientes con dolor vesical o pelviano, síntomas irritativos miccionales (urgencia, frecuencia, nicturia y disuria) y cultivos negativos.

En 1987 el NIADDK estableció unos criterios diagnósticos.

Son criterios muy estrictos.

Tabla 1. definición de cistitis intersticial del NIADDK.

- Criterios de inclusión: glomerulaciones o úlcera de hunner al exámen cistoscópico y dolor relacionado con

la vejiga o la urgencia urinaria.

- La presencia de cualquiera de los criterios siguientes excluye el diagnóstico de cistitis intersticial:1.Capacidad vesical > 350 ml en la cistometría sin anestesia, utilizando gas, líquido o medio de contraste.2.Ausencia de urgencia intensa de vaciar cuando la vejiga está llena de 100 ml de gas o 150 ml de agua durante la cistometría, utilizando un índice de llenado de 30 a 100 ml/min.3.Demostración de la contracción vesical involuntaria por fases a la cistometría, utilizando el índice de llenado anterior.4.Duración de los síntomas < 9 meses.5.Ausencia de nicturia.6.Alivio de los síntomas con antimicrobianos, antisépticos urinarios, anticolinérgicos o antiespasmódicos.7.Frecuencia de las micciones, estando despiertos, < 8 veces al día.8.Diagnóstico de cistitis bacteriana o prostatitis en un período de 3 meses.9.Cálculos vesicales o en el uréter pelviano.10.Herpes genital activo.11.Cáncer de útero, de cuello, de vagina o de uretra.12.Divertículo uretral.13.Cistitis por CMF o química.14.Cistitis tuberculosa.15.Cistitis rádica.16.Tumores vesicales.17.Vaginitis.18.Edad < 18 años.

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• Es una entidad rara en niños (DD: síndrome de la frecuencia urinaria infantil.)• Edad media de 40 años. M5:1H• 30% <30 años en la aparición.• 50% remisión espontánea con una duración media de 8 meses.• Es 10 veces más probable que hayan existido antecedentes en la infancia.• Es dos veces más frecuente que existan antecedentes personales de infecciones de la vía urinaria < 1 al año.• Suelen pasar una media de 24 meses desde la aparición del cuadro hasta el diagnóstico.

Epidemiología

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EtiopatogeniaIdiopática. Existen muchos factores capaces de producir los síntomas.

Infección.Implicación de los mastocitos.Permeabilidad epitelial.Anomalías urinarias.Mecanismos neurogénicos.Otras

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EtiopatogeniaINFECCIÓN

Realizar cultivo de orina y de epitelio vesical.Buscar bacterias, virus, hongos y otros

Mycobacterium Mycoplasma Campylobacter

Helicobacter

¿DAÑO Y REACCIÓN AUTOINMUNE

O CAUSA DIRECTA?

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EtiopatogeniaIMPLICACIÓN DE MASTOCITOS.

Frío

Drogas

Estrés

ToxinasTraumatismos

Neuronas sensoriales

VasodilataciónLESIÓN DIRECTA DE

LA MUCOSA

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EtiopatogeniaPERMEABILIDAD EPITELIAL.

Estudios contradictorios

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EtiopatogeniaANOMALIAS URINARIAS.

Acceso de un componente de la orina a los

intersticios de la pared vesical que como

consecuencia produce una respuesta inflamatoria.

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EtiopatogeniaMECANISMOS NEUROGÉNICOS.

Nociceptores

Músculo lisoAumento de flujo.

Aumento permeabilidad

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EtiopatogeniaOTRAS.

•Autoinmunidad: similitudes con LES, presencia de ANAs, respuesta a corticoides.

•Aspecto hormonal: Estradiol activa a los mastocitos y posible uso de tamoxifeno.

•Hiperactividad simpática.

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• Diagnóstico de exclusión:Carcinoma in situ, cistitis eosinófila crónica, cistitis tuberculosa.• Gran variación de biopsias entre pacientes e incluso en los mismo pacientes.• En la forma no ulcerosa se describen:

Epitelio no cohesivo con barrera deteriorada y permeable.

Recambio del urotelio.Perfiles quecifiloides del músculo detrusor.

Daño de las paredes de los nervios y vasos sanguíneos.

Anatomía patológica

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Anatomía patológica

Imagen 1: Segmento de pared vesical visto desde su mucosa, en partes rojiza y erosionada, en partes abollonada, de pared gruesa, con una cistitis crónica intersticial, en una vejiga retraída.

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Anatomía Patológica

Imagen 2: Cistitis crónica intesticial con infiltrado inflamatorio redondocelular en la submucosa con abundantes células

cebadas. Al centro filete nervioso. May Grünwald-Giemsa x 500

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Diagnóstico.Diagnóstico de exclusión:Carcinoma in situ, cistitis eosinofílica, malacoplaquia y endometriosis.

Herramientas:Historia clínica, exploración física, urodinamia, cultivo de orina, citología, cistoscopia con hidrodistensión y biopsia.Se puede utilizar anestesia si es posible de modo terapéutico.

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DiagnósticoCistoscopia:Con anestesia local, sin biopsia si la citología y el cultivo son negativos.

Llenar 80 cm de H2 O 1-2 minutos.Vaciar y volver a llenar.Glomerulaciones: significativa si existe aumento

de la frecuencia, dolor y urgencia.Estados avanzados: retracciones vesicales,

úlceras típicas, áreas hemorrágicas.

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Diagnóstico

Úlcera de Hunner

Glomerulaciones

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TratamientoDatos a tener en cuenta:

1. Pocos tratamientos han sido controlados por placebo.

2.Puede esperarse mejoría el 35% de los pacientes con placebo.

3.Remisión espontánea 11-50%.

4.Si los síntomas son tolerables es razonable aplicar una “pauta expectante”.

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TratamientoHidrodistensón:

Exámen cistoscópico inicial..Obtener orina para citología.Distender la vejiga durante 60-120” a 80 cm de

H2O.Vaciar vejiga.Volver a llenar en busca de glomérulos o

ulceraciones.Distensión terapéutica duranto 8´.± biopsia.

Capacidad < 200 ml= bajo éxito.

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TratamientoTratamiento oral:

• Antidepresivos: 1. Anticolinérgicos.

2. Bloquean la recaptación de los NRT.

3. Sedantes.

Amitriptilina. 25-100 mgdía.

• Antihistamínicos:1. Bloquean los mastocitos.

Hidroxicina. 50 mg (N)-25 mg (M).

Cimetidina.

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Tratamiento oral:

• Esteroides. Prednisona. 25 mg/día.

• Inmunomodiladores:1. Inhiben la activación de mastocitos.

Ciclosporina.

Metrotexato.

Tonsilato de suplalast

(no mejora la pauta miccional)

(Ulcerativa)

Tratamiento

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TratamientoTratamiento intravesical:

Tabla 2. Medicaciones intravesicales para el tramiento del SVD/CI

Fármaco Éxito Estudio aleatorizado de control

Nitrato de plata 60 No

Clorpactina (WCS-90) 60 No

DMSO 70 Si

BCG Eficacia probada Si

RDT Eficacia no probada Si

Ácido hialurónico Eficacia probada Si

Heparina 60 No

Sulfato de condroitina 33 No

Lidocaína 65 No

Capsaicina Eficacia demostrada No

Oxibutina Indicios de edicacia No

Doxorrubicina Eficacia anecdótica No

Pentosanpolisulfato 40 Si

La más antigua1. Penetra en las membranas.

2. Mejor sbsorción.

3. Antiinflamatorio.

4. Analgésico.

5. Disuelve el colágeno.

6. Libera histaminas

Inhibe la ACo. Parálisis flácida.Analegésico

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TratamientoNeromodulación

Pacientes con dolor indentificable y disfunción de los músculos pélvicos.

Estimulación percutánea 3-4 días sobre S3. (prueba)

Si hay éxito se implanta una prótesis neural permanente.

Permite disminuir significativamente la necesidad de narcóticos.

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TratamientoTratamiento quirúrgico:Cuando todos los intentos de terapia

conservadora han fracasado.

El objetivo en aumentar la capacidad funcional de la vejiga o desviar el chorro urinario.

• Cistoplastia de aumento.

• Desvío urinario con cistectomía o sin ella.

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Algoritmo diagnóstico

SÍNTOMAS

Evaluación

Dolor de vejiga.Frecuencia/nicturia,con o sin urgencia

HistorialFrecuencia/VolumenExamen físicoAnálisis y cultivo orinaCitología

RadiografíaEndoscopia

Infección

Reevaluación y tratamiento

SCD complicadoIncontinencia: UIVHematuriaSignos ginecológicos

Citología + cistoscopiaSVD SIMPLENORMAL

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Algoritmo Terapéutico

Tto 1ª línea

Tto 2ª línea

Educación del pacienteManipulación de alimentosAnalgesiaRelajación del suelo pélvico

Clínica de dolorNeuromodulación

SVD SIMPLE

No mejoría

Tratamiento vesical, oral o ambos

Hidrodistensión

No mejoría

Cirugía

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Bibliografía

• Edward Zoltan, MD; Victor Ferlise, MD, Philip M. Hanno, MD, MPH. Síndrome de la vejiga dolorosa y cistitis intersticial. Update series.