Apendicitis

Apendicitis aguda ciruga pediatrica

IntroduccinLas enfermedades abdominales agudas en nios son de presentacin frecuente y su diagnstico y tratamiento son diferentes a los de los adultos. El conocimiento de los trastornos abdominales en la niez facilita su manejo, y la resolucin quirrgica se impone como tratamiento de la mayora de los casos.(Arredondo, 2014)En edades peditricas podemos encontrar apendicitis agudas, intususcepcin, vlvulos, divertculo de Meckel, hernia inguinal encarcelada, torsin testicular o torsin de ovario. El conocimiento de los trastornos abdominales en la niez, su presentacin especfica, su diagnstico y su tratamiento facilitan su manejo; los estudios de imagen y las tcnicas mnimamente invasivas estn incrementando su importancia en el diagnstico de abdomen agudo en pediatra, y la resolucin quirrgica de urgencia se impone como la piedra angular del tratamiento de la mayora de los trastornos abdominales agudos.La apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en el nio. En el servicio de urgencia peditrica, corresponde a la causa de intervencin quirrgica ms comn. La sintomatologa depende de mltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolucin del cuadro. El diagnstico es difcil de realizar ya que otras patologas tanto intra como extra abdominales pueden presentar sntomas similares. Es por ello que, ante la sospecha clnica, el mdico debe solicitar exmenes complementarios de laboratorio y radiolgicos que permitan realizar el diagnstico diferencial de manera de disminuir las laparotomas negativas y evitar las complicaciones.EtiologaLa apendicitis puede ser causada por obstruccin del lumen apendicular. La causa ms comn de obstruccin incluye hiperplasia linfoidea secundaria a enfermedad inflamatoria del intestino o infecciones (ms comn durante la niez y adolescentes), estasis fecal y fecalitos (ms comn en pacientes mayores), parsitos (especialmente en pases del este) o, ms raro, cuerpos extraos y neoplasias.En general se puede decir que la etiologa resulta ser multifactorial: una combinacin de dao isqumico de la mucosa con invasin bacteriana, asociado a veces con algn grado de obstruccin por un fecalito, hiperplasia folicular, cuerpo extrao o parsito. Los patlogos aceptan la ulceracin focal de la mucosa y el infiltrado de neutrfilos de la mucosa con o sin abscesos de las criptas como suficiente para hacer el diagnstico de apendicitis. (Castro & Castro)FisiopatologaIndependientemente de la etiologa, la obstruccin se cree que causa un aumento en la presin dentro del lumen. Las causas ms frecuentes de obstruccin apendicular son: Fecalito Heces Hiperplasia linfoide Semillas Parsitos Tumores (Espejo, Meja, & Guerrero, 2014)Este aumento est relacionado con la continua secrecin de fluidos y moco de la mucosa y el estancamiento de este material. Al mismo tiempo, las bacterias intestinales en el apndice se multiplican, dando lugar al agrupamiento de glbulos blancos. Si la obstruccin apendicular persiste, se eleva la presin intraluminal por encima de las venas del apndice, lo que lleva a la obstruccin del flujo venoso. Como consecuencia, comienza isquemia de la pared apendicular, resultando en una prdida de la integridad epitelial permitiendo invasin bacteriolgica de la pared.A las pocas horas, esta condicin localizada puede empeorar debido a la trombosis de la arteria apendicular y las venas, lo que lleva a la perforacin y la gangrena de la apndice. Al continuar este proceso, puede ocurrir un absceso periapendicular o peritonitis.Manifestaciones clnicasLa apendicitis aguda representa la patologa quirrgica ms comn en la infancia y se presenta en 1-2 casos por cada 10,000 nios menores a 4 aos y 25 casos por cada 10,000 en nios entre 4 y 17 aos de edad. (Comite de elaboracin de guas de prctica clnica, 2014)La sintomatologa que produce la apendicitis se puede agrupar en sntomas tpicos y sntomas atpicos segn lo descrito en la literatura. Los sntomas tpicos estn presentes solo entre el 50 y el 70 % de los pacientes. Los sntomas atpicos se presentan entre el 20 y el 30 % de los pacientes. Estos sntomas aparecen debido a las variantes en la posicin anatmica del apndice cecal y a diferencias en la percepcin y descripcin del dolor por parte del paciente. (Espejo, Meja, & Guerrero, 2014)

DiagnsticoEl diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente clnico. En algunas publicaciones se plantea que el radiodiagnstico pudiera indicarse en casos muy especficos (en otras causas de dolor abdominal, como ginecolgicas y urinarias), si bien actualmente se considera que en nios, adolescentes y adultos jvenes, el examen idneo es la ecografa Doppler dirigida, con compresin gradual y en colores para observar el aumento de la vascularidad. Esta comparte la preferencia con la tomografa computarizada, pues ambos mtodos se consideran de alta sensibilidad y especificidad. El uso del ultrasonido como una herramienta para el diagnstico de la apendicitis aguda se describi por primera vez en el ao de 1986 por el doctor Puylaert, desde entonces se ha convertido en una de las principales tcnicas de imagen para el diagnstico de esta entidad, con especial relevancia en los pacientes peditricos. Entre los hallazgos ms importantes encontramos: Mayor dimetro transversal (>6mm) Apndice no compresible Cmabios inflamatorios en la grasa Aumento de la vascularidad con el Doppler Apendicolitos Signos de perforacin (Espejo, Meja, & Guerrero, 2014)Pueden pasar 6 horas desde que inician los sntomas hasta que el apndice se perfora (menos del 1% de los casos), lo comn es que a 16 horas de iniciado el cuadro se presente algn tipo de complicacin (35%) y despus de 32 horas 75% de las apendicitis son casos complicados. El diagnstico diferencial de apendicitis incluye principalmente: gastroenteritis, enfermedades ginecolgicas, clculo reno ureteral, pielonefritis, enfermedad de Crohn, lcera pptica perforada, adenitis mesentrica y colitis. (Peniche & Flores, 2014)TratamientoEl tratamiento de la apendicitis es netamente quirrgico, pero una vez que se decide operar al paciente, es necesaria la hidratacin adecuada, corregir anormalidades electrolticas y abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes. Muchos estudios clnicos han demostrado la eficacia de los antibiticos preoperatorios para disminuir las complicaciones infecciosas en la apendicitis. Se pueden realizar apendicectoma abierta o apendicectoma laparoscpica.Cul abordaje quirrgico es mejor, la apendicetoma por abordaje convencional o laparoscpico?La apendicectoma por laparoscopia tiene mejor resultados postoperatorios y mayor nmero de complicaciones: Mejores resultados. Menor tasa de infecciones. Menor dolor posoperatorio. Menor incidencia de leo. Mayor nmero de complicaciones. Mayor nmero de abscesos residuales intraabdominales. Mayor tiempo quirrgico. Mayor costo.La apendicectoma laparoscpica es ventajosa en pacientes con diagnstico incierto, obesos y pacientes ancianos. Sin embargo debido a que la laparoscopia tiene sus limitaciones la eleccin de apendicectoma convencional o laparoscpica es decidida por el cirujano con base en su experiencia personal, capacidad de la institucin, severidad de la enfermedad, hbito corporal del paciente y otros factores. (Comite de elaboracin de guas de prctica clnica, 2014)BibliografaArredondo, G. P. (2014). Apendicitis y apendicectomas en pediatra. Prevalencia en un hospital de segundo nivel. ELSEVIER, 83.Castro, F., & Castro, I. (s.f.). Apendicitis aguda en el nio como enfrentarla. Revista Pediatra Eectrnica, 15.Comite de elaboracin de guas de prctica clnica. (2014). Gua de prctica clnica Apendicitis Aguda. Asociacin Mexicana de Ciruga General, 11-12.Espejo, O. d., Meja, M. E., & Guerrero, L. H. (2014). Apendicitis aguda: Hallazgos radiolgicos y enfoque actual de las imagenes diagnsticas. Revista Colombiana de Radiologa, 3878.Peniche, M. d., & Flores, A. O. (2014). Apendicitis aguda, su diagnstico y tratamiento. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM , 56.