Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana · organo oficial de la sociedad espaÑola de cirugia...

Cirugía PlásticaIbero-LatinoamericanaOrgano Oficial de laSección Ibero Latinoamericanade la I.P.R.A.S.

Vol. 36. Nº4. 2010: 287-390

Cir.plást. iberolatinoam. On-linehttp://www.filacporg/espanol/revista.htm

ISSN: 0376-7892Editada por:Sociedad Española deCirugía Plástica, Reparadora y Estética

SECPRE

CIRUGÍA PLÁSTICAIBERO-LATINOAMERICANA

Órgano Oficial de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora Estética.De la Sociedad Chilena de Quemaduras. De la Sección Ibero-Latinoamericana de la IPRAS

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Cir.plást. iberolatinoam.ISSN 0376-7892Nº UNESCO 321302 y 321339Depósito Legal: M. 10414 - 1968

Cirugía Plástica Iberolatinoamericana es marca registradade la Sociedad Española de Cirugía Plástica,

Reparadora y Estética (SECPRE)


ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA PLASTICA REPARADORA ESTETICA. ORGANO OFICIAL DE LASECCION IBERO-LATINOAMERICANA DE LA I.P.R.A.S. ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CHILENA DE QUEMADURAS

Volumen 36 Número 4 Octubre - Noviembre - Diciembre 2010

SUMARIO

287. ABDOMINOPLASTIA MULTIFUNCIONAL EN ANCLA: NUESTRA EXPERIENCIA YNUEVA SISTEMÁTICA DEABORDAJE EN EL PACIENTE SINADELGAZAMIENTOMuñoz i Vidal, J.

305. PATRONES DE CIERREVELOFARINGEO: ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE POBLACIÓNSANAY PACIENTES CON PALADAR HENDIDOPrada Madrid, J.R.

313. SUSPENSIÓN DINÁMICA DE LAMAMA: RECURSO TÉCNICO PARA REACTIVAR COM-PONENTES DE FIJACIÓNY SOPORTE MAMARIOVentura, O.D.

321. TERAPIA DE VACÍO COMO ADYUVANTE PARA EL USO DE SUSTITUTOS DÉRMICOSMONOCAPAMartínez-Méndez, J.R.

327. EXPERIENCIA EN LA UTILIZACIÓN DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGA-TIVA RENASYS® EN EL HOSPITAL LA FE, VALENCIA. ESPAÑALorca García, C.

335. UNA NUEVA EXPERIENCIA CLÍNICA: COLGAJO SAFENO INTERNO DIFERIDOWolff I, G.A.

345. PECTUS EXCAVATUM: CORRECCIÓN ESTÉTICA MEDIANTE PRÓTESIS A MEDIDABisbal Piazuelo, J.

355. COLGAJO EN HACHA DE TENSOR DE FASCIA LATA PARA ÚLCERAS POR PRESIÓNTROCANTEREASCalderón, W.

359. DIFERENCIAS PSICOLÓGICAS EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA SEGÚN ELTIPO DE CIRUGÍA MAMARIARincón Fernández, M.E.

369. EXPERIENCIA EN TUMORES GLÓMICOS EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUELGEA GONZÁLEZ” (MÉXICO). REPORTE DE CASOSGargollo Orvañanos, C.

375. TRATAMIENTO LOCAL DE METÁSTASIS CUTÁNEA FACIAL DE CÁNCER DE COLONMEDIANTE COLGAJO SUBMENTONIANOAcosta Arencibia A.

379. PRESENTACIÓNLAS MICROANASTOMOSIS VASCULARES CONAYUDA DEL LÁSERTrelles, M.A.

383. MICROANATOMOSIS VASCULARES ASISTIDAS POR LÁSER DE DIODO DE 1,95 µm(LAMA) EN CIRUGÍA RECONSTRUCTIVALeclère, F.M.

385. NOTICIAS DE FILACP386. ANUNCIOS DE CURSOSY CONGRESOS387. ÍNDICES DELVOLUMEN 36

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 36 - Nº 4 de 2010

Los trabajos de esta Revista se incluyen en Scielo (Scientific electronic library online), en EMBASE/EXCERPTA MEDICA,en el ÍNDICE MÉDICO ESPAÑOL, en el CATÁLOGO COLECTIVO DE PUBLICACIONES PERIÓDICAS DE LA BIBLIOTECANACIONAL (Madrid), en la BASE DE DATOS DE LA U.M.I., en el ULRICH’S INTERNATIONAL PERIODICALS DIRECTORY,

en el PLAN TELEMÁTICO DE LA O.M.C. (BIBLIOMED) (Madid)EN LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA (Buenos Aires -Argentina),

en el ÍNDICE BIBLIOGRAFICO ESPAÑOL EN CIENCIAS DE LA SALUD (IBES).Correo electrónico: [email protected] - [email protected]

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Volumen 36 Número 4 Octubre - Noviembre - Diciembre 2010

CONTENTS

287. MULTIFUNCTIONALANCHOR SHAPINGABDOMINOPLASTY: OUR EXPERIENCEANDNEWMANAGING OF THE PACIENTWITHOUTWEIGHT LOSSMuñoz i Vidal, J.

305. PATTERNS OF VELOPHARYNGEAL CLOSURE: COMPARATIVE STUDY BETWEENHEALTHY POPULATIONAND PATIENTSWITH CLEFT PALATEPrada Madrid, J.R.

313. DYNAMIC SUSPENSION OF THE BREAST: TECHNICAL RESORT TO REACTIVATE THECOMPONENTS OF MAMMARY SUPPORTAND FIXATIONVentura, O.D.

321. COMBINED USE OFVACUUMASSITED DEVICEAND DERMAL MONOLAYER SUBSTI-TUTESMartínez-Méndez, J.R.

327. OUR EXPERIENCE USING NEGATIVE-PRESSURE THERAPYAT THE HOSPITAL LA FE,VALENCIA. ESPAÑALorca García, C.

335. A NEW CLINICAL EXPERIENCE: THE DELAYED REVERSE SAPHENOUS FLAPWolff I, G.A.

345. PECTUS EXCAVATUM: AESTHETIC CORRECTION USING CUSTOMIZED IMPLANTSBisbal Piazuelo, J.

355. HATCHET-SHAPED FASCIA LATA TENSOR FLAP FOR THE TREATMENT OF TRO-CHANTERIC PRESSURE SORESCalderón, W.

359. PSYCHOLOGICAL DIFFERENCES OF BREAST CANCER PATIENTSACCORDINGTOTHETYPE OF BREAST SURGERYRincón Fernández, M.E.

369. EXPERIENCE IN GLOMUS TUMORS IN THE GENERAL HOSPITAL “DR. GEA GONZÁ-LEZ” (MÉXICO). CASE REPORTGargollo Orvañanos, C.

375. LOCAL MANAGEMENT OF COLON CARCINOMA METASASIS IN THE FACE WITH ASUBMENTAL FLAPAcosta Arencibia A.

383. 1,95 µm LASER ASSISTED VASCULAR MICROANASTOMOSIS (LAMA) IN RECONS-TRUCTIVE SURGERYLeclère, F.M.

385. FILACP NOTICES386. MEETINGSAND SYMPOSIA387. INDEXVOLUMEN 36


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CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Carta del Presidente del CongresoSecpre Murcia 2011

Estimados colegas:

La SECPRE me ha concedido el honor de presidir la orga-nización de nuestro Congreso Nacional a celebrarse los días 2y 3 de Junio de 2011 en la ciudad de Murcia.

El programa científico se desarrollará en el Auditorio yCentro de Congresos de Murcia, con 18 Mesas Redondas quetratarán de los temas más actuales: desde lo último en quema-duras hasta la cirugía del ganglio linfático. Se publicará unlibro sobre la ponencia oficial del Congreso, que se entregaráa los asistentes, cuyo tema es: " Cirugía del pabellón auricular".Creemos que no existe ningún libro en español sobre este tema.Tendremos como siempre importantes profesores extranjeroscon temas novedosos y sus conferencias magistrales y, comonovedad, una sala dedicada a talleres, en donde los laboratoriosparticipantes en el Congreso nos podrán mostrar de forma prác-tica sus últimas novedades y productos estrella.

Hemos hecho un importante esfuerzo para bajar las cuotasde inscripción así como los precios de los stands comerciales.

Murcia es una ciudad con una población cercana al mediomillón de habitantes, con un clima de excepción que nos per-mite pasear por sus históricas calles, y con una gastronomíadifícil de superar por su privilegiada situación geográfica.

Pedreño Ruiz, FJ.

El programa social también está lleno de lugares con en-canto, con visitas a Cartagena, con su importante puerto y mag-nífico Teatro Romano, La Manga del Mar Menor (única en elmundo por sus dos mares). También se puede realizar turismoese fin de semana con el programa social del Congreso o, porlibre, pues Murcia está muy bien comunicada por autovíastanto desde el norte (Alicante-Valencia), como desde el Sur(Granada), Este (Cartagena) u Oeste (Albacete-Madrid).

Para más información está la página web: www.secpre-murcia2011.com

En nombre de todo el Comité Organizador, os invito a pasarunos días provechosos, tanto científica como culturalmente.

Con el deseo de vernos en Murcia. Un afectuoso saludo

Dr. Francisco J. Pedreño Ruiz Presidente del Comité Organizador

del XLVI Congreso Nacional de la SECPRE

Secretaría Técnica e InformaciónBn & Congress and Event ManagementPso. Castellana, 179-5ºB1Tel. +34 91 571 93 90E-mail: [email protected]


Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 36 - Nº 4Octubre - Noviembre - Diciembre 2010 / Pag. 287-304

ResumenLa dermolipectomía multifuncional en ancla es una

técnica efectiva en el tratamiento del contorno corporalen pacientes que han sufrido grandes pérdidas de peso.En la actualidad, en el sistema público de salud español,

no es infrecuente que el cirujano plástico deba abordar pa-cientes en los que no ha habido adelgazamiento alguno yque más allá del contorno corporal, requieren una repara-ción de la pared abdominal. Los procedimientos recons-tructivos de la pared abdominal no están reñidos con unabordaje simultáneo del contorno corporal para una me-jora funcional y de la calidad de vida del paciente.Exponemos nuestra experiencia con este conocido pa-

trón de dermolipectomía en 32 casos, en los que mostra-mos el abordaje hecho en 3 pacientes con ausencia ofracaso en el adelgazamiento. El gran volumen intrabdo-minal, graso y visceral, de estos pacientes sin adelgaza-miento, conlleva que puedan presentar complicaciones poralteración en la relación continente-contenido abdominaltras grandes dermolipectomías; las más frecuentes son de-hiscencia de sutura, necrosis de los colgajos, alteracionesrespiratorias o cierre a tensión que en último término puededesencadenar un síndrome compartimental intrabdominal.La adaptación y fisioterapia respiratoria preoperato-

ria del enfermo, el diseño de colgajos suprapúbicos queeviten el cierre a tensión en el punto de unión de las su-turas, el no despegamiento de los colgajos y la estima-ción de la presión intrabdominal intraoperatoria, permitenampliar la indicación de este patrón de dermolipectomíaa pacientes en los que no ha habido adelgazamiento.

* Médico Interno Residente.** Médico Adjunto Especialista.*** Jefe de Servicio.**** Médico Adjunto Servicio de Anestesia y Reanimación.Servicio de Cirugía plástica y Grandes Quemados del Hospital de Cruces, Baracaldo, Vizcaya. España.

Palabras clave Dermolipectomía abdominal,Dermolipectomía en ancla,Contorno corporal.

Código numérico 53-5311

AbstractMultifunctional anchor dermolipectomy has been a

proved effective technique in the treatment of body con-touring in patients who have suffered great loss of weight. Currently, in Spanish public health system, are not un-

common for the plastic surgeon patients who have notlost enough weight, and beyond any body contour pro-cedure require repair of the abdominal wall. As other au-thors describe, reconstructive procedures of theabdominal wall can be practised with a simultaneous ap-proach of body contour, resulting in a patients´ functio-nal improvement and better quality of life. We present our experience with this dermolipectomy

pattern in 32 cases and we show our managing of 3 pa-tients with no weight loss. The large intrabdominal volume, visceral and fatty

in these patients without weight loss, involves complica-tions that may result in alterations of the container-con-tained relationship after major abdominal surgery. Themost common ones are suture dehiscence, flap necrosis,respiratory failure or stress closure that ultimately mayresult in an intra-abdominal compartimental syndrome.

Respiratory fisiotherapy and preoperative chestphysiotherapy, suprapubic flap design to prevent the clo-sure stress or non-stripping of the flaps and the measureof the stimative intraoperative intra-abdominal pressurecan extend indication of this abdominoplasty pattern inpatients in which there has been no thinning.

Key words Abdominiplasty, Anchor shaping

Abdominoplasty Body Countouring

Numeral Code 53-5311

Muñoz i Vidal, J.

Abdominoplastia multifuncional en ancla:nuestra experiencia y nueva sistemática deabordaje en el paciente sin adelgazamiento

Multifunctional anchor shaping abdominoplasty: Our experienceand new managing of the pacient without weight loss

Muñoz i Vidal, J.*, Ayestarán Soto, J.B.**, Caramés Estefanía, J.**, Gabilondo Zubizarreta, J.***,García García, S.****

Muñoz i Vidal, J., Ayestarán Soto, J. B., Caramés Estefanía, J., Gabilondo Zubizarreta, J., García García, S.

Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorialcaracterizada por exceso de grasa corporal. En funcióndel índice de masa corporal (IMC: Kg/m²), definimos alpaciente obeso como aquel con un valor superior o iguala 30 unidades. La prevalencia de la obesidad en Españade acuerdo con el estudio DORICA, se estima en un15’5% de la población comprendida entre los 25 y los 64años de edad. En la población infantil, otros estudioscomo el KID, la fija en un 13’9% (1). En pacientes con IMC entre 35 y 39’9, la cirugía ba-

riátrica resulta altamente eficaz. Su objetivo es el trata-miento y abordaje de las comorbilidades además deladelgazamiento. Es el único tratamiento que puede me-jorar las expectativas a largo plazo (más de 5 años).Hasta ahora, las indicaciones de inclusión de los pa-

cientes en lista de espera para cirugía bariátrica estabandefinidas con unanimidad para sujetos con IMC mayor oigual de 40 o mayor de 35 en presencia de comorbilida-des mayores (Tabla I). La inclusión de pacientes con IMCsuperior o pacientes que aún no han desarrollado patolo-gías asociadas a la obesidad como la Diabetes Mellitustipo II y en los que la cirugía bariátrica puede ser pre-ventiva, está actualmente en estudio.

primer grupo procedente de cirugía bariátrica y con elque se ha logrado una pérdida de peso significativa; unsegundo grupo de pacientes procedentes de cirugía ba-riátrica o en el que se ha logrado un adelgazamiento mo-derado mediante tratamiento médico y medidashigiénico-dietéticas; y finalmente, incidiendo de maneraespecial en ellos, un tercer grupo de pacientes problema:aquellos en los que ha habido un fracaso en el intento deadelgazamiento o ausencia del mismo. Este último grupo se trató en la Unidad de Contorno

Corporal debido a problemas dermatológicos recurrenteso bien a la existencia de defectos de continencia impor-tantes de la pared abdominal que requerían de un proce-dimiento reconstructivo (3). En los 32 casos quecomponen nuestra serie, realizamos un patrón de dermo-lipectomía en ancla con reparación de la pared abdomi-nal: plicatura de rectos, malla sintética o plastias locales,en función de cada caso (4,5). En el presente artículo,mostramos nuestra sistemática de trabajo que se funda-menta en los siguientes principios:1. Evaluación preoperatoria multidisciplinar del pa-ciente (6).

2. Marcaje del patrón de resección. 3. Monitorización de la presión intrabdominal, preo-peratoria e intraoperatoria tras la plicatura delplano músculo-aponeurótico y tras el cierre del pa-trón de dermolipectomía.

4. Tratamiento de la pared abdominal y plicatura delplano músculo-aponeurótico.

5. No despegamiento de los colgajos laterales.6. Diseño del colgajo suprapúbico dérmico o cutáneoen función de cada caso, que nos evite dehiscenciay/o necrosis en el punto de unión de los colgajos dela dermolipectomía.

7. Movilización precoz del paciente y rehabilitaciónrespiratoria.

En aquellos pacientes con riesgo de cierre a tensión ycon el fin de prevenir en el postoperatorio la hiperpresiónintrabdominal o los problemas respiratorios de patrón res-trictivo, realizamos una monitorización intraoperatoria dela presión intrabdominal mediante medición indirecta.Esta sistemática nos permite un tratamiento más efec-

tivo en pacientes que han logrado adelgazamientos im-portantes, moderados o incluso en aquellos en los que hahabido un fracaso de adelgazamiento.La dermolipectomía multifuncional en ancla consigue

una mejora multivectorial en un único tiempo quirúrgico,de manera que en una sola programación, logramos lamejora del faldón abdominal, de los flancos, del terciosuperior de los muslos y del pubis.

Material y método

Presentamos una serie de 32 pacientes tratados me-diante un patrón de dermolipectomía multifuncional enancla por la Unidad de Contorno Corporal de nuestro Ser-


288

MAYORES MENORES

Hipertensión arterialEnfermedad cardiovascularDislipemiaDiabetes Mellitus tipo IISíndrome Apnea-hipoventilaciónOsteoartrosis grave enarticulaciones de carga

Tabla I. Comorbilidades asociadas

VaricesColelitiasisDepresiónIncontinencia urinaria de esfuerzoAlteraciones menstrualesHipertensión intracranealidiopáticaReflujo gastro-esofágico

El éxito de este tipo de cirugía logra pacientes congrandes adelgazamientos, con grandes excedentescutáneos-grasos y en muchos casos, defectos de conti-nencia de la pared abdominal. En un alto porcentaje decasos la existencia de cirugías previas sobre la pared ab-dominal condiciona el diseño de la dermolipectomía,pues la vascularización puede estar comprometida (2).Sin embargo, con el desarrollo progresivo de las Unida-

des de Contorno Corporal en los diferentes sistemas de saludpúblicos en España, no es infrecuente que el equipo de Ci-rugía Plástica se enfrente a pacientes obesos en los que se re-alicen simultáneamente procedimientos reconstructivos de lapared abdominal y de mejora del contorno corporal.Exponemos nuestra experiencia en el manejo de este

tipo de pacientes con un patrón de dermolipectomía enancla asociado a procedimientos reconstructivos de lapared abdominal. Diferenciamos 3 tipos de pacientes: un

Abdominoplastia multifuncional en ancla: nuestra experiencia y nueva sistemática de abordaje en el paciente sin adelgazamiento

vicio. Representan el 34’8% del total de las dermolipec-tomías abdominales realizadas en nuestro Servicio entreNoviembre de 2006 y Mayo de 2009.La muestra la componen 28 mujeres y 4 hombres, con

edad media de 56’8 años. Todos ellos presentaban unriesgo quirúrgico anestésico (ASA) II-III. Del total delgrupo, 17 pacientes habían sido intervenidos por el Ser-vicio de Cirugía General para Cirugía Bariátrica. La téc-nica empleada en este grupo de pacientes fue by-passgástrico de asa larga; en 1 único caso se había realizadopreviamente un procedimiento de banda gástrica. En estegrupo de pacientes, la disminución estable de peso a los12 meses fue de 58’26kg de media, 18 unidades expre-sado en términos de IMC.Del grupo de pacientes no procedentes de cirugía ba-

riátrica, 11 lograron adelgazar mediante medidas no qui-rúrgicas (tratamiento dietético y ejercicio). En este grupode pacientes, el IMC medio en el momento de interven-ción fue de 32’4 unidades y habían experimentado unadelgazamiento medio de 19kg. Tres pacientes presenta-ban fracaso franco de adelgazamiento con defecto decontinencia abdominal, por lo que en el mismo tiempode reconstrucción de la pared se realizó una dermolipec-tomía con patrón en ancla (Tabla II). En 1 caso se realizóeste patrón de dermolipectomía en una paciente con IMCdentro de la normalidad que presentaba una extensa diás-tasis de rectos tras 3 embarazos (7) y 1 paciente habíasido intervenido realizándose una dermolipectomía trans-versa suprapúbica con transposición umbilical 5 añosantes.


289

n ♀ ♂ IMC en el momentode la intervención

Defecto continenciaabdominal

C. Bariátrica

No C. Bariátrica

Fracaso o ausencia deadelgazamiento

Gran Diástasis

17

11

3

1

32

16

8

3

1

28

1

3

0

0

4

30

32’4

39’9

30

8 (47’05%)

6 (54’5%)

3 (100%)

1

18Tabla II. n=32

En 2 casos se intervino conjuntamente con el Serviciode Cirugía General debido a la existencia de grandeseventraciones.Los criterios de inclusión para los pacientes de grupo

de estudio se resumen en: – Pacientes con cirugía bariátrica previa: + Más de 12 meses tras la cirugía.+ Peso bajo control médico, estable durante 6meses

+ Consenso de la comisión de obesidad hospita-laria.

+ Disminución del IMC en 15 Unidades.– Pacientes con adelgazamiento moderados, con osin cirugía bariátrica previa: + Ausencia de contraindicaciones para la cirugía. + Disminución de peso bajo control médico de almenos 20 % del peso máximo.

+ Potencial beneficio higiénico y funcional trasvaloración por la Unidad de Contorno Corporaldel Servicio de Cirugía Plástica.

Describimos, del total del grupo, 3 casos intervenidosclasificados como fracaso o ausencia de adelgazamiento:pacientes de sexo femenino, con IMC medio de 39’9,peso medio de 100’3 kg, que no habían sido tratados me-diante cirugía bariátrica y en los que tanto el tratamientocon medidas higiénico-dietéticas como el tratamientomédico no lograron una disminución del IMC. Estos 3

pacientes fueron intervenidos debido a defecto de conti-nencia de la pared abdominal asociado a grandes exce-dentes cutáneo-grasos. Antes de la inclusión en el grupo, se realizó una co-

rrecta anamnesis y exploración física de todos los pacien-tes, cuyos datos quedan recogidos en la ficha de contornocorporal (Fig. 1,2).Cuando fue necesario, se realizaron estudios de ima-

gen por Tomografía Axial Computerizada (TAC) para ana-lizar la continencia del plano músculo-aponeuróticoabdominal, así como la existencia de eventraciones, se-cuelas de cirugías previas o localización de material pro-tésico. En 13 casos realizamos estudio funcionalrespiratorio para valorar la función y la capacidad respira-torias. Este estudio funcional se realizó en aquellos casosque presentaban patrón respiratorio patológico de tipo res-trictivo en el preoperatorio, enfermedad respiratoria obs-tructiva crónica secundaria a tabaquismo y en aquellos quepresentaban abdomen distendido por gran volumen degrasa visceral intrabdominal.Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia

general, sondaje urinario y con medias de compresióncomo profilaxis de trombosis venosa profunda. Sistemáti-camente se aplicaron dos drenajes de succión cruzados consalida a nivel suprapúbico en línea media y se realizó en elmismo quirófano, tras la extubación, un enfajado no com-presivo del abdomen.

2. POST-IQ BARIÁTRICA:Seguimiento por S. ENDOCRINO: por S. PSIQUIATRÍA:Medicación actual:Medicación ANTITROMBÓTICA:

Antecedentes quirúrgicos:

EXPLORACIÓN PREOPERATORIA:1. Estrias, vénulas, varices, grado elasticidad:2. Flaccidez cutánea (leve, moderada, severa):3. Cicatrices:GRASA REMANENTE (leve, moderada, severa):PARED ABDOMINAL (eventraciones, hernias):Necesidad de reconstrucción pared abdominal: Malla sintética / Plicatura:FOTOS: (pref) (intra) (post/ 3m/6m/ la):ORDEN INTERVENCIONES POR CIRUGÍA PLÁSTICA:

(tipo) (fecha) (complicaciones)1.2.3.4.

COMPLICACIONES:



290 Figuras 1 y 2: Ficha de contorno corporal.

CIRUGÍA DEL CONTORNO CORPORAL TRASADELGAZAMIENTO

NºH: FECHA: / /Nombre: IMC:Edad: Peso Actual: Peso Máximo alcanzado: Talla (cm)Sexo: Alergias: Fumador: Exfumador:

ANTECEDENTES:Cirugía BARIÁTRICA (s/n): (mes/año:)(dónde:) (quién:)(tipo intervención:)

� Restrictivas� Gastroplástia vertical anillada� Banda gástrica� Balón intragástrico� Estimulador gástrico implantable

� Malabsortivas� Derivación biliopancreática

� Mixtas� Bypass gástrico

Antecedentes médicos:1. PRE-IQ BARIÁTRICA:

COMORBILIDADES MAYORES:• ENF. CARDIOVASCULARES: HTA, Angor, IAM, TVP, TEP, IVC (varices EEII)• METABOLICAS: DISLIPEMIA, DM tipo II (Insulin o no-insulin dependiente), HIPERURICEMIA• SÍNDROME DE APNEA - HIPOVENTILACIÓN, EPOC• OSTEOARROSIS GRAVE EN ARTICULACIONES DE CARGA (IQ o no)

COMORBILIDADES MENORES:• DIGESTIVAS: COLELITIASIS, PANCREATITIS, ESTEATOSIS, CIRROSIS• PSICOSOCIALES: DEPRESIÓN, ANSIEDAD, PÉRDIDA AUTOESTIMA, AISLAMIENTO• GENITOURINARIAS INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO, ALTERACIONES MENSTRUALES, INFERTILIDAD• HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPÁTICA



291

Figuras 3 y 4. Maniobra de pellico para determinar tercio craneal de resec-ción vertical.

Figura 5. Movilización lateral de los colgajos en sentido oblicuo. Detalle deconfluencia del patrón vertical y transverso.

Marcaje preoperatorio:El marcaje se realizó el mismo día de la intervención

quirúrgica, con el paciente en bipedestación y con los bra-zos alzados. El punto de referencia inicial es el apéndicexifoides o un punto ligeramente inferior, de 1 a 3 cm cau-dal, en función de las necesidades de cada caso. La ma-niobra de marcaje se realiza mediante test del pellizco,iniciándose en el asta de resección vertical. Este modelo demarcaje determina la resección del tercio más craneal delpatrón de resección vertical, a nivel del epigastrio (Fig. 3,4).

via inmovilización del paciente, procedemos a realizaruna maniobra de movilización tipo Wissenberguer delfaldón (similar a la de la cirugía mamaria), ejerciendo unatracción oblicua hacia el lado contralateral y marcandoen la línea media el excedente cutáneo-graso. El marcajede la resección vertical lo prolongamos en función decada caso hasta la convergencia con el patrón de la re-sección transversa (Fig. 7,8).A nivel suprapúbico diseñamos un colgajo cutáneo o

dermograso triangular con base caudal. Este colgajotriangular aporta un extra de tejido que disminuye la ten-sión en el punto de unión de ambos colgajos laterales enla línea media y es de vital importancia para evitar de-hiscencias o necrosis en un área tan crítica. Procedemos a la resección en bloque de todo el exce-

dente cutáneo-graso, hasta el plano músculo-aponeuró-tico. Es importante señalar que en ningún momento serealiza despegamiento alguno de los colgajos remanentes.Iniciamos la resección del patrón vertical hasta nivel pe-riumbilical y continuamos con ambos patrones lateralesen sentido látero-medial. Esta sistemática en la resecciónpermite un cómodo abordaje de las eventraciones y deotros defectos de continencia abdominal (Fig. 9,10). El ombligo, previamente marcado, se diseca y separa

de la pieza de resección. Reducimos el diámetro umbili-cal al mínimo posible y conservamos toda su longitud fi-jándolo con dos puntos de seda, a la vez que

Los puntos de referencia para el marcaje del patrónde resección transverso serán: la línea media a nivel su-prapúbico, donde ejercemos una tracción craneal sobreel pubis y el monte de Venus y las crestas ilíacas antero-superiores lateralmente. Marcamos inicialmente el puntocentral en la línea media, a la altura que sea necesariapara conseguir un efecto de estiramiento del pubis y locomunicaremos, con dos líneas que lo unirán a ambascrestas ilíacas antero-superiores. Estas líneas serán para-lelas al pliegue inguinal (Fig. 5,6).Las astas transversales de resección las determinamos,

en función de cada caso, mediante la unión de los puntospreviamente marcados sobre ambas espinas ilíacasántero-superiores y las líneas verticales del patrón de re-sección vertical. La palpación bimanual y el test del pe-llizco nos sirven para determinar el equilibrio entre unaresección efectiva y al mismo tiempo segura. Para finali-zar, continuamos con el marcaje del asta vertical y, pre-

Figura 6. Determinación del patrón de resección transversa mediante testdel pellizco.



292

Figura 7.Patrón de resección transversa. Nótese colgajo triangular supra-púbico.

Figura 8. Marcaje final.

diferenciamos el punto craneal del caudal para la posteriorsutura en la posición anatómica más adecuada. Destaca-mos que en este tipo de pacientes los colgajos umbilica-les alcanzan grandes longitudes. Una vez realizada laresección en bloque, seccionamos el colgajo umbilical conuna longitud adaptada a cada caso y lo suturamos a12-14 cm de la cresta pubiana, en la línea media. Hacemosesta sutura directamente al plano cutáneo, sin anclaje alplano músculo-aponeurótico. En los casos en los que sepueda temer por la viabilidad del colgajo umbilical de-bido a maniobras para la reparación de hernias periumbi-licales o de grandes eventraciones, contemplamos laamputación del mismo y la posterior umbilicopoyesis.En este punto, procedemos a la reparación de cualquier

defecto de competencia de la pared abdominal con plas-tias locales o material sintético. Posteriormente, suturamoslos planos subcutáneo y cutáneo sin tensión (Fig. 11-14).

Figura 9. Resección en monobloque.

Figura 10. Detalle de la pieza de resección

Figura 11. Detalle de la dehiscencia de rectos y del colgajo suprapúbico.


del defecto pueden aparecer complicaciones postopera-torias, y en ellos realizamos 3 mediciones seriadas de lapresión intrabdominal, todas ellas bajo anestesia generaly en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica por esti-mación indirecta de la presión intrabdominal medianteestimación de la presión intravesical. Para ello coloca-mos en la vejiga una sonda uretral de Foley y procede-mos al vaciado del volumen vesical urinario residualmediante compresión suprapúbica. Posteriormente, in-troducimos 50 ml de suero salino estéril. Con el pacienteen decúbito supino, al final de la espiración y con relaja-ción muscular, se conecta el sistema al transductor de pre-sión de la torre de monitorización anestésica. Se procedea purgar el sistema y a medir el valor cero a nivel de lasínfisis púbica (8).Las medidas se toman al inicio de la intervención, tras

la resección de la pieza y plicatura del plano músculoaponeurótico y tras el cierre completo.

ResultadosEl tiempo quirúrgico fue de 3 horas como media. En la

Gráfica 1 mostramos los valores de presión intrabdominalobtenidos. Los valores globales medios en los 13 pacientesa los que se realizó mediciones seriadas fueron de 3’7mmHg preoperatoriamente, 5’2 mmHg tras la resección enbloque y plicatura de rectos y 6’8 mmHg tras el cierre com-pleto. Observamos diferencias cuantitativas entre el grupocon gran adelgazamiento tras cirugía bariátrica y aquelloscon adelgazamiento moderado o con fracaso de adelgaza-


293

Figura 12. Detalle de la plicatura de rectos abdominales.

Figura 13. Detalle del cierre sin tensión en la unión de los tres colgajos .Ob-sérvese la importancia del colgajo suprapúbico

Figura 14. Cierre final sin tensión .

Estimación de presión intrabdominal:En pacientes con transtornos respiratorios previos a la

cirugía o en aquellos con grandes eventraciones, puedeocurrir que tras realizar la reconstrucción multifuncionalde la pared abdominal se origine un desequilibrio entrecontinente y contenido, manifestándose una insuficien-cia respiratoria en el postoperatorio inmediato de patrónrestrictivo; esto se debe al gran volumen del contenidointrabdominal, tanto previo a la cirugía como en su reu-bicación tras la reparación de la pared. Es en estos pa-cientes en los que tras la resección de la pieza y el cierre


miento, que comentaremos en la Discusión del artículo.Cuatro casos fueron trasladados preventivamente a la Uni-dad de Reanimación, debido a que requirieron soporte res-piratorio mecánico por insuficiencia respiratoria de tiporestrictivo durante el despertar; en 1 caso se prolongó el in-greso en la misma debido a la necesidad de soporte respi-ratorio invasivo más allá de la 24 horas.El peso medio de la pieza de resección en el grupo de

pacientes previamente intervenidos de cirugía bariátricafue de 2.241’6g frente al grupo de pacientes que no lohabía sido intervenido previamente de cirugía bariátrica

que presentaba un peso medio de 3.294’3g. En los 3 pa-cientes intervenidos con fracaso de adelgazamiento pre-vio, el IMC en el momento de la intervencióncorrespondía a 39’9 unidades y el peso medio de la piezafue de 7.250g (Tabla III,). En estos 3 casos, el estudiopreoperatorio mediante TAC, fue de vital importancia de-bido a la existencia en todos ellos de grandes eventracio-nes. En 1 caso fue necesario el uso de marcadores sobrela piel del paciente para el estudio y planificación del pa-trón de abordaje y resección.


294

Peso medio piezaquirúrgica

Uso de mallasintética

Sd. HTIAComplicacionesrespiratorias

Uso de colgajosuprapúbico

C. Bariátrica

No C. Bariátrica

Fracaso o ausencia deadelgazamiento

Tabla III. Resultados n=31

n= número depacientes.Sd. HTIA: Síndrome de hipertensión intra-abdominal

2.241’6g

3.294’3g

7.250g

3 (18’9%)

3 (30%)

3 (100%)

No

No

No

0

0

1 (33’3%)

1 (5’8%)

8 (72’7%)

3 (100%)

En 17 casos había defectos de continencia abdominal;los más frecuentes fueron pequeñas eventraciones pe-riumbilicales y a través de cicatrices previas de cirugíaabdominal. En 9 casos fue necesario el uso de materialsintético para la reparación de la pared abdominal; en 8,la malla se colocó superficial al plano músculo aponeu-rótico y en 1 profunda al plano muscular sobre peritoneo.En los 3 casos clasificados como fracaso de adelgaza-miento, había importantes eventraciones que requirierondel uso de malla de polipropileno para la restauración dela continencia abdominal. En 1 caso se realizó fijaciónósteo-cartilaginosa mediante alambres de la malla a nivelde ambas crestas ilíacas ántero-superiores caudalmentey a nivel de los cartílagos costo-esternales de las últimascostillas cranealmente. El uso de material sintético para la reparación de la

continencia fue necesario en 3 de los casos operados sincirugía bariátrica previa (30’7%) y en 3 de los pacientesque si habían sido intervenidos previamente medianteby-pass gástrico.No se produjeron hematomas postoperatorios, ni de-

hiscencias de suturas o necrosis de colgajos. En 3 casos,el ingreso hospitalario se prolongó más de 12 días debidoa débito continuo de los drenajes, superior a 40ml/día.De estos, 2 pacientes no habían sido tratados con cirugíabariátrica frente a 1 que procedía del grupo de pacientescon cirugía bariátrica previa.

Durante el ingreso hospitalario, entre los pacientescon adelgazamiento moderado sin cirugía bariátrica, 3 re-quirieron interconsulta urgente a otros Servicios por lossiguientes procesos durante el ingreso en planta:

– 1 episodio de disnea y edemas en paciente con in-suficiencia cardiaca.

– 1 ataque de gota agudo.– 1 episodio de bradicardia tratado por el Serviciode Cardiología.

De los pacientes tratados con cirugía bariátrica, 1 casoreingresó en el Hospital por un episodio de trombosis ve-nosa bilateral y tromboembolismo pulmonar 35 días des-pués del alta hospitalaria. De este grupo, una pacientepresentó a las 48h de la cirugía trombosis parcial de lavena yugular interna que requirió anticoagulación me-diante heparina de bajo peso molecular a altas dosis(100mg/24h).De los 3 pacientes con fracaso de adelgazamiento, en

1 caso fueron necesarias medidas de respiración invasivadurante las 48 horas posteriores a la intervención, nosiendo trasladado a planta hasta 72 horas después de la ci-rugía. En otro caso, fue necesario reintervenir 7 mesesdespués de la cirugía para drenaje de absceso en paredabdominal (Casos clínicos 1-4, Fig. 15-39).



295

Figuras 15 y 16. Caso 1. Mujer de 54 años, pérdida ponderal de 34 kg tras by-pass gástrico realizado 3 años antes. Vista anterior y lateral con gran flacidez ydescolgamiento del excedente cutáneo graso.

Figuras 17 y 18. Postoperatorio a las 3 semanas. Vista anterior y lateral. Redefinición del contorno en flancos, reubicación del ombligo y efecto de estiramientosobre pubis.

Figuras 19 y 20. Caso 2. Mujer de 62 años y 110 kg de peso; fracaso de adelgazamiento y defecto de continencia de la pared abdominal con eventración enlínea media y cicatrices previas de cirugía abdominal. Vista anterior y lateral con protusión de contenido abdominal por gran diástasis de rectos en línea media.



296

Figura 22. Reparación de eventración y fijación de alambres a ambas cres-tas ilíacas ántero-superiores y cartílagos costales para colocación de mallade polipropileno de 35 por 22 cm en plano supra-aponéurótico

Figura 23. Colocación de malla de polipropileno con fijación transósea

Figuras 24 y 25. Postoperatorio a los 2 meses, vista frontal y lateral. Mejoramultivectorial del contorno en flancos abdomen y pubis, así como del terciosuperior de muslos.

Figura 21. Resección en bloque: 3.700g.



297

Figuras 26, 27 y 28. Caso 3. Mujer de 62 años, fracaso de adelgazamiento,86kg de peso, múltiples eventraciones supra e infrumbilicales , cicatrices decirugía abdominal previa no bariátrica. Vista frontal, lateral y posterior.



298

Figuras 29 y 30. TAC preoperatorio mostrando gran eventración en líneamedia contenida en el faldón abdominal.

Figura 31, 32 y 33. Postoperatorio a la semana de la intervención. Mejora mul-tivectorial del contorno y diseño de colgajo suprapúbico en área de máximatensión. Resección de 4.250 g y reparación de pared con plicatura de rectosmás malla de polipropileno. Vista frontal, lateral y posterior.



299

Figura 37. Colgajo suprapúbico y gran descolgamiento del pubis

Figura 34. Caso 4. Mujer de 62 años, IMC de 46,3. Ausencia de adelgaza-miento. Preoperatorio, vista lateral.

Figura 35. TAC preoperatorio; marcadores para planificación de incisiones ypatrón de resección ante gran eventración en línea media

Figura 36. Diámetro del orificio del saco herniario (8,5 cm). Eventración de27x17cm.



300

Discusión

La dermolipectomía multifuncional en ancla ha de-mostrado ser una técnica altamente efectiva en el trata-miento de pacientes con grandes pérdidas ponderales,tanto en los que han sido tratados con técnicas de cirugíabariátrica, como en aquellos que han logrado adelgazarmediante tratamiento médico y medidas higiénico-dieté-ticas. En pacientes con adelgazamiento moderado o grande,

la dermolipectomía multifuncional consigue en un únicotiempo quirúrgico una mejora multivectorial del contornocorporal; no sólo trata el faldón abdominal anterior, sinoque permite una mayor redefinición de los flancos, delpubis y del tercio superior de muslos. Este tipo de téc-nica, no sólo aborda el tratamiento del excedentecutáneo-graso resultante de la pérdida masiva de peso,sino que también trata el plano músculo-aponeurótico.En este artículo exponemos nuestra experiencia con

esta técnica en pacientes con adelgazamiento moderadoo severo y en un tercer grupo de pacientes problema, enel que hasta ahora este tipo de técnica no estaba sistema-tizada: pacientes con fracaso de adelgazamiento.

Pacientes con adelgazamiento moderado:Presentan faldones importantes a nivel anterior y en

flancos con laxitud moderada. En nuestra experiencia elestado del plano músculo-aponeurótico en estos pacien-

Figura 38. Visión cenital de cierre sin tensión tras resección de pieza (10,5kg.) amputación umbilical y reparación de eventración (malla de polipropi-leno de 30 x 30 cm).

Figura 39. Vista lateral al mes de la intervención; obsérvese el efecto sobreel pubis.

tes, aún sin cirugías previas, presenta con frecuencia de-fectos de continencia, en su mayor parte pequeñas her-nias periumbilicales. La explicación es la tensión a la quese ha sometido a la pared abdominal por parte del conte-nido graso y visceral previa al tratamiento de la obesi-dad. En estos pacientes, el abordaje multifuncional enancla logra resultados satisfactorios en la redefinición delcontorno corporal. Es frecuente aplicar mallas sintéticasparan complementar la plicatura del plano muscular dela pared abdominal.

Pacientes con grandes adelgazamientos:Sin duda son los que más se benefician de este tipo de

técnica. Presentan gran laxitud tanto del plano cutáneo-graso debido a la pérdida del excedente graso, como delplano músculo-aponeurótico debido a la pérdida de lagrasa intramuscular y de la grasa visceral intra-abdomi-nal. Esta gran laxitud permite resecciones agresivas y almismo tiempo seguras, pues ofrecen un cierre sin ten-sión. También, plicaturas efectivas que evitan en muchoscasos la necesidad de aplicar mallas como complementoa la reconstrucción de la continencia abdominal (9, 10).En estos pacientes la pérdida de grasa intra-abdominalconstituye una gran ventaja por la disminución de la ten-sión a que es sometida la pared abdominal como conti-nente de las vísceras abdominales.

Pacientes con fracaso o ausencia de adelgazamiento:En este artículo pretendemos ampliar la indicación del

patrón de abdominoplastia multifuncional en ancla a untercer tipo de paciente, aquel con fracaso o ausencia deadelgazamiento. Se trata de un paciente de riesgo debidoa los siguientes factores:



301

1. Persistencia de comorbilidades mayores y menorespropias de la obesidad.

2. Defectos severos de la continencia abdominal. 3. Patrón restrictivo respiratorio debido al gran volu-men del contenido intra-abdominal tanto previo ala cirugía como en su reubicación tras la repara-ción de la pared.

4. Frecuentemente, cicatrices previas de procedi-mientos quirúrgicos abdominales que condicion-nan la vascularización de los colgajos diseñados.

5. Alto riesgo de hipertensión intrabdominal y de sín-drome compartimental intrabdominal en el post-operatorio inmediato.

Todos estos factores obligan a una sistemática de tra-bajo que permita un abordaje efectivo y seguro de estetipo de pacientes con ausencia o fracaso de adelgaza-miento y que es la que presentamos a continuación. En la planificación quirúrgica queremos destacar la ne-

cesidad del estudio de la pared abdominal y de los defec-tos de la misma que conllevan grandes eventraciones. Lavaloración mediante técnicas de imagen, concretamenteel estudio mediante TAC, nos informa de la localizaciónde las vísceras y del saco herniario así como del volumendel mismo, lo que resulta de gran importancia para el di-seño del patrón de resección y el abordaje del saco her-niario. Por otra parte, el conocimiento del volumenvisceral de la eventración nos pone en alerta ante posiblesproblemas en el postoperatorio, debidos a la reubicaciónvisceral en la cavidad abdominal y al cierre de la pared.En este artículo ilustramos 1 caso en el que fueron ne-

cesarios marcadores para el estudio del saco herniario ypara su abordaje. Como hemos comentado, la reubica-ción del contenido visceral de las eventraciones de granvolumen puede originar en el postoperatorio inmediato2 tipos de problemas que ponen en compromiso el éxitode la cirugía y la vida del enfermo: complicaciones res-piratorias en el postoperatorio inmediato o aumento de latensión intra-abdominal de forma mantenida que puededesencadenar un síndrome compartimental intra-abdo-minal y un posterior fracaso multiorgánico.

Complicaciones respiratorias en el postoperatorioLa obesidad en sí es un factor de riesgo dependiente

del paciente en la presentación de complicaciones respi-ratorias postoperatorias. Este tipo de pacientes presentanuna disminución de los volúmenes pulmonares y de lacapacidad vital forzada (CVF) y un aumento del corto-circuito pulmonar y del trabajo respiratorio, lo que conlleva transtornos ventilatorios tras cirugías abdominales otorácicas, generalmente de patrón restrictivo. Se obser-van valores inferiores de capacidad vital forzada (CVF),volumen máximo espirado en el primer segundo de la es-piración forzada (FEV1) y flujo espiratorio forzado (FEF)respecto a los valores preoperatorios. En pacientes congrandes eventraciones, puede ocurrir que tras realizar lareconstrucción multifuncional de la pared abdominal se

origine un desequilibrio entre continente y contenido,manifestándose una insuficiencia respiratoria de patrónrestrictivo en el postoperatorio inmediato, debida a una li-mitación de la movilización activa del diafragma que consu contracción, crea una presión negativa intratorácicaque permite la inspiración del aire.El aumento de la presión intra-abdominal se corres-

ponde con un aumento de la presión intratorácica, una dis-minución de la distensibilidad pulmonar y una reducciónde la perfusión pulmonar, lo que produce hipoxia, hiper-capnia y acidosis. Para evitar tal situación, debemos reali-zar un minucioso estudio espirométrico en el preoperatorioy en la visita preanestésica. En aquellos pacientes deriesgo, habrá que indicar la realización de ejercicios deadaptación respiratoria previos a la cirugía, consistentes enrealizar un enfajado que el paciente llevará durante un nú-mero de horas al día y que aumentará progresivamenteantes de la intervención (11). Con ello pretendemos la ade-cuación de la musculatura respiratoria a su nueva situacióntras la cirugía. En nuestra serie sólo en 1 caso fueron ne-cesarias medidas terapéuticas invasivas por distress respi-ratorio postquirúrgico durante 48h. Este caso correspondíaa una paciente en la que no hubo adelgazamiento previo yque presentaba gran eventración abdominal.

Monitorización de la presión intrabdominalLa cavidad abdominal es un espacio anatómico con

distensibilidad limitada.Los valores normales teóricos de presión intra-abdo-

minal son de 0 ó presiones subatmosféricas. En la prác-tica clínica se aceptan como valores de normalidad de5-7 mmHg, pudiendo llegar de forma puntual hasta los16’2 mmHg. En el postoperatorio de cirugías abdomina-les complicadas, los valores aceptados oscilarían entrelos 3 y 15 mmHg, pudiendo ser ocasionalmente y de ma-nera transitoria de hasta 20 mmHg.Se considera hipertensión intra-abdominal valores su-

periores a 12 mmHg en 3 medidas espaciadas entre 4 y 6h,con una presión de perfusión intra-abdominal superior a60 mmHg en 2 medidas espaciadas entre 1 y 6 horas.La hipertensión intra-abdominal alta y sostenida, por

aumento del volumen del contenido abdominal, da lugar aalteraciones que desembocan en un síndrome comparti-mental intra-abdominal y un posterior fallo multiorgánico.Si analizamos los resultados de las mediciones obteni-

das en nuestra serie, observamos grandes diferencias entrelos 3 tipos de pacientes analizados. Los pacientes con gran-des pérdidas ponderales procedentes a su vez de trata-mientos con cirugía bariátrica presentan una mayor laxitudde tejidos, lo que se traduce en una mayor distensibilidadde la pared abdominal y unas menores cifras de presión in-trabdominal durante el procedimiento quirúrgico.Frente a estos, los clasificados como fracaso de adel-

gazamiento presentan cifras elevadas de presión intra-ab-dominal próximas a los límites fisiológicos aceptables entodas las mediciones. En este grupo observamos como en

la primera medición preoperatoria, el peso del faldón ab-dominal así como de la masa visceral repercuten en lapresión intra-abdominal. Los valores obtenidos fueronsuperiores a la segunda medición obtenida tras la resec-ción en bloque de la dermolipectomía y plicatura de rec-

tos. En 1 caso obtuvimos valores postquirúrgicos supe-riores a 15mmHg (18’8mmHg) que remitieron en las pri-meras horas del postoperatorio. En ningún caso fueronnecesarios procedimientos de descompresión abdominalu otras medidas terapéuticas (Tabla IV).



302

7 (41’1%)C. Bariátrica

3 (27’3%)No C. Bariátrica

3 (100%)Fracaso de adelgazamiento

Global

Preoperatorio

Post dermolipectomía yplicatura/malla

Post cierre cutáneo

2’08

3’1

5’3

1’75 11’6 3’7

5’4 10’4 5’2

7’75 13’2 6’8

Tabla IV. Valores de presión intrabdominal (mmHg). n=13

n= número de pacientes.

Patrón de resección en pacientes de alto riesgoEn pacientes con adelgazamiento moderado o en

aquellos en los que no ha habido adelgazamiento, el pa-trón de resección en ancla debe añadir el diseño de uncolgajo triangular en el punto de confluencia de los col-gajos remanentes a nivel suprapúbico. En nuestra opi-nión, es la mejor medida para evitar suturas a tensión,dehiscencias y/o necrosis en este área crítica y de má-xima tensión. Las dimensiones de este colgajo se adap-tarán a cada caso en función de las necesidades y podránser modificadas intraoperatoriamente si es necesario. Ennuestra serie no hemos lamentado ninguna dehiscenciade sutura en esta área en ninguno de los 12 pacientes enlos que se ha realizado esta modificación del patrón deresección; 8 pacientes presentaban adelgazamiento mo-derado sin cirugía bariátrica, 3 eran casos de fracaso oausencia de adelgazamiento y 1 procedía del grupo de ci-rugía bariátrica (Tablas I y II).

Reconstrucción multifuncional de la pared abdominalMás allá de la simple dermolipectomía, la técnica que

analizamos es un procedimiento reconstructivo de la paredabdominal. Queremos destacar la importancia del no des-pegamiento de los colgajos laterales durante la resecciónen monobloque (12, 13). En pacientes de riesgo con au-sencia de adelgazamiento u adelgazamiento moderado, laplicatura de rectos a nivel de la línea media tiene comoefecto tanto restaurar la continuidad de la pared como dis-minuir la tensión existente y aportar una mayor seguridaden el cierre de los planos cutáneo y subcutáneo.

Resultado funcional y estéticoEl patrón de resección en ancla ofrece una mejora

multivectorial del contorno abdominal del paciente anivel anterior, de flancos, pubis y tercio superior de mus-los. Es por tanto más efectivo que la dermolipectomía su-prapúbica transversa clásica. Presenta como únicadesventaja una cicatriz vertical en la línea media.

En nuestro entorno, un Servicio Público de Salud en Es-paña, tal circunstancia ha demostrado tener una gran acep-tación por los pacientes tratados que podemos resumir bajoel siguiente planteamiento: “Cuanto más funcional es la ci-rugía, mayor es el grado de satisfacción del paciente”. Lospacientes a los que hemos realizado esta técnica, buscanuna mejora funcional y no sólo estética (14).En nuestra opinión, es una medida eficaz y ofrece ven-

tajas en la relación coste-efectividad en el contexto de unsistema público de salud en comparación con la dermoli-pectomía circunferencial o Lower body lift (15-17). Ade-más, la abdominoplastia funcional en ancla también tratavarias zonas de forma simultánea, redefiniendo el contornono sólo abdominal sino también de pubis y de tercio supe-rior de muslos, en un tiempo quirúrgico menor y sin nece-sidad de cambios posturales intraoperatorios. Permitetambién el tratamiento de forma efectiva y segura de pa-cientes con cicatrices abdominales previas, puesto que sepueden englobar en el patrón de resección (18).

ConclusionesLa dermolipectomía multifuncional en ancla es un

procedimiento altamente eficaz en la redefinición delcontorno corporal. La mejora multivectorial a nivel deabdomen, flancos, pubis y tercio superior de muslos enun único tiempo quirúrgico la ha convertido en una al-ternativa a la dermolipectomía suprapúbica transversa, ala dermolipectomía circunferencial u otros procedimien-tos. Destacamos que es un patrón aplicable a pacientesde riesgo en los que no ha habido adelgazamiento algunoy que permite su combinación con procedimientos re-constructivos de la pared abdominal. Desde nuestra ex-periencia en el abordaje de este tipo de pacientes, lamonitorización de la presión intrabdominal y el diseñode colgajos suprapúbicos, así como el no despegamientode los colgajos laterales, son medidas que aportan segu-ridad y eficacia en el tratamiento funcional y estético delcontorno corporal.

Abdominoplastia multifuncional en ancla: Nuestra experiencia y nueva sistemática de abordaje en el paciente sin adelgazamiento


303

Agradecimientos

Agradecer la siempre eficaz colaboración del personalde quirófano adscrito a nuestro Servicio.

Dirección del autor

Dr. Joaquim Muñoz i Vidal .Servicio de Cirugia PlásticaHospital Universitario de Bellvitge. CSUB.Feixa LLarga S/N.L´Hospitalet de LLobregat, Barcelona. España.C.P. 08907.e-mail: [email protected]

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304

Al comentar el artículo, me gustaría agradecer al autor porponer el nombre que creé para este tipo de abordaje quirúrgicosin despegamiento de los colgajos (1), que sin duda diminuye lamorbilidad, a la vez que facilita la marcación y la disección qui-rúrgica, disminuyendo por consiguiente el tiempo operatorio.

En los 3 grupos analizados por el autor en su artículo, pode-mos decir que los 2 primeros son ideales, con resultados muybuenos; incluso en el segundo grupo (de adelgazamiento sin ci-rugía) el pronóstico es aún mejor, por las mejores condiciones delos tejidos para la cicatrización y sin que observemos problemasde restricción respiratoria, puesto que cuando este tipo de pa-cientes adelgazan, pierden también grasa intraabdominal (cavi-taria), lo que nos permite hacer una plicatura más rigurosa de losrectos abdominales y ejercer una mayor tracción de los colgajos.

En cuanto al tercer grupo, el de pacientes que no adelga-zaron o tuvieron fracaso en la cirugía bariátrica, podemos decirque son casos más difíciles, pues no tuvieron pérdida de grasaintraabdominal, y pueden sufrir restricciones respiratorias im-portantes en el postoperatorio, tal y como demuestra el autor.

En nuestra experiencia, si vamos a practicar esta cirugía eneste tipo de pacientes (tipo 3), llevamos a cabo una prepara-ción proeperatoria con cintas compresivas durante 30 días, au-mentando progresivamente la compresión, para que el paciente

se acostumbre a la restricción que provocaremos en el posto-peratorio; además, realizamos una marcación quirúrgica de uncolgajo más pequeño, con una plicatura más conservadora, uti-lizando fisioterapia respiratoria en el postoperatorio inmediatocon presión positiva.

Mi aportación al trabajo sería cambiar la marcación pordebajo del ombligo y no disecar el colgajo suprapúbico, sinouna vertical más ancha, lo que provocaría el mismo efecto dedisminuir la restricción y mejoraría a la vez el aspecto estético

En conclusión, me gustaría felicitar a los autores por su ar-tículo, puesto que abordan un tema que nos parece mundial yde salud pública, que sin duda aumenta cada año, aportandosoluciones reproducibles que pueden ser practicadas por ciru-janos plásticos de cualquier lugar del mundo.

Saludos desde Río de Janeiro

Bibliografía

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Comentario al artículo: “Abdominoplastia multifuncional en ancla: nuestra experienciay nueva sistemática de abordaje en el paciente sin adelgazamiento”Dr. Carlos Del Pino RoxoJefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Federal de Andarai, Río de Janeiro, Brasil.

En primer término reconocer la labor del Dr. Roxo en eldesarrollo de esta técnica y sistematización del abordaje de estetipo de pacientes. Por otra parte insistir en que en pacientes confracaso de adelgazamiento o ausencia de éste, es frecuente quese presenten comorbilidades que dificultan la cicatrización.

Debido al frecuente uso de material protésico en la repara-ción del plano músculo-aponeurótico y a la posible exposiciónpor dehiscencia del mismo, creemos de suma importancia mi-nimizar riesgos con el diseño sistematizado del colgajo trian-gular suprapúbico.

Respuesta al comentario del Dr. Carlos del Pino RoxoDr. Joaquim Muñoz i Vidal



* Cirujano Plástico FISULAB. Jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Infantil Universitario de San José. Cirujano Plástico Fun-dación Santa Fe de Bogotá.

** Cirujano Plástico Hospital Infantil de San José. Cirujano Plástico Fundación Santa Fe de Bogotá.*** Directora y Fonoaudióloga FISULAB**** Fonoaudióloga FISULABFISULAB, Centro de Rehabilitación para Niños con Labio y Paladar Fisurado y Hospital Universitario San José. Santa Fé de Bogotá. Colombia.

Palabras clave Paladar Hendido, Patrón de Cierre

Cierre Velofaríngeo, Videonasofaringoscopia.

Código numérico 2312-23123-14-1422

Key words Cleft palate, Pattern of Velopharyngeal

Velopharyngeal Closure, Videonasopharyngoscopy

Numeral Code 2312-23123-14-1422

Prada Madrid, J.R.

Patrones de cierre velofaringeo: Estudiocomparativo entre población sana y pacientes

con paladar hendidoPatterns of velopharyngeal closure: comparative study between

healthy population and patients with cleft palate

Prada Madrid, J.R.*, García Venegas, T. **, Echeverri Brando, M.P.***, Tavera Herrera, M.C. ****

ResumenEl propósito de este estudio es corroborar los patrones de cie-

rre velofaríngeo descritos en la literatura y su frecuencia de apa-rición en una muestra no probabilística de voluntarios sanos, asícomo comparar estos hallazgos con los obtenidos en pacientes conpaladar fisurado reparado quirúrgicamente.

Diseñamos para ello un estudio descriptivo de corte transver-sal. Las valoraciones se realizaron en un hospital de cuarto nively en el Centro de Rehabilitación para Niños con Labio y PaladarFisurado (FISULAB), en santa Fe de Bogotá (Colombia)

Participaron en el estudio 100 voluntarios sanos estudiantesuniversitarios y 82 pacientes con paladar hendido reparado qui-rúrgicamente.

Realizamos videonasofaringoscopia para determinar los pa-trones de cierre velofaríngeo presentes y su frecuencia de apari-ción.

El análisis estadístico se realizó utilizando el Chi2, encontrandoque no existe diferencia en la frecuencia de presentación de lospatrones de cierre entre los voluntarios sanos y los pacientes conpaladar hendido. En pacientes sanos encontramos con mayor fre-cuencia el patrón circular (56% de la muestra), seguido por el co-ronal (29%) y el circular con rodete de Passavant (15%). En lospacientes con paladar hendido, igualmente prevaleció el patróncircular (39.02%), seguido del patrón coronal (24.39%) y el patróncircular con rodete de Passavant (19.51%). En ninguno de los 2grupos encontramos el patrón sagital.

En conclusión, corroboramos la presentación de 3 de los 4 pa-trones de cierre velofaríngeo descritos en la literatura (circular, co-ronal, circular con rodete de Passavant), sin que existiera unadiferencia estadística en la frecuencia de presentación de los pa-trones de cierre velofaríngeo entre los voluntarios sanos y los pa-cientes con hendidura palatina. No corroboramos la presentacióndel patrón sagital.

AbstractThe purpose of this study is to define the patterns of velo-

pharyngeal closure described in the literature, and its frequencyof appearance in a non-probabilistic sample with healthy volunte-ers and to compare these findings with the ones obtained in pa-tients with surgically repaired cleft lip and palate.

We designed a descriptive study of cross section. The evalua-tions were made in a fourth level hospital and in the RehabilitationCentre for Children with Cleft lip and Palate (FISULAB), Santa fede Bogotá (Colombia).

One hundred healthy volunteers (university students) and 82patients with surgically repaired cleft palate participated in thestudy.

Videonasopharyngoscopy was performed to determine pat-terns of velopharyngeal closure present and their frequency of ap-pearance.

The statistical analysis indicate that there is no difference in thefrequency of presentation of the patterns of velopharyngeal clo-sure between healthy volunteers and the patients with cleft palate.In the healthy group, the most frequently found pattern was thecircular (56% of the sample), followed by the coronal (29%) andcircular with Passavant’s ridge (15%). In the group of patients withcleft lip and palate, the circular pattern also prevails (39,02%), fo-llowed by the coronal pattern (24,39%), and the circular patternwith Passavant’s ridge (19,51%). In neither group was found thesagittal pattern.

As a conclusion, there was not any statistical difference in thefrequency of presentation of the patterns of velopharyngeal clo-sure between the healthy volunteers and the patients with cleft pa-late.

Prada Madrid, JR., García Venegas, T., Echeverri Brando, MP., Tavera Herrera, MC.

Introducción

El propósito de este trabajo es definir la frecuencia deaparición de los patrones de cierre velofaríngeo descri-tos en la literatura en una muestra intencional compuestapor voluntarios sanos, mediante la realización de video-nasofaringoscopia y posterior comparación de los resul-tados con los obtenidos en pacientes con paladar fisuradoreparado quirúrgicamente (1-4). El cierre del esfínter velofaríngeo (válvula o esfínter)

es fundamental para la producción del habla. Se trata deun mecanismo tridimensional que involucra al velo delpaladar y a las paredes faringeas laterales y posterior. Suadecuado funcionamiento depende de los músculos delpaladar y de la faringe, que requieren de una integridadestructural y neurológica. La función velofaríngea estárelacionada con un cierre velofaríngeo total que impidedurante la deglución o fonación, el paso de comida o airea la nasofaringe (5-7). Los músculos que principalmente intervienen en el

cierre velofaríngeo son el elevador del velo del paladar(levator veli palatini), palatofaríngeo y constrictor supe-rior de la faringe (Fig. 1) (1,5,6,8).

niente de que las imágenes obtenidas son estáticas y nopermiten la valoración dinámica y funcional del esfíntervelofaríngeo (9). La videonasofaringoscopía junto con la videofluoros-

copia, están aceptadas como técnicas óptimas para la ob-servación y valoración directa de los movimientosvelofaríngeos (2-4); se puede utilizar uno o ambos méto-dos en combinación. La videofluoroscopia es una técnica radiológica dise-

ñada para valorar el cierre velofaríngeo, en la que se ob-servan los movimientos de las estructuras involucradasen el cierre velofaríngeo en proyección lateral y ántero-posterior, durante la deglución y la fonación, utilizandoun medio de contraste local. Las imágenes se grabanpara proveer un registro continuo que permite su análisisposterior (2). También es posible tomar otras proyeccio-nes, pero por la superposición de estructuras óseas sonmás complicadas de interpretar. El hecho de someter alpaciente y al examinador a radiación, así como la difi-cultad de contar con un equipo de radiología apropiadoen los centros de labio y paladar hendido, ha hecho quela endoscopia cobre mayor popularidad entre los gruposde especialistas que atienden estos pacientes.La videonasofaringoscopia consiste en introducir un

nasofaringoscopio flexible a través de una fosa nasal, pa-sando a través del meato medio, lo que permite la visua-lización directa del esfínter velofaringeo de susestructuras y de los movimientos realizados durante elhabla y la deglución, en forma dinámica, desde una pro-yección superior (2,3) (Fig. 2).


306

Figura 1. Vista sagital y axial del esfínter velofaríngeo donde se observa laparticipación de los músculos palatofaringeo, elevador y constrictor superior.

Se afirma que el músculo constrictor superior de la fa-ringe es el responsable del componente faríngeo del cie-rre. Estudios electromiográficos han demostrado unaactividad inconsistente del constrictor superior depen-diendo del patrón de cierre de cada paciente, ya sea co-ronal (con mínima actividad o sin actividad), circular(actividad moderada a elevada) o sagital (actividad ele-vada) (4-6,8). El conocimiento de las dimensiones espaciales del es-

fínter velofaríngeo es la base para el entendimiento de lafisiología velofaringea, lo que es indispensable para op-timizar los procedimientos quirúrgicos y la rehabilitaciónfuncional de los pacientes con insuficiencia velofaríngea(IVF) (3,7).Son varios los estudios disponibles para valorar el cie-

rre velofaríngeo. Se han usado métodos imagenológicoscomo la Tomografía Axial Computerizada (TAC) y la Re-sonancia Nuclear Magnética (RNM), con el inconve-

Figura 2. Esquema de la visón en pantalla durante la videonasofaringoen-doscopia; observamos en la parte superior la pared faríngea posterior, a loslados las paredes faríngeas laterales y en la parte inferior el velo del paladar.

Skolnick y Croft (10,11), describieron inicialmente di-ferentes patrones de cierre velofaríngeo. De acuerdo al mo-vimiento de las estructuras durante la fonación es posibleconsiderar la existencia de 4 patrones: Coronal (Fig. 3),Sagital (Fig. 4), Circular (Fig. 5) y Circular con Rodete

Patrones de cierre velofaringeo: Estudio comparativo entre población sana y pacientes con paladar hendido

o Anillo de Passavant (Fig. 6), según las estructuras quese muevan durante la fonación. (7). En el patrón coronal, el cierre del esfínter se obtiene

por el movimiento exclusivo del velo del paladar, que sedesplaza hacia la pared faríngea posterior sin involucrarmovimientos de otras estructuras y ese desplazamientose mide en porcentaje de movimiento (Fig. 3). El patrónsagital corresponde al cierre velofaríngeo a partir del mo-vimiento de las paredes faríngeas laterales y se mide enporcentaje de movimiento de cada lado hacia la líneamedia, un 50% por lado (Fig. 4). El patrón circular es elque produce el cierre Velofaríngeo por el movimiento delvelo y de las paredes faríngeas laterales y se mide segúnel porcentaje de movimiento de cada estructura (Fig. 5).En el Patrón Circular con Rodete se obtiene el cierre ve-lofaríngeo por el movimiento de las cuatro paredes, esdecir, es un patrón circular al que se suma el movimientode la pared faríngea posterior a nivel del Rodete o Anillode Passavant, el cual se mide también en porcentajes demovimiento. El movimiento de la pared faríngea poste-rior generalmente nunca es mayor del 10% (Fig. 6).Pocos son los estudios que describen el cierre velofa-

ríngeo en poblaciones sanas (11-14) ya que la mayoríase realizan sobre pacientes con diagnostico de insufi-ciencia velofaríngea (IVF), generalmente asociada a pa-tologías como labio y paladar hendido. Tampoco seconoce la frecuencia de presentación de los patrones decierre entre la población con fisura palatina.

Material y método

Realizamos un estudio descriptivo de corte transver-sal, con una muestra no probabilística de 100 voluntariossanos, 62 mujeres y 38 hombres, estudiantes de Medicinay Odontología, entre los 16 y los 40 años de edad con unpromedio de 24 años. A todos se les realizó nasofarin-


307

Figura 4. Patrón de cierre velofaringeo sagital.

Figura 5. Patrón de cierre velofaringeo circular.

Figura 6. Patrón de cierre velofaringeo circular con rodete de Passavant.Figura 3. Patrón de cierre velofaringeo coronal.


goscopia para determinar su patrón de cierre velofarín-geo, previa autorización escrita. Excluimos a aquellos vo-luntarios que presentaban antecedentes de cirugíaorofaríngea y a los que habían presentado problemas delhabla en la infancia. A continuación realizamos el estudio en una muestra

de 82 pacientes con paladar hendido corregido quirúrgi-camente, 44 hombres y 38 mujeres, entre los 2 y los 25años de edad (media de 9,46 años), que asistían al Cen-tro de Rehabilitación para Niños con Labio y Paladar Fi-surado (FISULAB) y al Hospital San José, en Santa Fe deBogotá (Colombia).De los niños con paladar hendido, fueron incluidos en

el estudio aquellos que consultaron en los 2 centros men-cionados, con secuelas de paladar hendido con o sincompromiso del labio y que hubieran tenido por lo menosuna corrección quirúrgica del paladar, no sindromáticosni con patologías asociadas y que tuvieran la edad mí-nima para colaborar con el examen. Se excluyeron aque-llos en los que no se logró una visualización adecuadadel esfínter velofaríngeo. Los pacientes con paladar hendido se dividieron en

3 grupos: el Grupo 1 correspondía a los pacientes tratados in-tegralmente, desde recién nacidos, en FISULAB; el Grupo 2incluía a los que acudieron para estudio de IVF en FISU-LAB y en el Hospital de San José enviados desde otros cen-tros; el Grupo 3 correspondía a pacientes tratados conanterioridad en otros centros, pero evaluados en FISULAB.Se excluyeron del grupo de estudio aquellos pacientes delos que no se contaba con los datos mínimos requeridos.Practicamos videonasofaringoscopia a cada uno de

los participantes utilizando producción de sonidos ver-bales orales (sílabas, palabras y frases) previamente es-tablecidos, para determinar el patrón de cierrevelofaríngeo y el porcentaje de movilidad de las estruc-turas. Cada uno de estos exámenes fue grabado en un vi-deocasette y registrado por escrito en un instrumentodiseñado para tal fin. Posteriormente, se recopiló toda lainformación en una base de datos para determinar la fre-cuencia de aparición de cada uno de los patrones. Utili-zamos un nasoendoscopio Pentax FNL 10RP3® de 2,4mm., cámara Endovision XL marca Karl Storz®20280101 y una fuente de Luz Karl Storz® 20112301.La muestra de habla recogida consistió en secuencias

de monosílabos (consonante – vocal), bisílabos y frasescortas con consonantes orales que producen cierre com-pleto del esfínter (explosivas y fricativas) (Tabla I).La planilla utilizada como instrumento de recolección

de la información contenía datos de identificación de lospacientes, registro del patrón de cierre y una figura cir-cular basados en la estandarización para registros de na-sofaringoscopia, dividida en cuadrantes para marcar elporcentaje de movimiento de cada una de las paredeshasta completar el 100% en la dimensión ántero-poste-rior y / o lateral (Fig. 7).Adicionalmente se escribieron como observaciones

cualquier situación temporal o permanente que afectara alestado o funcionalidad de la válvula velofaríngea, comocirugías o enfermedades en la oro o nasofaringe, estadosgripales o alteraciones del habla, con el fin de analizar pos-teriormente si esto afectaba o no a la imagen obtenida. Paralos pacientes con secuelas de paladar hendido, se revisaronalgunos datos de la historia clínica, como el tipo de hendi-dura y el número y tipo de cirugías realizado en el paladaro la faringe. Se realizaron también pruebas de concordan-cia intra e interexaminador con niveles aceptables en elgrupo inicial de pacientes sanos (kappa interobservador70%; intraobservador 80%; 95% confianza).El plan de análisis se desarrolló en 2 fases. La primera

consistió en realizar análisis univariado de los principalesindicadores clínicos y sociodemográficos registrados entablas de frecuencia cuando las variables eran de natura-leza categórica y promedios y desviación estándar paravariables de tipo continuo. Se tuvieron en cuenta la edady el género, tanto de la población sana como de la pobla-ción con hendidura. Para esta última, se investigó ademásel tipo de hendidura y las cirugías realizadas en el paladar,tanto en número como en técnica quirúrgica empleada.Posteriormente, hicimos un análisis bivariado teniendo en

cuenta el género y la edad para el grupo al cual pertenecía el


308

Monosílabos

Bisílabos

Frases cortas

PA

KA

TA

SA

PAPO

TITO

PEPE PICA PAPA

LA COLA DEL PATO

TITO TOCA TETERO

SUSI SALE SOLA

KUKI KOGE KOKO

PE

KE

TE

SE

GATO

PATO

PI

KI

TI

SI

SAKO

TACO

PO

KO

TO

SO

GATA

KIKO

Tabla I. Muestra de habla

Figura 7. . Porcentaje de movimiento de las paredes faríngeas y del velo delpaladar.


paciente. También se analizó el patrón de cierre velofaringeode acuerdo al diagnóstico, al grupo al cual pertenecen y al tipode cirugía realizada. Finalmente se investigó si había relaciónentre IVF, el grupo y el tipo de patrón.Exploramos las diferencias en proporciones de varia-

bles categóricas según indicadores sociodemográficos me-diante pruebas de Chi2 y test exacto de Fisher (valorp <0.05). Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabocon el programa SAS (SAS Institute, Cary NC USA)

Resultados

De las 182 videofaringoscopias realizadas, 100 co-rrespondían a los voluntarios sanos y 82 a pacientes consecuelas de paladar hendido. De estos últimos, 22 pa-cientes pertenecían al grupo 1 (pacientes atendidos en FI-

SULAB desde su nacimiento): 14 hombres y 8 mujeres;9 con hendidura bilateral, 12 unilateral y 1 con paladarhendido, con edad promedio de 6,59 años.Al grupo 2 pertenecieron 12 pacientes, remitidos para

estudio nasofaringoscópico por IVF: 5 hombres y 7 muje-res; 3 con hendidura bilateral, 5 con hendidura unilateral y4 con paladar hendido, con edad promedio de 8,75 años.Los del Grupo 3 (pacientes atendidos inicialmente en

otras instituciones) fueron 48 pacientes: 25 hombres y 23mujeres; 20 con hendidura bilateral, 21 con hendiduraunilateral y 7 con paladar hendido; con una edad prome-dio de 13,04 años. En total, 32 pacientes con hendidurabilateral, 38 unilateral, siendo más frecuente la fisura iz-quierda (26 izquierda y 12 derecha) y 12 con paladar hen-dido solamente, desde completo hasta submucoso (TablaII).


309

Grupo Bilateral Unilateral PH Total% porGrupo

Promediode edad

DS

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

TOTAL

% por tipo de hendidura

9: 5m-4f

3. 1m-2f

20: 11m-9f

32:17m-15f

39,02

12: 9m-3f

5: 3m-2f

21: 12m-9f

38:24m-14f

46,34

1: 1f

4: 1m-3f

7: 2m-5f

12: 3m-9f

14,63

22: 14m-8f

12: 5m-7f

48: 25m-23f

82:44m-38f

100

26,82

14,63

58,53

6,59

8,75

13,04

2,06

5,81

4,45

Tabla II. Análisis de diagnóstico por grupo de procedencia del paciente, género y edad

m: masculinof: femeninoDS: Diferencia significativa

En el grupo de sanos, encontramos 56 (56%) con pa-trón circular (19 hombres y 37 mujeres), 29 (29%) coro-nal (11 hombres y 18 mujeres) y 15 (15%) circular conrodete (8 hombres y 7 mujeres). De los pacientes conhendidura, 32 (39,02%) presentan patrón circular (24hombres, 8 mujeres), 20 patrón coronal (24,39%) (8 hom-bres y 12 mujeres) y 16 patrón circular con rodete

(19,51%) (6 hombres y 10 mujeres). En 14 pacientes(17,07%) (6 hombres y 8 mujeres) su última cirugía depaladar fue una faringoplastia tipo Orticochea (Ortico-chea, 1968) (15), por lo tanto, en la imagen endoscópica,se observó un movimiento característico de la técnica queno se puede clasificar como ninguno de los patrones an-teriormente descritos (Tabla III).

CORONAL % CIRCULAR

PACIENTES CONHENDIDURA

LPH BILATERAL

LPH UNILATERAL

PH AISLADO

VOLUNTARIOSSANOS

TOTAL DE LAPOBLACIÓN

20:8M-12F

9: 3M-6F

10: 5M-5F

1: 0M-1F

29:11M-18F

49: 19M-30F

24,39

29

26,92

32: 24M-8F

10: 7M-3F

18: 15M-3F

4: 2M-2F

56:19M-37F

88: 43M-45F

CIRCULAR +RODETE

16: 6M-10F

6: 4M-2F

4:1M-3F

6: 1M-5F

15: 8M-7F

31: 14M-17F

Tabla III. Comparación de patrones de cierre velofaríngeo en pacientes con paladar hendido según el diagnóstico y envoluntarios sanos. Comparación de patrones por género, en ambas poblaciones unidas.

M: masculinoF: femenino

%

39,02

56

48,35

%

19,51

15

17,03

ESFINTER

14: 6M-8F

7: 3M-4F

6: 3M-3F

1: 0M-1F

0

14: 6M-8F

%

17,07

0

7,69


Realizamos un análisis de Chi2 comparando la altera-ción anatómica y el patrón de cierre. Se incluyeron lospacientes que presentaban fisura bilateral, fisura unilate-ral y los pacientes con paladar hendido aislado y utiliza-mos el programa Stata 9,1. Inicialmente analizamos los3 diagnósticos con los 3 patrones presentados, encon-trando un resultado de 9,2107 para una p - 0,056. Paraverificar dónde se encontraba la diferencia, analizamoslos grupos entre sí. Analizando los pacientes con hendi-dura bilateral y los pacientes con hendidura unilateral,obtuvimos un valor 1,9075 para una p - 0,385. Compa-rando los pacientes con hendidura bilateral con los pa-cientes que solo presentaban paladar hendido, obtuvimosun valor de 4,1554 para una p - 0,125. Comparando lospacientes con fisura unilateral con los pacientes con hen-didura palatina, obtuvimos un valor de 8,4268 con unap - 0,015. Esto demostró que la diferencia estadística-mente significativa entre los grupos se daba al compararlos pacientes con fisura unilateral con los de paladar hen-dido aislado.Todos los patrones coronales en voluntarios sanos tu-

vieron un movimiento del 100% del velo, a excepción deuno que presentó un movimiento del 95%, no siendo asípara los pacientes con hendidura en los cuales se encon-traron patrones coronales insuficientes, con un porcen-taje de movimiento entre el 5 y el 100 %.Dentro de los patrones circulares, el porcentaje de mo-

vilidad de las paredes faríngeas laterales osciló entre 10%y 50%, tanto para los voluntarios sanos como para los pa-cientes con hendidura.En los patrones circulares con rodete, el porcentaje

del movimiento del rodete varió entre un 5% y un 10%,tanto para los voluntarios sanos como para la mayoría delos pacientes con hendidura. En un paciente con hendi-dura se observó un movimiento del 15%. En uno de los voluntarios evaluados y en un paciente con

hendidura con patrón circular, encontramos asimetría en elmovimiento de sus paredes faríngeas laterales (35% y 15%),No encontramos ningún patrón sagital, ni entre los

voluntarios sanos, ni entre los pacientes con hendidura(Tabla III). Realizamos un análisis de Chi2 utilizando el programa

Epi Info versión 332 para verificar si se encontraba dife-rencia estadística entre los patrones de cierre en los vo-luntarios sanos, comparados con los pacientes conpaladar hendido. Encontramos un resultado de 2,22 conun valor p - 0,33022990, comprobando que no había di-ferencia entre estos grupos.Según el grupo al que pertenecen los pacientes, en-

contramos un predominio de pacientes con patrón coro-nal en el Grupo 1 (10 pacientes, 45,4%), seguidos por lospacientes con patrón circular (7 pacientes, 31,81%) y cir-cular con rodete (4 pacientes, 18,18%). Solo se encontró1 paciente (4,54%) con esfínter. En el Grupo 2, predo-minaron los patrones circulares con rodete (5 pacientes,41,66%), seguidos del patrón coronal (3 pacientes, 25%)y en número igual por el patrón circular y esfínter (2 pa-cientes,16,66%). En el Grupo 3 predominó el patrón cir-cular (23 pacientes, 47,91%), seguido por pacientes conesfínter (11 pacientes, 22,91%) y en igual número por pa-cientes con patrones coronal y circular con rodete (7 pa-cientes, 14,58%) (Tabla IV).


310

CORONAL % CIRCULAR

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

TOTAL

10

3

7

20

45,45

25

14,58

24,39

7

2

23

32

CIRCULAR +RODETE

4

5

7

16

Tabla IV. Patrones de cierre velofaríngeo en pacientes con paladar hendido de acuerdo al grupo de procedencia y en vo-luntarios sanos.

%

31,81

16,66

47,91

39,02

%

18,18

41,66

14,58

19,51

ESFINTER

1

2

11

14

%

4,54

16,66

22,91

17,07

TOTAL

22

12

48

82

Uno de los voluntarios sanos evaluados que presen-taba un patrón circular, presentó una IVF leve (5%) quese evidenció clínicamente por una ligera nasalidad queno afectaba a su comunicación. Por el contrario, 35(42,68%) de los pacientes con hendidura, presentaronIVF, siendo éste su principal problema. Teníamos la intención inicial de determinar si el pa-

trón presente se relacionaba de alguna manera con la téc-nica quirúrgica realizada; sin embargo, solo 33 (17 delGrupo 1: 77,27%, 2 del Grupo 2: 16,66% y 14 del Grupo3: 29,16%) de los 82 pacientes con hendidura, tenían enel momento de la evaluación una sola intervención qui-rúrgica en el paladar, reportada como cirugía 1. Los 49restantes, tenían cirugías posteriores, registradas como

cirugía 2 y cirugía 3. De los pacientes con una sola ciru-gía del Grupo 1, 4 (23,52%) presentan IVF; del Grupo 2,2 (100%) presentaba IVF y del grupo 3, 8 (57,14%). Además, solo en el Grupo 1 teníamos control sobre el

cirujano y las técnicas quirúrgicas utilizadas, ya que porel origen de los pacientes de los Grupos 2 y 3, era difícildeterminar quién había sido el cirujano y qué técnicasquirúrgicas se utilizaron puntualmente para cada inter-vención. Solo se podía estudiar el Grupo 1 en cuanto a lacomparación de las técnicas quirúrgicas y del patrón decierre.Comparamos la presencia o no de insuficiencia velo-

faríngea de acuerdo al patrón de cierre, sin encontrar di-ferencia alguna (Tabla V).


Discusión

Determinamos los patrones de cierre velofaríngeo enuna muestra intencional con voluntarios pertenecientes apoblación colombiana sana, lo que arrojó informaciónque hasta la fecha no había sido estudiada. En la litera-tura mundial son contadas las referencias de estudios he-chos sobre patrones en voluntarios sanos (14). Después de realizar el análisis estadístico, no encon-

tramos ninguna diferencia entre los pacientes con paladarhendido y la población sana, relacionada con los patro-nes de cierre velofaríngeo presentados o con su porcen-taje de aparición. Confirmamos la existencia de 3 de los 4 patrones des-

critos por Skolnick y Croft (10,11), lo cual se correla-ciona igualmente con los hallazgos de los estudiosanatómicos descritos (6). No se encontró ningún patrónSagital puro, aunque en 3 de los casos registrados comopatrón circular, dado el movimiento tan fuerte de las pa-redes laterales (del 40 a 50%) y con un movimiento rela-tivamente menor del velo (50 a 60%), se podríainterpretar erróneamente como un componente sagital oun nuevo patrón. Esto puede considerarse importante,dado que la mayoría de los estudios le atribuyen un com-ponente prioritario al musculo levator veli palatini (6,12), el cual estaría prácticamente inactivo en los patro-nes sagitales puros. Si en estos casos se valorara exclusi-vamente la fluoroscopia en la proyección anteroposteriorse interpretaría como un patrón sagital.Como dato curioso, referimos que los investigadores

en su experiencia personal de más de 14 años con la uti-lización de la videonasofaringoscopia, solo han visto2 casos de patrón de cierre sagital, uno en un pacientecon labio y paladar hendido y otro en un paciente con in-suficiencia velofaríngea por faringe profunda y grande(caja amplia).En el patrón circular con rodete, observamos que los

pacientes con hendidura palatina tienden a desarrollar unmayor movimiento del rodete, tanto en desplazamientocomo en intensidad, comparado con los voluntariossanos. De hecho, en estos últimos prima un movimientodel 5% (60%) mientras que en los pacientes con hendi-dura no solo prima un movimiento del 10% (62,5%), sinoque en uno de los casos se encontró movimiento del 15%. Comparando el porcentaje de presentación de los pa-

trones en los diferentes grupos, observamos una tenden-

cia a la presentación del patrón coronal en el Grupo 1;sin embargo, por la distribución de los mismos, no songrupos comparables entre sí (Tabla IV). Comparando la presencia de IVF según el patrón de

cierre, no observamos ninguna tendencia hacia algún pa-trón en particular (Tabla V). Sin embargo, es fundamen-tal resaltar la importancia de determinar el tipo de patrónpresente en los casos de IVF, con el fin de planear el tra-tamiento quirúrgico corrector en base a dichos hallazgos(3,4).En el presente estudio queríamos evidenciar el fun-

cionamiento velofaríngeo desde una perspectiva pura-mente anatómica y funcional, determinando los distintospatrones de cierre, a diferencia de la mayoría de publica-ciones que apuntan al estudio de su funcionamiento par-tiendo del análisis aerodinámico y electroacústico,utilizando distintos instrumentos adicionales (7, 13). Es importante continuar con estudios de este tipo en

diferentes regiones del país para determinar si el origenracial y/o las características lingüísticas regionales influ-yen en los patrones de cierre velofaríngeo. En el presentetrabajo, el 96% de los participantes voluntarios sanos ypacientes con hendidura provienen de la ciudad de Bo-gotá (Colombia).

Conclusiones

De los 4 patrones reportados en la literatura (coronal,circular, circular con rodete y sagital), solo observamos ennuestros estudios patrón coronal, circular y circular con ro-dete. No observamos ningún caso de patrón sagital.El patrón de cierre tiene una misma distribución en pa-

cientes sanos comparados con pacientes de paladar hendido.Por la distribución de los grupos de estudio de los pa-

cientes con fisura palatina, no se puede determinar si eltipo de fisura, la cirugía practicada y el género, influyensobre el tipo de patrón de cierre.Este estudio será utilizado como base para otros 2 es-

tudios posteriores: uno en diferentes regiones del país enpacientes sanos con el fin de corroborar si hay diferenciassegún el patrón lingüístico, y otro en el que se estudiarángrupos étnicos cerrados para valorar las diferencias ra-ciales. Pensamos que todo esto será de utilidad en el enfoque

terapéutico de los pacientes con paladar hendido que pre-sentan insuficiencia velofaríngea.


311

INSUFICIENCIAVELOFARINGEA (IVF)

CORONAL % CIRCULAR

PRESENTE

AUSENTE

9

11

20

45

55

16

16

32

CIRCULAR +RODETE

8

8

16

Tabla V. Presencia de insuficiencia velofaríngea (IVF) de acuerdo al patrón de cierre presentado.

%

50

50

%

50

50

5

ESFINTER

3

11

14

%

21,42

78,57


Agradecimientos

A los estudiantes de la Facultad de Medicina Funda-ción Universitaria Ciencias de la Salud, la Facultad deOdontología Universidad del Bosque y a los pacientes delos diferentes grupos que colaboraron para esta investi-gación.


Dr. José Rolando Prada MadridCalle 120 Nº 7 -79. Bogotá, Colombia.e-mail: [email protected]

Bibliografía

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312



* Docente Cátedra de Cirugía Plástica de la Pontificia Universidad Católica Argentina.Práctica Privada, Clínica Estrada. Buenos Aires (Argentina).

** Docente Cátedra de Cirugía Plástica de la Pontificia Universidad Católica ArgentinaJefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Policial Central Churruca. Buenos Aires (Argentina).

*** Práctica Privada Instituto del Diagnostico. Buenos Aires (Argentina).**** Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Interzonal de Agudos Evita-Lanús. Buenos Aires (Argentina).Cátedra de Cirugía Plástica y Reparadora. Pontificia Universidad Católica Argentina. Buenos Aires (Argentina).

Palabras clave Mastopexia, Ptosis mamaria, Pseudoptosis,

Suspensión mamaria, Fascia pectoral.


Key words Mastopexy, Mammary ptosis, Pseudoptosis,

Mammary suspension, Pectoralis fascia


Ventura, O.D.

Suspensión dinámica de la mama: recursotécnico para reactivar componentes de fijación

y soporte mamarioDynamic suspension of the breast: technical resort to reactivate

the components of mammary support and fixation

Ventura, O.D.*, Rosati, R.**, Marino, H. ***, Marcello, G.****

Resumen

Presentamos un nuevo concepto en el manejo de lasestructuras anatómicas con efecto dinámico sobre la pto-sis y pseudoptosis mamarias, consistente en la inclusiónde artificios técnicos para generar la retensión de los ele-mentos de suspensión relajados de la mama.Describimos la anatomía de la región enfocando el

análisis hacia la importancia de las fascias, aponeurosis,ligamentos, etc., que se encuentran en el plano subma-mario-prepectoral, los cuales son lesionados en muchosprocedimientos de mastopexia.Proponemos la sección, a nivel del 5º espacio inter-

costal, de la aponeurosis y del músculo pectoral mayoren la mitad de su espesor, lo que provoca una retraccióncefálica del músculo que arrastra los elementos que lovinculan con la fascia posterior mamaria. Los resultados observados, justifican considerar esta

práctica, que puede ser realizada como complemento dealgunas de las técnicas clásicas.

Abstract

The authors present a new concept in the manage-ment of the anatomic structures that concern mammaryptosis and pseudoptosis, using techniques that stimulatethe retensing of the suspensory elements when they arefound relaxed.The anatomy of the region is described, focusing on

the importance of fascias. ligaments, and other suspen-sion components in the submammary-prepectoral space,which are damaged on many mastopexy procedures.The technique consists on the incision of the aponeu-

rosis and one half of the thickness of the pectoralis majorat the 5th intercostal space, causing the cephalic retrac-tion of the muscle which drags the elements in contactwith the posterior mammary fascia.The results obtained justify the use of this method that

can be added to other conventional techniques.

Ventura, O.D., Rosati, R., Marino, H., Marcello, G.

Introducción

En el tratamiento de la ptosis mamaria se utilizan ha-bitualmente distintos tipos de técnicas que tienen por ob-jeto reubicar los tejidos mamarios y eliminar el excesode piel producto de la distensión (1,2). Estas interven-ciones tienen en común un despegamiento amplio delplano ubicado entre la aponeurosis pectoral y la fasciasuperficial retroglandular, maniobra de fácil factura quelesiona elementos de sostén de la glándula mamaria,como son los ligamentos de Cooper y múltiples compo-nentes vasculares. Proponemos evitar esta maniobra preservando las es-

tructuras naturales de suspensión y a través de un meca-nismo de retracción músculo-aponeurótico, generar unaretensión de los ligamentos relajados.

Detalles anatómicosLa mama se desarrolla del ectodermo en un estuche

fascial conformado por las dos capas de la fascia super-ficial. Podríamos decir que está suspendida en una bolsade mano con dos asas, una anterior y otra posterior. Si laanterior se alarga, se produce el descenso del CAP(Complejo Areola-Pezón) por debajo del surco subma-mario, lo que se conoce como ptosis. Si la posterior seelonga, se promueve un descenso del polo inferior ma-mario, lo que denominamos pseudoptosis.Ese asa anterior que hemos mencionado, está com-

puesta por la superficie cutánea y la capa anterior de lafascia superficial (FS).La segunda (posterior), se compone solo de la capa

posterior de la FS, que se sujetada a la aponeurosis delpectoral mayor por los ligamentos de Cooper (que se in-sertan en la aponeurosis pectoral) y algunos pedículosvásculo-nerviosos. Las dos capas de la FS hacen unacoalescencia a nivel del II espacio intercostal y formanel ligamento suspensorio superior de la mama, adhirién-dose a la clavícula (3) (Fig. 1).

Distintos factores pueden producir la relajación deestos componentes, como el cambio en más o menos delpeso corporal, la senectud, la lactancia, las disfuncioneshormonales, etc., generando distensión fascio-ligamenta-ria y alteraciones tegumentarios que hacen descender lamama por encima del surco submamario; es decir, en elproceso de ptosis y seudoptosis mamaria, la glándulapierde sus soportes interno y externo estables y equilibra-dos, sustituyéndolos por un sistema laxo y adelgazado (4).

Técnica Quirúrgica

Utilizando técnicas con abordaje periareolo-vertical,no separamos ni disecamos la glándula del plano pecto-ral. Efectuamos la sección horizontal de la aponeurosisy de las fibras superficiales del músculo pectoral mayora nivel del 4º ó 5º espacios intercostales. Esto posibilitala retracción cefálica músculo-aponeurótica, en un des-plazamiento promedio de 3 cm, arrastrando consigo losligamentos insertos en estas estructuras, retensándolos.Esta acción se transmite a todo el sistema de suspensiónposterior o profundo de la mama, corrigiendo en gran me-dida la ptosis glandular. La función muscular normal no se distorsiona, dado

que la inserción distal del pectoral mayor no se pierde,pues la sección del mismo se realiza en espesor parcial ysuperficial (Fig. 2).

En los casos en que se impone una plicatura del poloinferior o la movilización de éste como colgajo de basesuperior, disecamos un túnel subfascial en forma cónicay estrictamente limitado a la necesidad de los tejidos aincluir, que fijamos a la glándula y no al plano muscular.El resto de los pasos quirúrgicos se adecua a los procedi-mientos clásicos (Fig. 3-6).Aplicamos esta metodología desde el año 2004, en pa-

cientes con ptosis y pseudosptosis en todos sus grados, y


314

Figura 1. Relaciones anatómicas de la glándula mamaria y participación delas fascias en la suspensión.

Figura 2. Sección de la fascia pectoral y parcialmente del músculo pectoralmayor a nivel del 5º espacio intercostal, provocando una retracción de sus fi-bras y aponeurosis. Esta maniobra genera un efecto de tracción de los liga-mentos de Cooper relajados, trasladando este efecto a la capa posterior dela fascia superficial.

Suspensión dinámica de la mama: recurso técnico para reactivar componentes de fijación y soporte mamario

en algunos casos, con moderada hipertrofia; un total demás de 100 pacientes entre las que actualmente estamoshaciendo un grupo de seguimiento compuesto por 32 pa-cientes. Todas han sufrido además durante ese tiempo lacarga que supone para su coformación corporal, 3 añosmás de edad a los que se han ido sumando diversos even-tos naturales como embarazos, lactancias, adelgaza-miento, aumento de peso, disfunciones hormonales, etc.

representando el perfil habitual de las mujeres entre los20 y los 60 años.La evaluación cuantitativa de la efectividad del artifi-

cio quirúrgico que describimos es impracticable, por lomenos en nuestras manos, pues habría que implementarloen una sola mama de la paciente para luego comparar losresultados en ambas. Sin embargo creemos que la razo-nabilidad de la maniobra quirúrgica, su efecto inmediatoy los buenos resultados mantenidos en el tiempo, ameri-tan su consideración. Entre las observaciones realizadas a más de 3 años de

postoperatorio, destacamos junto a la satisfacción de lasoperadas, la posición del CAP por encima de la proyec-ción del surco submamario y una conformación del poloinferior aceptable a través del tiempo, sin descender a po-siciones calificadas como pseudoptosis . Este ensayo ini-cial promisorio, abrirá el camino a estimaciones futurasque probarán su utilidad como maniobra asociada a di-versas técnicas de mamoplastia actuales o formará partede otras no descritas todavía (Fig.7-10).

Discusión

El concepto que presentamos y hemos empleado enptosis, pseudoptosis e hipertrofia moderadas, nace comoresultado de los estudios anatómicos y observaciones clí-nicas realizados en búsqueda de un plano más adecuado


315

Figura 3. Izquierda: Seccionada la aponeurosis pectoral, una pinza aisladamonta las fibras superficiales del musculo pectoral mayor, el cual será cor-tado con electrocauterio. Derecha: Flecha mostrando la retracción de las fi-bras superficiales musculares. La sección superficial y parcial del músculopectoral mayor, con preservación de las fibras profundas, mantiene la normalfuncionalidad del mismo.

Figura 4. Disección subfascial limitada para ser ocupada por el polo inferiorplicado o en colgajo a pedículo superior cuando es necesario. Este últimoserá fijado a la glándula y no a la aponeurosis o músculo.

Figura 5. En los casos en los que el polo inferior es ancho, se dividirá en 3 col-gajos, de los cuales el medial, se introduce cefálicamente, en plano subfas-cial, y los laterales se cruzan sobre el anterior.

Figura 6. Cuatro pasos del modelado de la mama, con abordaje y compen-sación periareolo-vertical. Utilizamos una sutura en round block sobre anillade 4 cm de diámetro.



316

Figura 7. Izquierda: Preoperatorio. Centro: postoperatorio a los 3 años. Mastopexia dinámica habiendo aumentado 9 Kg de peso. Derecha: postoperatorio encontracción de músculo pectoral mayor, donde se aprecia la ausencia de distorsión de la mama.

Figura 8. Pre y postoperatorio a los 3 años.


para la colocación de implantes en la mamoplastia de au-mento. La relación de la mama con el músculo pectoralmayor está justamente en la interfase parénquima-mús-culo, a través de los múltiples ligamentos que fijan lamama a la aponeurosis, además de los vasos perforantesque se incorporan a un plexo prefascial. De ahí nuestrapreferencia por el plano subfascial en las inclusión de im-plantes mamarios, en sustitución del plano subglandular,pues respeta los elementos descritos al ir por debajo de lafascia del pectoral mayor y por encima de sus fibras (5).En la mayoría de las técnicas de mastopexia conoci-

das, se recurre a una disección amplia del plano sub-glandular y al consiguiente daño del soporte naturaldistendido de la glándula mamaria. Paradójicamente estamaniobra quirúrgica se efectúa para suspenderla y ele-varla. Consecuentemente se intenta reemplazar o recrear

la función perdida por puntos, cinchas de materiales sin-téticos, colgajos, etc. (6).Son conocidos por todos los trabajos publicados por

Tebbetts que dan origen a la técnica del Dual Plane, en laque se utilizan estas relaciones o vínculos anatómicos paragenerar correcciones dinámicas de la ptosis en mamoplas-tias de aumento (7). Conceptos que hemos valorado yadoptado, junto con otros colegas latinoamericanos (8-9).Publicaciones recientes en esta revista, presentan una

suspensión interesante del polo inferior a la pared torá-cica, que podría ser aplicada adicionalmente a nuestrométodo (10).La ptosis de la mama es una combinación de cambios

estructurales parenquimatosos que originan relajación ydesequilibrios en las tensiones de los elementos de sostén.

Es de observar en la maniobra básica de toda masto-


317

Figura 9. Izquierda: Paciente de 45 años con marcas en el preoperatorio que servirán de referencia para comprobar descenso en el tiempo de la areola. De-recha: Postoperatorio a los 5 años sin cambios en la posición de la areola.

Figura 10. Izquierda: Preoperatorio, Centro: Postoperatorio a los 2 años, Derecha; Postoperatorio a los 5 años.


pexia, que al posicionar la areola en el nuevo lugar porencima del surco submamario, aumenta el descenso delpolo inferior de la mama. Esto acontece por desplaza-miento del contenido mamario ante una sustentación fas-cial laxa y un acortamiento del asa anterior de la supuestabolsa fascial, que hemos usado como ejemplo. Para com-pensar este desequilibrio, justificamos una segunda ma-niobra correctora, consistente en la sección parcial delmúsculo pectoral mayor, lo que generará una retracciónde la aponeurosis y por arrastre, una retensión del sistemaligamentario. Quizás en algunos casos es efectiva, perono suficiente para corregir el polo inferior ptósico; en estasituación, recurrimos aplicar o invertir un segmento glán-dulo-adiposo como colgajo a pedículo superior, que ocu-pará el espacio subfascial.El respeto de la integridad anatómica redundará en

la perdurabilidad de la reparación. Cuando empleamos este procedimiento en hipertro-

fias moderadas, la reducción está limitada a los cua-drantes inferiores, razón por la cual su indicación esselectiva. Este procedimiento puede ser aplicado tambiénen explantaciones protésicas definitivas submusculares,dado que los elementos premusculares están indemnes.Reiteramos, que la metodología que describimos no

constituye una nueva técnica de mamoplastia, sino unconcepto de manipulación de estructuras anatómicas conefecto dinámico sobre un elemento particular como es laforma de la glándula mamaria.

Conclusiones

Describimos la anatomía de la región enfocando elanálisis sobre la importancia de las fascias, aponeurosis,ligamentos, etc., que se encuentran en el plano subma-mario-prepectoral, los cuales son lesionados en muchosprocedimientos de mastopexia. Presentamos a la vez, un nuevo concepto en el manejo

de las estructuras anatómicas mamarias con efecto diná-mico sobre la ptosis y pseudoptosis, consistente en arti-ficios técnicos para generar la retensión de los elementosde suspensión mamarios relajados.Logramos el efecto de retensión a través de un meca-

nismo de retracción músculo-aponeurótica por la sec-ción a nivel del 5º espacio intercostal de la fascia y delmúsculo pectoral mayor en la mitad de su espesor, lo cualarrastra los elementos que lo vinculan con la fascia pos-terior mamaria. Los resultados observados, justifican a nuestro juicio

considerar esta práctica como complemento de algunasde las técnicas clásicas.

Agradecimientos

A la Dra. Vera Lucía Cardin por el ejemplo de labolsa, que utiliza en su técnica de cirugía facial y al Ti-tular de la Cátedra de Cirugía Plástica de la UniversidadCatólica Pontificia Argentina, Profesor Enrique PedroGagliardi por la revisión de este artículo.


Dr. Omar Darío VenturaValentín Alsina 471 (1846)Arrogué, Buenos Aires, Argentinae-mail: [email protected]

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318



319

Ventura y colaboradores presentan una técnica para conseguir unsoporte anatómico en la mastopexia. Consiste en la sección del mús-culo pectoral mayor para que éste se retraiga y “tire” de los ligamen-tos de Cooper y de la fascia superficial hacia arriba, manteniendo lamama en posición adecuada.

Los autores comparan la mama con una “bolsa”, de forma que ten-dremos un tipo u otro de ptosis en función de la relajación de la hojaposterior (pseudoptosis) o de la hoja anterior (ptosis) de la fascia su-perficial de la mama. El concepto es interesante, pero no tiene encuenta otros factores como la calidad de la piel y el volumen mamarioo la distensión de la fascia y los ligamentos, que también juegan unpapel en la ptosis mamaria.

En función de esta teoría fascial, la técnica de sección muscularsería más efectiva en la pseudoptosis (por la relajación de la hoja pos-terior que está unida a la fascia del pectoral por los ligamentos deCooper), que en la ptosis (por relajación de la hoja anterior). A mimodo de ver, el concepto tampoco tiene mucho que ver con el dualplane de Tebbets, donde la glándula se diseca del músculo pectoral

mayor en diversos niveles según el grado de retracción muscular quese quiera conseguir. Tebbets juega con la conexión de la fascia con laglándula para conseguir el efecto opuesto: que la glándula quede máslibre para que la prótesis actué de forma efectiva en el polo inferior, evi-tar la doble burbuja y seguir teniendo una cobertura submuscular delimplante de la que Tebbets es firme defensor.

La fascia ha de tener un papel relevante en el desarrollo de la pto-sis; de hecho es una obervación personal que resulta mucho más fácilla disección subfascial desde la axila en las mujeres que ya han tenidohijos que en las nulíparas, en las que los ligamentos son más resisten-tes. Pero como los propios autores reconocen en el texto, es absoluta-mente imposible cuantificar el efecto que la maniobra que proponentiene en el resultado final o en su mantenimiento. La única manera deconocer el potencial de este artificio técnico sería seccionar el mús-culo pectoral mayor mediante un abordaje directo (surco submamario)sin hacer nada más (plicaturas, elevación del CAP) y medir la distan-cia de hueco esternal al CAP y del CAP al surco submamario.

Comentario al artículo: “Suspensión dinámica de la mama: recurso técnico parareactivar componentes de fijación y soporte mamario”Dr. Jesús de BenitoCirujano Plástico. Práctica Privada. Clínica Tres Torres. Barcelona. España.

Estimado Dr. Jesús de Benito, debo pedirle las más sinceras dis-culpas, porque nuestro artículo no ha sido lo suficientemente claropara desarrollar un concepto e induce a errores de interpretación, porlo que en esta ocasión no me limitaré solo agradecer el comentario,sino a clarificar lo que deseamos transmitir.

Si me circunscribo a leer su escrito, le diría que estoy casi deacuerdo con usted en la mayoría de los puntos abordados. Pero la-mentablemente queríamos decir otra cosa:

• Presentamos un artificio, maniobra o manipulación de ele-mentos anatómicos para conseguir un efecto dinámico, apli-cable a técnicas conocidas o por conocer.

• No es nuestro fin crear un soporte anatómico en las mastope-xias, sino respetar la suspensión natural de la glándula, no le-sionarla con disecciones extensas e instaurar una tensión deelementos que están distendidos, a través de la sección par-cial del musculo pectoral. Esta maniobra quirúrgica genera laretracción de la fascia adherida al músculo y el arrastre o re-molque de los componentes insertos en la misma.

• Este efecto, por si solo, obviamente no es suficiente para repa-rar una ptosis, pero es un factor más de corrección de la misma.

• La referencia de la bolsa nos pareció interesante para ejem-plificar, debiendo agradecer como lo hicimos, a mi estimadaamiga la Dra. Vera Lucía Cardin, que la utiliza en sus argu-mentos sobre procedimientos para tratar la flacidez fascial.En efecto, la mama está en una bolsa de fascia y retenida enel tórax por múltiples elementos: además de los ligamentarios(Cooper y suspensorio superior) en la profundidad y la co-bertura dérmica en la superficie, hay estructuras vasculares ynerviosas que tienen una pequeña pero real participación.

• El concepto de ptosis y pseudoptosis, de acuerdo a la manijade la que traccionemos, lo empleamos para ilustrar el efectoen el intraoperatorio sobre la mama. Al llevar la areola a unpunto más alto (acortamos la manija anterior), provocandouna rotación del tejido glandular hacia abajo y aumentando elpolo inferior.

• La calidad de la piel, el volumen mamario y fundamental-mente la laxitud de las estructuras ligamentarias, junto a loscambios de peso, embarazos, lactancias, enfermedades del te-jido conectivo con componente de elastosis y elastorrexis, lasenectud, el habito de no usar sostén, la distensión de los te-jidos por implantes seguidos de explantaciones, las técnicas demastopexia o reducción que lesionan los elementos de sus-pensión, etc, sin duda juegan un papel en la formación de laptosis mamaria

• El Dr. de Benito nos dice: “En función de esta teoría fascial, latécnica de sección muscular sería más efectiva en la pseudop-tosis (por la relajación de la hoja posterior que está unida a lafascia del pectoral por los ligamentos de Cooper”.Es muy acer-tada su apreciación. Inferimos que en este caso en particular, eje-cutando esta maniobra quirúrgica como único procedimiento enuna pseudoptosis leve, dejaría de ser una manipulación quirúr-gica para convertirse en una verdadera técnica.

• El concepto desarrollado tiene mucho que ver para nosotroscon la publicación de Tebbets, pues es ésta precisamente laque despierta nuestra atención tras leerla en Plastic and Re-constructive Surgery y advertir la manipulación de la inter-fase parénquima - músculo. En especial en los tipos II- III dedual plane. La cita en el artículo enfoca solo esta perspectiva.

• El Dr. de Benito opina: “La fascia ha de tener un papel relevanteen el desarrollo de la ptosis; de hecho es una observación per-sonal que resulta mucho más fácil la disección subfascial desdela axila en las mujeres que ya han tenido hijos que en las nulí-paras, en las que los ligamentos son más resistentes”. Obvia-mente coincidimos, siendo laxos los ligamentos en lasmultíparas; justa causa de la tendencia a la ptosis mamaria.

• En este punto de la exposición damos como cierto que en elproceso de ptosis y pseudoptosis los ligamentos están relaja-dos. Hemos observado que la sección parcial del músculo pec-toral mayor con su aponeurosis retrae 2-3 cm. Entonces, esteefecto inmediato, objetivo, verificable, que tensa los ligamen-tos, debería ser considerado como un factor más de corrección.

• No ha sido nuestra pretensión publicar “La técnica de masto-pexia”; solamente exponer una manipulación anatómica conefecto determinado, que en nuestra práctica fue útil y desea-mos compartir.

• En los últimos 20 años, se han logrado muchos avances en ci-rugía mamaria; gran parte de ellos se centraron en los im-plantes y su comportamiento. Esto, casi como consecuencia,motivó discusiones y mejores estudios de las estructuras ma-marias y de los tejidos adyacentes a la misma. Alguien dijo:“Por conquistar la luna conocimos por fin la tierra”. Nos su-mamos a los insatisfechos que intentan nuevas cosas, que hur-gan en lo habitual, que se equivocan frecuentemente, aunarriesgándose al fracaso, que como el éxito, es parte de nues-tra vida profesional.

Nuevamente mis disculpas por lo extenso de mi aclaración, agra-deciendo a Jesús por marcarnos los puntos incomprensibles de nues-tra comunicación.

Respuesta al comentario del Dr. Jesús de BenitoDr. Omar Darío Ventura



* Médico Adjunto. ** Médico Interno Residente. *** Jefe de Servicio.Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Palabras clave Sustitutos dérmicos, Terapia de vacío,

Pérdidas de sustancia.

Código numérico 151-15840-1526

Key words Dermal substitutes, vacuum assisted

therapy, Wounds.

Numeral Code 151-15840-1526

Martínez-Méndez, J.R.

Terapia de vacío como adyuvante para eluso de sustitutos dérmicos monocapa

Combined use of vacuum assited device and dermal monolayersubstitutes

Martínez-Méndez, J.R. *, Ramón Bitrián, S. **, Leyva Rodríguez, F.*, Casado Pérez, C.***

ResumenEl método de elección para la cobertura de algunos defectos cutáneos

es el autoinjerto de piel parcial; sin embargo, sufre retracciones que pue-den adquirir gran relevancia sobre áreas especiales. Diferentes autores hanintentado evitar estos déficits funcionales mediante la interposición de ma-trices de regeneración dérmica monocapa e injerto en un solo tiempo qui-rúrgico. Diseñamos un estudio para comparar la tasa de integración de losinjertos sobre una matriz monocapa con y sin la aplicación de terapia devacío tipo VAC® sobre ellos.

Se aleatorizaron 20 pacientes con defectos cutáneos sobre áreas es-peciales en 2 grupos. Recogimos los datos epidemiológicos y la etiologíadel defecto (quemadura aguda, secuelas de quemadura o defectos secun-darios a extracción de colgajo fasciocutáneo). En 10 casos (Grupo I) seaplicó matriz dérmica monocapa Matriderm ® más un injerto cutáneo depiel parcial, realizando un cambio de vendaje a los 7 días y luego cada 3-4 días hasta su estabilización. En otros 10 pacientes (Grupo II), tras rea-lizar el mismo protocolo quirúrgico se aplicó VAC ® durante una semanay se cambió hasta la estabilización del injerto. La evaluación del prendi-miento del injerto y su estabilidad la realizó un observador ciego. Se re-cogieron todas las complicaciones surgidas en el postoperatorio hasta3 meses después de la estabilidad del injerto.

Comprobamos la homogeneidad de ambos grupos para las variablesepidemiológicas de los pacientes, así como para la etiología de los defec-tos. La media de tiempo hasta el prendimiento fue de 17,6 ± 8 días, deforma global con una tasa de complicaciones del 20%. Al estratificar en2 grupos encontramos que las diferencias en la tasa de complicaciones noeran estadísticamente significativas. El tiempo hasta el prendimiento erade 21,4 ± 9 días en el grupo I, frente a 13,9 ± 4 días en el grupo II. Estasdiferencias sí eran estadísticamente significativas.

Como conclusión, la aplicación de matrices de regeneración dérmicamonocapa es segura, con una tasa de prendimiento de los injertos sobreella del 85%. El uso del VAC ® sobre las láminas monocapa de dermis sin-tética acorta el tiempo de integración de las mismas y el prendimiento delos injertos sobre ellas, con una tasa de complicaciones similar.

AbstractSplit thickness autografts are the gold standard for wound coverage.

However, scars and retractions are frequent after skin grafts, and would besevere over special regions. Different authors avoid these complicationsusing a dermal substitute interposed between the wound and the skin graftin the first surgical time. A prospective study was designed to evaluate thesplit thickness skin graft uptake time over a monolayer matrix, with andwithout a vacuum assisted therapy device (VAC®).

Twenty patients with a full thickness wound over a special region wererandomized between 2 groups. Epidemiological data and wound etiology(acute burn, burn sequelae or donor site after a fasciocutaneous flap rai-sed) were collected. Matriderm ® (mono layer dermal substitute) and asplit thickness skin graft was applied over 10 cases (Group I). The dres-sing was changed after 7 days, and every 3-4 days until the skin graft wasuptake and stable. Another 10 cases were treated with the same surgicalstrategy (Group II). After surgery, a vacuum assisted therapy device(VAC®) was applied until the graft was uptake. The skin graft evaluationwas done by a blind observer. All complications were reported until 3months after the skin graft was stable.

The homogeneity between groups was assessed. Averaged uptake timewas 17, 6 ± 8 days, and the total complication rate was 20%. Statisticallydifferences were not found between the 2 groups for the complication rate.The uptake time was 21,4 ± 9 days in the Group I and 13,9 ± 4 days in theGroup II. These differences was statically significative.

As a conclusion, the use of monolayer dermal substitutes is safe, withskin graft uptake rate of 85%. Time for skin graft uptake over a monola-yer dermal matrix is shorter using a VAC ® device over the skin graft,with similar complication rate.

Martínez-Méndez, JR., Ramón Bitrián, S., Leyva Rodríguez, F., Casado Pérez, C.

Introducción

La técnica más empleada para cubrir un defecto cutá-neo es el autoinjerto de piel, siendo más frecuente el usode piel parcial por su gran disponibilidad y el escaso nú-mero de complicaciones de las zonas donantes. Sin em-bargo, en determinadas regiones, no sólo es necesarioalcanzar la cobertura estable del defecto, sino tambiénuna buena pliabilidad de la piel que permita al pacienterealizar todo el arco de movimientos. Ante una quema-dura de espesor completo en áreas especiales o con ex-posición de tejidos nobles, el uso de autoinjertos de pielparcial puede permitir la cobertura pero con un déficitfuncional importante.Para evitar las complicaciones secundarias al uso de

injertos de piel parcial se han desarrollado diferentes ma-trices que permiten la regeneración dérmica en uno o dostiempos quirúrgicos. Burke introdujo en 1981 una matrizartificial como sustituto cutáneo, que conocemos comoIntegra ® (1). Su uso se ha expandido ampliamente,desde el tratamiento de pacientes quemados (2), comopara la cobertura de defectos en miembro inferior (3). Suindicación fundamental ha sido y es la mejora del aspectofuncional y cosmético de la cobertura con autoinjertos.Sin embargo, para la incorporación de la matriz de rege-neración al lecho del paciente, se necesita una adheren-cia continua y firme (4). En determinadas circunstanciases difícil asegurar esta adherencia mediante apósitos ovendajes. Es por ello que para mejorar el contacto con ellecho de la herida, diferentes autores han utilizado la te-rapia de vacío. Esta terapia como adyuvante para el tra-tamiento de heridas fue introducida por Argenta en 1997(5); consiste en la aplicación de vacío sobre una herida,homogeneizando la presión sobre el lecho mediante eluso de una esponja de poliuretano con un tamaño de porodefinido, que permite evacuar el exudado y la contami-nación bacteriana, mejora el flujo sanguíneo en la heriday aumenta el tejido de granulación. Su uso se extendiórápidamente para el tratamiento de otros defectos comoheridas crónicas, defectos sobre hueso, pie diabético (6)e incluso se ha utilizado como material de relleno en de-fectos pequeños(7). Algunos autores han ampliado susindicaciones a la mejora en la capacidad de prendimientode los injertos de piel parcial y la calidad de la coberturagracias a que permite la inoculación de nutrientes desdeel lecho receptor al injerto, estabilizando y homogenei-zando el contacto entre ambas superficies (8). La estabilización que proporciona esta terapia de

vacío sobre los injertos ha sido aprovechada por otros au-tores para aplicar el sistema sobre matrices de regenera-ción dérmica. Molnar describió un acortamiento en eltiempo de integración de la lámina dérmica sobre el lechoreceptor en paciente adulto (9), mientras que Stiefel tuvoéxito en el tratamiento con Integra®y VAC® en el 95%de sus pacientes pediátricos (10).

Los sustitutos bicapa necesitan dos tiempos quirúrgi-cos, por lo que se ha intentado desarrollar nuevas matri-ces monocapa que permitan aplicar el injerto de pielparcial sobre ellas en el mismo acto quirúrgico. La inter-posición de un material entre el injerto y el lecho suponeun retraso en el prendimiento del mismo, por lo que du-rante mucho tiempo se ha mantenido olvidada. Sin em-bargo, se ha observado que la presencia de láminas decolágeno de 1mm de espesor no retrasa el prendimientodel injerto y no aumenta la tasa de reintervención paraconseguir la cobertura (11). La aplicación de Matri-derm® de 1 mm ha demostrado tener la misma tasa deprendimiento de los injertos, sin encontrar diferencias es-tadísticas en cuanto al espesor de dermis lograda cuandose compara con Integra® bicapa de 3 mm (12). Al igual que con su homólogo bicapa, necesita un

contacto firme y continuo sobre el lecho para permitir laintegración de la lámina dérmica y el prendimiento delinjerto colocado sobre él. En esa situación, nos plantea-mos la hipótesis de si la aplicación de la terapia de vacíopodría conseguir ferulizar la cobertura, homogeneizar lapresión sobre el injerto y por tanto mejorar la tasa deprendimiento del injerto aplicado sobre el Matriderm® yel tiempo hasta la cobertura estable.

Material y método

Diseñamos un estudio para evaluar si existían dife-rencias en el prendimiento de la matriz dérmica mono-capa cuando se aplicaba sobre ella la terapia de vacío.Para ello, seleccionamos 20 pacientes divididos en 2 gru-pos de forma aleatoria, que cumplían los criterios de in-clusión recogidos en la Tabla I. El objetivo era conseguirla cobertura cutánea mediante el uso de la matriz dérmicay un injerto de piel parcial. La matriz seleccionada fueMatriderm® de 1 mm de espesor, altamente porosa, com-puesta de colágeno tipo I, II y V más elastina hidrolizadaen proporción 1:3 en peso, tratada mediante irradiacióngamma y almacenada a temperatura ambiente (Dr. OttoSuwelack Skin and Health Care AG, Billerbeck, Ger-many; comercializada en España por MBA-Bioser,


322

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

– Edad mayor de 18 años, de cualquier sexo.– No alergias a apósitos que contengan colágeno o elas-

tina.– No alteraciones de la cicatrización conocidas.– Adherencia al estudio prevista de 3 meses.– No signos de infección local.– No sangrado activo.– No defectos tumorales.– Defecto menor de 20 x 20 cm2.– Etiología: secuela quemadura, quemadura aguda, área

donante de colgajo.

Tabla I. Criterios de inclusión para el estudio.

Terapia de vacío como adyuvante para el uso de sustitutos dérmicos monocapa

Gijón). Los pacientes otorgaron su consentimiento porescrito para ser tratados mediante el uso de una matrizdérmica. Todos los casos tratados presentaban un defecto de

cobertura en áreas especiales, bien por quemaduras, se-cuelas de quemadura o un área donante de colgajo fas-ciocutáneo. Se incluyeron 10 casos de miembro superiory otros 10 casos de miembro inferior, aleatorizados parala inclusión en uno u otro grupo.

En el grupo I se realizó técnica quirúrgica de desbri-damiento y cobertura mediante Matriderm® más injertolaminar de piel parcial, mientras que en el grupo II se uti-lizó además la terapia de vacío (VAC®; KCI Clinic SpainS.L., Madrid, España) sobre el injerto (Tabla II). No exis-tían diferencias estadísticas entre uno y otro grupo encuanto a la etiología del defecto ni en cuanto a los datosdemográficos de los pacientes (edad, sexo, localizacióndel defecto (Tabla III).


323

GRUPO EDAD SEXO LOCALIZACIÓN ETIOLOGÍA

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

II

II

II

II

II

II

II

II

II

II

32

37

54

62

38

43

28

49

25

31

58

33

62

58

33

57

57

55

46

62

VARÓN

VARÓN

VARÓN

VARÓN

MUJER

MUJER

VARÓN

VARÓN

VARÓN

VARÓN

VARÓN

MUJER

VARÓN

VARÓN

MUJER

VARÓN

VARÓN

MUJER

VARÓN

VARÓN

MANO

ANTEBRAZO

MIEMBRO INF

MANO

DORSO MANO

MIEMBRO INF

MANO

MIEMBRO INF

MIEMBRO INF

MIEMBRO INF

MIEMBRO INF

ANTEBRAZO

ANTEBRAZO

ANTEBRAZO

MIEMBRO INF

MIEMBRO INF

MIEMBRO INF

MANO

ANTEBRAZO

MIEMBRO INF

Q. AGUDA

COLGAJO

COLGAJO

Q. AGUDA

Q. AGUDA

SECUELA

Q. AGUDA

COLGAJO

SECUELA

SECUELA

Q. AGUDA

COLGAJO

COLGAJO

COLGAJO

SECUELA

Q. AGUDA

Q. AGUDA

SECUELA

QD AGUDA

COLGAJO

Tabla II. Serie de casos. Se muestran todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y aceptaron formarparte del estudio. Se aleatorizaron utilizando tablas de números aleatorios antes del desbridamiento.

GRUPO I GRUPO II

LOCALIZACIÓNMiembro superiorMiembro inferior

ETIOLOGÍAQuemaduraSecuela quemaduraÁrea donante de colgajo

55

55

433

424

Tabla III. Distribución de casos según etiología y localiza-ción del defecto.


En los casos del Grupo I se realizó el tratamiento qui-rúrgico sin la aplicación del VAC®, de la manera si-guiente: en todos los casos de quemadura aguda se

realizaba un desbridamiento tangencial de las áreas afec-tas; tras controlar el sangrado y asegurar la hemostasia, seaplicó una lámina de Matriderm ® sobre el lecho y pos-teriormente se reconstituyó con suero salino una vezadaptado al defecto mediante la retirada del exceso conuna tijera. Se aplicó sobre el sustituto dérmico un injertode piel parcial laminar que se fijó con grapas quirúrgicas.Sobre el injerto se colocó una gasa vaselinada, un ven-daje almohadillado y compresivo. El vendaje se levantóal 7º día y a partir de ahí cada 3-4 días según su situa-ción, aplicando siempre un vendaje compresivo hasta sutotal epitelización.En los casos de secuela de quemadura, se realizó re-

sección de toda la cicatriz hasta tejido celular subcutáneoviable y sano. Se aplicó la lámina del sustituto dérmico,se colocó el injerto y se fijó de nuevo con grapas. El restodel control postoperatorio fue igual que en los pacientesanteriores.


Los casos de defecto de zona donante de colgajo parael tratamiento de otra patología, fueron tratados como sifueran secuelas de quemadura.En el Grupo II el tratamiento fue el mismo salvo por

la aplicación de la terapia de vacío. Una vez estabilizadoel injerto mediante grapas quirúrgicas, se aplicó una gasavaselinada sobre el mismo; posteriormente se recortó laesponja de poliuretano 1 cm más grande que el injerto; seaplicaron los apósitos transparentes para asegurar la im-permeabilidad de la herida y se conectó la bomba devacío. La terapia se mantuvo con vacío continuo a 125mmHg durante una semana. A la semana se levantó elapósito y un evaluador ciego determinó el estado del in-jerto. Si éste era inestable, se aplicaba de nuevo el sis-tema de vacío y se retiraba la cura a los 3 días, asísucesivamente hasta lograr la estabilidad del mismo.

Evaluación postoperatoriaEn todos los casos, el equipo quirúrgico siguió al pa-

ciente desde la cirugía hasta la epitelización. Todos loscambios de vendaje y el control de las curas se realizópor el cirujano que realizó la técnica. La evaluación deestabilidad la realizó un cirujano plástico del Servicio queno conocía la técnica aplicada en cada caso.Una vez alcanzada la epitelización se registraron los

días en los que se conseguía, así como las incidencias ycomplicaciones aparecidas sobre el paciente. Todas lascomplicaciones fueron recogidas, así como la necesidadde reintervención cuando fue necesaria.El estudio estadístico se llevó a cabo mediante el pro-

grama informático SPSS 16.0 para Macintosh®. Lascomparaciones entre variables cualitativas se realizaronmediante test de Pearson y exacto de Fisher, mientrasque las comparaciones para variables cuantitativas se re-alizaron mediante test no paramétrico U de Mann-Whit-ney. Se estableció el nivel de significación estadística enp<0,05

Resultados

Seleccionamos un total de 20 pacientes para formarparte de ambos grupos de estudio, repartidos de formaaleatoria. De ellos, 15 fueron hombres y 5 mujeres, conuna media de edad de 46 ± 13 años y con un seguimientomínimo de 3 meses desde la estabilización del injerto.Registramos en todos los casos la causa del defecto pre-vio al tratamiento, siendo por quemadura aguda de espe-sor completo, 8 casos; secuela de quemadura, 5 casos obien área donante de colgajo fasciocutáneo tipo radial,pedio o interóseo posterior, 7 casos. Los defectos se lo-calizaron en 10 casos en el miembro superior y en otros10 casos en el miembro inferior. Se aleatorizaron los pa-cientes en 2 ramas de tratamiento, comprobando de formaestadística la homogeneidad de ambos grupos para lasvariables recogidas. Tras la cirugía, un miembro del Servicio, de forma

ciega, evaluó la situación de prendimiento o no del in-jerto, así como la estabilidad del mismo. Se anotó el re-sultado y el día en el que se alcanzaba el prendimiento.Tras la evaluación de los resultados observamos que el

prendimiento de los injertos se alcanzó en el 85% de loscasos. Se estratificó la tasa de prendimiento en los 2 gru-pos, observando que en el Grupo I (sin terapia de vacío)prendieron el 80% de los casos, frente al 90% en el GrupoII (con terapia de vacío). Si bien estas diferencias no fue-ron estadísticamente significativas, sugieren una claratendencia hacia una mejor tasa de prendimiento cuandose utiliza la terapia VAC® sobre los injertos.Las complicaciones encontradas en nuestros casos

(Tabla IV) consistieron en: 1 pérdida total del injerto enel Grupo I sobre una quemadura aguda, solventada me-diante la aplicación de un nuevo injerto; en los casos depérdida parcial del injerto (1caso en cada grupo), tam-bién fue necesaria la aplicación de un nuevo injerto depiel. Ambos casos se dieron sobre una quemadura aguda.En el Grupo I también se encontró un hematoma bajo elsustituto dérmico aplicado sobre un área donante de uncolgajo, siendo necesaria la evacuación del mismo. Latasa global de complicaciones fue del 20% (4/20), sinembargo en el Grupo I fue del 30%, frente a un 10% enel grupo II. No se encontraron diferencias significativasen esta tasa, sin embargo existe una clara tendencia haciael grupo II, lo que nos sugiere que aumentando el númerode pacientes, probablemente se alcanzaría la significa-ción (Tabla III).


324

COMPLICACIONES

Grupo I Grupo II

Pérdida total del injertoPérdida parcial del injertoInfecciónHematoma

Tabla IV. Tasa de complicaciones de la serie. Se muestranlos valores absolutos y relativos.

1101

10%10%0%10%

0100

010%00

Por último, en cuanto al tiempo de prendimiento delinjerto, encontramos que globalmente fue de 17,6 ± 8días. La media en el grupo I fue de 21,4 ± 9 días, frentea 13,9 ± 4 días en el grupo II. Estas diferencias sí alcan-zaron significación estadística.Mostramos una imagen del levantamiento del vendaje

a la semana de la cirugía en cada grupo; se observa comoen el caso del Grupo I el injerto es claramente inestable,frente al Grupo II en el que el injerto está prendido(Fig. 1). Al cabo de 3 meses no existían diferencias encuanto a la estabilidad de los mismos (Fig. 2).

Terapia de vacío como adyuvante para el uso de sustitutos dérmicos monocapa

Discusión

El tratamiento de elección para la cobertura de algu-nos defectos cutáneos es el autoinjerto de piel; sin em-bargo, cuando se utiliza un injerto de piel parcial se sabeque se produce un fenómeno de retracción del mismo queen algunas ocasiones provoca déficits funcionales y ci-catrices inestéticas. Estos fenómenos adquieren especialrelevancia en áreas especiales como cara, cuello, flexurasy manos. La principal causa de estas retracciones y de lostrastornos en la cicatrización parecen derivar del déficitde dermis en la cobertura con injerto de piel parcial. Poreste motivo, en los últimos años, se ha dirigido un granesfuerzo hacia el desarrollo de nuevas matrices de rege-neración dérmica que permitan solucionar o paliar losproblemas cicatriciales secundarios al uso de injertos depiel (13). Estas matrices han ido evolucionando en la úl-tima década, siendo las compuestas fundamentalmentede colágeno las que han alcanzado mayor tasa de éxito.Schneider demostró que a nivel experimental no existíandiferencias en cuanto a la cantidad de dermis obtenida

con estas matrices al comparar una lámina bicapa conotra lámina monocapa, en concreto, Integra® contra Ma-triderm®. Además, tampoco se objetivaron diferenciasen la tasa de prendimiento de los injertos sobre los susti-tutos dérmicos (12). Matriderm® se ha utilizado con éxito en el trata-

miento de quemaduras agudas. En el año 2000, van Zuij-len et. al. publicaban su serie de casos en los que recogíanlos resultados obtenidos con Matriderm® en el trata-miento de quemaduras agudas. En sus casos, la supervi-vencia del injerto no se veía alterada con la presencia deuna matriz dérmica bajo el mismo en los casos de cirugíareconstructiva, aunque sí disminuía la tasa de prendi-miento en el grupo de quemaduras. La tasa de reinter-venciones no fue diferente entre ambos grupos. Estascifras se movían entre un éxito de 73,4% en el grupo dequemados y un 81% en el grupo de cirugía reconstruc-tiva (11). En nuestra serie la tasa de éxito global fue de un85%, en línea con lo publicado en la literatura. Al estra-tificar en 2 grupos, hicimos que fueran homogéneos encuanto a la etiología del defecto para evitar el sesgo in-troducido por los pacientes quemados (Tabla III).Algunos autores ya habían mostrado que la aplicación

de terapia de vacío mejoraba la tasa de prendimiento delos injertos. En concreto, Blackburn en 1998 mostró queel uso del VAC® sobre los injertos elevaba la tasa de éxitode los mismos al 95%, reduciendo el tiempo para el pren-dimiento de los mismos desde 5-7 días a 3 días. Molnaren 2004, describió cómo la aplicación del VAC® favo-recía la vascularización de la lámina de Integra®, siendola media de su prendimiento 7,25 días frente a los 14-21días sin el VAC®, alcanzado una tasa de prendimiento dela matriz de 96%, y de los injertos sobre ella del 93% (9).En nuestra serie encontramos que el grupo de Matri-derm® sin terapia de vacío presentaba una mayor tasa decomplicaciones (30% vs 10%) y de pérdidas de injerto(20% vs 10%). Estas diferencias no fueron significativasestadísticamente, pero sí mostraron una clara tendenciahacía el mejor resultado obtenido cuando se aplica VAC®sobre el injerto. Ryssel demostró con una serie de 28 heridas en 10 pa-

cientes tratados con o sin Matriderm®, que no existíandiferencias significativas en el retraso de prendimientode los autoinjertos entre ambas modalidades. Sin em-bargo, estos resultados contrastan con los obtenidos conotros tipos de matriz dérmica monocapa desarrolladostiempo atrás, en los que sí se prolongaba el tiempo hastala estabilización del injerto (14). En nuestra serie, eltiempo medio de prendimiento estuvo en 17,6 ± 8 días, loque duplica el tiempo medio que tarda un injerto de pielparcial en integrarse en el lecho. Al estratificar nuestrospacientes y evaluar el tiempo de integración comproba-mos que en el Grupo I, el tiempo medio para la incorpo-ración del injerto fue de 21,4 ± 9,4 días, frente a los 13,9± 4,4 días del Grupo II. Estas diferencias fueron estadís-ticamente significativas con p<0,05. Esto nos sugiere que


325

Figura 1. Levantamiento de injerto a los 7 días. (A) Paciente del Grupo I. (B)Paciente del Grupo II.

Figura 2. Imagen del injerto prendido a los 3 meses del tratamiento. (A) Pa-ciente del grupo I. (B) Paciente del Grupo II.


al igual que ocurre en las series con VAC® sobre injertosy sobre Integra®, el uso de la terapia de vacío acelera elproceso de prendimiento tanto de la matriz dérmica comodel injerto, reduciendo el tiempo de espera hasta su esta-bilización. Sin embargo en nuestros casos no encontra-mos diferencias en cuanto al aspecto o calidad de la pielentre ambos grupos al final del estudio.

Conclusiones

Con todos los datos recogidos en la literatura hasta elmomento sabemos que el uso de sustitutos dérmicos mo-nocapa puede alcanzar resultados cosméticos satisfacto-rios, con buena pliabilidad y por tanto buenos resultadosfuncionales. Además con los datos que aporta nuestraserie, podemos decir que la terapia de vacío (VAC®) essegura y al menos en nuestros pacientes, acelera el pro-ceso de integración de los injertos sobre una matriz dér-mica monocapa (Matriderm®), sin aumentar la tasa decomplicaciones.


Dr. José Ramón Martínez-MéndezServicio Cirugía Plástica, Hospital Universitario La PazPaseo de la Castellana, 261.28046 Madrid. Españae-mail: [email protected]

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326



* Médico Interno Residente** Médico Adjunto*** Jefe del ServicoServicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España

Trabajo galardonado con el Premio a la mejor presentación sobre Curación de heridas, patrocinado por Smith & Nephew en el XLV Con-greso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE), celebrado en Gerona (España), mayo de 2010

Palabras clave Heridas, Terapia de vacío


Key words Wounds, Negative-Pression therapy


Lorca García, C.

Experiencia en la utilización del sistemade terapia de presión negativa Renasys®

en el Hospital La Fe, Valencia. EspañaOur experience using negative-pressure therapy Renasys®

at the Hospital La Fe, Valencia, Spain

Resumen

La terapia de vacío ha demostrado ser útil y eficaz enel tratamiento de múltiples tipos de heridas. Su uso estáampliamente difundido en los servicios de Cirugía Plás-tica y constituye una herramienta a tener en cuenta en elmanejo de heridas tanto agudas como crónicas; permi-tiendo la curación total de las mismas o consiguiendo unlecho adecuado para una cobertura posterior. Presentamos nuestra experiencia con el sistema de te-

rapia de vacío Renasys® (Smith&Nephew, Spain) en elHospital Universitario La Fe en Valencia (España) a lolargo del último año, demostrando su utilidad en heridasde distinta etiología y características.

Abstract

Vacumm therapy has shown to be useful and effectivein different types of wounds. Its use is common in thePlastic Surgery Departments and it is a very importanttool in the acute and chronic wounds management; itachieves the healing of the wounds or it gives an adequatebed for the posterior coverage.We report our experience in the use of vacuum the-

rapy Renasys® (Smith&Nephew, Spain) in the Plasticand Reconstructive Surgery Department in La Fe Uni-versity Hospital, Valencia (Spain) in the last year, sho-wing the utility of vacuum therapy in different etiologyand types of wounds.

Lorca García, C.*, Simón Sanz, E.**, Navarro Coll, C.*, Pérez García, A.*, Hortelano Otero, A.*,Centeno Silva, J.A.*, Pérez Plaza, A.*, Klenner Muñoz, C.*, Safont Albert, J.***

Lorca García, C., Simón Sanz, E., Navarro Coll, C., Pérez García, A., Hortelano Otero, A., Centeno Silva, JA., Pérez Plaza, A.,Klenner Muñoz, C., Safont Albert, J.

Introducción

El tratamiento de las heridas con pérdida de sustanciaes uno de los pilares principales en los Servicios de Ci-rugía Plástica. Este tipo de heridas son de una gran pre-valencia y pueden tener diversa etiología: traumática,secundaria a enfermedades sistémicas, quirúrgica, porpresión, vascular, etc. El empleo de la terapia de vacío comenzó en los años

40, aunque el auge en su utilización se ha producido enlos últimos 10 años. En nuestro Servicio de Cirugía Plás-tica del Hospital Universitario La Fe, en Valencia, Es-paña, comenzó a usarse hace 9 años, pero ha sido en losúltimos 5 años cuando este tipo de terapia se ha conver-tido en una herramienta fundamental en el tratamientode múltiples patologías cuya base común es la pérdida desustancia.El sistema de presión negativa Renasys® (Smith&Ne-

phew, Spain) es un sistema de cicatrización no invasivo yactivo que utiliza una presión negativa localizada y con-trolada para estimular la curación de heridas agudas ocrónicas. Es un dispositivo versátil que permite el em-pleo de distintos apósitos sobre el lecho cruento: esponjaporosa o gasa, cubiertos por un apósito adherente y co-nectado mediante un tubo a una bomba de vacío. Ofrecedos equipos distintos: Renasys® y Renasys Go ®, esteúltimo es un dispositivo portátil que permite el trata-miento ambulatorio de los pacientes. El rango de presiónnegativa que puede ser aplicado varía entre -50 y -125mm Hg, de forma continua o intermitente. Nuestro objetivo con el presente artículo es presentar

nuestra experiencia en el uso de esta terapia así como losresultados tras la aplicación de la misma a través de ladescripción de diferentes casos clínicos.

Material y método

Entre enero de 2009 y abril de 2010 hemos aplicadola terapia de presión negativa mediante el sistema Re-nasys ® en 45 casos. La patología en la que se ha utili-zado ha sido muy variada: heridas traumáticas (fracturasabiertas, heridas con pérdida de sustancia), dehiscenciae infección de heridas quirúrgicas (heridas abdominalesy esternales, heridas tras osteosíntesis), situaciones espe-ciales (pioderma gangrenoso, duramadre expuesta), úl-ceras cutáneas (UPP, PTI), quemados y estabilización deinjertos de piel.Presentamos, de forma ilustrativa sobre el uso y posi-

bilidades de aplicación de este sistema, algunos de loscasos más representativos:

Caso 1. Necrosis tras embolización de malformaciónarterio-venosa. Paciente varón, de 28 años de edad, que acude a nues-

tro Servicio con una necrosis en tercio distal de pierna iz-

quierda tras embolización de malformación arterio-venosa.Tras desbridamiento, se observa parte del tendón de Aqui-les expuesto (Fig. 1). Se realiza terapia de vacío a -125 mmHg durante 10 semanas consiguiendo la granulación sobreel mismo (Fig. 2). Finalmente, se opta por la cobertura deldefecto con injerto laminar de piel parcial (Fig. 3). Tras 7días de postoperatorio, el injerto está prendido completa-mente y el paciente es dado de alta hospitalaria.

Caso 2. Fractura abierta de tibia y peroné. Paciente varón de 30 años de edad que presenta frac-

tura abierta de tibia y peroné tratada con placa y fijadorexterno, con pérdida de sustancia y exposición de mate-


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Figura 1. Desbridamiento tras necrosis post-embolización.

Figura 2. Aspecto de la herida tras 2 semanas con terapia de presión nega-tiva.

Figura 3. Cobertura con injerto laminar de piel parcial.

Experiencia en la utilizaión del sistema de terapia de presión negativa Renasys en el Hospital La Fe, Valencia. España

rial de osteosíntesis (Fig. 4). Se practica desbridamientoy limpieza y se coloca sistema Renasys® a -125 mm Hg(Fig. 5). Tras 12 días de su aplicación, se consigue unlecho limpio con tejido de granulación sano (Fig. 6). Fi-nalmente se realiza cobertura con colgajo anterolateralde muslo.

Caso 3. Quemadura con exposición tibial.Paciente varón, de 78 años de edad que presenta que-

maduras profundas en aproximadamente el 40 % de su-perficie corporal total, que comprometen ambosmiembros inferiores. Tras desbridamiento e injerto de laszonas afectadas, presenta ulceración crónica con exposi-ción tibial y de maléolo externo de pierna derecha(Fig. 7). Debido a la imposibilidad de realizar colgajoslocales o libres para la reconstrucción de los defectos, seopta por tratamiento con terapia de vacío Renasys® a– 125 mm Hg, después de realizar perforaciones sobre lasuperficie tibial expuesta. Gracias a ello, se produce laaparición de tejido de granulación sobre la zona que per-mitió la posterior cobertura (Fig. 8 y 9). Se realizó injertolaminar de piel parcial que prendió sin incidencias, con-siguiendo la curación total en 10 días.


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Figura 4. Exposición de material de osteosíntesis; aspecto tras desbrida-miento de la herida.

Figura 5. Aplicación de la Terapia Renasys®.

Figura 6. Aspecto a los 8 días de terapia, lecho limpio, tejido de granulaciónsano.

Figura 7. Exposición tibial tras quemadura.

Figura 8. Tejido de granulación sobre tibia.

Figura 9. Aspecto de la herida 8 meses después de la cobertura con injertolaminar de piel parcial.


Caso 4. Duramadre expuesta.Paciente varón de 80 años de edad, afecto de leuce-

mia linfática crónica, que presenta carcinoma epider-moide de cuero cabelludo. El tumor infiltra localmentesin llegar a afectar a la duramadre. Se realiza exéresis dela lesión y colgajo de periostio que se complica con ne-


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Figura 10. Exposición de duramadre tras necrosis de colgajo perióstico.

Figura 12. Aspecto de la herida tras 3 semanas de tratamiento con tera-pia Renasys®.

Figura 11. Terapia Renasys® en defecto de calota

Figura 13. Cierre completo del defecto con colgajo de Guillis.

crosis (Fig. 10). Se decide entonces colocar sistema deterapia Renasys® a -50 mm Hg (Fig. 11). Tras 3 semanasde tratamiento se observa reducción del diámetro de laherida y granulación sobre la duramadre (Fig. 12). Pos-teriormente, se realiza cierre de la lesión con triple col-gajo de Guillis (Fig. 13).

Experiencia en la utilizaión del sistema de terapia de presión negativa renasys en el Hospital La Fe, Valencia. España

Caso 6. Osteomielitis crónica tras fractura abierta demaléolo tibial.Paciente varón de 70 años de edad que sufre fractura

abierta infrasindesmal de peroné (grado II de Gustilo),pierna derecha, tratada de urgencia mediante reducción yfijación interna. El postoperatorio se complica con una in-fección, y se remite a nuestro Servicio con el diagnósticode osteomielitis crónica por Bacteroides vulgatus y lesióncutánea con pérdida de sustancia de 8 cm de diámetro.Se realiza intervención quirúrgica, retirando el material

de oteosíntesis y desbridando el foco de osteomielitis. Trasesto se aprecia exposición de tejido óseo y de tendón tibialposterior, con comunicación intraarticular (Fig. 18).Se decide combinar el tratamiento antibiótico intra-

venoso y la terapia de vacío Renasys® a -125 mm Hg ymonitorización microbiológica de la lesión para plantearcobertura quirúrgica. La evolución de la lesión con la te-rapia de vacío es satisfactoria manteniendo cultivos deherida negativos, de forma que en 4 semanas se logra elcierre del defecto, requiriendo solo cobertura, bajo anes-tesia local, mediante injerto cutáneo (Fig. 19-21). Des-pués de la primera cura realizada a los 4 días de laintervención, se comprueba prendimiento total del injertoy el paciente es dado de alta hospitalaria.


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Figura 14. Lesión mamaria por pioderma gangrenoso en reconstrucción ma-maria con colgado DIEP.

Figura 15. Lesión abdominal por pioderma gangrenoso en área donante.

Figura 16. Aspecto de la herida abdominal tras un mes de tratamiento con te-rapia de vacío.

Figura 17. Aspecto de la herida mamaria tras un mes de tratamiento con te-rapia de vacío.

Caso 5. Pioderma gangrenoso.Paciente mujer de 48 años de edad, intervenida para

reconstrucción mamaria izquierda con colgajo DIEP trasmastectomía por carcinoma ductal infiltrante de mamaizquierda. En el postoperatorio desarrolla pioderma gan-grenoso sobre ambas heridas quirúrgicas (abdominal ymamaria) (Fig. 14 y 15). Se administra tratamiento sistémico con corticoides y,

tras la estabilización de las lesiones, se plantea la cober-tura quirúrgica de las mismas mediante desbridamiento einjerto laminar de piel parcial. La paciente rechaza la in-tervención, por lo que se opta por un tratamiento no in-vasivo aplicando la terapia Renasys®. Se instaura unaterapia continua a -100 mm Hg. Tras un mes de trata-miento, las heridas mamarias han curado completamentey las abdominales han disminuido su tamaño de formaimportante (Fig. 16 y 17). Finalmente, se consigue el cie-rre de todas las heridas sin necesidad de intervenciónquirúrgica tras 7 semanas de tratamiento.


Discusión

La terapia de vacío es una herramienta de gran utili-dad en el tratamiento de las heridas agudas y crónicas.Consiste en aplicar una presión negativa sobre el lechode la herida de manera continua o intermitente, consi-guiendo (1-8):– Aumentar el flujo sanguíneo y estimular la angio-génesis

– Disminuir el edema de los tejidos. – Gestionar el exudado ya que la succión del mismoevita que se acumule en el lecho, a la vez que per-mite su recuento

– Estimular la formación de un tejido de granulaciónsano que dé lugar a la curación total de la herida oa la consecución de un lecho de buena calidad parasu posterior cobertura.

– Aumentar el prendimiento de injertos y sustitutosdérmicos

Todo ello permite mejorar la calidad de vida del pa-ciente (al disminuir la frecuencia de curas y ser éstasmenos dolorosas) así como el coste sanitario, ya que ade-más permite un tratamiento ambulatorio gracias a los sis-temas portátiles (9). La terapia Renasys® (Smith &Nephew, Spain) presenta dispositivos que permiten tantoel tratamiento hospitalario como ambulatorio de los pa-cientes, de manera que disminuyen los costes hospitala-rios y mejoran la calidad de vida de los pacientes.Además, ofrece la posibilidad de usar gasa o esponja; conello, en determinados tipos de heridas, sobre todo cavita-das, puede resultar más fácil colocar el dispositivo yadaptarlo al lecho de la herida.Aún así, la terapia de vacío se debe considerar como

una herramienta complementaria al adecuado desbrida-miento y limpieza de las heridas, que puede favorecer lacuración total de las mismas o ser un paso intermedioentre los distintos tiempos quirúrgicos.


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Figura 18. Defecto tras extracción de material de osteosíntesis.

Figura 19. Aspecto al inicio de la terapia de vacío.

Figura 20. Aspecto a las 3 semanas de la terapia de vacío.

Figura 21. Aspecto a las 4 semanas de tratamiento, previo a la cobertura coninjerto laminar de piel parcial.

Experiencia en la utilizaión del sistema de terapia de presión negativa renasys en el Hospital La Fe, Valencia. España

El tratamiento de heridas con exposición ósea trasfracturas abiertas o complicaciones quirúrgicas es fre-cuente en los servicios de Cirugía Plástica. La terapia devacío mejora las condiciones locales gracias a la dismi-nución del edema (10). Esta acumulación de líquido en eltercer espacio compromete el flujo sanguíneo por un me-canismo de compresión de la microcirculación vascular yaltera el flujo linfático. Al disminuir el edema, disminuyela compresión y obstrucción de los vasos, aumentando elflujo sanguíneo y, por lo tanto, la llegada de oxígeno ynutrientes a los tejidos. Esto favorece la proliferación ce-lular y la angiogénesis.Además, las fuerzas mecánicas también estimulan la

proliferación celular por un estímulo semejante al pro-ducido en la expansión tisular (11) y por ello, la dismi-nución de la superficie de la herida.La acción de la terapia de vacío en la carga bacteriana

de la herida es controvertida. Existen autores que obser-van una disminución de la carga bacteriana a menos de 10bacterias por gramo de tejido (10) al día 4 ó 5 de trata-miento. Sin embargo, en otras series se demuestra una se-lección de la flora bacteriana, favoreciéndose elcrecimiento de Staphylococcus aureus, Enterobacter sppy anaerobios (12-15). En nuestro caso número 6, sí queobservamos una disminución de la carga bacteriana, puesdesde que se instauró el tratamiento con terapia de vacíojunto con antibióticos intravenosos, los cultivos de la he-rida resultaron todos negativos.El uso de la terapia de vacío en pacientes quemados es

una herramienta fundamental cuando no existe la posibi-lidad de realizar cobertura adecuada por la mala calidadde los tejidos circundantes o imposibilidad de realizarun colgajo microquirúrgico. Un ejemplo de ello es nues-tro caso 3 en el que debido a las quemaduras de ambosmiembros inferiores, la exposición ósea no podía ser cu-bierta con un colgajo local y tampoco con un colgajo mi-croquirúrgico. Koehler et al. (16), muestran en su trabajounos buenos resultados con el uso de terapia de vacío enquemados, al igual que el caso mostrado por Hortelano etal. (17). Exponen que la terapia de vacío en lesiones conhueso o tendones expuestos resulta eficaz cuando la su-perficie de la herida no es muy extensa y las característi-cas del paciente permiten la granulación de la misma.Además, utilizan la terapia de vacío para el tratamiento dequemaduras profundas, incluso en grandes quemados trasel desbridamiento y obtienen buenos resultados graciasa la disminución del edema y el control de las pérdidas delíquido a través de la quemadura, así como complementoa la laparotomía descompresiva en el caso de síndromecompartimental abdominal. En cualquier caso, exponenque se necesitan más estudios para determinar el efectoque puede tener la terapia de vacío en los resultados fi-nales en estos pacientes. Lo que sí se ha demostrado endiversos estudios (18,19) con los que Koehler et al. coin-ciden, es que la terapia de vacío favorece el prendimientode los injertos. Gracias al mecanismo de vacío, se ase-

gura una adherencia del injerto al lecho evitando movi-mientos o cizallamientos que podrían provocar la pérdidadel injerto e incluso permite injertar superficies irregula-res con mayor facilidad. Además, la succión evita la for-mación de seromas o hematomas que también podríanprovocar el no prendimiento. El pioderma gangrenoso (20) es una enfermedad cu-

tánea necrotizante poco frecuente con una prevalencia noconocida. Afecta más frecuentemente a mujeres entre 20y 50 años. Puede ser idiopática, pero en el 50% de loscasos se asocia a otra enfermedad sistémica; con mayorfrecuencia, enfermedad inflamatoria intestinal, aunquetambién se puede asociar a otros procesos como artritisreumatoide, mieloma múltiple, etc.La enfermedad suele comenzar como una lesión pus-

tulosa inflamatoria que rápidamente progresa hacia la ne-crosis (en 24-72 horas). El diagnóstico, por lo tanto, serealiza en base a la historia clínica y la exploración,siendo a veces necesaria la realización de una biopsia. Eltratamiento tópico debe ser conservador, mediante curascon apósitos coloides, antibióticos o húmedos unidos ono a corticoides intralesionales. El tratamiento sistémicose realiza cuando aparecen lesiones extensas y consiste encorticoides a razón de 1-3 mg/kg de peso. Dependiendode la respuesta y de la enfermedad asociada, se puedenadministrar también sulfasalazina, azatioprina o inclusociclosporina. Se debe instaurar tratamiento antibióticosistémico. El tratamiento quirúrgico es controvertido puesse han descrito casos en los que la necrosis puede pro-gresar. Niezgoda et al. (21) exponen que el tratamientocon oxígeno hiperbárico y terapia de vacío tiene un efectosinérgico en la mejora del aporte sanguíneo a la lesión yque, por ende, acelera la curación. Para la cobertura de defectos craneales se pueden usar

desde injertos (con pobres resultados estéticos) a colgajos lo-cales o a distancia, dependiendo de los tejidos que se en-cuentren en el lecho de la herida. Cuando estos colgajos fallano el defecto es demasiado extenso, se puede usar la terapia devacío para disminuir la superficie de la herida y favorecer lagranulación. Como en nuestro caso número 4, Umesh et al.(22) usan la terapia de vacío en una paciente con duramadreexpuesta, consiguiendo la aparición de tejido de granulaciónsobre la misma y permitiendo el posterior injerto.

Conclusiones

La terapia de vacío es muy útil para el tratamiento deheridas de múltiple etiología y tipo. Su uso permite rea-lizar un enfoque más conservador en pacientes pluripa-tológicos o en aquellos en los que la cobertura quirúrgicano es posible. Después de un adecuado desbridamiento y limpieza de

las heridas, la terapia de vacío puede lograr el cierre di-recto de las mismas sin necesidad de intervención quirúr-gica. También debemos tenerlo en cuenta comotratamiento previo a la cobertura definitiva pues asegura


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un lecho sano para la misma. El sistema Renasys® ofreceversatilidad en su uso, permitiendo la cobertura de la heridacon gasa o esponja según sea más conveniente y ofreciendoposibilidad de tratamiento hospitalario o ambulatorio delpaciente gracias a los dispositivos portátiles.En nuestra experiencia, el uso de terapia de vacío en

distintos tipos de heridas, incluso con tejido noble ex-puesto, presenta buenos resultados.


Dra. Concepción Lorca GarcíaServicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital La FeAvenida Campanar 21. 46009 Valencia. Españae-mail: [email protected]

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* Jefe de Servicio. Profesor Titular** Profesor Titular*** Cirujano PlásticoSección de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Hospital SanVicente de Paúl. Medellín, Colombia

Palabras clave Reconstrucción de pierna, Colgajosafeno interno, Fenómeno dediferimiento, Complicaciones vasculares.

Código numérico 4-15117-1583-1588337

Key words Lower leg reconstruction, Internalsaphenous flap, Delay procedure, Vascular complications.

Numeral Code 4-15117-1583-1588337

Wolff I, G.A.

Una nueva experiencia clínica:Colgajo safeno interno diferido

A new clinical experience: the delayed reversesaphenous flap

ResumenLos defectos de tejidos blandos de la pierna y el pie cua-

sados por traumatismos, tumores o infecciones, requierenfrecuentemente procedimientos de cobertura mediante elempleo de colgajos. El colgajo safeno interno ha demos-trado ser una excelente opción por su versatilidad y su pocamorbilidad en el área donante. El diferimiento es un proce-dimiento útil para reducir las complicaciones vasculares delos colgajos, en pacientes con factores de riesgo añadidos.Su fisiología ha sido estudiada detalladamente, pero aúnpersisten interrogantes en torno a su uso y al periodo de di-ferimiento.

Presentamos nuestra experiencia clínica con el uso de col-gajos diferidos en 2 casos de reconstrucción de pie y tobillo se-cundarios a traumatismos, en los que se presentó sufrimientovascular agudo al realizar el colgajo safeno interno reverso. Elperíodo de diferimiento varió entre los 7 y los 10 días.

Los resultados postoperatorios fueron satisfactorios. Sepresentó solo un complicación consistente en necrosis delos bordes de uno de los colgajos (menor del 1%).

En conclusión, creemos que el diferimiento de los col-gajos regionales es una herramienta útil para reducir la tasade complicaciones vasculares en los mismos. Nuestra ex-periencia con el colgajo safeno interno diferido, reportadapor primera vez según nuestro conocimiento, confirma lautilidad del procedimiento en este tipo de colgajo, demos-trando que aún en condiciones de riesgo vascular esta mo-dificación del colgajo se presenta como una opciónalternativa para la reconstrucción exitosa de este tipo de de-fectos.

AbstractComplex soft tissue defects of the distal third of the leg

and foot represent a challenge in the reconstructive. The in-ternal saphenous flap is a frequently used option for lowerleg reconstruction because its versatility and minimal donorsite morbidity. The commonly known delay procedure is analternative. The concept of delay was clearly explainedyears ago, but still there is no consensus about the surgicaltechnique and the delay period.

This report presents our experience with delayed reversesaphenous flaps in 2 cases where acute vascular compro-mise was evident when the flap was rotated to the defect.The delay period was between 7 to 10 days.

All flaps survived.Only one complication was presentedin one of the flaps showing minimal necrosis that was de-bridated on the second procedure.

As a conclusión, the delay procedure used in regionalflaps for soft tissue coverage of lower leg and foot, is a use-ful tool in order to reduce vascular complication rates. Ourexperience with delayed reverse saphenous flaps, reportedfor the first time to our knowledge, confirms the utility ofthis procedure, proving that even when there are vascularrisk factors, this flap modification is a successful alternativefor lower leg and foot reconstruction.

Wolff I, G.A. *, Vargas, E. **, Posso, C.M.***

Wolff I, G A., Vargas, E., Posso, CM

Introducción

El colgajo safeno interno constituye una de las opcio-nes regionales mas útiles para la reconstrucción de los di-ferentes defectos de la pierna, en especial del tercio distalde la misma y del pie. Las primeras descripciones anató-micas de su eje vascular fueron propuestas por Poirier en1899. Michel Salmon en 1936 (1), en su extraordinariadescripción de las arterias de la piel, propone el conceptode arteria neurocutánea al describir el eje vascular de laarteria acompañante del nervio safeno interno, la arteriasafena interna que es descrita con mayor o menor detallepor los anatomistas clásicos (2). Es Acland en 1981 quiénpresenta su experiencia con el colgajo safeno internolibre, describiendo su anatomía vascular y la primeraserie de casos clínicos (3). De igual forma, Hertel hace re-ferencia a la arteria safena interna en su estudio anató-mico de la arteria genicular descendente. Masquelet y col.describen de manera clara los territorios vasculares en lapierna, asociados a los nervios superficiales sensitivos(4). El estudio anatómico que dió origen a esta publica-ción en lo referente al nervio safeno interno y a la arteriaque lo acompaña, se realizó en 34 cadáveres y describecon detalle la arteria safena interna, su origen, trayecto-ria, ramas, anastomosis, diámetro y variantes anatómicas(5). Desde su descripcción, el colgajo safeno interno se ha

constituido en una herramienta fiable y frecuentementeutilizada para la reconstrucción de los defectos de lapierna y del pie. Sin embargo las complicaciones localesde los colgajos faciocutáneos tales como necrosis parcialo total, en relación con trastornos en el eje vascular arte-rial y/o venoso, se presentan como una fuente importantede morbilidad (6). Está descrito que hasta en un 30% delos pacientes se puede presentar una red vascular distaldeficiente y, en presencia de comorbilidades como dia-betes mellitus, insuficiencia venosa y enfermedad arte-rial oclusiva, las complicaciones vasculares pueden variarentre el 33% y el 60% de los casos (7). El procedimiento de retardo, ampliamente conocido,

es una alternativa recientemente descrita para disminuirlas complicaciones vasculares de los colgajos fasciocu-táneos regionales de la pierna, particularmente para elcolgajo sural. Aunque el concepto está claro desde haceaños, no hay sin embargo consenso acerca de la maneraen que debe ser realizado. En ambos procedimientos, elde Erdman (8) y el de Knesser (9) se muestran resultadosexitosos.Otras técnicas descritas para el salvamento de los col-

gajos de la pierna son: la flebotomia intermitente de lavena safena menor (10), la utilización de anastomosis deesta vena con venas del dorso del pie (11) y la preserva-ción de la vena safena interna (12).El presente artículo, muestra nuestra experiencia con el

retardo del colgajo safeno interno insular en 2 casos enlos que se presentó compromiso vascular al rotar los col-

gajos en forma retrógrada. Hasta el presente no existenpublicaciones en la literatura occidental en relación conel procedimiento de retardo del colgajo safeno interno.

Anatomía VascularEl colgajo safeno interno es un colgajo neurofasciocu-

táneo, cuya vascularización depende de la arteria safenainterna, rama terminal de la arteria genicular descendente,que acompaña al nervio del mismo nombre (5). La arteriagenicular descendente es la última rama de la arteria fe-moral superficial, se origina en su cara medial y emerge através del canal de Hunter o canal de los aductores, des-ciende medial al nervio safeno interno y en profundidad almúsculo sartorio. En su recorrido da origen a 3 ramas: unaprofunda o articular, una muscular y una superficial y ter-minal (la arteria safena interna) que emerge en la piernapor debajo del tendón de inserción del músculo sartorio yen relación con la vena safena interna por delante y el ner-vio safeno interno por detrás. En su trayecto descendentela arteria safena interna forma una red celuloaponeuro-vascular asociada al nervio del mismo nombre, dando ori-gen a un número variable de ramas cutáneas: entre 5 y 16(3 a 8 anteriores y 2 a 9 posteriores). Su calibre a nivel delpunto de emergencia en la pierna varía entre 0,7 mm a 1,6mm (promedio de 1,02 mm). En todo su trayecto presentade 2 a 7 anastomosis con la arteria tibial posterior, cons-tituyendo anastomosis distales en el punto pivote para eldiseño del colgajo retrógrado.Es importante tener en cuenta variaciones anatómicas

tales como que la arteria safena interna puede emergerpor debajo del vientre muscular del sartorio en el 11,7%de los casos, puede ser una rama directa de la arteria fe-moral en el 11,7% (5) y estar ausente en el 5% de loscasos (2).


El territorio vascular de la arteria safena interna se lo-caliza sobre la cara interna de la pierna. Emerge por de-bajo del tendón del sartorio, en la unión de los tres cuartosanteriores con el cuarto posterior de la interlínea articu-lar que va de la tuberosidad interna de la tibia hasta elpolo inferior de la rótula y 2 cm por debajo de este punto.El eje del colgajo se localiza a este nivel (correspondién-dose con la emergencia del pedículo en profundidad almúsculo sartorio) y se dirige hacia el borde anterior delmaléolo interno (5). Sobre este eje se puede diseñar,según las necesidades, un colgajo peninsular o insular,anterógrado o retrógrado. El límite anterior se puede ex-tender hasta 1 cm. por encima del borde medial de latibia; el límite posterior se considera la linea media pos-terior de la pierna; el borde superior, la interlinea articu-lar y el inferior, una línea horizontal trazada 5 cm porencima del maléolo. Seguidamente se incide la piel, el te-jido celular subcutáneo (TCS) y la fascia muscular de dis-tal a proximal (colgajo anterógrado) o de proximal a


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Una nueva experiencia clínica: Colgajo safeno interno diferido

distal (colgajo retrogrado); la disección se realiza enplano subfascial incluyendo el pedículo que se seccionaen el extremo dístal del colgajo (arteria y nervio safenos);la vena safena mayor se debe incluir en el colgajo, sec-cionándola distal o proximal, según el diseño del colgajo.Se continúa la disección hasta el punto pivote definidopreviamente y por último, se rota el colgajo hacia el áreadel defecto, donde se fija.

Material y método

Presentamos nuestra experiencia clínica con el diferi-miento en 2 casos de reconstrucción de pie y tobillo se-cundarios a traumatismos, en los que se presentósufrimiento vascular agudo al realizar el colgajo safenointerno reverso.

Caso 1: Varón de 37 años de edad que sufre trauma-tismo en tobillo derecho al caer desde 2 m de altura, pre-sentando fractura conminuta severamente desplazada depilón tibial y de peroné. Se practica reducción abierta de lafractura y osteosíntesis a través de abordaje medial y la-teral al día siguiente del trauma, con evolución adecuada.Dos meses más tarde, el paciente consulta por presentarsecreción purulenta a través de la cicatriz quirúrgica media;se inicia tratamiento con antibióticos en forma ambulato-ria. Ante la persistencia del cuadro clínico y la aparición desolución de continuidad sobre el maléolo medial, es hos-pitalizado y se realiza lavado, desbridamiento y toma decultivo óseo que reporta presencia de Estafilococo Aureus.Con el diagnóstico de osteomielitis crónica, se inicia tra-tamiento con antibióticos parenterales.Cuatro meses más tarde, el paciente es valorado por

nuestro Servicio encontrando un defecto de 7 x 5 cmsobre el maléolo medial derecho, con exposición de tibiay necrosis de la cortical expuesta. Se decide realizar cu-brimiento con colgajo regional en isla. Durante el actoquirúrgico se realiza lavado, decorticación parcial ante-rior de la tibia, desbridamiento, toma de cultivo óseo ycobertura con colgajo safeno interno reverso en isla de7 x 5 cm, que se torna congestivo al ser rotado hacia elárea del defecto. Tras esperar 20 minutos y ver que per-sistía la congestión venosa, optamos por devolver el col-gajo a su lecho donante; además presentó signos deinsuficiencia arterial (mínimo sangrado en áreas cruen-tas). Se decidió realizar retardo interponiendo un drenajede Penrose abierto entre el colgajo (superficie subfacial)y su lecho y se afrontó el colgajo con Prolene 4-0 en pun-tos cardinales (Fig.1). La técnica de diferimiento utili-zada se corresponde con la descrita en la publicación deKnesser (9). Durante las primeras 24 horas persistió unacongestión venosa leve, que mejoró el segundo día. Sietedías más tarde, el paciente fue llevado de nuevo a cirugía,se liberaron los puntos, se retiró el drenaje y se rotó elcolgajo hacia el área del defecto, observándose un ade-cuado llenado del mismo (Fig. 2). El área donante se cu-

brió con injertos de espesor parcial. La evolución inicial,y tardía, que se ha extendido hasta los 6 meses, han sidosatisfactorias (Fig. 3).

Caso 2: Paciente de 3 años de edad, que sufre acci-dente de tránsito como peatón. Presentó traumatismo poraplastamiento del miembro inferior derecho, con fracturaabierta del primer metatarsiano, lesión del músculo ex-tensor hallucis longus y del músculo tibial anterior (Fig.4). Se realizan 3 lavados y desbridamientos quirúrgicos,resultando un defecto de cobertura del dorso del pie, de8 x 5 cm de diámetro, con exposición de estructuras no-


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Figura 1. Caso 1. Retardo del colgajo interponiendo drenaje de Penrose entreel lecho donante y el colgajo.



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ron injertos de piel parcial sobre el área donante. Obser-vamos leve congestión distal de la isla de piel, que des-pareció en las primeras 24 horas (Fig. 5c). A los 12 díasfue dado de alta hospitalaria y remitido a su lugar de re-sidencia, una zona muy alejada de nuestro hospital; éstees el motivo por el que no ha acudido a revisión post-operatoria y no podemos disponer de imágenes de resul-tado a más largo tiempo, aunque nos consta, que 4 mesesdespués de la cirugía, su evolución es buena (Fig. 6).

Figura 2. Caso 1. Derecha: Se observa colgajo viable. Centro, izquierda: Trasrotar el colgajo, no hay sufrimiento vascular.

Figura 3. Caso 1.Izquierda: Resultado al 5º día postoperatorio. Centro, dere-cha: Resultado postoperatorio a los 6 meses.

bles. Veinte días más tarde se realiza cobertura con col-gajo safeno interno de flujo reverso, que al ser rotado alárea del defecto se torna congestivo. Se decide entoncesrealizar diferimiento del colgajo con la técnica descritaen el caso anterior. En el postoperatorio inmediato pre-sentó congestión venosa, que mejoró durante las 48 horassiguientes. El segundo tiempo se realizó 10 días despues,observándose necrosis distal superficial del 1 % (Fig. 5a).Se desbridó el borde de sufrimiento, se rotó el colgajohacia el defecto y se suturó (Fig. 5b); además se realiza-



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Figura 4. Caso 2. Defecto de cobertura. Se observan áreas de exposiciónósea y tendinosa. Izquierda: Tras el segundo desbridamiento. Derecha: Vistaprevia a la cobertura.

Figura 5. Caso 2. A: Resultado a los 10 días del retardo. B: Tras el desbrida-miento y la rotación del colgajo hacia el defecto. Vista del área donante trasla cobertura con injertos de piel parcial.

Discusión

Los defectos complejos del tercio distal de la pierna ydel pie representan un reto importante en la escala recons-tructiva, ya que frecuentemente los colgajos libres apare-cen como la única opción disponible para una coberturaestable y definitiva. Además del defecto de tejidos blandosocasionado por el traumatismo, en algunos casos se pre-sentan defectos dependientes de complicaciones añadidasrelacionadas con el tratamiento ortopédico realizado sobrelas fracturas complejas del tobillo y/o el pie. Los colgajos regionales fasciocutáneos para cobertura

de los defectos complejos del miembro inferior son unaopción de utilidad innegable en el tratamiento quirúrgicode este tipo de lesiones y representan la principal alterna-

tiva después de la microcirugía. El colgajo safeno interno,desde sus primeras descripciones (2), deja en claro su ver-satilidad para la cobertura de defectos del tercio distal dela pierna, tobillo, región aquiliana y proximal del pie.


La mayoría de los autores describen experiencias conbuenos resultados en relación a las complicaciones vascu-lares, en las que las publicaciones con más casos corres-ponden a series de reconstrucciones realizadas con colgajosural de base distal. En éstas, la tasa de complicacionesvaría entre el 0% y el 17% (6-9). Es por esto que las modi-ficaciones (retardo) de los colgajos que pretenden reducir laprobabilidad de una complicación vascular, mejorando laconfiabilidad y la viabilidad, resultan de gran interés.El procedimiento de diferimiento fue inicialmente

descrito de manera experimental y clínica. Es así comolas primeras descripciones de Tagliacozzi ya hablan de laimportancia de las dimensiones y de la división estraté-gica de los colgajos para incrementar su viabilidad. Elcompromiso vascular de los colgajos está en relación conlas alteraciones de su pedículo vascular, primordialmenteen su eje venoso, que adquiere mayor importancia en loscolgajos de flujo reverso. En 1999 se presentó la experiencia con más de 400 di-

ferimientos en un modelo animal, en el que se describen las4 fases que se presentan en la secuencia del diferimiento ya partir de las cuales se describen otros cambios anatómi-cos diferentes a los propuestos. En la fase 1, se presenta unespasmo durante las primeras 3 horas que progresa haciala dilatación al cabo de 24 horas; en la fase 2, entre las 24y las 72 horas, se presenta un aumento en el calibre de losvasos, especialmente en los de choque; en la fase 3, entre las72 horas y los 7 dias se presenta mayor dilatación y engro-samiento de los vasos, predomianante de la capa media.

Después de 12 meses, los vasos de choque permanecierondilatados (13). De este estudio podemos concluir que el fe-nómeno del diferimiento es permanente e irreversible,siendo un proceso activo que se asocia con hiperplasia e hi-pertrofia de todas las capas celulares de los vasos en procesode dilatación. El fenómeno descrito se presentó de formasimilar en varias especies y tejidos diferentes (13).En los últimos años, la atención se ha centrado en des-

cribir la fisiopatología del fenómeno del diferimiento. Laprimera descripción de los procedimientos de diferimiento,se estableció en un modelo animal en el que se reportó lahipertrofia y reorganización de los vasos a lo largo del ejedel colgajo (14). Posteriormente Callegari y Taylor (15)presentaron su experiencia en un modelo animal y luego enun modelo clínico experimental. Reportaron cómo la ne-crosis se relaciona con la distancia entre la perforante en lacual se basa el colgajo y la siguiente perforante dominante,denominada interfase de los vasos de choque. Así, al rea-lizar el diferimiento, describen la dilatación y tortuosidadde estos vasos de choque y la proliferación de los peque-ños vasos, sin una verdadera neovascularización. Aún esincierto cómo la hipoxia genera neovascularización, perodiferentes publicaciones han analizado esa Fisiopatología,incluyendo el papel de los radicales libres, el óxido nítricoy del factor relajante del endotelio vascular (16). De igual manera, existe evidencia de los cambios aso-

ciados al diferimiento sobre el sistema venoso, donde sereporta la regurgitación de las venas y el aumento del dre-naje venoso (17). Varios estudios concluyen que los cam-


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Figura 6. Caso 2 A: Resultado a los 5 días.B: Apariencia clínica a los 12 días de postoperatorio.


bios en el flujo venoso durante el diferimiento obedecen aun proceso multifactorial; se proponen 2 teorías para ex-plicar el fenómeno: la ruta del bypass, donde existen co-nexiones macrovenosas (venas comunicantes) y cone-xiones microvenosas (venae vasorum) y la ruta de la in-competencia vascular, por alteraciones estructurales de lasválvulas, factores luminales o neurohumorales (18-20).Hemos encontrado 2 publicaciones de colgajo sural en

relación con el diferimiento de los colgajos fasciocutá-neos regionales para reconstrucción de defectos en terciodistal de la pierna y el pie, en los que se describen de ma-nera precisa la técnica quirúrgica y las indicaciones (8,9).Así, en pacientes con comorbilidades, probable lesión delos ejes vasculares regionales (por traumatismo severo oabordajes quirúrgicos previos), tumores, infección local uosteomielitis, está claramente indicada la reconstrucciónen 2 tiempos quirúrgicos mediante diferimiento.En los casos clínicos que presentamos de colgajo sa-

feno interno, empleamos una técnica similar a la de Kne-ser. Obtuvimos resultados satisfactorio en 2 pacientescon defectos de gran complejidad, tanto por su ubicacióncomo por el estado regional de los tejidos vecinos. La in-dicación del diferimiento en estos pacientes es clara, dadoel sufrimiento vascular agudo en ambos casos y se con-vierte en la única opción que permite el salvamento delos colgajos para lograr una cobertura definitiva sin adi-cionar morbilidad importante.No hemos encontrado publicaciones anteriores sobre

este procedimiento que lo presenten como indicaciónpara casos de sufrimiento vascular agudo en los colgajosregionales del miembro inferior.

ConclusionesEl diferimiento de los colgajos regionales empleados

para la cobertura de los defectos de pierna y pie, es unaherramienta útil para reducir la tasa de complicacionesvasculares en los mismos. La fisiología de este procedi-miento ha sido estudiada detalladamente, pero persisteninterrogantes en relación a los fenómenos que están im-plicados en la misma. Nuestra experiencia con el colgajosafeno interno diferido, presentada por primera vez segúnnuestro conocimiento, confirma la utilidad de este pro-cedimiento en este tipo de colgajos, demostrando queaún en condiciones en las que hay factores de riesgo vas-cular, esta modificación del colgajo se presenta como unaopción alternativa a tener en cuenta para la reconstruc-ción exitosa de este tipo de defectos.

Dirección del autorDr. German A. WolffSección de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,Universidad de AntioquiaHospital San Vicente de PaúlMedellín, Colombia.e-mail: [email protected]

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Deseo agradecer a la redacción por solicitarme realizar elcomentario a este interesante trabajo

Antes de todo, quiero felicitar a los autores por tener el in-terés, la capacidad y destreza para trabajar en la reconstrucciónde estas zonas sumamente difíciles de tratar.

No hay duda de que la reconstrucción de la pierna constituyeun gran reto para los cirujanos plásticos reconstructivos. Estose complica aún más cuando los defectos están situados a niveldel tercio distal de la pierna y las diferentes zonas del pie.Esaún mucho más difícil si el trabajo debe realizarse en pacientesque han sufrido traumatismos severos o que han sido tratadoscon cirugías ortopédicas diversas para tratamiento de fracturas,así como en pacientes que padecen patología vascular perifé-rica, diabetes o son fumadores. Es necesario mencionar que enla reconstrucción del tercio distal de la pierna y sobre todo delpie, en la mayoría de casos, hay que recurrir a colgajos a flujoretrógrado. El solventar este reto solucionando todas esas difi-cultades tiene como objetivo primordial lograr el apoyo y lamarcha en el menor tiempo posible.

En este trabajo nos presentan 2 casos de pacientes jóvenescon traumas severos, en teoría sin complicaciones añadidas anivel sistémico, pero que presentaban graves traumatismos detejidos blandos y óseos y en quienes se escogió el colgajo fas-ciocutáneo safeno interno a flujo retrogrado para reconstruc-ción; ambos presentaron dificultades vasculares, por lo que sedecidió utilizar una técnica muy útil y conocida pero actual-mente poco utilizada, como es diferir o retardar la rotación deun colgajo a un segundo tiempo quirúrgico para así solventar eldéficit vascular, fenómeno que muy bien explican y documen-tan los autores en el artículo.

Debo criticar el hecho de que no nos presentan el estadoóseo de los miembros, ni el estado vascular a través de radio-grafías simples y arteriografías respectivamente. Estos dos es-tudios son de mucho valor para la planificación preoperatoria eneste tipo de reconstrucciones; de esa manera se pueden evitarmuchas dificultades tal como la que nos mencionan en el tra-bajo. De acuerdo a la descripción clínica presentada, analizoque ambos pacientes presentaban osteomielitis o al menos eldel caso 1. Bajo este análisis, considero que la reconstrucciónhubiese sido mejor realizarla con colgajos musculares ya queestos aportan mejor flujo sanguíneo, lo cual es muy importanteen el control infeccioso sobre todo a nivel del hueso, con lo quese obtiene mejor consolidación y cicatrización.

No estoy de acuerdo con que los colgajos fasciocutáneossean la principal alternativa después de los colgajos microqui-rúrgicos, pues con los nuevos colgajos de perforantes es mejortratar estos problemas, en forma sencilla y con rápida ejecución(1).

Debo también criticar que a pesar de que los colgajos so-brevivieron y se resolvió el problema de cobertura valiéndosedel fenómeno del retardo, el cual está ampliamente aceptadocomo beneficioso para la evolución de un colgajo, el procedi-miento se empleó como medida salvadora durante el transope-ratorio y no dentro de una planificación preoperatoria como tuvoque haber sido. Sin embargo es bueno mencionar que la redi-

sección del colgajo y su pedículo vascular, en el segundo tiempoquirúrgico, en manos no muy expertas, se vuelve sumamentedifícil y arriesgado, hecho que no sucedió en este trabajo, lo quenos demuestra la destreza quirúrgica de los autores.

Considero que una excelente alternativa hubiese sido utili-zar un colgajo de la porción externa del músculo soleo irrigadopor la arteria peroneal a flujo retrógrado, acompañado de unaporción de fíbula (2-4), sobre todo para el caso 1, en el que hubonecesidad de desbridar parcialmente la tibia Este colgajo, por sudiámetro vascular, es mucho más seguro y puede alcanzar consu arco de rotación la región dorsal del pie.

Con el caso numero 2 se pudo haber tenido como alterna-tivas colgajos musculares cosechados a nivel del pie, como elcolgajo muscular de los extensores cortos del pie (5) para cu-brir el pequeño defecto residual, ya que el resto de la lesiónhabía granulado de excelente forma, por lo que hubiese po-dido ser utilizado como complemento un injerto de piel de es-pesor parcial ya que la parte dañada no constituía zona deapoyo. Pienso además que el colgajo en el dorso del pie quedómuy redundante, por lo que necesitará adelgazamiento poste-rior para volverlo más funcional y que de esa manera no afecteal uso de calzado.

A ese nivel también se dispone del colgajo muscular del ab-ductor del hallux (5), que si bien se basa en músculos de limi-tada dimensión, puede cubrir áreas pequeñas a nivel deestructuras nobles del pie.

Considero que un excelente aporte de este trabajo es el pro-tocolizar el retardo de los colgajos fasciocutáneos a flujo retró-grado a nivel del miembro inferior, es decir, tomar siempre encuenta esta medida en la planificación preoperatoria para ase-gurar su viabilidad.

Creo que es bueno encontrar colegas que se dediquen a estetipo de reconstrucción, ya que es un área muy exigente dentrode la Cirugía Reconstructiva que demanda mucha destreza qui-rúrgica; para ellos, mis felicitaciones.

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Comentario al trabajo: “Una nueva experiencia clínica: colgajo safeno interno diferido”Dr. Eduardo Revelo JirónServicio de Cirugía Plástica, Hospital Nacional Rosales.Centro Universitario, Facultad de Medicina Universidad Nacionalde El Salvador, Centro América



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Quisiéramos en primer lugar agradecer al Dr. Revelo por to-marse el trabajo de realizar la revisión de nuestra publicación.

A continuación expondremos los argumentos sobre cadauno de sus comentarios, para dar respuesta con la mayor clari-dad y objetividad posible. De igual forma citaremos la biblio-grafía correspondiente.

1.- Sobre su primer comentario en relación a las radiografía,las características de las fracturas y la indicación de la arterio-grafía, quisiéramos explicar que las fracturas aunque fueroncomplejas, por su localización y su conminución, en ningúncaso produjeron brechas óseas que ameritaran ningún tipo dereconstrucción añadida a la osteosíntesis. Solo en el caso deladulto se presento osteomielitis que requirió desbridamiento detejidos blandos, retirada del material de osteosíntesis y decorti-cación parcial, realizada por nosotros para toma de cultivos nue-vamente y poder asegurar así un lecho limpio; todo esto sindejar en ningún momento brechas óseas que ameritaran otrotipo de reconstrucción. Las radiografías no han sido presentadasen el artículo porque el enfoque de la publicación es reportar lautilidad del diferimiento en caso de complicaciones vascularesagudas en la reconstrucción de tejidos blandos, no el propor-cionar ninguna discusión sobre reconstrucción ósea de la extre-midad inferior. La arteriografía no es necesaria si no hay lesiónde ejes vasculares mayores, ni signos clínicos de ningún com-promiso vascular isquémico de la extremidad; además el col-gajo realizado no sacrifica ningún eje vascular mayor, por loque no contribuye a empeorar la circulación. De igual forma,en caso de realizarse, la arteriografía convencional no describecon precisión las perforantes distales entre la arteria tibial pos-terior y la arteria safena interna, que sería lo que realmente ten-dría utilidad; se debería realizar arteriografía de sustraccióndigital, la cual con el eje del colgajo libre de trauma, no consi-deramos que justifique los costos. Todo esto en el caso de estosdos tipos de pacientes jóvenes, sin comorbilidades, en los quedurante el planeamiento preoperatorio no está indicado pensaren diferimiento, es decir sin lesión del eje del colgajo portrauma, sin diabetes mellitus, sin enfermedad arterial oclusiva ysin hipertensión, en quienes los riesgos vasculares varían segúnla publicación revisada van del 10 al 66%.(1,2), lo que no fue elcaso particular de nuestros pacientes.

2.- Con respecto a su consideración sobre la utilidad de loscolgajos fasciocutáneos y musculocutáneos o musculares en eltratamiento de los defectos de cobertura asociados a osteomie-litis, debemos recordarle Doctor, que esta discusión aun no estácerrada. Las publicaciones iniciales refirieron el beneficio de loque usted comenta sobre la superioridad de los colgajos mus-culares. En publicaciones más recientes (3,4), esto por citarsólo algunas, existen ya diferentes series tanto de colgajos re-gionales como de colgajos libres en las que no existe una dife-rencia estadísticamente significativa que justifique el uso deuno u otro, pensando en la tasa de complicaciones y en la tasade curación de la osteomielitis. Por otro lado, también siguenapareciendo publicaciones que presentan mejores resultadoscon los colgajos musculares. Así es que hasta la fecha la con-troversia sigue presente, por lo cual no creemos correcto decirque la opción escogida por nuestro grupo no fue la mejor o fueun error. La opciones regionales disponibles a nuestro juiciono fueron consideradas ya que en el caso del adulto sólo uncolgajo de hemisoleo reverso hubiera podido alcanzar y estosiendo difícil por la localización tan distal del defecto, con lasdificultades de la disección de este colgajo y su pedículo vas-cular, su arco de rotación hasta el defecto superior a 180 gra-dos y la morbilidad por el déficit funcional que ofrece. En elcaso de la niña, el tamaño del defecto y la localización no de-jaban cabida para un colgajo local o regional; los colgajos que

usted menciona para un defecto de esta localización y exten-sión proporcional en una niña de esa edad, nunca hubieran al-canzado y volvemos a reiterar la morbilidad del déficitfuncional, mientras que un colgajo fasciocutáneo solo deja dé-ficit de contorno y cicatrices y precisamente, el objetivo eradejar el pie lo más funcional posible. Debemos explicar que elcolgajo, en las fotos presentadas, tiene sólo un mes de post-operatorio, por lo cual es bastante redundante; normalmente elprotocolo incluye presoterapia con compresión moderada de15 a 25 mm de hg durante 6 meses y bandas de silicona. Unavez completado este protocolo, se valora si requiere algún pro-cedimiento de liposucción o lipectomia, que no ofrece una granmorbilidad para los pacientes.

3.- Con respecto a nuestra posición en la escala de recons-trucción, pensamos que es correcta su apreciación; por su-puesto que antes de los colgajos libres están los regionales ylos perforantes como una modificación de los mismos, pero talvez no fuimos claros al referirnos en esta afirmación a los de-fecto extensos y de alta complejidad, en los que para algunasescuelas es posible saltar un poco la escala normal de recons-trucción y ofrecer una cobertura con colgajos libres.

4.- De igual forma, como citamos en la publicación, la op-ción de diferimiento usada está descrita claramente para col-gajos surales por Erdmann (5), donde la disección se hacecompleta con el diseño inicial, luego se devuelve al lecho y seinterpone el material aloplástico de preferencia, de tal maneraque en el segundo procedimiento solo se rota y se realiza elcierre del área donante, es decir no es necesaria una disecciónadicional. En la técnica presentada por Knesser (6), se hace di-sección parcial subfascial y se requiere posterior disección enel segundo paso, ya que el puente en continuidad hacia la re-gión proximal no permite la disección completa en el primeracto quirúrgico.

Esperamos que nuestra explicación sea clara y pertinente,ya que la idea es aclarar siempre a la luz del conocimiento cual-quier inquietud sobre los conceptos expresados en el artículo encuestión.

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Respuesta al comentario del Dr. Eduardo Revelo JirónDr. German I. Wolf



Resumen

Las depresiones de la región condroesternal, conoci-das como tórax en embudo o pectus excavatum, son unade las anomalías congénitas mas frecuentes de la paredanterior del tórax. Su corrección ha sido siempre quirúr-gica, para lo cual están descritas varias técnicas que pue-den clasificarse en dos grupos: 1) Las que actúanmodificando la anatomía costal y esternal y 2) Las quese limitan a disimular el defecto mediante rellenos. Antecasos de pectus excavatum en adultos, en los que se hadescartado totalmente la problemática cardiorrespirato-ria y que por consiguiente, consideramos como un pro-blema estético, estamos empleando desde hace 8 añosuna técnica consistente en la aplicación de prótesis de si-licona hechas a medida, con resultados muy satisfacto-rios y con un nivel de complicaciones prácticamente nulo.

* Cirujano Plástico.** Residente de Cirugía Plástica.Clínica Planas. Barcelona, España.

Palabras clave Pectus excavatum, Tórax en embudo,

Implantes de silicona.


Abstract

The depressions in the chondrosternal region, knownas pectus excavatum, are the most usual congenital pro-blems of the anterior chest-wall. Its correction has alwaysbeen surgical, using two different techniques, as follows:1) The ones that works changing the costal anatomy; and2) The ones that just covers the defect up with fillers.For those cases of pectus excavatum in adults, in

which the cardiorespiratory problems have been comple-tely ruled out, and are considered as aesthetic problems,we have been using a corrective technique for the last 8years with a made to measure silicone prosthesis, withvery satisfactory results and with almost no complica-tions

Key words Pectus excavatum, Funnel chest,

silicone implants


Bisbal Piazuelo, J.

Pectus excavatum: corrección estética medianteprótesis a medida

Pectus excavatum: aesthetic correction using customized implants

Bisbal Piazuelo, J.*, De Barcia Valero, J.D.**

Bisbal Piazuelo, J., De Barcia Valero, JD.

Introducción

Las depresiones de la región condroesternal, conoci-das habitualmente como tórax en embudo o pectus exca-vatum, son una de las anomalías congénitas másfrecuentes de la pared anterior del tórax. Su incidencia esde 1:700 a 1:1000 recién nacidos, afectando principal-mente a varones en una relación 3:1 y a la raza blanca.Puede existir una relación familiar (1,2).El pectus excavatum, consiste en una depresión anor-

mal del esternón, producida por la angulación posteriordel cuerpo de éste, desde su unión con el manubrio es-ternal. Los cartílagos costales son más largos y anguladoshacia atrás y el apéndice xifoides suele doblarse hacia de-lante en forma prominente. Esto da lugar a una concavi-dad de profundidad variable en la pared anterior del tórax,desde la tercera hasta la octava costilla. En casos extre-mos, el esternón puede estar prácticamente en contactocon la columna (Fig. 1)

Aunque en la mayoría de los casos se trata de una mal-formación congénita, puede aparecer después del naci-miento asociada a otros trastornos congénitos del tejidoconectivo y muscular, tales como los síndromes de Mar-fan y de Ehlers Danlos, (3-6) o a la Homocistinuria (6).También puede acompañar a los síndromes de Noonan yde Turner (1,6).

En general, aumenta de forma progresiva con el cre-cimiento del niño hasta la adolescencia, siendo muy im-probable su regresión espontánea (2,7). En la mayoría delos afectados no produce alteraciones funcionales. Enniños pequeños, la dinámica respiratoria puede adoptarcaracterísticas particulares en la inspiración o con elllanto, presentando el esternón un movimiento paradó-jico, hundiéndose y acompañándose de abdomen promi-nente. Pero si la depresión es muy acentuada puede sercausa de problemas cardiorrespiratorios. En todos loscasos, produce una deformidad estética con repercusiónpsíquica de gran magnitud.La etiología no es del todo conocida, pero parece de-

berse a una alteración en el crecimiento de los cartílagoscostales y de las costillas, unida a una fibrosis anteriordel diafragma (8). Se ha estudiado la biomecánica, lamorfología y la histoquímica de los cartílagos costales enniños con esta malformación (9) utilizando test de bio-mecánica, microscopía de luz y electrónica e inmunohis-toquímia, llegando a la conclusión de que existe unaalteración a nivel de la distribución y organización delcolágeno tipo II que debilita los cartílagos afectos y loshace menos resistentes a la compresión, tensión y dis-tensión, ejercidas por la presión intrauterina, la presióntorácica o un mal desarrollo del diafragma, lo que en con-junto produce una angulación posterior del esternón.La corrección del pectus excavatum ha sido siempre

quirúrgica; se han descrito varias técnicas que podríamosclasificar en dos grupos: 1) Las que actúan modificandola anatomía costal y esternal y 2) Las que se limitan a di-simular el defecto mediante rellenos. Todos los procedi-mientos quirúrgicos del primer grupo han dado buenosresultados cuando la indicación y la técnica han sido co-rrectas, pero siempre con un nivel de riesgo elevado y concomplicaciones importantes que van desde dolorpostoperatorio a largo plazo, neumotórax, aneurismas delos vasos mamarios, perforación pericárdica durante lacirugía o desplazamiento de la barra en la técnica de Nuss(10), una de las mas empleadas. Por este motivo y demodo concreto, ante casos de pectus excavatum en adul-tos en los que se ha descartado totalmente la problemáticacardiorrespiratoria y que por consiguiente consideramoscomo un problema estético, estamos empleando desdehace 8 años una técnica consistente en la aplicación deprótesis de silicona hechas a medida, con resultados muysatisfactorios y con un nivel de complicaciones práctica-mente nulo.Hemos de insistir en que se trata de una malforma-

ción que, desde el punto de vista estético, tiene una granrepercusión psicológica en los pacientes. La mayoría decasos tratados han sido varones jóvenes y todos ellos acu-dieron a consulta manifestando un gran complejo que li-mitaba de forma importante sus actividades.


346

Figura 1. Radiografía de perfil de tórax, en la que se aprecia la mínima dis-tancia entre el esternón y la columna. Corresponde al caso de las Fig. 15 a 18

Pectus excavatum: corrección estética mediante prótesis a medida

Material y método

Durante estos 8 años hemos tratado 14 pacientes,todos varones y con edades comprendidas entre los 19 ylos 35 años. Presentaban en común una gran afectaciónpsicológica, corroborada en los más jóvenes por sus fa-milias.Tras un completo estudio cardiorrespiratorio que nos

confirmó en todos los casos la no existencia de problemasen este sentido, procedimos a recrear un molde de la de-presión torácica empleando una masilla de silicona dedos componentes (Fig. 2) que solidifican en poco tiempoal mezclarse a temperatura ambiente (Fig. 3). Aunqueesta sustancia no se pega al cuerpo, protegemos la pieldel paciente con un fino plástico transparente. El moldedebe llenar totalmente la concavidad, sin hipercorregir yquedando definido sin resaltes en los limites, especial-mente en el vértice inferior. Puede seguir cualquier di-rección, no tiene porqué ser simétrico, sino que ha dellenar el defecto tal y como es (Fig. 4, 5). Una vez endu-recido (Fig. 6), se envía a fábrica (Implantech AssociatesInc®. USA), en donde crean una prótesis de silicona só-lida, de calidad médica, exacta al molde enviado. Existencuatro grados posibles de dureza para esta silicona; nor-

malmente solicitamos el grado 2. Pese a que la dureza 4sería la más apropiada para imitar el tacto óseo, no la con-sideramos preciso en estos casos y con una durezamenor, logramos que los bordes de la prótesis se disimu-len con más facilidad.Bajo anestesia general, practicamos una incisión de

unos 5 cm; si se trata de un varón, en la parte látero-su-perior del defecto, de preferencia en una zona pilosa queposteriormente oculte mejor la cicatriz; si se trata de unamujer, practicamos la incisión en el margen interno delsurco submamario. Disecamos un bolsillo preperiósticoen la zona del defecto (Fig. 7), colocamos un expansor yprocedemos a una expansión intraoperatoria sobredi-


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Figura 2 y 3. Resina de dos componentes con la que se hará el molde del de-fecto.

Figura 4 y 5. Marcado y modelado de la depresión del pectus excavatum. Pa-ciente de 24 años.


mensionada, que mantenemos aproximadamente durante15 min. (Fig. 8, 9); esta expansión facilita la completa di-sección del bolsillo y consigue de modo evidente unacierta laxitud cutánea en un área por lo general muy ad-herida y rígida, lo que nos facilita después la introduc-ción y colocación de la prótesis (Fig. 10,11). El materialdel que están hechas las prótesis permite que éstas pue-dan retocarse con facilidad con una hoja de bisturí, pararecortar o rebajar cualquier punto que pueda hacer relieveo notarse de alguna manera (Fig. 12). Las zonas quedeben cuidarse más en este aspecto son los extremos ytodos los bordes. En todos los casos intervenidos hemos podido colocar

las prótesis en un solo tiempo quirúrgico, pese al gran ta-maño de algunas de ellas (Fig. 13,14); sin embargo, siemprehemos tenido preparado un expansor rectangular de la me-dida correspondiente por si fuera necesario dejarlo puesto ycolocar la prótesis en un segundo tiempo. En cuanto al vo-lumen de las prótesis utilizadas en nuestros casos, no pode-mos aportar datos estandarizados al respecto, ya que cadauna de ellas se fabricó según un molde a medida, comohemos dicho, y cuando la empresa fabricante nos envía laprótesis final, no especifica el volumen de la misma.Dejamos en todos los casos un drenaje aspirativo y

colocamos una camiseta elástica de presoterapia. Los pa-


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Figura 6. Molde definitivo.

Figura 7. Despegamiento de un bolsillo por encima de la fascia esternal.

Figura 8 y 9. Colocación de un expansor y expansión intraoperatoria del bol-sillo.

Figura 10 y 11. Colocación del implante.


mejora en su actitud psicológica y en su autoestima. Nohemos tenido complicaciones, pudiéndose citar comoúnica mínima complicación la de un seroma que vacia-mos por punción en una sola ocasión (30 cc). En 2 de los casos podía notarse ligeramente el borde de

la prótesis en su extremo inferior, pero los pacientes se sin-tieron bien y no quisieron retocar la prótesis, pese a que seles propuso la posibilidad de hacerlo (Fig. 15 a 31).


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cientes no requieren ningún otro cuidado ni inmoviliza-ción. El postoperatorio no es doloroso y siempre se lesha dado de alta al día siguiente de la intervención, sin dre-naje y con la camiseta de presoterapia que les recomen-damos llevar unas 3 semanas.

Resultados

Todos los pacientes tratados mediante este métodohan tenido un excelente resultado. Es especialmente in-teresante notar que la satisfacción de los pacientes ha es-tado muy por encima de nuestras propias expectativas.Tanto ellos como sus familiares nos han referido una gran

Figura 12. Retoque con bisturí de los bordes de la prótesis.

Figura 13. Cierre y colocación del drenaje.

Figura 14. El mismo paciente 4 meses después de la intervención.

Figuras 15, 16, 17 y 18. Importante pectus excavatum tratado mediante elprocedimiento descrito. Edad del paciente en el momento del implante 35años. Resultado postoperatorio a los 7 años



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Figuras 19, 20 y 21. Pectus excavatum. Pre y postoperatorio a los 5 meses ya los 4 años. Edad del paciente en el momento del implante 20 años.

Figuras 22 y 23. Pectus excavatum. Pre y postoperatorio al año. Edad del pa-ciente en el momento del implante 19 años.

Figuras 24, 25, 26 y 27. Pectus excavatum. Pre y postoperatorio a los 2 años.Edad del paciente en el momento del implante 31 años.


Discusión

En el primer grupo quirúrgico de técnicas que tratanel pectus excavatummodificando la anatomía costal y es-ternal, la evolución histórica ha sido la siguiente: la pri-mera intervención basada en la resección de cartílagoscostales y osteotomías esternales la publicó Meyer en1911 (11). En 1949 Ravitch (12) introdujo la condroes-ternoplastia, cuyo abordaje quirúrgico en el hombre serealiza a nivel esternal medial y en la mujer mediante uncorte inframamario. Este procedimiento consiste en laexéresis de todos los cartílagos deformes junto con su pe-ricondrio, la separación del xifoides y de los músculosintercostales del esternón y osteotomía del mismo, a tra-vés de la cual éste es llevado y fijado a su posición co-rrecta, colocando una placa de metal por detrás, paramantener la posición.En 1958, Welch (13), presentó una variación a la téc-

nica anterior consistente en la preservación del perio-condrio de los cartílagos extirpados para su posteriorregeneración. Este procedimiento se ha realizado sincambios hasta nuestros días y en algunos casos se ha re-currido a la aplicación de material protésico. Pero la técnica más empleada es la de Nuss, que en

sus principios, en 1987, se realizaba a ciegas y 10 añosmás tarde (10,14) mediante el uso de videotoracoscopia,tras colapso del pulmón derecho e introducción de la cá-mara a nivel del 4º-5º espacio intercostal. Basándose enprincipios ortopédicos, se introduce bajo anestesia ge-neral una cámara en la cavidad torácica que atraviesa eltórax con una barra de acero que penetra por un pequeñoorifico en el hemitórax y que tras pasar por debajo del es-ternón, se saca por otro pequeño orificio en el hemitóraxcontrario. Esta barra tiene la misma concavidad que eltórax, por lo que al girarla 180º el esternón protruye, eli-minando la excavación del tórax. La barra queda fijadapor sujeciones laterales y debe permanecer in situ durante2 años, tiempo tras el cual se extrae. Esta técnica fue em-pleada en principio en niños y posteriormente se aplicó enadultos, auque con menos eficacia.En la actualidad existe un sistema de campana de

vacío, L. Bento (15), que aplicada al defecto del pectusdurante un periodo de tiempo adecuado, especialmenteen niños, puede intentar evitar la intervención o ser deayuda hasta determinar el mejor procedimiento para cadapaciente. En el segundo grupo de tratamientos quirúrgicos, que

emplean materiales de relleno, los primeros casos repor-tados corresponden a Murray (16) en 1965, mediante im-plantes de silicona. En 1970 Masson (17) y en 1972Standford (18), presentan el uso de prótesis de silastic he-chas de una impresión tomada por un molde, con abor-daje por debajo del xifoides. En 1977 Meldenson (19) yen 1988 Ykke Sorensen (20), publican trabajos relacio-nados con implantes de silicona, algunos de ellos fabri-


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Figuras 28, 29, 30 y 31. Pectus excavatum. Pre y postoperatorio a los 6 meses.Edad del paciente en el momento del implante 22 años.


cados previo modelaje del defecto y otros tallados en ba-rras de silastic. En 1994 Johnson (21) introduce la posi-bilidad de utilizar la Tomografía Computerizada pararealizar un cálculo más exacto de la prótesis a colocar y,en 2008, Saour et al. (22), publican la corrección del pec-tus excavatum mediante prótesis, introduciendo la ideade hacer pequeños agujeros en el implante para su mejorintegración. Todos ellos citan como complicación másfrecuente de este tipo de cirugía la aparición de seromas.Las complicaciones comparativas entre el primer y el

segundo grupo de métodos son significativamente dife-rentes, siendo mucho más graves las del primero. Perolas indicaciones también son diferentes. El segundogrupo de técnicas, entre las que incluimos la aquí pre-sentada, solo pueden utilizarse en aquellos casos en losque no existe riesgo alguno, ni presente ni futuro, de com-promiso cardiorrespiratorio por causa del defecto. Enestos casos, siempre elegiremos por su sencillez y por sucasi nula morbilidad, una técnica de relleno.La metodología que proponemos en este artículo,

aporta una serie de pequeños detalles que han simplifi-cado la técnica y que nos han hecho conseguir mejores re-sultados. La confección de un molde personal a medidadel defecto es muy sencilla y podemos contar con unaempresa que nos la reproduce con exactitud en siliconamédica estéril lista para implantar. Además nos ofrece laposibilidad de modelar o recortar la prótesis en el mismoacto quirúrgico, con una simple hoja de bisturí, especial-mente en los bordes para adaptarla mejor al defecto e in-tentar que no se note después. El trabajar a nivelsupraperióstico hace que el postoperatorio no sea dolo-roso y los pacientes recuperan muy pronto su actividadnormal. Aunque por precaución les hacemos llevar una

camiseta de compresión durante 3 semanas, sorprenden-temente y en contra de lo que nosotros mismos pensá-bamos que podría ser una complicación frecuente, nohemos visto seromas.Finalmente, queremos destacar la importancia que

damos a la expansión intraoperatoria. Esta es una técnicaque empleamos con frecuencia y no sólo en este proce-dimiento; nos ayuda a conseguir con más facilidad unbolsillo amplio y de bordes regulares y logra en zonastensas como ésta, una mayor laxitud de la piel que haceque luego se adapte mejor a la prótesis. Tiempo atrás,manteníamos el expansor más tiempo, pero hemos vistoque sobre-expandiendo la zona, con 15 minutos suele sersuficiente.

Conclusiones

Dada la sencillez del procedimiento, sus casi nulascomplicaciones y especialmente el alto índice de satis-facción por parte de los pacientes operados, pensamosque podemos recomendar este procedimiento como deelección en el tratamiento del pectus excavatum en aque-llos casos en los que está indicado, es decir, en pacientesadultos en los que se ha comprobado que no existencomplicaciones cardiorrespiratorias asociadas al defectoy como forma de corrección estética del mismo.


Dr. Javier Bisbal Piazuelo. Pº. Manuel Girona, 66. 4º 1ª 08034 Barcelona, España.e-mail: [email protected]


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353



Resumen

Las úlceras trocantéreas por presión representan un pro-blema importante a nivel extra e intrahospitalario. Existenmúltiples opciones terapéuticas, ya sean colgajos rando-mizados, musculocutáneos, fasciocutáneos o libres. Pre-sentamos la técnica quirúrgica del colgajo en hacha detensor de fascia lata para el tratamiento de esta patología.Consiste en el diseño de un colgajo en V con irrigación

por su base superior, que contacta con la úlcera por uno desus extremos, simulando la forma de un hacha. Resecamosla úlcera hasta obtener un lecho vital, resecando además elhueso prominente dicho hasta un plano en que se visualicetejido sano. Levantamos y rotamos el colgajo cubriendo eldefecto. Finalmente se realiza el cierre primario en VY sintensión. La zona donante permite un cierre primario sintensión. Mantenemos drenajes durante 10 díasEste colgajo permite obtener una buena cobertura para

úlceras trocantéreas por decúbito con un adecuado resul-tado cosmético. Recogemos una casuística de 17 úlcerastratadas mediante el colgajo descrito; como complica-ciones se presentaron 3 seromas, resueltos con sistemade cierre con presión negativa externa e interna; 2 casosde dehiscencia de sutura y 2 hematomas resueltos en pa-bellón de cirugía. Creemos pertinente conocer este colgajo que debe estar

siempre presente dentro de las posibilidades terapéuticaspara pacientes con úlceras trocantereas por decúbito.

* Jefe del Servicio.** Cirujano Plástico.*** Cirujano General.

Servicio de Cirugía Plástica, Hospital del Trabajador. Santiago. Chile.

Palabras clave Úlceras troncantereas por decúbito

Colgajo en Hacha; Fascia Lata


Abstract

The trochanteric pressure sore it’s an important intraand extrahospitalary problem. There are different thera-peutic options for this pathology, for example random,musculocutaneous, fasciocutaneous or free flaps. We pre-sent the hatchet-shaped fascia lata tensor flap to treat thiskind of lesions.We design a V flap with irrigation in the superior base,

having one of the extreme in contact with the sore. Theshape of the flap is a hatchet. It´s important to get a vitalbed resecting affected tissues and prominent bone; then,the flap stands up and rotates to covering the defect. Wecarried out primary closure in V-Y without tension.Drains are removed not before 10 days.This flap allows a good coverage for trochanteric de-

cubitus sores with an adequate cosmetic result. Therehave been 3 seromas, solved with internal and externalnegative pressure system; 2 cases of suture dehiscenceand 2 hematomas solved with surgical procedures. Thedonor site allows primary closure without tension. As a conclusion, we believe that is relevant to know

this flap and taking it on count to be offered to patientswith trochanteric decubitus sore.

Key words Trochanteric decubit sores,

Hatchet flap, Fascia lata

Numeral Code 1522-1583-158333

Calderón, W.

Colgajo en hacha de tensor de fascia latapara úlceras por presión trocantereasHatchet-Shaped fascia lata tensor flap for the treatment of

trochanteric pressure sores

Calderón, W.*, Oyarse, E.**, Calderón, D. ***, Olivares, C.***, Roco, H.**, Léniz, P. **,Norambuena, H.***, Deichler, F.***

Calderón, W., Oyarse, E., Calderón, D., Olivares, C., Roco, H., Léniz, P., Norambuena, H., Deichler, F.

Introducción

Las úlceras por presión (UPP) y las heridas de la piely partes blandas representan un problema importante anivel extra e intrahospitalario y aparecen en el 9% al 11%de los pacientes hospitalizados (1). Para ellos muchasveces son una patología más que se agrega a sus enfer-medades previas; para el médico pueden representar unobstáculo más en el momento de lograr el alta hospitala-ria, o peor aún, un mecanismo de descompensación deun frágil equilibrio previo.La úlcera por presión, definida como lesión isquémica

de tejidos blandos secundaria a la presión ejercida poruna prominencia ósea (1), es una patología prevalente enlos pacientes con síndrome de postración por lesión neu-rológica, hospitalización prolongada y pacientes añosos.Hasta el 50% de las UPP se presentan en pacientes de 70años de edad o más. Su prevalencia varía a nivel intrahospitalario del 3 al

14% (2,3); a nivel extrahospitalario esta prevalencia varíade 1,2 a 28% (4).Pueden presentarse a cualquier edad, pero frecuente-

mente afectan a pacientes de edad avanzada y/o con en-fermedades o secuelas de lesiones en el sistema nerviosocentral, que disminuyen o impiden la deambulación y/ola correcta movilización del cuerpo (parapléjicos y tetra-pléjicos). Según comentan Ishida et al (2), las recurren-cias en este tipo de lesiones son altas y puede ser difícilresolverlas de forma definitiva.Su localización más frecuente corresponde al área trocan-

térea (20 al 34%), seguida de la ubicación sacra (22,8%).En 1978 Nahai et al describieron el colgajo tipo I de

tensor de fascia lata (7). Este versátil colgajo es la alterna-tiva de elección para el tratamiento de las úlceras por pre-sión trocantereas. Sin embargo, la rotación posterior delcolgajo predispone a formación de “oreja de perro”, y elcierre de la zona donante generalmente se realiza bajo ten-sión, lo que predispone a la dehiscencia en el postoperato-rio. Se han propuesto múltiples modificaciones de estatécnica buscando disminuir la tensión de la línea de sutura,así como mejorar la estética y el resultado final (5,6). Ennuestra casuística estos objetivos se cumplen realizando uncolgajo de tensor de fascia lata que tiene forma de hacha.El objetivo de este estudio es presentar y analizar las

características del colgajo en hacha de tensor de fascialata para úlceras por presión trocantéreas en el Hospitaldel Trabajador en Santiago, Chile. Con esta metodologíade colgajo logramos minimizar la tensión en la punta delcolgajo de cobertura y en la zona donante, con la conse-cuente disminución de complicaciones necróticas.

Material y método

Utilizamos el que denominamos colgajo en hacha detensor de fascia lata para cubrir 17 úlceras trocantéreas

por presión en 16 pacientes de edades comprendidasentre los 24 y los 64 años de edad, de los cuales 14 fue-ron varones y 2 mujeres.La etiología del síndrome de postración en los casos

recogidos fue paraplejia por trauma raquimedular en 12pacientes traumatismo craneoencefálico (TEC) grave en3 y compromiso de conciencia secundario a intoxicaciónmedicamentosa por benzodiacepinas en 1 paciente.De los 16 pacientes, 14 recibieron tratamiento por es-

pasticidad, en 2 existía comorbilidad en forma de depre-sión, desnutrición e HTA.De las 17 úlceras por presión trocantéreas tratadas, 7

fueron derechas, 8 izquierdas y en 1 paciente hubo bila-teralidad. En 5 pacientes las úlceras por presión fueronde grado III y en 11 pacientes de grado IV.El tamaño de la úlcera fluctuó entre los 3 y los 20 cm

de diámetro.En 14 pacientes concomitaban otras úlceras, de las

cuales 8 eran sacras.La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de pelvis

mostró osteomielitis en 4 casos. En el 100% de los pacientes tratados mediante colgajo

en hacha de tensor de fascia lata dejamos drenajes que fue-ron retirados entre los 10 y los15 días de postoperatorio.La zona donante no requirió en ningún caso cobertura

con injerto.

Técnica Quirúgica

La técnica tradicional de tratamiento de las úlcerastrocantéreas por presión es el colgajo clásico del músculotensor de fascia lata. Este colgajo se basa en los vasosperforantes de dicho músculo, teniendo presente que laporción distal puede tener una irrigación random, por loque algunos autores proponen que dicho procedimientose lleve a cabo en forma de colgajo retardado.La irrigación de este colgajo proviene de la rama des-

cendente de la arteria circunfleja femoral lateral; su inerva-ción sensitiva proviene de ramas de L1, L2, L3, lo quepudiera ayudar a pacientes con lesiones espinales por de-bajo de L3, lo que corresponde, según Divehi, a aproxima-damente el 60% de los pacientes con mielomeningocele.Uno de los principales inconvenientes de este colgajo

clásico es la tensión que se produce durante el cierre pri-mario, cuando es factible realizarlo. Si no, se debe em-plear un injerto dermoepidérmico para cubrir la zona,quedando un área de apoyo deficiente y un resultado es-tético pobre. Frente a esta técnica surge como una buena y práctica

manera de resolver este tipo de úlceras el colgajo enhacha del músculo tensor de fascia lata. Diseñamos un colgajo en V con irrigación por su base

superior y cuyo extremo posterior contacta con la úlceraque vamos a cubrir. El diseño presenta forma de hacha(Fig.1).


356

Colgajo en hacha de tensor de fascia lata para úlceras por presión trocantereas

Se reseca la cicatriz de la úlcera y toda la bursa hastaobtener un lecho vital, como es de regla en el manejo delas úlceras por presión. Si existen dudas sobre los már-genes de la bursa, podemos realizar una tinción con azulde metileno por todos los bordes de la cavidad; así, al re-secar, no deberá quedar rastro del azul en el lecho rema-nente. Resecamos también la prominencia ósea que concierta frecuencia presenta osteomielitis, que diagnostica-mos mediante RNM y que enviamos para su estudio ana-tomopatológico. El colgajo, previamente diseñado, se eleva entonces para

proceder a su rotación y cubrir el defecto (Fig. 2). Logra-mos un cierre sin tensión de la zona donante en forma de V-Y y una adecuada cobertura de la úlcera por presión (Fig. 3).

Dejamos habitualmente un drenaje aspirativo en ellecho cruento bajo el colgajo, que se retira de acuerdo aldébito cuantificado diariamente y no antes de 10 días(Fig. 4-7).


357

Figura 1. Úlcera Trocanterea derecha en paciente de 38 años parapléjico de10 años de evolución, por trauma raquimedular a nivel del L5-S1.Diseño delcolgajo en hacha de tensor de fascia lata.

Figura 2. Elevación del colgajo en hacha

Figura 3. Colgajo en hacha cubriendo la úlcera.

Figura 4. Colgajo en hacha. Resultado de la cobertura

Figura 5. Resultado postoperatorio al año de evolución

Figura 6. Úlcera por presión trocantérea izquierda. Paciente de 27 años, paraplé-jico de 5 años de evolución, secundaria a trauma raquimedular a nivel de L2-L3.

Figura 7. Cobertura con colgajo he hacha de tensor de fascia lata. Postope-ratorio a los 8 meses de evolución.

Calderón, W., Oyarse, E., Calderón, D., Olivares, C., Roco, H., Léniz, P., Norambuena, H., Deichler, F.

Resultados

De los 17 colgajos recogidos en nuestro estudio, en-contramos como complicaciones 8 seromas resueltos condoble aspiración negativa mediante terapia VAC® (Va-cuum Assisted Closure); dehiscencia de sutura en 7 pa-cientes que se resuturaron; infección en 6 pacientes concultivos positivos para Proteus Mirabilis, Staphilocco Au-reus Meticilin Resistente (SAMR) y Klebsiella Pneumo-niae, que se solucionaron con aseo quirúrgico; en 5colgajos hubo necrosis parcial de la punta del colgajo queimplicó resección y sutura con colgajo tipo cono. Las re-operaciones se complementaron con VAC® para propi-ciar buena irrigación y vitalidad del área de sutura. Nohubo pérdida completa de colgajos.El tiempo de aparición de la complicación fluctuó

entre los 3 y los 55 días de postoperatorio.Evidenciamos recidiva de la úlcera por presión en 2 pa-

cientes a los 3 y 6 meses respectivamente, siendo reopera-dos con colgajo de rotación de músculo recto femoral.Los pacientes fueron dados de alta entre los 31 y los

150 días de postoperatorio.

Discusión

Se han propuesto múltiples modificaciones de la téc-nica del clásico colgajo de tensor de fascia lata desde suintroducción por Nahai et al en 1978. Algunas de estasmodificaciones incluyen avances en V-Y que permiten uncierre adecuado del defecto minimizando la “oreja deperro” y dejando la porción más delgada en contacto conla prominencia ósea. Lynch describió el colgajo bilobu-lado de tensor de fascia lata para liberar de tensión lalínea de sutura.En 1984 Song et al describieron el colgajo ántero-la-

teral de muslo, basado en una rama septocutánea o per-forante de la rama descendente de la arteria circunflejafemoral lateral. Desde 1989 Koshima y Soeda desarro-llan colgajos de perforantes, de entre los que han idoemergiendo una amplia serie de nuevos colgajos. Así en2001, Koshima et al describen el colgajo libre de perfo-rantes de tensor de fascia lata, en un intento por evitar lassecuelas en la deambulación en pacientes no parapléji-cos, ya que este músculo mantiene la tensión de la fascialata para estabilizar los músculos del muslo durante lacontracción. Además, cuando el paciente está sentado,estabiliza el tronco.En este artículo proponemos una modificación a la

técnica clásica con el colgajo en hacha de tensor de fas-cia lata para pacientes con úlceras trocantéreas por pre-sión, minimizando así el defecto estético y funcional quese producía en la zona donante y el sufrimiento de lapunta distal del colgajo. La forma en hacha de este col-gajo está tomada de un colgajo realizado para recons-trucción de la amputación de la punta de los dedos (7-9)y de una cobertura para úlcera trocantérea (10).

Aunque la literatura describe para el colgajo miocu-táneo de tensor de fascia lata una tasa de recurrencia del80% en úlceras trocantéreas por presión, en nuestra ca-suística con el colgajo en hacha solo hemos tenido reci-diva en 2 pacientes (11,7%). La necrosis parcial delcolgajo la hemos complementado con resección y suturacon colgajo tipo cono (11).

Conclusiones

Teniendo en cuenta el bajo número de complicacionesque hemos recogido en nuestra serie empleando el colgajoen hacha de fascia lata y su fácil resolución cuando se hanpresentado, sin pérdida completa del colgajo en ningunode los casos, nos permitimos recomendar este colgajocomo una alternativa segura y de fácil realización para laresolución de las úlceras trocantéreas por presión, patolo-gía, que afecta a un número importante de pacientes.


Dr. Wilfredo Calderóne-mail: [email protected]

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* Doctora en Psicología.** Doctora en Psicología. Catedrática de la Universidad de Sevilla.*** Doctor en Psicología. Profesor Titular de la Universidad de Sevilla.Facultad de Psicología. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad de Sevilla. Sevilla. España

Palabras clave Cáncer de mama, Afrontamiento,

Calidad de vida


Key words Breast cancer, Coping,

Quality of life.


Rincón Fernández, M.E.

Diferencias psicológicas en pacientescon cáncer de mama según el tipo

de cirugía mamariaPsychological differences of breast cancer patients

according to the type of breast surgery

Resumen

Las pacientes con cáncer de mama pueden experi-mentar importantes secuelas psicológicas producidas porla mastectomía, considerándose la reconstrucción ma-maria como un procedimiento reversivo de las mismas.Para conocer si la sintomatología ansiosa y depresiva, lasestrategias de afrontamiento empleadas o la calidad devida manifestada por las pacientes, difiere de unas a otrassegún el tipo de cirugía realizada (mastectomía unilateralo reconstrucción mamaria) se estudiaron 2 grupos. Unprimer grupo formado por 36 pacientes sometidas a mas-tectomía unilateral (simple o radical modificada) y un se-gundo grupo constituido por 36 mujeres con recons-trucción mamaria postmastectomía (inmediata o dife-rida). Para la evaluación psicológica se empleó una En-cuesta Psicosocial, junto a la Escala de Ansiedad yDepresión en Hospital (HAD), la Escala de Afronta-miento del Cáncer (MAC) y el Cuestionario de Calidadde Vida para Cáncer de la EORTC (QLQ-C30). En ge-neral, las pacientes mastectomizadas presentaron unamayor presencia de sintomatología ansiosa y depresivaque las pacientes con reconstrucción mamaria postmas-tectomía. Igualmente, las pacientes con reconstrucciónmamaria emplearon estrategias de afrontamiento más efi-caces y gozaron de una mayor calidad de vida que lasmujeres mastectomizadas.

Abstract

Breast cancer patients could experiment an importantreduction in psychological adjustment due to mastec-tomy. So, breast reconstruction is considered a procedureto reverse the sequels of breast mastectomy. Two groupswere evaluated in order to determine if anxiety and de-pression symptoms, coping style and quality of life inbreast cancer patients are different for each kind of pa-tient, according to the type of surgery (mastectomy orbreast reconstruction). A first group was made up of 36patients with breast cancer who had undergone unilateralmastectomy (simple or modified radical) and the secondgroup was formed by 36 patients with breast reconstruc-tion postmastectomy (immediate or delayed). This studyused a psychosocial survey, the Hospital Anxiety and De-pression Scale (HAD), Mental Adjustment to CancerScale (MAC), and The EORTC QLQ-C30 for the eva-luation. In general, mastectomy patients showed highersymptoms of anxiety and depression than the breast re-construction patients. In the same way, breast recons-truction patients develops more effective copingstrategies and reports better quality of life than breastmastectomy patients.

Rincón Fernández, M.E. *, Pérez San Gregorio, M.A. **, Borda Más, M.***, Martín Rodríguez, A.***

Rincón Fernández, M E., Pérez San Gregorio, MA., Borda Más, M., Martín Rodríguez, A.

Introducción

Las numerosas secuelas psicológicas padecidas porlas pacientes con cáncer de mama tras la mastectomíacondujeron a considerar la reconstrucción mamaria comoun procedimiento reversivo, pudiendo así restaurar elbienestar psicológico y la imagen corporal de las pacien-tes (1). De este modo, diversas investigaciones han men-cionado que las mujeres con reconstrucción mamariapadecen menos secuelas psicológicas al compararlas conlas pacientes mastectomizadas (2). Entre los beneficiosque conlleva la reconstrucción mamaria se incluyen lamejora del bienestar psicológico (3) y de la calidad devida (4). Asimismo, considerando las diferentes técnicasquirúrgicas reconstructivas, en nuestro país se han seña-lado elevados niveles de satisfacción de las pacientes re-construidas mediante colgajo D.I.E.P. (5, 6). En relacióna las características sociodemográficas de las pacientes,diversos autores señalaron que las pacientes más jóvenestenían una mayor probabilidad de someterse a recons-trucción mamaria postmastectomía, tras estudiar la evo-lución de 3643 pacientes (7).En estudios longitudinales se ha comprobado que la

mejoría generalizada en la calidad de vida, en el bienestaremocional y en el estado de salud general de las pacientescon reconstrucción mamaria inmediata, se mantenía unavez transcurridos dos años desde dicha intervención (8).Al estudiar la influencia del tiempo, se comprueba que

durante el período más cercano de la cirugía mamaria (enlos 6 meses siguientes), las mujeres mastectomizadasmencionan un mayor deterioro de la imagen corporal ydel nivel de funcionamiento físico, junto a un menor bien-estar emocional, en comparación con las pacientes re-construidas (3).Dada la relevancia de este tema, en el presente estudio

nos planteamos los siguientes objetivos: A) En primerlugar, comprobar si existen diferencias con respecto a lasintomatología ansiosa y depresiva, las estrategias deafrontamiento y la calidad de vida manifestada por laspacientes con cáncer de mama, según el tipo de cirugíallevada a cabo comparando los siguientes grupos y sub-grupos de pacientes: mastectomía unilateral (simple o ra-dical modificada; subgrupo 1 y 2 respectivamente) oreconstrucción mamaria postmastectomía (inmediata odiferida; subgrupo 3 y 4 respectivamente); B) En segundolugar, determinar si la sintomatología ansiosa y depre-siva, las estrategias de afrontamiento y la calidad de vidamanifestada por las pacientes con cáncer de mama se mo-difican en función del tiempo transcurrido (meses) desdela intervención quirúrgica.

Material y método

Se estudiaron un total de 72 pacientes, habiendo sido36 de ellas intervenidas mediante mastectomía unilateral

sin reconstrucción mamaria posterior (Grupo 1), mien-tras que otras 36 habían sido sometidas a cirugía recons-tructiva mamaria postmastectomía (Grupo 2). Todas estasintervenciones quirúrgicas se habían realizado en el Ser-vicio de Cirugía Plástica y Reparadora y en el Servicio deCirugía General del Hospital Universitario Virgen Ma-carena de Sevilla durante los años 2005, 2006 y 2007.Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta

para seleccionar a las participantes en este estudio fue-ron: ser mujer, con edad comprendida entre los 25 y los66 años, tener un diagnóstico de cáncer de mama en es-tadio I-III, encontrarse en un intervalo libre de enferme-dad sin que tras la intervención se hubiera diagnosticadouna recidiva o metástasis del cáncer, no tener una histo-ria de patología neoplásica anterior, no haber sido inter-venidas por mastectomía o reconstrucción mamaria porcáncer de mama con anterioridad, tener un nivel de lec-tura y escritura que posibilitara la cumplimentación delas distintas escalas empleadas, no haber estado nunca entratamiento psiquiátrico o psicológico, no estar en el mo-mento de la entrevista bajo medicación psicoactiva y nopresentar en el momento de la evaluación ninguna pato-logía grave o incapacitante. Todas las pacientes recons-truidas debían haber completado el proceso quirúrgico dela reconstrucción mamaria, a excepción del complejo are-ola-pezón. A continuación se describen las principales caracte-

rísticas sociodemográficas y clínicas de ambos grupos:– El Grupo 1 estaba constituido por 36 mujeres aquienes se les había practicado una mastectomíapor cáncer de mama: 18 pacientes con mastecto-mía unilateral simple (subgrupo 1); y 18 con mas-tectomía unilateral radical modificada (subgrupo2). Otras características de estas pacientes eran:+ Edad: media de 51,39 años, desviación típicade 10,46 años, rango 30-66 años.

+ Tiempo transcurrido desde la intervención qui-rúrgica (mastectomía): media de 17,39 meses,desviación típica de 9,88 meses, rango 2,60-33,89 meses.

– El Grupo 2 estaba constituido por 36 mujeres quehabían sido sometidas a reconstrucción mamariatras mastectomía por cáncer de mama: 18 pacien-tes con reconstrucción inmediata (subgrupo 3); y18 con reconstrucción diferida (subgrupo 4). Lasdemás características sociodemográficas y clínicasse detallan a continuación:+ Edad: media de 47,75 años, desviación típicade 6,59 años, rango 32-60 años.

+ Tiempo transcurrido desde la intervención qui-rúrgica (reconstrucción mamaria): media de12,8 meses, desviación típica de 7,39 meses,rango 3,47-29,2 meses.

Todas las participantes del estudio fueron informadasde los objetivos y metodología de la investigación, tras


360

Diferencias psicológicas en pacientes con cáncer de mama según el tipo de cirugía mamaria

lo cual firmaron el consentimiento informado. La Comi-sión de Ética e Investigación Sanitaria del Hospital cola-borador aprobó la idoneidad y puesta en marcha delpresente estudio.

Instrumentos– Encuesta Psicosocial: elaborada por los autorespara la presente investigación y constituida por 25ítems que evaluaban datos sociodemográficos(edad, estado civil, nivel de estudios, profesión, si-tuación laboral, etc.) y médicos (tipo de cáncer demama, estadio, fecha del diagnóstico, tipo de ciru-gía realizada, tratamientos médicos recibidos,etc.).

– Escala de Depresión y Ansiedad en Hospital(HAD) (9): consta de 14 ítems, 7 referidos a la de-presión y 7 a la ansiedad, en los que se hace refe-rencia a la forma en que la persona se ha sentidodurante la última semana, debiendo elegir 1 deentre 4 posibilidades de respuestas. La prueba pro-porciona 2 valores, uno para la “sintomatología an-siosa” y otro para la “sintomatología depresiva” yen ambos casos las puntuaciones se clasifican en:“normal” (0-7 puntos), “dudoso” (8-10 puntos) y“problema clínico” (≥ 11 puntos).

– Escala de Afrontamiento del Cáncer (MAC) (10):está compuesta por 40 ítems que representan afir-maciones sobre diferentes maneras de hacer frenteal diagnóstico de cáncer y que se clasifican en 5escalas o modos generales de afrontamiento. Eva-lúa los estilos de afrontamiento catalogándoloscomo “espíritu de lucha”, “desamparo/desespe-ranza (indefensión)”, “preocupación ansiosa”, “fa-talismo” y “negación”, mediante una escala tipoLikert con 4 opciones de respuestas.

– Cuestionario de Calidad de Vida para Cáncer de laEORTC (QLQ-C30) (11) versión 2.0: incluye 30ítems que se reparten en 5 escalas funcionales(funcionamiento físico, rol, emocional, social ycognitivo), 3 escalas de síntomas (fatiga, dolor ynáuseas-vómitos), una escala global de salud/cali-dad de vida y un número de ítems individuales queevalúan problemas económicos y síntomas adicio-nales (disnea, pérdida de apetito, insomnio, estre-ñimiento y diarrea). Para la mayoría de laspreguntas, se emplea un formato de respuesta tipoLikert de 4 puntos, excepto en la escala global quetiene 7. Todas las escalas e ítems individuales seconvierten en una puntuación de 0 (peor calidadde vida) a 100 (mejor calidad de vida).

Los datos fueron analizados con el paquete estadís-tico SPSS (versión 14.0). Los estadísticos utilizados paralas comparaciones intergrupales eran escogidos en fun-ción de la unidad de medida de las variables considera-das: nominales (Chi2), ordinales (U de Mann-Whitney) ocuantitativas (t de Student-Fisher). Asimismo, emplea-

mos el coeficiente de correlación de Pearson para deter-minar el grado de asociación lineal entre dos variables decarácter cuantitativo.

Resultados

Los 2 grupos de este estudio eran homogéneos en lasprincipales variables sociodemográficas: edad (p>.05),estado civil (p>.05), situación laboral actual (p>.05) ynivel de ingresos mensuales de la unidad familiar (p>.05).Sin embargo, las pacientes reconstruidas tenían un signi-ficativo mayor nivel de estudios (p<.05), desa-rrollandoprofesiones que requerían una mayor cualificación(p<.05) que las pacientes mastectomizadas. En relación a las variables clínicas, no existían dife-

rencias significativas entre los 2 grupos de pacientes conrespecto al estadio del cáncer (p>.05), a la existencia deantecedentes oncológicos familiares (p>.05), ni a la sin-tomatología secundaria a los tratamientos basada en vó-mitos, alopecia o aumento de peso (p>.05). Lalinfadenectomía axilar se practicó en mayor número deocasiones a las pacientes con mastectomía sin recons-trucción mamaria posterior (p<.05). Asimismo, el númerode meses acontecidos desde el diagnóstico oncológicofue significativamente mayor en las pacientes reconstrui-das que en las mastectomizadas (p<.01). Por el contra-rio, el tiempo transcurrido desde la última cirugía fuesignificativamente mayor en las pacientes mastectomiza-das que en las pacientes reconstruidas (p<.05). Las únicas diferencias que se hallaron al realizar el

análisis de las variables sociodemográficas y clínicas porsubgrupos fueron las siguientes:– Las pacientes con mastectomía simple unilateral(subgrupo 1) contaban con estadios de evolucióndel cáncer significativamente menos avanzados(entre I y IIA) que las pacientes con mastectomíaradical modificada unilateral (subgrupo 2) (p<.01).

– La mayoría de las pacientes con reconstrucciónmamaria inmediata habían sido intervenidas demastectomía simple unilateral previamente a la re-construcción mamaria (55,6% en el subgrupo 3;44,4% en el subgrupo 4). La técnica de recons-trucción mamaria más comúnmente empleada fueel uso de expansor tisular más prótesis en ambossubgrupos de pacientes.

Atendiendo al primer objetivo planteado en esta in-vestigación, aplicamos la prueba de normalidad (Pruebade Kolmogorov Smirnov) en las variables evaluadas(nivel de ansiedad y depresión, estrategias de afronta-miento y calidad de vida). Posteriormente, se empleó laPrueba T para igualdad de medias en aquellas variablesque seguían una distribución normal, así como la Pruebade U de Mann Whitney en aquellas variables que no seajustaban a la normalidad en su distribución. Resultaron significativas la “puntuación total en an-

siedad” (p<.01) y la “puntuación total en depresión”


361


(p<.01), en las que puntuaron significativamente más altolas pacientes mastectomizadas (Tabla I, Fig.1).

Cabe destacar que las puntuaciones medias en sinto-matología ansiosa y en sintomatología depresiva fueronsuperiores en el grupo de las pacientes mastectomizadas(14,75 y 13,47 respectivamente) que en de las pacientesreconstruidas (8,42 y 5,44 respectivamente) (Fig. 2).Por otro lado, las pacientes con reconstrucción ma-

maria mostraron un patrón de afrontamiento basado enun mayor empleo del “espíritu de lucha” (p<.01), menor“desamparo/desesperanza” (p<.01) y menor “fatalismo”(p<.01), que las pacientes mastectomizadas (Fig. 2).Igualmente, las pacientes con reconstrucción mamariamostraron una mayor calidad de vida que las mujeresmastectomizadas en casi la totalidad de las escalas eva-luadas (Tabla I).


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Tabla I: Comparación entre pacientes mastectomizadas y reconstruidas en ansiedad-depresión, estrategias de afrontamiento y calidad de vida (N=72).

Nota. ª A mayor puntuación, mayor identificación con la variable y mejor calidad de vida. º A mayor puntuación, peor calidad de vida. * p<.05 ** p<.01

Figura 1. Comparación de mastectomizadas y reconstruidas en el nivel deansiedad-depresión (N=72).


No se hallaron diferencias significativas entre las pa-cientes con mastectomía simple unilateral o con mastec-tomía radical modificada unilateral con respecto a lasintomatología ansiosa (p>.05) y depresiva (p>.05). Aten-diendo a las estrategias de afrontamiento empleadas paraluchar contra el cáncer, se detectaron diferencias signifi-cativas en el patrón basado en el “espíritu de lucha”(p<.05), empleado en mayor medida por las pacientes conmastectomía simple unilateral (p<.05). De las variablesque determinan la calidad de vida, tan sólo hubo dife-

rencias significativas en la escala de funcionamiento fí-sico (p<.05), siendo superior la puntuación obtenida porlas mujeres con mastectomía simple.Tampoco se determinaron diferencias significativas entre

las pacientes con reconstrucción mamaria inmediata o dife-rida en ninguna de las variables psicológicas estudiadas.Para comprobar el segundo objetivo de este estudio,

empleamos el coeficiente de correlación de Pearson paracada uno de los dos grupos muestrales (Tabla II). Comprobamos que los niveles de ansiedad manifes-

tados por las pacientes mastectomizadas se modificabanen función del tiempo transcurrido desde la última ciru-gía (en este caso, la mastectomía unilateral) (p≤.01). Lomismo ocurrió con el patrón de afrontamiento basado enel “fatalismo” (p<.05), así como con la gran mayoría delas escalas que evaluaban la calidad de vida.En el grupo de las pacientes reconstruidas apreciamos

que el tiempo transcurrido desde la reconstrucción ma-maria estuvo relacionado con un menor afrontamientobasado en el “desamparo/desesperanza” (p<.05) y en“preocupación ansiosa” (p<.05), así como con una mayorcalidad de vida (Tabla II).


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Figura 2. Comparación en las puntuaciones medias de mastectomizadas yreconstruidas en las estrategias de afrontamiento empleadas (N=72).

Tabla II: Correlación entre las variables psicológicas y el tiempo transcurrido desde la realización de la última cirugía en las pacientes mastectomizadas y re-construidas (N=72).

Nota. ª A mayor puntuación, mayor identificación con la variable y mejor calidad de vida. º A mayor puntuación, peor calidad de vida. * p<.05 ** p≤.01


Discusión

A pesar de que la investigación señala que las mujeresque se reconstruyen la mama suelen ser más jóvenes quelas mujeres mastectomizadas (7), en el presente estudio nose encontraron diferencias significativas con respecto a laedad entre las pacientes mastectomizadas y reconstruidas.No obstante, ambos grupos sí difirieron significativamenteen cuanto al nivel de estudios y a la profesión ejercida porlas pacientes. Así, las mujeres mastectomizadas tenían ensu mayoría estudios primarios, mientras que las mujerescon reconstrucción mamaria contaban en mayor grado conformación secundaria y universitaria. En relación a las variables clínicas, cabe destacar que

ambos grupos de pacientes fueron equivalentes en cuantoal estadio de evolución de la enfermedad, así como a laexistencia de antecedentes oncológicos familiares.Considerando las variables psicológicas estudiadas,

hallamos una mayor presencia de sintomatología ansiosay depresiva en las mujeres mastectomizadas que en lasreconstruidas. Se situaban por tanto, en la misma líneaque lo defendido en diversos estudios (3). Por otro lado,en estas pacientes se detectó un elevado número de casosclínicos con respecto a la sintomatología depresiva. Laspuntuaciones medias en sintomatología ansiosa fueronsuperiores a las obtenidas en la subescala de depresión,en ambos grupos. Atendiendo a las estrategias de afrontamiento em-

pleadas por las pacientes para luchar contra el cáncer, secomprobó como las mujeres reconstruidas manifestabanun mayor “espíritu de lucha”. Las pacientes mastecto-mizadas sin embargo, desplegaban patrones de afronta-miento basados en el “desamparo/desesperanza” y en el“fatalismo”. Unido a esto, las pacientes que mostraron“fatalismo” eran también las que habían experimentadouna mayor sintomatología ansiosa, coincidiendo conotros autores (12). Quedaba así de manifiesto que aque-llas pacientes que empleaban estrategias de afronta-miento ineficaces contaban también con un menorbienestar emocional, así como con una peor calidad devida (13).De otro lado, podemos afirmar que las pacientes con

reconstrucción mamaria gozaban de una mayor calidadde vida general que las mujeres mastectomizadas, ya quemostraron un mejor funcionamiento físico, social, emo-cional y cognitivo, además de una mayor percepción desalud global. Ello se suma a los resultados obtenidos enestudios previos (2).En contraposición a esto, las mujeres mastectomiza-

das manifestaban un mayor grado de sintomatología se-cundaria a los tratamientos tales como: fatiga, dolor,náuseas y vómitos, disnea, insomnio, pérdida de apetito,estreñimiento, diarrea y problemas económicos. Ello sehalla en la misma línea de los resultados obtenidos porotros investigadores en nuestro país (14).

Al comparar los distintos subgrupos de pacientes mas-tectomizadas, se comprobó que no existían diferenciasentre las pacientes con mastectomía unilateral simple oradical modificada, en relación al nivel de sintomatologíaansiosa y depresiva experimentada. Del mismo modo, lamayoría de las escalas que evaluaron la calidad de vidatampoco mostraron discrepancias significativas. Sin em-bargo, se puede afirmar que las pacientes con mastecto-mía simple llevaban a cabo un afrontamiento del cáncermediante un patrón de “espíritu de lucha”, manifestandoun mayor funcionamiento físico. De ello se deduce quelas mujeres con mastectomía simple, contaban con menosdificultades para llevar a cabo actividades que requiriesenun esfuerzo físico importante, así como para caminar du-rante un largo período de tiempo. Esto es comprensibledado que se enfrentaban al cáncer con “espíritu de lucha”,es decir, aceptando el diagnóstico, con una actitud opti-mista respecto al futuro, con sensación de control sobrela enfermedad y con estrategias de afrontamiento basadasfundamentalmente en la re-evaluación positiva de la si-tuación. En este sentido, habría que considerar ademásque la mastectomía simple implica un acto quirúrgicomenos agresivo que la mastectomía radical modificada, loque podría facilitar que estas pacientes contasen con unmejor funcionamiento físico. Por otro lado, en la presente investigación no se ha-

llaron diferencias psicológicas entre las pacientes re-construidas de manera inmediata o diferida tal y como seha señalado previamente (2). Analizando la influencia del transcurso del tiempo en

las variables psicológicas estudiadas, se puede afirmarque las pacientes mastectomizadas que tenían más re-ciente la última cirugía mamaria (mastectomía), eranaquellas que manifestaban un mayor nivel de ansiedad,experimentando un mayor “fatalismo” y una peor cali-dad de vida. Es decir, cuanto menor fuese el tiempo acon-tecido desde que se les practicó la mastectomía, mayornivel de ansiedad, peor afrontamiento y peor calidad devida manifestada por estas pacientes. Resultados simila-res han sido descritos por otros autores, al afirmar que eltranscurso del tiempo desde la mastectomía mejora la sin-tomatología ansiosa y depresiva y el bienestar físico yfuncional (3). En las mujeres con reconstrucción mamaria, aquellas

que tenían más reciente el último acto quirúrgico al quefueron sometidas, eran también las que manifestaban unmayor deterioro en su calidad de vida, desplegando es-trategias de afrontamiento basadas en el “desamparo/desesperanza” y en la “preocupación ansiosa”. Así, unamujer que acaba de ser sometida al segundo acto quirúr-gico de la reconstrucción mamaria, puede desarrollarestos patrones de afrontamiento en relación al resultadode la intervención mamaria. Ello es comprensible cuandolas pacientes mantienen expectativas poco realistas acercadel resultado estético de la reconstrucción mamaria, yaque será con el transcurso del tiempo tras la intervención


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cuando las cicatrices vayan desapareciendo y adquierapoco a poco un mejor aspecto estético. Resulta interesante destacar que las pacientes mas-

tectomizadas se diferenciaron de las reconstruidas en di-versos aspectos tales como un mayor nivel desintomatología depresiva, así como un menor “espíritude lucha”, variables que no dependen del transcurso deltiempo desde la cirugía en ninguno de los dos grupos.Esto conduce a pensar que dichas diferencias puedan pro-venir del hecho de haber sido sometida o no a una re-construcción mamaria. Así, se ha afirmado que el patrónde “espíritu de lucha” no se modifica en función deltiempo transcurrido desde el diagnóstico del cáncer (15).Asimismo, otros autores (16) comprobaron que la cali-dad de vida de las pacientes con cáncer de mama mejo-raba tras la cirugía mamaria, pero no en todas sus facetas.Así, tras estudiar a 203 mujeres con cáncer de mama eva-luadas tras la cirugía mamaria y a los 6, 12, 18 y 24 mesesdespués, determinaron que la calidad de vida general me-joraba durante esos dos años de seguimiento, a excepciónde las subescalas de funcionamiento cognitivo, insomnioy diarrea. Cabe destacar que las pacientes mastectomiza-das de este estudio mostraron puntuaciones significativa-mente menores en estas subescalas que las mujeres conreconstrucción mamaria. Y ya que las diferencias pare-cen no depender del transcurso del tiempo, podrían serdebidas al tipo de cirugía mamaria practicada a la pa-ciente. Igualmente, los autores (16) determinaron que elprincipal factor predictor de la calidad de vida de las pa-cientes a largo plazo era el nivel de malestar emocionalque sufriesen las pacientes tras la intervención quirúr-gica. Adquiere por tanto una relevancia crucial el nivelde sintomatología ansiosa y depresiva hallada en las pa-cientes mastectomizadas del presente estudio, el cual po-dría estar determinando una menor calidad de vida encomparación con las mujeres reconstruidas postmastec-tomía.Teniendo en cuenta el impacto que la cirugía mama-

ria produce en la calidad de vida de las pacientes, sería re-comendable aconsejar adecuadamente a las pacientes conel objeto de que puedan participar en las decisiones mé-dicas contando con un nivel de información apropiado.

Conclusiones

Las principales conclusiones que pueden establecersede este estudio son las siguientes: 1. Las pacientes mastectomizadas padecen unamayor sintomatología ansiosa y depresiva, em-plean estrategias de afrontamiento más ineficacesy tienen una peor calidad de vida que las pacientescon reconstrucción mamaria.

2. Las pacientes mastectomizadas experimentan unamayor sintomatología ansiosa a medida que tienenmás reciente la última intervención quirúrgica.

3. En general, tanto las pacientes mastectomizadascomo las reconstruidas despliegan estrategias deafrontamiento menos eficaces cuanto más recientetienen el último acto quirúrgico, viendo deterio-rada su calidad de vida.

Podemos afirmar por tanto, que el tipo de interven-ción quirúrgica practicada a las pacientes con cáncer demama, así como el curso evolutivo de la cirugía, repre-sentan variables clave para poder pronosticar la sinto-matología ansiosa y depresiva experimentada por estasmujeres. Sólo conociendo aquellas variables implicadasen la evolución psicosocial de las pacientes con cáncerde mama, podremos establecer modelos causales y evo-lutivos desde el punto de vista psicológico que nos ayu-den a entender, anticipar y paliar la sintomatologíamanifestada por estas mujeres, en el curso de su pro-ceso oncológico. Sería por ello interesante realizar nue-vas investigaciones a este respecto, con diseñoslongitudinales que nos ayudasen a delimitar la causali-dad de la sintomatología ansiosa y depresiva de las pa-cientes, así como la evolución de las estrategias deafrontamiento y de la calidad de vida de las mujeres concáncer de mama.Como limitaciones de este estudio podemos señalar

el no haber podido incluir pacientes con otras técnicas dereconstrucción mamaria, tales como el colgajo D.I.E.P.,lo cual fue imposible por motivos puramente médico-asistenciales.

Agradecimientos

Quisiéramos manifestar nuestro más sincero agra-decimiento al Dr. Gregorio Jiménez Córdoba, Jefe delServicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospi-tal Universitario Virgen Macarena de Sevilla, por lasupervisión de este estudio, así como por las valiosascontribuciones realizadas para la mejora del mismo.Nuestra gratitud asimismo a los cirujanos adjuntos yresidentes de dicho Servicio Médico, por su interés,colaboración y contribución a esta investigación.


Mª Esther Rincón Fernández. Facultad de Psicología. Departamento de Personalidad,Evaluación y Tto. Psicológicos.C/ Camilo José Cela, s/n. 41018 Sevilla (España).e-mail: [email protected]


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La medicina sufrió una notable evolución en las últimas dé-cadas del siglo pasado, de modo que lo que se conocía comomedicina tradicional murió en nuestro país a principios de estesiglo. Su epitafio se escribió con la Ley 41/2002, de 14 de no-viembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y dederechos y obligaciones en materia de información y docu-mentación clínica que dio paso a la medicina de “las decisionescompartidas”. Esta nueva medicina supone la necesidad del co-nocimiento por parte de los profesionales de las percepciones delos pacientes en su paso por los procesos clínicos, y más, en unaespecialidad como la nuestra en la que la satisfacción del pa-ciente es el objetivo primordial en la mayor parte de las ocasio-nes. En ese sentido, los autores hacen un acertado comentario enel último párrafo del apartado de la Discusión.

La necesidad de conocer qué siente el paciente en relacióna su proceso y de nuestra intervención en él, ha llevado adesarrollar numerosos instrumentos que tratan de medirlo (1),incluso instrumentos para medirlo en el caso de la cirugía de lareconstrucción mamaria (1). En nuestro medio lingüístico y cul-tural este hecho se ha dejado notar con fuerza en los últimosaños, de modo que se han utilizado escalas y cuestionarios coneste fin, con mayor o menor fortuna, en múltiples trabajos (1-4).

En este articulo de la Dra. Rincón y colaboradores, se pre-senta un excelente trabajo en el que se comparan algunas deesas percepciones en 2 grupos de mujeres que tras sufrir unamastectomía por un cáncer de mama, unas fueron reconstrui-das y las otras no. Su conclusión es que el grupo de las mujeresreconstruidas tenía una mejor situación que el de las que no lohabían sido, cosa que ya había sido señalada por otros autores(1). Para ello se apoya en unos instrumentos, fundamentalmenteLa Escala de Depresión y Ansiedad en Hospital (HAD), la Es-cala de Afrontamiento del Cáncer (MAC) y el Cuestionario deCalidad de Vida para Cáncer de la EORTC (QLQ-C30) versión2.0.

Aunque presentan los grupos como homogéneos, hay un de-talle importante, a mi juicio, y es el hecho de que un númeroindeterminado pero significativamente importante de mujeresdel grupo de las no reconstruidas habían sufrido, además de lamastectomía, una linfadenectomía axilar. Este detalle es im-portante, porque implica una evolución, unos efectos secunda-rios y colaterales, y unas secuelas distintas por si mismas, loque significaría introducir un sesgo importante en el estudio.Por otra parte, en estos grupos se incluyen pacientes con esta-díos de I a III de cáncer de mama, lo cual es especificar muypoco, porque en ese rango de estadíos se pueden dar muy dife-

rentes tratamientos oncológicos coadyuvantes: desde casi nada,a severos tratamientos con quimioterapia y/o radioterapia, queinfluirían mucho en los estados de ansiedad y depresión, asícomo en la calidad de vida de las pacientes, y en este articulo nolos veo considerados. El hecho de que la reconstrucción hayasido de tipo heterólogo, mediante expansión tisular, me hacepensar que ninguna de las pacientes del grupo de la reconstrui-das haya sido tratada con radioterapia, y el hecho de que deellas la mitad se hayan hecho de forma inmediata, me hace pen-sar que éstas pertenecían a los estadíos de cáncer de mama másbajos, por lo que tengo mis dudas de si los resultados que sepresentan definen realmente una situación derivada de la re-construcción mamaria o están asociados a la diversidad de com-posición de los grupos y de los otros tratamientos que se les hanaplicado. También me inquieta la pauta de reclutamiento, de laque no se hace mención.

En realidad, los instrumentos utilizados para medirlo, no sonrealmente instrumentos específicos para medir los cambios de-rivados de la recuperación de la imagen corporal tras la mutila-ción sufrida, sino que miden estados de ansiedad-depresión,afrontamiento del hecho de sufrir un cáncer, y cambios en sucalidad de vida por el hecho de ser tratadas oncológicamente.Sin embargo, y en ausencia de ese instrumento específico debi-damente validado, encuentro muy inteligente el rodeo metodo-lógico que han diseñado para tratar de medir si las mujeresreconstruidas estaban objetivamente en mejor situación que lasque no lo habían sido. De hecho, la situación de “espíritu delucha” que manifiestan algunos de los grupos estudiados, po-dría explicar los porcentajes de reconstrucción mamaria que re-cibimos en nuestros servicios.

Desde el punto de vista del cirujano plástico, creo que loque verdaderamente necesitaríamos conocer es en qué medidalas mujeres que han sido sometidas a una reconstrucción ma-maria tras una mastectomía ven cumplidas las expectativas quese habían hecho, y si el paso por el proceso de reconstrucciónles ha valido la pena. Para ello la comparación se debería hacerentre la situación que tenían en el preoperatorio de la recons-trucción y cuando hubieran finalizado dicho proceso. El instru-mento a usar debería ser específico para valoración de laapariencia o de la propia imagen.

Quiero, no obstante, felicitar a la Dra. Rincón y a su grupopor su trabajo y su colaboración en el proceso que nos lleve aconseguir medir, de forma objetiva, la satisfacción de nuestrospacientes.

Comentario al artículo “Diferencias Psicológicas en pacientes con cáncer de mamasegún el tipo de cirugía mamaria”Dr. Juan P. Aracil KesslerJefe de Servicio de Cirugía Plástica, Coordinador de Docencia e Investigación. Hospital Provincial de Castellón, España



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Los autores de este estudio quisieran manifestar su sinceroagradecimiento al Dr. Aracil por haber expresado su interés ennuestra investigación, así como por las palabras dedicadas alequipo de investigación. Constituye para nosotros una verdaderasatisfacción, sobre todo al proceder de un profesional con tan di-latada experiencia.

En la misma línea de lo señalado por el Dr. Aracil, nuestro in-terés principal fue conocer qué sentían realmente las pacientesmastectomizadas por cáncer de mama, qué determinaba que de-cidiesen o no reconstruirse las mamas después de la mastecto-mía, qué nivel de satisfacción con los cuidados médicosmanifestaban una vez que habían sido intervenidas y ante todo,cómo podríamos mejorar el abordaje terapéutico de estas muje-res. Ello constituyó un gran aliciente, sobre todo al comprobarque al igual que el Dr. Aracil, el Dr. Jiménez Córdoba (entoncesJefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del HospitalVirgen Macarena de Sevilla, donde realizamos el estudio) y todosu equipo, tenían exactamente la misma intención que nosotros:mejorar si cabe la asistencia a las pacientes con cáncer de mama.Y ello haciendo un esfuerzo adicional en su práctica clínica dia-ria, integrando no sólo aquellos aspectos médico-quirúrgicos co-nocidos, sino además añadiendo información adicional, enconcreto la perspectiva facilitada por los psicólogos. Esta expe-riencia fue sumamente gratificante por el enriquecimiento teó-rico y práctico que se produjo entre ambos grupos deinvestigación, quedando así plasmado en una reciente publica-ción (1).

Asimismo, nos propusimos abordar un gran número de va-riables psicológicas, además de las presentadas en este manus-crito, tales como el nivel de autoestima de las pacientes, su patrónde personalidad o el nivel de deterioro de la imagen corporal,por considerarlas fundamentales en el ajuste a la enfermedad deestas mujeres. Para ello, tal y como menciona el Dr. Aracil, es degran importancia emplear cuestionarios estandarizados y vali-dados en población oncológica española. Por este motivo se em-pleó por ejemplo el Cuestionario de Calidad de Vida para Cáncerde Mama de la European Organization for Research and Treat-ment of Cancer (EORTC QLQ-BR23) que evalúa aspectos con-cretos que determinan la calidad de vida de las pacientes concáncer de mama, tales como el deterioro de la imagen corporalo la disfunción sexual, entre otros. Los resultados obtenidos coneste instrumento han sido recientemente aceptados para su pu-blicación (2).

Atendiendo a las diferencias intergrupales detectadas, cabedestacar que los estudios llevados a cabo en el marco de las cien-cias sociales comprenden un gran volumen de variables psico-so-ciales que han de tenerse en cuenta, con objeto de evitar laintroducción de variables extrañas en la muestra. Ello es acep-tado por la comunidad científica, considerando que aquellos es-tudios que presenten una mayor homogeneidad en la granmayoría de las variables sociodemográficas, psicológicas y clí-nicas que definen a los grupos estudiados, serán los que gozaránde unos resultados más generalizables en esa población. No obs-tante, estas condiciones raramente pueden ser alcanzadas en laPsicología de la Salud, porque hemos de aunar no solo aquellosaspectos clínicos que definen a los pacientes (diagnóstico, esta-dio, tipo de cirugía, etc.), sino también las características socio-demográficas que presentan (género, edad, nivel de estudios,profesión, etc.) y los determinantes psicológicos a evaluar. Es

por ello que coincidimos con el Dr. Aracil en afirmar que lo idealsería haber obtenido pacientes con características clínicas simi-lares, aunque esto constituye una limitación inherente a los es-tudios de la naturaleza que nos ocupa. No obstante, cabe destacarque los grupos fueron equivalentes en las principales variablessociodemográficas y clínicas estudiadas, incluyendo el estadiotumoral. Asimismo y conscientes de la implicación que las dife-rencias obtenidas entre los grupos de pacientes podían repre-sentar sesgos potenciales de los resultados psicológicosobtenidos, quisimos llevar a cabo análisis estadísticos adiciona-les. Así, mediante un estudio de regresión lineal múltiple se com-probó que ninguna de las variables sociodemográficas ni clínicasconstituían factores determinantes de la sintomatología ansiosa-depresiva ni de la calidad de vida de estas mujeres (3). Por tanto,las diferencias halladas en el bienestar psicológico de las pa-cientes no se debían a diferentes estadios de evolución del cán-cer, ni a protocolos de adyuvancia diferenciales, ni a pautas dereclutamiento dispares (se siguió idéntico protocolo para todaslas mujeres). Estas discrepancias, como ha señalado de maneraesencial el Dr. Aracil, se debían a pautas de afrontamiento dife-renciales (3). Es decir, aquellas pacientes que gozaban de unmayor “espíritu de lucha” eran también las que querían preser-var su aspecto estético, por lo que decidían someterse a la re-construcción mamaria postmastectomía (1), manifestando unmenor deterioro psicológico y una mayor calidad de vida. Peroestas mujeres eran también las que se mostraban más exigentesen los cuidados médicos recibidos y demandaban en mayor me-dida un abordaje interdisciplinar, basado en su mayoría en laasistencia psicológica (1).

No obstante, aún se requiere una mayor producción científicaa este respecto, con objeto de poder establecer modelos causa-les que nos ayuden a predecir y poder abordar más eficazmentela morbilidad psicológica de la población oncológica. Y por úl-timo, añadir que este es nuestro mayor reto y nuestra mayor res-ponsabilidad, el cual sin duda se ve fortalecido al comprobar quegrandes profesionales de la medicina nos brindan su apoyo, suinterés y su sabiduría, para al fin y al cabo, poder ofrecer unaasistencia multidisciplinar de alta calidad. Por ello nuevamente,gracias.

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Respuesta al comentario del Dr. Juan P. Aracil KesslerDra. María Esther Rincón


Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 36 - Nº 2Julio -Agosto -Septiembre 2010 / Pag. 369-374

* Cirujano Ortopedista. Profesor del Curso de Postgrado en Cirugía de la Mano, Universidad Nacional Autónoma de México. México DF.México.

** Cirujano Plástico. Profesora del Curso de Postgrado en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Universidad Nacional Autónoma de México.México DF. México.

*** Residentes de la Especialidad de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México DF. México.

Palabras clave Tumor mano, Tumor glomus,

Tratamiento quirúrgico.


Key words Hand tumor, Glomus tumor,

Surgical treatment.


Gargollo Orvañanos, C.

Experiencia en tumores glómicos en elHospital General “Dr. Manuel Gea

González” (México). Reporte de casosExperience in glomus tumors in the General Hospital

“Dr. Gea González” (México). Case report

Resumen

Los tumores glómicos fueron descritos en 1924; estánformados por elementos vasculares, musculares y ner-viosos por debajo de la uña y pueden afectar la regulaciónde la irrigación de la punta del dedo con el frío. Consti-tuyen el 1-2% de los tumores de la mano. Aunque no setrata de una patología frecuente, el cirujano plástico debeestar familiarizado con ella para un diagnóstico y trata-miento adecuados. Presentamos la experiencia en tumo-res glómicos de la clínica de mano del Hospital Dr.Manuel Gea González; reportamos los hallazgos clínicosy el manejo en cada caso mediante resección quirúrgicay enfatizamos sobre la importancia de una exposiciónadecuada durante la cirugía para resecar el tumor com-pletamente y evitar recidivas.

Abstract

Glomus tumors were described in 1924; they involvevascular, muscle and nerve elements under the nail andcan affect vascular supply of the finger tip. It represents1-2% of hand tumors. Although it is not a common pa-thology, plastic surgeons must be familiarized to be ableto diagnose and treat it properly. We present the expe-rience of glomus tumor in our hand clinic at Hospital Dr.Manuel Gea González, reporting the clinical presentationand the surgical excision. We emphasize the importanceof a good exposition of the tumor in the surgery for acomplete excision and to avoid recurrences.

Gargollo Orvañanos, C. *, Gutiérrez Gómez, C.**, Rosales Galindo, V.M.***, Orozco Villaseñor, H.A.***,Cantú Martínez, H.A.***, Rodríguez Martínez, J.***, Feres Wolf, M.A.***, López Mendoza, F.J.***,Cuellar Pérez-Grovas, J.E.***, Covarrubias Ramírez, J.V.***

Gargollo Orvañanos, C., Gutiérrez Gómez, C., Rosales Galindo, VM., Orozco Villaseñor, HA., Cantú Martínez, HA., Rodríguez Martínez, J.,Feres Wolf, MA., López Mendoza, FJ., Cuellar Pérez-Grovas, JE., Covarrubias Ramírez, JV.

Introducción

Descrito inicialmente por Barre y Masson en 1924, eltumor glómico está formado por elementos vasculares, mus-culares y nerviosos (glomo o glomus). Aproximadamenteel 75 % de estos tumores se localizan en la mano, y de ellosel 65% en las puntas de los dedos, en particular bajo lasuñas; constituyen el 1-2% de los tumores de la mano y pue-den afectar la regulación de la irrigación de la punta del dedocon el frío (Clark y Buxton 1938) (1). Se trata de un tumorsolitario acral, relacionado con el segmento arteriolar delglomus cutáneo, de color azul violáceo, de 2 a 6 mm de diá-metro y doloroso; puede ser múltiple. Afecta a ambos sexospero predomina en mujeres entre los 30 y 50 años, siendosu forma solitaria más frecuente en adultos y su forma múl-tiple más frecuente en niños, y con una presentación auto-sómica dominante en los casos múltiples (2). Es unhamartoma benigno que se origina en neuromioarterias(cuerpos glómicos) alrededor de anastomosis arterioveno-sas cutáneas que regulan la temperatura.Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor

punzante intenso que puede ser espontáneo o provocadopor el más ligero trauma o por cambios en la temperatura,en ocasiones con irradiación a hombro. El tumor se apre-cia a través de la uña como una mancha azul o rojo-azu-lada de varios milímetros de diámetro, que rara vez excede1 cm de diámetro. La eritroniquia longitudinal que sepuede asociar a hendidura distal es la presentación clá-sica. Puede detectarse también un discreto incremento enla temperatura de la superficie afectada por termografía.La mitad de los tumores causan deformidades meno-

res de la uña siendo la presencia de rayas y fisuras lasmás frecuentes. La hiperqueratosis subungueal con oni-colisis es rara. El 50% causan depresión de la parte dor-sal ósea de la falange distal o quizá un quiste visible enla radiografía. La arteriografía puede localizar la lesión encaso de duda pero se usa cada vez menos; la resonanciamagnética tiene una alta sensibilidad y determina la lo-calización exacta de la tumoración, apareciendo como le-siones oscuras bien delimitadas en las tomas T-1 y comolesiones brillantes en T-2, pudiendo observar tumoresdesde 5 mm de diámetro.El diagnóstico diferencial se hace con verrugas su-

bungueales, queratoacantomas, exóstosis subungueales,encondromas y leiomiomas, así como con procesos in-flamatorios como paroniquias, osteítis, panadizos su-bungueales y otras causas de eritroniquia longitudinal.

Material y método

En la clínica de mano del Hospital General Dr. ManuelGea González, México DF, México, tenemos alrededor de 8casos anuales de tumores glómicos. Presentamos a modo deejemplo de nuestra actitud y tratamiento en este tipo de tu-mores, 4 casos representativos de la enfermedad.

Caso 1.Mujer de 44 años de edad, con dolor selectivoen falange distal de segundo dedo de la mano izquierdaque aumenta con el frío y a la presión en el lecho ungueal,de 18 meses de evolución; uña con discreto abomba-miento y coloración rojo-azulada. Se solicita radiografíaque se informa como normal. Se solicita resonancia mag-nética que informa de la existencia de una tumoración de7 x 3 x 3 mm de diámetro. Realizamos resección deltumor mediante levantamiento anterior de la uña e inci-sión longitudinal sobre el lecho ungueal (Fig. 1-5).


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Figura 1. Caso 1 Vista preoperatoria con discreto abombamiento en base dela uña, borde radial, 2º dedo mano izquierda.

Figura 2. Resonancia magnética contrastada en la que se evidencia tumora-ción en falange distal de dedo índice mano izquierda.

Figura 3. Vista lateral.

Experiencia en tumores glómicos en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” (México). Reporte de casos

Caso 2. Mujer de 36 años de edad, con dolor encuarto dedo de la mano izquierda a nivel de falange dis-tal, de varios meses de evolución, con discreto abomba-miento de la uña. La radiografía mostró una tumoraciónen la base de la falange con excavación ósea . Se realizópara la extirpación un abordaje paralelo al surco ungueal(Fig. 6-8).

Caso 3. Mujer de 36 años de edad, con deformidadungueal del primer dedo de la mano derecha de 18 mesesde evolución, dolor severo a la presión y al frío. Acudepor presentar protusión del tumor a través de la uña. Serealizó resección quirúrgica de una tumoración única de8 mm de diámetro. El informe anatomopatológico fue po-sitivo para tumor glómico (Fig.9).


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Figura 4. Exposición de la tumoración levantando la uña, tras incidir el lechoungueal.

Figura 5. Una vez resecado el tumor se aprecia el lecho del mismo sobre lafalange.

Figura 6. Caso 2. Tumoración en borde radial, 4º dedo mano izquierda, condiscreto abombamiento de la uña y coloración azulada en la base de lamisma.

Figura 7. Radiografía que muestra excavación de la base de la falange distal.

Figura 8. Abordaje lateral; imagen tras la resección del tumor.

Figura 9. Caso 3. Deformidad ungueal, primer dedo mano derecha, de 18meses de evolución. Acude por presentar protrusión del tumor a través de lauña.

Caso 4. Varón de 49 años de edad, con antecedentesde lesión de punta de cuarto dedo de la mano derecha consierra de carpintería 13 años antes de ser visto en nuestroServicio y que fue tratado de forma conservadora con fi-jación del colgajo en su sitio. Dos meses después, pre-sentó dolor tipo punzante persistente, además de discretasensación de hormigueo y manchas violáceas en la uñadel mismo dedo. Consultó con múltiples facultativos,siendo tratado siempre en forma conservadora con anal-gésicos y antinflamatorios, sin respuesta. Presentaba undiscreto aumento de volumen en la falange distal delcuarto dedo de la mano derecha (Fig. 10) y refería un in-cremento del dolor en forma importante con el frío, in-capacitante y progresivo, por lo que acudió nuevamentea consulta con otro facultativo quien le tomó radiografía(3 años después de iniciada la sintomatología), encon-trando lesión ósea en falange distal del cuarto dedo de lamano derecha que fue diagnosticada como “quiste”, porlo que dio nuevamente tratamiento conservador con anal-gésicos vía oral (Fig.11).


Ocho años después de iniciada la sintomatología pre-sentaba hipoestesia y dolor opresivo que se inició en losdedos de la mano izquierda y se irradiaba al resto de laextremidad, por lo que fue sometido a liberación del túneldel carpo en otra institución, resolviéndose la sintomato-logía de forma transitoria. A la vez, fue sometido a con-troles radiográficos anuales por aparente “quiste óseo” enfalange distal del cuarto dedo de la mano derecha y per-sistir el dolor incapacitante, sin respuesta al tratamientoconservador. Acude entonces al Hospital General Dr. Ma-nuel Gea González para valoración y tratamiento con 10años de evolución de la lesión inicial, siendo diagnosti-cado de tumor óseo en estudio en cuarto dedo de la manoderecha (probable encondroma), operado en forma am-bulatoria para resección del mismo, legrado e injerto óseo.El informe anatomopatológico fue de tumor glómico. Seismeses después, inicia sintomatología en el segundo dedode la misma mano (derecha), incapacitante, observándoseen la radiografía una lesión osteolítica, por lo que fue in-tervenido nuevamente para resección de la misma me-diante incisión en boca de pescado y resección del tumorpor abordaje radial lateral. Anatomía Patológica informade una lesión de 1,4 x 0,5 x 0,3 cm, diagnosticada comotumor glómico (Fig. 12). Actualmente (2 años después dela primera cirugía realizada en nuestra institución), refiere

dolor punzante irradiado al resto de la mano, que se in-tensifica con el frío en 2º, 4º y 5º dedos de la mano con-tralateral (izquierda), observándose manchas violáceassubungueales (Fig. 13-16).


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Figura 10. Caso 4: Imagen en panal con engrosamiento en falange distal decuarto dedo mano derecha, posterior a traumatismo con sierra eléctrica.

Figura 11. Caso 4: Imagen quística en falange distal de 4º dedo en control ra-diográfico por facultativo, que mantenía la lesión en observación.

Figura 12. Caso 4: Postoperatorio de injerto óseo en falange distal de 4º dedomano derecha e inicio de sintomatología en 2º dedo mano derecha, donde seobserva imagen radiolúcida en falange distal de 2º dedo.

Figura 13. Caso 4: Postoperatorio a los 24 meses de resección de tumor e in-jerto en falange distal de 4º dedo, así como postoperatorio a 12 meses de re-sección de tumor de falange distal de 2º dedo de mano derecha.

Figura 14. Caso 4: Fotografía clínica correspondiente a la imagen radiológicade la figura anterior.

Experiencia en tumores glómicos en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” (México). Reporte de casos

Discusión

Algunos autores, principalmente en textos de Derma-tología, preconizan la remoción de los tumores pequeñosde la zona de la uña mediante punch de 6 mm, incidiendoel lecho ungueal longitudinal o transversalmente en lamatriz distal y enucleando la lesión. Después, se recolocael pequeño disco de uña extirpado a modo de férula. Ennuestro Servicio, preferimos una exposición más ampliapara realizar una exploración completa, por lo que trata-mos este tipo de tumores levantando la mitad proximalde la uña, para así permitir el acceso al tumor. La matrizse incide cuidadosamente en forma longitudinal y se di-seca la lesión. La placa ungueal levantada se regresa des-pués a su sitio y se sutura. Solo creemos necesaria unaincisión en H o en cruz cuando se trata de lesiones muygrandes. En el caso de que la localización sea lateral,puede extirparse mediante una incisión en “L” paralela ya 4-6 mm del lado volar del pliegue de la uña. En todoslos casos se diseca cuidadosamente del hueso y se resecael tumor. Maxwell refiere que el 25% de los pacientespresentan lesiones múltiples y enfatiza sobre la necesi-dad de una exploración completa y cuidadosa. La esci-

sión tumoral es curativa, a pesar de que el dolor puedetardar varias semanas en desaparecer.Las recurrencias se presentan en el 10 al 20 % de los

casos y pueden ser secundarias a resecciones incomple-tas, falta de resección en la cirugía inicial o tumores denueva aparición. Sin embargo otros autores consideranque los tumores glómicos no son neoplasias ya que norecurren cuando se realiza una resección completa de losmismos y hay una resolución completa de los síntomas.Dependiendo de la localización del tumor se hará el abor-daje de la lesión; sin embargo es importante una exposi-ción adecuada para asegurar la resección completa delmismo evitando así recidivas (5-11).En nuestro Caso 4, llama la atención la presencia de

tumoraciones múltiples (2º y 4º dedos de la mano dere-cha), así como la presencia actual de sintomatología enmano contralateral con imágenes radiológicas y clínicascompatibles con tumores glómicos en 2º, 4º y 5º dedos dela mano izquierda. Interrogando al paciente de forma in-tencionada para conocer si había algún factor ocupacio-nal que pudiera ser el condicionante de una patologíamúltiple como la que presenta, nos refiere que trabajacomo policía auxiliar y hace uso habitual de un garrotecon golpeteo constante a nivel de falanges distales, locual podría explicar su inusual presentación. En este caso,la presencia actual de lesiones compatibles con tumoresglómicos en varios dedos de la mano izquierda, nos llevaa pensar que el antecedente de liberación del túnel delcarpo en esa mano con una mejoría transitoria de la sin-tomatología pero que persistió después del procedi-miento, nos orienta a que se iniciaba entonces laaparición de esos tumores glómicos que aun no eran evi-dentes clínicamente, lo que llevó al procedimiento qui-rúrgico de liberación del túnel del carpo sin éxito en otrainstitución, en la mano izquierda. En la actualidad, pre-senta una franca sintomatología en relación a la existen-cia de tumores glómicos en dicha mano.

Conclusiones

Los Tumores glómicos representan una patologíapoco frecuente, sin embargo el cirujano plástico debe co-nocer y reconocer oportunamente esta entidad con la fi-nalidad de tratarla adecuadamente, diferenciarla de otraspatologías que causan dolor (como puede ser el síndromede túnel del carpo ) o deformidad de la uña, para brindarun adecuado tratamiento.


Dr. Carlos Gargollo OrvañanosCamino a Santa Teresa #4,Camino a Santa Teresa # 1055 – 503Col. Héroes de Padierna C.P. 10700 Mexico D.F.e-mail: [email protected]


373

Figura 15. Caso 4: Mano izquierda con imagen en panal en falange distal de2º, 4º y 5º dedos, con sintomatología dolorosa; mano no operada.

Figura 16. Caso 4: Mano izquierda no operada; sintomatología dolorosa, man-chas violáceas subungueales en 2º y 4º dedos.


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374



Resumen

Las metástasis cutáneas de los tumores del aparato di-gestivo son lesiones infrecuentes que aparecen en pa-cientes con estadíos avanzados de la enfermedad,frecuentemente ya intervenidos del tumor primario. Sonlesiones que aparecen de novo, de características varia-bles y crecimiento rápido; suelen localizarse en tronco oextremidades inferiores y se diagnostican precozmente,lo que hace fácil su extirpación y el cierre directo del de-fecto.

Presentamos el caso de un paciente con cáncer decolon en estadío avanzado con lesión metastásica facialde 6 cm de diámetro en mejilla derecha. Esta lesión ul-cerada y maloliente, precisaba curas diarias y empeorabala calidad de vida del paciente. Se procedió a su extirpa-ción y para cobertura realizamos un colgajo submento-niano ipsilateral con excelente resultado. Este colgajoproporciona un tejido muy parecido al del defecto,creando mínimas secuelas de la zona donante que quedaoculta en el área de sombra submandibular, por lo que re-presenta una alternativa terapéutica ideal en defectos fa-ciales de tamaño medio.

* Medico Interno Residente** Médico Adjunto*** Jefe de SecciónServicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”. Las Palmas de Gran Canaria. España

Palabras clave Colgajo submentoniano, Metástasis cutánea,

Cáncer de colon.


Abstract

Cutaneous metastasis of the digestive tract are infre-quent lesions appearing in patients with advanceddisease. Most of these patients have been already opera-ted of their primary tumour. Lesions are variable in as-pect, arising de novo and evolving with rapid growth.They usually lie in the trunk or lower extremities thus fa-cilitating an early diagnosis and management with simpleextirpation and direct closure.A case-report of a patient with advanced colonic can-

cer is here presented. At admission he presented a cuta-neous matastasic lesion in the right cheek; it was a 6 cmulcerated, bad -smelling lesion which needed daily dres-sings affecting patient’s normal life. The lesion was re-moved using successfully a submental flap as coverage.The submental flap provides a very similar tissue to facialdefects, leaving no donor area sequelae which is in addi-tion well hidden, being consequently a good tool for mid-size facial defects.

Key words Submental flap, Cutaneous metátasis,

Colon carcinoma.


Acosta Arencibia, A.

Tratamiento local de metástasis cutáneafacial de cáncer de colon mediante

colgajo submentonianoLocal management of colon carcinoma metasasis in

the face with a submental flap

Acosta Arencibia A.*, García Duque O.**, Baeta Bayón P.**, Sánchez Concepción O.**,Menéndez Cardo A.*, Fernández Palacios J.***

Acosta Arencibia A., García Duque O., Baeta Bayón P., Sánchez Concepción O., Menéndez Cardo A., Fernández Palacios J.

Introducción

Las metástasis cutáneas del cáncer de colon son rarasy cuando aparecen suelen hacerlo en extremidades y enestadíos en que la enfermedad primaria está muy avan-zada (1-3). Se trata por lo general de pacientes ya inter-venidos de su tumor primario y que pueden presentartambién metástasis a distancia en otros órganos. La le-sión de asiento cutáneo es de rápido crecimiento y de as-pecto variable, pudiendo aparecer como pápula biendelimitada, lesión excrecente de tumoración ulcerada, oincluso presentarse con afectación ganglionar linfáticaconcomitante. Precisan diagnóstico diferencial con otrotipo de afectación cutánea no metastásica, bien tumoral ode características benignas; por lo tanto, aunque sea pocofrecuente siempre debemos sospechar ante un pacientediagnosticado de cáncer de colon, sobre todo en estadiosavanzados, que presenta una lesión cutánea de nueva apa-rición. La etiología lesional se confirma mediante biop-sia.El tratamiento quirúrgico se plantea en el caso de

metástasis únicas o escasas, en pacientes con estado ge-neral que permita la intervención o en supuestos palia-tivos como en lesiones ulceradas, dolorosas omalolientes. La cirugía tratará de extirpar completa-mente el tejido tumoral, sin castigar el estado generalde estos pacientes ya bastante depauperado por su en-fermedad. En la mayoría de las ocasiones, las lesionescutáneas se diagnostican con unas dimensiones no muygrandes y en zonas de exceso relativo de tejidos (tronco,muslo, etc), lo que permite su extirpación y el cierre di-recto del defecto.El colgajo submentoniano (submental según la litera-

tura anglosajona) fue descrito por D. Martín en 1993 (4).Desde su descripción hasta ahora ha sido una alternativaeficaz en el tratamiento quirúrgico de grandes defectosen el área cervicofacial. Está basado en la arteria sub-mental, rama directa de la arteria facial y compuesto porpiel, tejido subcutáneo y fascia del área submentoniana.El diseño del colgajo se realiza con el cuello del pacienteen hiperextensión. La paleta cutánea suele ser de 4 a 10cm, aunque cabe la posibilidad, en cuellos laxos, de quelas dimensiones del colgajo se extiendan hasta 14 x 7 cm.La zona donante cierra directamente en la mayoría de loscasos. Su uso más frecuente es como colgajo pediculado,estando indicado en defectos de la cavidad oral y de losdos tercios inferiores de la cara, por patología tumoral obenigna, siempre y cuando la arteria facial se encuentreindemne (5,6).

Se trata de una técnica relativamente sencilla, con mí-nimas secuelas en la zona donante y con buen resultadoestético debido a la similitud en color y textura entre lapiel del cuello y de la cara. Su pilosidad suele ser unvalor añadido, excepto en los colgajos con destino in-traoral.

Caso clínico

Paciente varón de 74 años, que ingresa para estudiopor rectorragias, estreñimiento y pérdida de peso. En laexploración inicial, se aprecia en región malar derechauna lesión cutánea de 2 meses de evolución y 6 cm dediámetro, sobreelevada, circunferencial, con cráter cen-tral, a través del cual drena contenido purulento y rodea-da de otros nódulos cutáneos (Fig. 1); también se palpaadenopatía láterocervical derecha de consistencia pétrea.

La colonoscopia reveló una lesión úlcero-vegetante queestenosaba la luz; se biopsió con resultado de adenocarcinomade colon sigmoide infiltrante. La Tomografía Axial Compu-terizada (TAC) mostró una masa de 6,5 cm que ocluía el ló-bulo inferior derecho contactando con la pared posterior de laaurícula izquierda, acompañada de 3 nódulos milimétricos enlóbulo superior derecho, junto a varias lesiones hipodensashepáticas también sospechosas de metástasis. Ante este cuadro clínico, se decide no realizar cirugía

curativa abdominal, por lo que se procede a colocación deendoprótesis paliativa a nivel de colon sigmoide.En cuanto a la lesión cutánea descrita y debido a su rá-

pido crecimiento y evolución hacia la ulceración conexudado maloliente, optamos por su extirpación quirúr-gica. De forma programada y bajo anestesia general,realizamos extirpación de la tumoración incluyendo ló-bulo parotídeo superficial y masa adenopática de unos 3cm de diámetro, láterocervical derecha. La cobertura deldefecto creado se hizo mediante colgajo submentonianoen isla de 9 x 3 cm (Fig. 2). La zona donante del colgajose cerró directamente. La intervención transcurrió sin in-cidencias, con una duración total de 110 minutos.El examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica

resecada de la mejilla derecha, describió una metástasisde adenocarcinoma (Fig. 3) en 6 nódulos cutáneos, el


376

Figura 1: Paciente varón de 74 años de edad. Mejilla derecha: lesión positivapara metástasis cutánea facial de cáncer de colon.

Tratamiento local de metástasis cutánea facial de cáncer de colon mediante colgajo submentoniano


377

mayor de ellos de 6 cm de diámetro, a 1 mm del bordeprofundo, respetándolo; restos de glándula salivar no in-filtrados por tumor; ganglio linfático periglandular sinevidencia de metástasis. El estudio de las adenopatías cer-vicales resultó positivo para metástasis de adenocarci-

noma en 1 de 5 ganglios linfáticos, el cual queda anuladocompletamente por el tumor infiltrando la cápsula y el te-jido circundante.El postoperatorio inmediato fue satisfactorio sin nin-

gún tipo de incidencia y buen resultado estético (Fig. 4).El paciente falleció en su domicilio a los 36 días del altahospitalaria, debido a la diseminación a distancia de suenfermedad primaria.

Discusión

Ante un paciente diagnosticado de cáncer de colon ysobre todo si se trata de un estadío avanzado de la enfer-medad, con metástasis en órganos a distancia y que refiereerupción cutánea de nueva aparición y rápido crecimiento,hay que descartar que dicha lesión corresponda a una me-tástasis cutánea. Una vez confirmado el diagnóstico, apesar de la poca esperanza de vida en estos pacientes, si lalesión crece rápidamente, se ulcera, supura material puru-lento, es maloliente, sintomática o afecta de manera física,psíquica o social a su calidad de vida, somos partidariosde su extirpación.

Las dimensiones y la localización de la lesión del pa-ciente de nuestro caso hacían inviable su extirpación y cie-rre directo o con colgajos locales, y dada su situaciónclínica descartamos procedimientos más complejos y pro-longados tipo colgajo libre, por lo que la solución idealconsistía en un colgajo regionalEl colgajo cérvico-delto-pectoral (7) es un gran colgajo

de rotación y avance hacia craneal, con base medial, queaprovecha el excedente cutáneo cervical y del tórax paracubrir la mejilla, Permite también un buen abordaje delcuello para el manejo de las adenopatías. Pese a tener unadisección rápida, el campo quirúrgico es mucho más ex-tenso que el del colgajo submental, lo que nos hizo incli-narnos por este último dada la precaria salud del paciente.Otros colgajos torácicos en dos tiempos no se contemplanen pacientes de este tipo. El colgajo submentoniano reúne todas las característi-

Figura 2: Colgajo submentoniano en isla basado en una rama de la arteriafacial.

Figura 3: Imagen anatomopatológica de la pieza de resección. Tinción he-matoxilina-eosina, 40x. Infiltración dérmica por adenocarcinoma moderada-mente diferenciado de tipo intestinal

Figura 4: Resultado postoperatorio a las 72 horas. Obsérvese el cierre directosin tensión de la zona donante con positivo resultado estético.

Acosta Arencibia A., García Duque O., Baeta Bayón P., Sánchez Concepción O., Menéndez Cardo A., Fernández Palacios J.


378

cas para ser la solución idónea en nuestro caso (8), ya quese trata de un procedimiento relativamente fácil, una ciru-gía poco agresiva y de escasa duración, no produce déficitfuncional de la zona donante y las características de la pielson similares, destacando aún más en pacientes varonescomo el de nuestro caso por la posibilidad de transferirpiel pilosa similar a la de la mejilla. Nuestra experienciacon el uso de colgajos submentonianos es bastante satis-factoria. Durante los últimos 5 años hemos realizado 9casos pediculados con 1 solo caso de necrosis total que re-quirió un colgajo libre de rescate. Los colgajos iban siem-pre destinados a la cara y tuvieron como indicación másfrecuente los tumores cutáneos en mejilla, aunque este col-gajo puede alcanzar toda el área malar. Los buenos resul-tados estéticos obtenidos se deben a las similarescaracterísticas de la piel empleada (9-11).

Conclusiones

Las metástasis cutáneas de cáncer colon son excep-cionales; sin embargo, debemos siempre sospecharlasante una lesión cutánea de novo en un paciente diagnos-ticado de dicho cáncer.Su diagnostico precoz permite la exéresis cuando su

tamaño aún posibilita su extirpación y cierre directo.En casos de lesiones avanzadas que empeoran la cali-

dad de vida de los pacientes, creemos que está justificadala extirpación paliativa empleando procedimientos pocoagresivos.El colgajo submentoniano es una técnica poco com-

pleja y con escasa agresividad quirúrgica, que propor-ciona una cobertura idónea en lesiones faciales con unresultado estético excelente y mínimas secuelas en el áreadonante, por lo que debe ser tenido en cuenta entre lasprimeras opciones reconstructivas en estos pacientes.


Dra. Aida Acosta Arencibiac/ Juan B Melo nº3, planta 8, puerta 31. 35011, Las Palmas de Gran Canaria. España e-mail: [email protected]

AgradecimientosAgradecemos a la Dra. De La Vega la aportación de lasimágenes y el estudio anatomopatológico del paciente

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Trelles, M.A.

PresentaciónLAS MICROANASTOMOSIS VASCULARES

CON AYUDA DEL LÁSER

*Coordinador Invitado de la Sección. Cirujano Plástico. Instituto Médico Vilafortuny Cambrils, Tarragona, España

Las uniones de vasos en Microcirugía Reparadora tie-nen un alto significado dentro de la cirugía de reimplan-tación de tejidos. En unas ocasiones, para la restituciónautóloga de un miembro perdido por causas varias; enotras, cuando se precisa sustituir, completar o reparar untejido que falta.Promover alternativas a las técnicas quirúrgicas, que

constituyen (a la vista de los resultados) pasos para avan-zar en un capitulo importante de la Cirugía Reparadora,es de albricias. Si, además, el avance supone mejorar laseguridad, simplificar las maniobras operatorias y conse-guir revascularizar el tejido con un bajo índice de falloses, entonces, digno de atención; mejor aún si la oferta detratamiento propone incrementar las cotas de éxito de lasmicroanastomosis.El trabajo que realiza el Dr. Leclére, F.M., que ha sido

desarrollado en varias publicaciones recientes (1-4),desde el inicio de sus estudios en animales en los que en-sayó con éxito la microanastomosis vascular con ayudadel láser, y posteriormente en la aplicación clínica de sutécnica, ofrece en la comunicación que sigue a esta in-troducción, desde su lente personal y entrenada, un resu-men del estado actual de su actividad y las conclusionesa las que le lleva su experiencia.Su reciente publicación en Plastic and Reconstructive

Surgery (5), repasa extensamente los pros y los contras desu técnica láser y ofrece a los jóvenes investigadores ycolegas que practican esta cirugía, reflexiones hondasque animan a continuar la investigación en la línea de tra-bajo que él abre. También, al ponernos en contacto conlos detalles de la microanastomosis, informa sobre as-pectos clave y otras maniobras varias de la cirugía, aveces inusitadas, representadas por las delicadas y preci-sas actuaciones que exige la técnica.

Por ejemplo, en un transplante DIEP el éxito depende

en gran medida de la microanastomosis vascular y paraello se han ensayado diversas técnicas con la finalidad dereducir las complicaciones. Lo que más cuenta en el casoque nos atañe, es la anastomosis certera y la implemen-tación de un sistema de control (6), factores capitales paravigilar la supervivencia del transplante de colgajo libre ypara indicar si existe una situación crítica que requiera surescate en caso de una anastomosis fallida. El autor y sus colaboradores presentan en sus trabajos

la técnica de microcirugía en la reimplantación de dedosy para transferir colgajos libres, empleando láser de diodode 1,9 µm en 27 pacientes con una media de edad de 31años (rango de 2 a 59 años) (5). Del total del grupo de es-tudio, 29 intervenciones se realizaron por causas talescomo traumas, tumores, quemaduras, infecciones, artro-sis, lesiones congénitas y por mordedura de perro. La luzdel láser se focalizó sobre los dos bordes de aproxima-ción del vaso sanguíneo, donde solo se habían colocadoun número mínimo de suturas de aproximación, obte-niendo una tasa de éxito del 96,6%, ya que fue necesariorealizar 3 reintervenciones como consecuencia del fallopor rotura de la anastomosis, coincidiendo siempre en pa-cientes en los que antes de la cirugía, se habían aplicadoaltas dosis de radioterapia. Desde el inicio de la microanastomosis vascular como

técnica microquirúrgica (7), ha sido mucho el progresogracias a la variedad de propuestas desarrolladas; entreotras podemos citar los pegamentos biológicos, las grapasmicroscópicas no transfixantes, los materiales de suturamínimanente traumáticos, etc. La finalidad ha sido siem-pre mejorar la técnica quirúrgica, facilitando la labor delcirujano evitando las complicaciones. En el conjunto delas varias ofertas ensayadas, y tratando de reducir lascomplicaciones, el empleo del láser mediante la técnicaconocida como LAMA (Láser Assisted Micro-Anasto-

Trelles MA.

mosis), y particularmente la que emplea el láser de diodode 1,9 µm de longitud de onda, según Lecrére, ofrece unavaliosa alternativa a seguir con estudios y muestras másextensas de pacientes (5). La soldadura con este láser, taly como el autor concluye en el examen de su casuística,evita la reacción a cuerpo extraño y la formación de trom-bos, que como refieren las técnicas de microunión vascu-lar, representan la mayor parte de las complicaciones (8).En la técnica LAMA, la acción de soldadura se basa en

el efecto térmico que se desarrolla en la pared del vaso porabsorción de la energía láser. Dicha técnica, descrita porprimera vez en 1979 (9), atribuye la acción mencionada aque el calor desarrollado en la pared vascular actúa sobre elcolágeno (10). Esta particular reacción está directamenteligada a la longitud de onda y a la energía por unidad detiempo con que se opera el láser (11). La absorción de la luzdel láser específicamente empleado y la reacción térmicaque se origina en el vaso diana, no está lejos de la que seproduce en situaciones similares que ocurren con el colá-geno como estructura de sostén de los tejidos, en otros con-textos terapéuticos de las aplicaciones del láser (12). El pasoa un estado de gelificación de la forma estable de las fibrasde colágeno y su posterior re-entrelazado (como aconteceen la dermis en los tratamientos reparativos y de rejuvene-cimiento de la piel (13) ), ha sido propuesto para explicar elsellado vascular en las microanastomosis cuando se empleala técnica LAMA (14).En este punto cobra particular interés la longitud de

onda de 1,9 µm del láser de diodo propuesta por Leclére,pues tiene una penetración limitada, de tan solo unaspocas micras, por lo cual la extensión del efecto térmicoqueda muy confinada, respetando las capas internas delvaso. En efecto, el resultado es de una unión de los ex-tremos del vaso sin arrugas, lo que conduce a pensar quela soldadura por microlesión térmica controlada evita lahiperplasia de la capa muscular y/o de la íntima de las ar-terias y venas, según se trate respectivamente. El tamaño del láser de diodo, como escribe el autor, es

pequeño y altamente ergonómico, y su luz se trasmite porfibra óptica, lo cual facilita acceder a los vasos pequeñosy realizar la anastomosis sin necesidad de emplear acti-vadores de la absorción de la longitud de onda en queopera el láser. Este particular detalle, se convierte en unaventaja más en el momento de llevar cabo la anastomo-sis, frente a anteriores propuestas para tratamiento conláseres como los de Argón y CO2 (15,16), que quedancalificados por debajo del láser de 1,9 µm de diodo encuanto a su eficiencia y resultados prácticos para la anas-tomosis vasculares.Leclère, F.M., además de esta facilidad para realizar

la anastomosis en vasos pequeños y de difícil acceso, su-braya también otras ventajas de la técnica LAMA como

son el haber observado menor sangrado en la fase de re-perfusión y el número muy reducido de complicacionessufridas. Interesante es también señalar como indica quela técnica es de fácil aprendizaje para el especialista enmicrocirugía.Sus estudios, apoyados en los primeros casos de apli-

cación clínica comunicados por Mordon (17), han pro-gresado sensiblemente. Desde entonces hasta hoy, elprocedimiento de soldadura por láser consigue resisten-cias comparables a las de las anastomosis realizadas consuturas, y las comunicaciones hechas sobre series exten-sas y en estudios multicéntricos, en los que se apuntantasas de éxito de hasta un 98,8% en las microanastomo-sis vasculares, conducen a pensar con optimismo que latécnica LAMA jugará un papel destacado en la futura mi-crocirugía.Justamente por las cualidades mencionadas y por las

aportaciones del Dr. Leclère, F.M. en Microcirugía, sutrabajo fue reconocido en el Premio Internacional Anualde la Fundación Antoni de Gimbernat, entregado en no-viembre de 2009. El jurado, formado por expertos revi-sores que examinaron su trabajo, consideró que el temade las microanastomosis ofrecía, esde la perspectiva de laayuda del láser, un panorama de la situación actual y delas dificultades de las técnicas de soldadura y/o uniónvascular en el que el autor manifestaba con honestidad ycoraje sus observaciones básicas y clínicas frente a lastécnicas clásicas (18).Con esta comunicación enviada en exclusiva por el Dr.

Leclère, F.M., para su publicación en Cirugía PlásticaIbero-latinoamericana, que hemos traducido del francés,se cumple el bloque de entregas previsto para el año 2010sobre aplicaciones del láser de directo interés para nues-tra especialidad. Otros trabajos sobre técnicas reparado-ras, como la remodelación del cartílago del pabellón de laoreja mediante otoplastia por láser, y diversas aplicacionesen Cirugía Plástica-Estética como láser lipólisis, trata-miento de tumores con fototerapia dinámica (PDT), juntoal desarrollo de terapias de aplicación complementaria,que hoy casi son ya procedimientos básicos o de rutinapara el cirujano plástico-estético, nombremos la toxinabotulínica, los rellenos autólogos o con productos sinté-ticos, las técnicas de coagulación de vasos faciales y/o enotras áreas del cuerpo (que pertenecen a las malforma-ciones vasculares), verán su publicación dentro de estasección en el año 2011 y venideros. También, claro está,seguirán en esa línea, otras aportaciones de expertos entemas como rejuvenecimiento cutáneo y eliminación dearrugas, tatuajes y pigmentaciones congénitas y adquiri-das. Todo ello tendrá la supervisión, el consejo y la mesurade nuestra muy capaz editora, la Dra. Mª MarVaquero.


380

Las microanastomosis vasculares con ayuda del láser

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14. Tang J, Godlewski G, Rouy S, Delacrétez G.: “Mor-phologic changes in collagen fibres after 830 nm diodelaser welding”. Lasers Surg Med 1997: 21; 438.

15. Martinot V. Mordon S, Mitche V, Pellerin P, Brune-taud JM.: “Determination of optimal parameters forargon laser assisted anastomosis in rats. Macroscopic,thermal and histological evaluation”. Lasers Sur Med1994; 15: 168.

16. Wolf-deJonge Ic, Beek JF, Balm R.: “25 years of laserassisted vascular anastomosis (LAVA):What have we le-arned? Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004;27:466.

17. Mordon S, Martinot V, Mitchell V.: “End-to-end anas-tomoses with a 1.9 µm diode laser”. J Clin Laser MedSurg 1995;13:357.

18. www.laser-spain.com The Annual International Awardof the Antoni de Gimbernat Foundation. Esponzors: De-partament de ReÇerca de Catalunya, Exma. Diputaciò deTarragona, Ilmo. Ayuntament de Cambrils. Memorias año2009, Noviembre (c/o Instituto Médico Vilafortuny,Cambrils (Tarragona).


381

El éxito de las reimplantaciones digitales y de la re-construcción por colgajos libres depende en su mayorparte de la calidad de las microanastomosis vasculares.La técnica que habitualmente se emplea es la sutura porhilos, siguiendo el método de doble sutura o el de trian-gulación (1).Con la finalidad de disminuir el tiempo que requiere

la anastomosis y para ayudar al microcirujano, Jain y Go-risch en 1979 (2), propusieron las primeras bases de lamicroanastomosis asistida por láser. En esta técnica hí-brida, las suturas para acercamiento de los extremos delvaso se sitúan convenientemente y, a continuación, lasparedes anterior y posterior se sueldan mediante láser.Nuestra experiencia con la técnica asistida por láser

se remonta a 1995 (3), cuando mostramos el interés quetiene el uso de la longitud de onda de 1,9 µm, porque supenetración es tan solo del orden de 150 micras en el te-jido vascular. Esta particularidad la hace perfectamenteadaptable al diámetro de los vasos que competen a la mi-crocirugía (Fig. 1).

La utilización de la energía láser para la soldadura vas-cular no entraña lesiones de la íntima ni aneurismas de lasparedes vasculares, contrariamente a lo que ocurre con otraslongitudes de onda como las de los láseres de CO2 o deArgón. Además, la resistencia de la soldadura por láser, quees de alrededor de 4 x 106 dynas/cm2, resulta comparablea la de la cirugía clásica, que es de 5-6 x 106 dynas/cm2 ynetamente superior a la del láser de CO2 que es de 1-2 x106 dynas cm2, tal como indica la comunicación de Na-kata et al. (4). Aún mas, el láser que empleamos, desarro-llado en Lille (Francia), al tener el tamaño de un aparato decoagulación bipolar, se adapta mejor al laboratorio de mi-crocirugía que los voluminosos láseres de Argón y CO2(5,6). Asimismo, el número reducido de microsuturas em-pleadas en nuestra técnica, entraña un menor traumatismode la íntima y, consecuentemente, una notable menor reac-ción inflamatoria, según describe Mordon (3).De hecho, la reciente evaluación del débito sanguíneo

realizada mediante imágenes de resonancia magnética,muestra claramente que el flujo después de la micro-anastomosis realizada con nuestra técnica láser es supe-rior al de la técnica convencional, tal como hemos co-municado también en otras publicaciones al respecto(7,8). Nuestras observaciones permiten confirmar la via-bilidad de la técnica en el quirófano, así como confirmarsus numerosas ventajas, que enumeramos a continuación:1) La anastomosis es prácticamente impermeable

en el momento de retirar los anclajes, lo que reduce elriesgo de compresión externa.2) El tiempo empleado en la realización de la mi-

croanastomosis, el tiempo de exposición del vaso y tam-bién el tiempo de isquemia, son claramente inferiores.3) Finalmente, la pieza de mano del láser, que es

del tamaño de un lápiz, es fácilmente manipulable y per-mite cómodamente la soldadura de las paredes, aun en

Leclère, F.M.*, Schoofs, M.**, Buys, B.***, Mordon, S.****Leclère, F.M.

Microanastomosis vasculares asistidas por láser dediodo de 1,95 µm (LAMA) en Cirugía Reconstructiva

1,95 µm laser assisted vascular microanastomosis (LAMA)in Reconstructive Surgery

* MD, MSc** MD*** Ingeniero**** PhDInstitut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) U703, Université Lille Nord de France. Centre Hospitalier Regional Univer-sitaire (CHRU), Lille, France.

Figura 1: Microanastomosis de carótida de rata asistida por láser de diodo 1,9µm: Diámetro 1,1 mm, 2 microsuturas de acercamiento, 10 spots láser sobrecada una de las caras (anterior y posterior) del vaso, con una fluencia de 95J/cm² y una P (Potencia) de 120 mW).

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA-ESTÉTICA



un campo operatorio de reducidas dimensiones (9,10).En la serie quirúrgica que hemos desarrollado y pre-

sentado, el tiempo que se gana con respecto a la técnicaconvencional es de entorno a un 20-40%. Recientemente,hemos evaluado esto de forma prospectiva en una nuevaserie, y actualmente, tenemos pendiente una nueva co-municación al respecto que se encuentra sometida a re-visión con vistas a su próxima publicación (11).Los resultados cínicos que hemos observado, permi-

ten pronosticar que nos encontramos en la antesala de unatécnica de microcirugía con futuro. Vista la poca poten-cia necesaria para soldadura del vaso, junto al buen ren-dimiento energético del sistema láser de diodo y eltiempo reducido de aplicación necesario en las manio-bras de microanastomosis, podemos afirmar que nos en-contramos actualmente en el desarrollo de unaminiaturización del sistema; un láser del tamaño de unbolígrafo, fruto de la estrecha colaboración entre micro-cirujanos e ingenieros, que pronto será probado en el la-boratorio de Microcirugía.

ConclusionesEs de esperar que la evolución tecnológica actual,

debe también conducir a la utilización extensa de la téc-nica de microanastomosis asistida por láser en CirugíaReconstructiva.

DeclaraciónUn extracto de los trabajos a los que se hace referen-

cia en este documento, fue presentado al prestigioso Pre-mio Internacional de la Fundación Antoni de Gimbernat2009, y recibió el reconocimiento como Tercer Premio.

Bibliografía

1. Leclère FM, Schoofs M, Mordon S.: “Historical reviewand future orientations of the conventional vascular mi-croanastomoses”. Ann Chir Plast Esth 2010a Epub Jun18.

2. Jain KK, Gorisch W.: “Repair of small blood vesselswith the Neodymium-Yag laser: a preliminary report”.Surgery 1979;85:684.

3. Mordon S, Martinot V, Mitchell V.: “End-to-end anas-tomoses with a 1.9 µm diode laser”. J Clin Laser MedSurg 1995;13:357.

4. Nakata S, Campbell CD, Pick R, Reploge RL.: “End-to-side and end-to-end vascular anastomoses with a car-bon dioxide laser”. J Thorac Cardiovasc Surg1989;98:57.

5. Okada M, Shimizu K, Ikuta H, Horii H, NakamuraK.: “An alternative method of vascular anastomosis bylaser: experimental and clinical study”. Lasers Surg Med1987;3:240.

6. White RA, White GH, Fujitani RM, Vlasak JW, Do-nayre CE, Kopchok GE, et al.: “Initial human evalua-tion of argon laser assisted anastomoses”. J Vasc Surg1989;9: 542

7. Leclère FM, Schoofs M, Auger F, Mordon S.: “BloodFlow Assessment with Magnetic Resonance Imagingafter 1.9 µm Diode Laser Assisted Microvascular VeinAnastomosis”. Lasers Surg Med 2010b;42:299.

8. Leclère FM, Schoofs M, Auger F, Mordon S.: “Bloodflow assessment with magnetic resonance imaging after1.9mum diode laser assisted arterial micronastomoses”.Ann Chir Plast Esthet 2010c Epub Jun 18.

9. Leclère FM, Martinot V, Schoofs M, Mordon S.:“Thirty years of laser-assisted microvascular anastomo-sis (LAMA): What are the clinical perspectives?” Neu-rochirurgie. Epub 2010.

10. Leclère FM, Schoofs M, Buys B, Mordon S.: “Outco-mes after 1.9 µm diode laser assisted anastomosis in re-constructive microsurgery: Results in 27 patients”. PlastReconstr Surg 2010d;125: 1167.

11. Leclère FM, Schoofs M, Buys B, Duquennoy-Marti-not V, Mordon S.: “1.9 µm Diode Laser Assisted Vas-cular Microanastomoses (LAMA)”. Laser Surg Med InReview.

Nota del traductor (MAT): dynas, representa una unidadde resistencia. En el caso de los datos del autor, dynas indicalos valores de resistencia resultantes después de someter lapared reparada por microanastomosis a un llenado de la luzdel vaso, hasta conseguir que falle.


384

Leclère, F.M.


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NOTICIAS DE FILACP


Entre los días 8-13 de Noviembre de 2010, se celebró en la ciudad de Guadalajara (México) el 37 Simposio AnualInternacional de Cirugía Plástica-Estética del Instituto Jaliscense de Cirugía Reconstructiva que dirige el Dr. JoséGuerreosantos. Durante el mismo, tuvo lugar el tradicional Concurso de Residentes “Dr. José Barba Rubio” al que sepresentaron un total de 12 trabajos, todos ellos en versión de presentación oral y póster.La relación de trabajos ganadores fue la siguiente: Primer premio: Dr. Cristian Xavier Astudillo Carrera "Efecto protector de la toxina botulínica en colgajo cutáneos."Segundo premio: Dra. Evelin Rosaira Veras Castillo " Uso de Kitoscell (Pirfenidona) oral en el tratamiento de con-

tractura capsular mamaria postcolocación de implantes mamarios. Influencia de polimorfismos profibrogénicos en larespuesta al tratamiento".Tercer premio: Dr. William Otero Olaya "Prevención de la contractura de la mano por fibrosis postquirúrgica."

Felicitamos a los ganadores y al Dr. Guerrerosantos y todo su equipo por el éxito del certamen.

Foto 1. El Dr. Guerrerosantos rodeado de los participantes en el Concurso de Residentes.

Foto 2. El ganador el Primer Premio del Concurso de Residentes, Dr.Cristian Xavier Astudillo, de Cuenca, Ecuador, junto al póster de sutrabajo.


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XVIII CONGRESO NACIONAL de la SOCIEDAD PERUANA deCIRUGÍA PLÁSTICA Y XV CONGRESO INTERNACIONAL(60ª Aniversario de la Sociedad Peruana de Cirugía Plástica)Lima (Perú), 20 – 23 de Enero de 2011Información:

e-mail: [email protected]

I CONGRESO de HERIDAS y CICATRIZACIÓNMadrid (España), 2-4 de Febrero de 2011Organiza: Sociedad Española de HeridasPresidente: Dr. Xavier Santos HerederoInformación:

e-mail: [email protected]: www.mfcongreso.com

VII CONGRESO REGIONAL BOLIVARIANO de FILACP(FEDERACIÓN IBEROLATINOAMERICANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA)Guayaquil (Ecuador), 7-10 de Febrero de 2011Información: SECPRE

e-mail: [email protected]: www.congresobolivarianoecuador2011.com

XXIII CURSO NACIONAL PRÁCTICO MULTIDISCIPLINARIO deMICROCIRUGÍA VASCULO-NERVIOSA y susAPLICACIONES CLÍNICASMadrid (España), 21-25 de Febrero de 2011Organiza: Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora del Hos-pital Universitario La Paz. Madrid.Directores: Dr. César Casado y Dr. Francisco Leyva. Información:Teléfono: 917277211

web: http://www.hulp.es (apartado docencia)

JORNADA DE RESIDENTES SECPRE 2011Santander (España), 25 de Febrero de 2011Organiza: Dr. F. Piñal MatorrasInformación:Teléfono: 942 31 43 53

e-mail: [email protected]

41º CONGRESO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGÍAPLÁSTICA, ESTÉTICA Y REPARADORA (SACPER)Iguazú (Argentina), 30 de Marzo-2 de Abril de 2011Organiza: SACPERPte. del Congreso: Dr. Eduardo Gómez VaraInformación:

web: www.41congresoargentino.com.ar

6th BARCELONA MEETING ON PLASTIC SURGERY“Up-dating Head & Neck Surgery”Barcelona (España), 2-4 de Marzo de 2011Organiza: Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Hos-pital de la Santa Creu i Sant Pau (Universidad Autónoma de Barcelona)Presidente: Dr. J. Masià Ayala Información

web: www.barcelonaplasticsurgery.net

SYMPOSIUN EUROPEO de MEDICINA ESTÉTICA yCIRUGÍA MASCULINABarcelona (España), 6-7 de mayo de 2011Presidente Comité Organizador: Dr. Jesús Benito Ruiz. Información:

e-mail: [email protected] web: .www.aestheticsurgerybarcelona.com

IPRAS WORLD CONGRESSVancouver (Canadá), 22-27 de Mayo de 2011Presidente: Dr. Gordon WilkesInformación:

e-mail: [email protected]: www.plasticsurgery.ca

XLI CONGRESO NACIONAL de la SOCIEDAD ESPAÑOLA de CIRUGÍAPLÁSTICA, REPARADORA y ESTÉTICA (SECPRE)Murcia (España), 2-3 de Junio de 2011Organiza: Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Esté-ticaPresidente del Congreso: Dr. Francisco J. Pedreño RuízInformación: Secretaría Técnica BN&Co Congresses and Event Ma-nagement

e-mail: [email protected]: www.bnyco.com

22nd ANNUAL MEETING EURAPS (SETGRA)Mykonos (Greece), 2-4 de Junio de 2011Información:

web: www.eafps2011.be

34th ANNUAL CONFERENCE of the EUROPEAN ACADEMY of FACIALPLASTIC SURGERY (EAFPS).Brujas (Bélgica), 1-4 de Septiembre de 2011Información:

web: www.eafps2011.be

VIII CONGRESO CENTROAMERICANO y del CARIBE de la FILACP.XIII CONGRESO DOMINICANO de CIRUGÍA PLÁSTICAPlaya Bávaro, Punta Cana (República Dominicana), 7-10 de Sep-tiembre de 2011Organiza: Sociedad Dominicana de Cirugía Plática, Reconstructiva yEstéticaInformación: Turinter L´Alianxa

e-mail: [email protected]: www.sodocipre.net

IPRAS WORLD CONGRESSSantiago (Chile), 2013Presidente: Dr. Patricio Léniz M.Información:

e-mail: [email protected]: www.ipraschile.cl

ANUNCIOS DE CURSOS Y CONGRESOS


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ÍNDICE NUMÉRICO

Código Numérico Autores Referencia

Vaquero, Mª del Mar 2010, vol.36, n.1, pp. 1-2.

251-2510 Rodríguez-Camps, S. 2010, vol.36, n.1, pp. 3-12.

521-5210 Taboada Suárez, A. Brea García, B. González Álvarez, E. Couto González, I 2010, vol.36, n.1, pp. 13-18.

524-5241 Calderón, W. Cabello, R. Calderón, D. Olguín, F. Israel, G. 2010, vol.36, n.1, pp. 19-24.

104-15830 Comellas Melero, N. Salvador-Sanz, J.F. Terol Calpena, F. Almenar García, V. Pérez Cano, R. 2010, vol.36, n.1, pp. 25-30.

2024-24-2432 Flores-Lima, G. Lovo Iglesias, E. 2010, vol.36, n.1, pp. 31-36.

2024-24-242 Dos Santos Fonseca, L. Cirne Azevedo Jr., H. Amorim de Paiva Jr., M.A. Batista Becerra, O. Melo Rocha, A. 2010, vol.36, n.1, pp. 39-48.

17-175-32284 Casteleiro Roca, P. Midón Miguez, J. Martelo Villar, F. 2010, vol.36, n.1, pp. 49-56.

14-1545-156-15852-173-261 Martínez-Carpio, P.A. Trelles, M.A. 2010, vol.36, n.1, pp. 59-78.

66-6660 Núñez Serrano, A.A. Núñez Laiseca, M. Elena Sorando, E. Arranz López, J.L. García Martínez, L. 2010, vol.36, n.1, pp. 79-86.

2024-24-2425 Rivas León, B. Noguera Ramos, R. Ortiz López, J.B. Gómez Mendoza, F.F. 2010, vol.36, n.1, pp. 87-92.

1-14. Curinga, G. Figus, A. De la Cámara de las Heras, J.M. Bistoni, G. 2010, vol.36, n.1, pp. 83-84.

Bracho, J. 2010, vol.36, n.1, pp. 86.

158336 Prousskaia Peregudova, E. Gabilondo Zubizarreta, F.J. Salvador Sanz, J.F. 2010, vol.36, n.2, pp. 89-96.

152-156 Hortelano Otero, A. Centeno Silva, J.A. Lorca García, C. Pérez García, A. Navarro Coll, C. Simón Sanz, E. 2010, vol.36, n.2, pp. 97-106.

5211-52112-158336 Vassaro, V. O. Ali, A. H. Capponi, D. M. 2010, vol.36, n.2, pp. 107-114.

5211-525 Amorrortu, J. González de Vicente, R. Gallo, S. Folch, J. González Martínez, R. 2010, vol.36, n.2, pp. 115-126.

5311-1420 Giustozzi, W. Chinellato, A. Petroni, A. Fernández Coria, R. 2010, vol.36, n.2, pp. 127-134.

5214-52140-158332 Giachero-Castaño, V. Jacobo-Bastreri, O. Grattarola-Rizzo, G. Carriquiry-Kayel, C. 2010, vol.36, n.2, pp. 135-144.

331-1420 Couto González, I. Máiz Bescansa, J. Taboada Suárez, A. Brea García, B. González Álvarez, E. 2010, vol.36, n.2, pp. 145-154.

16-161 Casteleiro Roca, P. Midón Miguez, J. García Barreiro, J. Martelo Villar, F. 2010, vol.36, n.2, pp. 155-162

413-158336-402120 Spröhnle, V. Las Heras, R. Llanos, S. Calderón, D. Calderón, W. 2010, vol.36, n.2, pp. 163-166

1531-1420 Fernández García, A. Fernández Pascual, C. Santoyo Gil-López, F. Aznar Vicente, J. 2010, vol.36, n.2, pp. 167-174

257-2575-280 Gómez Martín, C. Fonseca Valero, R. Galán Fajardo, J.M. 2010, vol.36, n.2, pp. 175-178

141-1690 Vélez González, M. 2010, vol.36, n.2, pp. 181-186

102-103 Taboada Suárez, A. Brea García, B. Couto González, I. González Álvarez, E. 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201

521-52103 Peña Cabús, G. 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201

19 Lasso, J.M. Cortina, E. Goñi, E. Arenas, L. Nava, P. Fernández, M.E. Pérez Cano, R. 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221

251-2510-2513 Soria, J.H. Pintos, J.C. Conde, C.G. Losardo, R.J. 2010, vol.36, n.3, pp. 223-230

Mateo de Acosta Andino, D.A. Porres Aguilar, M. Vázquez Saldaña, D.G. Makipour, Jr. J. Bedolla, E. 2010, vol.36, n.3, pp. 231-238

47 Avendaño-Valenzuela, G. 2010, vol.36, n.3, pp. 239-245

15117-152-157 De Juan Pérez, F.J. 2010, vol.36, n.3, pp. 247-254

222-1583-2442 Gaona Silva, J. Duque Restrepo, A. 2010, vol.36, n.3, pp. 255-258

231-23123 León Pérez, J.A. Sesman Bernal, A.L. 2010, vol.36, n.3, pp. 259-262

2420-15831 Dos Santos, L.F. Amorim Junior, M.A.P. Batista, O.B. Leite, L.A.S. 2010, vol.36, n.3, pp. 263-272

141-1690 Town, G. Trelles, MA 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275

1050-1420 Cabrera Sánchez, E. Leal, A. Pérez-Guisado, J. Cicarrelli, F. Rioja Torrejón, L.F. 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275

Herrera, J. 2010, vol.36, n.3, pp. 284

158335- 17- 178 Acosta Arencibia A., García Duque O., Baeta Bayón P., Sánchez Concepción O., Menéndez Cardo A., 2010, vol.36, n.4, pp. 375-378

Fernández Palacios J.

512-52114 Bisbal Piazuelo, J, De Barcia Valero, JD. 2010, vol.36, n.4, pp. 345-353

1522-1583- 158333 Calderón, W., Oyarse, E., Calderón, D., Olivares, C., Roco, H., Léniz, P., Norambuena, H., Deichler, F. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358

3- 34- 343 Gargollo Orvañanos, C., Gutiérrez Gómez, C, Rosales Galindo, VM, Orozco Villaseñor, HA, 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374

Cantú Martínez, HA, Rodríguez Martínez, J, Feres Wolf, MA

151- 1526 Lorca García, C., Simón Sanz, E., Navarro Coll, C., Pérez García, A., Hortelano Otero, A., 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334

Centeno Silva, JA., Pérez Plaza, A., Klenner Muñoz, C., Safont Albert, J.

151- 15840- 1526 Martínez-Méndez, JR., Ramón Bitrián, S., Leyva Rodríguez, F., Casado Pérez, C. 2010, vol.36, n.4, pp. 321-326

2312- 23123-14-1422 Prada Madrid, JR., García Venegas, T., Echeverri Brando, MP., Tavera Herrera, MC. 2010, vol.36, n.4, pp. 305-312

53-5311 Muñoz i Vidal, J., Ayestarán Soto, J. B., Caramés Estefanía, J., Gabilondo Zubizarreta, J., García García, S. 2010, vol.36, n.4, pp. 287-294

5251-120 Rincón Fernández, M E., Pérez San Gregorio, MA., Borda Más, M., Martín Rodríguez, A. 2010, vol.36, n.4, pp. 359-368

521-52103 Ventura, O.D., Rosati, R., Marino, H., Marcello, G. 2010, vol.36, n.4, pp. 313-319

4- 15117- 1583-158337 Wolff I, G.A.,Vargas, E., Posso, CM 2010, vol.36, n.4, pp. 335-343

15823-141 Leclère, F.M., Schoofs, M., Buys, B., Mordon, S. 2010, vol.36, n.4, pp. 383-384

Adaptado al “Código numérico de clasificación de trabajos” de los Dres. Hinderer y Quetglas.Válido para almacenar bibliografía en el ordenador.

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana ISSN: 0376-7892. Volumen 36


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ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIASCirugía Plástica Ibero-Latinoamericana ISSN: 0376-7892. Volumen 36

A

AnatomíaEstudio de la vascularización arterial del músculo Comellas Melero, N.; Salvador-Sanz, J.F.; 2010, vol.36, n.1, pp. 25-30.flexor digitorum superficialis. Terol Calpena, F.; Almenar García, V.; Pérez Cano, R.

C

CraneofacialReconstrucción craneofacial compleja: malla de titanio, Flores-Lima, G.; Lovo Iglesias, E. 2010, vol.36, n.1, pp. 31-36.hueso autólogo preservado en óxido de etileno yreconstrucciones tridimensionales enpolimetilmetacrilato (HTR-PMI). Resultados de los primeros casos de craneoplastia con tela Dos Santos Fonseca, L.; Cirne Azevedo Jr., H.; 2010, vol.36, n.1, pp. 39-48.de titanio y colgajo galeal bipediculado postraumatismo Amorim de Paiva Jr., M.A.; Batista Becerra, O.; Melo Rocha, A.craneano. Colgajo prefabricado occipital para cobertura de Rivas León, B.; Noguera Ramos, R.; Ortiz López, J.B.; 2010, vol.36, n.1, pp. 87-92.exposición ósea craneal. Gómez Mendoza, F.F.En paladar hendido, ¿es indispensable seccionar la úvula León Pérez, J.A.; Sesman Bernal, A.L. 2010, vol.36, n.3, pp. 259-262por la mitad?: Implicaciones anatómicas y fisiológicaspara una uvuloplastia diferenteColgajo de nuca para reconstrucción de lesiones Dos Santos, L.F.; Amorim Junior, M.A.P.; Batista, O.B.; 2010, vol.36, n.3, pp. 263-272en cuero cabelludo Leite, L.A.S.Patrones de cierre velofaringeo: estudio comparativo Prada Madrid, JR., García Venegas, T., Echeverri Brando, MP., 2010, vol.36, n.4, pp. 305-312entre población sana y pacientes con paladar hendido Tavera Herrera, MC.

F

Facial, Cirugía EstéticaUna nueva técnica para el tratamiento de la punta Rodríguez-Camps, S. 2010, vol.36, n.1, pp. 3-12.nasal difícil: Experiencia personal de 22 años (1987-2009)Tratamiento de la desviación nasal inaparente Soria, J.H.; Pintos, J.C.; Conde, C.G.; Losardo, R.J. 2010, vol.36, n.3, pp. 223-230

Facial, Cirugía ReparadoraUtilización de la toxina botulínica para mejorar la Gómez Martín, C.; Fonseca Valero, R.; Galán Fajardo, J.M. 2010, vol.36, n.2, pp. 175-178funcionalidad y la expresión del labio en parálisisfacial de larga evoluciónReconstrucción de la subunidad estética de la ceja con un Gaona Silva, J.; Duque Restrepo, A. 2010, vol.36, n.3, pp. 255-258colgajo temporal en isla de cuero cabelludoTratamiento local de metástasis cutánea facial de cáncer Acosta Arencibia A., García Duque O., Baeta Bayón P., 2010, vol.36, n.4, pp. 375-378de colon mediante colgajo submentoniano Sánchez Concepción O., Menéndez Cardo A., Fernández Palacios J.

M

Mama, cirugía estéticaDoctor, tengo un bulto en la axila. Amorrortu, J.; González de Vicente, R.; Gallo, S.; Folch, J.; 2010, vol.36, n.2, pp. 115-126.Adenomegalia siliconomatosa postmamoplastia de aumento: González Martínez, R.a propósito de ocho casos.Mastopexia tridimensional con anclaje efectivo: Peña Cabús, G. 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201Una respuesta a la ptosis, alteraciones de volumen, flacidezy recidiva en las mamoplastiasSuspensión dinámica de la mama: recurso técnico para Ventura, O.D., Rosati, R., Marino, H., Marcello, G. 2010, vol.36, n.4, pp. 313-319reactivar componentes de fijación y soporte mamario

Mama, cirugía reparadoraGrado de satisfacción tras cirugía de hipertrofia mamaria severa Taboada Suárez, A.; Brea García, B.; González Álvarez, E.; 2010, vol.36, n.1, pp. 13-18.

Couto González, ITratamiento quirúrgico de la región mamaria Calderón, W.; Cabello, R.; Calderón, D.; Olguín, F.; Israel, G. 2010, vol.36, n.1, pp. 19-24.masculina prominente.Colgajo de pectoral mayor basado en perforantes Vassaro, V. O.; Ali, A. H.; Capponi, D. M. 2010, vol.36, n.2, pp. 107-114.internas inferiores: Doble plano invertido.Reconstrucción mamaria con colgajo músculo-cutáneo Giachero-Castaño, V.; Jacobo-Bastreri, O.; 2010, vol.36, n.2, pp. 135-144.transverso de recto abdominal (TRAM) y Grattarola-Rizzo, G.; Carriquiry-Kayel, C.simetrización simultánea. Diferencias psicológicas en pacientes con cáncer de Rincón Fernández, M E., Pérez San Gregorio, MA., 2010, vol.36, n.4, pp. 359-368mama según el tipo de cirugía mamaria Borda Más, M., Martín Rodríguez, A.

ManoVendaje seguro y sencillo para los dedos. Curinga, G.; Figus, A.; De la Cámara de las Heras, J.M.; 2010, vol.36, n.1, pp. 83-84.

Bistoni, G.Enfermedad de Dupuytren en una población del Couto González, I.; Máiz Bescansa, J.; Taboada Suárez, A.; 2010, vol.36, n.2, pp. 145-154.noroeste de España: hallazgos clínicos en 184 pacientes. Brea García, B.; González Álvarez, E.

MicrocirugíaMicroanatomosis vasculares asistidas por láser Leclère, F.M., Schoofs, M., Buys, B., Mordon, S. 2010, vol.36, n.4, pp. 383-384de diodo de 1,95 �m (lama) en cirugía reconstructiva


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Miembro inferior, Cirugía reparadoraColgajos de las perforantes del pie: problemas y Prousskaia Peregudova, E.; Gabilondo Zubizarreta, F.J.; 2010, vol.36, n.2, pp. 89-96.posibles soluciones. Salvador Sanz, J.F.

Colgajo de avance en V-Y de gastrocnemio medial Spröhnle, V.; Las Heras, R.; Llanos, S.; Calderón, D.; 2010, vol.36, n.2, pp. 163-166basado en perforante para cierre de defectos del tercio Calderón, W.medio de la pierna

Terapia VAC® en traumatismo grave de pierna izquierda De Juan Pérez, F.J. 2010, vol.36, n.3, pp. 247-254

Una nueva experiencia clínica: colgajo safeno interno diferido Wolff I, G A.,Vargas, E., Posso, CM 2010, vol.36, n.4, pp. 335-343

MisceláneaFactor de impacto y nuevas herramientas de uso de Vaquero Pérez, Mª del Mar 2010, vol.36, n.1, pp. 1-2.Cirugía Plástica Iberolatinoamericana

Lipomas y compresión nerviosa. Casteleiro Roca, P.; Midón Miguez, J.; Martelo Villar, F. 2010, vol.36, n.1, pp. 49-56.

El láser y la fotónica en la Cirugía Plástica española e Martínez-Carpio, P.A.; Trelles, M.A. 2010, vol.36, n.1, pp. 59-78.iberoamericana: Antecedentes históricos, aplicacionesactuales y proyectos de desarrollo inmediato.

In Memoriam: Dr. Francisco Xavier Ojeda Castañeda Bracho, J. 2010, vol.36, n.1, pp. 86.México: 1938- 2010

Pautas para el uso de terapia de vacío en el Servicio de Hortelano Otero, A.; Centeno Silva, J.A.; Lorca García, C.; 2010, vol.36, n.2, pp. 97-106.Cirugía Plástica del Hospital La Fe en Valencia (España). Pérez García, A.; Navarro Coll, C.; Simón Sanz, E.

Tratamiento quirúrgico de las complicaciones del shock Casteleiro Roca, P.; Midón Miguez, J.; García Barreiro, J.; 2010, vol.36, n.2, pp. 155-162meningocóccico grave Martelo Villar, F.

Evaluación colorimétrica digital de cicatrices Fernández García, A.; Fernández Pascual, C.; 2010, vol.36, n.2, pp. 167-174patológicas: Estudio comparativo entre gel de silicona Santoyo Gil-López, F.; Aznar Vicente, J.y fotoprotector

Fotodepilación: Áreas de difícil tratamiento Vélez González, M. 2010, vol.36, n.2, pp. 181-186

Encuesta sobre el grado de satisfacción de los residentes Taboada Suárez, A.; Brea García, B.; Couto González, I.; 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora año 2009 González Álvarez, E.

Estado actual de las terapias con células madre derivadas Lasso, J.M.; Cortina, E.; Goñi, E.; Arenas, L.; Nava, P.; 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221de tejido adiposo en el ámbito de la Cirugía Plástica Fernández, M.E.; Pérez Cano, R.

Actualización bibliográfica sobre el uso de preparaciones Mateo de Acosta Andino, D.A.; Porres Aguilar, M.; 2010, vol.36, n.3, pp. 231-238ricas en plaquetas en la cicatrización de heridas Vázquez Saldaña, D.G.; Makipour, Jr. J.; Bedolla, E.

Sistemas láser y de luz intensa pulsada (IPL) para uso domiciliario Town, G.; Trelles, MA 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275

Telemedicina y Cirugía Plástica Cabrera Sánchez, E.; Leal, A.; Pérez-Guisado, J.; 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275Cicarrelli, F.; Rioja Torrejón, L.F.

In Memoriam. Dr. Carlos Reilly (1948-2010) Herrera, J. 2010, vol.36, n.3, pp. 284

Experiencia en la utilización del sistema de terapia de Lorca García, C., Simón Sanz, E., Navarro Coll, C., 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334presión negativa Renasys® en el Hospital La Fe, Valencia, España Pérez García, A., Hortelano Otero, A., Centeno Silva, JA.,

Pérez Plaza, A., Klenner Muñoz, C., Safont Albert, J.

Terapia de vacío como adyuvante para el uso de sustitutos Martínez-Méndez, JR., Ramón Bitrián, S., 2010, vol.36, n.4, pp. 321-326dérmicos monocapa. Leyva Rodríguez, F., Casado Pérez, C.

O

OncologíaExperiencia en tumores glómicos en el hospital general Gargollo Orvañanos, C., Gutiérrez Gómez, C, Rosales Galindo, 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374“Dr. Manuel Gea González” (México). Reporte de casos VM, Orozco Villaseñor, HA, Cantú Martínez, HA,

Rodríguez Martínez, J, Feres Wolf, MA

T

Tronco, cirugía reparadoraPectus excavatum: corrección estética mediante Bisbal Piazuelo, J, De Barcia Valero, JD. 2010, vol.36, n.4, pp. 345-353prótesis a medida

Colgajo en hacha de tensor de fascia lata para úlceras Calderón, W., Oyarse, E., Calderón, D., Olivares, C., Roco, H., 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358por presión trocantéreas Léniz, P., Norambuena, H., Deichler, F.

Abdominoplastia multifuncional en ancla: Nuestra Muñoz i Vidal, J., Ayestarán Soto, J. B., Caramés Estefanía, J., 2010, vol.36, n.4, pp. 287-294experiencia y nueva sistemática de abordaje en el Gabilondo Zubizarreta, J., García García, S.paciente sin adelgazamiento

Tronco, cirugía estéticaVariaciones hematológicas postoperatorias en dermolipectomía. Giustozzi, W.; Chinellato, A.; Petroni, A.; Fernández Coria, R. 2010, vol.36, n.2, pp. 127-134.

Contorno de la región glútea: Conceptos actuales y Avendaño-Valenzuela, G. 2010, vol.36, n.3, pp. 239-245propuesta de clasificación

U

UrogenitalReconstrucción genital integral en la Hiperplasia Núñez Serrano, A.A.; Núñez Laiseca, M.; Elena Sorando, E.; 2010, vol.36, n.1, pp. 79-86.

Suprarrenal Congénita: sensibilidad, estética y Arranz López, J.L.; García Martínez, L.función (embarazo).


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Hortelano Otero, A. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Israel, G. 2010, vol.36, n.1, pp. 19-24 Jacobo-Bastreri, O. 2010, vol.36, n.2, pp. 135-144Klenner Muñoz, C. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Las Heras, R. 2010, vol.36, n.2, pp. 163-166Lasso, J.M. 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221Leal, A. 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275Leclère, F.M. 2010, vol.36, n.4, pp. 383-384Leite, L.A.S. 2010, vol.36, n.3, pp. 263-272Léniz, P. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358León Pérez, J.A. 2010, vol.36, n.3, pp. 259-262Leyva Rodríguez, F. 2010, vol.36, n.4, pp. 321-326Llanos, S. 2010, vol.36, n.2, pp. 163-166López Mendoza, F.J. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Lorca García, C. 2010, vol.36, n.2, pp. 97-106Lorca García, C. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Losardo, R.J. 2010, vol.36, n.3, pp. 223-230Lovo Iglesias, E. 2010, vol.36, n.1, pp. 31-36 Máiz Bescansa, J. 2010, vol.36, n.2, pp. 145-154Makipour, Jr. J. 2010, vol.36, n.3, pp. 231-238Marcello, G. 2010, vol.36, n.4, pp. 313-319Marino, H. 2010, vol.36, n.4, pp. 313-319Martelo Villar, F. 2010, vol.36, n.1, pp. 49-56Martelo Villar, F. 2010, vol.36, n.2, pp. 155-162Martín Rodríguez, A. 2010, vol.36, n.4, pp. 359-368Martínez-Carpio, P.A. 2010, vol.36, n.1, pp. 59-78Martínez-Méndez, J.R. 2010, vol.36, n.4, pp. 321-326Mateo de Acosta Andino, D.A. 2010, vol.36, n.3, pp. 231-238Melo Rocha, A. 2010, vol.36, n.1, pp. 39-48 Menéndez Cardo A. 2010, vol.36, n.4, pp. 375-378Midón Miguez, J. 2010, vol.36, n.1, pp. 49-56Midón Miguez, J. 2010, vol.36, n.2, pp. 155-162Mordon, S. 2010, vol.36, n.4, pp. 383-384Muñoz i Vidal, J. 2010, vol.36, n.4, pp. 287-304Nava, P. 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221Navarro Coll, C. 2010, vol.36, n.2, pp. 97-106Navarro Coll, C. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Noguera Ramos, R. 2010, vol.36, n.1, pp. 87-92. Norambuena, H. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358Núñez Laiseca, M. 2010, vol.36, n.1, pp. 79-86Núñez Serrano, A.A. 2010, vol.36, n.1, pp. 79-86Olguín, F. 2010, vol.36, n.1, pp. 19-24 Olivares, C. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358Orozco Villaseñor, H.A. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Ortiz López, J.B. 2010, vol.36, n.1, pp. 87-92 Oyarse, E. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358Peña Cabús, G. 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201Pérez Cano, R. 2010, vol.36, n.1, pp. 25-30 Pérez Cano, R. 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221Pérez García, A. 2010, vol.36, n.2, pp. 97-106Pérez García, A. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Pérez Plaza, A. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Pérez San Gregorio, M.A. 2010, vol.36, n.4, pp. 359-368Pérez-Guisado, J. 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275Petroni, A. 2010, vol.36, n.2, pp. 127-134Pintos, J.C. 2010, vol.36, n.3, pp. 223-230Porres Aguilar, M. 2010, vol.36, n.3, pp. 231-238Posso, C.M. 2010, vol.36, n.4, pp. 335-343Prada Madrid, J.R. 2010, vol.36, n.4, pp. 305-312Prousskaia Peregudova, E. 2010, vol.36, n.2, pp. 89-96. Ramón Bitrián, S. 2010, vol.36, n.4, pp. 321-326Rincón Fernández, M.E. 2010, vol.36, n.4, pp. 359-368Rioja Torrejón, L.F. 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275Rivas León, B. 2010, vol.36, n.1, pp. 87-92 Roco, H. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358Rodríguez Martínez, J. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Rodríguez-Camps, S. 2010, vol.36, n.1, pp. 3-12.Rosales Galindo, V.M. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Rosati, R. 2010, vol.36, n.4, pp. 313-319Safont Albert, J. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Salvador Sanz, J.F. 2010, vol.36, n.2, pp. 89-96Salvador-Sanz, J.F. 2010, vol.36, n.1, pp. 25-30Sánchez Concepción O. 2010, vol.36, n.4, pp. 375-378Santoyo Gil-López, F. 2010, vol.36, n.2, pp. 167-174Schoofs, M. 2010, vol.36, n.4, pp. 383-384Sesman Bernal, A.L. 2010, vol.36, n.3, pp. 259-262Simón Sanz, E. 2010, vol.36, n.2, pp. 97-106Simón Sanz, E. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Soria, J.H. 2010, vol.36, n.3, pp. 223-230Spröhnle, V. 2010, vol.36, n.2, pp. 163-166Taboada Suárez, A. 2010, vol.36, n.1, pp. 13-18 Taboada Suárez, A. 2010, vol.36, n.2, pp. 145-154Taboada Suárez, A. 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201Tavera Herrera, M.C. 2010, vol.36, n.4, pp. 305-312Terol Calpena, F. 2010, vol.36, n.1, pp. 25-30 Town, G. 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275Trelles, M.A. 2010, vol.36, n.1, pp. 59-78.Trelles, M.A. 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275Trelles, M.A. 2010, vol.36, n.4, pp. 379-381Vaquero, Mª del Mar 2010, vol.36, n.1, pp. 1-2. Vargas, E. 2010, vol.36, n.4, pp. 335-343Vassaro, V.O. 2010, vol.36, n.2, pp. 107-114Vázquez Saldaña, D.G. 2010, vol.36, n.3, pp. 231-238Vélez González, M. 2010, vol.36, n.2, pp. 181-186Ventura, O.D. 2010, vol.36, n.4, pp. 313-319Wolff I, G A. 2010, vol.36, n.4, pp. 335-343

ÍNDICE ALFABÉTICO DE AUTORESCirugía Plástica Ibero-Latinoamericana ISSN: 0376-7892. Volumen 36

Acosta Arencibia A. 2010, vol.36, n.4, pp. 375-378Ali, A.H. 2010, vol.36, n.2, pp. 107-114Almenar García, V. 2010, vol.36, n.1, pp. 25-30 Amorim de Paiva Jr., M.A. 2010, vol.36, n.1, pp. 39-48 Amorim Junior, M.A.P. 2010, vol.36, n.3, pp. 263-272Amorrortu, J. 2010, vol.36, n.2, pp. 115-126Arenas, L. 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221Arranz López, J.L. 2010, vol.36, n.1, pp. 79-86Avendaño-Valenzuela, G. 2010, vol.36, n.3, pp. 239-245Ayestarán Soto, J.B. 2010, vol.36, n.4, pp. 287-304Aznar Vicente, J. 2010, vol.36, n.2, pp. 167-174Baeta Bayón P. 2010, vol.36, n.4, pp. 375-378Batista Becerra, O. 2010, vol.36, n.1, pp. 39-48 Batista, O.B. 2010, vol.36, n.3, pp. 263-272Bedolla, E. 2010, vol.36, n.3, pp. 231-238Bisbal Piazuelo, J. 2010, vol.36, n.4, pp. 345-353Bistoni, G. 2010, vol.36, n.1, pp. 83-84Borda Más, M. 2010, vol.36, n.4, pp. 359-368Bracho, J. 2010, vol.36, n.1, pp. 86Brea García, B. 2010, vol.36, n.1, pp. 13-18 Brea García, B. 2010, vol.36, n.2, pp. 145-154Brea García, B. 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201Buys, B. 2010, vol.36, n.4, pp. 383-384Cabello, R. 2010, vol.36, n.1, pp. 19-24 Cabrera Sánchez, E. 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275Calderón, D. 2010, vol.36, n.1, pp. 19-24 Calderón, D. 2010, vol.36, n.2, pp. 163-166Calderón, D. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358Calderón, W. 2010, vol.36, n.1, pp. 19-24 Calderón, W. 2010, vol.36, n.2, pp. 163-166Calderón, W. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358Cantú Martínez, H.A. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Capponi, D.M. 2010, vol.36, n.2, pp. 107-114Caramés Estefanía, J. 2010, vol.36, n.4, pp. 287-304Carriquiry-Kayel, C. 2010, vol.36, n.2, pp. 135-144Casado Pérez, C. 2010, vol.36, n.4, pp. 321-326Casteleiro Roca, P. 2010, vol.36, n.1, pp. 49-56Casteleiro Roca, P. 2010, vol.36, n.2, pp. 155-162Centeno Silva, J.A. 2010, vol.36, n.2, pp. 97-106Centeno Silva, JA. 2010, vol.36, n.4, pp. 327-334Chinellato, A. 2010, vol.36, n.2, pp. 127-134Cicarrelli, F. 2010, vol.36, n.3, pp. 273-275Cirne Azevedo Jr., H. 2010, vol.36, n.1, pp. 39-48 Comellas Melero, N. 2010, vol.36, n.1, pp. 25-30 Conde, C.G. 2010, vol.36, n.3, pp. 223-230Cortina, E. 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221Couto González, I 2010, vol.36, n.1, pp. 13-18 Couto González, I. 2010, vol.36, n.2, pp. 145-154Couto González, I. 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201Covarrubias Ramirez, J.V. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Cuéllar Pérez-Grovas, J.E. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Curinga, G. 2010, vol.36, n.1, pp. 83-84De Barcia Valero, J.D. 2010, vol.36, n.4, pp. 345-353De Juan Pérez, F.J. 2010, vol.36, n.3, pp. 247-254De la Cámara de las Heras, J.M. 2010, vol.36, n.1, pp. 83-84Deichler, F. 2010, vol.36, n.4, pp. 355-358Dos Santos Fonseca, L. 2010, vol.36, n.1, pp. 39-48 Dos Santos, L.F. 2010, vol.36, n.3, pp. 263-272Duque Restrepo, A. 2010, vol.36, n.3, pp. 255-258Echeverri Brando, M.P. 2010, vol.36, n.4, pp. 305-312Elena Sorando, E. 2010, vol.36, n.1, pp. 79-86Feres Wolf, M.A. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Fernández Coria, R. 2010, vol.36, n.2, pp. 127-134Fernández García, A. 2010, vol.36, n.2, pp. 167-174Fernández Palacios J. 2010, vol.36, n.4, pp. 375-378Fernández Pascual, C. 2010, vol.36, n.2, pp. 167-174Fernández, M.E. 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221Figus, A. 2010, vol.36, n.1, pp. 83-84Flores-Lima, G. 2010, vol.36, n.1, pp. 31-36 Folch, J. 2010, vol.36, n.2, pp. 115-126 Fonseca Valero, R. 2010, vol.36, n.2, pp. 175-178Gabilondo Zubizarreta, F.J. 2010, vol.36, n.2, pp. 89-96 Gabilondo Zubizarreta, J. 2010, vol.36, n.4, pp. 287-304Galán Fajardo, J.M. 2010, vol.36, n.2, pp. 175-178Gallo, S. 2010, vol.36, n.2, pp. 115-126 Gaona Silva, J. 2010, vol.36, n.3, pp. 255-258García Barreiro, J. 2010, vol.36, n.2, pp. 155-162García Duque O. 2010, vol.36, n.4, pp. 375-378García García, S. 2010, vol.36, n.4, pp. 287-304García Martínez, L. 2010, vol.36, n.1, pp. 79-86García Venegas, T. 2010, vol.36, n.4, pp. 305-312Gargollo Orvañanos, C. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Giachero-Castaño, V. 2010, vol.36, n.2, pp. 135-144Giustozzi, W. 2010, vol.36, n.2, pp. 127-134Gómez Martín, C. 2010, vol.36, n.2, pp. 175-178Gómez Mendoza, F.F. 2010, vol.36, n.1, pp. 87-92 González Álvarez, E. 2010, vol.36, n.1, pp. 13-18 González Álvarez, E. 2010, vol.36, n.2, pp. 145-154González Álvarez, E. 2010, vol.36, n.3, pp. 193-201González de Vicente, R. 2010, vol.36, n.2, pp. 115-126 González Martínez, R. 2010, vol.36, n.2, pp. 115-126 Goñi, E. 2010, vol.36, n.3, pp. 215-221Grattarola-Rizzo, G. 2010, vol.36, n.2, pp. 135-144Gutiérrez Gómez, C. 2010, vol.36, n.4, pp. 369-374Herrera, J. 2010, vol.36, n.3, pp. 284Hortelano Otero, A. 2010, vol.36, n.2, pp. 97-106

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