GC - Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana€¦ · Palabras clave Contorno corporal,...

Cirugía PlásticaIbero-LatinoamericanaÓrgano Oficial de laSección Ibero-Latinoamericanade la I.P.R.A.S.

Vol. 40. Nº1. 2014: 1-124

ISSN: 0376-7892Editada por:Sociedad Española deCirugía Plástica, Reparadora y Estética

SECPRE

Publicación indexada desde 2006 en scielo.isciii.eswww.ciplaslatin.com

GCaniversario

1975 - 2014

Queridos amigos de laFILACP:

Hace dos años tuvimos elhonor de que Granada fueraelegida como sede del 49ºCongreso de la SECPRE y unavez más compartiremos laorganización con la Socie-dad Portuguesa de Cirugía Plástica.

Como tema principal del congreso tendremos la ciru-gía facial en todas sus vertientes, reparadora, estética einfantil. El desarrollo de nuestra especialidad en los últi-mos años nos lleva a que muchos de nuestros profesoressean españoles, aunque no hemos renunciado a tenerentre nosotros un grupo reducido de invitados extranjerosconsiderados líderes mundiales en su disciplina.

El diseño del congreso será didáctico y dinámico,organizando varias mesas de confrontación y debate,puesta al día y talleres instruccionales. En breve ten-dremos las mesas organizadas y las daremos a cono-cer.

Granada en primavera es una ciudad que no dejaindiferente al visitante; se mezclan diferentes culturas,ciudad eminentemente universitaria, siendo LaAlhambra su monumento más visitado. Realizaremosuna visita privada y nocturna para los congresistas.

Os animamos a visitarnos y procuraremos quevuestra estancia sea inolvidable.

Dr. Manuel Sánchez NebredaPresidente del Congreso

www.secpregranada2014.com

Estimados ColegasAs Sociedades de Cirurgia

Plástica Reconstrutiva e Esté-tica Espanhola e Portuguesa,associam-se uma vez mais,para a realização dos seus49º e 44º Congressos, respec-tivamente.

Tendo ainda bem presente o êxito alcançado emPalma de Maiorca em 2012, estamos seguros de que opróximo Congresso Ibérico, em junho de 2014, ree-ditará um acontecimento de elevado nível científicoque perdurará na memória de todos nós. A magníficacidade de Granada será o palco deste evento onde, apar da troca de experiência e conhecimento, haveráocasião para um estimulante e fraternal convívio entrecirurgiões das nossas Sociedades.

Estou certo de que o Comité Organizador, sob a pre-sidência do Dr. Manuel Sanchez Nebreda, não pouparáesforços para proporcionar a todos os participantes umcongresso de excelência científica e cultural. A Socie-dade Portuguesa de Cirurgia Plástica Reconstrutiva e Es-tética dará, naturalmente, todo o contributo que lhe forsolicitado para o sucesso desta reunião conjunta.

Em nome da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Plás-tica Reconstrutiva e Estética apelo, assim, a uma parti-cipação activa e numerosa dos cirurgiões portuguesesneste grande evento.

Enviamos uma fraterna e cordial saudação aos nos-sos colegas espanhóis esperando um auspicioso reen-contro em Granada.

Francisco Ribeiro de CarvalhoPresidente da SPCPRE

Congreso SECPRE 2014

CIRUGÍA PLÁSTICAIBERO-LATINOAMERICANA®Órgano oficial de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE),de la Federación Ibero-Latinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP) sección de la IPRAS,y de la Sociedad Chilena de Quemaduras

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Los artículos publicados son de propiedad exclusiva de la revista. Las solicitudes de reproducción deben dirigirse a la Dirección del Comité de Redacción.

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Cir. plást. iberolatinoam®ISSN 0376-7892Nº UNESCO 321302 y 321339Depósito Legal: M. 10414-1968Soporte válido: Nº 11/11 R-MFrecuencia de publicación: 4 números por añoPeriodicidad: trimestralISSN edición online: 1989-2055

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana® es marca registradade la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE)

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SUMARIO

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 1 de 2014

Los trabajos de esta Revista se incluyen en Scielo (Scientific electronic library online), en el Scielo Citation Index y en la web of Science de Thomson Reuters;en EMBASE/EXCERPTA MEDICA, en el ÍNDICE MÉDICO ESPAÑOL, en el CATÁLOGO COLECTIVO DE PUBLICACIONES PERIÓDICAS DE LA BIBLIOTECA

NACIONAL (Madrid), en la BASE DE DATOS DE LA U.M.I., en el ULRICH’S INTERNATIONAL PERIODICALS DIRECTORY,en el PLAN TELEMÁTICO DE LA O.M.C. (BIBLIOMED) (Madid)

EN LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA (Buenos Aires -Argentina),en el ÍNDICE BIBLIOGRAFICO ESPAÑOL EN CIENCIAS DE LA SALUD (IBES).

En la Red MEDES (Medicina en Español). Fundación Lilly.Correo electrónico: [email protected] - [email protected]

Web: http://www.ciplaslatin.com http://www.filacp.org http://www.secpre.org

Volumen 40 Número 1 Enero-Febrero-Marzo 2014

Anexo 4Registro de control telefónico

Datos de la paciente:

Teléfonos de contacto:Fecha de la Intervención quirúrgica:Intervención quirúrgica:Cirujanos:Anestesista:Enfermera responsable:

Comentario:

Cumplimientodel tto.

Control del dolorEN 0-10

Tensiónmamaria

Sangre ccc / 24 h

Problemasc/ el drenaje Fiebre

24 h.

48 h.

72 h.

SI NO

PEGATINA

Pág. 13Coste de la reconstrucción mamaria enla sanidad pública española según la técnicaaplicadaNovo-Torres, A.

Pág. 17Desarrollo e implantación de un protocoloperioperatorio de enfermería en cirugíaplástica mamaria ambulatoriaMagdalena-Díaz, M.L.

Pág. 25Fotografía digital;una guía sencilla de actualizaciónSoto-Medina, C.A.

Pág. 37Estallido traumático de prótesis mamariacon migración masiva de silicona a paredabdominalGuisantes, E.

Pág. 49Tortícolis muscular congénita: punto devista del cirujano plásticoVillegas-Alzate, F.J.

Pág. 81Actinomicosis primaria de paredabdominal simuladora de sarcoma departes blandasAcosta-Arencibia, A.

Pág. 115Nuevas Tecnologías en CirugíaPlástica-Estética. PresentaciónTrelles, M. A.

Pág. 117Eficacia del tratamiento de la vena safenainterna y tronculares colaterales medianteláser endoluminal: seguimientoecográfico y estadístico a largo plazoHernández-Osma, E.

Pág. 87Análisis fotogramétrico de las alteracionescartilaginosas y de tejidos blandos nasales enpacientes intervenidos por labio-paladarhendido unilateralPuente-Espel, J.

Pág. 63Experiencia clínica con el colgajomúsculo-cutáneo vertical de trapecioen reconstrucción de cabeza y cuelloGallego-Gónima, S.

Pág. 55Obliteración de fracturas de seno frontalcon colgajos pediculadosPefaure, J.

Pág. 73Colgajos en isla tunelizados comoalternativa en la reparación de heridasRamón-Vera, J.L.Pág. 3

Lipotransferencia en piernas con o sinfasciotomía subcutánea de la aponeurosistibial posteriorAñorve-Borquez, I.R.

Pág. 93Condrosarcoma de maxila en pacientepediátricoDe la Cruz-Reyes, S.

Pág. 99Diagnóstico y tratamiento quirúrgico delhemangiopericitoma facial. Caso clínicoUceda-Carmona M.

Pág. 107Análisis de la casuística de 5 años en laUnidad de Quemados del Hospital LuisVernaza, Guayaquil, EcuadorGuerrero-Torbay, R.

Pág. 1Editorial: Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana cumple 40 añosVaquero-Pérez, M.M.


Los trabajos de esta Revista se incluyen en Scielo (Scientific electronic library online), en el Scielo Citation Index y en la web of Science de Thomson Reuters;en EMBASE/EXCERPTA MEDICA, en el ÍNDICE MÉDICO ESPAÑOL, en el CATÁLOGO COLECTIVO DE PUBLICACIONES PERIÓDICAS DE LA BIBLIOTECA

NACIONAL (Madrid), en la BASE DE DATOS DE LA U.M.I., en el ULRICH’S INTERNATIONAL PERIODICALS DIRECTORY,en el PLAN TELEMÁTICO DE LA O.M.C. (BIBLIOMED) (Madid)

EN LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA (Buenos Aires -Argentina),en el ÍNDICE BIBLIOGRAFICO ESPAÑOL EN CIENCIAS DE LA SALUD (IBES).

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CIRUGÍA PLÁSTICAIBERO-LATINOAMERICANA®Official Publication of the Spanish Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (SECPRE),of the Ibero-Latinoamerican Federation of Plastic Surgery (FILACP) IPRAS section,and of the Chilean Society of Burns

Volume 40 Number 1 January-February-March 2014




Comentario:


Control del dolorEN 0-10

Tensiónmamaria

Sangre ccc / 24 h

Problemasc/ el drenaje Fiebre

24 h.

48 h.

72 h.

SI NO

PEGATINA

CONTENTS

P. 13Cost of breast reconstruction in thespanish public health system according tothe applied techniqueNovo-Torres, A.

P. 17Development and implantation of aperioperative nursing protocol inoutpatient breast plastic surgeryMagdalena-Díaz, M.L.

P. 25Digital photography; a complete up-dateguidelineSoto-Medina, C.A.

P. 37Postraumatic massive breast implantrupture with abdominal silicone migrationGuisantes, E.

P. 49Congenital muscular torticollis: point ofview of plastic surgeonVillegas-Alzate, F.J.

P. 81Primary abdominal wall actinomycosissarcoma simulatorAcosta-Arencibia, A.

P. 115New technologies in Plastic-AestheticSurgery. PresentationTrelles, M. A.

P. 117Efficacy of treatment with endo-luminallaser of the great saphenous andsecondary insufficent troncal veins: longterm ultrasound and statistical follow-upHernández-Osma, E.

P. 87Photogrammetric analysis of thealterations in nasal cartilaginous and softtissue structures in patients operated forunilateral cleft lip and palatePuente-Espel, J.

P. 63Clinical experience with the verticaltrapezius myo-cutaneous flap in head andneck reconstructionGallego-Gónima, S.

P. 55Obliteration of frontal sinus fractureswith pedicle flapsPefaure, J.

P. 73Tunneled island flaps as alternative torepair of injuriesRamón-Vera, J.L.P. 3

Lipotransference to legs with or withoutsubcutaneous fasciotomy of the posteriortibial aponeurosisAñorve-Borquez, I.R.

P. 93Chondrosarcoma of the maxilla inpediatric patientDe la Cruz-Reyes, S.

P. 99Diagnosis and surgical treatment of facialhemangiopericytoma. Case reportUceda-Carmona M.

P. 107Analysis of a 5-year casuistry in the BurnUnit of Luis Vernaza Hospital,Guayaquil, EcuadorGuerrero-Torbay, R.

P. 1Editorial: Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana turns 40Vaquero-Pérez, M.M.

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SECPRESOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA PLÁSTICA

REPARADORA Y ESTÉTICA

5ª CONVOCATORIA

DOTACIÓN

FECHA LÍMITE PARA RECEPCIÓN DE TRABAJOS

Esta 5ª convocatoria del “Reconocimiento en el tratamiento de heridas complejas con Terapia dePresión Negativa” pretende dar a conocer las posibilidades que esta técnica proporciona al personalsanitario que trabaja en la especialidad de Cirugía Plástica y Reparadora.

PARTICIPANTES. Pueden optar a este premio los Especialistas en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, miembros de laSECPRE y los Médicos Residentes de la Especialidad, aspirantes de la SECPRE, a excepción de los miembros del jurado.Esta convocatoria se hace extensiva también a los miembros de la Sociedad Portuguesa de Cirugía Plástica, Reparadora yEstética (SPCPRE).TEMÁTICA DEL PREMIO. Exposición de casos clínicos aplicando Terapia de Presión Negativa, aportando: diagnóstico,tratamiento, objetivos de la terapia, evolución, resultados, discusión, conclusiones, bibliografía, gráficos e imágenes ilustrativasdel proceso.Deben reflejar la eficacia de Terapia de Presión Negativa como método no invasivo que estimula la cicatrización de las heridas.

1.500 €

15 de Mayo del 2014

“RECONOCIMIENTO EN EL TRATAMIENTO DE HERIDAS COMPLEJASCON TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA”

BASES

• Los trabajos deben ser originales, no publicados anteriormente. Su formato y presentación deben adaptarse a los exigidos para publicación en la Revista Cirugía PlásticaIberolatinoamericana:– Texto en formato Word© y fotografias en color en formato digital JPG, debidamente numeradas y referenciadas en el texto por orden de aparición. Deben acompañarse de la

leyenda correspondiente.

– Pueden adjuntarse tablas o gráficos en color, debidamente numerados y referenciados en el texto por orden de aparición. Deben acompañarse de la leyenda correspondiente.

– Primera página sólo con título del trabajo.

– Segunda página con título del trabajo y solicitud formal para participar en el “Reconocimiento en el tratamiento de Heridas Complejas con Terapia de Presión Negativa”, confirma del autor aceptando todas las bases de la convocatoria a la que opta.

– Tercera página con título, nombre del autor principal y colaboradores, categoría asistencial o formación académica de cada uno, centro de trabajo y dirección de contacto delprimer autor.

– Cuerpo del trabajo que incluirá Resumen (en español y en inglés), Introducción, Material y Método, Discusión, Conclusiones y Bibliografía.

• Los artículos se enviarán a la dirección de la Revista Cirugía Plástica Iberolatinoamericana, [email protected], que los recopilará, custodiará y entregará a los miembros deljurado en un formato anónimo (se eliminará la página en la que figuran los nombres del autor principal y de los colaboradores).

• El autor principal recibirá a continuación carta de confirmación de recepción de su artículo y, si se adapta al reglamento, carta de aceptación del mismo para concurso y referenciaadjudicada.

NORMAS

• El jurado estará compuesto por profesionales miembros de la SECPRE. El fallo se hará en votación secreta y por mayoría simple.

• El resultado se comunicará directamente al ganador, se dará a conocer y será entregado en la cena de clausura del 49º Congreso de la SECPRE y 44º Congreso de la SPCPRE que secelebrará en Granada del 11-13 de Junio del 2014.

FALLO

• Los trabajos cumplirán toda la normativa ético-legal vigente y tendrán todas las autorizaciones y licencias necesarias para recopilar y utilizar los datos e imágenes aportados.

• Los trabajos presentados quedarán en poder de la Revista Cirugía Plástica Iberolatinoamericana, que se reserva el derecho a su difución y utilización de la manera más conveniente.

• El trabajo ganador será publicado en el número de Cirugía Plástica Iberolatinoamericana consecutivo a la entrega del Premio.

• El resto de los trabajos podrán ser también publicados en Cirugía Plástica Iberolatinoamericana, en función de la calificación o propuesta hecha por los miembros del jurado, ennúmeros sucesivos de la revista o en edición monográfica.

• La pariticipación en el premio implica la aceptación de estas bases.

http://www.ciplaslatin.comhttp://www.secpre.org

Con la colaboración de:

ACATAMIENTO

LA CONVOCATORIA Y BASES DEL PREMIO PUEDEN CONSULTARSE EN

SEMINARIO ORGANIZADO POR LA REVISTA DECIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANAY DIRIGIDOA ESPECIALISTAS DE LA SECPREY RESIDENTES EN FORMACIÓN

Información: www.ciplaslatin.com

Contacto: [email protected]@gmail.com

Concedida Acreditación de Actividades Docentes de FormaciónContinuada de las Profesiones Sanitarias

Plazas limitadas (30 asistentes)

Cirugía PlásticaIbero-LatinoamericanaÓrgano Oficial de laSección Ibero-Latinoamericanade la I.P.R.A.S.

Vol. 40. Nº1. 2014: 1-124

ISSN: 0376-7892Editada por:Sociedad Española deCirugía Plástica, Reparadora y Estética

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1975 - 2014

2,5 créditos14 horas lectivas

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1975 - 2014

El 2014 trae una fecha señalada: los 40 años de Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana.

En la vida, cumplir 40 años supone madurez física, intelectual y emocional; al menos es loque se espera. Los que los hemos pasado recordamos ese momento: miramos hacia atrás paraver qué habíamos hecho, sentimos que acababa la plena juventud y pasábamos a parecer per-sonas maduras a los ojos de los demás. Pero con muchos objetivos y sueños por cumplir. Conmenos ansiedad, con más conocimientos, con más seguridad.

Para Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana viene a ser lo mismo. Una madurez no fácilde alcanzar, ya que 40 años de publicación ininterrumpida e independiente son un logro im-portante en este difícil mundo, controlado por las grandes empresas editoriales y sometido a losvertiginosos cambios de las tecnologías digitales y en red.

La madurez física de nuestra revista queda en más de 160 números publicados y miles de páginas que acumulanmucha ciencia y trabajo. Su desarrollo: desde el blanco y negro al color; de la maquetación e impresión artesanas a lacomposición y edición digitales; del soporte impreso a la distribución digital y en red; para llegar a la presencia en mu-chos de los buscadores y medidores de impacto que rigen la publicación científica actual. Todo, manteniendo siemprelos mejores parámetros de calidad editorial a nuestro alcance.

Su madurez intelectual se refleja en los artículos que desde los 24 países de la FILACP, y en dos idiomas, españoly portugués, han marcado el crecimiento de la especialidad. Más de una vez hemos sido pioneros en la publicación detécnicas; no debemos olvidarlo, aunque lamentablemente el mérito quede en ocasiones para la publicación posterioren inglés, e incluso se olvide, que lo que citamos, fue publicado primero por una revista modesta, sí, pero que aglutinael talento de muchos pioneros iberoamericanos de la Cirugía Plástica.

Su madurez emocional está en el recuerdo a quienes hicieron posible una publicación internacional en un contextoque cada vez habla más en español. La unión de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética y laFederación Ibero-Latinoamericana de Cirugía Plástica, hizo posible que en enero de 1975 naciera Cirugía PlásticaIbero-Latinoamericana como órgano científico oficial de publicación de la FILACP. A su frente, durante 25 años, suprimer Director, el Dr. Juan Quetglas, cuando la correspondencia que viajaba de un continente a otro con meses de es-pera, daba más mérito a cada número publicado. De él aprendimos el camino; y aunque los modernos medios y la in-mediatez de las comunicaciones nos faciliten la tarea, otros retos se nos ponen delante a los que trabajamos en elComité Editorial, y nos obligan a un continuo aprendizaje para estar al día en facetas, que fuera del aspecto laboralal que como médicos nos debemos, tenemos que brindar a los lectores de una revista científica moderna como la nues-tra.

Y seguimos con ilusiones y sueños, pero con más conocimiento y seguridad en lo que hacemos. Éste será nuestroempeño para los próximos años. Mantener la revista, actualizar constantemente su formato, posicionarla en el nivel quenuestro conocimiento como especialistas merece y para el que como publicación estamos de sobra preparados, y porsupuesto, seguir ganándonos la confianza de los colegas que tienen algo que contar y quieren compartir su experien-cia clínica e investigadora.

A todos los que han colaborado en estos años,MUCHASGRACIAS.A los autores, comentaristas y revisores, porsu ciencia y saber. A quienes trabajan en la parte técnica, por su esfuerzo y porque nos enseñan los nuevos caminos.Y a la SECPRE y a la FILACP por su apoyo incondicional.

En nombre del Comité Editorial de Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, FELICIDADES a todos por hacerposible lo que nuestra publicación es hasta ahora y lo que será en el futuro. Y para los que todavía están por escribirsus artículos, la frase de Cayo Tito: “Verba volant, scripta manent”, porque solo lo que de su ciencia compartan porescrito y quede como muestra indeleble de su saber, les dará reconocimiento. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericanaestará aquí para transmitirlo.

Dra. María del Mar VaqueroDirectora de Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

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CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 40 - Nº 1Enero - Febrero - Marzo 2014 / Pag. 3-12

Resumen

La lipotransferencia en muslos y piernas es un proce-dimiento muy poco empleado como complemento a la li-poescultura, siendo ésta una zona muy importante paradar más armonía y belleza al contorno corporal.

Analizamos 139 procedimientos de lipotrasnferenciaen muslos y piernas, ésta última complementada con o sinfasciotomía subcutánea de la aponeurosis tibial posterioro fascia profunda de la pierna. Describimos la técnica ylas cantidades de grasa empleadas según zonas disminu-yendo al mínimo las complicaciones y reacciones secun-darias, que cuando se producen en las piernas, y si no seha realizado la fasciotomía, puede confundir con otras pa-tologías tales como es el síndrome compartimental y/ola trombosis venosa profunda.

Palabras clave Contorno corporal, Liposucción,Lipotransferencia, Infiltración grasa,Fasciotomía.

NNivel de evidencia científica IV

Abstract

Lipotransference to thighs and legs is a rarely usedprocedure as a complement to lipoesculpture, this beinga very important area to give more harmony and beautyto the body counturing.

We analyze 139 lipotransference procedures to thighsand legs, this last one with or without subcutaneous fas-ciotomy of the posterior tibial aponeurosis or deep fasciaof the leg. We explain our technique and the amount of fatnecessary in every zone to diminishing the complicationsrate and side effects that in legs, when fasciotomy is notperformed, can be confused with other pathologies suchas compartment syndrome, or deep vein thrombosis.

Key words Body countering, Liposuction,Lipotransference, Lipofilling,Fasciotomy.

Level of evidence IV

Añorve-Borquez, I.R.

Lipotransferencia en piernas con o sinfasciotomía subcutánea de la aponeurosis

tibial posteriorLipotransference to legs with or without subcutaneous

fasciotomy of the posterior tibial aponeurosis

Añorve-Borquez, I.R.*

* Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva. Práctica privada, Mazatlán, Sinaloa México.

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Introducción

La lipoescultura o remodelación del contorno corporal serealiza habitualmente mediante liposucción del área axilar,abdomen, espalda y flancos y cada vez más frecuentementese acompaña de una lipotrasnferencia o infiltración con grasaautóloga en los glúteos con el propósito de aumentarlos, re-estructurarlos y remodelarlos para crear un conjunto corpo-ral armonioso y bello. En nuestra práctica, incluimos tambiéncomo zonas de lipotransferencia los muslos y las piernas,para lograr su aumento de volumen y su remodelación.

La alternativa a este tipo de procedimiento está en la colo-cación de los implantes glúteos existentes en el mercado fabri-cados con gel de silicona, y para el tratamiento de las piernasfinas o excesivamente delgadas, el empleo del mismo tipo deimplantes para pantorrillas y muslos con los modelos tipo Mon-tellano y Glicenstein (1-5), que normalmente proporcionan unaumento de la superficie medial y lateral de las piernas y me-dial de los muslos o las fasciotomías descritas en su día por Ba-llardo y col. para el aumento del contorno de las pantorrillas (6).

Por medio de la lipotrasnferencia de tejido graso au-tologo podemos lograr el mismo objetivo, pero a la vez,también una forma más estética, puesto que no solo apli-camos la grasa en la superficie medial del muslo, sino entodas las superficies de la pierna (7-12), e incluso en eltercio más inferior de la misma, donde no es convenientecolocar implantes que pueden producir resaltes inestéti-cos. Algunas pacientes, lo que necesitan es que les quite-mos el estigma de masculinidad que presentan en laspiernas cubriéndoles la espina tibial anterior con lipo-transferencia grasa. De esta forma, armonizaremos laspiernas con el resto de su contorno corporal.

En este estudio presentamos nuestra serie de casos delipotransferencia grasa en miembros inferiores, con o sinfasciotomía de la aponeurosis tibial posterior, al tiempoque describimos la técnica, las cantidades de grasa em-pleadas en las diferentes zonas tratadas, las complicacio-nes sufridas y la forma de minimizarlas.

Material y métodoEntre septiembre del 2003 y marzo del 2012 llevamos

a cabo 139 procedimientos de lipotrasnferencia en muslosy piernas con o sin fasciotomia subcutánea de la aponeuro-sis tibial posterior o fascia profunda de la pierna y fasciatransversalis, llevados a cabo en 70 pacientes, todas de sexofemenino. En la mayoría de ellas, este procedimiento secombinó con algún otro de tipo quirúrgico-estético, princi-palmente abdominoplastia y mamoplastia.

Mediante el análisis visual y con medición de la figuray contorno corporal de las pacientes, determinamos laszonas corporales susceptibles de tratamiento: senos, abdo-men, espalda, flancos, así como la cantidad de panículo adi-poso, volumen y forma de las piernas, cadera y glúteos.

Una vez establecido con la paciente el o los procedi-mientos quirúrgicos a realizar y con los adecuados estudios

y controles clínicos preoperatorios, procedemos a la plani-ficación de la intervención quirúrgica que, para el presenteartículo, centraremos en los procedimientos de liposuccióny lipotransferencia grasa en contorno corporal y piernas.

Realizamos la marcación preoperatoria con la pacientede pie (Fig. 1) empleando diferentes colores: azul para lazona a lipoaspirar, verde en las zonas a lipoinyectar, y rojoy negro donde vamos a realizar otro procedimiento quirúr-gico estético (mamoplastía de aumento o mastopexia, y/oabdominoplastia).

Procedimiento quirúrgico– Asepsia y antisepsia: con la paciente de pie, aplica-

mos la solución limpiadora mediante un atomizador portodo el cuerpo. Cubrimos la mesa quirúrgica con un hule ysábana estériles y sentamos a la paciente sobre la mesa yavestida, le pedimos que levante los pies, aplicamos la solu-ción limpiadora en los mismos también con el atomizador,y finalmente los cubrimos con venda estéril hasta el male-olo tibial, dejando descubiertas las zonas marcadas enverde; a continuación, la paciente se recuesta y la cubrimoscon sábana estéril.–Anestesia: en todos los casos realizamos la interven-

ción bajo anestesia general e infiltración local con soluciónsalina isotónica más epinefrina: 2 litros en la superficie cor-poral anterior (abdomen, axilas, brazos y muslos), y de 1a 2 litros en la posterior (espalda, brazos, región lumbar,flancos y muslos); en general, no más de 4 litros y deacuerdo al índice de masa corporal de cada paciente paraevitar la sobrecarga de líquidos; esperamos 20 minutos.– Lipoaspiración: empleamos vibroliposucción con

cánulas tipo Illouz de 5 orificios y de 4 a 5 mm de diáme-tro, conectadas a aspiración de 1 atmosfera de presión.

Comenzamos la lipoaspiración con la paciente en de-


4

Fig. 1. Esquema preoperatorio. En azul la zona a lipoaspirar; verde en laszonas a lipoinyectar; rojo y negro zonas donde se realizará otro procedi-miento quirúrgico complementario (generalmente mamoplastia de aumentoo mastopexia, y/o abdominoplastia).

Lipotransferencia en piernas con o sin fasciotomía subcutánea de la aponeurosis tibial posterior

cúbito dorsal y lipoaspiramos todas las zonas marcadas enel plano anterior. Recogemos la grasa aspirada en frasco es-téril de vidrio, en el que la dejamos decantar; a continua-ción, eliminamos el sobrenadante del frasco con una cánulade aspiración conectada a jeringa, dejando solamente lagrasa que aspiramos en jeringas de 60 cc.– Lipoinfiltración: colocamos a la paciente en decú-

bito ventral y procedemos a infiltrar la grasa preparada enlas zonas marcadas en glúteos y regiones trocantéreas. Em-pleamos cánulas tipo Mercedes (nunca cánulas cortantes)de 4-5 mm con las que trazamos trayectos múltiples enplano subcutáneo y depositamos la grasa a medida quevamos retirando la cánula.

Las cantidades de grasa lipoinfiltrada son como prome-dio: de 300 a 500 cc por glúteo, y de 60 a 180 cc en cadaregión trocantérea. Una vez infiltrada la grasa, damos unmasaje suave para evitar irregularidades.

A continuación realizamos la lipotransferencia en mus-los, en su parte medial, también en el mismo plano subcu-táneo y con cánula Mercedes de 4 mm, para regularizar laconcavidad de esta zona; como promedio infiltramos de 60a 180 cc (Fig. 2).

En las piernas, colocamos la grasa infiltrada en los pla-nos subcutáneos y subfascial. A través de una incisión de3-4 cm. en el tercio medial del pliegue poplíteo, practica-mos fasciotomia subcutánea de la aponeurosis tibial pos-terior o fascia profunda de la pierna, llegando hastamaleolo tibial. Empleamos para ello una cánula tipo Toledode 4 mm a la que previamente hemos quitado la puntas ylos filos de su borde para evitar dañar el tejido subcutáneoy los músculos. Cortamos completamente la fascia trans-versalis en sentido vertical, así como la aponeurosis tibialposterior. Esto permite la expansión de los músculos ge-melo medial y soleo y de los tejidos intrafasciales, así comode los paquetes vascular y nervioso y del compartimientoposterior profundo de la pierna. A continuación, cerramosla herida de la fasciotomía, antes de infiltrar la grasa(Fig. 3). Este cierre lo hacemos en dos planos con monocryl3 y 4 ceros sin dar puntos de anclaje en el músculo subya-cente. Luego realizamos otra pequeña incisión con hoja debisturí número 15 por debajo del área del cierre para intro-ducir la cánula y procedemos a infiltrar la grasa en la pierna.

Solo con fines didácticos, ya que nunca realizamos lafasciotomía con endoscopio, aportamos imágenes tomadas


5Fig. 3. Fasciotomía subcutánea (aponeurotomía tibial posterior) y sección de la fascia transversalis a través de incisión en pliegue poplíteo.

Fig. 2. Lipotransferencia en cara medial de muslos, plano subcutáneo.


con endoscopio de la anatomía de la región y las fascias aseccionar (Fig. 4). En ellas se aprecia la aponeurosis tibialposterior y la fascia transversalis, y por debajo el músculogemelo medial. En la Fig. 4B vemos también como el ge-melo medial, con su expansión aponeurótica de inserciónde color blanco nacarado, nos indica que estamos en elplano correcto. Una vez seccionadas las dos fascias, esta-mos en el plano en el que colocamos la grasa, sin disecar elespacio como se hace en los implantes: introducimos unacánula tipo Mercedes de 4 mm y al retirarla, vamos infil-trando la grasa, por encima del músculo y por debajo de lafascia.

El volumen promedio de grasa que infiltramos en laparte medial de los muslos es de 60 a 180 cc en el planosubcutáneo y también a través de múltiples túneles. En laspiernas empleamos: en la parte posterior, entre 120-180 ccde grasa en plano subcutáneo y subfascial, por encima delmúsculo gemelo medial; en la parte medial, entre 60 a

120 cc en plano subcutáneo; y en la anterior, sobre el bordeanterior de la tibia, entre 60 a 120 cc en plano subcutáneo(Fig. 5).

Si es lo planificado para la paciente, continuamos colo-cándola en decúbito lateral y realizamos la aplicación de lagrasa en la cadera, región trocantérea, donde como prome-dio colocamos entre 60 a 120 cc de grasa. Aprovechamosesa posición para complementar la lipoaspiración de la zonaaxilar lateral, de la superficie lateral del tórax, y cintura baja(flanco abdominal); repetimos la posición y método en elotro lado. En caso de estar prevista una cirugía comple-mentaria sobre las mamas o el abdomen, colocamos nue-vamente a la paciente en decúbito supino y la realizamos eneste momento, una vez completada la lipoescultura.– Cuidados intra y postoperatorios: empleamos pro-

filaxis antibiótica y no vendamos miembros pélvicos, sinoque al terminar la cirugía, y con la paciente aun dormida,primero colocamos una sonda urinaria y a continuación,


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Fig. 4. Imágenes endoscópicas de la fasciotomía (solo con fines didácticos), en las que se aprecia la anatomía de la región y las fascias que seccionamos.A: Aponeurosis tibial posterior (flecha A), tejido subcutáneo (flecha B), músculo gemelo medial (flecha C). B: Fascia transversalis (flecha A) y aponeurosistibial posterior; expansión aponeurótica de la inserción del gemelo medial (flecha B).

Fig. 5. Lipotransferencia en pierna, parte interna y posterior, una vez realizada la fasciotomía subcutanea.


una faja de compresión que va desde el surco submamariohasta la parte media del muslo. No colocamos ningún ven-daje en las piernas para valorar perfusión y pulsos. Cuandosolo hemos realizado lipoescultura, la paciente permaneceingresada 24 horas. Nunca realizamos esta técnica en régi-men ambulatorio. Si además se ha combinado con otra ci-rugía, la estancia hospitalaria mínima es de 48 horas.Retiramos la sonda urinaria 2-3 horas antes del alta. En elpostoperatorio domiciliario tomarán antibiótico, analgé-sico-antinflamatorio y protector gástrico durante una se-mana.

Las pacientes a las que se les practica lipotransferenciaen piernas con fasciotomia, se reintegran a sus actividadeshabituales en un promedio de 10 días.

RESULTADOSEntre septiembre del 2003 y marzo del 2012 hemos re-

alizado 139 procedimientos de lipoescultura con lipotrans-ferencia en muslos y piernas, con o sin fasciotomíasubcutánea asociada en 70 pacientes, todas mujeres con

edades comprendidas entre los 18 y los 57 años. Todos losprocedimientos tuvieron fines estéticos y en ocasiones secomplementaron con otras cirugías tales como aumento demamas con implantes, mastopexia y/o abdominoplastia.

Del total, 120 procedimientos (60 pacientes) evolucio-naron de forma satisfactoria con aumento de volumen enpiernas y mejoría del contorno corporal según lo progra-mado, con control postoperatorio hasta 1 año después de lacirugía. En 19 procedimientos (10 pacientes) de infiltracióngrasa en piernas, no realizamos fasciotomía subcutánea. Deellos, uno se llevó a cabo en una paciente que había sufridouna fractura expuesta de tibia izquierda un año antes y enla que la lipoescultura se empleó para dar forma y aumentode volumen a la pierna; la grasa se colocó en dos sesionesy la evolución postoperatoria fue satisfactoria. En 2 proce-dimientos (1 paciente), colocamos 120 cc de grasa en la su-perficie medial de la pierna, plano subcutáneo, y ademáshicimos remodelación de muslos (Fig. 6-10). En los otros16 procedimientos (8 pacientes) del grupo sin fasciotomíaasociada, hubo algún tipo de complicación. En 12 proce-


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Fig. 6. Vista posterior de pre y postoperatorio al mes de lipotransferencia en muslos (120 cc) y en piernas: superficie medial (120 cc) y superficie poste-rior (120 cc), con fasciotomía subcutánea.


dimientos (6 pacientes) hubo edema importante, placa eri-tematosa tipo erisipela con diagnóstico de necrosis grasa,que cedieron con tratamiento a base de doble esquema deantibióticos durante 10 días (Cefalexina 500 mg vía oralcada 12 horas y Monofloxacino 400 mg vía oral cada 24horas, antiinflamatorios tipo esteroideo (Prednisona 50 mgvía oral cada 24horas) durante 5 días y diuréticos (Furose-mida 20 mg vía oral cada 24 horas) durante 72 horas, conrecuperación lenta, entre 30 a 45 días, e incorporación a susactividades habituales a los 2 meses. En los otros 4 proce-dimientos (2 pacientes), se produjo un cuadro clínico desíndrome compartimental (dolor, edema, paresias y pares-tesias con pulso normal) y/o cuadro clínico de trombosisvenosa profunda (dolor, inflamación con fóvea, hiperemia,parestesias). Por su interés, describimos el cuadro clínico yevolución de estos 2 pacientes en los que la lipotransferen-cia en piernas, sin fasciotomía asociada, se había realizadocomo procedimiento único.

En el primero apareció, a los 7 días de postoperatorio, uncuadro de dolor, edema con fóvea, eritema y fiebre (38,5a 39 ºC), que tratamos con la misma pauta de antibióticos,esteroides y diurético descrita anteriormente, logrando me-joría parcial: cedió el cuadro febril pero se mantuvo eldolor y el aumento de tensión en las piernas, por lo que de-cidimos practicar prueba con doppler color que determinóla existencia de presión del compartimiento posterior de lapierna (< de 30 mmHg) sin evidencia de trombosis y conpulsos pedios presentes. Decidimos llevar a cabo fascioto-

mía subcutánea a las 48 horas de iniciado el cuadro clínico,obteniendo respuesta rápida al disminuir la presión de lapierna, con salida de grasa licuada y a presión, sin mal oloro signos de infección. A partir de ese momento, la pacienteevolución satisfactoriamente y fue dada de alta hospitala-ria a las 48 horas, deambulando y sin secuelas vasculares oneurológicas, con control postoperatorio hasta 1 año des-pués de la cirugía.

La otra paciente, con un cuadro similar, fue valoradapor un cirujano vascular por cuadro clínico de síndromecompartimental y /o trombosis venosa profunda; se practicóestudio con doppler color sin evidencia de trombosis o au-mento de la presión de las piernas (< de 30 mmHg). La in-dicación fue de fasciotomía cutánea tradicional, con la quecedió inmediatamente toda la sintomatología, con salida degrasa licuada y a presión; la paciente permaneció hospita-lizada durante una semana (se le hizo cierre secundario dela fasciotomía a los 5 días y fue dada de alta 48 horas des-pués), sin secuelas o déficits neurológico o vascular, solo laherida de la fasciotomía que dejó una cicatriz aparente.

DiscusiónLa forma de muslos y piernas está determinada por

el desarrollo muscular, la longitud y orientación de loshuesos y la distribución de la grasa subcutánea. Nosotrospodemos modificar 2 de estos factores: en las piernas po-demos modificar los músculos al realizar fasciotomía


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Fig. 7. Vista anterior pre y postoperatoria al mes de lipotransferencia en muslos (120 cc) y en pantorrillas: superficie medial (120 cc) y espina anterior de latibia (80 cc) con fasciotmía subcutánea.



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Fig. 8. Vista anterior pre y postoperatoria a los 9 meses de lipotransferencia en muslos y pantorrillas: superficie medial (120 cc).

subcutánea de la fascia transversalis y de la aponeurosistibial profunda, que expande los músculos gemelo me-dial y soleo a modo de herniación en la parte medial e in-ferior del tríceps sural. Está descrito mediante este

procedimiento un aumento de volumen de la pierna dehasta 11 cm (4). Si a esto le sumamos el aumento de vo-lumen que produce la infiltración de grasa autóloga co-locada en todas las superficies de la pierna, logramos

Fig. 9. Vista anterior pre y postoperatoria a los 3 meses de lipotransferencia en piernas: superficie medial (120 cc) y espina tibial (120 cc) con fasciotomíasubcutánea.


además moldear la forma, dándole una apariencia másnatural y con una mejor integración por estar colocadasobre el plano muscular que está más vascularizado es-tando de acuerdo con lo comunicado por otros autores(7, 14). De esta forma logramos la supervivencia de lagrasa a largo plazo por imbibición plasmática y posteriorrevascularización centrípeta, en contraposición a lo des-crito por otros autores que refieren bajos porcentajes desupervivencia de los adipocitos (15-17).

El procedimiento que describimos es simple y fácil-mente reproducible. Cuando la infiltración grasa se rea-liza en el plano subcutáneo, la cantidad no debe sersuperior a los 120 cc, ya que cantidades mayores y enmás de una zona o superficie de la pierna, producirán lascomplicaciones que hemos presentado, puesto que entreel plano cutáneo y la fascia hay muy poco espacio y estoproduce un aumento de presión en los tejidos en los quehemos colocamos la grasa, alterando su revasculariza-ción y produciendo necrosis de la misma. Es por ello queen la actualidad, en el 98% de los pacientes que se so-meten a lipoescultura en las piernas, realizamos primerola fasciotomia subcutánea descrita, aplicando la grasadespués y pudiendo aplicar un poco más en la superficieposterior de la pierna si fuera necesario. Nunca hemosempleado más de 240 cc (4 jeringas de 60 cc).

Estamos también de acuerdo con aquellos autores queinfiltran la grasa en pequeña cantidad y en 2 a 3 sesio-nes, hasta lograr el objetivo propuesto. (6, 9, 11, 12, 18).Es el método que empleamos en el caso descrito de la pa-ciente que había sufrido fractura de tibia expuesta y enla que empleamos la infiltración grasa con fines recons-

tructivos al año de su última cirugía ortopédica, con muybuen resultado tras 2 infiltraciones grasas ya que se habíaperdido la anatomía armónica de la pierna al romperselas fascias por la fractura.

En nuestra experiencia no practicamos aplicación degrasa intramuscular, ya que la recuperación es más dolo-rosa y lenta, con mucho edema e incapacidad para cami-nar. Preferimos la infiltración por encima del músculouna vez realizada la fasciotomia.

Conclusiones

El aumento de volumen en las piernas se puede reali-zar mediante el método que presentamos de forma sim-ple, segura, fácilmente reproducible y con resultadospermanentes, ya que al seccionar las fascia profunda dela pierna (aponeurosis tibial posterior), y fascia tranver-salis permitimos que los músculos se distiendan dandomás volumen a las piernas y permitiendo la infiltraciónde la grasa en el plano supramuscular, en mayor cantidady en un solo tiempo quirúrgico.

Dirección del autor

Dr. Ignacio Roberto Añorve BorquezAv. Rafael Buelna, nº 198Edif. Polimédica, Local 616Colonia Fraccionamiento, Hacienda Las CrucesCP. 82126, Mazatlán, Sinaloa, Méxicoe-mail: [email protected]


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Fig. 10. Vista posterior pre y postoperatoria a los 3 meses de lipotransferencia con aplicación de 120 cc de grasa en superficie posterior de pantorrillas y120 cc en la superficie medial, con fasciotomía subcutánea.


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El Dr. Añorve nos presenta una alternativa muy interesantepara obtener un aumento estético de la pantorrilla, lográndolode una forma innovadora al combinar dos procedimientos qui-rúrgicos: la transferencia de tejido graso autólogo (1) y la fas-ciotomía de la aponeurosis tibial posterior (2).

Sin embargo, para poder extraer el máximo de utilidad aun trabajo como éste, sería importante que el Dr. Añorve pun-tualizara sobre ciertos detalles relevantes que no están clara-mente descritos en el trabajo. A saber, que nos detalle la formaespecífica en que realiza el marcaje prequirúrgico de muslos ypantorrillas para determinar las zonas a infiltrar, y sobre todo,en base a su experiencia y análisis de deformidades, cuálesson las áreas más frecuentemente infiltradas en las extremida-des inferiores.

Llama la atención que en las medidas postoperatorias nomencione la realización de profilaxis para trombosis venosaprofunda y subsecuentemente, para tromboembolismo pul-monar, cuando éste es uno de los principales cuidados a teneren cuenta en cirugías múltiples, sobre todo si la liposucciónestá incluida (3), a lo que se aúna el proceso inflamatorio y elestasis vascular que se produce en las extremidades inferiorespor el procedimiento quirúrgico propiamente dicho. Consideromuy importante que nos señale cómo maneja la profilaxis anteestas posibles eventualidades, y si él recomienda o está deacuerdo en el uso de heparina de bajo peso molecular comomedida preventiva.

Un detalle importante a recalcar en el trabajo del DrAñorve, y que hace este artículo innovador, es la realizaciónde las fasciotomías que previamente fueron descritas por elDr. Bayardo y col. (2) para aumento del contorno de la panto-rrilla, y que el Dr. Añorve utiliza muy atinadamente para evi-tar una compresión exagerada de los tejidos de la pierna trasla infiltración de la grasa, ventaja que se observa claramente enla evolución de sus casos clínicos.

No nos queda más que felicitar al Dr. Añorve por transmi-tirnos su gran experiencia al realizar esta atinada combina-ción de técnicas quirúrgicas, con unos muy buenos resultados.

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Comentario al artículo “Lipotransferencia en piernas con o sin fasciotomía subcutáneade la aponeurosis tibial posterior”Dr. Lázaro Cárdenas Camarena.Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva. INNOVARE Cirugía Plástica Especializada, Zapopan, Jalisco, México.



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Mi más sincero agradecimiento al Dr. Cárdenas por susamables y puntuales comentarios, así como por las preguntasque realiza, que servirán para darle más claridad al artículo ya la descripción de la técnica que presentamos.

Con respecto a la primera pregunta, en el muslo, los lími-tes de infiltración grasa los marcamos en la zona de mayor con-cavidad, dibujando el área como si se fuera a realizar lacolocación de un implante, con el objetivo de crear unos mus-los rectos y armoniosos en su superficie interna. En las piernas,tratamos de darles forma en huso, aplicando la grasa en elplano subcutáneo; inicialmente en la superficie medial y luegoen la superficie anterior (espina tibial anterior), para despuésinfiltrar en la superficie posterior, también en el plano subcu-táneo y por encima de los músculos gemelo medial y soleo;nunca intramuscular.

Por lo general, la zona donde más grasa aplicamos es en lazona medial de la pierna, en la unión del tercio superior con eltercio medio y en la superficie anterior, para eliminar el es-tigma de masculinidad que supone en la mujer el tener unacresta tibial muy marcada.

El Dr. Cárdenas tiene mucha razón en que la principal ymás temida complicación en la lipoescultura es la trombosisvenosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Según loscriterios de la ASAPS (Asociación Americana de CirujanosPlásticos), se consideran factores de riesgo para estas entidadeslas cirugías de menos de 2 horas de duración, de riesgo rela-tivo entre 2 y 5 horas y de alto riesgo las superiores a 5 horas.Con respecto a la cantidad de grasa extraída mediante liposuc-

ción, se considera seguro extraer menos de 4 litros, con riesgorelativo entre 4 y 5 litros y con riesgo alto por encima de 5 li-tros. En cuanto a las cirugías combinadas, una de las más fre-cuentes en nuestra especialidad, que es la lipoesculturaasociada a aumento mamario, se considera segura si se extraenmenos de 4 litros de grasa o si el procedimiento quirúrgico duramenos de 4 horas. La abdominoplastia por sí misma se consi-dera ya una cirugía de alto riesgo, al igual que lo son los pro-cedimientos estéticos que se asocian a cualquier cirugíaginecológica o a cirugía vascular en miembros inferiores.

De las 70 pacientes en las que realizamos nuestra técnica,el 98% tenía un índice de masa corporal normal o por debajode lo normal y el tiempo de duración de las cirugías, inclusocuando se realizaron técnicas combinadas, no fue nunca supe-rior a las 5 horas, con un promedio de lipoaspiración de 2,5 li-tros. Creemos por tanto que todos estos factores contribuyerona que no hubiera complicaciones de tipo tromboembólico ennuestra casuística. Además, cuando realizamos la fasciotomía,notamos que había menos edema e inflamación en las piernas,con escasa ingurgitación venosa.

Sin embargo, tenemos que dar la razón al Dr. Cárdenas encuanto a las recomendaciones actuales de profilaxis antitrom-bótica con heparinas de bajo peso molecular, y desde el iniciodel 2014, empleamos la pauta establecida en nuestro centrohospitalario para pacientes de riesgo moderado o alto con eno-xaparina sódica, 12 horas después de la cirugía, a dosis de30 mg por vía subcutánea, durante 5-10 días según las carac-terísticas de cada paciente.

Respuesta al comentario del Dr. CárdenasDr. Ignacio R. Añorve Borquez



ResumenEl objetivo de este trabajo es llevar a cabo un análisis del coste de la

cirugía de reconstrucción mamaria postmastectomía en la sanidad públicaespañola, una práctica muy habitual en nuestros hospitales. Nos basamosen los gastos teóricos, días de estancia hospitalaria e índice de complica-ciones de las pacientes que ingresaron en el Hospital General Universita-rio de Alicante entre los años 2008 y 2009 para someterse a reconstrucciónmamaria diferida.

Evaluamos 190 pacientes con reconstrucción finalizada, incluido elcomplejo areola-pezón. Para comparar, las pacientes fueron agrupadasen 3 grupos según la técnica de reconstrucción empleada. Grupo I: concolgajos abdominales DIEP o SIEA; Grupo II: con expansor/prótesis yGrupo III: con colgajos torácicos con expansor/prótesis.

Estudiamos los costes en base al sistema de información económicadel propio hospital, teniendo en cuenta el importe de las pruebas preope-ratorias, de las consultas, días de estancia, tiempo de quirófano, sala dedespertar o de reanimación y curas/ revisiones postquirúrgicas.

Fueron 28 pacientes reconstruidas en el Grupo I, 110 en el Grupo IIy 42 en el Grupo III, distribuidos de la siguiente manera: 24 con gran dor-sal, 10 colgajos de perforantes y 8 con colgajos locales. Diez pacientesmás se resolvieron con otros procedimientos (reducción mamaria y/o in-filtración grasa).

Los costes fueron mayores para el Grupo III de colgajos torácicos conexpansor/prótesis. La reconstrucción con colgajos abdominales del Grupo Ifue ligeramente más costosa que la del grupo de reconstrucción con ex-pansor/prótesis. El tiempo medio de estancia hospitalaria en el Grupo Ifue de 6 días, en el Grupo II de 2 días y en el Grupo III de 4 días. El ín-dice de complicaciones mayores fue semejante en todos los grupos. En lamayoría de los casos se logró el objetivo estético de la reconstrucción ma-maria, necesitando para ello 2 procedimientos quirúrgicos.

Aunque el número de reconstrucciones con expansor/prótesis siguesiendo mayor e inicialmente este tipo de reconstrucción es ligeramentemás barata que con tejido autólogo, su coste final se incrementará con eltiempo por la necesidad de futuros recambios protésicos, resultando a lalarga un tipo de reconstrucción más cara.

Palabras clave Reconstrucción mamaria,Colgajos de perforante,Implantes mamarios, Coste sanitario

Nivel de evidencia científica III b

AbstractThe aim of this work is an analysis of the cost in the spanish public

health system of postmastectomy mammary reconstruction, a usual prac-tice in our hospitals. We are based on theoretical expenses, days of stayand index of complications of those patients who joined the Hospital Ge-neral Universitario of Alicante between 2008 and 2009 for deferred mam-mary reconstruction

We evaluate190 patients with finished reconstruction, include nipple-areola. To compare, they were gathered in 3 groups, according to the tech-nique for breast reconstruction. Group 1:with abdominal flaps DIEP orSIEA; Group 2:with expansor/prosthesis and Group 3: with thoracic flapsand expansor/prosthesis.

The costs were studied on the basis of the economic informationsystem of the hospital, bearing cost of the preoperative tests, visits, daysof stay, time of operating room, awakening or resuscitation and postsur-gical cares and reviews.

There were studied 28 patients in ¨Group I, 110 in Group II and 42 inGroup III: 24 with latissimus dorsi, 10 with perforators flaps and 8 withlocal flaps. Ten more patients resolved with other procedures (mammaryreduction and / or fat grafting).

The costs were higher for Group III of thoracic flaps with expan-sor/prosthesis. Reconstruction with abdominal flaps in Group I wasslightly higher than in the group with expansor/prosthesis. The averagestay in Group I was 6 days, in Group II was 2 days and in Group III was4 days. The index of major complications was similar in all groups. Mostof the cases achieved the aesthetic aim of mammary reconstruction nee-ding 2 surgical procedures.

Although number of mammary reconstructions with expansor/pros-thesis continues being major and initially this type of reconstruction islightly cheaper that the one with autologous tissues, this cost will increa-se in time by the needing of implants exchanges, turning out to be even-tually a more expensive reconstruction.

Key words Breast reconstruction,Perforator flaps, Breast implants, Health care costs

Level of evidence III b

Novo-Torres, A.

Coste de la reconstrucción mamaria en lasanidad pública española según

la técnica aplicadaCost of breast reconstruction in the spanish publichealth system according to the applied technique

Novo-Torres, A.*, Lorda-Barraguer, E.**, Laredo-Ortiz, C.*

* Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora.** Jefe del Servicio.

Servicio de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados. Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España.

Novo-Torres, A., Lorda-Barraguer, E., Laredo-Ortiz, C.

Introducción

En las últimas décadas, el tratamiento del cáncer demama en Europa incluye habitualmente la corrección delas secuelas quirúrgicas (1-4), tanto las asimetrías, comola reconstrucción de las mamas amputadas. Si bien la ci-rugía conservadora oncoplástica y la reconstrucción in-mediata van en aumento, las secuelas de la mastectomíaconservadora de piel o de la mastectomía simple se si-guen presentando en nuestras consultas (2,5,6).

Los beneficios de la reconstrucción mamaria post-mastectomía (RM) son indiscutibles, la mujer recons-truida percibe una sensación de autoimagen mejor y unaumento de la confianza en sí misma (7,8). Por estas ra-zones, en nuestro hospital, la reconstrucción mamaria esparte fundamental del tratamiento integral de la mujercon patología mamaria.

En el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Uni-versitario de Alicante (Alicante, España), el protocolo dereconstrucción mamaria es diferente según realicemos lareconstrucción mamaria de modo inmediato, lo que su-cede en torno al 20% de los casos (31 pacientes en el año2008-2009) o diferido a los 2 años postmastectomía, entorno al 79% de los casos (122 pacientes en el año 2008-2009). Las pacientes candidatas a una reconstrucción ma-marias inmediata son propuestas en el Comité de Mamadel hospital, compuesto por 3 ginecólogos, 3 radiólogos,1 oncólogo, 2 anatomopatólogos y 2 cirujanos plásticos.En este Comité se proponen para RM inmediata aquellaspacientes que no van a necesitar radioterapia, ya que indi-camos la colocación subpectoral de un expansor anatómico.Por razones de infraestructura, no realizamos habitualmentecolgajos de tejido autólogo en la RM inmediata.

El resto de las pacientes intervenidas en la Unidad deMama quedan para RM diferida que, junto con la gran can-

tidad de casos remitidos desde otros centros, constituyennuestra población de estudio. En las pacientes sometidasa radioterapia, indicamos RM con tejido autólogo y enlas no sometidas a radioterapia, colocación de expan-sor/prótesis. Aquellas pacientes con mamas grandes y/optosicas y las mujeres jóvenes que rechazan la recons-trucción con prótesis, son candidatas también a RM concolgajo abdominal. Reservamos los colgajos torácicospara las pacientes fumadoras, obesas, sometidas a cirugíaconservadora y a cirugías de rescate (Tabla I) (Fig.1).

Desafortunadamente, no tenemos un registro europeo,pero si extrapolamos los datos americanos con 60.000mujeres mastectomizadas por año (9,10), el coste de laRM de estas mujeres será alto.

El objetivo de este artículo es realizar una comparaciónde las 3 técnicas clásicas de RM diferida, para lo cual lle-vamos a cabo un análisis del coste de la RM postmastecto-mía en el Hospital General Universitario de Alicante,basándonos en la recogida de datos existentes en este cen-tro sobre gastos teóricos, días de estancia hospitalaria e ín-dice de complicaciones de las pacientes sometidas a estetipo de cirugía.

Material y métodoComo criterios de inclusión en el estudio empleamos:

pacientes intervenidas quirúrgicamente entre enero del2008 y diciembre 2009 en el Hospital General Universi-tario de Alicante para RM diferida unilateral, bien pormastectomia radical, mastectomía radical modificada omastectomía simple, cuadrantectomia con y sin radiote-rapia, y que hubiesen finalizado la reconstrucción ma-maria. Consideramos finalizado el proceso con la recons-trucción del complejo areola-pezón(CAP).

Excluimos las reconstrucciones bilaterales y los fra-casos de reconstrucción procedentes de otros centroshospitalarios y que fueron admitidos en nuestro Servi-cio.


14Protocolo 1:

Reconstrucción mamaria inmediata/diferidaExpansor anatómico texturado en posición subpectoral Infiltración semanal de 50 cc. / quincenal de 100 cc.* si quimioterapia simultánea a la expansión cutánea serealiza la infiltración +/- 2 días del ciclo de quimioterapiaLigera sobreexpansión (10%)Tiempo de expansión: 3-6 mesesPrótesis anatómica de gel de silicona

Protocolo 2:Colgajos abdominales DIEP- SIEA

Estudio de los vasos donantes con AngioTACDisección con gafas lupaAnastomosis con microscopio a los vasos mamarios internosDos equipos quirúrgicosUna noche en Unidad de ReanimaciónSimetrización: a los 6 meses-1 año

Tabla I. Resumen de protocolos

Fig. 1. Mujer de 40 años con secuelas de tumorectomía con radioterapia.Reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho y prótesis anatómi-cas bilaterales. Coste total 13.016,96 €€.

Coste de la reconstrucción mamaria en la sanidad pública española según la técnica aplicada

Agrupamos a las pacientes en 4 grupos según la técnicade reconstrucción empleada en:

- Grupo I: RM con colgajos de perforante abdominales(DIEP: Deep Inferior Epigastric Artery, colgajo de arteriaepigástrica inferior profunda o SIEA: Superficial InferiorEpigastric Artery, colgajo de arteria epigástrica inferior su-perficial) (Fig. 2).


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Fig. 2. Mujer de 51 años con secuelas de mastectomía. Reconstrucción ma-maria con colgajo DIEP y reducción/pexia contralateal. Coste total14.431,69 €€.

Fig. 3. Mujer de 32 años secuelas de mastectomia. RM con expansor y pro-tesis anatomicas bilaterales. Coste total 9973,21 €€

Fig. 4. Mujer de 45 años con secuelas de mastectomía con radioterapia.AngioTAC y diseño prequirúrgico del colgajo abdominal.

- Grupo II: RM con expansor/prótesis (Fig. 3).- Grupo III: RM con colgajos torácicos más expan-

sor/prótesis.- Grupo IV: otros procedimientos.Recogimos todos los datos sociodemográficos y clí-

nicos de las pacientes y estimamos las estancias mediasy los tiempos quirúrgicos mediante una revisión retros-pectiva de las historias clínicas de las pacientes.

Todas las pacientes acuden a una primera visita en laconsulta de Cirugía Plástica, donde se les solicita estu-dio preoperatorio compuesto por: radiografía de tórax,electrocardiograma, analítica de sangre y estudio decoagulación. En el grupo I solicitamos además un An-gioTAC multidetectores para localizar el vaso perforante(Fig.4). Añadimos una visita en consulta preanestésica yotra más en Cirugía Plástica para confirmar el ingresohospitalario y revisar el plan quirúrgico.

Una vez dadas de alta postoperatoria, las pacientesson seguidas en consulta externa y se programa el se-gundo tiempo quirúrgico y la reconstrucción del CAP quese hará con anestesia local.

Estudiamos 28 pacientes reconstruidas con colgajosabdominales DIEP, Grupo I; 110 reconstruidas con ex-pansor/prótesis, Grupo II; y 42 pacientes con colgajos to-rácicos, Grupo III, distribuidos de la siguiente forma: 24reconstruidas con colgajo de dorsal ancho, 10 con colga-jos de perforantes tóraco-dorsales (TDAP) y 8 con col-gajos locales tipo Hölstrom, así como 10 pacientestratadas con otros procedimientos tales como reducciónmamaria y/o infiltración grasa.

Los estudios de costos fueron realizados por la Uni-dad de Información Económica del propio hospital, deacuerdo a las tarifas fijadas para los años respectivos. Loscostes medios fueron calculados en base a las medias ob-tenidas en los tres primeros grupos, teniendo en cuentael coste de las pruebas preoperatorias, del número deconsultas, de los días de estancia hospitalaria, del tiempode quirófano, de la estancia en sala de despertar o de re-animación, del coste del material protésico y del de lascuras/ revisiones postquirúrgicas.

Definimos como complicaciones mayores: la pérdidadel colgajo, la exposición con exteriorización del mate-rial protésico implantado y el reingreso hospitalario.

Consideramos objetivo cumplido de reconstrucciónmamaria, aquella mama terminada sin asimetría evidenteen volumen o forma.

RESULTADOS– Grupo I, reconstrucción autóloga microquirúrgica.

Se indicó el colgajo abdominal en 8 pacientes (14% delos casos estudiados), con una estancia hospitalaria mediade 6 días en el primer tiempo quirúrgico y de 2 días en elsegundo. La edad media fue de 46,5 años (intervalo de30 a 58 años) Hubo 16 pacientes (un 57%) que requirie-ron cirugía contralateral. El coste de la reconstrucciónfue de 14.431,69 €, distribuidos principalmente en el pri-


mer tiempo (11.392,52 €). Un 50% de este coste corres-pondió al tiempo operatorio total (estimado como mediaen 510 minutos) y un 37% a gastos de estancia hospita-laria con 1 noche en reanimación (Grafico 1).

– Grupo II, reconstrucción con expansor-prótesis. Seindicó en 110 pacientes (57,8% de los casos estudiados).La estancia hospitalaria media fue de 2 días en el primertiempo operatorio y de 2 días en el segundo. La edadmedia de las pacientes fue de 59,3 años (intervalo de 28 a72 años). Hubo 90 pacientes (82%) que requirieron ciru-gía contralateral. El coste de la reconstrucción fue


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Gráfico 1. Distribución de los gastos para el Grupo I de reconstrucción ma-maria microquirúrgica con tejido autólogo abdominal. Datos del HospitalGeneral Universitario de Alicante, año 2008. (REA 3. Unidad de Reanimación sin ventilación mecánica)

Gráfico 2. Distribución de los gastos para el Grupo II de reconstrucciónmamaria con expansor/prótesis. Datos del Hospital General Universitariode Alicante, año 2008.

Gráfico 3. Distribución de los gastos para el Grupo III de reconstrucciónmamaria con tejido autólogo torácico y expansor-prótesis. Datos del Hos-pital General Universitario de Alicante, año 2008.

Gráfico 4. Distribución de los gastos para el grupo IV, otros procedimientos.Datos del Hospital General Universitario de Alicante, año 2008. (REA Unidadde Reanimación).

de 9.973,21 € distribuidos principalmente en el segundotiempo quirúrgico (5.884,97 €). Un 40% del coste co-rrespondió al tiempo quirúrgico total (estimado comomedia en 270 minutos) y un 20% de los gastos corres-pondieron a las prótesis mamarias empleadas (Gráfico 2).

– Grupo III, reconstrucción con colgajos torácicos. Seindicó en 42 pacientes (22% del grupo de estudio). La es-tancia hospitalaria media fue de 4 días en el primertiempo quirúrgico y de 2 días en el segundo. La edadmedia de las pacientes fue de 52,3 años (intervalo de 45a 58 años de edad). Hubo 36 pacientes (86%) que requi-rieron cirugía contralateral. El coste de la reconstrucciónfue de 13.016,96 €, atribuidos principalmente al primertiempo operatorio (8.641,72 €). Un 30% del coste co-rrespondió al tiempo quirúrgico total (estimado comomedia en 480 minutos) y un 20% de los gastos corres-pondieron a las prótesis mamarias (Gráfico 3).

– Grupo IV, otros procedimientos Fueron 10 pacien-tes (5,2% del grupo de estudio). La estancia hospitalariamedia fue de 4 días y la edad media de las pacientes fuede 69,6 años (con un amplio intervalo de 22 a78 años),sin cirugía contralateral. El tiempo quirúrgico medio fuede 300 minutos, y el coste de 7.946,29 € (un 53% delcoste fue gasto quirúrgico) (Gráfico 4).

El índice de complicaciones fue semejante en todoslos grupos, siendo el porcentaje de complicaciones ma-yores menor del 5% para todos los grupos. En el Grupo I,un 10 % de las reconstrucciones microquirúrgicas (3 pa-cientes), requirieron revisión de las anastomosis por pro-blemas venosos; y se perdió un colgajo abdominal quese reconstruyó con un colgajo dorsal con prótesis.

En la mayoría de los casos (189 pacientes, un 99,4%)se logró el objetivo de terminar la reconstrucción mama-ria, para lo cual fueron necesarios 2 procedimientos qui-rúrgicos con anestesia general en 162 pacientes (85%).

DiscusiónLa reconstrucción mamaria es, en nuestro hospital, una de

las principales patologías atendidas por nuestro Servicio, porlo que en el año 2010 nos planteamos estudiar el coste que


este tipo de intervención suponía, ya que teníamos la idea deque las reconstrucciones mamarias microquirúrgicas podíanser considerablemente más costosas que las realizadas conexpansor-prótesis y con colgajos torácicos (Tabla II).

El Grupo I de RM con colgajo abdominal resultó serun 31% más costoso que la RM con expansor/prótesis, yel Grupo III de RM con colgajos torácicos, un 24% máscostoso que el de RM con expansor/prótesis. La RM concolgajo DIEP fue solo un 10% más costosa que la RMcon colgajos torácicos (Gráficos 5-8).

El grupo IV resultó ser el más barato, por tratarse deprocedimientos unilaterales que una vez obtenida la si-metría mamaria, se mantienen en el tiempo.

En todos los grupos, el mayor porcentaje de gasto es-tuvo representado por el tiempo operatorio (Gráfico 8).

La edad media de las pacientes fue ligeramente mayoren el grupo de expansor/prótesis en comparación con ladel Grupo I de reconstrucción microquirúrgica. Esto seexplica por el sesgo de selección en las pacientes, ya quesolemos indicar este tipo de RM en aquellas pacientes sinpatologías asociadas, que generalmente coinciden ser

personas más jóvenes. Este dato concuerda con lo publi-cado en otras series de RM (11,12).

Al comparar nuestros datos con los datos publicadospor Allen (13), encontramos que la reconstrucción concolgajos de perforantes abdominales tiene un costo de9.103 $, pero en este precio no se incluye una segundaintervención quirúrgica que, en nuestra experiencia, essin embargo frecuente (un 57% en el Grupo I). Tambiéndestacamos que el tiempo quirúrgico es de 360 minutosy la estancia de 3 días, es decir menores que los nuestros.En contraste, los datos de Kroll (14,15) son de 18.263 $,más similares a los nuestros, con un tiempo quirúrgicode 682 minutos y una estancia hospitalaria de 5,43 díasque incluye la reconstrucción del CAP.

En cuanto al costo y tiempos de la RM con implantes,nuestros gastos son semejantes a los publicados porKroll cuando nos referimos al tratamiento inicial, ya quecon el seguimiento a largo plazo, los costos según esteautor se igualan a los de la reconstrucción microquirúr-gica a partir del 4º año (19.184 $ para la RM con im-plantes y 18.944 $ para los colgajos libres) (15).


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GRUPO I

133,92 133,9244,5514,57133,92

1.173,211.116,92.39,99695,5535,6866,9659,12782,142.233,8365,051336

535,68506,229.973,21

133,9244,5514,57133,92

2.346,423723,

7.46,39695,5803,5266,9659,12782,141.116,9239,991336

267,84506,2213.016,96

133,9244,5514,57133,92

2.346,423.723746,39

0803,52

00000000

7.946,29

169,114,57133,92

2.737,496.107,611.292,39

0803,5266,9659,12782,141.116,9239,99

0267,84506,221.4431,69

GRUPO II GRUPO III GRUPO IV

Tabla II. Distribución de costes en Euros según los grupos

Primera visita

Preoperatorio

Preanestesia

Consulta de precirugía

Ingreso

Tiempo quirófano

Reanimacion/Despertar

Prótesis

Curas

Segunda visita

Preoperatorio

Ingreso

2º Tiempo quirúrgico

Reanimación/Despertar

Prótesis

Curas

CAP

TOTAL

Grupo I, reconstrucción mamaria con colgajos abdominales de perforantes (DIEP o SIEA); Grupo II, reconstrucción mamaria con expansor/prótesis; Grupo III, re-construcción mamaria con colgajos torácicos más expansor/prótesis; y Grupo IV, otros procedimientos. Tiempo Qx: tiempo medio en quirófano. CAP coste estimado de todo el proceso de reconstrucción del complejo areola-pezón.


El Sistema de Información Económica de nuestro hos-pital nos aporta los datos de costos basados en las esti-maciones del año 2008, de acuerdo a las medias deestancia hospitalaria, tiempos quirúrgicos, ingresos enunidades críticas, número de curas y de consultas, y prue-bas solicitadas que estén codificadas, ya que por ejem-plo, el angioTAC multidetectores se codifica como unTAC helicoidal. El número de curas es una estimación, yaque no todas quedan registradas en las historias clínicas.

En nuestra opinión, en las pacientes en las que poda-mos esperar una supervivencia mayor de 10 años, sin pa-tologías asociadas, mayores y no fumadoras, deberíamosindicar preferentemente el colgajo abdominal de vasosperforantes por el mayor grado de satisfacción personaly de calidad de vida de las pacientes que proporciona(11-17), así como por su presumible menor coste a largoplazo, ya que en nuestra experiencia, las prótesis mama-rias deben recambiarase entre los 10 y 15 años, si bieneste dato aún no lo tenemos estudiado.

Si bien somos conscientes de las limitaciones de esteestudio creemos, que los estudios de costos constituyenuna herramienta fundamental para evaluar los resultadosy la política a seguir en nuestros hospitales públicos,junto con los estudios de calidad de vida y de reincorpo-ración a la vida laboral de las pacientes sometidas a RMpostmastecomía.

Conclusiones

La reconstrucción mamaria postmastectomía con ex-pansor/prótesis sigue siendo la técnica preferida y la másbarata, mientras que la reconstrucción con tejidos autó-logos es más costosa por su mayor necesidad de estanciahospitalaria.

Creemos que la reconstrucción mamaria con tejidosabdominales sin prótesis, será a largo plazo más econó-mica que la realizada con expansor/prótesis y colgajoscon prótesis, ya que su coste se incrementa con el tiempopor la necesidad futura de recambios protésicos.


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Gráfico 5. Comparación de gastos totales en euros para los distintos gru-pos. Hospital General Universitario de Alicante, año 2008.Grupo I, reconstrucción mamaria microquirurgica con tejido autólogo ab-dominal (DIEP en rojo); Grupo II, reconstrucción mamaria con expan-sor/prótesis (Prótesis en azul) y Grupo III, reconstrucción mamaria contejido autólogo torácico y expansor/prótesis (C. tórax en verde).

Gráfico 6. Comparación de distribución de los gastos para los distintos gru-pos. Hospital General Universitario de Alicante, año 2008.Grupo I, reconstrucción mamaria microquirúrgica con tejido autólogo ab-dominal (DIEP en azul claro); Grupo II, reconstrucción mamaria con expan-sor/prótesis (Prótesis en azul).

Gráfico 7. Comparación de distribución de los gastos para los distintos gru-pos. Hospital General Universitario de Alicante, año 2008.Grupo I, reconstrucción mamaria microquirurgica con tejido autólogo ab-dominal (DIEP en rojo); Grupo III, reconstrucción mamaria con tejido autó-logo torácico y expansor/prótesis (C. Torax en verde).

Gráfico 8. Comparación de distribución de los gastos para los distintos gru-pos. Hospital General Universitario de Alicante, año 2008.Grupo I, reconstrucción mamaria microquirúrgica con tejido autólogo ab-dominal (DIEP en rojo); Grupo II , reconstrucción mamaria con expan-sor/prótesis (Prótesis en azul); Grupo III, reconstrucción mamaria con tejidoautólogo torácico y expansor/prótesis (C. Torax en verde); y Grupo IV, otrosprocedimientos (en azul claro).

El hecho de que un 85% de todas nuestras RM estu-diadas tengan una segunda intervención quirúrgica, sepude explicar porque la gran mayoría del grupo se tratade reconstrucciones con expansor, y en los casos de re-construcción con tejido abdominal, para lograr la simetríamamaria. Si bien actualmente hacemos la reducción opexia contralateral en el mismo tiempo operatorio de lareconstrucción microquirúrgica, cosa que no hacíamosen el 2008-2009.



Dr. Ashley Novo TorresServicio de Cirugía Plástica y U. QuemadosHospital General Universitario de Alicante C/ Maestro Alonso 10903010 Alicante, Españae-mail: [email protected]

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Primero, deseo felicitar a los autores por su análisis sobre elcoste económico de la reconstrucción mamaria en la sanidad pú-blica española, empleando para ello los datos aportados por elSistema de Información Económica de su hospital. En su estu-dio han concluido que la reconstrucción protésica es más eco-nómica que la autógena a corto plazo, pero que la reparación contejidos abdominales sin prótesis será más económica a largoplazo que la realizada con implantes, solos o asociados a colga-jos, ya que el coste se incrementará por la necesidad de recam-bios protésicos en el futuro.

La reconstrucción mamaria es una parte fundamental del tra-tamiento de la paciente que sufre cáncer de mama, siendo indis-cutibles sus beneficios psicológicos (1). Con la diversidad de

técnicas reconstructivas de mama disponibles actualmente, losservicios de Cirugía Plástica con experiencia en estos procedi-mientos pueden proporcionar la solución que mejor se adapte ala necesidad de cada paciente, dependiendo del diagnóstico, tra-tamientos complementarios, edad y constitución física, entreotros factores. Una gran ventaja de la reconstrucción completa-mente autógena es su integración en el contorno corporal y suefecto duradero, evitando material protésico. Aunque la dura-ción de la intervención quirúrgica es más prolongada que la dela reconstrucción con prótesis, los equipos habituados a su usovan reduciendo progresivamente el tiempo quirúrgico y el costeasociado.

La tendencia actual, en servicios en los que se realiza tanto

Comentario al artículo “Coste de la reconstrucción mamaria en la sanidad pública espa-ñola según la técnica aplicada”Dr. Francisco José Escudero Nafs.Servicio de Cirugía Plástica, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.



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En primer lugar, agradecer el gentil comentario del Dr. Es-cudero. Sin lugar a duda coincidimos con su opinión y expe-riencia en que la reconstrucción mamaria es una parte funda-mental del tratamiento integral del cáncer de mama, por lo menosen Europa lo es, y que sus beneficios son incuestionables.

Los estudios de coste de las técnicas quirúrgicas y de la re-percusión de éstas en la sociedad, son necesarios a la hora de ra-cionalizar la distribución de los recursos en la sanidad pública.Por lo tanto, son un aspecto a considerar dentro del contexto clí-nico de cada paciente y de la preferencia de ésta por una técnicau otra tras una correcta información, si ella lo desea.

En nuestra opinión, la reconstrucción mamaria microquirúr-gica con tejido abdominal es técnicamente más compleja que lareconstrucción mamaria con material protésico, y además añadeuna zona donante no exenta de secuelas, si la disección del col-gajo perforante no es reglada. Pero a largo plazo, intuímos quela reconstrucción mamaria con tejido abdominal no sólo es su-perior, sino también menos costosa, y actualmente en nuestroServicio se van ampliando sus indicaciones incluso a la recons-trucción mamaria inmediata.

Para finalizar, comentar que el estudio de seguimiento a largoplazo de reconstrucción mamaria que el Dr. Escudero nos plan-tea está en ya en marcha, y esperamos que vea la luz en el 2018.

Respuesta al comentario del Dr. EscuderoDr. Ashley Novo Torres

reconstrucción mamaria microquirúrgica como protésica, eshacia una mayor indicación de las técnicas autógenas conformese gana experiencia con ellas. Nuestra experiencia en el Serviciode Cirugía Plástica del Complejo Hospitalario de Navarra (Pam-plona, España), es similar a la del Dr. Novo y col. en cuanto a lastécnicas de reconstrucción mamaria empleadas. En las recons-trucciones inmediatas utilizamos habitualmente expansores ana-tómicos texturados subpectorales, mientras que en las diferidasutilizamos expansores, colgajo de dorsal ancho con prótesis ycolgajo DIEP, dependiendo, entre otros factores, de las necesi-dades de la paciente y de las preferencias del cirujano. En cuantoa la reconstrucción mamaria diferida, desde hace 10 años, nues-tra tendencia es hacia un incremento progresivo de la recons-trucción autógena con colgajo DIEP (2), aunque los métodos quemás frecuentemente empleamos siguen siendo la reconstrucciónprotésica y el colgajo de dorsal ancho con prótesis.

En el ambiente económico actual de nuestro país, con recur-sos limitados, son de gran importancia los análisis de coste de losprocedimientos quirúrgicos como el que realizan el Dr. Novo ycol., ya que si estos procedimientos, además de eficaces sonmenos costosos a largo plazo, se incrementará el beneficio. Sinembargo, aunque el aspecto económico de la reconstrucción ma-maria es importante, la paciente debe ser lo prioritario a la horade tomar decisiones sobre su tratamiento más adecuado. Mu-chas mujeres, aunque idóneas para una reconstrucción autógena,

pueden ser reacias a sufrir la morbilidad de las zonas donantesy sus complicaciones asociadas, prefiriendo métodos más sen-cillos como la reconstrucción protésica; mientras que otras, pue-den inclinarse por los beneficios a largo plazo de lareconstrucción autógena. Para la toma de decisiones es funda-mental aportar una información detallada sobre las diversas al-ternativas.

Como comentario final al estudio del Dr. Novo y col., con-sidero de interés que en el futuro, a este trabajo siga otro en elque se analicen estadísticamente los resultados obtenidos, y la re-lación entre coste/eficiencia de cada tipo de reconstrucción ma-maria y el grado de satisfacción obtenido por las pacientes.

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ResumenLos cuidados perioperatorios de enfermería sitúan al paciente en las

mejores condiciones posibles para su recuperación en el domicilio. Juntoa la aplicación de los bloqueos paravertebral torácico y de nervios pecto-rales y una depurada técnica quirúrgica, hacen que sea posible la implan-tación de un programa de cirugía plástica mamaria en régimen ambu-latorio. Nos planteamos como objetivo estandarizar la práctica asistencialde enfermería en este tipo de cirugía, garantizar la seguridad domiciliariade las pacientes mediante el seguimiento telefónico y evaluar el grado desatisfacción utilizando una encuesta anónima.

Elaboramos un protocolo de cuidados perioperatorios desarrollandolos documentos de: entrevista preoperatoria de enfermería, listado de ve-rificación prequirúrgica, cuidados preoperatorios, intraoperatorios y post-operatorios, hoja de cuidados y recomendaciones de enfermería, hojaprotocolizada de tratamiento médico, hoja de seguimiento telefónico paraevaluar el cumplimiento del tratamiento, dolor, control del drenaje, fie-bre y tensión mamaria. Posteriormente realizamos una encuesta anónimaentre las pacientes para evaluar su grado de satisfacción.

Recogimos 35 intervenciones por diferentes patologías mamarias lle-vadas a cabo entre abril del 2012 y diciembre del 2013 de forma ambula-toria y bajo anestesia paravertebral torácica: 5 pacientes (14%) precisaroningreso hospitalario, 2 por dolor, 2 por sangrado y 1 por vómitos y san-grado. Todas cumplieron el tratamiento prescrito; a las 24 horas, 28 pa-cientes (93,3 %) presentaron una puntuación de dolor ≤ 3 en una escalanumérica de 0 a 10 y a las 48 horas todas presentaron una puntuación dedolor ≤ 3.

Veintisiete pacientes (90%) manifestaron que el grado de satisfac-ción respecto al proceso fue muy bueno.

Creemos que el disponer de un protocolo de cuidados perioperatoriosde enfermería en cirugía plástica mamaria ambulatoria con anestesia pa-ravertebral torácica asegura la estandarización de la práctica enfermeraincrementando la seguridad de las pacientes en su domicilio y mejorandosu grado de satisfacción respecto a todo el proceso cuya evaluación re-sulta ser muy buena.

Palabras clave Reconstrucción mamaria,Cirugía ambulatoria,Cuidados perioperatorios.

Nivel de evidencia científica IV

AbstractPerioperative nursing cares place the patients in the best possible con-

ditions for their recovery at home. This fact together with the blocking ofthe thoracic paravertebral and pectoral nerves as well as with a depuratedsurgical technique, have enabled the implantation of the breast plastic sur-gery program in the outpatient system.

We elaborate a perioperative nursing care protocol developing the fo-llowing documents: preoperative nursing interview, presurgical check list,preoperative, intraoperative and postoperative cares, nursing cares and re-commendations sheet, protocolized medical treatment sheet, telephonicfollow up sheet to evaluate the observance of the treatment, pain, fever,main drain and breast tension. Later an anonymous survey was made toevaluate patients´ satisfaction degree.

From April 2012 to December 2013, 35 operations with different pa-thologies were performed in outpatient surgery under thoracic paraverte-bral anesthesia: 5 patients needed hospitalization, 2 because of pain,2 because of bleeding and 1 because of vomiting and bleeding. All pa-tients observed the treatment. In the first 24 hours after surgery 28 pa-tients (93,3 %) had ≤3 points of pain in a numeric scale from 0 to 10 andafter 48 hours all patients had ≤3 points of pain.

Twenty seven patients (90%) reported that the satisfaction degree withthe process was very good.

To dispose of a perioperative nursing care protocol in outpatient bre-ast plastic surgery with thoracic paravertebral anaesthesia assures the stan-darization of nursing practice increasing patient safety at home andimproving their degree of satisfaction with all the process and with a verygood evaluation.

Key words Breast reconstruction,Outpatient surgery, Perioperative cares.


Magdalena-Díaz, M.L.

Desarrollo e implantación de un protocoloperioperatorio de enfermería en cirugía plástica

mamaria ambulatoriaDevelopment and implantation of a perioperative nursing protocol

in outpatient breast plastic surgery

Magdalena-Díaz, M.L.*, Caragol-Urgellés,L.*, Solé-Magdalena, A.**,Fueyo-Lorente, A.***, Sopena-Zubiria, L.A.****, Camporro-Fernández, D.*****.

* Enfermera de quirófano, Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.** Estudiante de la Licenciatura de Medicina.*** Médico Adjunto, Servicio de Cirugía Plástica. **** Jefe de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. ***** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica.

Hospital Universitario Central de Asturias, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de Oviedo, Asturias, España.

Magdalena-Díaz, M.L., Caragol-Urgellés, L., Solé-Magdalena, A., Fueyo-Lorente, A.,Sopena-Zubiria, L.A., Camporro-Fernández, D.

Introducción

El futuro de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)va encaminado hacia la incorporación de procedimien-tos con una mayor dificultad de las técnicas quirúrgicasy anestésicas (1,2). El desarrollo de las técnicas anesté-sicas y la disponibilidad de nuevos fármacos intraveno-sos como el Propofol y el Remifentanilo con unosperfiles farmacocinéticos que se aproximan a las pro-piedades del agente anestésico ideal, han dado lugar aun mayor confort global para el paciente, con ausenciade complicaciones y con una mayor seguridad postope-ratoria (3).

Todo ello unido a la notable mejoría de los cuidadosperioperatorios de enfermería con un enfoque holístico,sitúa al paciente en las mejores condiciones posibles parasu recuperación en el domicilio a través de actividadesde enfermería como la información, el apoyo psicológico,la educación para la salud y la promoción del autocui-dado.

La cirugía mayor de la mama se realizaba habitual-mente con anestesia general hasta que aparecieron lasprimeras series publicadas con bloqueos paravertebralestorácicos. En nuestro centro hospitalario (Hospital Uni-versitario Central de Asturias, en Oviedo, España) se in-trodujo este tipo de bloqueo anestésico con el objetivode obtener un mayor confort perioperatorio; posterior-mente se asoció el bloqueo de los nervios pectorales,consiguiendo un mejor control de la analgesia postope-ratoria inmediata y una menor necesidad de sedación(4).

La combinación de las dos técnicas anestésicas aso-ciadas a una depurada técnica quirúrgica, ha hecho posi-ble la implantación de las técnicas de cirugía plásticamamaria en régimen ambulatorio.

La puesta en marcha en nuestro hospital del programade cirugía plástica mamaria ambulatoria en el mes demarzo del 2012 hizo necesario el diseño e implantaciónde un protocolo de cuidados perioperatorios de enfer-mería con los objetivos de estandarizar la práctica asis-tencial enfermera, garantizar la seguridad de laspacientes en su domicilio mediante el seguimiento tele-fónico hasta el alta médica y diseñar una encuesta anó-nima para evaluar el grado de satisfacción de laspacientes, protocolo que presentamos y analizamos enel presente artículo.

Material y método

Formamos un grupo de trabajo multidisciplinario paracirugía plástica mamaria en régimen ambulatorio queefectuó una revisión bibliográfica utilizando las palabrasclaves: cuidados perioperatorios, reconstrucción mama-ria, cirugía ambulatoria, y desarrolló posteriormente laestructura del protocolo de cuidados perioperatorios for-mado por los siguientes documentos:

1. Entrevista preoperatoria de enfermería: informa-ción a la paciente y a la familia sobre los cuidadospreoperatorios, intraoperatorios y postoperatoriosde la intervención a la que se va a someter.• Revisión de la historia clínica.• Presentación a la paciente y a la familia con

nombre y cargo.• Explicación del propósito y temas a tratar du-

rante la entrevista.• Entrega y explicación de la medicación que tomará:

La noche anterior a la intervención quirúrgica(ansiolítico y protector gástrico)Dos horas antes de la intervención quirúrgica,antibiótico con un sorbo de agua.

• Explicación de los procedimientos:Preoperatorio– Acogida en la Unidad de Readaptación al

Medio (URM), en la que están ubicadas 6camas para CMA. A la llegada de la pacientea la unidad se le asigna una cama y se realizael protocolo de acogida; a esta cama volverádespués de su paso por la Unidad de Recupe-ración Postoperatoria (URPA), y permaneceráen la misma una estancia media de 6 horas.

– En el quirófano: realización del listado de ve-rificación prequirúrgica.

– Información de la secuencia de actividadesde acondicionamiento y confort (monitoriza-ción, sistemas de apoyo, colocación de mantatérmica).

– Instauración de vía venosa .– Presencia y apoyo psicológico durante la téc-

nica anestésica.– Musicoterapia.– Información sobre la duración de la Intervención.Intraoperatorio– Mantenimiento de las medidas de confort.– Monitorización y vigilancia de las constantes

vitales.Postoperatorio– Información del destino de la paciente.– Explicación y entrega de la hoja de cuidados

y recomendaciones postoperatorias.– Explicación y entrega del tratamiento prescrito.– Manejo del drenaje.– Cuidados de la herida quirúrgica.– Manejo de la escala numérica (EN) de 0 a 10

para la valoración del dolor.– Información sobre la primera revisión médica

a las 48 horas; si no se retira el drenaje, seprogramará una segunda revisión 24 horasmás tarde.

– Información de la llamada telefónica a las 24horas y los días posteriores en función de lacantidad drenada y del estado de la pacientehasta su total recuperación.


22

Desarrollo e implantación de un protocolo perioperatorio de enfermería en cirugía plástica mamaria ambulatoria

2. Listado de verificación prequirúrgica: los cuidadospreoperatorios se inician con la acogida de la pa-ciente en la URM y a su llegada al área quirúrgicase procede a la cumplimentación del listado de ve-rificación prequirúrgica (Anexo 1). Una vez reali-zado, los cuidados preoperatorios continúan dentrodel quirófano con el acondicionamiento de la pa-ciente en la mesa quirúrgica y la explicación de lasactividades a realizar:– Aplicación de los dispositivos de monitoriza-

ción (electrodos en zona escapular y costal pos-terior izquierda), evitando interferencias con elcampo quirúrgico.

– Control de las constantes vitales.– Instauración de vía venosa en el lado contrario

a la mama mastectomizada, para perfusión desuero fisiológico y 40 mg de Omeprazol.

– Administración de 2 mg de Midazolam y 4 mgde Dexametasona.

– Apoyo psicológico a la paciente y asistencia alanestesista durante la instauración de los blo-queos paravertebral torácico y de nervios pec-torales con sedación.

– Preparación de la medicación anestésica, anal-gésica y bomba TIVA (Total Intravenous Anes-thesia) según indicaciones del anestesista ynecesidades de la paciente.Una vez instaurados los bloqueos: administra-ción de O2 a 3 litros por minuto.

– Aplicación de medidas de confort: colocaciónde apoyo en huecos popliteos, manta térmica,brazos evitando angulo superior a 90º y vigi-lancia de la temperatura de los mismos; musi-coterapia.

3. Cuidados intraoperatorios:– Vigilancia de las constantes vitales: frecuencia

cardiaca, tensión arterial, pulsioxiometría.– Vigilancia de las complicaciones potenciales

después de la instauración de los bloqueos: bra-dicardia, hipotensión, nauseas, vómitos, mareo,hipo, hipoestesia en brazos, dolor torácico, dolorde hombro, saturación de O2 <92%.

– Vigilancia y mantenimiento de vía venosa y repo-sición de líquidos según indicación del anestesista.

– Mantenimiento de las medidas de confort de lapaciente.

– Precauciones quirúrgicas relacionadas con eluso de aparatos eléctricos.

– Preparación del campo quirúrgico: limpieza conagua y jabón antiséptico, aplicación de soluciónantiséptica iodada.

– Instrumentación según intervención quirúrgica.– Manejo de muestras biológicas según protocolo,

si procede.– Limpieza final, cura de la herida quirúrgica y

colocación de apósito.– Manejo del drenaje: comprobación de las cone-

xiones reservorio-catéter, sin acodamientos delcatéter, vacío del reservorio, cantidad y calidaddel líquido drenado, fijar el catéter sin traccio-nes y de forma que permita a la paciente por-tarlo con comodidad.

– Realización de los registros de enfermería qui-rúrgica.

– Gestión del traslado de la paciente a la Unidadde Recuperación Postanestésica (URPA).

4. Cuidados postoperatorios:– En la URPA: se trata de una unidad de 16

camas, común para todos los pacientes quirúr-gicos, a donde nuestras pacientes son traslada-das una vez realizada la intervención quirúrgicaacompañas por el anestesista y en la que tendránuna estancia media de 1 hora y 30 minutos. Aquíllevamos a cabo:– Acogida y acondicionamiento.– Aplicación del test de Aldrete modificado (5). – Vigilancia de las potenciales complicaciones

postanestésicas.– Administración del tratamiento según órde-

nes.– Gestión del control radiológico torácico.– Satisfacción de los criterios de alta según in-

dicación del anestesista.– Registros de enfermería en la URPA.– Gestión del traslado a la URM.


23

Anexo 1Listado de verificación prequirúrgica

ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

Comprueba que la historia clínica del paciente coincide conel parte quirúrgico.

Revisa historia clínica.Verificaciones:

Se presenta con nombre y cargo.Le nombra por nombre y apellidos.El paciente indica zona a intervenir y ladosi procede.Zona a intervenir, diagnóstico y procedimientocoinciden en historia clínica y parte quirúrgicocon lo reseñado por la paciente.Verifica alergias y ayunas.Verificar profilaxis antibiótica.Verificar ausencia de prótesis dental u otras,maquillaje, esmalte de uñas, objetos metálicos.

Firmado:


– En la URM:– Acogida y acondicionamiento.– Control de constantes vitales.– Vigilancia del drenaje y de la herida quirúrgica.– Valoración del dolor.– Administración del tratamiento según órdenes.– Prueba de tolerancia según órdenes.– A partir de las 19 horas, y si cumple los cri-

terios de Chung modificados (6), la pacienteregresará a su domicilio; en caso contrarioquedará ingresada en la Unidad de Hospitali-zación de Cirugía Plástica.

– Preparación de la documentación para el altahospitalaria: informe médico con fecha de re-visión, informe médico para atención prima-ria, hoja protocolizada de cuidados y reco-mendaciones de enfermería y hoja protocoli-zada del tratamiento prescrito.

– Entrega del tratamiento prescrito y/o de lasrecetas médicas.

– Comprobación de que la información y documen-tación entregada es comprendida por la paciente.

– Requerir la presencia física del familiar res-ponsable.

La continuación de los cuidados postoperatorios delas pacientes se realiza diariamente por teléfono hasta que


24

éstas son dadas de alta definitiva, para poder evaluar: elcumplimiento del tratamiento prescrito, el grado de dolor,el control del líquido drenado, la tensión mamaria, fiebrey si hay problemas con el drenaje.

5. Hoja de cuidados y recomendaciones de enferme-ría (Anexo 2).

6. Realización de hoja protocolizada de tratamiento(Anexo 3).

7. Realización de la hoja de seguimiento telefónico(Anexo 4).

8. Diseño de encuesta anónima (Anexo 5).Las pacientes incluidas en el programa deberáncumplir los siguientes criterios de inclusión/ex-clusión para cirugía plástica mamaria ambulatoria.– Criterios de inclusión:

• La intervención propuesta tendrá una dura-ción máxima de 2 horas

• Las intervenciones a realizar serán: coloca-ción de expansor mamario uni o bilateral;cambio de expansor por prótesis uni o bilate-ral con/sin mastopexia de simetrización; co-locación de prótesis; pexias; reducciónmamaria; retirada de prótesis; otras.

– Criterios de exclusión (7):• Negativa de la paciente a participar en el pro-

grama de CMA.

Anexo 2

Cuidados y recomendaciones postoperatoriaspara pacientes intervenidas de cirugía plásticamamaria ambulatoriaEs portadora de un drenaje con vacío que precisa unos cui-dados sencillos:1. Las primeras 24 horas permanezca en su domicilio.2. No moje los apósitos que le hemos puesto, lávese por

zonas; en el caso de que se mojaran, séquelos con un se-cador de aire frio.

3. No tire del tubo del drenaje que conecta con el frasco;evite movimientos bruscos, coger pesos, hacer esfuerzos.

4. Marque con un rotulador la sangre recogida en el frascocada 24 horas.

5. Tome la medicación entregada según le hemos indicado.6. Al día siguiente de la intervención recibirá la llamada te-

lefónica de su enfermera.7. A las 48 horas acudirá a la consulta externa de Cirugía

Plástica para la 1ª revisión.

Síntomas y Signos que requieren atención médicaSi presenta:• Dolor excesivo, a pesar de tomar la medicación entre-

gada.• Tensión mamaria importante.• Recogida de más de 100cc de sangre en 24 horas.• Fiebre.• Pérdida de vacío del frasco del drenaje.Póngase en contacto telefónico con el Hospital Universita-rio Central de Asturias Tfno. 985108000 y que le pasen con el Busca de CirugíaPlástica, donde será atendida por un médico especialista.

Anexo 3

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

1er DIA:Dos horas antes de la intervención quirúrgica tomará1 sobre de Amoxicilina-Clavulánico 875 mg. (con un dedode agua). Si alergia, sustituir por 1 comp. de Clindamicina300mg.A las...... horas 1 comp. de Ibuprofeno 600 mg.A las...... horas 1 sobre de Paracetamol 1 gr.A las...... horas 1 sobre de Amoxicilina-Clavulánico 875 mg.

2º y 3er DIAS:A las 8 horas de la mañana tomará: • 1 comp. de Ibuprofeno 600 mg. • 1 cáps. de Omeoprazol 20 mg.• 1 sobre de Amoxicilina-Clavulánico 875 mg.A las 12 horas del mediodía tomará 1 sobre de Paracetamol1 gr.A las 16 horas de la tarde tomará:• 1 comp. de Ibuprofeno 600 mg. • 1 sobre de Amoxicilina-Clavulánico 875 mg.A las 20 horas de la tarde tomará 1 sobre de Paracetamol 1 gr.A las 24 horas de la noche tomará: • 1 comp. de Ibuprofeno 600 mg.• 1 sobre de Amoxicilina-Clavulánico 875 mg.

4º 5º y 6º DIAS:1 sobre de Paracetamol cada 8 horas.Si a pesar de tomar esta medicación tiene dolor fuerte to-mará 1 comp de Tramadol 50 mg. + 1 comp. de Metoclo-pramida 10 mg. (sin sobrepasar 3 diarios).



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• Obesidad (índice de masa corporal, IMC>30).• Enfermedad psiquiátrica grave, drogadicción

o alcoholismo.• Epilepsia.• Hipertensión arterial no controlada.• Trastornos de la coagulación, uso de antia-

gregantes o anticoagulantes.• Diabetes tipo I.

Igualmente las pacientes deben satisfacer los criterios so-ciales y logísticos comunes en toda cirugía ambulatoria:

– Capacidad de comprensión de las ordenes mé-dicas y colaboración con las instrucciones reci-bidas.

– Adulto responsable acompañante.– Disponibilidad de teléfono.– Soporte familiar y social adecuado.– Vivienda a menos de 60 minutos del hospital.

Instauramos un plan de atención de alta resolución agru-pando secuencialmente la visita a la consulta de preanestesia,la realización de las pruebas analíticas preoperatorias y la en-trevista preoperatoria de enfermería, dando así lugar a la pre-paración completa de la paciente en una sola visita hospitalaria.

Una vez diseñado el protocolo, fue presentado en se-sión de enfermería al equipo de enfermería, cirujanosplásticos y al jefe de la Unidad de CMA, decidiéndose laimplantación del mismo.

RESULTADOS Desde abril del 2012 a diciembre del 2013 se realiza-

ron 35 intervenciones de cirugía plástica mamaria ambu-latoria bajo anestesia paravertebral torácica, de las cuales

25 fueron unilaterales y 10 bilaterales. De esas 35 pa-cientes intervenidas, 5 (14%) precisaron ingreso hospi-talario: 2 por dolor, 2 por sangrado y 1 por vómitos ysangrado, quedando la muestra en 30 pacientes.

1. Tipo de cirugía (Tabla I):– Cirugía unilateral: colocación de prótesis en

mama no oncológica 4; recambio de expansorpor prótesis 4; colocación de expansor 7; recam-bio de prótesis 4; reducción mamaria 1;, recolo-cación de prótesis 1; retoque de cirugía mamario1; glandulectomia 1; tumor de mama 1; extrac-ción de prótesis y colocación de expansor 1.

– Cirugía bilateral: recambio de prótesis y coloca-ción de prótesis 1; recambio bilateral de prótesis1; recambio de expansor por prótesis y colocaciónde prótesis y pexia 1; capsulotomía y pexia 1; li-posucción y pexia y colocación de prótesis 1; re-cambio de expansor por prótesis y pexia 1;reducción mamaria y reconstrucción del complejoareola-pezón 1; retirada de prótesis estéticas y ma-mopexia 1; reducción mamaria y retoque enpezón 1; relleno graso y colocación de prótesis 1.

2. Seguimiento telefónico: – Todas las pacientes cumplieron el tratamiento

prescrito.– Respecto a la evaluación del dolor según EN de

0 a 10: a las 24 horas, 28 pacientes (93,3%) pre-sentaron una puntuación ≤ 3; a las 48 horastodas las pacientes presentaron una puntuación≤ 3 y a las 72 horas la puntuación fue de 0 entodas (Tabla II).




Comentario:


Control del dolor EN 0-10

Tensiónmamaria

Sangrecc / 24 h

Problemascon el drenaje Fiebre

24 h.

48 h.

72 h.

SI NO

PEGATINA


tes conocían a los cirujanos y a las enfermeras queles atendieron y que la información recibida les pa-reció clara y completa (Tabla III).

DiscusiónSomos conscientes de que el tamaño de la muestra es

reducido, pero los resultados sugieren que la aplicacióndel protocolo de cuidados perioperatorios de enfermeríapuede ser útil para las pacientes intervenidas por cirugíaplástica mamaria ambulatoria con anestesia paravertebral


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MUY BIEN BIEN REGULAR MAL MUY MAL

¿CÓMO VALORA QUE SE LE HAYA INFORMADOSOBRE SU PROCESO QUIRÚRGICO?

¿CÓMO LE INFORMÓ EN TODO MOMENTO ELPERSONAL-MÉDICO

ENFERMERÍA

¿CÓMO FUE EL TRATO RECIBIDO? -MÉDICO (le escucharon, fueron amables)

ENFERMERÍA

¿CUÁL ES SU GRADO DE SATISFACCIÓN?

SI NO

¿A SU LLEGADA, LE EXPLICARON EL FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD DE CMA?

¿CONOCE EL NOMBRE DEL MÉDICO QUE LE OPERÓ?

¿LE HAN INFORMADO DE CÓMO SE PREVÉ SU EVOLUCIÓN?

¿CONOCE AL PERSONAL DE ENFERMERÍA QUE LE ATENDIÓ?

¿LA INFORMACIÓN SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA, LE PARECE CLARA Y COMPLETA?

¿LA INFORMACIÓN SOBRE CUIDADOS Y TRATAMIENTO, LE PARECE CLARA Y COMPLETA?

Estimada paciente:Ha sido intervenida en el quirófano de Cirugía Mayor Ambulatoria. Con el fin de mejorar la atención que le hemos prestado,solicitamos que cumplimente este cuestionario anónimo.En nombre de todos los profesionales que le hemos atendido, Gracias.

Marque con una X la casilla elegida

– Ninguna paciente manifestó tensión mamaria ofiebre.

– Los drenajes permanecieron colocados durante unperiodo que osciló entre las 24 horas y los 11 días,manteniéndose un tiempo medio de 3 días. Deltotal de pacientes, 8 (26,6%) perdieron el vacío yprecisaron cambio del recipiente recolector.

3. Evaluación de la encuesta anónima: 27 pacientes(90%) manifiestan que el grado de satisfacción fuemuy bueno y 3 (10%) bueno. Igualmente el análi-sis de los datos indicó que el 100% de las pacien-

Anexo 5Encuesta de satisfacción


torácica. El enfoque holístico de la CMA, atendiendo alas necesidades físicas, psicológicas y sociales de las pa-cientes, hace que las enfermeras quirúrgicas de CirugíaPlástica constituyan un eslabón crucial para ayudar a laspacientes a adquirir y asimilar la información e identifi-car las necesidades en el preoperatorio y en el postope-ratorio (8).

La información es uno de los pilares de los programasde la cirugía ambulatoria y una de las actividades más re-levantes realizadas por el personal de enfermería, cuya im-portancia como variable significativa en la reducción de laansiedad del paciente quirúrgico es de sobra conocida (9).

Las medidas terapéuticas farmacológicas, junto con

la educación y la información a los pacientes, son herra-mientas que deben ser utilizadas dentro de las estrategiaspara el control del dolor postoperatorio y tienen como ob-jetivos fundamentales reducir la ansiedad y el dolor post-quirúrgico así como fomentar el aumento del grado desatisfacción de las pacientes (10).

Pero para que la información sea eficaz, es necesarioestablecer comunicación a través de la simplificación, es-tandarización y uso de habilidades de comunicación efi-caces como son la comunicación verbal clara, el cono-cimiento de los efectos de la comunicación no verbal, eluso de habilidades de escucha y el manejo de conflictos,pues son formas de mejorar la interacción con los pa-cientes y minimizar o evitar errores (11). Los fallos en lacomunicación representan la principal causa de compli-caciones prevenibles que conducen a perjudicar a los pa-cientes quirúrgicos (12).

El seguimiento telefónico diario hasta el alta médica yel disponer de un teléfono de contacto permanente, otorgaa las pacientes una atención continuada que permite la de-tección precoz de las complicaciones potenciales.

El programa de cirugía plástica mamaria ambulatoriade nuestro hospital precisó en los primeros meses deáreas de mejora, pues algunas revisiones se programabana las 24 horas de la intervención quirúrgica, situación queocasionó disconfort (mareos, náuseas) en 2 pacientes porla larga espera en la consulta externa; evitamos esta si-tuación planificando la primera revisión a las 48 horas yen el caso de ser necesaria al día siguiente de la inter-vención quirúrgica, las pacientes deben ser atendidas conprioridad a su llegada a la consulta.


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Pacientes Cirugía unilateral Pacientes Cirugía bilateral

Tabla I: Tipo de cirugía

4

4

7

4

1

1

1

1

1

1

Colocación de prótesis

Recambio expansor por prótesis

Colocación de expansor

Recambio de prótesis

Reducción mamaria

Recolocación de prótesis

Retoque mamario

Glandulectomía

Tumor mamario

Extracción de prótesis ycolocación de expansor

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Recambio de prótesis ycolocación de prótesis

Recambio de prótesis

Recambio de expansor por prótesis ycolocación de prótesis y pexia

Capsulotomía y pexia

Liposucción y pexia ycolocación de prótesis

Recambio de expansor porprótesis y pexia

Reducción mamaria y reconstrucción delcomplejo areola-pezón

Retirada de prótesis estéticas ymamopexia

Reducción mamaria y retoque en pezón

Relleno graso y colocación de prótesis

Dolor EN 0-10 ≤ 3 >3

Tabla II: Evaluación del dolor según escala numérica (EN) 0-10

24 h 28 (93,3%)

30 (100%)

30 (100%)

2 (6,6%)

48 h

72 h

Grado de satisfacción Muy bueno Bueno

Tabla III: Encuesta de satisfacción

Pacientes 27 (90%) 3 (10%)


Igualmente, algunas pacientes tuvieron problemas conel drenaje al perder el vacío, situación que revisamos deci-diendo cortar en bisel la sonda que conecta con el tubo dedrenaje para asegurar la conexión en el quirófano y refor-zando la información sobre el drenaje durante el segui-miento telefónico. Con estas medidas conseguimos reducirnotablemente este tipo de incidente pasando de 6 pérdidasde vacío en los primeros 7 meses a 2 en los 12 meses si-guientes. Una de las pacientes mantuvo el drenaje durante11 días, situación que pudo estar relacionada con la casua-lidad de que comenzó a las 24 horas de la intervención conun proceso gripal que le ocasionó importantes accesos detos, causantes de un hematoma que precisó vendaje. Así-mismo, la paciente que presentó una puntuación de dolor de7 en la EN de 0 a 10 en la primera noche de postoperato-rio, manifestó haber tenido el mismo problema en otra in-tervención mamaria con ingreso hospitalario.

Aunque el grado de satisfacción con todo el procesofue muy bueno en la mayoría de las pacientes, 2 manifes-taron que no volverían a repetir la experiencia, una porquela anestesia paravertebral torácica le produjo una sensa-ción muy desagradable y a la otra porque le supuso un granestrés el tener que ir a su domicilio con el drenaje.

Conclusiones

Disponer de un protocolo de cuidados perioperatoriosde enfermería en cirugía plástica mamaria ambulatoria conanestesia paravertebral torácica asegura la estandarizaciónde la práctica de enfermería y aumenta la calidad de loscuidados y la seguridad de las pacientes en su domicilio. Elgrado de satisfacción de las mismas respecto a todo el pro-ceso es muy bueno en la mayoría de los casos.


María Luz Magdalena DíazRoces de Colloto nº 5333010, Oviedo, Asturias, Españae-mail: [email protected]

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Resumen

La fotografía digital se encuentra en un periodo en elque tecnológicamente ha sufrido un gran avance; no sólolas cámaras de hoy capturan imágenes increíbles con muypoca luz, sino que también esta tecnología se ha abara-tado hasta estar al alcance de todos. En el campo de la Ci-rugía Plástica, el llevar un expediente digital fotográficodel paciente quirúrgico de manera ordenada es crucialpara poder seguir su evolución. Resulta por lo tanto in-dispensable estandarizar el lugar y la técnica empleadospara fotografiar a los pacientes y así poder obtener imá-genes de mayor credibilidad y confiabilidad a lo largo deltiempo.

En este trabajo, presentamos una guía de actualiza-ción entendible, sencilla, pero a la vez completa, de foto-grafía digital en base a revisión bibliográfica combinadacon la experiencia personal. Creemos que estos conoci-mientos básicos de fotografía, iluminación y cómputo sonnecesarios para la práctica diaria de nuestra especialidad.

Palabras clave Fotografía digital, Cámarafotográfica, Fotografía en CirugíaPlástica.

Nivel de evidencia científica V

Abstract

Digital photography is at its best; computer techno-logy has made a great leap forward. Today digital came-ras not only capture incredible images requiring aminimum of light source, but also technology andbrand´s competition has helped reduce retail price tagsso now almost anyone can afford one. The use of digitalimages helps plastic surgeon to follow up patients´evo-lution over time. It is essential to have a good standardi-zed and consistent way of taking the before, after andfollow-up pictures to achieve credibility and trust ima-ges in the future.

This article is a simple yet complete guideline of di-gital photography based on the latest literature and per-sonal experience. In order to achieve a good electronicmedical record of standardized digital images, it is ne-cessary to have basic computer and photography skills;therefore it is a must to be familiarized with differentgears special features available in the market today, inorder to select the most appropriate one for our own spe-cific needs.

Key words Digital photography, Digital cameras,Photography in Plastic Surgery,

Level of evidence V

Soto-Medina, C.A.

Fotografía digital; una guía sencillade actualización

Digital photography; a complete up-date guideline

Soto-Medina, C.A.*, Guerrerosantos, J.**, de la Torre-Guerrerosantos, Y.***

* Médico Residente de Cirugía Plástica.** Cirujano plástico, Director del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva. *** Médico General.

Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva, Guadalajara, Jalisco, México.

Soto-Medina, C.A., Guerrerosantos, J., de la Torre-Guerrerosantos, Y.

Introducción

El uso de la fotografía médica tiene más de 150 años;Rogers (1) refiere que en 1845, un médico militar norte-americano llamado Gourdon Buck, fue el primer cirujanoen utilizar ilustraciones preoperatorias y postoperatoriasen cirugías reconstructivas.

En 1975 nació la primera cámara digital; Steven Sas-son trabajando para la compañía Kodak® (EastmanKodak Company, Rochester, NY, EE.UU) tardó 8 añosen diseñar un prototipo de cámara del tamaño de un tos-tador y 8 onzas de peso que tardaba 23 segundos en gra-bar digitalmente una fotografía y varios segundos más enmostrar la imagen en un monitor. Este gran invento ge-neraba imágenes de tan sólo 10.000 pixeles (0.001 de me-gapixel), sin embargo la era digital había iniciado.

En la década de los 90 las cámaras digitales eran muycaras y de baja resolución; las profesionales tenían uncosto aproximado de 30.000 USD (2), lo que las hacíaeconómicamente inalcanzables para la mayoría de la po-blación. El gran cambio surgió en 2003 y 2004, cuandolas compañías Canon® (Canon Inc. Ota, Tokyo, Japón) yNikon® (Nikon Corporation, Shinjuku, Tokyo, Japón),respectivamente lanzaron al mercado modelos digitalestipo réflex a un costo de 1.000 USD incluyendo una lente(objetivo).

Actualmente, los modelos más económicos de las cá-maras réflex están tecnológicamente muy por encima de losmejores modelos profesionales de hace sólo 10 años, y concostos muy cercanos a los de las cámaras digitales compac-tas o tipo point and shoot (del inglés “apunte y dispare”).

Existen 2 tipos de fotógrafos: los aficionados y los pro-fesionales. Los aficionados toman fotos por recreación,mientras que los profesionales viven de ello. Besant Mat-thews introdujo una nueva categoría, los fotógrafos fun-cionales (3), aquellos que utilizan la fotografía comocomplemento para su trabajo, como pueden ser los arqui-tectos, ingenieros, médicos, etc. Los cirujanos plásticosestarían dentro de este último grupo y requieren para com-plementar su actividad profesional un mayor conoci-miento de la fotografía que los fotógrafos aficionados.

Material y MétodoEn este apartado procederemos a enumerar y detallar

los puntos más importantes del material y conocimientosbásicos que creemos necesarios para el cirujano plásticoque emplea la fotografía como una parte más de su queha-cer diario, a la hora de completar el historial prequirúrgico,el archivo de imágenes de técnica quirúrgica y la docu-mentación de seguimiento postoperatorio de sus pacientes.

EQUIPOLa era de las cámaras fotográficas con película ha pa-

sado a la historia, no porque la calidad de imagen de unacámara digital sea superior (en verdad no lo es), sino por

la gran ventaja que supone el poder ver la imagen tomadaen una pantalla LCD (Liquid Crystal Display, pantalla decristal líquido) al instante, descargar el archivo en un com-putador para realizar algunos ajustes y poder imprimir lafotografía en tan sólo unos minutos; no digamos si ademásse trata de compartir esa imagen en la red de internet.

Existen muchos tipos de cámaras digitales en el mer-cado; sin embargo, se pueden dividir en 2 grandes gru-pos: la cámara digital compacta y la cámara digital tiporéflex o dSLR (digital Single Lens Reflex).

La cámara digital compacta o point and shoot(“apunte y dispare”) (Fig. 1) cuenta con una pantallaLCD en la parte posterior, una lente zoom y un flash (es-trobo) integrado. Estos modelos oscilan entre los 100 ylos 300 USD aproximadamente, ofrecen una calidad deimagen buena, con suficientes megapíxeles para ampliaruna foto sin que ésta sufra en calidad cuando se imprime.Los nuevos celulares (teléfonos móviles) como eliPhone® de Apple® (Apple Inc., Cupertino, California,EE.UU) logran una calidad de imagen muy similar, in-cluso existe literatura médica que apoya el uso de estosmodelos en algunas situaciones (3). La desventaja prin-cipal es que no ofrecen al fotógrafo opción de controlsobre la exposición de la imagen, los estrobos integradosson de mala calidad y/o bajos en potencia, y en ocasionespueden sobreexponer o subexponer las fotografías (1).


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Fig. 1. Cámara digital compacta. Cuenta con estrobo (flash) integrado, unalente zoom y una pantalla LCD en la parte posterior. Nótese que carece devisor óptico.

Fig. 2. Cámara digital tipo réflex o dSLR (digital Single Lens Reflex) idealespara todo tipo de fotografía. Su calidad de imagen es óptima, cuentan conun visor óptico, ofrecen gran control sobre el resultado final de la fotogra-fía y permiten intercambio de lentes según la necesidad.

Fotografía digital; una guía sencilla de actualización

En el segundo grupo están las cámaras digitales tiporéflex o dSLR, que anteriormente, debido a su alto costo,el fotógrafo no profesional no aceptaba, lo que hacía quetolerara las deficiencias de la cámara digital compacta.Hoy por hoy, gracias a su bajo costo, las nuevas cámarasdigitales tipo réflex ofrecen al fotógrafo y/o cirujano unagran versatilidad para el control de sus fotografías, obte-niendo una imagen superior, con adecuada exposición ynitidez, por lo que es esencial conocerlas y saber utili-zarlas en el trabajo que diariamente desarrollamos.

Las cámaras digitales tipo réflex (Fig. 2) poseen gran-des ventajas sobre las cámaras digitales compactas; nosólo la calidad de su imagen es superior debido a su gransensor (que capta la luz y la transforma en imagen digi-tal), sino que además son mucho más veloces en encen-dido y enfoque, tienen un visor óptico grande que ayudaa ver con más precisión el resultado final de la fotografíay el área focal, y además, ofrecen la posibilidad de inter-cambiar la lente según las necesidades del fotógrafo.

La cámara ideal para capturar imágenes médicas seríauna dSLR de bajo costo; quizá la mejor opción sea la másbásica. Actualmente oscilan en el mercado entre los 500y 800 USD aproximadamente. La diferencia en la cali-dad de imagen entre éstas y una cámara profesional conun valor en torno a los 5.000 USD es imperceptible parael ojo humano en fotografías sin gran amplificación (1);claro que una cámara profesional ofrece muchas otrasventajas como GPS integrado (Global PositioningSystem, sistema de posicionamiento global ), doble bate-ría, más fotografías por segundo, etc.; sin embargo, parala fotografía que los médicos requerimos no tienen nin-guna diferencia y sólo significaría realizar un gasto in-necesario.

Otro dato importante que hay que mencionar es quelos megapíxeles, en la actualidad, no son tan importantescomo lo eran antes. A partir de que las cámaras digitalessuperaron los 6 megapíxeles, éstos son suficientes parapoder imprimir fotografías de 30 x 50 cm y aún más gran-des sin disminuir su calidad. En la actualidad la calidad deuna imagen digital viene dada principalmente por la lente(objetivo) y por el tamaño y la calidad del sensor (1),siendo los sensores de las cámaras réflex superiores a losde cualquier cámara digital compacta y a los de los celu-lares (teléfonos móviles). Las marcas de mayor compe-tencia, como Nikon®, Canon®, Sony® (Sony Corporation,Minato, Tokyo, Japón) Pentax® (Pentax Corporation,Tokyo, Japón) y Leica® ( Leica Camera AG, Solms, Ale-mania), ofrecen una calidad de imagen muy similar y conuna diferencia casi imperceptible para el ojo humano (2),por lo que la marca tampoco es relevante a la hora de se-leccionar el equipo.

Cabe mencionar que existe en el mercado otro tipo decámara digital similar a la réflex, un híbrido entre cámaradigital compacta y la dSLR (Fig. 3). Esta cámara tam-bién ofrece un sensor grande, mejor estrobo y controlsobre la imagen, por lo que es una buena opción para fo-

tografía médica (4). Su mayor desventaja es que noofrece la opción de intercambiar lentes y en ocasiones,carece de visor óptico, ventajas claves de una dSLR.

Hace más de 10 años, cuando las cámaras réflex eranmucho más costosas, este tipo de cámara era el idealcuando lo que se buscaba era no perjudicar el bolsillo delfotógrafo. Hoy en día los precios son muy similares, porlo que un fotógrafo funcional, como es el cirujano plás-tico, no debe detenerse para invertir un poco más en unproducto superior y más versátil.

LENTES (Objetivos)Como hemos mencionado, las cámaras réflex ofrecen

la posibilidad de intercambio de lentes. Existen lentespara todo tipo de situaciones, sin embargo el médico debeconocer los más útiles para su trabajo.

Las lentes se pueden dividir en 2 grandes grupos: tipozoom y fijas o primarias. Las lentes zoom tienen la capa-cidad de acortar la distancia entre la cámara y el objetivo,mientras que las fijas sólo ofrecen una distancia focal.

Una lente zoom es más útil en términos generales, por-que ofrece la ventaja de obtener diferentes distancias fo-cales sin la necesidad de mover la cámara. Con una lentefija, el fotógrafo es el que se tiene que acercar o alejardel objetivo para poder obtener una composición ade-cuada en su fotografía.

La ventaja de las lentes fijas es que pueden capturarimágenes con muy poca luz y sin necesidad de estrobo,así como también el que logran mejor nitidez en la ima-gen. Afortunadamente, la tecnología de las lentes zoomha avanzado considerablemente en los últimos 20 años yactualmente la calidad de imagen que generan estas len-tes es también excelente (1).

Una lente fija es la ideal para fotografiar pacientes es-tacionarios dentro de un estudio; es la manera más sen-cilla de mantener una distancia focal igual en todas lasimágenes capturadas.


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Fig. 3. Cámara digital tipo SLR Like o advance digicam. Este tipo de cámarase encuentra funcionalmente entre las cámaras digitales compactas y lastipo réflex (dSLR).


Algunas lentes tienen función macro que es la capa-cidad de enfocar en distancias muy cortas para capturarobjetos muy pequeños, y son ideales para fotografiar lu-nares, cicatrices y arrugas de la piel. Actualmente los mo-delos que ofrecen una lente incluida con el equipo cuen-tan con esta función.

DISTANCIA FOCALLa distancia focal de las lentes se expresa en milíme-

tros (mm). Como hemos dicho anteriormente, éstas pue-den tener una distancia focal única (lente fija) o tener unadistancia focal variable (lente zoom). Las lentes que in-cluyen la mayoría de los equipos dSLR básicos (de entre500 a 800 USD) son lentes zoom con un rango de 18 a55mm. (Fig. 4) Esto significa que cuando se coloca lalente en 18mm se obtiene una imagen panorámica, y si se

coloca en 55 mm se obtiene el mayor acercamiento(zoom) que la lente ofrece.

La distancia focal normal del ojo humano equivale a50 mm, por lo que una lente de 50 mm ofrecerá una ima-gen muy natural y sin distorsión. Las distancias focalesmenores de 50 mm generan imágenes con distorsión si-milar a una lente “ojo de pescado”, por lo que no son re-comendables para fotografiar el rostro de los pacientes(Fig. 5).

EL FACTOR DE RECORTE (Crop factor)Para saber elegir la distancia focal ideal de la lente al

fotografiar pacientes estacionarios, necesitamos conocerel equipo digital (cámara) con que se está trabajando (6,7)y entender lo que se conoce como factor de recorte, eningles crop factor.

Antes de la época digital, los sensores dentro de lascámaras que empleaban película (no digitales) eran todosdel mismo tamaño. Esto estandarizaba mucho las cosasporque los fotógrafos podían hablar en un lenguajecomún; conocían la distancia exacta que les iba a ofreceruna determinada lente. Así sabían por ejemplo que unalente de 50 mm o de 70 mm era ideal para utilizar en unretrato, y que una lente de 35 mm produciría una distor-sión no deseada en el rostro del modelo.

Los equipos digitales que se venden en la actualidadcontinúan usando las mismas lentes y el mismo métodopara medir la distancia focal (en mm); sin embargo, lamayoría tiene los sensores más pequeños, lo que generaun factor de recorte en la fotografía final. La gran mayo-ría de los equipos básicos y semiprofesionales tipo réflexcuentan con sensores con factor de recorte y varían desde1.3X hasta 2X según el modelo y la marca (Fig. 6).

Es indispensable conocer el factor de recorte del equi-po, ya que hay que multiplicar el factor de recorte por ladistancia focal de la lente para obtener la distancia focalreal.


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Fig. 4. Muestra una lente típica de las que incluyen los equipos digitales bá-sicos (Nikon®). Con estas lentes se obtienen distancias focales desde 18hasta 55mm e incluyen un sistema de estabilización de imagen. Una muybuena opción para la fotografía médica.

Fig. 5. Fotografía comparativa: la primera realizada con distancia focal de 20 mm y la segunda a 50 mm. Nótese en la primera imagen la gran distorsión enla cara de la modelo, que aparenta tener una nariz desproporcionadamente grande, ojos separados y boca alargada. Al utilizar distancias focales mayo-res a 50 mm, la imagen obtenida es natural y sin distorsión.


Dicho lo anterior, para una lente de 35 mm en unequipo con factor de recorte de 1.5x, la distancia focalreal resultará de cerca de 50 mm (1.5 x 35 = 52.5 mm).

En conclusión, una lente de 35 mm para este equipo, seríala ideal para fotografiar pacientes estacionarios de unaforma estandarizada.

Las cámaras digitales réflex profesionales cuentan consensores completos o full frame (1X) igual que las clásicascámaras no digitales de película, sin embargo su costo ac-tualmente está por encima de los 2.000 USD. La tendenciaserá hacia que los equipos digitales nuevos estén equipa-dos con sensores más grandes (o con menor factor de re-corte). Quizá en el futuro todas las cámaras digitales réflextendrán sensor completo y se eliminará así el problema yconfusión que causa el concepto de factor de recorte.

Cuando fotografiamos pacientes con una lente zoom,lo recomendable es emplear una distancia focal real igualo mayor a 50 mm para fotografiar al paciente estaciona-rio y mover la cámara hacia atrás y hacia delante segúnsea conveniente (8); evitaremos así el uso de distanciasfocales que nos provoquen distorsión (Fig. 6).

ESTUDIO Debemos emplear un pequeño estudio en un cuarto o

área dentro del consultorio para facilitar la estandariza-ción, la correcta exposición y la composición de la ima-gen cuando tomemos fotografías de nuestros pacientescon fines clínicos. El cuarto ideal deberá tener paredesblancas para evitar el reflejo de los colores durante la ex-posición de la fotografía. El paciente debe estar estacio-nario y colocarse a 30 a 90 cm. de la pared que tenga pordetrás (9). Es recomendable emplear un banco giratoriopara mover al paciente en las tomas de tres cuartos y la-terales. También facilita el trabajo y acorta el tiempo elcolocar señalamientos en las paredes laterales para orien-tar al paciente hacia donde dirigir la mirada. No es nece-sario usar trípode cuando empleamos estrobos, ya que seconsigue velocidad de obturador rápida en todos loscasos (1/60 de segundo o más rápido) evitando la agita-ción involuntaria de la cámara (Fig. 7).

ILUMINACIÓNLa iluminación normal del cuarto no es por lo gene-

ral suficiente, por lo que es necesario emplear luz artifi-cial adicional. Esto es esencial no sólo para obtener unabuena exposición de la fotografía y evitar sombras (10),sino también para obtener una buena profundidad decampo (10) y que todo el objetivo esté enfocado y nítido.

El estrobo o flash de la cámara, o bien uno montado enel equipo, es una buena fuente de luz; sin embargo, si no uti-lizamos fuentes de luz adicionales, se crean sombras en laparte posterior, se sobreexponen algunas partes del rostro(sobre todo las zonas oleosas de la cara: frente, nariz y pó-mulos) y en ocasiones, la iluminación no es simétrica (10).

Las fuentes de luz adicionales más recomendables yfáciles de utilizar son las provenientes de estrobos tipoesclavo, que disparan automáticamente al percibir el dis-paro del estrobo montado en el equipo sin necesidad deprogramación o sincronización.


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Fig. 6. Imagen con diferentes factores de recorte. Demuestra los diferen-tes resultados finales de la fotografía con diferentes cámaras digitalessegún el tamaño del sensor.

Fig. 7. Ejemplo de estudio ideal: un pequeño cuarto exclusivo para foto-grafiar a los pacientes.

Fig. 8. Un estudio ideal para fotografiar pacientes. Se compone de 2 estro-bos colocados a 45 grados del paciente y 1 estrobo adicional en la parteposterior del modelo, apuntado hacia la pared para evitar sombras


Para lograr una estandarización en la toma de foto-grafías es crucial colocar adecuadamente las fuentes deluz. Aunque no existe una distribución ideal, muchos au-tores (6, 9, 11-13) sugieren que la mejor manera de obte-ner una adecuada iluminación es con el uso de 3 estrobosy dos sombrillas para reflejar y difuminar la luz. Coloca-remos 2 estrobos frontales a 45 grados del paciente y consombrillas pequeñas con interior blanco, y 1 estrobo en lapared posterior para evitar sombras (Fig. 8) (14).

El fondo del estudio (pared posterior) debe ser mate paraevitar el reflejo de la luz; los colores ideales son verde, azulo gris claro ya que ofrecen un buen contraste de la piel delpaciente (14, 10-13). Debemos evitar el uso de fondos encolores muy oscuros o muy claros, ya que engañan a la cá-mara simulando una cantidad de luz errónea en el cuarto(15) e interfiriendo con la exposición de la fotografía.

Si no tenemos conocimiento profundo de la fotogra-fía y del uso de estrobos, es recomendable obtener ayudaprofesional en el montaje del estudio.

Finalmente, en el caso de que queramos fotografiarobjetos muy pequeños (lunares, cicatrices, etc.), así comotambién tomar imágenes de cavidades (boca, dentro deuna herida, etc.) la ayuda de un flash anular (15) y de unalente con función macro eliminarán las sombras y nosofrecerán la mejor imagen (Fig. 9).

MODOS DE LOS EQUIPOS RÉFLEXTodas las cámaras digitales tipo dSLR ofrecen 4 tipos

de modos profesionales que se representan por las letrasP, S, A y M. Dependiendo de la marca, algunas letras pue-den variar, pero los modos siempre son los mismos. Elresto de los modos son totalmente automáticos, no sonrecomendables para fotografía médica, y vienen repre-sentados generalmente por dibujos como una flor o unapersona (Fig.10,11).

La primera modalidad es Programa, representada porla letra P. Es muy similar a la automática, ya que la cá-mara determina la apertura del diafragma y la velocidaddel obturador; sin embargo ofrece la opción de cambiarel ISO (International Organization of Standarization, or-ganización internacional de estandarización), como porejemplo el cancelar el flash integrado, entre otras posibi-lidades.

La segunda modalidad es Tiempo, representada por laletra S (Shutter speed, velocidad de obturador) o en al-gunos modelos por Tv (Time value, valor de tiempo). Enesta modalidad, el fotógrafo determina la velocidad delobturador y el equipo determina la apertura del diafragmade la lente. A esto se suma el poder modificar también elISO y el flash.

La tercera modalidad es Apertura, representada por laletra A o Av (Aperture value, valor de apertura). Recordarque la letra A no es de “automático”. En esta modalidadel fotógrafo determina la apertura del diafragma de lalente y el equipo determina la velocidad del obturador.También ofrece control sobre el ISO y el flash.

La cuarta y última modalidad es Manual, representadapor la letra M. Como su nombre indica, esta modalidadofrece modo manual a todos los componentes de la cá-mara, por lo que el fotógrafo determina la apertura del dia-fragma y el tiempo del obturador, así como ISO y flash.

PROFUNDIDAD DE CAMPO Las lentes enfocan de forma similar a como lo hace el

ojo humano y sólo pueden enfocar una determinada dis-tancia a la vez, todo lo que se encuentra detrás y por en-frente de esta área se verá borroso y fuera de foco.Cuando la apertura del diafragma de la lente se hace máspequeña, la zona que aparece dentro de foco se extiendehacia atrás y hacia delante, aumentando la profundidad decampo (en inglés depth of field). Dicho lo anterior, sellama profundidad de campo al área que se encuentra en-focada y nítida en una fotografía (1).

En la fotografía artística, el fotógrafo, en muchas oca-siones, busca poca profundidad de campo para que el su-


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Fig. 9. Estrobo anular compatible con las marcas y modelos más comunesen el mercado, ideal para fotografía macro y de cavidades.

Fig. 10. Diferentes modos de opera-ción en los equipos réflex. Los 4modos profesionales están repre-sentados por letras P, S, A y M.

Fig. 11. En algunas marcas, comoCanon ®, cambian las iniciales querepresentan la Apertura y el Tiempocon las letras Av y Tv respectiva-mente.


jeto que está fotografiando sea el único elemento nítidoy enfocado; así, éste resaltará sobre todos los elementosde la imagen. En la fotografía médica, generalmente sebusca tener todo el sujeto lo más nítido y enfocado posi-ble para no perder detalle; esto se obtiene utilizando aper-turas diafragmáticas pequeñas de la lente, preferible-mente por encima de f8 (cuanto mayor es la f, menor esla apertura). La profundidad de campo es más importanteaún en las fotografías macroscópicas o cuando se foto-grafía una cavidad, por lo que es necesario buscar lamenor apertura del diafragma, quizá f22 o f32, depen-diendo de la lente (Fig. 12)

DiscusiónExisten múltiples artículos que recalcan la importan-

cia de la fotografía en la Cirugía Plástica y de su estan-darización (2, 8, 9, 13). Sin embargo, existe muy pocainformación sobre qué modelo de cámara adquirir en elmercado para nuestra práctica médica habitual, y quélente utilizar. Como hemos mencionado, la marca delequipo no es relevante para la calidad de la fotografía;sin embargo, los médicos siempre tienen dudas al adqui-rir su primer equipo. En los últimos años, marcas comoCanon® y Nikon® obtuvieron los primeros lugares en par-ticipación de mercado en la venta de equipos réflex.Ambas ofrecen modelos muy competentes y de buen pre-cio. Por ser las marcas más vendidas en el mundo, es másprobable que colegas o amigos cuenten con equipos si-milares y quizá tengan lentes que nos puedan intercam-biar, lo que también es un buen punto de partida al elegirel equipo.

Los equipos reflex básicos de Nikon® actualmente sonlos DX y Canon® cuenta con los modelos Rebel. Casitodos estos equipos incluyen una lente zoom con los ran-gos 18-55mm con función macro, estabilización de ima-gen y video de alta definición. Son excelentes equiposque cuentan con un factor de recorte de entre 1.5X y1.6X. Dicho lo anterior, la lente se puede colocar en

35 mm para evitar distorsión de la imagen y así sólo uti-lizar el zoom máximo (55 mm) para la función macro.

Solesio y col. (15), menciona en su artículo sobre es-tandarización fotográfica en Cirugía Plástica y Estéticapublicado en esta misma revista en el 2009, una serie desugerencias y recomendaciones mínimas que nuestroequipo debe tener, incluyendo una resolución igual o su-perior a 8 megapixeles, zoom óptico 3X, pantalla LCDgrande y de buena resolución, tamaño de sensor ade-cuado y función macro. Todas estas sugerencias y míni-mos están incluidos en todos los equipos DX y Rebel apartir del 2012.

SUGERENCIAS Y ÚLTIMOS DETALLES• Distractores: debemos retirar cualquier objeto que

interfiera la visión del paciente a fotografiar, comoaretes de gran tamaño, anteojos, maquillaje en ex-ceso u objetos en el fondo que puedan distraer elfoco de atención.

• Considerar adquirir una lente fija: para evitar con-fusión en la distancia focal es ideal utilizar unalente fija que obtenga una distancia focal real (des-pués del factor recorte) de entre 50 mm y 70 mm,y mover la cámara hacia atrás y delante para ajus-tar la composición.

• Mantener al paciente parcialmente cubierto: losmédicos estamos acostumbrados a observar des-nudos a los pacientes; sin embargo, debemos con-siderar su pudor descubriendo únicamente la zonanecesaria, lo que le ayuda a sentirse menos ex-puesto y disminuye su ansiedad.

• Modalidad manual: al utilizar modo manual en elequipo podemos ajustar aperturas pequeñas (f >8)para obtener buena profundidad de campo y tam-bién ajustar un tiempo de obturador rápido (1/125segundos o más rápidos) (2). Una vez obtenido elresultado que buscamos, es necesario recordartodos los detalles y ajustes de la cámara para apli-car la misma fotografía en todos los pacientes a lo


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Fig. 12. Ejemplo de profundidad de campo. La primera fotografía, con una apertura f16, cuenta con gran profundidad de campo por lo que toda la modelose encuentra nítida y enfocada. La segunda fotografía, tomada con una apertura f5, con poca profundidad de campo, por lo que se puede observar comosolamente el ojo derecho se encuentra nítido y enfocado.


largo del tiempo (apertura, tiempo de obturador,ISO, balance de blancos, distancia focal, poder delos estrobos, etc.).

• Ayuda profesional: si no contamos con experienciaamplia en fotografía, es necesario que busquemosayuda profesional para la instalación del estudio ytambién para los primeros ajustes del equipo. Tam-bién aconsejamos realizar pruebas con el equipohasta llegar a obtener un buen resultado.

• Utilizar un programa o software para administrar yllevar control de la evolución a través del tiempo:por ejemplo el programa Adobe Photoshop Ligh-troom® (Adobe Systems, San José, California,EE.UU), o el programa Aperture® (Apple Inc., Cu-pertino, California, EE.UU). Con el paso deltiempo, la cantidad de fotos que guardamos ennuestras consultas puede llegar a miles, lo que re-quiere de una cuidadosa administración para poderseguir una evolución adecuada de los pacientes.Hay muchos programas en el mercado que ayudana editar las imágenes y a archivarlas de forma or-denada.

Conclusiones

La tecnología digital ha llegado a altos niveles de ca-lidad y cada día es más común el almacenamiento elec-trónico de la información médica. El rápido acceso y elfácil manejo de esta información hacen necesario un ar-chivo digital de imágenes de los pacientes para la prácticamédica diaria del cirujano plástico. Desde hace muchosaños se utiliza esta tecnología, sin embargo los altos cos-tos de los equipos fotográficos limitaban hasta ahora eluso de este tipo de fotografía. Actualmente los equiposfotográficos digitales ideales son más económicos y loscomputadores ofrecen discos duros capaces de almacenary organizar cientos de miles de fotografías.

En Cirugía Plástica, los equipos digitales más utiliza-dos continúan siendo las cámaras digitales compactas.Con la disminución de costos en los últimos 10 años delas cámaras avanzadas, como los son las tipo réflex, esmuy importante que los cirujanos plásticos den el granpaso e inviertan en un equipo de mayor calidad y versa-tilidad para sus consultas.

Necesitamos unos conocimientos básicos de fotogra-fía para obtener imágenes óptimas y estandarizar de ma-nera digital la evolución del paciente a través de la tomade fotografías. Al adquirir un buen equipo fotográfico einstalar un estudio adecuado no sólo obtenemos una ca-lidad superior de las imágenes que tomamos, y tambiénel paciente notará la seriedad, calidad de atención y ser-vicio que el médico le estará brindando.


Dr. Carlos Alberto Soto MedinaCalle Baudelio Pelayo 8327-8Colonia SenecúCd. Juárez, Chihuahua CP 32460, Méxicoe-mail: [email protected]

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En primer lugar quisiera felicitar al Dr. Soto por la eleccióndel tema de su artículo. La fotografía en nuestra especialidad esuna doctrina a la cual muchas veces no se le presta la atenciónque merece, bien por desconocimiento o por pereza, pero sinembargo, es una herramienta necesaria y de uso frecuente ennuestra práctica diaria. A lo largo de su artículo ha expuesto demanera clara los conceptos básicos de la fotografía (lentes, dis-tancias focales, profundidad de campo, sensores) y las caracte-rísticas ideales que debe tener nuestro estudio fotográfico (fondo,fuentes de luz, etc...).

Estoy de acuerdo con Ud. en que una vez superada la barreratecnológica de la resolución (las cámaras de hoy en día sobre-pasan la cantidad de megapíxeles imprescindible), el factor clavepara elegir una buena cámara es el objetivo (las lentes) y el sen-sor (los sensores mayores suelen provocar menos interferencias).La tecnología avanza a pasos agigantados, y lo que hace unospocos años era tecnología punta se ha convertido en tecnologíaobsoleta, por ello es conveniente actualizarse continuamente.

Como añadido, creo interesante dejar claro a nuestros lecto-res que la cantidad de luz que percibe un sensor para tomar unainstantánea depende de dos factores: 1) del tiempo que perma-nezca abierto el obturador o diafragma (velocidad) y 2) del ta-maño de dicha apertura. Es por ello que sea necesario buscar unequilibrio entre velocidad y apertura. De ahí surgen las explica-ciones que Ud. da sobre los modos de funcionamiento de las cá-maras.

Por otra parte, hay otros puntos que, si bien no forman partedel contenido del artículo, creo interesante mencionar aunquesea en estas líneas y preguntar, de paso, su opinión al respecto:

A. En la actualidad existen tarjetas de memoria con capaci-dad de transmisión de datos de modo inalámbrico (Eye-Fi, Trascend, Toshiba, SanDisk,...). Con ellas, lasfotografías se transmiten de modo automático a nuestroordenador sin tener que conectar físicamente un cable ysuponen una gran comodidad para nuestra práctica dia-ria. Estas tarjetas no precisan tanta memoria como lasconvencionales, debido a que una vez transferida, la ima-gen se borra de la tarjeta y deja el espacio disponible paranuevas imágenes (aunque también se puede configurarpara que no lo haga).

B. Por otro lado sería interesante oír sus recomendacionesen cuanto al modo de nombrar y clasificar los archivosfotográficos y cómo efectuar búsquedas de un modo efi-ciente.

C. Por último, me gustaría comentar que gracias al desarro-llo tecnológico ya es factible y sencillo realizar graba-ciones en vídeo de nuestros pacientes y almacenar dichosvideos en nuestros ordenadores. Desde mi punto de vista,con ellos podremos observar aspectos dinámicos de suanatomía y de nuestros resultados quirúrgicos que nopueden ser recogidos si solamente realizamos instantá-neas. La estandarización de estas grabaciones, aunque di-fícil, no debe disuadirnos de su realización, ya que es unaherramienta de la que nos podemos beneficiar.

En definitiva, le felicito por la síntesis que ha hecho de untema tan extenso como el que está tratando. Siempre se podríaampliar el desarrollo del mismo, pero el objeto del artículo es fa-cilitar una guía sencilla como viene reflejado en el título y porconsiguiente, no tiene lugar intentar desarrollar todos y cada unode los aspectos relacionados con la fotografía en Cirugía Plástica.

Comentario al artículo “Fotografía digital; una guía sencilla de actualización”Dr. Francisco Solesio PilarteJefe de Sección de Cirugía Plástica del Hospital General Universitario de Elche, Alicante, España.

Muchísimas gracias al Dr. Solesio por sus interesantes co-mentarios y felicitaciones.

Las tarjetas de memoria con capacidad de transmisión dedatos inalámbricas que menciona, son una excelente opción paramuchos fotógrafos. Transfieren las imágenes al ordenador entiempo real y a teléfonos móviles o tabletas si así se desea. Ladesventaja principal es el precio y la velocidad de transferencia.Yo, en lo personal, tomo todas mis fotos en formato RAW, queson imágenes sin procesar y con archivos muy pesados por loque se me dificulta un poco usarlas. Para la fotografía médica elformato JPEG es ideal, es más compacto y no requiere procesarla imagen en el ordenador, por lo que es una excelente opción yen ese caso, sí las recomiendo ampliamente.

Para clasificar las fotografías, tener una cronología adecuaday efectuar búsquedas rápidas, es necesario un Software comoLightroom® o Aperture® (compatibles sólo con ordenadores Ma-cintosh®) como se mencionó en el artículo.

Todas las fotografías digitales contienen un archivo pequeñoligado llamado “Metadatos” Esta información contiene: fecha yhora de la toma de la fotografía, información de modelo de lacámara con que se tomó, derechos de autor, GPS, así como lalente, distancia focal, velocidad, apertura, balance de blancos,etc. Esta información se puede obtener a través de estos progra-mas. Al transferir mis imágenes de la tarjeta al ordenador, existe

la opción de poder agregar el nombre del paciente para que seaparte del nombre del archivo. Estos programas tienen unas op-ciones de búsqueda increíbles y fáciles de usar. Así por ejemplo,puede hacer búsqueda de todas las fotos tomadas el mes pasado,de fotos tomadas con cierta cámara, así como también buscarcon el nombre del paciente, etc. La clave es siempre ser consis-tente al nombrar los archivos. En mi caso los archivos llevan elnombre del paciente, fecha en que se tomaron y mis iniciales.Dentro de estos programas creo una carpeta para cada paciente,así voy agregando nuevas fotos a través del tiempo.

Como el Dr. Solesio menciona en el último punto, casi el100% de las cámaras réflex toma video de alta definición, unaherramienta más para todo cirujano, sobre todo si está involu-crado en el área de la docencia. Afortunadamente los programasmencionados también pueden almacenar videos, aunque noofrezcan mucho en cuanto a su edición.

Por último, me gustaría reforzar a todos los lectores la ideade que la única manera de estandarizar al 100% las fotografíasmédicas es usar el modo manual en la cámara y en los estrobos.Una vez obtenido un buen resultado, se podrá reproducir siem-pre. También, el que la ayuda profesional es necesaria para lainstalación de un estudio fotográfico.

Gracias finalmente al Dr. José Guerrerosantos, gran maestroy amigo, por su apoyo en la creación de este artículo.

Respuesta al comentario del Dr. SolesioDr. Carlos Alberto Soto Medina



Resumen

Presentamos el caso de una mujer de 39 años porta-dora de implantes mamarios de gel cohesivo de silicona,en plano subglandular, vía submamaria, por mamoplastiade aumento estético practicada 13 años antes. Acude a laconsulta tras haber sufrido un traumatismo costal por pre-cipitación accidental desde un puente de 3 metros de al-tura, presentando dolor, distorsión en la forma de lamama izquierda y endurecimiento con tumefacción dehemipared abdominal izquierda. La exploración radioló-gica mostró estallido extracapsular de la prótesis mama-ria izquierda con migración de la silicona hacia el espaciosubcutáneo abdominal, llegando a cresta ilíaca.

Retiramos ambas prótesis con sus cápsulas y extirpa-mos toda la silicona migrada junto con la neocápsula fi-brosa formada alrededor de la silicona en la pared abdo-minal, mediante una cuidadosa disección desde las inci-siones submamarias previas.

Palabras clave Estallido protésico mamario,Rotura protésica, Migración silicona,Siliconoma abdominal.


Abstract

We report the case of a 39-year-old patient who un-derwent aesthetic bilateral augmentation mammoplasty13 years before using cohesive gel implants placed in thesubglandular plane throughout an inframammary inci-sion. She came to consultation after being precipitatedfrom a 3 meters height bridge, presenting pain and dis-tortion in her left breast and swelling and tenderness inher left abdomen. Exploration showed extracapsularbreast implant rupture and silicone spread into the sub-cutaneous space of her abdomen.

Both breast implants and leaked silicone were remo-ved as well as implants capsules and a neo-capsule for-med in the abdomen, throughout a careful dissection fromthe previous inframammary incision.

Key words Massive implant rupture, Breast implantrupture, Silicone migration, Silicone spread, Abdominal siliconoma

Level of evidence V

Guisantes, E.

Estallido traumático de prótesis mamaria conmigración masiva de silicona a pared abdominal

Postraumatic massive breast implant rupture withabdominal silicone migration

Guisantes, E.*, Rodríguez-Márquez, G.**, Garrigós, X.*

* Especialista en Cirugía Plástica. Médico Adjunto.** Médico Interno Residente.

Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de Tarrasa, Tarrasa, Barcelona. España.

Guisantes, E., Rodríguez-Márquez, G., Garrigós, X.

Introducción

La rotura protésica es una de las complicaciones másfrecuentes en la cirugía con implantes mamarios juntocon la contractura capsular periprotésica. Su incidencia esdifícil de calcular porque muchas veces se infradiagnós-tica debido al fenómeno de rotura silente, pero se estimaque el 15% de los implantes mamarios actuales se rom-perán entre el tercer y el décimo año de su colocación, yla literatura reporta datos de entre un 4 y un 63% (1).

Existen muchas causas de rotura de los implantes ma-marios, como defectos de manufactura, deterioro de lacápsula protésica, daño del implante durante su coloca-ción o traumatismos directos, aunque en la mayoría delos casos la causa es desconocida y en estas situacioneshay que presuponer una rotura espontánea. Cuando hayun traumatismo previo, los síntomas suelen aparecer alcabo de unas semanas y generalmente se deben más a larotura de la cápsula periprotésica que a la del implanteen sí (2). Estos síntomas incluyen deformidad del con-torno de la mama, desplazamiento de la prótesis, forma-ción de nódulos, dolor e inflamación local.

Presentamos, por la curiosidad y magnitud del daño oca-sionado, un caso de rotura protésica unilateral traumática conmigración masiva del gel de silicona a la pared abdominal.

Caso clínico

Mujer de 39 años de edad que acude al Servicio deUrgencias tras sufrir un traumatismo costal por caída ca-sual desde un puente de 3 m de altura. En su historia clí-nica relata haberse realizado una mamoplastia de aumen-to por motivos estéticos 13 años antes, con prótesis tex-


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Fig. 1. Vistas frontal y oblicua de la reconstrucción 3D de la TAC tóraco- abdominal. Puede apreciarse la rotura de la prótesis mamaria izquierda y la mi-gración masiva de la silicona hacia la pared anterior del hemiabdomen izquierdo, desde el borde inferior de la prótesis hasta el ombligo y la cresta ilíaca.Nótese cómo quedan cubiertos por la silicona el músculo recto abdominal y el músculo oblicuo externo izquierdos.

turadas redondas de gel cohesivo de silicona, de 650 ccde volumen (Sebbin®, Francia), colocadas en plano sub-glandular. Se le practicaron radiografías simples y, unavez descartada la existencia de fracturas óseas, fue dadade alta con tratamiento antinflamatorio.

Tres semanas después consultó de nuevo en el Servi-cio de Urgencias por presentar deformidad mamaria iz-quierda, con empastamiento cutáneo y tumefacción enhemiabdomen izquierdo, claros signos de celulitis y sinfiebre. Se consultó al Servicio de Cirugía Plástica, y antela sospecha de una posible rotura traumática masiva delimplante mamario, se practicó tomografía computarizada(TAC) tóraco-abdominal 3D que mostró rotura extracap-sular del implante mamario izquierdo con migración ma-siva de la silicona en el espacio subcutáneo hemiabdo-minal izquierdo, desde 5 cm por encima del ombligo hastala cresta iliaca, ocupando unas dimensiones de 25 cm delongitud, 20 cm en plano transversal y 2 cm de espesor(Fig. 1). La ecografía también mostró signos de rotura pro-tésica extracapsular y migración masiva del gel de siliconaal espacio subcutáneo abdominal con celulitis asociada.

Ante estos hallazgos, instauramos tratamiento anti-biótico oral con amoxicilina-clavulánico 875 mg/ 8h yplanificamos tratamiento quirúrgico para retirada de losimplantes, capsulectomía y retirada del gel de siliconamigrado hacia abdomen.

En el momento de la cirugía (a los 26 días del trauma-tismo inicial), ya no presentaba celulitis en el hemiabdomenizquierdo pero persistía la deformidad de la mama izquierda(Fig. 2). A través de las incisiones submamarias de la ma-moplastia de aumento previa, realizamos retirada de las pró-tesis y capsulectomía circunferencial bilateral. El implantederecho estaba intacto; el implante izquierdo mostraba es-

Estallido traumático de prótesis mamaria con migración masiva de silicona a pared abdominal

Discusión

Las nuevas prótesis mamarias de gel de silicona dealta cohesividad tienen un revestimiento más grueso parareducir la incidencia de rotura, y en caso de que ésta seproduzca, tienden menos a la distorsión de la mama y ala migración del gel de silicona (3,4). Cuando se produceuna rotura extracapsular, existe el riesgo de migración lo-corregional y a distancia de la silicona, especialmente enel tejido celular subcutáneo, debido a su liposolubilidad(5). Los polímeros de silicona producen una reacciónlocal granulomatosa microscópica que provoca la for-mación de una cápsula de colágeno alrededor del im-plante, o de siliconomas en el tejido próximo.

El examen clínico no es por lo general suficiente paradiagnosticar una rotura protésica, porque a menudo éstano provoca alteraciones clínicas. Existen diferentes prue-bas de imagen para ello, tales como la resonancia mag-


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tallido extracapsular con migración masiva del gel de sili-cona que disecaba todo el espacio subcutáneo hasta la crestailiaca, a través de una comunicación entre el bolsillo de laprótesis y el abdomen. Existían cambios inflamatorios conformación de una neocápsula alrededor de todo el gel de si-licona migrado que delimitaba bien toda la silicona a retirarde la pared abdominal.

Mediante un retractor de luz fría, disecamos toda lapared abdominal y el espacio subcutáneo hasta la crestailíaca para realizar la exéresis de la neocápsula que con-tenía el gel de silicona libre (Fig. 3). Colocamos drenajesaspirativos en cada mama, que se retiraron en el momentodel alta hospitalaria. El curso del postoperatorio fue fa-vorable, por lo que la paciente fue dada de alta 2 días des-pués de la cirugía con antibioterapia oral (amoxicilina-clavulánico 875 mg/8h durante 7 días).

El aspecto postoperatorio fue de mamas ptósicas y va-cías (Fig. 4).

Fig. 2. Vistas frontales de la paciente 3 semanas después del traumatismo torácico mostrando la deformidad del contorno de la mama izquierda.

Fig. 3. Disección de la cápsula formada en la pared abdominal conteniendola silicona libre, desde la incisión submamaria (arriba izquierda). Neocáp-sula abdominal con contenido de silicona libre una vez retirada (abajo iz-quierda). Aspecto del estallido del implante mamario izquierdo tras suretirada (abajo derecha) y de la cápsula periprotésica mamaria izquierda(arriba derecha).

Fig. 4. Aspecto postoperatorio de la paciente a las 4 semanas de la inter-vención (retirada de las prótesis mamarias y de la silicona libre de paredabdominal).

Guisantes, E., Rodríguez-Márquez, G., Garrigós, X.

nética (RM), la mamografía, la ecografía y la tomografíacomputerizada (TC). En nuestro caso clínico, y ante lasospecha de rotura del implante por el traumatismo su-frido, solicitamos TC para poder obtener una reconstruc-ción tridimensional de las imágenes de migración de lasilicona hacia la pared abdominal.

El caso que presentamos es una forma rara de migra-ción de la silicona tras un traumatismo mamario. Existenmuchos trabajos que recogen roturas protésicas postrau-máticas, y otros que muestran migración locorregional oa distancia de la silicona tras la rotura, pero no hemos en-contrado ningún trabajo que muestre un caso de migra-ción de silicona de forma tan extensa y masiva tras trau-matismo torácico como el que describimos en el presenteartículo, con estallido protésico masivo y disección delespacio subcutáneo abdominal desde el bolsillo mama-rio hasta la cresta ilíaca y la línea media abdominal.

A pesar de que no disponemos de ninguna prueba deimagen previa al traumatismo que demuestre que los im-plantes estaban intactos, el hecho de que la paciente norefiriera ninguna deformidad mamaria previa y la fuerterelación causal en el tiempo entre el traumatismo y loshallazgos clínicos, nos sugieren una rotura extracapsularaguda traumática con la consecuente migración de sili-cona hacia el espacio subcutáneo abdominal. La altaenergía del traumatismo al caer la paciente desde una al-tura de 3 m y golpearse el costado izquierdo, puede ex-plicar la migración de la silicona hasta la cresta ilíacasiguiendo un patrón de distribución muy infrecuente.

Dado que la paciente se había sometido a la mamoplas-tia de aumento estética en un centro privado años antes, ysu patología secundaria al traumatismo fue atendida en unhospital perteneciente a la sanidad pública española quecontempla la retirada del implante dañado pero no el re-cambio del mismo, la intervención practicada consistió enla retirada del implante roto y la retirada de la silicona mi-grada. Como además la paciente no tenía previsto a corto-medio plazo una reintervención para colocar una nuevaprótesis por motivos económicos, puesto que habría derealizarse en la sanidad privada, y teniendo en cuenta quelos implantes habían sido colocados 13 años antes, consi-deramos oportuno retirar también la prótesis no dañada.

Realizamos un seguimiento postoperatorio de 5 meses,sin incidencias, momento en el que la paciente fue dadade alta definitiva, sin que se sometiera a una nueva ma-moplastia de aumento de forma privada.

Conclusiones

Con este caso, además de destacar la curiosidad de supresentación, mostramos cómo a través de una incisióninframamaria ya existente fue posible retirar no sólo losimplantes y su cápsula, sino también la neocápsula querodeaba la silicona libre migrada a la pared abdominal,empleando una meticulosa disección desde la mamahasta la cresta ilíaca, y evitando así nuevas incisiones.


Dra. Eva GuisantesServicio de Cirugía PlásticaHospital de Tarrasa.Crta. Torrebonica s/n.08227 Tarrasa, Barcelona, Españae-mail: [email protected]

Bibliografía

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5. Capozzi A, Du Bou R, Pennisi V-R. Distant migrationof silicone gel from a ruptured breast implant. Case re-port. Plast Reconstr Surg. 1978;62: 302-303.


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ResumenLa tortícolis muscular congénita es una entidad frecuente, pre-

sente al nacimiento como una banda fibrosa o tumor en la región delmúsculo esternocleidomastoideo, que produce cambios restrictivosreflejados en trastornos progresivos del crecimiento y posición de lacabeza y en la rotación y flexión del cuello. El diagnóstico y trata-miento oportunos con fisioterapia y aparatología pueden evitar su se-cuencia de asimetría craneofacial y daño ocular, de difícil correcciónuna vez instaurados. Los casos que no responden al tratamiento mé-dico inicial se benefician de cirugía.

Presentamos la experiencia quirúrgica con 16 pacientes entre 9 y32 años con seguimiento de entre 10 semanas y 15 años. El trata-miento quirúrgico consistió en 3 tenotomías de las inserciones delmúsculo esternocleidomastoideo a través de abordaje directo por dosincisiones pequeñas. Cuantificamos la mejoría de la posición de la ca-beza por mediciones angulares en las fotografías pre y postoperatoriasen vistas anterior y posterior, demostrando correcciones de entre el53 y el 100% con promedio del 83%. En algunos casos medimos lamovilidad del cuello con un transportador de ángulos confeccionadoen consulta.

En todos los casos logramos mejoría sustancial, sin complicacio-nes y con cicatrices aceptables; la columna lateral del cuello en el sitiodel músculo seccionado recuperó su continuidad, sin percepción decorte abrupto, depresión o hundimiento.

No observamos correlación entre la mejoría lograda y la severidadde la deformidad, ni tampoco con la edad del paciente en el momentode la cirugía, ya que a pesar de que en algunos casos había finalizadoel crecimiento y el estado era avanzado, la mejoría fue buena.

Palabras clave Tortícolis congénita, Músculos del cuello, Esternocleidomastoideo,Tenotomías cuello.


AbstractCongenital muscular torticollis is a relatively common disorder,

presenting at birth as a fibrous band or tumor in the sternocleidomas-toid muscle, which causes progressive restrictive changes reflected inhead and face growth disorders, abnormal posturing, and deficits inrotation and lateral flexion of the neck. Timely diagnosis andtreatment can prevent sequelae, such as amblyopia and craniofacialasymmetry, which are difficult to correct once established. Clinicalcases that do not respond to conservative treatment may benefit fromsurgery.

We present our experience of surgical treatment of torticollis re-porting 16 cases ranging from 9 to 32 years of age, with follow-upranging from 10 weeks to 15 years. Surgical treatment involved 3 te-notomies of the sternocleidomastoid muscle insertions accomplishedthrough two small incisions. Positional results were quantified bycomparing angular measurements in preoperative and postoperativephotographs, using frontal and posterior views, demonstrating co-rrections between 53 and 100% with an average of 83%. In somecases, neck mobility measurements were performed during consulta-tion using a handmade protractor. In all cases, substantial improve-ment was achieved. There were no wound-healing complications andscars were acceptable. The appearance of the lateral neck column atthe sites of the muscle incisions regained its continuity without a vi-sible sharp step-off.

There was no correlation between severity of the deformity(measured in degrees) or patient age and the degree of correctionachieved. Despite older age and increased severity in some cases, theimprovement remained substantial.

Key words Congenital torticollis, Neck muscles Sternocleidomastoid, Tenotomies.


Villegas-Alzate, F.J.

Tortícolis muscular congénita:punto de vista del cirujano plástico

Congenital muscular torticollis: point of view of plastic surgeon

Villegas-Alzate, F.J.*, Cuadros-Serrano, C.A.**

* Cirujano Plástico, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Departamental “Tomás Uribe Uribe” y Clínica San Francisco, Tuluá, Valle,Colombia. Docente de posgrado Universidad del Valle (Univalle), Cali, Colombia y Docente de pregrado Unidad Central del Valle(UCEVA), Tuluá, Valle, Colombia.

** Residente de Cirugía Plástica, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Villegas-Alzate, F.J., Cuadros-Serrano, C.A.

Introducción

El término tortícolis fue acuñado en 1532 por el fran-cés François Rebelais, quien además de monje, humanistay escritor, fue un reconocido médico y usó la palabra ensu serie de libros Gargantúa y Pantagruel. Se deriva de losmonemas latinos tortus (torcido) y collum (cuello), y es elvocablo que se emplea para denominar la inclinación anó-mala, temporal o definitiva del cuello y la cabeza, quepuede estar producida por diversas entidades.

La expresión, de origen francés es masculina, por loque se usó con este género y acento llano (sin tilde) en elcastellano (1), sin embargo su uso actual es más comúnen forma femenina y con acento esdrújulo.

Ya que existen varias entidades clínicas, congénitas oadquiridas, dinámicas o estáticas y con diferente com-promiso anatómico, que tienen como síntoma principalla tortícolis, la palabra se acompaña habitualmente deotras que pueden explicar sus características semiológi-cas, etiológicas o evolutivas, complementando su signi-ficado, por ejemplo: tortícolis paroxística de la infancia,tortícolis ocular, tortícolis neurogénica, etc.

La tortícolis muscular congénita se caracteriza por unacortamiento del músculo esternocleidomastoideo pre-sente al nacimiento o detectado en las primeras semanasde vida, que se puede acompañar de tumor o banda fi-brótica. Aunque existen diversas teorías sobre su origen,parece debida a una fibrosis dentro del músculo por dis-rupción o deformación relacionada con posición extremaen el útero, embarazos múltiples, parto complicado, dañoen el retorno venoso, isquemia y hematoma, entre otros.

Este acortamiento lleva a una inclinación de la cabezahacia el lado afectado y una rotación del mentón hacia elotro lado, con elevación o descenso del mismo. Se acom-paña de restricción de la motilidad del cuello con limita-ción en la rotación y en los movimientos laterales. Laposición fija origina trastornos del crecimiento craneanoy facial progresivos, que se manifiestan por plagiocefa-lia, distopia orbitaria, microsomía hemifacial y eventual-mente por ambliopía.

A medida que avanza la edad sin la corrección ade-cuada, la columna cervical puede sufrir deformacionesdefinitivas con efectos compensatorios en el resto de lasvértebras, como rotaciones y escoliosis dorsal y lumbar.La clavícula puede adquirir una angulación con vérticeen la inserción del esternocleidomastoideo; también apa-recen deformidades acompañantes como elevación delhombro del lado afectado y acortamiento, por falta dedesarrollo, del resto de la musculatura del cuello y de lanuca. El defecto es notorio y puede llevar implícitas se-cuelas sicológicas y de disfunción social, como pobrerendimiento escolar, baja autoestima, depresión, discri-minación, apodos y falta de oportunidades de desarrollopersonal, económico y social.

Esta entidad debe diferenciarse de otras causas con-génitas y adquiridas de tortícolis, como las producidas

por anomalías oftalmológicas, neurológicas y de la co-lumna cervical, infección, trauma, neoplasias y otras al-teraciones funcionales o estructurales que globalmente,pueden representar hasta el 18% de los casos de tortíco-lis en la infancia (2).

La mayoría de los pacientes con tortícolis muscularcongénita sufren una regresión espontánea del tumor yde la retracción durante el primer año de vida, sobre todocuando son ayudados con fisioterapia, estiramientos ma-nuales, masajes, cascos moldeadores, cambios de posi-ción, posturas especiales durante la alimentación o alamamantar y pasando una parte importante del tiempo enposición activa ventral, que obliga a la movilización ac-tiva del cuello del infante.

A pesar de todo, aproximadamente un 10% de los pa-cientes no mejoran con este tratamiento y requieren in-tervención quirúrgica, momento en el que la CirugíaPlástica puede jugar un importante papel.

El propósito de este artículo es dar a conocer los as-pectos diagnósticos y terapéuticos fundamentales de latortícolis muscular congénita desde la perspectiva del ci-rujano plástico, quien debe estar capacitado para tratarapropiadamente esta entidad desde que se detecta en elrecién nacido, instaurando tratamiento médico y fisiote-rapéutico adecuado en los casos que tienen esta indica-ción y ofreciendo cirugía a los casos de detección mástardía o refractarios a las medidas iniciales (3).

Presentamos la experiencia en el tratamiento quirúr-gico de la tortícolis muscular congénita del Hospital“Tomás Uribe Uribe” de la ciudad de Tuluá, Valle delCauca (Colombia) a lo largo de un periodo de 16 años,con técnica de tenotomía directa de las tres insercionesdel músculo esternocleidomastoideo.

Material y métodoRealizamos un estudio descriptivo retrospectivo en el

Servicio de Cirugía Plástica de un hospital de segundo nivelde atención (escala de niveles primero a cuarto). Para ello re-visamos las historias clínicas de los casos operados por tor-tícolis muscular congénita, obteniendo 16 pacientes condatos y fotografías evaluables, todos mayores de 9 años deedad e intervenidos a lo largo de un periodo de 16 años.

Las variables analizadas fueron: edad, sexo, laterali-dad de la lesión, hallazgos clínicos o deformidades aso-ciadas, procedimientos complementarios, tiempo deseguimiento y complicaciones sufridas. Evaluamos las fo-tografías pre y postoperatorias en vista frontal y posterior,cuantificando la deformidad y la cantidad de correcciónlogradas de manera estática en la posición de pie.

Para el análisis fotográfico, determinamos varios pun-tos en las fotografías (Fig. 1):

T: triquion, el punto más central en la línea de im-plantación del cabello.

Me: mentón, el punto más inferior del borde mentoniano.U: centro del ombligo.


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Tortícolis muscular congénita: punto de vista del cirujano plástico

H: centro de la horquilla esternal.Ac: acromial, el punto más alto de la región acromio-

clavicular.Ho: punto más superior del hélix en vista frontal y posterior.En la vista posterior trazamos solo los puntos Ac y Ho.

Uniendo puntos, trazamos las líneas horizontales Ho-Hoy Ac-Ac, que en un paciente normal, en vista anterior yposterior, deben ser aproximadamente paralelas, pero enpacientes con inclinación cefálica, forman un ángulo me-dible hacia el lado de la lesión.

De la misma manera trazamos una línea vertical U-Hque corresponde aproximadamente al eje del tronco, yque en pacientes sin patología, es perpendicular al suelo.Uniendo T-Me obtenemos el eje medio aproximado de lacabeza. En un individuo teórico normal, estas dos líneasverticales nunca se cruzarían.

Usando las líneas trazadas, determinamos 3 medidasangulares:

– Ángulo vertical de inclinación cefálica: en la in-tersección entre las líneas U-H y Me-T. Se midenlos grados de angulación en el lado del defecto, es-timando el valor normal en 0°.

– Ángulo horizontal de inclinación cefálica: se mideen el lado del defecto en la intersección de Ho-Hoy Ac-Ac. Se considera el valor normal en 0°.

– Ángulo horizontal de inclinación cefálica en vistaposterior: se mide en el lado del defecto en la in-tersección de Ho-Ho y Ac-Ac de la fotografíadesde atrás. Se supone el valor normal en 0°.

Medición de la corrección lograda: comparamos lasmedidas angulares de las fotografías pre y postoperato-rias. En 14 pacientes obtuvimos 3 medidas antes y 3 me-didas después de la cirugía para comparación. En 2 pa-cientes, solo fue posible la medición de 2 ángulos.

Expresamos los resultados en porcentaje de corrección alaplicar la siguiente fórmula: (ángulo preoperatorio - ángulopostoperatorio) ÷ ángulo preoperatorio x100. Si el trazo pos-toperatorio fuera normal en las 3 medidas disponibles, seexpresaría entonces que la corrección fue del 100% al sacarel promedio de las 6 mediciones de los ángulos.

Medidas de movilidad activa (Fig. 2): Para la mediciónde la rotación procedimos a confeccionar un transportadorde ángulos. En una cartulina amarilla de 30 x 23 cm (car-peta de archivo de historia clínica tamaño carta), traza-


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Fig. 1. Determinación de medidas angulares en las fotografías. Izquierda: ángulo de inclinación cefálica en vista anterior. Centro: ángulo de inclinación ce-fálica en vista posterior. Derecha: ángulo de inclinación cefálica vertical.

Fig. 2. Mediciones angulares activas. Con elementos simples de oficina, fabricamos un transportador de ángulos para cuantificar la movilidad del mentón.Este elemento de medición puede ser archivado en la carpeta del paciente para futuros usos.


mos una línea horizontal en el centro de su eje mayor ydefinimos el punto medio que denominamos cT (cartí-lago tiroides); los extremos de esta línea se llamarán Ac(acromio-claviculares), con lo que obtenemos una líneabase AC-cT-AC o 90°-cT-90°. Marcamos con una D laderecha y con una I la izquierda. Con la ayuda de unahoja de papel A4 (carta) doblada como un cuadrado delados iguales, trazamos una línea en ángulo recto desdecT hasta el borde anterior de la cartulina que denomina-mos 0°; doblando sucesivamente el cuadrado en trián-gulos, podremos determinar líneas correspondientes a losángulos 45° y 22,5° y así de manera a sucesiva, que de-jamos adecuadamente dibujados y marcados. Con tijerade escritorio hacemos una resección en forma de boca dehorno de 12 cm de ancho, que toque con su domo elpunto cT, en la que deberá entrar el cuello del pacientepara hacer las mediciones rotacionales activas o pasivas.

Colocamos la escotadura de la cartulina de tal maneraque cT corresponda aproximadamente con el cartílago ti-roides del paciente y cada punto Ac apunte o concuerdecon las articulaciones acromio-claviculares. La línea de0° apuntará hacia delante del paciente. En un individuonormal, en posición de pie, el mentón apunta o coincidecon 0°; se le pide entonces que gire el mentón hacia elhombro izquierdo y derecho, dejando registro en gradosde la excursión lograda.

Aunque creemos útil la cuantificación de la gananciade movilidad para determinar la efectividad del trata-miento, solo realizamos la cuantificación activa preope-ratoria en 1 caso y la cuantificación activa postoperatoriaen 5 casos, por lo que no tuvimos datos suficientes parael análisis; sin embargo, recomendamos tener en cuentael método por su simpleza de confección.

Para determinar la correlación entre el grado de de-formidad y el resultado obtenido, lo mismo que entre laedad del paciente y la corrección lograda, usamos un grá-fico de dispersión con ejes XY de Microsoft Excel 2010,en el que determinamos la línea de tendencia y el índicede correlación (R2).

Técnica quirúrgica Realizamos los procedimientos bajo anestesia gene-

ral. Posición en decúbito supino. Practicamos incisionestransversales de aproximadamente 1,5 - 2,5 cm a nivelde la punta de la mastoides y entre las inserciones ester-nal y clavicular del esternocleidomastoideo (Fig. 3).

En el caso de que las venas superficiales del cuello o losnervios subcutáneos sean visibles, los preservamos y se-paramos. Con la adecuada movilización de la cabeza, po-niendo en tensión la banda fibrótica, es posible identificarun músculo esternocleidomastoideo anormalmente fibrosoy con apariencia de tendón. Por medio de disección romacon pinza angulada (Kelly Adson, o pinza cístico), indivi-dualizamos cada una de las bandas rígidas y las secciona-mos, verificando una adecuada hemostasia. Habitualmenteno vemos durante la cirugía las estructuras vasculares su-perficiales y profundas del cuello, lo mismo que los ner-vios auricular posterior, VII y XI pares, y no hay que hacerdisección adicional para verlos y preservarlos.

Inmediatamente después de completar las tenotomías,se siente un efecto de liberación súbita de la restricción,siendo posible movilizar pasivamente el cuello del pa-ciente y demostrando así el grado de liberación. Verifi-camos la ausencia de bandas residuales mediante palpa-ción; estas bandas o restricciones pueden corresponder alas fascias del cuello o a otros músculos diferentes al es-


46

Fig. 3. Técnica quirúrgica. A través de dos incisiones realizamos el corte de las tres inserciones fibrosas del esternocleidomastoideo, ayudados en la di-sección roma con pinzas anguladas. Las estructuras vasculares y nerviosas no se disecan.


ternocleidomastoideo que están acortados por su posiciónviciada durante el crecimiento. De ser necesario, las sec-cionamos también hasta tener la sensación de máxima li-bertad intraoperatoria en los movimientos pasivos delcuello.

Realizamos el cierre de las incisiones en dos planos conpuntos separados invertidos de poliglactina 4–0 en tejido ce-lular subcutáneo y polipropileno 4–0 para la sutura de piel.

No dejamos drenajes ni tuvimos necesidad de hacerresecciones de tejido fibrótico o muscular; tampoco fuenecesario ningún procedimiento de alargamiento de labanda fibrótica.

Ya en la sala de recuperación postquirúrgica, coloca-mos un collar de espuma plástica comprimida tratandode llevar el cuello a una posición neutra. Modificamos elinmovilizador del cuello mediante un corte directo contijera en el borde caudal y cefálico del lado sano, paradisminuir su altura lateral y permitir una mejor posiciónde la cabeza durante el período de cicatrización (Fig. 4).

Realizamos el primer control postquirúrgico al 5º díay enviamos al paciente al Servicio de Fisioterapia paraque realice ejercicios de estiramiento, recuperación dearcos de movilidad y fortalecimiento muscular del cuelloy de la nuca, que faciliten su recuperación funcional, ensesiones de 1 hora, 2 veces a la semana durante 8 sema-nas. Adicionalmente, recomendamos retirar la inmovili-zación 3 veces al día para practicar ejercicios domi-ciliarios activos y pasivos de estiramiento manual y derotación y flexión lateral del cuello. Dichos ejercicios serealizan bajo analgesia con antinflamatorios no esteroi-deos y acetaminofén. El collar se mantendrá durante las8 semanas de fisioterapia, y puede ajustarse o cambiarsepara lograr o mantener la posición neutra del cuello segúnlas necesidades del paciente.

RESULTADOSFueron intervenidos 16 pacientes cuyas edades osci-

laron entre los 9 y los 32 años con un promedio de 18años, de los cuales 11 eran mujeres y 5 varones. En 11pacientes el lado afectado fue el derecho.

Los defectos variaron desde los 6° hasta los 32° de in-clinación lateral de la cabeza. El porcentaje de correcciónen cada una de las tres vistas fotográficas, promediadoindividualmente, mostró resultados de entre el 53 al100%, con un promedio global de 83% (Tabla I).

La cantidad de corrección no tuvo correlación con laedad ni con la severidad de la deformidad, de tal manera queobtuvimos resultados buenos aun en adultos y en deformi-dades graves, ya que el índice de correlación (R2) entre laedad y mejoría obtenida fue de 0,30 (Gráfico 1) y entre la se-veridad y la corrección fue apenas de 0,18 (Gráfico 2).

Los resultados fueron cualitativamente juzgados comobuenos a excelentes en todos los casos.

Las cicatrices fueron poco o nada visibles; la columnaanterolateral del cuello no se vio interrumpida abrupta-mente como se podría suponer después del corte en susinserciones, más bien se restableció una banda continuaentre la mastoides por un lado y la clavícula y el esternónpor el otro, dando idea de normalidad del cuello aunquecon algún grado de asimetría.

No tuvimos complicaciones en ningún paciente. El seguimiento fotográfico varió desde las 10 semanas

hasta 15 años, pudiendo ver que los resultados fueronpersistentes en el tiempo y que a pesar del crecimientopostoperatorio, la liberación fue suficiente para mante-ner la posición lograda (Fig. 5).

DiscusiónLa tortícolis muscular congénita es una entidad rela-

tivamente frecuente que se estima podría estar presenteen 1 de cada 250 nacidos vivos. Afecta con ligera predo-minancia el género masculino en proporción de 3:2 y enmayor medida al lado derecho del cuello. Es la terceraanomalía músculo-esquelética congénita, después de ladisplasia de cadera y del pie equino-varo (4,5).

Todo recién nacido, dentro de su examen físico neo-natal, requiere ser evaluado con el propósito de detectarla existencia de una banda fibrosa, tumor o alteracionesdel movimiento del cuello y de la posición de la cabeza.


47

Fig. 4. Seguimiento postoperatorio. Ferulización. Usamos un collar semiduro de espuma comprimida que se puede modificar por corte directo, una o va-rias veces, en la consulta de seguimiento para evitar la recidiva y favorecer la posición de cicatrización. Esta medida se ayuda de terapia física y plan demovilización pasiva domiciliaria.


Un cuello corto y una cabeza relativamente grande, juntocon poca movilidad activa neonatal, pueden ocultar la de-formidad durante el examen postparto que habitualmentese concentra en defectos congénitos esofágicos, anales,genitales, de caderas, oculares, etc. dejando pasar desa-percibidos los hallazgos del área cervical. Esto retrasa el

diagnóstico de la tortícolis muscular congénita y sobretodo, la posibilidad de instaurar medidas tempranas queson altamente efectivas.

La ecografía simple es la alternativa más utilizada dediagnóstico por imagen para complementar el diagnós-tico de esta entidad, sobre todo en aquellos casos en los


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CasoSexo y edad

LadoPre Post %

corrección

Ángulo vertical

Pre Post %corrección

Ángulo horizontalanterior

pre post %corrección

Ángulo horizontalposterior % Corrección

globalSeguimiento

añosFem Masc

Tabla I: Casos de tortícolis muscular congénita intervenidos, cuantificación de la deformidad y resultados

1

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16

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11

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16

9

11

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11

20

27

19

22

15

izq

der

der

izq

der

der

der

izq

izq

der

der

der

izq

der

der

der

20°

6°

6°

6°

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26°

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20°

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11°

27°

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6°

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0°

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2°

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80%

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23°

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26°

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22°

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3°

3°

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1°

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100%

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n/d

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2°

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6°

–

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94%

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2

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8

0.5

4

0.5

0.2

1

1

0.3

0.2

8

0.3Total, 16 pacientes, entre 9 y 32 años, promedio 18 años, 11 mujeres. En 11 el lado afectado fue el derecho. Los defectos variaron desde los 6° hasta los 32°. El porcentaje de corrección fue entre el 54% al 100% con un promedio global de 83%.

R2: índice de correlaciónAunque todos los pacientes eran mayores de 9 años, en esta muestra nose observaron correlaciones significativas entre la edad y la mejoría obte-nida. Aún en adultos se pudo obtener mejoría.

Gráfico 1. Línea de tendencia y correlación entre edadal momento de la cirugía y cantidad de corrección

obtenida en 16 pacientes operados

R2: índice de correlaciónNo se observó correlación entre la severidad de la deformidad y el resultadoobtenido. Las cuantificaciones de deformidades mayores no se pudieronasociar a pobres resultados, aún en casos severos se obtuvieron mejoríassignificativas.

Gráfico 2. Línea de tendencia y correlación entrela deformidad en grados y cantidad de corrección obtenida

en 16 pacientes operados


que las manifestaciones clínicas son dudosas, y sirve ade-más como método de clasificación y seguimiento. Muestrahiperecogenicidad dentro de los fascículos musculares delesternocleidomastoideo, así como una masa bien delimi-tada cuando hay tumor. La resonancia magnética nuclear(RMN), aunque es muy útil para estudiar lesiones neuroló-gicas asociadas, es de poca utilidad para evaluar solamenteel cuello, con hallazgos positivos de apenas el 30%, lo quela hace poco costo-efectiva para el diagnóstico aislado yademás requiere anestesia para realizarla en niños (6)

Es importante tener en cuenta que la tortícolis en sí esun síntoma y no un diagnóstico; en la mayoría de loscasos se puede hacer el dictamen con la historia clínica yel examen físico. La tortícolis muscular congénita es eldiagnóstico y la causa más frecuente de inclinación de lacabeza y lateralización del mentón. Con 4 datos de la his-toria clínica se pueden detectar la mayoría de los casosque requieren tratamiento quirúrgico:

1- Está presente al nacimiento o se detecta un pocodespués.

2- Se evidencia una masa o banda fibrosa en la zonaafectada.

3- Las maniobras de rotación del mentón y de latera-lización del cuello revelan la limitación en la mo-vilidad pasiva y activa.

4- No hay evidencia gruesa de trastorno neurológico,de columna cervical, estrabismo, ptosis, ni de tras-tornos de motilidad ocular.

Es por ello que los diagnósticos diferenciales más fre-cuentes a excluir antes de considerar el tratamiento qui-rúrgico son los trastornos de la motilidad de los ojos, lasanomalías músculo-esqueléticas como la displasia verte-bral cervical, hemivértebras, fusión congénita de las vér-tebras C2 a C7 (síndrome de Klippel-Feil), tumorescervicales, trastornos neurológicos, condiciones postrau-máticas, infecciones (síndrome de Grisel) e inflamaciónde estructuras del cuello y de la nuca, entre otras.

Los trastornos de motilidad ocular, como el estra-bismo y las paresias del músculo oblicuo superior y deotros músculos extraoculares, son más difíciles de detec-tar en el lactante, por lo que en ocasiones el diagnósticoes tardío. Se deben sospechar en pacientes con tortícolisque se corrige completamente con el examen de movili-dad pasiva del cuello, o en aquellos en los que solo apa-rece la tortícolis cuando se sientan o están de pie (Sit-uptest o “test de sentado”, útil en mayores de 6 meses). Enestos casos la deformidad se instaura como consecuen-cia de una posición compensatoria de la cabeza para ali-near el campo visual del ojo afectado. La oclusión ocularcon cintas, como maniobra diagnóstica, hace que en loscasos tempranos se suprima la posición anormal, situa-ción que ayuda durante el examen.

La ambliopía puede ser una complicación de las tor-tícolis muscular congénita, lo que hace recomendable de-tectarla y tratarla a tiempo para evitarla como secuela,pero por otro lado, la ambliopía podría ser un hallazgoconcurrente y no relacionado de forma causal en las tor-tícolis de origen ocular (7).

Cheng (8), en un estudio prospectivo sobre 1086 pa-cientes, clasifica la tortícolis muscular congénita en3 subtipos:

1- Tumor esternocleidomastoideo definido por la pre-sencia de masa palpable.

2- Tortícolis muscular sin masa palpable pero con en-grosamiento o firmeza del músculo.

3- Tortícolis postural, sin las características de losgrupos anteriores, pero con inclinación del cuellopersistente con arco de movimiento pasivo preser-vado. Esta última categoría podría deberse a des-balances en la fuerza muscular de uno de losesternocleidomastoideos, posiciones anormales alacostarse y plagiocefalia.

Además, cuantifica de forma objetiva la restriccióndel movimiento rotacional pasivo del cuello mediante el


49

Fig. 5. Seguimiento postoperatorio a largo plazo. Izquierda: Caso 5. Niña intervenida a los 11 años. Centro: la misma paciente 1 año después; correcciónde la deformidad, con cicatriz visible no disfuncional. Derecha: resultado persistente 15 años después.


uso de un transportador de ángulos y la clasifica al com-parar con el lado sano de la siguiente manera:

Tipo I: sin restricción de rotación. Tipo II: limitación menor o igual a 15° Tipo III: limitación entre 16° y 30° Tipo IV: limitación superior a 30°.Esta clasificación propone que para niños menores de

1 año y restricciones de rotación inferiores a 10°, el tra-tamiento único sea mediante ejercicios de estiramientomanual supervisados. Con un déficit rotacional mayora 15° (Tipos III y IV), se requieren tratamientos mediante

tenotomía uni o bipolar asociados a terapia física post-quirúrgica. La cirugía está especialmente indicada enniños mayores de 1 año que no han respondido a 6 mesesde fisioterapia con estiramiento manual (9).

Las mediciones angulares con transportador son laforma más adecuada de llevar a cabo esta clasificación,pero sin embargo, no son muy del ámbito de la CirugíaPlástica. La fotografía, un elemento indispensable en lapráctica diaria de nuestra especialidad, permite realizar me-diciones cuantificables por trazados relativamente simples,como los que describimos en el presente trabajo, situación


50 Fig. 7. Caso 8. Vista posterior. Pre y postoperatorio a los 4 años.

Fig. 6. Caso 8. Corrección en paciente de 16 años con deformidad moderada. Imagen pre y postoperatoria a los 4 años. La cirugía permitió la correcciónde la posición cefálica, la columna lateral del cuello se ve continua con leve asimetría y las cicatrices son inconspicuas.


que puede ser aprovechada para futuras descripciones, porlo que recomendamos ampliamente su uso.

Sin embargo, siendo la fotografía el registro momen-táneo de una posición estática, puede tener la eventualdesventaja de no evaluar la parte dinámica del defecto ysu corrección. La evaluación dinámica puede hacerse ydejar registro en medio de video, para lo que describimosla confección muy sencilla de un transportador de cartóncon elementos comunes de escritorio presentes en la ma-yoría de consultas (Fig. 2).

Cuando el tratamiento de la tortícolis muscular congénitaes precoz, y a pesar de las controversias y del poco con-senso que existe alrededor de la selección de una u otra mo-dalidad de tratamiento (10), el método más utilizado es elestiramiento manual que tiene éxito en el 61 al 99% de lospacientes si se inicia en las primeras semanas de vida (11).

Por lo que respecta al tratamiento quirúrgico, señalarque ya Antyllus, contemporáneo de Galeno en el sigloII D.C, realizaba tenotomía del esternocleidomastoideo.En el periodo medieval hubo cirujanos itinerantes que ha-cían tenotomías subcutáneas sin aparentes complicacio-nes vasculares, muchas veces como parte de actos cir-censes. Esta técnica fue modificada por Ward que des-cribe la inserción de lancetas a través del cuello para sec-cionar el músculo sin incisiones mayores. En 1641 IsaacMinnius describió la técnica de tenotomía abierta, cons-tituyendo el primer reporte publicado.

De manera progresiva se fueron introduciendo mo-dificaciones que incluían, por técnica abierta, la teno-tomía en uno o dos puntos del músculo, la liberación debandas con Z-plastias, la escisión segmentaria o totaldel esternocleidomastoideo (12) y más recientemente,el uso de abordajes mínimos retroauriculares o trans-axilares para practicar tenotomía asistida por endosco-pia (13,14).

De forma ideal, la cirugía debería realizarse de ma-nera precoz en pacientes de entre 1 y 4 años de edad enlos cuales es posible la resolución de las asimetrías fa-ciales. Sin embargo, algunos autores consideran que laedad máxima para lograr algún grado de mejoría de laasimetría de la cara podría extenderse hasta los 12-14años. Todos nuestros casos fueron de tratamiento tardíosegún estas indicaciones, situación a pesar de la cual fueposible obtener mejoría sustancial en la posición, que-dando obviamente las secuelas ya establecidas de asime-tría (Fig. 6-10). Esta observación se corrobora en otrasdescripciones (15,16).

En resumen, creemos que el tratamiento quirúrgicoestá indicado en:

1- Casos resistentes al tratamiento médico durante almenos 6 meses.

2- Restricción rotacional mayor de 15° en pacientesmenores de 1 año.

3- Banda fibrosa visible e inextensible.4- Diagnóstico tardío en niños mayores de 1 año.5- También se beneficiarán los adolescentes y adultos

con deformidad y secuelas establecidos.Dada la simplicidad, efectividad y bajas complicacio-

nes de la técnica en nuestro grupo de pacientes, llevamosa cabo la tenotomía de las inserciones por 2 incisionesseparadas; las cicatrices fueron aceptables en la mayoríade casos, por lo que no creemos justificado el uso de latécnica endoscópica.

No hemos visto a largo plazo disrupción abrupta dela continuidad de la columna lateral del cuello tras lastenotomías realizadas; el proceso de cicatrización res-tableció la continuidad visual del esternocleidomas-toideo, por lo que tampoco creemos justificado elempleo de técnicas de alargamiento muscular conZ-plastias.


51

Fig. 8. Caso 8. Corrección de la restricción. Después de la cicatrización no se ven defectos de continuidad en la zona de las incisiones y las cicatrices soninconspicuas.


La sensación de liberación inmediata de la restriccióndurante la cirugía es bastante clara, y se demuestra por lacreación de una brecha entre los cabos seccionados queen ninguno de nuestros casos, fue necesario ampliar másmediante resección de banda fibrosa o de músculo.Creemos por tanto innecesarios los procedimientos re-sectivos en el grupo de pacientes de la edad que nosotroshemos operado, en los que no vimos tumores sino sola-mente bandas fibrosas. Por otro lado, hemos de tener encuenta que la resección del esternocleidomastoideo pro-duce pérdida de la función y deformidades estéticas sig-nificativas en el cuello, por lo que no creemos justificadosu extendido uso en la literatura.

Independientemente de la técnica seleccionada, es im-portante evitar la recurrencia de la deformidad. Factorescomo la incompleta liberación de las estructuras fibróti-cas, la inadecuada movilización postoperatoria a la posi-ción de sobrecorrección, la falta de ferulización, la in-capacidad para el ajuste binocular debido a una adapta-ción ocular a la posición inclinada previa y los hábitosinstaurados de posición ladeada, están en relación directacon la reaparición posoperatoria de la tortícolis, y portanto deben ser controlados para obtener resultados fa-vorables.

La falta de educación de la población, el desconoci-miento de la comunidad prestadora de salud, la pobreza


52

Fig. 9. Izquierda: Caso 1. Preoperatorio de mujer de 27 años con deformidad severa por tortícolis muscular congénita. Derecha: el mismo caso 6 años des-pués de la operación; a pesar de la edad y la severidad del caso, el resultado global de corrección se cuantificó en un 54%, siendo uno de los 2 peores re-sultados de esta serie.

Fig. 10. Caso 6. Paciente de 27 años con tortícolis muscular congénita severa derecha; el seguimiento a los 8 años de la liberación de las 3 inserciones de-muestra corrección del defecto con persistencia de resultados y cicatrices no visibles.


y el escaso acceso a los servicios de atención especiali-zada, podrían explicar de alguna manera que nuestrogrupo de pacientes se corresponda con tortícolis muscu-lares congénitas abandonadas, que previamente a la con-sulta de Cirugía Plástica no habían recibido ningún tipode tratamiento médico apropiado para esa entidad.

Entre la literatura presente en las revistas especializa-das en Cirugía Plástica son escasas las referencias al tra-tamiento de la tortícolis muscular congénita, en especialen español, por lo que creemos beneficiosos difundirnuestra corta experiencia demostrando que nuestra espe-cialidad tiene mucho que ofrecer en el tratamiento inte-gral de esta deformidad. Además de las tenotomías, losServicios de Cirugía Plástica pueden ofrecer solucionesadicionales a los defectos establecidos en la cara y el cue-llo de estos pacientes, tanto con fines funcionales comoestéticos: cirugía ortognática, cirugía de tejidos blandos,otoplastia, injertos de grasa, etc (17)

Consideramos por tanto como aportaciones principa-les de este trabajo:

1- Establecer una manera fiable de medición de losresultados obtenidos tras el tratamiento de la tortí-colis muscular congénita por medio de trazos an-gulares en fotografías pre y postoperatorias, algocon lo que el cirujano plástico está familiarizado.

2- Proponer la elaboración sencilla de un transporta-dor de ángulos para uso en consulta que puede ade-más demostrar, en futuros estudios, la correccióndinámica.

3- Demostrar la utilidad de la tenotomía de las 3 in-serciones del esternocleidomastoideo para corre-gir deformidades establecidas en pacientes, adul-tos, adolescentes y mayores de 9 años, con resul-tados favorables y sin dependencia de la severidadde la afectación y de la edad del paciente.

4- Y finalmente, a partir de la experiencia local, re-comendar la inclusión de esta patología en el que-hacer diario de la Cirugía Plástica Reconstructiva,aun en niveles bajos de complejidad (Gráfico 3).

Conclusiones

El cirujano plástico puede participar activamente en eltratamiento multidisciplinario de la tortícolis muscularcongénita en aquellos casos que requieren cirugía. Aque-llos casos en los que la deformidad sea grave, con bandafibrótica o que no respondan a las medidas de fisiotera-pia, se benefician de un cirugía temprana, que debe rea-lizarse preferentemente antes de los 4 años de edad. Enlos casos tardíos, por encima de los 9 años y en adultos,


53

Gráfico 3: Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la tortícolis muscular congénita

Paciente con tortícolis como síntoma (sospechar tortícolis muscular congénita TMC)

Probablemente es TMC por historia clínica SI:1. Presente al nacimiento o en el neonato2. Masa o banda fibrosa3. No hay corrección por maniobras pasivas4. Ausencia de enfermedad ósea, ocular oneurológica evidente (“test oclusión ojo,sit-up test”)

1- Restricción mayor de 15° 2- Sin mejoría en seis meses3- Banda fibrosa visible e inextensible4- Diagnóstico tardío en niños mayores deun año 5- Adolescentes y adultos con deformidad ysecuelas establecidos.

CIRUGÍA PLÁSTICA:Tenotomía de 3 inserciones ECM Otras cirugías plásticas (Simetría)

Tortícolis muscular congénita

Menor de un año conmenos de 15° derestricción

Tratamiento no quirúrgico(mejoría esperada 90- 95%) No mejoría 6 meses

Descartar otras tortícolis y patología asociadaEcografía de cuello (y caderas eventualmentedisplásicas). Rx Columna cervical y caderas TAC cerebral (sospecha de sinostosis)RNM? (Poco costo efectiva para solo el cuello) Estudios genéticos, sindromología…

-Oftalmología-Neurología-Pediatría-Cirugía de columna-Consejería genética

Otras tortícolis


como son los presentados en nuestro estudio, a pesar deque la deformidad esté plenamente establecida y con se-cuelas, la tenotomía de las 3 inserciones del esternoclei-domastoideo por 2 incisiones resultó ser una maneraefectiva y práctica de liberar la restricción, con seguri-dad y buenos resultados, con corrección cuantificada muysignificativa, sin complicaciones y mediante una cirugíasimple y efectiva

La mediciones angulares en las fotografías pre y post-operatorias son un método simple para demostrar los re-sultados estáticos y pueden ser fácilmente realizadas, sinmucha tecnología, por la mayoría de cirujanos plásticos.Las mediciones activas con transportador de ángulos defabricación manual podrían ser un método de evaluaciónprospectiva de los resultados dinámicos.

Recomendamos medidas educativas entre la pobla-ción y el personal médico para realizar una búsqueda ac-tiva de aquellos pacientes con tortícolis muscular congé-nita e incluirlos en los grupos de tratamiento multidisci-plinario en los que participa el cirujano plástico, comoclínicas craneofaciales y grupos de cirugía pediátrica.

Agradecimientos

Al Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Departa-mental “Tomás Uribe Uribe”, en Colombia, y a los pa-cientes, nuestra razón de ser, que asistieron a las cita-ciones de seguimiento y dieron su consentimiento escritopara la publicación de las fotografías.


Dr. Francisco Javier Villegas AlzateCarrera 34, 26-09 oficina 504 Tuluá, Valle del Cauca, Colombia. e-mail: [email protected]

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54



Resumen

El compromiso del seno frontal con fractura de susparedes es un tipo de lesión infrecuente, en torno al 5-12%de todas las fracturas faciales. Suele asociarse a lesionesintracraneales, oftalmológicas y a otras fracturas máxilo-faciales y cuando conlleva fractura de la pared posteriorde seno frontal requiere tratamiento inmediato, siendo ne-cesaria la obliteración del seno frontal debido a la comu-nicación con meninges y lóbulo frontal, con el riesgoinfeccioso que ello representa.

Tratamos 18 pacientes con traumatismos craneofacia-les y fracturas del seno frontal con compromiso de supared posterior en el periodo comprendido entre 2007 y2011; 8 mujeres y 10 varones con edades comprendidasentre los 15 y los 64 años. Todos los casos fueron tratadoscon reducción y osteosíntesis por vía abierta con distintosabordajes y realizamos en todos colgajos pediculados devecindad. La vitalidad de los colgajos fue del 100%. Cer-tificamos el posicionamiento correcto mediante tomogra-fía axial computarizada.

El tratamiento de las fracturas del seno frontal concompromiso de su pared posterior o del conducto naso-frontal requiere obliteración con tejido vascularizado paraevitar comunicaciones con la cavidad nasal.

Palabras clave Fracturas seno frontal, Fracturasfaciales, Colgajos pediculados.


Abstract

The commitment of the frontal sinus with involve-ment of its walls is a rare lesion, around 5-12 % of all fa-cial fractures. It’s usually associated with intracranial,ophthalmologic, maxillofacial fractures and other inju-ries, and when there is a fracture of the posterior wall, re-quires immediate treatment with frontal sinus obliterationdue to communication with meninges and frontal lobebecause of infectious risk.

We treat 18 patients with craniofacial trauma and frac-tures of the frontal sinus with involvement of the poste-rior wall in the period between 2007 and 2011, 8 womenand 10 men, aged between 15 and 64 years. All caseswere treated with open reduction and internal fixationusing different appoaches and using adjacent pedicleflaps. The vitality of the flaps was 100%. We certify thecorrect positioning by computed tomography.

The treatment of the fractures of the frontal sinus withinvolvement of the posterior wall or of the nasofrontalduct require obliteration with vascularized tissue to pre-vent communication with the nasal cavity.

Key words Nasal sinus fractures, Facial fractures, Pedicle flaps.


Pefaure, J.

Obliteración de fracturas de seno frontal concolgajos pediculados

Obliteration of frontal sinus fractures with pedicle flaps

Pefaure, J.*, Mackfarlane, M.*, Bustos-Martínez, G.**, Angrigiani, C.***

* Cirujano plástico Hospital Santojanni, Buenos Aires, Argentina.** Cirujano plástico Hospital Universitario de Guadalajara, España. *** Jefe de la División de Cirugía Plástica del Hospital Santojanni, Buenos Aires, Argentina.

Pefaure, J., Mackfarlane, M., Bustos-Martínez, G., Angrigiani, C.

Introducción

Las fracturas del seno frontal se producen en el 5 al12% de todos los traumatismos faciales (1-2) y suelen estarasociadas a otras fracturas faciales y daños sistémicos, conuna alta tasa de morbilidad y de mortalidad (3-4). Lamayor parte son secundarias a traumatismos en accidentesde tráfico y se pueden tratar de diferentes formas según eltipo de fractura y sus posibles complicaciones.

El abordaje de las lesiones del seno frontal es priorita-rio por la alta tasa de complicaciones que conlleva: defor-midades estéticas y funcionales, mucoceles, osteomielitisy por la potencial afectación del sistema nervioso centralen forma de meningitis o abscesos cerebrales.

Existe gran controversia en la literatura sobre la obli-teración del seno frontal, su cranealización y el manejodel conducto nasofrontal.

El hueso frontal es el componente más fuerte de loshuesos craneales. La tabla externa puede resistir entre 362y 997 Kg. de fuerza antes de fracturarse; cuando esto su-cede, también suele fracturarse la tabla posterior, el piso,las celdillas etmoidales, la lámina cribiforme y el con-ducto nasofrontal. Hasta en un tercio de los pacientes sepuede asociar además laceración de la duramadre con ri-norrea. Por lo tanto, el tratamiento de las fracturas del senofrontal es de importancia primordial por las relacionesanatómicas del mismo con el cerebro y con la región pe-riorbitaria. Este tratamiento puede consistir en la simplevigilancia clínica del paciente o la exploración quirúrgicadel seno frontal con solo reducción de la fractura óseacuando se trata de fracturas simples o muy pequeñas; perola mayor parte de las fracturas del seno frontal requierenuna obliteración del mismo para evitar complicacionesposteriores, como son el drenaje de líquido cefalorraquí-deo, el mucocele, mucopiocele, abscesos cerebrales, os-teomielitis del hueso frontal o deformidades estéticas delcontorno craneal, así como la posterior osteosíntesis de lapared anterior del seno frontal (5-6).

En las fracturas más complejas será necesario dar unpaso más y realizar cranealización del seno frontal, repara-ción de la duramadre si ésta está dañada, y posterior fijaciónósea. Para prevenir complicaciones de comunicación fron-tal con la cavidad nasal se han empleado diversos métodosy materiales tales como: injertos no vascularizados, hueso,grasa y materiales aloplásticos (7-9).

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra expe-riencia utilizando tejido vascularizado pediculado para laobliteración del seno frontal, 3 tipos de colgajos, en aque-llas fracturas que cumplían criterios de reconstrucción ypresentar los resultados obtenidos con dicha técnica(10-12).

Material y métodoRealizamos un estudio retrospectivo que incluyó a

aquellos pacientes con fractura de seno frontal tratados

quirúrgicamente y en los que empleamos colgajos pedi-culados para su obliteración, durante el periodo com-prendido entre el enero del 2007 y marzo del 2011.

Analizamos las siguientes variables: edad, sexo, causadel traumatismo, tipo de fractura valorada con tomogra-fía axial computarizada (TAC), asociación con otros tiposde fracturas craneofaciales, tipo de abordaje utilizadopara el tratamiento y tipo de colgajo usado para la obli-teración del seno frontal. Todos los pacientes fueron eva-luados preoperatoriamente mediante tomografías concortes axiales y coronales.

En todos los casos había compromiso de la pared pos-terior del seno frontal o del conducto nasofrontal que re-quirió obliteración posterior.

Durante este periodo de tiempo atendimos 18 pacien-tes, 8 mujeres y 10 varones, de edades comprendidasentre los 15 y los 64 años (edad media de 44 años). Lascausas por las que se produjeron las fracturas fueron: enel 53% (9 casos) accidentes de tránsito, 27% (5 casos)accidentes laborales, 5% (1 caso) caídas desde 4 m de al-tura, 5% (1 caso) accidente deportivo, 5% (1 caso) agre-sión en vía pública y 5% (1 caso) por accidentedoméstico con impacto directo menor en paciente deedad avanzada (Tabla I).

Encontramos diversas asociaciones con otras fractu-ras: fractura ántero-posterior frontal asociada a fracturade piso frontal y celdas etmoidales (A-P-F) en 9 casos(50%); fractura ántero-posterior frontal asociada a frac-tura de órbita (A-P-O) en 8 casos (44,4%); y fracturanasal en 1 caso (5,6%).

La vía de abordaje quirúrgico más utilizada fue unaincisión prepilosa (10 casos, 55,5%) que nos permitió,además de reducir la fractura, la obliteración del senofrontal con un colgajo de la rama frontal de la temporalsuperficial. En el resto de las fracturas (5 casos, 28%),utilizamos un colgajo medio frontal para acceder al senofrontal y sellarlo y en 3 casos (17%) utilizamos un col-gajo de gálea frontal con abordaje coronal.

Para finalizar la intervención, fijamos la fractura dela tabla externa del seno frontal con miniplacas y tornillosde 1.5 mm, que en 3 casos (17%) fueron de material re-absorbibles y en 15 casos (83%) de titanio.


56

Etiología Fractura Nº de casos y %

Tabla I. Etiología de las Fracturas

Accidentes transito

Accidentes laborales

Caídas

Deportes

Agresión

Accidente doméstico

9 (53%)

5 (27%)

1 (5%)

1 (5%)

1 (5%)

1 (5%)

Obliteración de fracturas de seno frontal con colgajos pediculados

La vía de abordaje preferida para el sexo femeninofue la prepilosa en 7 casos (87.5 %) y la coronal en 1 caso(12.5%). En el sexo masculino utilizamos la vía mediofrontal en 6 casos (60%), en 2 (20%) la vía coronal y enotros 2 (20%) la vía prepilosa.

Por edades, en los pacientes mayores de 42 años lavía de abordaje preferente fue la prepilosa (10 casos,89%).

En los casos en los que empleamos la vía coronal, realizamos un colgajo de gálea frontal; en los que el abor-daje fue prepiloso, empleamos un colgajo de la ramafrontal de la temporal superficial, y finalmente en loscasos en los que empleamos un abordaje frontal directo,elevamos un colgajo medio frontal para obliterar el senofrontal (Tabla II).

El tiempo medio de la cirugía fue de 2,5 horas paralos colgajos medio frontales y coronales y de 3 horas paralos colgajos de la rama frontal de la temporal superficial.En todos los casos el tiempo de estancia hospitalaria fuede 2 días. El seguimiento postoperatorio se realizó enconsulta externa.

Técnica QuirúrgicaColgajo medio frontal (Fig. 1)

Mediante una incisión vertical desde la línea mediadel droso nasal hasta el tercio superior de la frente, queluego profundizamos hasta plano perióstico, llevamos acabo la disección de este colgajo teniendo en cuenta lossiguientes pasos fundamentales:

– Disección cuidadosa para preservar vasos y ner-vios circundantes que luego utilizaremos para le-vantar el colgajo medio frontal.

– Exposición de hueso frontal con elevador de pe-riostio y retirada de fragmentos óseos para poderacceder al interior de la cavidad del seno.

– Retirada meticulosa de la totalidad de la mucosadel seno y del conducto nasofrontal para evitar laformación de mucoceles.

– Una vez determinado el volumen necesario para obli-terar el seno, diseñamos el colgajo medio frontal contamaño suficiente para poder rellenar todo el espacio.

– El pedículo del colgajo no debe ser demasiadoancho para no interferir en la osteosíntesis poste-rior de la tabla externa del seno frontal.


57

Paciente FracturaAsociada Edad y sexo Colgajo Abordaje

QuirúrgicoOsteosíntesis

(1.5mm)

Tabla II. Relación de pacientes y tratamiento realizado

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

A-P-F

A-P-O

A-P-O

A-P-F-N

A-P-O

A-P-O

A-P-F

A-P-F

A-P-F

A-P-F

A-P-O

A-P-O

A-P-F

A-P-F

A-P-F

A-P-F

A-P-O

A-P-O

42

18

40

15

43

56

55

45

60

23

34

33

55

48

58

23

44

64

T rama F

Gálea frontal

Medio frontal

Gálea frontal

T rama F

Medio frontal

Medio frontal

T rama F

T rama F

T rama F

Medio frontal

Medio frontal

T rama F

T rama F

T rama F

Gálea frontal

T rama F

T rama F

Prepiloso

Coronal

Medio frontal

Coronal

Prepilosos

Medio frontal

Medio frontal

Prepiloso

Prepiloso

Prepiloso

Medio frontal

Medio frontal

Prepiloso

Prepiloso

Prepiloso

Coronal

Prepiloso

Prepiloso

Titanio

Reabsorbibles

Titanio

Reabsorbibles

Titanio

Titanio

Titanio

Titanio

Titanio

Titanio

Titanio

Titanio

Titanio

Titanio

Titanio

Reabsorbibles

Titanio

TitanioA-P-F: Fractura ántero-posterior frontal asociada a fractura de piso frontal y celdas etmoidalesA-P-O: Fractura ántero-posterior frontal asociada a fractura de órbitaA-P-F-N: Fractura ántero-posterior frontal asociada a fractura nasalT rama F: Colgajo de la rama frontal de la temporal superficial


– Desepitelización del colgajo antes de introducirloen el seno.

– Reposición de los fragmentos de hueso, dejandoun orificio lo suficientemente amplio en la zonadel pedículo para no comprimirlo.

– Osteosíntesis con miniplacas de diferentes formasen función del tipo de fractura y del grado de con-minución.

– Cierre directo de la frente por planos. Como re-sultado quedará una línea vertical medio frontal,pero el contorno óseo se mantendrá totalmente.

Colgajo de gálea frontal (Fig. 2)Cuando el seno frontal es grande y precisamos un

gran abordaje para poder reducir la fractura, preferimosusar una incisión coronal que permite extraer un colgajode gálea para obliterar el seno. Se trata de un colgajocompuesto por periostio del cráneo y fascia subgaleal irri-gado por perforantes de las arterias supraorbitaria, su-pratroclear y temporal superficial y que se puede trazartanto con base anterior como lateral.

– Disección subperióstica hasta rebordes orbitarioscuidando no dañar los paquetes neurovascularessupraorbitario y supratroclear.

– Levantamiento del colgajo tras extirpación de lamucosa del seno.

– Disección del colgajo en plano submúsculo-aponeurótico y con una anchura que permita obte-ner suficiente colgajo para obliterar el seno frontal.

– Al reponer el hueso de la tabla externa del frontal,debe quedar una pequeña ranura, de entre2 o 3 mm, por la cual pasará el colgajo hacia la ca-vidad del seno sin comprometer la vascularizacióndel colgajo.

– Fijación de los fragmentos óseos más pequeños ymóviles con alambres o tornillos finos al hueso ad-yacente intacto.

– En el techo de la órbita, si es necesario, utilizamosun injerto óseo. Especial precaución en no injertaren exceso el techo orbitario ni la región del cantointerno cuando haya una fractura naso-órbito-etmoidal que lo requiera.

– Exploración y repermeabilización del conducto la-crimonasal.

– Reposición cantal; si se precisa se repone el col-gajo coronal y se cierra el cuero cabelludo dejandoun drenaje durante unos días.


58

Fig. 1. A: Fractura frontal con compromiso de las paredes anterior y posterior del seno frontal. B: Colgajo medio frontal desepidermizado y elevado enforma pediculada. C: Cierre del área dadora y obliteración del seno frontal con colgajo sumergido en su interior. D: Postoperatorio a los 8 meses.


Colgajo de la rama frontal de la temporal superficial(Fig. 3)

Elegimos este tipo de colgajo cuando hay un impor-tante traumatismo frontal con pérdida de sustancia en laregión central, lo que nos indica posibilidad de lesión delos vasos trocleares o supraorbitarios. También cuandose trata de mujeres en las que la cicatriz medio frontalpuede no ser admisible.

Disponemos de varias opciones de diseño del colgajodependiendo del defecto a cubrir y del eje de rotación y pi-vote del mismo; es útil el doppler para identificar la ramafrontal de la temporal superficial. Diseñamos el colgajo paraser elevado en la región prepilosa frontal, utilizando un col-gajo centrado en la rama frontal de la temporal superficial.

– Incisión prepilosa en uno de los laterales de lafrente.

– Identificación de la arteria temporal superficialhasta su división en temporal y frontal, para seguirluego la rama frontal hasta la línea media tomandopiel y tejido celular subcutáneo con el plexo sub-dérmico que va a vascularizar el colgajo.

– Elevación supraperióstica del colgajo teniendo es-pecial atención en no dañar la rama profunda delnervio supraorbitario que inerva la región.

– Cálculamos la rotación al defecto; si es necesario,podemos ligar la rama parietal para lograr unamayor longitud del pedículo.

– Desepitelización y rotación del colgajo hacia el de-fecto.

– Osteosíntesis dejando una ventana para evitar com-primir el pedículo.

– Cierre directo del área dadora.

RESULTADOSPracticamos obliteración del seno frontal con éxito

en los 18 casos presentados. La vitalidad de los col-gajos fue constatada intraoperatoriamente con dopplery el posicionamiento de los mismos con TAC, asícomo la reducción y osteosíntesis realizadas. El se-guimiento postoperatorio de los pacientes fue de4 años.

Como complicaciones describimos las siguientes:– Complicaciones generales: hematoma en 2 casos

(11%); seroma en 1 caso (5%); dehiscencia de ci-catriz en 1 caso (5%); infección en 2 casos (11%).Una leve elevación de la cabeza facilita el drenajevenoso del colgajo y reduce el edema. En la prác-tica clínica relacionada con la región temporal, lainsuficiencia venosa es más frecuente que la arte-rial (Tabla III).

– Complicaciones del área dadora: cicatriz mayor delo previsto en los casos de colgajo de la rama fron-tal de la temporal superficial en 3 casos (305); alo-pecia en la región frontal a nivel de la línea pilosaen 1 caso (10 %) que se produjo a nivel de la líneade incisión para el seguimiento hasta la divisiónde la arteria temporal superficial en sus ramasfrontal y temporal.


59

Fig. 2. A y B. Paciente con fractura de seno frontal y órbita izquierda. C: Abordaje coronal y colgajo de gálea frontal para obliterar el seno frontal.

Fig. 3. A: Abordaje prepiloso y localización de la rama frontal de la arteria temporal superficial. B: Obliteración del seno frontal con colgajo de rama frontalde la arteria temporal superficial y ostesíntesis del seno frontal. C: Postoperatorio a los 21 días.


– Depresiones en la región frontal: fueron más notoriascon los colgajos de gálea frontal y en menor medidacon los colgajos medio frontales, ya que aproxima-mos borde a borde la sutura de los límites del col-gajo. No se presentaron deformaciones con los col-gajos de la rama frontal de la temporal superficial, yaque los limites de sección del colgajo permitieron uncierre adecuado por primera intención del área da-dora en un 80 % de los casos (4 casos).

– Otras complicaciones, como parestesias de la regiónfrontal estuvieron presentes en un 5 casos (50%) enlos que elevamos el colgajo de la rama frontal de latemporal superficial, debido a la proximidad de larama profunda del nervio supraorbitario. Estas pa-restesias fueron transitorias (revirtieron completa-mente en 4 meses) y no tuvimos casos de parálisisde la rama frontal del nervio temporal superficial,ya que la disección con magnificación permitióidentificar en el 100% de los casos la rama motora,evitando su lesión. Hay que tenerse especial cuidadocon las disecciones extensas para obtener mayorlongitud del pedículo, intentando siempre no dañardicha rama nerviosa (Tabla IV).

DiscusiónExisten múltiples controversias en cuanto al material

a emplear para la obliteración del seno frontal cuandoéste está afectado en las fracturas faciales con compro-miso de la zona. De acuerdo con lo publicado, lo funda-mental para conseguir un buen tratamiento de este tipode lesiones son tres elementos (13,14):

1. Extirpar meticulosamente la mucosa del seno frontal2. Lograr una oclusión total del seno 3. Que esta oclusión sea permanente.Para poder cumplir estos tres requisitos nosotros

hemos utilizado colgajos pediculados con una gran vas-cularización.

La obliteración del seno frontal con grasa (15) ha sidoestudiada por diferentes autores y la mayoría llegan a laconclusión de que esa grasa se reabsorbe y conlleva laaparición de hasta un 18% de complicaciones a nivel delseno frontal (16-17). Weber describe que la vida mediadel injerto graso sería de unos 15,4 meses basándose enestudios de resonancia nuclear magnética (RNM), y queesta reabsorción podría llevar a la aparición de complica-ciones tales como formación de mucoceles e incluso casosde infección de la propia grasa usada para la obliteración.

El uso de materiales exógenos, como pueden ser la hi-droxiapatita y el metilmetacrilato, se ha visto que no esmuy aconsejable por el posible riesgo de extrusión y deinfección del material.

La obliteración con colgajos es una práctica frecuenteen la actualidad y su efectividad está bien demostrada(18-20). Con el uso de colgajos pediculados para la obli-teración del seno frontal hemos conseguido utilizar un te-jido próximo a la lesión sin añadir morbilidad en la zonadonante. Nos permiten además obtener colgajos de ta-maño suficiente para poder dejar sin espacio muerto elseno frontal, incluso en los casos de defecto de gran ta-maño (21,22). Al tratarse de colgajos con un pedículoestrecho, son muy versátiles y fáciles de manejar paraconseguir el objetivo propuesto. Como son colgajos bienvascularizados, en el control mediante RNM o TAC seevidencia su vitalidad completa sin focos de esteatone-crosis, así como la obliteración completa de la cavidad.

No tuvimos casos de infección en el postoperatorio tar-dío y no constatamos casos de reabsorción ósea en eltiempo de seguimiento de nuestros pacientes hasta los 4años.

En nuestro grupo de estudio también hemos de seña-lar que el resultado cosmético obtenido fue muy buenocon todas las vías de abordaje utilizadas (21).

Pero el uso de estos colgajos, especialmente el degálea frontal, no está libre de complicaciones, como pue-den ser pequeñas irregularidades del contorno, déficits


60

Complicaciones Generales

Tabla III

Seroma 1 caso (5%)

Dehiscencia 1caso (5%)

Infección 1 caso (5%)

Hematoma 2 casos (11%)

Colgajo CRFTS Coronal Mediofrontal

Tabla IV: Complicaciones del área dadora en los pacientes del grupo de estudio

Alopecia

Cicatriz hipertrófica

Depresión

Parestesias transitorias

10% (1 caso) de 10 mm

30% (3 casos) de 15 mm

50% ( 5 casos)

33% (1 caso) de 5mm

–

33% de los casos

–

20% (1 caso) de cierrepor segunda intención

–CRFTS: Colgajo de rama frontal de la temporal superficial


sensitivos de la frente que suelen ser temporales, talescomo las que se produjeron en nuestros pacientes, e in-cluso se puede llegar a producir pérdida de la funciónmotora del músculo frontal.

Cuando se utiliza un abordaje coronal existe riesgo dedañar las ramas frontales del facial y de producir una de-vascularización de la grasa temporal, con el consiguientehundimiento de la fosa temporal. Es por ello que esta víade acceso la hemos usado solo en aquellos casos en losque era preciso corregir fracturas asociadas de la órbita ocuando el tamaño del seno frontal era muy grande y ne-cesitábamos un buen campo quirúrgico para poder redu-cir las fracturas del mismo.

En cuanto a los problemas estéticos que pueden apa-recer en la zona donante del colgajo, hemos de tener muyen cuenta que la dimensión del colgajo de piel debe pla-nearse con vistas a lograr el cierre simple del área dadora,con una cicatriz que quede lo mejor oculta posible en lascicatrices de la región frontal y el borde del pelo. Entrenuestros casos, en los abordajes coronales la alopecia fuemayor a nivel de la línea de incisión, y en los casos mediofrontales, la cicatriz fue aceptable a nivel frontal. En loscasos de abordaje coronal realizamos incisión en zig-zagen la región temporal para evitar cicatrices hipertróficascomo describe Munro (23).

Conclusiones

El tratamiento mediante reducción, osteosíntesis yposterior obliteración con tejido autólogo vascularizado,es un método seguro y exitoso para el tratamiento de lasfracturas del seno frontal con compromiso de su paredposterior o del conducto nasofrontal. Creemos que el col-gajo vascularizado en isla de la rama frontal de la arteriatemporal superficial es el método ideal para el trata-miento de este tipo de fracturas, ya que deja las menoressecuelas cicatriciales posibles, y mantiene la sensibilidady función del músculo frontal.


Dr. Joaquín Pefaure C/ Rodríguez Pena 1716 pb b.Buenos Aires, Argentinae-mail: [email protected]

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21. Dunham, T.A method for obtaining a skin-flap from thescalp and a permanent buried vascular pedicle for cove-ring deffects of the face. Ann. Surg. 1893, 17: 677-679.

22. Guerrerosantos, J. Frontalis musculocutaneous islandflap for coverage of forehead defect. Plast. Reconstr.Surg. 2000, 105: 18-22.


61



Resumen

Presentamos nuestra experiencia clínica con la utiliza-ción del colgajo músculo-cutáneo vertical de trapecio parala reconstrucción de defectos en cabeza y cuello a travésde la presentación de 10 pacientes con defectos de cober-tura en estas áreas tratados entre junio del 2006 y octubredel 2013. Hacemos énfasis en las técnicas quirúrgicas uti-lizadas, los resultados obtenidos, las complicaciones y laevolución postoperatoria.

El colgajo músculo-cutáneo vertical de trapecio es unaopción versátil con características anatómicas confiablesy que puede realizarse de forma segura para la recons-trucción de defectos de cobertura complejos de cabeza ycuello como primera elección o como alternativa cuandootros procedimientos han fallado y en pacientes en loscuales no es posible realizar una cirugía mayor.

Palabras clave Reconstrucción de cabeza y cuello,Colgajo de trapecio, Colgajosmiocutáneos, Colgajos regionales.


Abstract

We report our clinical experience using the verticaltrapezius myocutaneous flap in head and neck recons-truction presenting 10 patients with complex defects inthese anatomical areas treated between June 2009 andOctober 2013, with special emphasis on surgical techni-que, results, complications and postoperative evolution.

The vertical trapezius myocutaneous flap is versatile,has reliable anatomical features and it can be safely per-formed for reconstruction of complex defects in the headand neck area as first choice or as an alternative whenother procedures have failed and in patients which is notpossible to perform major surgery.

Key words Head and neck reconstruction,Trapezius flap, Myocutaneous flaps,Regional flaps.


Gallego-Gónima, S.

Experiencia clínica con el colgajomúsculo-cutáneo vertical de trapecioen reconstrucción de cabeza y cuello

Clinical experience with the vertical trapezius myo-cutaneous flapin head and neck reconstruction

Gallego-Gónima, S.*, Herrera-Montoya, J.O.**, Ruiz-Cuervo, A.J.**,Cárdenas-Castellanos, Y.A.***

* Especialista en Cirugía Plástica Universidad de Antioquia y del Hospital Universitario “San Vicente de Paúl”. Cirujano Plástico-OncólogoPontificia Universidad Javeriana - Instituto Nacional de Cancerología. Docente Sección de Cirugía Plástica, Facultad de Medicina, Uni-versidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

** Especialista en Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, Universidad de Antioquia. Cirujano Plástico Hospital “Pablo Tobón Uribe”, Me-dellín, Colombia.

*** Especialista en Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano, Universidad de Antioquia, Cirujano Plástico Clínica Medellín y Médico CirujanoUniversidad Nacional de Colombia, Medellín, Colombia.

Gallego-Gónima, S., Herrera-Montoya, J.O., Ruiz-Cuervo, A.J., Cárdenas-Castellanos, Y.A.

Introducción

El tratamiento quirúrgico de los defectos de coberturaen cabeza y cuello representa un importante reto para elcirujano plástico. En las últimas décadas, el desarrollo dela microcirugía ha hecho de los colgajos libres la primeraopción reconstructiva en los defectos complejos de estaregión anatómica (1,2). Obtener un resultado que cum-pla con los objetivos de reconstrucción en pacientes queno son candidatos para cobertura con colgajos libres,hace necesaria la utilización de otras alternativas con col-gajos locales o regionales (1,3, 4). Las opciones regiona-les utilizadas en la reconstrucción de cabeza y cuello,como el colgajo deltopectoral, el supraclavicular o el depectoral mayor, así como los colgajos de perforantes dela arteria mamaria interna, tienen un arco de rotación li-mitado al tercio inferior de la cara y a la zona anterior delcuello, además de que producen cicatrices a tener encuenta en la zona donante ya que pueden no ser acepta-bles, principalmente en pacientes jóvenes del sexo feme-nino (5-7). También está descrita la utilización de col-gajos prefabricados (8) o en dos tiempos en aquellos pa-cientes en los que se busca una reconstrucción estéticadel cuero cabelludo (9).

El colgajo músculo-cutáneo vertical de trapecio ha de-mostrado a través del tiempo, ser una buena opción parala cobertura de defectos en cabeza y cuello, con un arcode rotación amplio que varía de acuerdo al diseño selec-cionado, aportando tejido bien vascularizado con una pielde características similares a la de la zona afectada, queprovee volumen adecuado en caso de ser necesario y conuna mínima morbilidad en la zona donante, ya que per-mite un cierre directo (1,3-6, 10-13).

Anatomía quirúrgicaEl musculo trapecio (10, 14,15) es, según Mathes y

Nahai, y de acuerdo con su patrón de circulación, unmúsculo tipo II (3,10), cuyo pedículo principal es la ar-teria cervical transversa rama del tronco tirocervical enun 80% de los casos o de la arteria subclavia en un 20%,y sus pedículos menores son una rama de la arteria occi-pital, la arteria dorsal escapular, y perforantes intercos-tales cervicales y torácicas. El colgajo de trapecio puedeser muscular o músculo-cutáneo, con un arco de rotaciónvariable, o incluso ósteo-músculo-cutáneo de acuerdocon la porción que se utilice (5, 10, 16). Según Nettervi-lle, son frecuentes las variantes de la anatomía vascularde la zona y en un 20% de los casos, el músculo trapecioy su piel suprayacente tienen una irrigación doble condos pedículos dominantes de diferentes orígenes: la arte-ria cervical transversa y la arteria dorsal escapular. En el80% de los casos, las arterias tienen un origen común yuna de ellas es dominante con respecto a la otra (16).Aunque existe controversia con respecto a la frecuenciade presentación, se describe un tronco común que sepuede originar de la subclavia o del tronco tirocervical yse dirige hacia el triángulo posterior del cuello por en-cima o por debajo de las raíces del plexo braquial segúnsea dominante la cervical transversa (30%) o la dorsal es-capular (70%), que también ha sido denominada ramaprofunda de la cervical transversa (14-16). Independientede las variantes en su origen proximal, la anatomía vas-cular distal al músculo elevador de la escápula es cons-tante y los estudios anatómicos demuestran que la ramaprofunda irriga la porción ascendente del músculo, dis-tal al romboides menor y la superficial la porción trans-versa de éste (16). El pedículo menor que proviene de la


64Tipo Pedículo Porción Dimensiones Arco de rotación

Tabla I. Variantes del colgajo de trapecio según su vascularización

1

2

3

4

A. occipital

A. cervical superficial†

A. dorsal escapular‡

A. intercostales

Descendente

Fibras transversas

Colgajo cérvico-humeral

Segmento óseo

Fibras ascendentes

En bisagra (muscular)

30 x 7 cm

6 x 4 cm

20 x 8 cm

10 x 2 cm

14 x 8 cm

Base del cuello y cuerocabelludo*

Cuello y cara inferior, cuerocabelludo, piso de boca

Mandíbula, órbita lateral, malar

Cara, cuello, cuero cabelludo,hombro, axila

Línea media de la espalda,columna

* Poco utilizado en la actualidad (11)† Isla de piel vertical o transversa hasta el tercio medio facial‡ Hasta la porción superior de la cara, cuero cabelludo y cuello contralateral

Experiencia clínica con el colgajo músculo-cutáneo vertical de trapecio en reconstrucción de cabeza y cuello

arteria occipital nutre la porción descendente, pero suutilización es limitada en el campo reconstructivo (11).

Tras una revisión detallada de los estudios anatómicosy de las series clínicas, se ha encontrado que en la prác-tica el músculo no se eleva completo, sino que las va-riantes descritas utilizan partes del músculo con suirrigación específica como pedículo (11). De acuerdo consu irrigación, se pueden diseñar 4 tipos diferentes de col-gajos cuyas principales características se resumen en laTabla I.

El colgajo músculo-cutáneo vertical de trapecio, de-nominado originalmente por Baek y col. como colgajomúsculo-cutáneo inferior de trapecio en isla y en otraspublicaciones como colgajo de trapecio extendido o col-gajo vertical de trapecio, es el más versátil de todos los sub-tipos, ya que permite una isla cutánea delgada (de 2,5 cmde espesor, con un promedio de 1,5-3,5 cm), grande, depiel no pilosa, y posee un arco de rotación que permite al-canzar la cara y el cuero cabelludo de forma adecuada. Elsitio donante se puede cerrar en forma primaria en la ma-yoría de los casos, con una cicatriz resultante poco visi-ble. Su principal desventaja es que el sacrificio delmúsculo pueda alterar la función del hombro, lo cualpuede evitarse preservando las fibras que se encuentranpor encima de la espina de la escápula. En ocasiones,puede ser necesario un cambio de posición en el intrao-peratorio cuando los defectos a reconstruir se encuentranen la parte anterior de la cara y el cuello, lo cual se con-sidera una desventaja añadida (4, 11, 15). Se consideracomo eje del pedículo el trayecto de la arteria cervicalsuperficial y se traza en dirección vertical en el puntomedio entre la línea media y el borde medial de la escá-pula. El límite medial de la isla de piel corresponde a lalínea media sobre las apófisis espinosas; el lateral se ex-tiende hasta el borde medial de la escápula; el inferior seencuentra en una línea perpendicular al eje, trazada en elpunto medio entre el ángulo de la escápula y la espina ilí-aca póstero-superior; y finalmente, el límite superior estárepresentado por la espina de la escápula (10, 11, 15, 16)(Fig. 1).

Urken y col. recomiendan que el límite inferior del col-gajo no se extienda más allá de 5 cm por debajo de la puntade la escápula (15), mientras que otros autores afirman quepuede extenderse hasta 10-13 cm por debajo de las fibrasdel músculo, lo que corresponde a hasta 24 cm por debajode la punta de la escápula, siempre que un tercio de laisla se encuentre sobre las fibras inferiores del músculo(6, 14, 15). Con este diseño, las dimensiones de la isla depiel variarán entre los 5-30 cm de longitud, con un pro-medio de 8 cm y de 4-8 cm de ancho, con un promediode 6, aunque están descritos colgajos de hasta 12 cm deancho en los que se ha logrado un cierre primario (11,14).

En este artículo pretendemos mostrar nuestra expe-riencia en 10 casos de reconstrucción de defectos com-plejos de cabeza y cuello con el colgajo músculo-cutáneo

vertical de trapecio en pacientes en los que los colgajoslibres no estaban indicados.

Material y MétodoEntre junio del 2009 y octubre del 2013, llevamos a

cabo la reconstrucción con colgajo músculo-cutáneo ver-tical de trapecio en defectos de cabeza y cuello en 10 pa-cientes, 7 hombres y 3 mujeres, de entre 34 y 83 años(media de 62 años). En la Tabla II describimos las prin-cipales características demográficas del grupo de pa-cientes de estudio. Los colgajos se utilizaron, en su ma-


65Fig. 1. A: Diseño preoperatorio. B: Vista intraoperatoria del pedículo.

Gallego- Gónima, S., Herrera- Montoya, J.O., Ruiz-Cuervo, A.J., Cárdenas-Castellanos, Y.A.

yoría, para la cobertura de defectos en la región aurículo-temporal y en el cuero cabelludo, con un área efectiva decobertura de 120 cm2 de promedio.

En la Tabla III presentamos las características clíni-cas más importantes de las reconstrucciones practicadasen la serie de pacientes.

Como detalles de la técnica quirúrgica empleada señalamos:– Diseñamos el colgajo según el defecto a recons-

truir con el paciente sentado o de pie, ya que la po-sición de la escápula cambia con el paciente endecúbito prono o lateral, distorsionando el territo-rio muscular.


66

Paciente Edad (años) Sexo Causa Coomorbilidades

Tabla II. Características demográficas del grupo de estudio

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 8

Caso 9

Caso 10

46

34

50

83

65

70

71

46

82

72

F

F

M

M

M

F

M

M

M

M

Tumor

Agresión por ACC

CBC recidivante†

CBC recidivante

CBC recidivante

Radiosteodermonecrosis

CEC piel sin Mx

CEC laringe

CEC piel sin Mx

CBC recidivante

No

Anemia aguda

No

HTA, EPOC

No

Anemia crónica

EPOC

Radioterapia

Anemia aguda

No

ACC: Arma cortocontundente. CBC: Carcinoma basocelular. HTA: Hipertensión arterial. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. CEC: Carcinoma escamocelular

Paciente Tamaño (cm2) Localización Complicaciones Seguimiento

Tabla III. Características Clínicas del grupo de estudio

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 8

Caso 9

Caso 10

12 x 10 (120)

15 x 8 (120)

12 x 8 (96)

11 x 9 (99)

9 x 7 (63)

8 x 6 (48)

11 x 9 (99)

12 x 8 (96)

15 x 12 (300)

12 x 12 (144)

Occipital

Occipital

Aurículo-temporal

Aurículo-temporal

Supraclavicular

Aurículo-temporal

Aurículo-temporal

Cervical anterior

Aurículo-temporal

Aurículo-temporal

Muerte por TEP (SPN)

Epidermolisis distal (2 x 2 cm)

Hematoma en espalda

Sufrimiento distal x hematoma en pedículo

No

No

No

No

Muerte por FOM

No

15 días

35 meses

36 meses

35 meses

16 meses

12 meses

12 meses

9 meses

3 días

1 mes

TEP: Tromboembolismo pulmonar masivo. SPN: Síndrome paraneoplásico. FOM: Fallo orgánico múltiple de causa desconocida.


– Incisión circunferencial en la isla de piel hasta en-contrar la fascia del trapecio.

– Incisión entre el borde superior de la isla y el trián-gulo posterior del cuello en el plano subcutáneo,que permite el abordaje de la porción superior delmúsculo trapecio y la creación de un túnel subcu-táneo por el cual se traspone el colgajo al sitio re-ceptor.

– Disección del colgajo de distal a proximal por de-bajo de las fibras ascendentes del músculo trape-cio, separándolo de la pared torácica y de los mús-culos profundos. Es necesario desinsertar dichasfibras de sus orígenes en las apófisis transversas,momento en el cual realizamos hemostasia selec-tiva de las perforantes intercostales paravertebra-les.

– Continuamos la disección hasta el punto de emer-gencia de la arteria dorsal escapular, entre los mús-culos romboides mayor y menor, que se marca ala altura de la espina de la escápula y se consideracomo punto pivote.

– Si se necesita mayor longitud del pedículo, sepuede seccionar el músculo romboides menor lo-grando una disección más proximal de la arteria.

Presentamos a continuación algunos de los casos másrepresentativos del grupo de estudio que analizamos, quenumeramos según el orden de aparición en la tabla gene-ral de presentación de casos (Tabla II).Caso 1. Mujer de 46 años, con una masa de 6 meses

de evolución y crecimiento rápido en la región occipitaldel cuero cabelludo. En el momento de la consulta, la le-sión está ulcerada y con sangrado activo abundante, tienebordes mal definidos e irregulares y superficie verrugosa.La biopsia informó de tumor maligno mal diferenciadosin clasificar, que fue resecado por el Servicio de Cirugíade Cabeza y Cuello.

La paciente llega a nosotros con un defecto 10x12 cmcon exposición ósea del occipital y de los remanentesmusculares de los músculos paravertebrales izquierdos.Realizamos recons-trucción con colgajo músculo-cutá-neo vertical de trapecio izquierdo en isla, según plantilladel defecto de 10 x 12 cm, Cerramos el defecto en el áreadonante mediante avance de los colgajos laterales y de-jamos drenaje de vacío. En el postoperatorio temprano, lapaciente presentó complicaciones sistémicas relaciona-das con su enfermedad de base y falleció a los 15 días(Fig. 2).Caso 2. Mujer de 34 años, con múltiples heridas por

arma cortocontundente en cara, cráneo, tórax y miembrossuperiores que le causaron amputación del antebrazo iz-quierdo y del 3° al 5° dedos de la mano derecha; heridasmúltiples en hemicara izquierda con compromiso del ner-vio facial y pérdida del 30% del cuero cabelludo en la re-gión occipital con área de 15 x 8 cm de exposición ósea.

Realizamos reconstrucción del defecto de cuero ca-belludo con colgajo músculo-cutáneo vertical de trape-

cio en isla izquierdo de 15 x 8 cm y cierre del defecto enel área donante mediante avance de los colgajos lateralesy drenaje de vacío. En el intraoperatorio, la paciente re-quirió transfusión de 2 unidades de hematíes debido aanemia aguda secundaria al sangrado provocado por eltrauma. A los 4 días de postoperatorio, evidenciamos epi-dermólisis superficial en la porción más distal del col-gajo, de aproximadamente 2 x 2 cm, que evolucionófavorablemente con cicatrización dirigida. Comprobamosuna buena función postoperatoria bilateral de los múscu-los trapecios (Fig 3).Caso 3.Varón de 50 años de edad con historia de carci-

noma basocelular morfeiforme de pabellón auricular derechode 4 años de evolución, inicialmente tratado con radioterapiaante la negativa del paciente a someterse a cirugía.

Practicamos resección quirúrgica de la lesión concompromiso del pabellón auricular derecho, de la por-ción temporal inferior del cuero cabelludo, de la regiónpreauricular de la mejilla y del reborde mandibular, asícomo también resección total de la parótida, del troncoprincipal del nervio facial y de la articulación témporo-mandibular. En el mismo tiempo se practicó reconstruc-ción del defecto creado con colgajo supraclavicularderecho en isla que presentó necrosis de casi toda la islade piel. Se volvió a reconstruir posteriormente con uncolgajo libre ántero-lateral del muslo izquierdo que pre-sentó isquemia y progresó a la necrosis a pesar de reali-zar reintervención a las 6 horas. Finalmente se practicóreconstrucción exitosa con colgajo libre músculo-cutá-neo de dorsal ancho derecho. Un año después, el pacientefue nuevamente hospitalizado por recidiva tumoral querequirió resección en conjunto con el Servicio de Neuro-cirugía, incluyendo hueso temporal remanente y la por-ción más posterior del colgajo previo. Practicamos re-construcción con colgajo músculo-cutáneo vertical enisla de trapecio izquierdo de 12 x 8 cm, con evoluciónsatisfactoria. Cerramos el defecto en el área donante me-diante avance de los colgajos laterales y drenaje de vacío.A los 10 días de postoperatorio, presentó un hematomaen la zona donante en la espalda que requirió drenaje qui-rúrgico, a pesar de lo cual, sufrió necrosis marginal cen-tral que se trató con cicatrización dirigida y tuvo buenaevolución. (Fig 4). Caso 7. Varón de 71 años con antecedentes de enfer-

medad pulmonar obstructiva crónica por tabaquismo pe-sado e historia de carcinoma espinocelular en mejillaizquierda, remitido desde otra institución en el postope-ratorio inmediato de una resección del tumor, con paro-tidectomía total y resección del nervio facial, vaciamientocervical izquierdo y cobertura con colgajo cérvico-pec-toral fasciocutáneo que presentó necrosis seca. Requiriódesbridamiento y reposición del colgajo en el tórax, de-jando un defecto de 9 x 11 cm con compromiso de la me-jilla y de la región lateral cervical derecha. Recons-truimos el defecto con un colgajo músculo-cutáneo ver-tical en isla de trapecio derecho. Cerramos la zona do-


67



68

Fig. 2. Caso 1. Mujer de 46 años. A: Defecto tras resección de tumor en cuero cabelludo. B: Diseño del colgajo. C: Colgajo en el intraoperatorio. D: Posto-peratorio inmediato.

Fig. 3. Caso 2. Mujer de 34 años. A: Defecto traumático en región occipital. B: Postoperatorio a los 7 días. C: Postoperatorio a los 2 meses. D: Elevaciónde los hombros por conservación de función muscular.


nante mediante avance de los colgajos laterales y drenajede vacío. En el postoperatorio inmediato sufrió ectropioncicatricial y parálisis facial periférica. Tras la radioterapiaadyuvante, llevamos a cabo la corrección del ectropióncon un colgajo paramediano frontal y mioplastia de alar-gamiento del temporal derecho para reanimación facial,con adecuada evolución (Fig. 5). Caso 9. Varón de 82 años con historia de 10 años de

evolución de carcinoma espinocelular retroauricular de-recho gigante, ulcerado, con mal olor, secreción puru-lenta y sangrado de un mes de evolución. No se de-muestra compromiso sistémico por el tumor, pero re-quiere transfusión en el preoperatorio debido a anemiasevera con repercusión hemodinámica, lográndose recu-peración completa.

Realizamos resección del tumor, parotidectomía su-perficial y vaciamiento cervical derecho, quedando undefecto de 18 x 15 cm para cuya cobertura empleamos

un avance de colgajos del cuero cabelludo y un colgajomúsculo-cutáneo vertical en isla de trapecio derecho de15 x 12 cm. Cerramos la zona donante mediante avancede los colgajos laterales y drenaje de vacío. El postopera-torio inmediato transcurre en la Unidad de Cuidados In-tensivos, presentando fallo orgánico múltiple progresivoirreversible y falleciendo al tercer día de postoperatorio.Observamos también epidermólisis distal superficial delcolgajo, de menos del 30% de su superficie (Fig. 6).

RESULTADOSRealizamos reconstrucción con colgajo de trapecio en

10 pacientes con defectos de cabeza y cuello logrando lacobertura estable en todos ellos. Un paciente falleció deforma temprana debido a complicaciones de su enferme-dad de base, sin presentar complicaciones relacionadascon la reconstrucción, ni en la zona donante ni en la zonareconstruida. Otro paciente presentó fallo orgánico múl-


69

Fig. 4. Caso 3. Varón de 50 años. A: Úlcera por carcinoma basocelular recidivante en región auricular derecha. B: Defecto tras la resección. C: Colgajo enel intraoperatorio. D: Postoperatorio a los 45 días.


tiple irreversible, de causa no esclarecida en la Unidadde Cuidados Intensivos al tercer día de postoperatorio.La indicación de la cobertura en este paciente se hizo trasresección tumoral paliativa debido a la gran morbilidadque causaba la lesión con anemia severa y repercusiónhemodinámica por sangrado permanente. El intraopera-torio de resección tumoral había transcurrido de formaestable, razón por la cual se había decidido realizar la re-construcción inmediata del defecto.

Dos pacientes presentaron hematomas. El primero, enel postoperatorio inmediato (a las 48 horas de la inter-vención), que comprometía la viabilidad del colgajo alcomprimir el pedículo en su punto pivote, por lo cual in-dicamos drenaje a través de la herida quirúrgica. El se-gundo, se presentó en la zona donante a los 10 días delprocedimiento inicial, tras la retirada del drenaje. Estepaciente requirió drenaje quirúrgico del hematoma y co-locación de nuevo drenaje de vacío. Durante la reinter-vención no encontramos ninguna fuente de sangradoimportante en el lecho.

Tuvimos también sufrimiento distal superficial de laisla de piel del colgajo en 1 paciente, que tratamos me-diante cicatrización dirigida, con evolución final ade-cuada, y 1 dehiscencia con necrosis marginal en la zonadonante de la espalda en el sitio de mayor tensión del cie-rre en otro paciente, que tratamos de forma conservadora,con evolución satisfactoria.

La función muscular de la elevación del hombro seconservó en todos los pacientes, y la deformidad causadapor el paso del músculo por la región cervical fue mínimay no causó ningún síntoma (Fig. 2 y 3).

DiscusiónEl colgajo músculo-cutáneo de trapecio está descrito

para la reconstrucción de múltiples regiones anatómicas,incluyendo la región posterior del cráneo, el cuello, la re-gión preauricular, la mejilla, la cavidad oral, la axila, eltronco posterior y el hombro. También es útil en la re-construcción ósea de la mandíbula cuando se incluye enel mismo la espina de la escápula, y en la reconstruccióndinámica de la parálisis facial. Otros autores describensu utilidad en la reconstrucción de defectos de hipofa-ringe, orofaringe y de la porción superior del esófago (10,11, 17-20).

Los estudios anatómicos y clínicos detallados que hanllevado a un conocimiento más preciso de la anatomíavascular de la región y de sus variantes, se han aplicadoen la descripción de 4 tipos diferentes de este colgajo uti-lizando porciones del músculo trapecio y su irrigaciónespecífica como pedículo (11, 14-19). El tipo 3, basadoen la arteria dorsal escapular (rama profunda de la cervi-cal transversa), es el más versátil de los 4 tipos descritos,con múltiples ventajas que incluyen su facilidad de di-


70

Fig. 5. Caso 7. Varón de 72 años. A: Postoperatorio tras resección de tumor en mejilla izquierda; necrosis en la reconstrucción previa. B: Defecto en el in-traoperatorio. C: Postoperatorio tras radioterapia coadyuvante. D: Postoperatorio al año tras reanimación facial dinámica con músculo temporal.

Fig. 6. Caso 9. Varón de 82 años. A: Carcinoma escamocelular gigante en región aurículo-temporal derecha. B: Defecto intraoperatorio. C: Postoperatorioinmediato.


sección, por lo cual demanda poco tiempo quirúrgico.Además, provee una isla de piel grande, delgada, des-provista de vello, maleable, con una circulación confia-ble y con un componente muscular menos abultado queel de otros colgajos de la región (10, 11, 14, 15). Una desus mayores ventajas es su arco de rotación, que le con-vierte en una excelente opción para la cobertura de de-fectos en múltiples localizaciones de la cabeza y delcuello sin recurrir a la microcirugía, aunque también estádescrita su utilización como colgajo libre (5, 11, 14).

Los 10 pacientes que describimos en nuestra serie,presentaron defectos extensos de cabeza y cuello recons-truidos satisfactoriamente con el colgajo tipo 3 de trape-cio, basado en la arteria dorsal escapular, sin realizar unadisección detallada del vaso fuente proximal. Encontra-mos que, tal y como describe la literatura al respecto, ladisección del colgajo es técnicamente fácil, con un arcode rotación que puede alcanzar incluso la región facialcontralateral (caso 3), delgado, maleable y con un defectodel área donante mínimo, lo que hace de este tipo de col-gajo una excelente alternativa regional para la recons-trucción de defectos en la cabeza y en el cuello en un solotiempo quirúrgico. Por lo tanto, consideramos que es unabuena alternativa para la cobertura de defectos de tejidosblandos de cabeza y cuello cuando otros colgajos regio-nales, como el de pectoral mayor o el de dorsal anchono lograrían realizar una adecuada cobertura o cuandoestos colgajos no están disponibles (6,14,18).

Al realizar la disección del colgajo músculo-cutáneovertical de trapecio, es importante preservar la porciónsuperior del músculo para evitar la alteración de la fun-ción del hombro, obviando así una de sus desventajasdescritas (4, 10). En todos los pacientes de nuestra serieconservamos las porciones descendente y transversal delmúsculo, lo cual permitió la función normal del hombroen el postoperatorio.

En publicaciones más recientes se ha descrito la utili-zación de este colgajo con éxito en áreas de cicatrizacióndifícil, como aquellas regiones expuestas a radiación enel tratamiento de pacientes con cáncer (19). A pesar deque algunos autores mencionan este colgajo como el deelección en reconstrucción de defectos de cabeza y cue-llo (21), la tendencia actual apunta a que la mejor opciónpara la cobertura de los defectos resultantes de reseccio-nes tumorales de esta región son los colgajos libres, puesproporcionan un mejor resultado estético, con una mí-nima morbilidad sobre el área donante (1). Sin embargo,en pacientes con resecciones oncológicas que han preci-sado radioterapia posterior, los colgajos libres puedenestar contraindicados debido a la fragilidad vascular delos vasos irradiados que guarda relación con una mayortasa de pérdidas (22). Igualmente, en pacientes con reci-diva tumoral y múltiples cirugías, en los que se han ago-tado las opciones microquirúrgicas o aquellos en los quelas opciones de vasos receptores están disminuidas, loscolgajos regionales adquieren un papel importante para

futuras reconstrucciones. Asímismo, los pacientes conmúltiples enfermedades asociadas, debilitados o con tu-mores de mal pronóstico, no son candidatos a cirugíamayor (14). En 9 de los 10 pacientes de nuestra serie eva-luamos la posibilidad de reconstrucción con colgajos li-bres; incluso 1 de ellos fue sometido a reconstrucción conesta técnica en 2 oportunidades tras la resección tumoralprimaria, y consideramos que no eran candidatos a estetipo de reconstrucción 1 paciente con un tumor agresivode mal pronóstico, 2 pacientes debilitados (1 por poli-traumatismo reciente y 1 por tumor gigante con sangradopermanente y anemia), 2 pacientes con reconstruccionesprevias fallidas (1 de ellas por recidiva tumoral) y 4 pa-cientes de edad avanzada o con múltiples enfermedadesasociadas.

Las series publicadas sobre la utilización de este col-gajo son pequeñas (4, 6, 12, 14, 15, 17-19) y todas refie-ren supervivencia de todos los colgajos con pérdidasparciales mínimas en menos del 30% de los pacientes(15). La serie más grande, publicada por Urken y col. en1991 con 45 pacientes, recoge una incidencia de com-plicaciones del colgajo del 13%, donde la mitad fueronclasificadas como mayores y requirieron un segundo pro-cedimiento para el cierre de los defectos persistentes traspérdidas mayores de 20% de la superficie del colgajo(15). Las demás series, recogen tasas de complicacionessimilares y además describen complicaciones menoresde la zona donante y de su evolución (4, 6, 12-14, 17-19).Los 10 colgajos de la presente serie sobrevivieron, consufrimiento superficial en 2 pacientes que explicamos, en1 por compresión secundaria a hematoma en la zona delpedículo, resuelto mediante drenaje sin progresión del su-frimiento. Dos pacientes fallecieron en el postoperatorio,complicación importante en sí misma pero que no se en-cuentra directamente relacionada con la descripción dela utilidad clínica del colgajo, sino con la condición debase de los pacientes, lo cual refuerza la indicación derealizar la reconstrucción menos mórbida posible ante de-fectos complejos con importante impacto en los pacien-tes. La primera paciente falleció como consecuencia decomplicaciones embólicas secundarias a su enfermedadde base, sin presentar complicaciones relacionadas conel procedimiento de cobertura hasta su deceso, 15 díasdespués de la reconstrucción; el segundo paciente falle-cido presentó un sufrimiento superficial distal atribuidoa la baja perfusión del colgajo en el postoperatorio in-mediato. La complicación más grave relacionada con latécnica se presentó en 1 paciente a los 10 días de la ciru-gía, que presentó un hematoma a tensión de la zona do-nante dorsal que produjo un sufrimiento en los bordes dela herida en el sitio de máxima tensión. Tras el drenaje delhematoma y el desbridamiento del área afectada, conti-nuamos con tratamiento conservador mediante cierre porsegunda intención de la herida. Postulamos como causade este hematoma la utilización de profilaxis para trom-bosis venosa profunda (TVP) con heparina de bajo peso


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molecular (HBPM) en el postoperatorio por reposo pro-longado.

En los últimos años se han descrito modificacionesdel colgajo vertical o inferior basado en la arteria dorsalescapular que recogen pequeñas series con resultados si-milares a los encontrados en las descripciones clásicas, locual refuerza la versatilidad y seguridad del colgajo (5, 6,14, 17).

Conclusiones

El colgajo músculo-cutáneo vertical de trapecio es uncolgajo versátil, con características anatómicas confia-bles y que puede emplearse de forma segura para la re-construcción de defectos de cobertura complejos decabeza y cuello, como primera elección o como alterna-tiva cuando otros procedimientos han fallado y en pa-cientes en los cuales no es posible realizar una cirugíamayor.


Dra. Sabrina Gallego GónimaSección de Cirugía Plástica Universidad de AntioquiaHospital Universitario San Vicente de PaúlCalle 64 Carrera 51 D. Bloque 8Medellín, Colombiae-mail:[email protected]

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Resumen

Los colgajos en isla tunelizados son una variante cuyosresultados estéticos y funcionales pueden ser altamenteefectivos y eficientes. Son efectivos, porque permiten lo-grar la corrección de defectos derivados de la extirpaciónde lesiones tumorales, de traumas, etc; y son eficientesporque permiten aprovechar de modo racional el área do-nadora, disminuyendo el efecto iatrogénico sobre ésta yconservando la viabilidad de reserva de tejidos ante posi-bles recidivas en tumores, úlceras en extremidades, etc.

Presentamos una serie de casos en la que exponemosla experiencia con colgajos en isla tunelizados en el Hos-pital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo”, unhospital de referencia de tercer nivel en un área geográficadel sur de Colombia con escasos recursos, graves con-flictos y dificultad para el seguimiento postoperatorio delos pacientes. Iniciamos esta experiencia en el 2009 conun caso presentado en esta misma revista y hasta el 2011hemos recogido 35 casos de pacientes intervenidos pordefectos en cara, cuello, axila y extremidades. Hacemosénfasis en la posibilidad de usar este tipo de colgajoscomo la mejor alternativa para defectos en cara y cuellocuando los recursos asistenciales son limitados, a la vezque hacemos una concisa descripción de las técnicas em-pleadas y los resultados obtenidos.

Palabras clave Colgajos en isla, Colgajos pediculados,Reconstrucción con colgajos.


Abstract

Tunneled island flaps are a variant, whose aestheticand functional results can be highly effective and effi-cient. They are effective because they achieve the co-rrection of skin defects resulting from tumor lesions,traumas, etc., and they are efficient because they allowrationally use of the donor area, reducing iatrogenic effectand keeping the viability of reserving tissue for possiblerecurrence, as in cases of cancer, ulcers in extremities,among others.

We present a series of cases describing our experiencewith tunneled island flap at the Hospital Universitario'Hernando Moncaleano Perdomo ", a third level referencehospital y the south of Colombia, a geographic area withlimited resources, serious conflicts and difficul postope-rative follow-up of patients. We began our experience in2009 with a case report published in this journal and until2011 we have reviewed 35 cases of patients operated withdefects in face, neck, armpit and legs. We emphasize onthe possibility of using this type of flaps as a better alter-native to face and neck defects reconstruction whenhealth care resources are limited. Finally, a concisedescription of the techniques used and results obtained isconducted.

Key words Island flaps, Pedicled flaps, Reconstruction with flaps.


Ramón-Vera, J.L.

Colgajos en isla tunelizados como alternativaen la reparación de heridas

Tunneled island flaps as alternative to repair of injuries

Ramón-Vera, J.L.*, Zuleta-Motta, J.L.**

* Cirujano Plástico Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo”. Profesor Adjunto del programa de Medicina, UniversidadSurcolombiana, Neiva, Huila, Colombia.

** Estudiante de Medicina, Universidad Surcolombiana, Neiva, Huila, Colombia.

Ramón-Vera, J.L., Zuleta-Motta, J.L.

Introducción

La reconstrucción de las diferentes áreas corporalesafectadas por traumatismos de origen diverso constituyeun gran reto debido a la individualidad de cada caso a tra-tar. No obstante, se han desarrollado diferentes técnicascuya mejora progresiva ha dado respuesta a la idea deconseguir cada vez mejores resultados estéticos y fun-cionales. La realización de colgajos o la toma de un frag-mento de piel o de tejidos para cubrir un defecto tisularmás o menos cercano, manteniendo un pedículo vascularde unión con su lecho primitivo de forma transitoria hastasu definitiva vascularización en el lecho receptor (1), esla técnica quirúrgica básica, cuya variación en forma decolgajo en isla tunelizado, es el objeto del presente tra-bajo.

Pensando además en la zona donante del colgajo, laopción de tunelización ofrece la posibilidad de mejorarlos resultados estéticos en cuanto a la cicatriz resultante(2).

En este trabajo hacemos una descripción de la expe-riencia acumulada en el uso de colgajos en isla tunelizadosdesde el año 2009 hasta el año 2011 en el Hospital Uni-versitario “Hernando Moncaleano Perdomo” en Neiva,Huila, al sur de Colombia, hospital centro de referenciade tercer nivel de complejidad para la región surcolom-biana, que atiende a una población de áreas distantes,tanto urbanas como rurales, de difícil acceso, con escasosrecursos económicos, beneficiarias del sector subsidiado,que habitualmente solo pueden asistir una vez para suscontroles médicos y por tanto con un difícil seguimientopostoperatorio. Se trata además de una región azotada porel conflicto armado, por lo cual, nuestro hospital atiendenumerosos casos de urgencia traumática.

Empleamos este tipo de colgajos para la cobertura dedefectos en cara, cuello, axila y extremidades y nuestromayor interés es el de resaltar esta variante de la técnicacomo una buena alternativa para los defectos localizadosen cara y cuello en pacientes en los que el difícil segui-miento postoperatorio y la escasez de recursos asisten-ciales compromete o imposibilita el uso de técnicas máscomplejas.

Material y métodoPresentamos una serie de 35 casos de pacientes en

los que hemos realizado colgajos en isla tunelizadoscomo opción terapéutica para la corrección de defectosen: cara, cuello, axila y extremidades. La decisión deemplear esta técnica estuvo motivada de forma aleato-ria y de acuerdo a las posibilidades de reparación dis-ponibles en el momento de planificar cada proce-dimiento. Realizamos las intervenciones entre los años2009 y 2011 en el Hospital Universitario “HernandoMoncaleano Perdomo” de la ciudad de Neiva, Huila,Colombia.

En cada uno de los casos recogimos los siguientesdatos: causa del defecto, área anatómica afectada y susdimensiones, y tipo de tejido empleado para la recons-trucción. También los datos de control postoperatorio in-mediato y tardío, momentos en los que registramos laviabilidad del colgajo y su evidencia fotográfica. Tam-bién las posibles complicaciones presentadas. Final-mente, analizamos todos los datos mediante Epi-Info paradeterminar frecuencias y porcentajes de los datos reco-lectados.

Del total de pacientes analizados, empleamos 20 col-gajos para cubrir defectos de resección oncológica en lacara, que fueron: 14 dermograsos, 1 dermomioperióstico,3 fasciomiocutáneos y 2 miocutáneos:

– El colgajo dermomioperióstico se empleó en unpaciente con cáncer escamocelular del globo ocu-lar al que se le realizó enucleación y posterior-mente, colgajo de la región frontal.

– Los colgajos fasciomiocutáneos incluyeron 1 casode cáncer escamocelular recidivante preauricular,en el que diseñamos un colgajo de origen en elplastima miodes (Fig. 1); y 2 reparaciones, una decáncer basocelular en comisura labial y otra decáncer escamocelular en mentón.

– Los colgajos miocutáneos correspondieron a 2casos de cáncer escamocelular localizados en án-gulos palpebrales externo e interno derechos res-pectivamente, en los cuales realizamos colgajodesde el párpado superior.


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Fig. 1. Varón de 73 años, con carcinoma escamocelular recidivante. A: Tumor en región de mejilla izquierda. B: Tamaño del defecto y diseño de colgajo deplatisma miodes con base posterior. C: Postoperatorio inmediato. D: Postoperatorio tardío al 3er mes.

Colgajos en isla tunelizados como alternativa en la reparación de heridas

Empleamos otros 4 colgajos para cubrir defectos encuello, de los cuales:

– Tuvimos 2 defectos derivados de la extirpación desinequias mentoesternales secuela de quemaduras.En estos casos diseñamos colgajos fasciocutáneostunelizados de la región infraclavicular (Fig. 2).

– Empleamos otro colgajo fasciocutáneo para cubriruna herida quirúrgica secundaria a resección on-cológica en el área anterior.

– Elaboramos un último colgajo miocutáneo de mús-culo dorsal ancho en la región posterior y lateralizquierda del cuello para cubrir la resección de untumor maligno.

Tuvimos 3 grandes defectos en extremidades superiores:– Dos en axila que cubrimos con colgajos miocutá-

neos tunelizados del músculo dorsal ancho: unopara cubrir secuelas de celulitis en una mujer conantecedentes de diabetes mellitus tipo II; y otro, enuna herida producida en accidente de tránsito. Huboun caso de pérdida de piel en el área de flexión delcodo al cual se le diseñó un colgajo fasciomiocutá-neo del músculo tríceps braquial.

En las extremidades inferiores identificamos 8 casos:– Dos pacientes presentaron úlceras en la región is-

quiática como secuela de meningocele (Fig. 3) ytrauma raquimedular. Diseñamos colgajos dermo-grasos provenientes de la parte externa de la re-gión glútea comprometida.

– Dos pacientes más, con úlceras trocantéreas comosecuela también de trauma raquimedular y menin-gocele, en los que realizamos colgajos fasciomio-cutáneos tunelizados de fascia lata.

– Los defectos en la región de la pierna incluyeron4 pacientes, todos como consecuencia de traumaen accidentes de tránsito: 1 con exposición de ró-tula al que le realizamos reconstrucción mediantecolgajo dermograso de la región supramaleolar(Fig. 4); 2 pacientes con exposición ósea en ter-cios medio y anterior de la pierna en los que dise-ñamos un colgajo de origen sural; y finalmente, 1paciente con herida en tercio inferior en el que ela-boramos un colgajo dermograsofascial de la regiónsupramaleolar.

En todos los casos hicimos un buen estudio del área


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Fig. 2. Mujer de 34 años con brida mentoesternal por secuela de quemadura. A y B: Vistas anterior y lateral del defecto. C: Diseño de posibilidades de col-gajo fasciocutáneo infraclavicular. D y E: Vistas anterior y lateral de postoperatorio tardío al 4º mes.


donante con el fin de obtener un pedículo seguro en todasu extensión. Trazamos la islas de piel con un excedente detejido celular subcutáneo de 1 a 2 cm, preferiblemente pa-ralelo a las líneas de expresión en los casos que implicabanel área de la cara y con la idea de conseguir una mínima ci-catriz, con una extensión aproximada a la del defecto. Ele-vamos cada colgajo comenzando desde el extremo másdistal, con técnica atraumática, y realizamos un túnel sub-cutáneo a través del cual trasferimos el colgajo. Posterior-mente, suturamos con puntos sueltos. En cuanto al sitiodonante, en todos los casos practicamos cierre primario deldefecto previa y adecuada disección de los bordes.

RESULTADOSRecogimos un total de 35 pacientes con edades com-

prendidas entre los 17 y 86 años (media de 52 años), 12mujeres (34%) y 23 varones (65,7%).

Las áreas anatómicas más afectadas fueron la cara,con 20 casos (57,14%) y las extremidades superiores con8 casos (22,86%), tal y como presentamos en la Tabla I.Con respecto al área de la cara, los sitios reparados co-rresponden a las siguientes regiones: periorbicular, nariz,comisuras labiales, mentón y preauricular.

Las 3 principales etiologías de los defectos reparadoscorrespondieron a: cáncer basocelular en 16 casos(45,7%), ulceración en 5 casos (14,3%) y avulsión de pielpor trauma en 4 casos (11,4%). Otras etiologías menosfrecuentes están recogidas en la Tabla II.

Según el tipo de tejidos involucrados en el diseño yrealización de los colgajos en isla tunelizados de nuestroestudio, el de mayor frecuencia fue el dermograso con 17casos (48,57%), tal y como mostramos en la Tabla III.

Las complicaciones presentadas en los colgajos reali-zados fueron del tipo epidermolisis parcial en 4 casos(11,42%) y necrosis en 2 (5,71%). Los casos de epider-miolisis parcial se registraron en cara, rodilla y tercio in-ferior de pierna con resolución favorable en un períodode 2 semanas, quedando en un caso una ligera elevaciónde la isla de piel, sin queja por parte del paciente. Loscasos de necrosis total del colgajo ocurrieron en un pa-ciente con tumor en cuello y otro en úlcera trocantérea.

DiscusiónTodas las áreas anatómicas pueden verse afectadas por

lesiones de diversa etiología, con extensiones de com-


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Fig. 3. Varón de 38 años con lesión raquimedular y úlcera en glúteo derecho. A: Úlcera isquiática derecha. B: Postdesbridamiento y diseño del colgajo der-mograso. C: Transferencia del colgajo. D: Postoperatorio inmediato.


promiso variables. No obstante, al plantear la posibilidadde una técnica quirúrgica para su reparación, hemos deinsistir en la necesidad de alcanzar los mejores resultadosfuncionales y estéticos posibles, que mejoren la calidadde vida del paciente.

Al continuar la secuencia de nuestros pacientes, desdela publicación de un caso de reconstrucción en cuello enel 2009 en esta misma revista, hemos logrado constatarmediante este estudio que las ventajas de realizar colga-jos en isla tunelizados se basan en la simplicidad de latécnica, que permite trabajar en un solo campo operato-rio; en las escasas o nulas secuelas funcionales o estéti-cas; y sin la necesidad de recurrir a procedimientosadicionales para el adelgazamiento de la cicatriz resul-tante (3). Asimismo, encontramos otras ventajas talescomo el proporcionar piel cercana al defecto, y por lotanto de color y textura similares a las de la zona a repa-rar; la conservación del drenaje venoso y linfático de lazona, lo que reduce el edema postoperatorio; una rápiday fácil disección; un cierre también fácil del área dona-dora y una cicatrización favorable (4). En general, lasmodificaciones practicadas sobre la técnica original sehan llevado a cabo en aras de mejorar la movilidad y elavance del colgajo.

En nuestro estudio, la mayor frecuencia de casos sepresentó en diferentes regiones de la cara, lo cual se co-rresponde con lo recogido en la literatura médica al res-pecto. Se destaca su uso incluso en áreas de mucosas,como en el caso de los colgajos nasolabiales para defec-tos en piso de boca (5), con resultados buenos y sin ne-cesidad de procedimientos adicionales. Por el contrario,

en el presente estudio no recogimos casos que involu-craran mucosas.

Otras áreas en las que se han presentado resultados fa-vorables con el uso de la técnica que nos ocupa ha sido enaxila, con un cáncer basocelular en esta zona, lo cual esbastante infrecuente, en el cual se empleó colgajo en islapectoral lateral con excelentes resultados (6), aunque no sedescribe tunelización en la técnica. En nuestro caso, en elpaciente con antecedente de diabetes mellitus tipo II, en elcual empleamos la técnica completa correspondió a unacelulitis, con resultados similares. Asimismo, también re-cogemos el empleo de la técnica en extremidades para lareparación de heridas secundarias a trauma o en pacientescon úlceras por presión, casos en los que existe un mayorriesgo de supervivencia del colgajo.


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Localización Porcentaje (%) Nº de casos

Tabla I. Localización de los defectos reparados mediantecolgajos en isla tunelizados

Cara

Cuello

Extremidades superiores

Axila

Extremidades inferiores

TOTAL

57,14

11,43

2,9

5,7

22,86

100

20

4

1

2

8

35

Fig. 4. Varón de 29 años con defecto en rodilla por trauma con exposición de rótula derecha. A: Tamaño del defecto con exposición ósea. B y C: Vistas an-terior y lateral del diseño del colgajo dermograso. D: Postoperatorio tardío al 1er mes con epidermolisis del colgajo. E: Vista anterior, postoperatorio a los6 meses.



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Causa de la lesión:Nº de casos (%)

Zona corporalafectada

Tipo de colgajosegún tejido

donador: Nº de casos

Tabla II. Etiología de los defectos reparados mediante colgajosen isla tunelizados

Lesión tumoral:22 (57,14%)

Sinequias cicatriciales:2 (11,43%)

Celulitis: 1 (8,57%)

Úlcera por presión:4 (22,86%)

Cara

Cuello

Cuello

Extremidadessuperiores


Extremidadesinferiores


Dermograso: 14

Dermoperióstico: 1

Fasciomiocutáneo: 3

Miocutáneo: 2

Fasciocutáneo: 1

Miocutáneo: 1

Fasciocutáneo: 2

Miocutáneo: 1

Miocutáneo: 1


Dermograso: 1

Miocutáneo: 2

Dermograsofascial: 1

Dermograso: 2


Tipo de tejidodonante:

Nº de casosZona corporal Causa de la lesión:

Nº de casos

Tabla III. Tipo de colgajo utilizado según los tejidos empleados

Dermograso: 17(48,57%)

Dermograsofascial:1 (2,86%)Dermoperióstico: 1(2,86%)

Fasciomiocutáneo: 6(17,14%)

Fasciocutáneo: 3(8,57%)

Miocutáneo: 7 (20% )

Cara



Cara

CaraExtremidadessuperioresExtremidadesinferiores

Cuello

Cara

Cuello



Lesión tumoral: 14

Úlcera por presión: 2Herida en accidente detránsito: 1Herida en accidente detránsito: 1

Lesión tumoral: 1

Lesión tumoral: 3Herida en accidente detránsito: 1

Úlcera por presión: 2

Sinequia cicatricial: 2

Lesión tumoral: 1

Lesión tumoral: 2

Lesión tumoral: 1

Celulitis: 1 Herida en accidente detránsito: 1Herida en accidente detránsito: 2

Herida en accidentede tránsito: 6 (22,86%)

Entre nuestros pacientes, las resecciones oncológicassupusieron el mayor número de casos que precisaron ci-rugía reconstructiva, el 57,14% de la casuística, seguidasde las ulceraciones y avulsiones de la piel por trauma conun 22,86%. Encontramos en la literatura un caso reali-zado por Cadena-Piñeros (7) en el que se practica un ex-tenso colgajo en isla para reconstrucción secundaria aresección de un carcinoma escamocelular en la regiónpreauricular derecha, con la diferencia de que este autorno emplea tunelización en la técnica.

Los colgajos en isla de origen supraclavicular, debidoa su irrigación sanguínea, se han empleado satisfactoria-mente en la reconstrucción de resecciones oncológicas ybridas secundarias a quemaduras. En el primer caso,están descritos casos con empleo de colgajos en isla paradefectos en cara y cuello, aunque sin tunelización, por noestar recomendada este tipo de variación en áreas pre-viamente expuestas a radiación (8). En nuestro caso, re-gistramos casos tanto oncológicos como de secuelas dequemaduras, y en ambos casos empleamos la tuneliza-ción por no haber evidencia de radiación y con resultadosadecuados.

Las complicaciones con el uso de la técnica son esca-sas o nulas. En una serie publicada de 18 pacientes con 22colgajos en isla supraclaviculares para reparación de de-

fectos en cara y cuello, con 4 de ellos tunelizados, se re-gistran complicaciones en un 9% consistentes en necro-sis y epidermolisis con pérdida parcial del colgajo,aunque con posterior resolución sin complicaciones fun-cionales y cierre primario en el 83% y tras correccionesmenores en el 9% (9). En nuestro estudio, también reco-gemos eventos adversos debidos a necrosis en el 5,71%y epidermiolosis parcial en el 11,42%, logrando resulta-dos finales satisfactorios y con cierre primario en el áreadonante en el 100% de los casos.

Para terminar, resaltar la utilidad que esta técnica tieneen nuestro ámbito de trabajo, como decíamos en la in-troducción, en un hospital de referencia en un área depocos recursos, con conflictos armados y dificultadesgeográficas que no hacen fácil la atención y el segui-miento de los pacientes. Para nosotros siguen siendo im-portantes estas pequeñas y sencillas técnicas gracias a lascuales damos respuesta de la forma más simple pero a lavez eficiente dentro de lo posible a las necesidades denuestros pacientes.


Conclusiones

El colgajo en isla tunelizado es una variante quirúr-gica útil, segura y con resultados estéticos y funcionalessatisfactorios. Su empleo en la reconstrucción de defec-tos secundarios a resecciones oncológicas, traumas u otrotipo de heridas como úlceras por presión, constituye unaalternativa eficaz independientemente de la localizaciónanatómica del defecto a cubrir, aunque de mayor y me-jores resultados en cara y cuello, como hemos podidoconstatar en nuestro estudio y en la literatura médica.

Hacemos énfasis en la reducción de los efectos iatro-génicos sobre el área donante al propiciar una mejor ci-catrización y mantener la reserva de piel y músculo anteposibles recidivas. Las complicaciones son en generalnulas o escasas, como también presentamos en este estu-dio, aunque en ocasiones el resultado puede verse com-prometido por situaciones inherentes a la patología debase del paciente.


Dr. José Lizardo Ramón VeraCalle 25 # 1G – 89 Neiva, Huila, Colombiae-mail: [email protected]

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Es de agradecer la presentación de este tipo de trabajos desdehospitales que tienen unas limitaciones de recursos materialesimportantes. Los autores han recurrido a técnicas al alcance decualquier cirujano plástico, y les han permitido dar una soluciónsatisfactoria a problemas en ocasiones complejos. Los resultadosobtenidos son satisfactorios, con un bajo porcentaje de compli-caciones. En la actualidad, en numerosos hospitales se habríanvalorado colgajos microquirúrgicos como la primera opción te-rapéutica en un alto porcentaje de los pacientes presentados, ypodría haber sido la mejor decisión. Pero afortunadamente, no esla única. Como bien señalan los autores, la localización del hos-pital donde se ha llevado a cabo el trabajo, y las circunstanciassociales, hacen especialmente meritorio el esfuerzo realizado.

Al analizar las técnicas quirúrgicas utilizadas, surgen algunasdudas en relación con la descripción de las mismas. El trabajo secentra en una serie de colgajos en isla. Sin embargo, al describirlos colgajos, el lector habría agradecido una explicación algomás detallada de la técnica realizada para lograr el colgajo en

isla. Comprendo que los numerosos tipos de colgajos que seaportan, impide una total descripción de los mismos, pero algu-nos de ellos sí que se habrían beneficiado de ello, señalando lasarterias escogidas, y el grado de disección del pedículo que fuepreciso realizar para su movilización, como es el caso del colgajodermograso de la región supramaleolar o de la región glúteaentre otros. Las limitaciones condicionadas por el entorno en quese ha llevado a cabo el trabajo, hacen que no deban ser tenidosen cuenta otros puntos, como es el de los periodos de segui-miento de los pacientes.

Deseo finalizar señalando que el trabajo presentado debe ha-cernos recordar, que si bien debemos conocer las técnicas mi-croquirúrgicas de reconstrucción, no debemos descartar técnicasmás convencionales. A su vez, nos muestra que no es impres-cindible llevar a cabo nuestra actividad profesional en un hospi-tal dotado con los últimos recursos tecnológicos para animarnosa publicar nuestros resultados, con tal de que muestren seriedady profesionalidad en la labor realizada.

Comentario al artículo “Colgajos en isla tunelizados como alternativa en la reparaciónde heridas”Dr. Pablo Benito DuqueJefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.



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Agradecer el comentario elaborado por el Dr. Benito respectoa nuestro artículo. Sus palabras nos llevan a retroalimentarnos enla experiencia investigadora al contar con su opinión, soportadaen el bagaje de conocimiento cosechado a través de su vasta ex-periencia y en el apoyo tecnológico con el cual cuenta; casoopuesto de nuestro contexto. Gracias por valorar nuestra inicia-tiva, que como bien recalca, no cesa pese a las condiciones ad-versas con las que contamos en nuestro medio. Nos sentimosestimulados con su comentario para continuar enriqueciendonuestra práctica clínica a través de la búsqueda de recursos téc-nicos y tecnológicos que nos permitan dar respuesta a las nece-sidades de nuestros pacientes, quienes en un momento dado desus vidas, sólo pueden contar con nuestro talento, habilidad yconocimientos. Nuevamente, gracias por aportar su importantepunto de vista y opinión a nuestro trabajo, con el cual nos senti-mos halagados y enriquecidos.

En cuanto a las inquietudes que manifiesta respecto al con-tenido del artículo, a continuación expondré las respectivas jus-tificaciones solicitadas.

Primero, ante la ausencia de una descripción detallada de lastécnicas quirúrgicas para cada caso o tipo de colgajo. No sedesarrolló ya que el objetivo del estudio era exponer la técnicade colgajos en isla tunelizados como una opción terapéutica fac-tible en el contexto de nuestros pacientes y con los recursos conlos cuales contamos en nuestro centro hospitalario; por ello, noenfatizamos en los aspectos académicos de la técnica, además

de que tampoco contábamos con los medios tecnológicos parasoportar tal información.

Segundo, en cuanto a las arterias escogidas y el grado de di-sección, de manera especial en los casos del colgajo dermograsode la región supramaleolar y de la región glútea. En el primercaso, diseñamos una elipse en la piel de la cara lateral del tercioinferior de la pierna basándonos en las ramas perforantes de laarteria peronéa; tomamos tejido celular subcutáneo a unos 4 cmde la herida, con base superior y lateral, con rotación y posteriorsutura. En este caso fue necesario diseccionar hasta fascia. En elsegundo caso, realizamos el colgajo teniendo en cuenta las ramasperforantes de la arteria glútea superior, con el trazado paraleloa la lesión de una elipse del mismo tamaño del defecto, a unos3 cm y externamente tomamos tejido celular subcutáneo de apro-ximadamente 3 cm de espesor, de base superior, con disecciónmuy pegada a la piel, y por debajo hasta la fascia, para poste-riormente llevarlo hasta el defecto. En ambas situaciones, al tra-tarse de heridas pequeñas, el defecto vertical en la zona donantefue pequeño y pudimos suturarlo inmediatamente.

Finalmente, en los casos que presentamos, no se consideróla opción de usar microcirugía, que creemos pertinente en casosde mayor complejidad.

Espero haber dado respuesta a las inquietudes del Dr. Be-nito, por medio de las cuales nos fue posible reconocer tambiénlas limitaciones del estudio y por ende, considerarlas para pró-ximas investigaciones.

Respuesta al comentario del Dr. BenitoDr. José Lizardo Ramón Vera



Resumen

La actinomicosis es una patología poco frecuente y sumanifestación en la pared abdominal es más infrecuenteaún. Está causada por Actinomyces israeli, una bacteriafilamentosa, anaerobia estricta, gram positiva, que es co-mensal en el organismo y que en su forma patógena pro-duce fibrosis, tejido de granulación y abscesos. La formamás frecuente es la cérvico-facial.

Presentamos un caso de actinomicosis de pared ab-dominal diagnosticado postoperatoriamente, con sospe-cha prequirúrgica de proceso tumoral, por lo que que-remos hacer especial mención acerca de la importanciadel diagnóstico diferencial de actinomicetoma ante lapresencia de una masa abdominal.

Palabras clave Actinomicosis, Tumores de paredabdominal, Sarcomas.


Abstract

Actinomycosis is an uncommon disease, and abdo-minal wall actinomycosis is rare. It is caused by Acti-nomyces israeli, a filamentous, gram-positive, anaerobicbacteria that lives in our organism and when the infec-tion progresses, granulomatous tissue, extensive reactivefibrosis and necrosis, abscesses are formed. Infection in-volving the cervicofacial area is most common.

We report a case of abdominal wall actinomycosisdiagnosed postoperativerly with preoperative suspectedtumor process, so we want to make special mention inthe differential diagnosis of actinomycetoma with an ab-dominal mass.

Key words Actinomycosis, Abdominal wall tumours. Sarcomas.

Level of evidence V

Acosta-Arencibia, A.

Actinomicosis primaria de pared abdominalsimuladora de sarcoma de partes blandasPrimary abdominal wall actinomycosis sarcoma simulator

Acosta-Arencibia, A.*, Sánchez-Medina, M.T.*, Cruz-Benavides, F.**,Camacho-Galán, R.***, García-Duque, O.****, Fernández-Palacios, J.*****

* Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Facultativo especialista de área del Servicio de Cirugía Plástica del Complejo Hos-pitalario Universitario Insular-Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España.

** Especialista en Cirugía General y Digestiva. Facultativo especialista de área del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario deGran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España.

*** Especialista en Anatomía Patológica. Facultativo especialista de área del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de GranCanaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España.

**** Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Facultativo especialista de área del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Uni-versitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España.

***** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias,España.

Acosta-Arencibia, A., Sánchez-Medina, M.T., Cruz-Benavides, F., Camacho-Galán, R., García-Duque, O., Fernández-Palacios, J.

Introducción

La actinomicosis es una enfermedad rara, sobre todoen países desarrollados. Se define como una enfermedadgranulomatosa crónica, cuyo responsable es una bacteriafilamentosa ramificada, anaerobia, denominada Acti-nomyces. El primero en observarla fue Bradsaw en 1846,seguido por Bollinger en 1887, y ese mismo año Israelhizo el diagnóstico en humanos vivos, dando nombre adicho organismo como Actinomyces israeli que es elmayor patógeno humano (1,2), diferenciándolo del pató-geno animal Actinomyces bovis. (3).

Afecta a individuos de mediana edad y más común-mente a hombres (4,5). Está presente en la cavidad oral,a lo largo del tracto gastrointestinal (6,7) y en genitalesfemeninos. Puede tornarse patógeno después de un trau-matismo, una infección local o una cirugía que alterelas barreras mucosas naturales del organismo, inva-diendo los tejidos adyacentes. A medida que progresa, lainfección se manifiesta en forma de intensa fibrosis re-activa, necrosis, formación de tejido de granulación,abscesos y fístulas. Su asiento infeccioso más frecuentees el área cérvico-facial (50%), seguida de la abdominal(20%) y de la torácica (15%). Entre los factores que pre-disponen a la actinomicosis abdominal destacamos: lacirugía abdominal reciente, los traumatismos, neopla-sias, perforaciones viscerales (5) y en el caso de las mu-jeres, el ser portadoras de dispositivos intrauterinos(4,6).

El diagnóstico de actinomicosis no es fácil debido a surareza, a la inespecificidad de la sintomatología que pro-voca y a que en algunas ocasiones puede simular un pro-ceso maligno, una enfermedad de Crohn o una tuber-culosis. Debido a esto, solo un 10% de los pacientes afec-tados se diagnostican preoperatoriamente (2). La tomo-grafía axial computarizada (TAC) es la prueba radio-lógica más usada para determinar la localización y ex-tensión de esta enfermedad. El diagnóstico definitivovendrá dado por la identificación citológica de gránulosde sulfuro que representan colonias de Actinomyces, yque se caracterizan por la presencia de zonas de tejido degranulación alrededor de uno o más gránulos eosinófi-los. Los gránulos de sulfuro son altamente sugestivos deActinomyces, pero no patognomónicos, ya que otros or-ganismos como Nocardia y Aspergillus tienen una apa-riencia similar.

El tratamiento es principalmente médico, y la penici-lina es el antibiótico de elección; inicialmente intrave-nosa, seguida de largos períodos por vía oral. Otrasalternativas aceptables son: la tetraciclina, la eritromi-cina, la amoxicilina y la clindamicina. La cirugía se re-serva para lesiones extensas con severa necrosis,abscesos, enfermedad recurrente o ante la sospecha deproceso maligno.

Caso clínicoVarón de 62 años de edad con antecedentes de diabe-

tes mellitus no insulín dependiente y artrosis de rodilla iz-quierda. Acude a Urgencias por dolor abdominal inespe-cífico, pérdida de peso y astenia de unos 2 meses de evo-lución, observándose casualmente durante la valoraciónclínica, la existencia de una tumoración en el flanco ab-dominal izquierdo, bien palpable y definida, que ocupatoda su totalidad desde los arcos costales inferiores a lacresta ilíaca. El motivo por el que el paciente consulta tar-díamente es un cierto grado de minusvalía psíquica, aun-que es independiente para las actividades de la vida diaria.

Las analíticas preoperatorias mostraron como dato deinterés una proteina C reactiva (PCR) de 60 con el restode los marcadores reactantes de fase aguda dentro de lanormalidad. Realizamos TAC abdominal objetivando unamasa mal definida, de 11 x 5 x 16 cm, vascularizada, deaspecto heterogéneo, localizada en el espesor de la paredabdominal lateral izquierda, que presenta un avance no-dular irregular de aproximadamente 3.8 x 2.6 cm que in-filtra el peritoneo adyacente y contacta con el colondescendente a nivel del vacío abdominal izquierdo. Lagrasa adyacente está discretamente afectada y no se ob-servan adenopatías de tamaño significativo (Fig. 1).Desde el punto de vista radiológico los hallazgos son su-gestivos de un leiomiosarcoma.

En la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) en-contramos células gigantes multinucleadas, miocitos ycélulas aisladas de aspecto mesotelial reactivo. El resul-tado inespecífico recomendó realizar una biopsia conaguja gruesa (BAG o trucut) y su estudio en parafina enel contexto clínico-radiológico, en la que encontramoshallazgos compatibles con tumor desmoide.

Sin un diagnóstico histológico definido, que nos per-mitíera descartar la presencia de un sarcoma, decidimosllevar a cabo la intervención quirúrgica. Conjuntamentecon el Servicio de Cirugía General optamos por la extir-


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Fig. 1. TAC de abdomen: masa mal definida de 11x5x16cm, vascularizada,de aspecto heterogéneo, localizada en el espesor de la pared abdominallateral izquierda

Actinomicosis primaria de pared abdominal simuladora de sarcoma de partes blandas

pación en bloque de la masa de la pared abdominal iz-quierda (Fig. 2), incluyendo el peritoneo parietal, el vis-ceral y el mesocolon, disecándolo del colon descendente.Para la reconstrucción de la pared abdominal empleamosuna malla Gore Dual Mesh® (Gore Medical, EE.UU.) de15 x 19 cm de diámetro, adaptada al defecto de pared yanclada a la pala ilíaca mediante orificios transfixiantes.La cobertura cutánea se consiguió con un gran colgajode rotación medial y base umbilical de 23 cm de anchox 30 cm de alto (Fig. 3 y 4).


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Fig. 2. Imagen preoperatoria de las dimensiones de la masa palpable en lapared abdominal.

Fig. 3. Pieza quirúrgica que incluye piel, tejido celular subcutáneo, muscu-latura, fascia de pared abdominal y mesocolon.

Fig. 4. Reconstrucción de pared abdominal con malla Dual Mesh® ancladaa la pala ilíaca mediante orificios transfixiantes.

Fig. 5. Microscopía óptica. Tinción con hematoxilina eosina 25X. A la dere-cha de la imagen tejido fibromatoso, y a la izquierda colonias de microor-ganismos compatibles con Actinomyces en el seno de un absceso.

Fig. 6. Gran colgajo de rotación medial de base umbilical para coberturacutánea. Imagen al mes de postoperatorio.

Acosta-Arencibia, A., Sánchez-Medina, M.T., Cruz-Benavides, F., Camacho-Galán, R., García-Duque, O., Fernández-Palacios, J.

RESULTADOSEl paciente presentó un postoperatorio favorable,

siendo dado de alta a su domicilio al cuarto día de la in-tervención. Coordinamos con el Servicio de Hospitali-zación a Domicilio la continuidad inicial del tratamientoantibiótico por vía intravenosa.

El resultado anatomopatológico informó de hallazgoscompatibles con fibromatosis músculo-aponeurótica dela pared abdominal, con áreas de abscesificación y pre-sencia de microorganismos compatibles con Actinomiy-ces (Fig. 5). Debido a estos resultados, procedimos aañadir tratamiento antibiótico por vía intravenosa con pe-nicilina G 16.000.000/día durante 2 semanas, conti-nuando posteriormente con amoxicilina 500mg/8horaspor vía oral durante 6 meses.

Desde su recuperación, el paciente sigue en vigilanciaperiódica por la Unidad de Infecciosas de nuestro hospi-tal, sin presentar signos de recidiva (Fig. 6).

DiscusiónActinomyces israeli está considerado un germen sa-

profita en varios órganos humanos, que en determinadassituaciones, como ante lesiones de la mucosa o disminu-ción del nivel de oxígeno, se convierte en patógeno (8,9).Esta condición permite al Actinomyces la penetración através de la mucosa e iniciar una respuesta inflamatoriacon formación de pseudotumores y abscesos de creci-miento lento, que producen sintomatología cuando se fis-tulizan o cuando perforan estructuras vecinas.

La afectación de la pared abdominal, como sucedióen el caso que presentamos, es rara (10-14), y puede serprimaria o secundaria a procesos invasivos previos. Des-de el punto de vista analítico se suele observar un au-mento de los marcadores de inflamación, de los cuales,en nuestro caso, solo se elevó la PCR.

La enfermedad se caracteriza por ser crónica, de cur-so lento, con síntomas tales como fiebre, pérdida de peso,malestar general, dolor abdominal o masa palpable. Ennuestro paciente se conjugaban síntomas inespecíficosque ni siquiera incluían la presencia de fiebre ni fistuli-zación externa, y tampoco encontramos factores predis-ponentes como cirugía previa, traumatismo o neoplasiaque pudieran orientarnos; solo había una masa abdomi-nal, más palpable que visible pese a sus dimensiones, quenos orientó más bien hacia una posible patología neoplá-sica que a una de etiología infecciosa. Dicha masa cum-plía además con todos los criterios de masa sospechosa:dolorosa, de diámetro mayor de 5 cm, localización pro-funda o subfascial y con crecimiento presumiblementerápido.

El protocolo diagnóstico ante una masa de estas ca-racterísticas pasa por practicar biopsia percutánea, pun-ción aspiración con aguja fina (PAAF) y punción comple-mentaria con aguja gruesa (BAG), si fuera necesario. Ennuestro paciente la PAAF fue inespecífica y la BAG

orientó hacia un tumor de tipo desmoide.Los hallazgos radiológicos en nuestro caso sugirieron

compatibilidad con leiomiosarcoma, si bien un radiólogodel Comité de Sarcomas de nuestro Hospital sugirió tam-bién la posibilidad de granuloma en torno a cuerpo extraño.

Nos encontramos por tanto ante una masa de paredabdominal con criterios de sospecha pero sin diagnósticoanatomopatológico concluyente. Dada la profundidad dela región tumoral más sospechosa, decidimos prescindirde la biopsia incisional debido a los riesgos de disemina-ción que ésta conlleva, optando por la extirpación qui-rúrgica con cierta radicalidad pero preservando el colondescendente, que macroscópicamente estaba indemne.Remedamos así la política de extirpación de los sarco-mas de bajo grado, que dado su potencial oncológicomenguado, preserva las estructuras neurovasculares bá-sicas.

Como en otros casos descritos en la literatura, el diag-nóstico final en nuestro paciente llegó tras el estudio ana-tomopatológico de la pieza quirúrgica de resección. Estono supuso en nuestro caso mayor morbilidad que la quese hubiera provocado en caso de tener el diagnóstico deactinomicetoma previo a la intervención. De hecho la ex-tirpación quirúrgica está también indicada en las grandeslesiones infecciosas causada por esta bacteria.

Conclusiones

La presencia de una masa grande en la pared abdomi-nal nos lleva a tomar obligatoriamente una serie de pre-cauciones y a considerar al actinomicetoma dentro de losposibles diagnósticos diferenciales. Con la combinaciónde tratamiento médico y quirúrgico, el resultado es favo-rable en más del 90% de los casos de esta entidad, siendorara la mortalidad.


Dra. Aída Acosta Arencibia Servicio de Cirugía PlásticaComplejo Hospitalario Universitario Insular-MaternoInfantilAvda. Marítima del Sur, sn. 35016Las Palmas de Gran CanariaIslas Canarias. Españae-mail: [email protected]

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ResumenLos pacientes con fisura labio-palatina unilateral presentan

alteraciones anatómicas de la nariz y de las estructuras odon-tológicas que afectan a la simetría facial, estética y al creci-miento. Estas alteraciones pueden corregirse durante la cirugíalabial con corrección nasal primaria si se realiza una técnicaquirúrgica correcta. En el caso de que la reparación primariasea inadecuada, la región nasal mostrará deformidades comoestigma del problema inicial.

El objetivo de este estudio es describir las alteraciones na-sales y la relación que guardan las estructuras nasales con lasunidades estéticas de la mejilla y del labio superior en 50 pa-cientes con labio y paladar hendido unilateral no sindrómico,operados mediante queiloplastia. Además, describimos los pa-rámetros o mediciones nasales obtenidos en los pacientes conun resultado quirúrgico adecuado.

Las alteraciones anatómicas que con mayor frecuenciahemos encontrado en nuestra serie son: desplazamiento caudalde la cúpula alar en 48 pacientes (96%); desviación del eje lon-gitudinal nasal de 5 a 10° en 24 pacientes (48%); narina másgrande del lado hendido en 28 pacientes (56%); presencia demuesca en la narina en 18 pacientes (36%); inserción de la basealar con el labio superior más caudal en el lado hendido en 35pacientes (70%) y desplazamiento medial de la unión del bordelateral del ala con la mejilla en el lado hendido en 34 pacien-tes (68%).

Estos datos permiten suponer que es posible llevar a cabouna adecuada corrección en la primera intervención.

Palabras clave Labio-paladar hendido, Deformidad nasal,Rinoplastia primaria, Fotogrametría.

Nivel de evidencia científica III b

AbstractPatients with unilateral cleft lip and palate show anatomic

disturbances related to nasal and odontologic tissues which di-rectly affect facial symmetry, aesthetics and growth. Thesemalformations can be repaired during the initial lip closure pro-cedure with primary nasal correction, if a correct surgical tech-nique is followed. If an incorrect surgical repair is performed,the nasal structures will show deformities which represent stig-mata of the initial problem.

The aim of this study is to describe the nasal deformitiesand the relationship between the nasal structures and the cheekand superior lip aesthetic units in 50 patients with nonsyndro-mic unilateral cleft lip and palate that previously underwent acheiloplasty. Furthermore, nasal measurements in patients withan adequate surgical result are also described.

The most frequent nasal anatomic abnormalities in our se-ries were: caudal displacement of the alar dome in 48 patients(96%); deviation of the nasal longitudinal axis in 5 to 10° in 24patients (48%); larger nostril on the cleft side in 28 patients(56%); nostril notch in 18 patients (36%); alar base junctionwith the upper lip caudally oriented on the cleft side in 35 pa-tients (70%), and medial displacement of the tissue corres-ponding to the intersection of the alar lateral border with thecheek on the cleft side in 34 patients (68%).

The data obtained show that an adequate surgical correctioncan be attained during the first intervention.

Key words Cleft lip and palate, Cleft nose, Primary rhinoplasty, Photogrammetry.

Level of evidence III b

Puente-Espel, J.

Análisis fotogramétrico de las alteracionescartilaginosas y de tejidos blandos

nasales en pacientes intervenidos porlabio-paladar hendido unilateral

Photogrammetric analysis of the alterations in nasal cartilaginousand soft tissue structures in patients operated for unilateral

cleft lip and palate

Puente Espel, J.*, Ortiz Monasterio y Garay, F.**

* Cirujano Plástico. Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México DF. México Interna-tional Craniofacial Institute, Dallas, Texas, EE.UU.

** Profesor Emérito, Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital General Dr. Manuel Gea González y Universidad Nacional Autó-noma de México, México DF, México.

Puente-Espel, J., Ortiz-Monasterio y Garay, F.

Introducción

Los pacientes con fisura labio-palatina unilateral pre-sentan alteraciones anatómicas de la nariz y de las es-tructuras odontológicas que afectan a la simetría facial, ala estética y al crecimiento (1-4). Las anomalías nasalesen este grupo de pacientes están ampliamente descritasen la literatura al respecto (1-5); producen deformidadnasal estética y pueden asociarse a problemas funciona-les, generalmente asociados a desviación del septumnasal (6-7). Los dos aspectos más importantes a tener encuenta en estas alteraciones anatómicas son: la asimetríade los cartílagos alares y la ausencia de volumen en elpiso nasal.

La calidad de los resultados estéticos nasales en estetipo de pacientes depende de la técnica quirúrgica em-pleada y está condicionada por la experiencia del ciru-jano. Hasta hace pocos años, los cirujanos posponían la

corrección nasal hasta que el paciente completaba el cre-cimiento facial pensando que la cirugía temprana limita-ría el crecimiento de la nariz. A partir de los estudios deMcComb, Anderl, Ortiz-Monasterio, Salyer y otros, sedemostró que la cirugía nasal temprana, realizada confinura, no afecta al crecimiento de la nariz y que los cam-bios recogidos en publicaciones anteriores eran el resul-tado de cirugías agresivas, con presencia de tejido cica-tricial y mutilación de elementos cutáneos y estructurales(5, 8-9). En la opinión del coautor de este artículo, lasanomalías nasales pueden repararse en estos pacientescon éxito durante la queiloplastia y rinoplastia primaria.Es decir, las deformidades nasales que persisten como unestigma del problema inicial, pueden evitarse con unatécnica quirúrgica correcta (4-5, 8).

Los objetivos del presente trabajo son, describir lasalteraciones nasales y la relación que guardan las estruc-turas nasales con las unidades estéticas de la mejilla y del


88Fig. 1. A y B. Referencia antropométricas para la vista frontal.

Fig. 2. A y B. Referencia antropométricas para la vista caudal.

Análisis fotogramétrico de las alteraciones cartilaginosas y de tejidos blandos nasales en pacientes intervenidospor labio-paladar hendido unilateral

labio superior en pacientes con labio y paladar hendidounilateral operados de queiloplastia y, específicamente,describir los parámetros o mediciones nasales obtenidosen pacientes con un resultado quirúrgico adecuado.

Material y métodoSeleccionamos de forma aleatoria 50 expedientes fo-

tográficos y clínicos de pacientes con diagnóstico delabio y paladar hendido unilateral no sindrómico, de labase de datos del Hospital General Dr. Manuel Gea Gon-zález (México DF, México), previamente operados dequeiloplastia y rinoplastia primaria, que tuvieran foto-grafías pre y postoperatorias de la corrección nasal. Ex-cluimos a aquellos pacientes con labio y paladar hendidounilateral en los que ya se hubiera realizado una rino-plastia secundaria y eliminamos los expedientes fotográ-ficos o clínicos incompletos.

Empleamos fotografías digitales estandarizadas (1200puntos por pulgada) con vistas frontal y caudal, realiza-das en el postoperatorio a la edad en la que el paciente fueincluido en el estudio (intervalo de 4 a 14 años).

El análisis consistió en puntos, ángulos y relacionesde líneas antropométricas. Localizamos 10 puntos antro-pométricos en las fotografías, e implementamos 6 líneasy sus ángulos. Las referencias antropométricas utilizadasse muestran en las figuras 1A-2A, 1B y 2B; las defini-ciones conceptuales están descritas en la Tabla 1 y las va-riables para los análisis de las vistas frontal y caudal sepresentan en la Tabla 2.

Análisis estadísticoPara las variables sociodemográficas realizamos es-

tadística descriptiva en la que se recogieron variables ca-tegóricas mediante frecuencias y porcentajes, y variablesnuméricas mediante medidas de tendencia central y dis-persión (media, mediana o moda y desviaciones están-dar). A las evaluaciones de los 3 expertos se les realizóprueba de concordancia mediante el estadístico Kappa yel coeficiente de correlación intraclase. Analizamos lasvariables mediante el software SPSS versión 16,0 y todoslos datos fueron capturados en una hoja de recolecciónde datos diseñada en Excel (Office 2010).


89

Abreviatura Nombre Definición

Tabla I. Referencias antropométricas para la vista frontal

Lic

Lmc

Len

ci

apn

pam

ca

n

pn

Línea intercantal

Línea media facial

Eje nasal

Canto medial

Punto del ápice narinal

Punto de unión del ala nasal-mejilla

Punto de la cúpula alar

Punto intercantal

Punta nasal

Línea que une ambos cantos mediales de la fisura palpebral

Abreviatura Nombre Definición

Referencias antropométricas para la vista caudal

Lic

lec

lmc

bn

apn

col1

col2

Línea intercantal

Línea del eje mayor columelar

Línea media facial

Punto de la base narinal

Punto del ápice narinal

Punto medio columelar 1

Punto medio columelar 2

Línea que une ambos cantos mediales de la fisura palpebral

Trazo del punto medio columelar 1 al punto medio columelar 2

Línea media sagital facial

Punto más caudal de la narina

Punto más craneal de la narina

Punto medio columelar en su ápice

Punto medio columelar en su base

Linea media sagital facialTrazo de la línea intercantal [n] al punto de mayor proyección dela punta nasal [no]Punto más medial de la fisura palpebral

Punto más craneal de la narina

Punto más lateral del reborde alar

Punto más prominente de la cúpula alar

Punto medio de distancia entre los cantos mediales

Punto de mayor proyección de la punta nasal

Nombre Definición

Tabla II. Análisis para la vistas frontal y caudal

Análisis de la vista frontal

Posición de la cúpula alar

Posición del ápice narinal

Ángulo de desviación nasal

Posición alar

Distancia vertical de la línea intercantal [lic] al punto más prominente de la cúpula alar [ca], paralelo ala línea media facial [lmc]

Nombre Definición

Análisis de la vista caudal

Ángulo del eje mayor columelar

Índice del eje mayor narinal

Simetría del eje mayor narinal

Muesca narinalUnión de la base del ala nasal conel labio superior

Ángulo entre el eje columelar [lec] y la línea media facial [lmc]

Índice generado entre la distancia del eje mayor narinal lado hendido / lado no hendido

Ángulo entre el eje mayor narinal [lec] y la línea media facial [lmc]

Presencia o ausencia de muesca narinalDistancia vertical de la línea intercantal [lic] al punto de la base narinal [bn], paralelo a la línea mediafacial [lmc]

Distancia vertical de la línea intercantal [lic] al punto más craneal de la narina [apn], paralelo a la líneamedia facial [lmc]Ángulo entre el eje nasal [len] y la línea media facial [lmc]

Distancia horizontal del punto de unión ala nasal-mejilla a la línea media facial [lmc]


RESULTADOSPresentamos los resultados de las mediciones para la

vista frontal y caudal en la Tablas III y IV, respectiva-mente. Además, realizamos una evaluación de todos losestudios fotográficos por parte de 3 expertos, quienes ca-

lificaron los resultados quirúrgicos obtenidos como ade-cuados o inadecuados.

Comparamos los resultados de las mediciones con laapreciación de los expertos. Con base en la evaluaciónrealizada de manera independiente por los 3 expertos de


90

Variable Tamaño de la muestra(n=50)

Número de estudiosde la muestra con la

característicaPorcentaje

de la muestraMedidas de estadísticadescriptiva

Tabla III. Resultados de la fotogrametría para la vista frontal

Desplazamiento craneal de la cúpula alar

Cúpula alar sin desplazamientoen el eje vertical

Desplazamiento caudal de la cúpula alar

Desviación del eje longitudinal nasalSin desviación (0°)≤ 2°2.1 - 5°5 - 10°≥ 10.1°

Desplazamiento medial de la unión delborde lateral del ala con la mejilla en ellado hendido

Desplazamiento lateral de la unión delborde lateral del ala con la mejilla en ellado hendido Unión base alar con mejilla sin desplaza-miento lateral

1452416

1/504/505/5024/516/50

28104832

1

1

48

1/50

1/50

48/50

2

2

96

Desplazamiento del3%

Rango de desplaza-miento: 1,4 - 34,2%

(media 9,62%)

Rango de desviación:0-13° (media 7,8°)

Rango:0,7- 41,1 %(media 11,2)

Rango:0,6 - 25%

(media 6,8)

34

14

2

34/50

14/50

2/50

68

28

4

Análisis fotogramétrico de las alteraciones cartilaginosas y de tejidos blandos nasales en pacientes intervenidospor labio-paladar hendido unilateral


91

Variable Tamaño de la muestra(n=50)

Número de estudiosde la muestra con la

característicaPorcentaje

de la muestraMedidas de estadísticadescriptiva

Tabla IV. Resultados de la fotogrametría para la vista basal

Narina más pequeña del lado hendido

Narina más grande del lado hendido

Dimensión igual de las narinas

Presencia de muesca

Simetría narinal

Inserción de la base alar con el labiosuperior más craneal en el lado hendido

Inserción de la base alar con el labiosuperior más caudal en el lado hendido

19

28

3

18

23

15

35

19/50

28/50

3/50

18/50

23/50

15/50

35/50

38

56

6

36

46

30

70

Rango:1,1 – 17,3%(media 14,6)

Rango:0,8-66,6%

(media 17,3)

Rango:0,8 – 11,1 %(media 3,3)

Rango:0,7 -17,8 %(media 6,98)

los 50 archivos fotográficos de la muestra de pacientesestudiados, 13 pacientes cumplieron con datos de ade-cuada técnica quirúrgica y 37 pacientes con un resultadoquirúrgico inadecuado, con una consistencia interna de0,74 y una correlación de 0,42-0,51 (p=0,005).

DiscusiónUna técnica quirúrgica deficiente en la cirugía del labio-

paladar hendido unilateral se asocia a una mala colocaciónde la cúpula alar. En el presente estudio encontramos queen el 97,3 % de los pacientes con una cúpula alar mal co-locada, ésta se encuentra en posición más caudal en relaciónal lado no hendido. También observamos una variación del3,4 al 34,2 % en este desplazamiento. Además, cabe citarque esta variable determina en gran medida la definiciónde los puntos luminosos en la punta nasal.

Una disección cuidadosa y completa, así como la ma-nipulación adecuada de los cartílagos alares durante la di-sección subcutánea con tijera curva, determinan la dis-posición del orificio narinal. Nuestro estudio demostró queun 56% (28 pacientes) presentó una narina más grande dellado hendido (con un rango en puntos porcentuales en re-lación a la narina del lado no hendido del 0,8 al 66,6%). Un38% (19 pacientes) presentó una narina del lado hendidomás pequeña en relación con la narina del lado no hendido(rango del 1,7 al 27,5%). En 3 pacientes (6%) encontra-mos una dimensión del eje mayor narinal igual en el ladohendido en relación con el no hendido.

Además, la presencia de una muesca en el reborde nari-nal habla directamente de la disección incompleta de los car-tílagos alares a nivel del reborde narinal superior. La muesca

se encontró en el 36% (18 pacientes) de todos los pacientes.La manipulación cuidadosa de los tejidos durante la di-

sección cartilaginosa determina la simetría del orificio nari-nal del lado hendido en relación al lado no hendido. Llamala atención que el 92% de los casos de pacientes del grupo co-rrespondiente a un resultado adecuado (12 de 13 pacientes)mostró una simetría narinal en contra del 29,7 % en el grupode un resultado inadecuado (11 de 36 pacientes).

En esta investigación encontramos también que el 68%de los pacientes (34 casos) presentó una base alar más me-dial del lado hendido en relación al lado no hendido. Un28% (14 pacientes) presentó una disposición más lateral yun 4% (2 pacientes) mostró simetría en ambas longitudes.

Otros estudios antropométricos como los de Farkas (10),presentan dificultades técnicas por la complejidad de susmediciones y la falta de reproductibilidad de resultados enausencia de estudios imagenológicos complejos (11-14).Esta investigación destaca el uso de herramientas fotogra-métricas y clínicas sencillas para el análisis de la simetría enpacientes con labio y paladar hendido unilateral.

¿Por qué es importante la simetría? Se acepta que lasimetría de la cara y, específicamente la de la nariz, con-siderada en sus diferentes segmentos, es una caracterís-tica de normalidad y de belleza (8-9, 15-18). Una sime-tría menor resulta aceptable al observador; no obstante,una asimetría considerable o mayor, mantiene el estigmade deformidad de la patología presente.

La obtención de simetría se logra con una técnica qui-rúrgica óptima (8), en la cual cada una de las estructurasanatómicas se coloque en la misma situación que la del ladosano. Los aspectos morfológicos que determinarán una dis-posición simétrica de las estructuras nasales incluyen:


• En la región de la punta nasal, una adecuada posi-ción de las estructuras cartilaginosas, lograda me-diante la disección precisa y completa de loscartílagos alares y la correcta liberación de los car-tílagos alares de los cartílagos laterales superiores.

• En la región de la base nasal, una adecuada disec-ción y colocación de los tejidos tanto en el plano sa-gital, que confiere la misma altura a la base nasal conrespecto al lado no hendido, como en la unión meji-lla-ala nasal (plano transverso), que proporciona lamisma amplitud con respecto al lado no hendido.

• En el orificio narinal, una completa y correcta li-beración de los cartílagos alares que provee laforma redondeada (con ausencia de muesca) y untamaño semejante a la narina del lado sano.

Las alteraciones nasales residuales que representan unestigma de la presencia de labio y paladar hendido unila-teral son: la falta de proyección y de definición de lapunta nasal, la asimetría de narinas, la presencia demuesca en la narina y la asimetría de la base nasal dellado hendido en los planos sagital y transverso.

Es nuestra firme convicción que la ausencia de estas al-teraciones en los pacientes operados por labio-paladar hen-dido unilateral, está directamente relacionada con una técnicaquirúrgica adecuada y refinada, por lo que es muy impor-tante tener en cuenta todos estos detalles anatómicos en laplanificación cuidadosa de la cirugía para poder evitarlas.

Conclusiones

Las alteraciones anatómicas más frecuentes encontra-das en esta serie de pacientes sometidos a cirugía porlabio-paladar hendido unilateral fueron:

• Desplazamiento caudal de la cúpula alar.• Desviación del eje longitudinal nasal de 5º a 10°.• Narina más grande del lado hendido.• Presencia de muesca narinal.• Inserción de la base alar con el labio superior más

caudal en el lado hendido.• Desplazamiento medial de la unión del borde late-

ral del ala con la mejilla en el lado hendido.La cirugía inicial de la fisura labial requiere un cono-

cimiento preciso de las estructuras de la nariz. Una téc-nica quirúrgica adecuadamente realizada conlleva unaposición de los tejidos cartilaginosos y blandos muy se-mejante a la del lado no hendido, lo que nos permite su-poner que es posible lograr una corrección adecuada enla primera intervención quirúrgica.


Dr. Jordi Puente EspelInternational Craniofacial Institute11970 N. Central Expressway, Suite 270Dallas, Texas, USA, 75243e-mail: [email protected]

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92



ResumenEl condrosarcoma es un tumor maligno de origen cartilagi-

noso y etiología desconocida, que se caracteriza histológica-mente por un completo desarrollo de estructuras cartilaginosasmaduras con nulo crecimiento de componente óseo. Suponeaproximadamente el 10% de todas las neoplasias óseas. Se pre-senta generalmente en huesos largos, pelvis y costillas, siendoraro en localizaciones craneofaciales (menos del 5%), donde seconsidera de mayor agresividad debido a su rápido crecimientoy a la mayor capacidad de producir metástasis. Cuando se pre-senta en esta localización los sitios más afectados en orden defrecuencia son: maxila, mandíbula, tabique nasal y senos para-nasales. Los rangos de edad recogidos abarcan desde los8 meses hasta los 75 años, con una incidencia máxima entre laquinta y séptima décadas de la vida.

Presentamos el caso de una niña de 7 años de edad con con-drosarcoma de maxila, voluminoso y recurrente. La presenta-ción clínica inicial fue como lesión nodular gingival derecha,asintomática, con crecimiento lento y progresivo durante8 meses. Realizamos tomografía computarizada que mostró le-sión gingival derecha de 3 x 3 cm y efectuamos resección mar-ginal de la lesión que fue informada como condrosarcoma deII grado. La paciente presentó recurrencia tumoral aproxima-damente al año, con reingreso hospitalario y recibió 9 ciclos dequimioterapia, para posteriormente efectuar maxilectomía bila-teral subtotal con palatectomía y reconstrucción inicial con mi-niplacas de titanio y prótesis aloplástica. Presentamos imágenesde la valoración inicial, estudios complementarios, análisis his-topatológico, procedimiento quirúrgico y estado postoperatorio.

Palabras clave Condrosarcoma, Tumores de cabeza y cuello,Tumores en edad pediátrica.


AbstractChondrosarcoma is a malignant tumor of cartilaginous ori-

gin and unknown etiology, histologically characterized by acomplete development of cartilaginous structures with nogrowth of bone. It represents approximately 10% of all boneneoplasms. It’s usually presented in long bones, pelvis and ribsand it’s extremely rare in craniofacial locations (less than 5%),where are considered more aggressive because of its rapidgrowth and a larger proportion of metastasis. When present inthese locations, most affected sites in order of frequency are:maxilla, jaw, nasal septum and paranasal sinuses. The repor-ted age ranges are 8 months to 75 years, with its peak inci-dence between the fifth and seventh decades of life.

We present a female 7 year old patient, who presented achondrosarcoma in the maxilla, bulky and recurrent. Her initialclinical presentation was a nodular right gingival asymptoma-tic lesion, with slow growth and ongoing for 8 months.

Computed tomography showed a 3 x 3 cm tumor in theright maxilla that underwent limited resection; the specimenwas reported as a grade II chondrosarcoma that developed re-currence in a year. She received 9 chemotherapy cycles andlater, bilateral subtotal maxillectomy and pallatectomy and ini-tial reconstruction with titanium miniplates and alloplasticprostheses. We present photographs of initial assessment, ad-ditional imaging studies, histopathology, surgical procedureand postoperative state.

Key words Chondrosarcoma, Head and neck tumors, Tumors at pediatric age.

Level of evidence V

De la Cruz-Reyes, S.

Condrosarcoma de maxila enpaciente pediátrico

Chondrosarcoma of the maxilla in pediatric patient

De la Cruz-Reyes, S.*, Palafox-Hernández, A.**,Flores-Alvarez, E.***, Obregón-Mimbela, J.****

* Cirujano Plástico y Reconstructivo, Jefatura de Cirugía Plástica y Reconstructiva.** Médico Residente de Cirugía General. *** Cirujano Oncólogo, Jefatura de Oncología, Profesor Titular de la Especialidad en Cirugía General.**** Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Jefatura de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Aguascalientes, México.

De la Cruz-Reyes, S., Palafox-Hernández, A., Flores-Alvarez, E., Obregón-Mimbela, J.

Introducción

Los condrosarcomas son tumores malignos que supo-nen aproximadamente el 10% de todas las neoplasias óseas(1, 2). Se originan de las células cartilaginosas, con el ca-racterístico desarrollo de estas estructuras y ausencia deproducción de tejido óseo (3). Se localizan principalmenteen los huesos largos, pelvis y costillas. La ubicación cra-neofacial aparece solo en el 1 al 2% de los casos (1), en-contrándose en orden decreciente de frecuencia en maxila,mandíbula, tabique nasal y senos paranasales (1-3).

La etiología es desconocida (1, 3). La mayoría de lasseries publicadas no recogen predilección por sexo, aun-que algunos autores consideran que puede presentar unarelación de afectación masculino-femenino de 1.2:1 (2).

Generalmente se presentan entre la tercera y sexta dé-cadas de la vida, con casos recogidos desde los 8 meseshasta los 75 años de edad (2) y con una incidencia má-xima entre la quinta y séptima décadas de la vida.

Cuando se localizan en huesos largos, presentan uncomportamiento menos agresivo y cuentan con un mejorpronóstico. Las localizaciones craneofaciales tienden apresentarse como tumefacciones indoloras, con creci-miento acelerado y mayor incidencia de metástasis.

Hasta el momento existen aproximadamente 450casos recogidos en la literatura sobre condrosarcomas delocalización craneofacial (4), con muy pocos casos enlocalización maxilar y solo unos casos en edad pediá-trica.

El propósito del presente trabajo es la presentacióndel caso de una paciente de 7 años de edad, con condro-sarcoma de maxila, voluminoso y recurrente. Describi-mos su presentación clínica inicial, su manejo yseguimiento hasta la resección completa de la neoplasia,ilustrando con fotografías del estado inicial de la pa-ciente, de los estudios de imagen realizados, el análisishistopatológico de la pieza de resección, el procedimientoquirúrgico empleado y los resultados del tratamiento es-tablecido.

Caso clínicoSe trata de una niña de 7 años de edad, sin antece-

dentes patológicos o neonatales de relevancia, que se pre-senta a consulta con un cuadro clínico de 8 meses deevolución consistente en una lesión nodular gingival su-perior derecha de aproximadamente 3 x 3 cm de diáme-tro, y que refiere un crecimiento lento durante 8 mesesque se aceleró en los 2 meses anteriores a la consulta.

Se solicitó tomografía computarizada (TC) que mos-tró una tumoración maxilar derecha con infiltración haciaantro y cavidad nasal de 3 x 3 cm de diámetro. Ante estediagnóstico, el Servicio de Cirugía Pediátrica indica re-sección marginal de la tumoración maxilar medianteabordaje sublabial y el informó histopatológico de lapieza de resección informa de condrosarcoma maxilar de3 cm con diferenciación grado II.

La paciente fue enviada posteriormente a tratamientocomplementario con radioterapia adyuvante, a la cual noacudió.

Un año después reingresa en el hospital presentandorecurrencia del tumor de 2 meses de evolución (Fig. 1). Eltumor muestra en este momento un crecimiento aceleradollegando a medir 9 x 6 cm de diámetro en la TAC y ocupatoda la maxila derecha y parcialmente la maxila izquierda(Fig. 2 y 3). Se indicó en ese momento tratamiento qui-mioterápico para citorreducción tumoral y la paciente re-cibió 9 ciclos con Doxurrubicina 30 mg por m2 desuperficie corporal; Vincristina 1,5 mg por m2; Mesna 300mg por m2 y Ciclofosfamida 300 mg por m2, durante 5meses, sin lograr el efecto deseado. Ante esto, fue solici-tada valoración por los Servicios de Cirugía Plástica, Ci-rugía Oncológica y Cirugía de Cabeza y Cuello, quedeciden someter a la paciente a una nueva intervenciónquirúrgica en la que previa traqueostomía, efectuamosmaxilectomía bilateral subtotal con palatectomía, inclu-yendo el tumor en su totalidad y preservando el paladarblando (Fig. 4 y 5). La pieza de resección fue de10 x 8 cm, grisácea, firme, con mucosa rojiza, hemorrá-


94 Fig. 1. Condrosarcoma de maxila en el momento del reingreso hospitalario, un año después de la cirugía inicial. Vista frontal, lateral izquierda y oblicua de-recha.

Condrosarcoma de maxila en paciente pediátrico

En el mismo procedimiento quirúrgico llevamos a caboreconstrucción maxilar parcial y de forma temporal conminiplacas de titanio y prótesis aloplástica (Fig. 8-10).


95

Fig. 2. TAC. Tumoración maxila derecha, antro y maxila izquierda.

Fig. 3. TAC. Tumoración de 9 x 7 cm predominante en maxila derecha, paladar duro y piso nasal derecho.

Fig. 4. Intraoperatorio: abordaje vestibular.

Fig. 5. Maxilectomía bilateral subtotal preservando paladar blando.gica y con zonas de necrosis del 30% (Fig. 6). El estudiohistopatológico realizado con microfotografía de luz y continción de hematoxilina/eosina, confirmó el diagnósticode condrosarcoma de II grado, pleomorfismo celular con2 figuras mitóticas por campo y con bordes quirúrgicoslibres de tumor y sin permeación vascular (Fig. 7).


Tras 8 meses de seguimiento después de la cirugía ra-dical, la paciente presenta buen estado general, con un pro-ceso cicatricial adecuado, sin evidencia de actividadtumoral local o a distancia evidenciada tanto por la clínicacomo por TAC.

DiscusiónEn su localización craneofacial, el condrosarcoma es

una entidad de rara aparición (8-11). En estos casos, ydado su curso indolente, es fácil que se retrase por partedel paciente que lo padece la búsqueda de atención mé-dica, por lo que en la literatura encontramos un retrasopromedio de 8 meses entre la presentación de los prime-ros signos clínicos y el diagnóstico final, tiempo que sedio también en la paciente del caso que presentamos. Porlo tanto, la sospecha diagnóstica debe incluirse comodiagnóstico diferencial en cualquier paciente con tumo-ración asintomática gingival y/o síntomas obstructivosnasales progresivos.

En relación al crecimiento acelerado y extenso volu-men que llegan a alcanzar estos tumores cuando se ubi-can en el cráneo (6), existe una alta incidencia derecidivas locales, regionales y metástasis a pulmón y hue-sos principalmente, que pueden presentarse hasta 20 añosdespués del diagnóstico y tratamiento iniciales (3). Dichaevolución condiciona un pronóstico pobre para los pa-cientes, con una tasa de supervivencia a los 5 años del54% y a los 10 años de tan solo el 28%.

El patrón radiológico de estas neoplasias es muy va-riable. Aparecen como tumoraciones mal definidas, consombras radiolúcidas, de bordes irregulares, únicas omúltiples, pudiendo presentar imagen de vidrio esmeri-lado con nula o limitada formación de hueso perióstico.En todos los casos sospechosos se debe indicar una TCpara diagnóstico, así como para delimitar lo más posiblela lesión y planear el tratamiento quirúrgico (1-5), pro-cedimiento que seguimos en nuestro caso.

El diagnóstico final solo puede establecerse por mediodel examen histopatológico. Microscópicamente, la tu-moración se muestra como una proliferación de cartílago


96 Fig. 8. Colocación de miniplacas de titanio.

Fig. 9. Prótesis aloplástica temporal.

Fig. 6. Pieza quirúgica de resección.

Fig. 7. Imágen anatomopatológica de la pieza de resección (microfotogra-fía de luz con tinción de hematoxilina/eosina): pleomorfismo celular condos figuras mitóticas por campo.

Condrosarcoma de maxila en paciente pediátrico

hialino, en un estroma sarcomatoso, con células de dife-rentes grados de pleomorfismo, lo que junto con la celu-laridad, tamaño de los núcleos, número de figurasmitóticas, mutinucleación, presencia de células fusifor-mes y mineralización, determinan el grado histológico entres etapas (2, 3). Nuestro caso fue etiquetado como de le-sión grado II.

El tratamiento de este tipo de tumoración es esencial-mente quirúrgico, mediante cirugía radical con márgenesamplios de tejido sano, lo que supone la única posibilidad decuración (11). Suelen ser tumores radiorresistentes, por loque la radioterapia no se considera como terapia útil en nin-guna de sus fases (1, 3, 12). La quimioterapia adyuvante seha utilizado con pobres resultados, tal como se observó enel caso que presentamos, y su uso se limita a fines paliativos.

En una extensa revisión de la literatura científica alrespecto a través de medios electrónicos, encontramosescasos casos recogidos de condrosarcoma de localiza-ción maxilar, existiendo tan solo 1 caso en un pacientepediátrico (13), cuyo cuadro clínico y evolución corres-ponden a la evolución característica de esta neoplasia.

Aunque en nuestro caso, el seguimiento es todavíacorto, 8 meses, consideramos de importancia la presen-tación y descripción del mismo y de su seguimiento te-rapéutico dada la escasa existencia de casos similares enla publicación científica especializada. La paciente estáen vigilancia, manteniendo las placas de titanio y la pró-tesis colocadas para evitar la retracción de partes blan-das y de los segmentos óseos. No está planeado realizarel procedimiento reconstructivo definitivo hasta despuésde 2 años de seguimiento sin evidencia de actividad tu-

moral (tal y como recomienda la literatura al respecto) yteniendo como opción quirúrgica el efectuar un colgajolibre de peroné (ósteo-mio-cutáneo), descrito como al-ternativa reconstructiva para la maxilectomía tipo II (bajao subtotal). No nos planteamos el colgajo libre de crestailíaca debido a su mayor morbilidad.

Conclusiones

En el condrosarcoma maxilar de aparición infantil,dada su escasa incidencia y tiempo de evolución hastadiagnóstico, es muy importante la sospecha y la filiacióndiagnóstica mediante TAC para proceder a la resecciónquirúrgica completa.

El uso de tratamientos complementarios con quimio-terapia y radioterapia es controvertido; sin embargo enocasiones se emplean para disminuir la recurrencia localde la enfermedad, y se administran en caso de márgenespositivos después de cirugía y en las recidivas como te-rapia adyuvante.


Dr. Sergio De la Cruz ReyesJefatura Cirugía Plástica y ReconstructivaCentenario Hospital Miguel HidalgoGaleana Sur No. 465, Col. ObrajeC.P. 20230, Aguascalientes, Ags., México e-mail: [email protected]


97

Fig. 10. Postoperatorio a los 4 días. Vista frontal y lateral izquierda.


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Resumen

El hemangiopericitoma es un raro tumor de origen me-senquimal del que existe poca información en cuanto a supresentación, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Con-ceptualmente, su entidad se solapa con el tumor fibrososolitario con el que comparte rasgos.

Describimos el caso de un paciente de 41 años de edadcon un hemangiopericitoma facial a la vez que destaca-mos la importancia de un diagnóstico adecuado y precozde esta entidad para su correcto tratamiento.

Palabras clave Hemangiopericitoma, Tumoresmesenquimales, Tumorfibroso solitario, Sarcomas.


Abstract

Hemangiopericytoma is a rare tumor of mesenchymalorigin and there is little information regarding its pre-sentation, diagnosis, treatment and prognosis. Concep-tually, this entity overlaps with the solitary fibrous tumor,with shared histological features.

We describe a clinical case of facial hemangiopericy-toma, highlighting the importance of a correct and earlydiagnosis for proper treatment.

Key words Hemangiopericytoma, Mesenquimaltumors, Solitary fibrous tumor,Sarcomas.

Level of evidence V

Uceda-Carmona M.

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico delhemangiopericitoma facial. Caso clínico

Diagnosis and surgical treatment of facial hemangiopericytoma.Case report

Uceda-Carmona M.*, García-Ruano A. **, Pérez-Cano R.***

* Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Médico Adjunto.** Médíco Interno Residente Cirugía Plástica *** Jefe del Servicio.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España.

Uceda-Carmona M., García-Ruano A., Pérez-Cano R.

Introducción

El hemangiopericitoma (HPC) como entidad nosoló-gica fue originariamente descrito por Stout y Murray (1)en 1942 como una neoplasia mesenquimal compuesta degrupos de células de aspecto desde redondeado a fusi-forme, que se encuentran rodeando vasos de pared en-grosada, ramificados y tapizados de endotelio con apa-riencia de “asta de ciervo”. Son los denominados perici-tos de Zimmerman, células periendoteliales de aspectoelongado que se encuentran en la mayoría de capilares,pequeñas vénulas y arteriolas.

La presentación clínica habitual de estos sarcomas debajo grado es en forma de masa de crecimiento lento, enadultos de edad media, con igual distribución por sexosentre mujeres y hombres (2-5). Son extremadamenteraros en menores de 10 años (6) en los que habitualmentetienen un curso “benigno”, aunque aquellos que mues-tran datos histológicos de malignidad tales como atipias,pleomorfismo nuclear, hipercelularidad, MIB-1 elevado,hemorragia, necrosis o más de 4 figuras de mitosis por10 HPF (high-power field) pueden presentar un compor-tamiento más agresivo o “maligno” (1).

Su diagnóstico, dada su escasa caracterización histo-lógica y su solapamiento con el tumor fibroso solitario(SFT), puede ser complicado. El tratamiento de elecciónes la exéresis quirúrgica completa.

A pesar de su comportamiento mayoritariamente be-nigno, en los casos en los que el diagnóstico se demora o laresección es incompleta existe un riesgo considerable de re-currencia, con invasión local o incluso metástasis a distancia.

Presentamos un caso de hemangiopericitoma facial através del cual exponemos nuestro protocolo de diagnós-tico y tratamiento quirúrgico para un correcto abordaje deeste tipo de tumor, con el fin de lograr una adecuada tipi-ficación nosológica, la extirpación oncológica completa yasí minimizar las recidivas tan frecuentes en esta entidad.

Caso clínicoPaciente de 41 años de edad con el único antecedente

médico de hepatitis A en la infancia, remitido a nuestra con-sulta por una tumoración premaxilar izquierda, blanda,móvil y no adherida a planos profundos en la exploración,de unos 4cm. de diámetro y 6 meses de evolución, sin otrasintomatología asociada, y que ha presentado crecimientolento durante este tiempo. A simple vista impresiona de le-sión quística o lipoma, pero en la exploración su localiza-ción y su consistencia blanda, elástica y móvil hacensospechar que pueda tratarse de otro tipo de lesión (Fig. 1).

El paciente aporta resonancia magnética nuclear(RMN) realizada en otro centro, con informe de nódulode 25mm. en tejido celular subcutáneo que no afecta ahueso maxilar y de naturaleza inespecífica, para descar-tar posibilidad de tumor fibroso o hematoma, a pesar deno existir antecedentes de traumatismo facial.

Ante esta sospecha diagnóstica programamos al pa-ciente para la realización de biopsia en quirófano, bajoanestesia local, durante la cual encontramos una granfriabilidad y sangrado en sábana del tumor que impre-siona de lesión de naturaleza vascular, lo que posterior-mente se confirma con el informe anatomopatológico querefiere: tumoración mesenquimal vascular cuya morfo-logía y perfil inmunohistoquímico es compatible con elpatrón observado en el hemangiopericitoma. El estudioinmunohistoquímico de la biopsia informa de resultado:positivo para CD99 (difuso), BCL2, Betacatenina (focalintracitoplasmática) y CD34 (focal citoplasmática), y ne-gativo para S100, GLUT-1, WT1, AE1, CD31 y FactorVIII. El índice de proliferación celular Ki 67 es de un 5%.

Tras la confirmación diagnóstica y al haberse reali-zado la RMN inicial en otro centro, el Servicio de Ra-diología de nuestro hospital nos recomienda realizar unestudio de imagen adicional con tomografía axial com-putarizada (TAC) para descartar con mayor certeza laafectación ósea de cara a la cirugía; este estudio informade la existencia de una tumoración hipervascular en par-tes blandas de la región premaxilar izquierda, con afec-tación del tejido celular subcutáneo y extensión en pro-fundidad hacia planos musculares, sin datos de afecta-ción de estructuras óseas vecinas. (Fig. 2).

Bajo ese diagnóstico final, intervenimos quirúrgica-mente bajo anestesia general empleando visión de au-mento con gafas lupa (x4.3); realizamos extirpación de latumoración en bloque con margen de seguridad de apro-


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Fig. 1. Aspecto de la lesión en el preoperatorio.

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico del hemangiopericitoma facial. Caso clínico

ximadamente 2,5cm. e incluyendo la musculatura afec-tada: porción orbitaria del músculo orbicular mayor in-ferior izquierdo y parcialmente el músculo cigomáticomenor y el elevador del labio superior, incluidos en eltumor (Fig. 3). Identificamos la rama angular de la arte-ria facial, que se introduce en el seno de la tumoración, yque ligamos, así como las ramas cigomáticas del nerviofacial que quedan en el lecho quirúrgico y que se preser-van en su totalidad (Fig. 4 y 5).

Realizamos la reconstrucción del defecto quirúrgico conun colgajo de avance de mejilla de base ínfero-lateral (Fig. 6).

La evolución postoperatoria fue favorable, y el pacientefue dado de alta a los 2 días de la cirugía sin complicaciones.

El informe anatomopatológico final de la pieza fue dehemangiopericitoma que respeta los bordes quirúrgicosde resección, con inflamación gigantocelular de cuerpoextraño acompañante. El estudio inmunohistoquímicodefinitivo de la pieza de resección fue positivo paraCD34 difuso, CD99 focal, y negativo para S-100, CD31y factor VIII, con un índice de proliferación celularKi-67 del 5% (Fig. 7-9).

Presentamos el caso en el Comité de Tumores del hos-pital, donde en función de los resultados postoperatorios,se decidió que no era necesario realizar ningún trata-miento complementario, solo un seguimiento periódicodel paciente. Tras 2 años de postoperatorio, el pacientepresenta una evolución favorable, con buen resultado es-tético y funcional, y sin datos de recurrencia ni clínica niradiológica en los controles postoperatorios realizadoshasta la fecha (Fig. 10-17).


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Fig. 2. TAC preoperatorio: 3 cortes con flechas indicadoras marcando la lesión.

Fig. 3. Intraoperatorio: zona de resección tumoral.

Fig. 4. Identificación y ligadura de la rama angular de la arteria facial que seintroduce en el seno de la tumoración.


DiscusiónAproximadamente un 15-20% de los HPC muestran un

comportamiento agresivo o “maligno”, que desemboca en eldesarrollo de recurrencias locales o metástasis a distancia apesar de la cirugía (3, 5,7-8). Algunos datos histológicos de

malignidad son, como señalábamos en la introducción, las ati-pias, el pleomorfismo nuclear, la hipercelularidad, un MIB-1elevado, hemorragia, necrosis o más de 4 figuras de mitosispor 10 HPF. No obstante, el pronóstico y comportamiento “be-nigno” de los tumores que no tienen estas características nopuede ser predicho de manera fiable. Esta ausencia de indica-dores pronósticos determina que sea especialmente importanteel seguimiento evolutivo a largo plazo de este tipo de tumores,ya que pueden presentarse recurrencias tardías, incluso al cabode 10 años (3,9). En nuestro caso, el paciente se mantiene librede enfermedad a los 2 años de la cirugía, pero continúa en se-guimiento clínico y radiológico anual mediante RMN.

Las tasas de recurrencia pueden ser de hasta un 15%, conposibilidad de malignización tras varias recaídas. Esto vienea avalar el concepto de que un comportamiento tumoral agre-sivo no se va a correlacionar necesariamente con el grado his-tológico, sino que el predictor de recurrencia más importanteva a ser una resección subtotal o incompleta (4-5, 7- 10).

El diagnóstico de HPC puede resultar complicado porvarios motivos:

– En primer lugar, porque presenta una histologíainespecífica. Este tipo de tumores tienen un aspecto


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Fig. 6. Reconstrucción con colgajo de avance de mejilla de base ínfero-lateral.

Fig. 7. Anatomía Patológica de la pieza de resección: imagen de microsco-pía (Hematoxilina - Eosina 20x).

Fig. 8. Inmunohistoquimia: CD 34 positivo difuso (40x).

Fig. 9. Inmunohistoquimia: CD 31 negativo (40x).

Fig. 5. Identificación de las ramas cigomáticas del nervio facial que quedanen el lecho quirúrgico y que se preservan en su totalidad.



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Fig. 10. TAC postoperatorio al año: 2 cortes con flechas indicadoras del área intervenida.

Fig. 11 A y B. Postoperatorio a los 3 meses. Imagen estática

Fig. 12. A y B. Postoperatorio al año. Imagen estática.


mioide al microscopio, con numerosos microfila-mentos citoplasmáticos que se asemejan a la actinay miosina de las fibras musculares y con inmuno-positividad para la α-actina del músculo liso. Deeste modo, la presencia de mallas pericelulares dereticulina con miofibrillas pobremente diferencia-das en el seno del estroma celular, es un hallazgoimportante en el diagnóstico de los HPC. Hasta un15% de los sarcomas de partes blandas pueden mos-trar un patrón simulador de HPC (HPC like) (9,11).Los hemangiopericitomas, virtualmente, se pue-den encontrar en cualquier localización anatómica,pudiendo variar ampliamente en tamaño, morfolo-gía y celularidad (9).En el caso que nos ocupa, la descripción microscó-pica del tumor facial corresponde a una proliferaciónmesenquimal constituida por células ovaladas o fu-siformes, en general bastante isomorfas, de núcleosovalados con cromatina fina, en puntos vesicular ycon nucléolo prominente, en el que se contabilizan3 figuras de mitosis por 10HPF, en un estroma colá-geno denso con vasos capilares en asta de ciervo yformación de canales dilatados, anastomosados entresí, revestidos por células endoteliales, planas y ca-rentes de atipias citológicas. Se identifican áreas dehemorragia intersticial sin necrosis tumoral ni ele-mentos heterólogos. Con técnicas de reticulina seobserva un patrón de células elásticas rodeando acada una de las células tumorales.

– En segundo lugar, los HPC expresan un patrón in-munohistoquímico típico: positividad para marca-dores de actina, tropomiosina y CD 34, con nega-tividad para desmina y h-caldesmon, pero que sólose presenta en el 10-20% de los HPC, expresando lamayoría de los tumores patrones inmuhistoquímicosinespecíficos (9, 11). Este el caso de nuestro pa-ciente, en el que, tal y como hemos señalado CD34y CD 99 fueron positivos tanto en la biopsia como enla pieza de resección final de manera inespecífica.

– En tercer lugar, aunque existen criterios para la di-ferenciación tanto histopatológica como inmuno-histoquímica del HPC y el tumor fibroso solitario(SFT), este tumor se considera una misma entidadcon respecto al HPC, siendo en ocasiones imposi-ble distinguirlos entre sí. Dentro de la heterogeni-cidad histopatológica del SFT existe una variantefibrosa y otra celular, esta última indistinguible delHPC, motivo por el cual frecuentemente ambos tu-mores se clasifican conjuntamente como un es-pectro de una misma entidad en su variante celular(HPC/STF) (9, 11-12).

En la última clasificación WHO (12) de los sarcomasde partes blandas, se abandonó el concepto del HPCcomo tumoración vascular derivada de los pericitos enfavor de un origen celular fibroblástico, colocando aúnmás cerca a estas dos entidades, HPC y SFT, que se so-lapan en numerosas ocasiones.

Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento de


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Fig. 13 a 17. Postoperatorio al año. Imagen dinámica con mímica facial conservada.


elección para estos tumores es la cirugía mediante resec-ción oncológica completa, que como hemos referido, seráel principal factor pronóstico para evitar las recidivas y latransformación maligna, independientemente del gradohistológico del tumor. Este fue el único tratamiento reali-zado hasta la fecha en nuestro paciente. El tratamientocomplementario con radioterapia, quimioterapia o terapiaantiangiogénica, se plantea fundamentalmente en casos detumores irresecables, localmente recurrentes o enferme-dad metastásica. En cuanto a los tratamientos comple-mentarios (radioterapia, quimioterapia y terapia antian-giogénica), se ha descrito su aplicación neoadyuvante, conobjeto de disminuir el tamaño tumoral y facilitar la resec-ción, así como su uso posterior a la cirugía para prevenirrecaídas o en casos de resección incompleta; en amboscasos con dudosa eficacia y sin claro beneficio de una te-rapia complementaria respecto a las demás (13). La radio-terapia se han empleado con debatida utilidad, en casos deresecciones incompletas o recidivas en localizaciones pro-fundas como el espacio epidural, retroperitoneal, SNC oen pelvis (4, 5, 7, 14). La quimioterapia, con los mismosfines, se ha aplicado también con eficacia variable, a basede doxorrubicina en casos avanzados de HPC/SFT (5, 15-16). Recientemente se ha estudiado el empleo de la terapiaantiangiogénica con interferón alfa (IF-α) (17-19), con te-mozolamida en combinación con bevacizumab (20), ytambién con otros agentes antiangiogénicos como sorafe-nib (21) o sunitinib (22).

ConclusionesEl HPC es un tumor mesenquimal poco frecuente, difí-

cil de sospechar debido a su histología e inmunohistoquí-mica inespecíficas; el diagnóstico diferencial, se debe hacerprincipalmente con otros sarcomas HPC like y con el tumorfibroso solitario, con el cual existe cierta confusión en cuantoa clasificación y nomenclatura. Su comportamiento, en mu-chas ocasiones, no va a presentar una clara correlación conla histología del tumor, por lo que es esencial llevar a caboun tratamiento quirúrgico que proporcione una resecciónoncológica completa, la cual será el principal factor pro-nóstico que determine la evolución favorable a largo plazo.

Por ello creemos importante considerar esta entidadnosológica en el diagnóstico diferencial de las tumora-ciones de partes blandas de prácticamente cualquier lo-calización, incluida la facial, de cara a su diagnósticoprecoz y su adecuado abordaje clínico.

Dirección del autorDra. Marta Uceda CarmonaServicio de Cirugía Plástica, Reparadora y EstéticaHospital Gregorio MarañónC/ Doctor Esquerdo 46, 3ª planta, Área 3.40028007 Madrid, Españae-mail: [email protected]

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Resumen

En el periodo comprendido entre 2006 y 2010 regis-tramos 646 ingresos a la Unidad de Quemados del Hos-pital Luis Vernaza, en Guayaquil, Ecuador. El géneromasculino fue más afectado que el femenino (70,7%frente a 29,3%). El domicilio fue el lugar donde más ocu-rrieron los accidentes. La llama fué la etiología máscomún (n=233). El 85% de los pacientes ingresados re-quirió algún tipo de tratamiento quirúrgico. La estanciamedia hospitalaria no tuvo diferencias al comparar géneroo edad, pero fue mayor para aquellos pacientes con lesio-nes de más del 30% de la superficie corporal total (46,9frente a 25,1 días; p<0,05) y en pacientes con quemadu-ras de tercer grado (34,6 frente a 20,8 días; p<0,05).

Según los criterios de la American Burn Association,los pacientes con quemaduras de grado moderado a mayortuvieron una estancia superior a la de los pacientes en laprimera categoría (p<0,05). No observamos diferenciasentre los pacientes con quemaduras de grado moderado ymayor.

Palabras clave Quemaduras, Etiología,Tratamiento, Casuística en quemados.


Abstract

From 2006 to 2010, 646 patients were treated at theBurn Unit of Luis Vernaza Hospital, Guayaquil, Ecuador.Men were more affected than women (70,7% versus29,3%). The domestical enviroment was the commonestlocation where accidents happened. Flame was the mostfrequent cause (n=233); 85% of patients required surgi-cal management. No differences regarding mean hospitalstay were observed when gender and age were analyzed,but it was longer in patients with lesions that affected atleast 30% of total body surface (46,9 versus 25,1 days;p<0,05) and among patients with third degree lesions(34,6 versus 20,8 days; p<0,05). According to AmericanBurn Association Criteria, patients with moderate - majorburns had a longer hospital stay compared to those in thefirst category (p<0,05). No differences were observedbetween patients with moderate or major injuries.

Key words Burns, Etiology, Treatment, Casuistry in burn patients.


Guerrero-Torbay, R.

Análisis de la casuística de 5 años en la Unidadde Quemados del Hospital Luis Vernaza,

Guayaquil, EcuadorAnalysis of a 5-year casuistry in the Burn Unit of Luis Vernaza Hospital,

Guayaquil, Ecuador

Guerrero-Torbay, R.*, Palacios-Martínez, J.**, Salamea-Molina, P.***,Gilbert-Orús, M.*, Chiquito-Freile, MT.****

* Médico Residente de Cirugía General, Hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador.** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética y Quemados, Hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador. *** Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética y Quemados, Hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador.**** Médico General, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

Guerrero-Torbay, R., Palacios-Martínez, J., Salamea-Molina, P., Gilbert-Orús, M., Chiquito-Freile, MT.

Introducción

Las quemaduras son lesiones secundarias a la acciónde diversos agentes que esquemáticamente podemos cla-sificar en: físicos (térmicos, electricidad y radiación); quí-micos y biológicos. Todos ellos pueden provocar desdealteraciones funcionales reversibles, hasta la destruccióntisular total e irreversible. Por ser la piel nuestra superfi-cie de contacto con el medio externo, representa el prin-cipal órgano afectado (1). Las quemaduras son el traumamás serio y devastador que le puede suceder a un ser hu-mano (2). Incapacitan aproximadamente a unos 9 millo-nes de personas en el mundo (3). Solo en los EstadosUnidos se estima que, durante un año, el 1% de la pobla-ción sufre una quemadura que requiere tratamiento porun profesional de la salud (4); además, entre 1,25 y 2 mi-llones de personas son tratadas anualmente por algún tipode quemadura y aproximadamente 50.000 pacientes re-quieren hospitalización (3), con una estancia aproximadade 1 día por cada 1% de superficie corporal quemada ycon una mortalidad del 4%, ya sea ésta producida por laquemadura en sí o por sus complicaciones (3).

En nuestro país, Ecuador, no se conoce la incidenciaanual de pacientes que sufren este tipo de lesión, debidoa que muchas quemaduras menores son tratadas de ma-nera ambulatoria en clínicas u hospitales y no se recogenestadísticamente. La mitad de las personas afectadas solorequieren medidas de primeros auxilios y analgésicos,mientras que el resto necesita algún tratamiento ambula-torio u hospitalario. Muchas veces el pronóstico del pa-ciente con quemadura depende del enfoque inicial quereciba en la primera asistencia sanitaria, por lo que esfundamental para el médico familiarizarse con su fisio-patología y manejo. Consideramos también muy impor-tante identificar las principales causas por las que seproducen las quemaduras y los factores relacionados consu morbilidad intrahospitalaria.

El objetivo del presente estudio es describir las carac-terísticas de los pacientes afectados por quemaduras y tra-tados en la Unidad de Quemados del Hospital Luis Verna-za de Guayaquil, Ecuador, e identificar las causas más fre-cuentes, los lugares dónde más ocurrieron estos acciden-tes y encontrar los posibles factores que se asocian a unamayor estancia hospitalaria de los pacientes.

Material y métodoRealizamos un estudio de carácter retrospectivo y des-

criptivo, en el cual incluimos a todos los pacientes queingresaron a través del área de Emergencia del HospitalLuis Vernaza de Guayaquil (Ecuador) y fueron admiti-dos en la Unidad de Quemados de la misma instituciónentre enero del 2006 y diciembre del 2010.

Los criterios de inclusión que tomamos en cuenta paraeste estudio son los siguientes: pacientes varones y mu-jeres que acudieron al Hospital Luis Vernaza ya sea como

ingreso directo o transferidos desde otras unidades desalud y que fueron hospitalizados por quemaduras decualquier tipo en la Unidad de Quemados del mencio-nado hospital, con una edad mayor de 14 años. Exclui-mos del estudio a aquellos pacientes menores de 14 añosy a los que sufrieron quemaduras que no cumplían crite-rios de hospitalización.

Con la autorización previa del Jefe de Servicio de laUnidad de Quemados del hospital, procedimos a la revi-sión manual de los datos registrados en el libro de ingre-sos de dicha Unidad y llevamos a cabo la recolección dedatos en un formulario diseñado para tal fin. Posterior-mente, tabulamos los datos utilizando el programa infor-mático Software Microsoft Excel 2007.

Las variables consideradas para el estudio fueron: gé-nero de los pacientes (masculino o femenino); edad (enaños); días de hospitalización hasta el alta definitiva delpaciente o hasta su fallecimiento; extensión y profundi-dad de las quemaduras; localización corporal de las le-siones; etiología del accidente; tratamiento recibido(médico o médico-quirúrgico); tipo de cirugía realizada(limpieza quirúrgica, injerto de piel, colgajo y/o amputa-ción); lugar donde ocurrió el accidente y supervivencia.

Introdujimos todas estas variables en una hoja de cál-culo de Excel y procedimos a la tabulación de los datos.

Clasificamos a los pacientes en una de las tres cate-gorías propuestas por American Burn Association (ABA)(8), que contempla los siguientes grupos:

• Quemadura menor: – <15% de superficie corporal de 1º o 2º grado.– <2% de superficie corporal de 3er grado.– No afectación ocular, auricular, facial o genital. – Se excluyen quemaduras de etiología eléctrica

(8,9). • Quemadura moderada:

– 15-25% de superficie corporal de 1º o 2º grado.– 2-10% de superficie corporal de 3er grado.– No afectación ocular, auricular, facial o genital. – Se excluyen quemaduras de etiología eléctrica

(8,9). • Quemadura mayor:

– >25% de superficie corporal de 1º o 2º grado.– >10% de superficie corporal de 3er grado.– Todas las quemaduras con afectación ocular, au-

ricular, facial o genital. – Todas las quemaduras de causa eléctrica (8,9).

Empleamos el software SPSS para determinar la in-cidencia de las quemaduras y cuantificar el número deaccidentes de acuerdo al género, etiología y lugar del ac-cidente. Realizamos los cálculos para determinar la edadpromedio y el rango de distribución, y llevamos a cabocorrelación de los días de hospitalización, la edad y la su-perficie corporal afectada. Empleamos la prueba T deStudent para comparar la estancia media hospitalariaentre los diferentes grupos analizados.


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Análisis de la casuística de 5 años en la Unidad de Quemados del Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador

RESULTADOSCaracterísticas del grupo de estudio

Durante los 5 años tomados en cuenta para el presenteestudio contabilizamos un total de 646 pacientes, de loscuales 457 (70,7%) eran varones y 189 (29,3%) mujeres.En cuanto a las edades, la edad máxima fue de 53 años yla mínima de 21 años, teniendo como promedio una edadde 36,4 años.Etiología de las lesiones

Los tipos más frecuentes de quemaduras de acuerdo alagente etiológico, fueron las quemaduras por llama(n=233) y las de tipo eléctrico (n=209), que en conjuntorepresentaron el 68,4% de todas las quemaduras. Lasquemaduras térmicas representaron el 24,3% (n=157) delas lesiones. El porcentaje restante se debió a agentes quí-micos (n=30) o a fricción (n=17) (Gráfico 1).Lugar de los accidentes

El lugar más frecuente donde ocurrieron los acciden-tes fue el domicilio (n=304) y en segundo lugar el tra-bajo (n=287). En conjunto, representaron más del 90%de los casos. El porcentaje restante se debió a accidentesocurridos en la vía pública (n=55) (Gráfico 2). Distribución corporal de las lesiones

De los 646 pacientes, 412 presentaron lesiones en ex-tremidades superiores; esta región constituyó la zonacorporal más frecuentemente afectada. Las extremida-des inferiores estuvieron afectadas en más del 50% delos casos; el torso en 267 casos y la cabeza y el cuello encasi un tercio de los pacientes. La zona corporal menosafectada por este tipo de lesiones fue la genital, regis-trándose sólo 14 casos con compromiso de dicha área(Gráfico 3).

Evidentemente, algunos pacientes presentaron afec-tación simultánea de más de una región corporal: el 65%de los casos tuvo afectación de al menos 2 regiones cor-porales (n=270); también hubo pacientes con 3 (n=130)e incluso 4 (n=22) regiones afectadas (Gráfico 4). Tratamiento recibido

El 85% de los casos requirió algún tipo de interven-ción quirúrgica además del tratamiento médico estanda-rizado que se brinda en la Unidad. De estas interven-ciones, la limpieza quirúrgica fue la más realizada (519pacientes). El tratamiento quirúrgico también contemplóla realización de injertos de piel en las zonas corporalesmás afectadas (n=479), así como rotación de colgajos en28 casos. Los pacientes que recibieron injerto de piel,fueron sometidos a limpiezas previas (promedio: 10 lim-piezas/paciente); la amputación fue necesaria en tan solo20 de los 646 casos (3%) (Gráfico 5). Estancia hospitalaria según criterios de la AmericanBurn Association (ABA)

Según los criterios ABA, 124 de los pacientes tuvie-ron quemaduras de grado menor, 111 de grado moderadoy en 411 fueron consideradas de grado mayor. La estan-cia hospitalaria fue significativamente inferior (media19,3 ±10,4 días; p<0,05) en los pacientes con quemadu-


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Gráfico 1. Etiología de las lesiones. Unidad de Quemados delHospital Luis Vernaza (Guayaquil, Ecuador). Período 2006 - 2010

Gráfico 2. Lugar donde ocurrieron los accidentes. Unidad deQuemados del Hospital Luis Vernaza (Guayaquil, Ecuador).

Período 2006 - 2010

Gráfico 3. Distribución corporal de las lesiones. Unidad deQuemados del Hospital Luis Vernaza (Guayaquil, Ecuador).

Período 2006 - 2010

ras de grado menor en comparación con la de los pa-cientes con quemaduras de grado moderado (28,9±14,47días) y grado mayor (28,3±23,7). No registramos dife-rencias estadísticamente significativas en cuanto a lamedia de estancia hospitalaria entre los pacientes conquemaduras de grado moderado y mayor. La edad fue si-milar en los 3 grupos (Tabla I).

Más del 80% de los pacientes con quemaduras degrado menor tuvo una estancia hospitalaria inferior a los


30 días y tan sólo el 1,6% del grupo tuvo una estanciahospitalaria superior a los 45 días. El 15,3% restante per-maneció hospitalizado entre 30 y 44 días (Tabla I).

En el grupo de pacientes con quemaduras de gradomoderado, la distribución de acuerdo al número de díasde permanencia hospitalaria fue diferente, puesto que el40,5% de los pacientes permaneció 30 días o más en elhospital, de los cuales tan solo 3 casos del grupo perma-necieron ingresados más de 60 días. El 59,4% restantetuvo una estancia inferior a los 30 días (Tabla I).

En los pacientes con quemaduras de grado mayor, laestancia media hospitalaria fue similar a la de los pa-cientes con quemaduras de grado moderado. El 63,5%del grupo permaneció menos de 30 días en el hospital.En este grupo registramos 27 casos (6,6%) que requirie-ron un ingreso igual o superior a 60 días, lo cual en tér-minos absolutos y porcentuales, fue superior a la de lacombinación de pacientes en esta misma situación cata-logados como quemaduras de grado menor o moderado(Tabla I).Estancia hospitalaria según otros aspectos

La edad media de los pacientes que permanecieron 60días o más ingresados (38,03 ± 14,3 años) no fue signifi-cativamente diferente a la de aquellos que permanecieronmenos tiempo (36,06 ± 14,3 años). La estancia media tam-poco fue diferente considerando el género de los pacientes.

Aquellos pacientes con quemaduras con compromisodel 30% o más de la superficie corporal total tuvieron unaestancia hospitalaria promedio significativamente mayora la de aquellos pacientes con menor extensión de las le-siones (46,9 frente a 25,1 días; p<0,05).


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Gráfico 4. Distribución de los pacientes según número deregiones corporales afectadas. Unidad de Quemados del

Hospital Luis Vernaza (Guayaquil, Ecuador). Período 2006 - 2010

Gráfico 5. Clasificación de los pacientes según el tratamientorecibido. Unidad de Quemados del Hospital Luis Vernaza

(Guayaquil, Ecuador). Período 2006 - 2010

ESTANCIA HOSPITALARIA

QUEMADURA MENOR (n=124)

QUEMADURA MODERADA

(n=111)

QUEMADURAMAYOR(n=411)

Tabla I. Estancia hospitalaria según gravedad de los pacientes de acuerdo a los criterios de la American Burn Association.Unidad de Quemados del Hospital Luis Vernaza (Guayaquil, Ecuador). Período 2006 - 2010

Edad media (años)

Estancia media hosp. (días)

<15 días [%]

15-29 días [%]

30-44 días [%]

45-59 días [%]

≥60 días [%]

37,3 (±16,1)

19,3 (±10,4)

44 [35,5]

59 [47,6]

19 [15,3]

1 [0,8]

1 [0,8]

36,39 (±14,4)

28,9(±14,47)

15 [13,5]

51 [45,9]

26 [23,4]

16 [14,4]

3 [2,7]

35,7 (±13,5)

28,3(±23,7)

90 [21,9]

171 [41,6]

87 [21,2]

36 [8,8]

27 [6,6]


Al analizar la estancia media hospitalaria tomando encuenta la presencia o no de quemaduras de tercer grado,sin importar su extensión, encontramos que la media enpacientes que sí tuvieron este tipo de lesiones fue de 34,6días (±26,4), en comparación con tan solo 20,8 días(±12,0) en el grupo que no presentó dicha categoría dequemaduras (Tabla II). Mortalidad

Registramos 29 fallecimientos (4,48%). De ellos, el68,9% (n=20) ocurrió en pacientes con quemadura mayorsegún los criterios ABA. El porcentaje restante sucedióen pacientes con categoría de quemadura moderada. Nohubo fallecimientos entre los pacientes con quemadurasmenores (Gráfico 6).

DiscusiónEn nuestro estudio encontramos un predominio de pa-

cientes de sexo masculino, lo cual está respaldado por al-

gunos estudios previos (4,10-15), pero contrasta con lainformación obtenida por otros autores (16,17). Al pare-cer, ciertos factores culturales y/o regionales, ejerceríanalgún efecto sobre el predominio por sexos de las lesio-nes por quemaduras (13,14).

En nuestra revisión, la causa más común de quemadu-ras fue la lesión por llama directa, seguida por la debida acausas eléctricas y térmicas; estos hallazgos concuerdancon lo recogido en otros trabajos como los de Vargas Na-ranjo y col., y también González Alaña y col. (4,11,12), yson diferentes a los recogidos en la literatura mundial, enlos que la causa más frecuente es la térmica, seguida porla eléctrica, mientras que la llama directa aparece comoel tercer agente causante más frecuente (14,15,18). Estadiscrepancia, probablemente sea atribuible al hecho deque las revisiones citadas abarcan todas las quemadurasatendidas en los centros hospitalarios, mientras que el pre-sente trabajo se limita a analizar solamente a aquellos pa-cientes que requirieron tratamiento especializado en laUnidad de Quemados, excluyéndose los casos tratadosambulatoriamente. Epidemiológicamente, las quemadu-ras por llama y eléctricas son las más prevalentes en lospaíses con bajos ingresos (4).

En nuestro estudio, el lugar más frecuente de los ac-cidentes fue el domicilio, lo cual es respaldado por otrosautores (15-17). Sin embargo, el lugar de trabajo tambiénregistró un número considerable de casos, concordandocon los datos expuestos por Vargas Naranjo y col. (4).Probablemente esta discordancia se deba a las diferentespolíticas y legislaciones de seguridad laboral en paísesmás desarrollados que el nuestro. Por ello, es importanteproponer revisar de manera más exhaustiva y global esteescenario para poder generar propuestas orientadas a laprevención de estos accidentes en el ámbito laboral.

Las extremidades superiores, al igual que en el tra-bajo de Coban y col. (10), fueron la región corporal más


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ESTANCIA HOSPITALARIA

SINQUEMADURAS 3er GRADO

(n=371)

CONQUEMADURAS 3er GRADO

(n=275)

Tabla II. Estancia hospitalaria de acuerdo a la presencia de quemaduras de tercer grado. Unidad de Quemados del HospitalLuis Vernaza (Guayaquil, Ecuador). Período 2006 - 2010

Estancia media hosp. (días)

<15 días [%]

15-29 días [%]

30-44 días [%]

45-59 días [%]

>60 días [%]

20,8 (±12,0)

117 [31,5]

180 [48,5]

57 [15,4]

11 [3,0]

6 [1,6]

34,6 (±26,4)

32 [11,6]

101 [36,7]

75 [27,3]

42 [15,3]

25 [9,1]

Gráfico 6. Distribución del número de muertes en la Unidad deQuemados según las categorías de quemaduras descritas por laAmerican Burn Association. Unidad de Quemados del Hospital

Luis Vernaza (Guayaquil, Ecuador). Período 2006 - 2010


frecuentemente afectada, lo cual puede explicarse debidoal mecanismo de trauma mediante el cual suelen produ-cirse las lesiones por llama y corriente eléctrica, causasmás comunes en nuestro estudio. Estos datos discrepancon los recogidos por Maldonado y col., cuyos pacientespresentaron un mayor número de quemaduras en cara ycuello (11).

El abordaje médico de la mayor parte de los pacientesde nuestro grupo de estudio requirió algún tipo de cirugíadebido a la extensión y/o a la profundidad de las lesionesque padecían. No hemos visto que la estancia hospitalariase incrementara por el hecho de haber recibido algún tipode cirugía; el tratamiento más frecuentemente realizadofue la limpieza quirúrgica con injerto de piel.

En cuanto a la relación entre la superficie corporalafectada y la estancia hospitalaria, encontramos que éstaúltima fue significativamente mayor en pacientes conafectación del 30% o más de su superficie corporal encomparación con aquellos pacientes con menor extensiónde las lesiones. Cuanto más extensa es la superficie cor-poral total afectada, mayor es el riesgo de sufrir compli-caciones, entre las cuales las infecciones intrahos-pitalarias juegan un papel muy importante; esto se debea que en las quemaduras existen tejidos descubiertos ydesvitalizados que hacen a los pacientes quemados mássusceptibles a la colonización por bacterias (4), siendomuy frecuentes las infecciones intrahospitalarias entreeste tipo de pacientes, con una tasa de afectación de36,2/1000 pacientes por día (4). Además, las quemadurasextensas causan un notable incremento de mediadores in-flamatorios y catecolaminas, lo que conlleva a su vez unincremento de la tasa metabólica de estos pacientes (10).

Observamos un comportamiento similar al analizar lapresencia de quemaduras de tercer grado. La estanciamedia en este grupo de pacientes fue muy superior encomparación a la de los pacientes que presentaron lesio-nes de menor grado. Además, encontramos una distribu-ción de acuerdo a los días de estancia hospitalaria en lacual queda de manifiesto que el hecho de tener este tipode lesiones puede incluso prolongar los días de hospita-lización, tanto como una quemadura menos profunda,pero más extensa.

En los pacientes con quemaduras consideradas degrado moderado-mayor (según criterios ABA) la estanciahospitalaria fue significativamente mayor que en el grupode quemaduras de grado menor. Esto, como es de espe-rar, coincide con lo recogido por otros autores (19,20).Sin embargo, no encontramos diferencias de considera-ción entre los grupos de pacientes con quemaduras degrado moderado y mayor; probablemente, esto se deba aque según la clasificación ABA, todas las quemaduraseléctricas son consideradas como mayores, lo cual mu-chas veces no refleja la extensión y/o profundidad de laslesiones, datos que demostraron de manera independienteser factores que predicen con cierta precisión la duraciónde la estancia hospitalaria.

La mortalidad en los pacientes quemados, sobre todoen los grandes quemados, sigue siendo en la actualidaduno de los retos más importantes a los que se enfrentanlos profesionales de la salud. Dicha mortalidad se justi-fica durante la primera semana por el shock hipovolé-mico y la inhalación de humos que acompañan a lasquemaduras y luego, por el shock séptico, las patologíasdirectamente relacionadas con la extensión de las que-maduras y por la ausencia proporcional de zonas donan-tes para la cobertura de extensas superficies corporalesexpuestas (12). En esta revisión retrospectiva, sólo re-gistramos 29 fallecimientos que ocurrieron durante lasprimeras horas de ingreso de los pacientes y se dieron enaquellos casos de extensa afectación de la superficie cor-poral. La mortalidad, morbilidad y discapacidad relacio-nadas con las quemaduras pueden prevenirse a granescala a través de la educación de la población sobre me-didas de seguridad, implementado códigos y legislacio-nes de seguridad laboral y creando unidades de atenciónespecializadas para este tipo de lesiones.

Consideramos que la principal limitación del presenteestudio fue su carácter retrospectivo, que condicionó elque las variables analizadas fueran solo las que estabandisponibles en los registros de la Unidad de Quemados.Resultaría de interés realizar un estudio similar que abar-que otros aspectos, tales como la intencionalidad de laquemadura (accidente, suicidio, etc.) y con una mejordescripción de las circunstancias en las que ocurrió el in-cidente, para de esta manera, poder elaborar estrategiaspreventivas. También sugerimos la realización de un es-tudio destinado a valorar el grado de invalidez que re-sulta como secuela en estos catastróficos accidentes.

Conclusiones

Las lesiones por quemadura son culpables del traumamás serio y catastrófico que le puede ocurrir a un ser hu-mano; estas injurias implican, en su mayoría, la necesi-dad de tratamiento por un equipo especializado de salud.El conocimiento de los agentes causantes de estas lesio-nes, los lugares donde más se producen, y las áreas cor-porales más comúnmente afectadas, nos proporcionaninformación útil para realizar programas preventivos ytomar acciones necesarias para evitar, en la medida de loposible, la recurrencia de estas calamidades.


Dr. Rafael Guerrero TorbayUrb. Río Grande Mz C30 Km 1,5 Via SamborondónCP. 091650Guayaquil, Ecuadore-mail: [email protected]


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Es al Dr. C. Boné de Palma de Mallorca, a quien le co-rresponde haber sido el primero que diera a conocer en unmedio con índice de factor de impacto referenciado en laliteratura médica, sobre el empleo del láser endovascularen el tratamiento de la insuficiencia venosa (1). Debo ini-ciar aquí un paréntesis, para anotar la importancia quetiene publicar sobre las observaciones de investigaciónclínica y científica en medios del género que se corres-ponden con una extensa difusión -quedando registradoscon calidad universalmente-, para respaldar de forma só-lida la trascendencia de una aportación relevante para lacomunidad médica. Justamente, conversando con CarlosBoné, buen amigo por cierto, salió a cuento este detalle alhacerle notar que nuestro equipo, en 1989, había publi-cado sobre el tema. Interesante, creo, la comunicación queentonces hicimos fue sobre observaciones a nivel experi-mental en animales y en casos clínicos, en los se incluyóel tratamiento de la vena safena interna introduciendo ensu luz una aguja que llevaba en su interior una fibra óp-tica, a fin de trasmitir la energía del láser de Argón (2).Sin duda, y aquí está el quid de la cuestión, nuestra pu-blicación y su alcance como medio de información de re-ferencia no tuvo la validez ni la fuerza para airear lasobservaciones que creímos eran de avance, como sí latuvo su publicación en Anales de Cirugía Cardíaca y Vas-cular, en 2001. Boné, desde entonces, en algo que dice desu excelente comportamiento, nombra (según me consta)la publicación nuestra, sin duda en una acción que lehonra y dice bien de su persona. Pero, en realidad escri-bir sobre lo que ocurrió entonces, y que encaja bien conel conocido audentis fortuna juvat, o “la fortuna ayuda alos audaces”, no tiene mas motivo que sacar a cuento,como contundente muestra, que Cirugía Plástica Ibero-latinoamericana, tendría que estar ya registrada en los ín-

dices más conocidos de la literatura médica mundial, por-que no le faltan meritos.

El español, como inabarcable tesoro cultural con elque se expresan más de 500 millones de personas, es lasegunda lengua que más se emplea tras el inglés, y es tam-bién el idioma que más se estudia y escoge por los estu-diantes para aprender después del propio en toda Europay los EE.UU. No hay obstáculo pues que valga y comosea habremos de conseguir, igual que otras revistas quese editan en español, ver a Cirugía Plástica Ibero-latinoa-mericana en los buscadores MEDLINE de PUBMED.

Me consta que la Dra. María del Mar Vaquero comoDirectora, lucha denodadamente y tiene la vista y la ac-ción fijada en esa meta y que, sacando tiempo de no sedónde, trabaja con ahínco en este propósito cuidándoseexquisitamente de que la revista lleve trabajos de calidad,revisados y contrastados; amén de presentarla como vo-lumen de consulta de los avances que se producen ennuestra especialidad. Cirugía Plástica Ibero-latinoameri-cana, hoy en su 40 aniversario, de sobra establecida ya,sirve como vehiculo donde los jóvenes avanzan sus ob-servaciones clínicas y de investigación y, todos, con sulectura acrecentamos nuestro saber al conocer más sobrela ciencia, con un aprendizaje que nos lleva a ofrecermejor y actualizado servicio a los pacientes. Ni indignar-nos ni resignarnos; insistamos con realismo contribu-yendo con nuestros trabajos para ver la revista con elfactor de impacto que le corresponde y que refleje mejorsu categoría científica (3) convirtiéndola en un proyectorealizado, alejado del pesimismo del que una vez escri-biera José Hierro “qué más da que la nada sin más nadaserá después de todo, después de tanto todo para nada”.Cierro paréntesis.

El trabajo que presento en el número de esta sección

Trelles, M.A.

Presentación

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA-ESTÉTICA

Trelles, M.A.*

* Coordinador invitado de la sección.Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Instituto Médico Vilafortuny, Fundación Antoni de Gimbernat. Cambrils, Tarragona. España.

Trelles, M.A.

viene firmado por E. Hernández y col., aportando las con-clusiones de una extensa casuística seguida durante unperiodo importante de tiempo y ofreciéndonos su visiónpersonal sobre la cirugía láser endovascular. La descrip-ción que los autores hacen de la técnica es detallista, yjunto al análisis de los casos intervenidos respalda su con-tribución con datos analizados objetivamente que validanla técnica. Sus conclusiones son que hoy tenemos unaoferta garantizada por una intervención quirúrgica consi-derada como avance terapéutico de consideración debidoa su eficacia, baja morbilidad y elegancia de ejecución.Hernández conoce bien esta cirugía, y a la misma ha apor-tado alternativas que facilitan y abrevian su ejecución.Su proyecto, bien razonado en estimaciones matemáticas(4) y en aplicaciones clínicas (5), supone un progreso parala técnica endovascular con láser.

Como hizo entonces al publicar sus primeras observa-ciones clínicas, en el trabajo actual presenta con orden,sistema, y análisis estadístico la eficacia de resultados desu cirugía de coagulación por láser de la safena interna. Yuna vez más, discute sobre la posibilidad de emplear elenfriamiento externo de la piel, desarrollando el logos, lasrazones que le mueven a ofrecer una explicación racionalalternativa a la técnica convencional que emplea aneste-sia tumescente en el tratamiento con energía láser de lainsuficiencia venosa de referencia. El logos de Hernán-dez concilia y une la evidencia con la pasión, según senota en su escrito. Técnicamente hablando debemos in-terpretarlo como un autor detallista en la explicación delas maniobras quirúrgicas, para que el médico especialistaen cirugía vascular reconozca con facilidad y pueda, con-venientemente, trasladar la técnica a su propia prácticaclínica.

La cirugía láser endovascular se encuentra hoy bienposicionada en medicina y ha reemplazado extensamentea la clásica cirugía abierta de stripping de la safena. Elafianzamiento del tratamiento láser endovenoso ha ocu-rrido tras contraponer la razón a la tradición, simbolizadapor el uso práctico y eficaz de una tecnología actual. Lastécnicas quirúrgicas “de siempre” firmemente estableci-das, como la fleboextracción clásica, han dado paso a lalógica de un avance fuerte de la tecnología, sustentado enlos logros observados en la práctica extensa de elimina-ción de venas tronculares insuficientes como las safenasmayor y menor y las venas safenas accesorias anteriores.Los resultados obtenidos por amplios colectivos médicosde obliteración de todas estas varicosidades dicen de laefectividad de esta técnica. A destacar también, el hechode la temprana reincorporación laboral que se logra des-pués de esta cirugía láser; dato importante hoy que setiene tanto en cuenta la economía de la salud que examinacon lupa el factor gasto-eficacia del ejercicio médico.

Por último, ¿en qué forma puede contribuir un trabajode este tipo en una revista cuyo corazón vibrante es la Ci-rugía Plástica? Bastan dos razones para justificar esta pu-blicación aquí, en este medio: 1) Porque aun siendocirujanos de una especialidad, ¿por qué habríamos de ig-norar los adelantos que ocurren en otras especialidades?.En fin, que un poco de conocimiento sobre otros temasquirúrgicos no está nunca de más. 2) Porque justamente,esta sección se denomina Nuevas Tecnologías, y de eso setrata: informar sobre lo que de sí nos da el progreso quehoy experimentamos en medicina. Acojamos entonceslos distintos perfiles de los avances existentes y conoz-camos que los sistemas y técnicas siguen cambiando ynos exigen adecuarnos a nuevos escenarios.

Los próximos trabajos de esta sección a lo largo del2014 versarán sobre el empleo del plasma rico en pla-quetas (PRP) en variadas aplicaciones de éxito, como enel tratamiento coadyuvante en quemaduras y para activarel proceso de reparación de los tejidos. También se pre-sentará sobre el tratamiento de la hiperhidrosis, emple-ando quirúrgicamente el láser en una variación de la yaconocida técnica de lipólisis, donde la energía térmicaapunta a la diana de las glándulas apocrinas y ecrinas, di-rectamente implicadas en el sudor y el olor molesto. Enfin, mucho material queda en los archivos que espero con-tribuirá a acrecentar nuestra cultura sobre las aplicacio-nes médicas de las nuevas tecnologías.

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Resumen

La aplicación del láser endoluminal es una alternativaválida para la eliminación de la vena safena interna di-námicamente insuficiente. El tratamiento se realiza bajoanestesia local y/o por enfriamiento con aire frío externo,y supone un bajo trauma quirúrgico con pocas complica-ciones.

Presentamos el tratamiento de 120 extremidades afec-tadas por insuficiencia de la safena interna, realizado contécnica de láser endoluminal en un total de 110 pacientes.Los pacientes que presentaban varices tronculares se-cundarias a la insuficiencia de la safena interna fuerontratados con microespuma de polidocanol inmediata-mente después de realizar el tratamiento endoluminal

El seguimiento de los pacientes y de los resultados al-canzados se realizó durante un período promedio de5 años. Analizamos las recidivas observadas, 11% en eseperíodo, para saber su causa y poder actuar de forma rá-pida en su prevención.

La técnica de tratamiento de la insuficiencia de la sa-fena interna mediante láser endoluminal es altamente efi-caz a medio y largo plazo, con resultados claramentesuperiores a la fleboextracción clásica o a técnicas afinescomo la radiofrecuencia.

Palabras clave Láser endoluminal, Variz safenainterna, Varices tronculares,Microespuma.


Abstract

Endoluminal laser treatment is a valid alternative forelimination of dynamically insufficient great saphenousveins. Treatment is carried out under local anesthesiaand/or with external cold air cooling; the procedure is nottraumatic and has very little complications.

We present a study on 120 limbs treated for insuffi-ciency of the great saphenous vein with endoluminallaser on a total of 110 patients. Patients suffering fromsecondary varicose leg veins as a consequence of thegreat saphenous insufficiency were treated with polido-canol microfoam immediately after the endoluminal lasertreatment.

Patient control and follow-up was carried out over amean period of 5 years. Recurrence observed was 11%over this period of time, which was analyzed to deter-mine its origin and prompt action was taken for preven-tion of this recurrence.

The endoluminal laser technique for the treatment ofthe great saphenous vein insufficiency is highly success-ful over medium and long term period, with results thatare clearly better than those of classical stripping or si-milar techniques such as radiofrequency.

Key words Endoluminal laser, Greatsaphenous vein, Leg veins,Microfoam.


Hernández-Osma, E.

Eficacia del tratamiento de la vena safenainterna y tronculares colaterales mediante láser

endoluminal: seguimiento ecográficoy estadístico a largo plazo

Efficacy of treatment with endo-luminal laser of the great saphenousand secondary insufficent troncal veins: long term ultrasound and

statistical follow-up

Hernández-Osma, E.*, Alcolea, J.M.**, Trelles, M.A.***

* Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario “Joan XXIII” e Instituto Médico Vilafortuny, Tarragona, España.** Master en Medicina Estética, Clínica Alcolea. Barcelona,España e Instituto Médico Vilafortuny, Cambrils ,Tarragona, España.*** Cirujano Plástico, Instituto Médico Vilafortuny, Cambrils. Tarragona, España.

Hernández-Osma, E., Alcolea, J.M., Trelles, M.A.

Introducción

En la última década, la aplicación del láser endoluminalpara el tratamiento de la insuficiencia de la safena internaha supuesto una atractiva alternativa para la eliminación deestas venas dinámicamente insuficientes. Su facilidad y ra-pidez de realización bajo anestesia local produce mínimotrauma quirúrgico y logra excelentes resultados, lo que haconseguido posicionar a la técnica de láser endoluminalcomo cirugía alternativa mínimamente invasiva (1, 2).

La técnica quirúrgica se realiza mediante la introduc-ción de una fibra que transporta la energía láser en el in-terior de la vena safena. La descarga de la energía láserproduce un efecto térmico que se propaga hacia la pareddel vaso, provocando coagulación, lesión endotelial y re-tracción posterior de la pared venosa que conduce a suoclusión (3, 4). Después, se formará un cordón fibrosoque se reabsorberá en un tiempo variable.

Clásicamente, la intervención se realiza después de la in-yección de anestesia local tumescente en todo el territorio yalrededor del vaso, siguiendo el transcurso de la safena. Conesta técnica se persigue proteger el tejido perivenoso y evi-tar que el efecto térmico, en su propagación, lesione la piel,evitando así la aparición de quemaduras cutáneas.

El objetivo de este trabajo es demostrar la eficacia alargo plazo del tratamiento de varices tronculares por in-suficiencia venosa crónica con láser endoluminal, eva-luado mediante seguimiento con ecografía doppler.

Material y MétodoEn un período de 7 años, de 2007 a 2013, hemos tra-

tado un total de 120 extremidades afectadas de insufi-ciencia de la safena interna mediante técnica láserendoluminal. El número de pacientes tratados fue de 110,92 mujeres y 18 varones. La edad media de los pacientesfue de 52 años (intervalo de 18 a 78 años). El seguimientode los pacientes se hizo a lo largo de 60 meses como pro-medio (mínimo de 18 meses y máximo de 85 meses).

Los pacientes que presentaban adicionalmente vari-ces tronculares fueron tratados con microespuma de po-lidocanol (Etoxiesclerol®, Ferrer Farma S.A., Barcelona,España).

Todos los pacientes del estudio presentaban insufi-ciencia de la vena safena interna desde el cayado y vari-ces tronculares dependientes de la misma. La distribuciónde la patología varicosa que presentaron los pacientes,atendiendo a la clasificación C.E.A.P (Clínica, Etiología,Anatomía y Patofisiología), se muestra en la Tabla I.

Todos los tratamientos siguieron el mismo protocolo,que consistió en:

1) Infiltración de anestesia tumescente en el compar-timento safeno bajo control ecográfico. Emplea-mos 10 ml de solución tumescente por cada cm devena a tratar o, en su defecto, el volumen suficientede solución anestésica para lograr que la safena in-terna alcanzase una profundidad de ±1 cm por de-bajo de la superficie de la piel. La solución queempleamos es una modificación de la fórmula deKlein (5), cuya composición es: 40 ml de soluciónNaCl al 0,9% a los que añadimos 20 ml de lidoca-ína al 1% y 0,5 ml de epinefrina de 1 mg/ml. Rea-lizamos la infiltración con aguja espinal 20G. Lasedación del paciente por el anestesista, se realizócon Midazolam.

2) Introducción de una fibra de 600 µm de diámetroen la vena safena interna mediante punción conaguja de calibre 18G, o a través de una mínima in-cisión con hoja de bisturí nº 11, tras inyectar anes-tesia local con Mepivacaína hidrocloruro al 1%. Para el tratamiento de la safena con insuficiencianotable presente desde el cayado, la incisión y/opunción se efectuó a nivel de la cara interna de larodilla, mientras que para el tratamiento de la sa-fena en la región infragenicular, la incisión se efec-tuó en la zona medial premaleolar del tobillo.

3) Localizamos la punta de la fibra por visualizacióndirecta de la luz guía a través de la piel (Fig. 1).

4) Monitorizamos el seguimiento de la punta de lafibra, en su progresión a lo largo del trayecto de lasafena por eco-doppler (Sonosite® MicroMaxx®

con sonda lineal multifrecuencia, SonoSite Inc.,EE.UU.) durante todo el tratamiento. Introdujimosla fibra hasta situarla a nivel del cayado de la sa-fena interna, a 2 cm de la unión safeno-femoral.


118

N= 120Extremidades

CEAP Frecuencia Porcentaje

Tabla I. Distribución y porcentaje de la patología varicosa quepresentaban las extremidades en los 110 pacientes tratados,

según la clasificación CEAP.

2

3

4

5

56

30

20

14

46,7%

25,0%

16,7%

11,7% Fig. 1. Visualización de la luz guía del láser a través de la piel durante la in-tervención de endocoagulación de la safena interna.

Eficacia del tratamiento de la vena safena interna y tronculares colaterales mediante láser endoluminal:seguimiento ecográfico y estadístico a largo plazo

5) Conectamos el extremo libre de la fibra a un láserde Diodo de 980 nm de longitud de onda (QuantaC D-Plus 980®, Reference M.D., San Sebastián,España).

6) Iniciamos la irradiación en forma de pulsos de1 segundo de duración a 15W de potencia. Trascada pulso del láser, retiramos la fibra 3 mm y de-jamos una pausa entre pulsos de 1 segundo. Pro-gramamos la potencia para irradiar 15W en musloy 8 W en pierna, lo que disminuye el riesgo de que-maduras en la piel, ya que la safena se localiza mássuperficial a medida que se hace más distal.

7) Al tiempo que retiramos la fibra ejercemos presiónsobre el trayecto de la safena interna empleando lapieza de mano del ecógrafo. Esta maniobra per-mite disminuir el calibre de la vena sin colapsarlapero disminuyendo el flujo sanguíneo, con lo quese potencia la energía térmica absorbida por uni-dad de volumen de sangre. A su vez, la propaga-ción del calor desde el punto de absorción se ejerceeficazmente hacia la pared de la vena, para conse-guir la lesión de cierre terapéutico de la safena.

8) Durante todo el tiempo de actuación del láser rea-lizamos enfriamiento externo de la piel con aire frío(Zimmer Cryo 5®, Ulm, Alemania) a fin de reforzarla prevención de quemaduras cutáneas. La técnicade enfriamiento por chorro de aire frío a -22 ºC per-mite, si se desea, evitar la inyección clásica deanestesia tumescente para la intervención, comohemos demostrado en estudios previos (6, 7).

Para el tratamiento de las varices tronculares depen-dientes de la safena interna, utilizamos polidocanol en mi-croespuma siguiendo la técnica de Tessari (8). Realizamoslas inyecciones de microespuma inmediatamente despuésde terminar el tratamiento endovascular de la safena interna,abordando para la inyección desde proximal a la distal. Engeneral, las concentraciones de microespuma empleadasvariaron entre 0,5% a 1%, y las cantidades inyectadas fue-ron entre 1 a 5 ml, en función del calibre medio del vaso yde la longitud del trayecto de las tronculares.

Finalizada la intervención, colocamos a todos los pa-cientes doble capa de algodón liofilizado en el trayecto dela safena y/o tronculares intervenidas, que fijamos convendaje de algodón sintético. Después colocamos unamedia compresiva (Struva®35, Medi Bayreuth, Alema-nia), con la finalidad de ejercer doble compresión, tantoexcéntrica como concéntrica, a lo largo del trayecto de lasafena. Aconsejamos a todos los pacientes la deambula-ción inmediata, manteniendo la compresión las 24 horasdurante 2 días. Después, mantendrán solo la media com-presiva durante el día, pudiendo retirarla para la higienepersonal y el descanso nocturno, hasta completar 4 se-manas.

La medicación recomendada tras la intervención fue:paracetamol 1g cada 8 horas durante 3 días; prednisolona16 mg cada 12 horas, 3 dias; y heparina de bajo peso mo-

lecular (Enoxaparina) 40 mg cada 24 horas, 6 dias. Re-comendamos aplicar sobre los trayectos tratados Arnivit®

crema, cuyos ingredientes son Arnica montana y Hespe-ridina (Lab. Profanplan, Barcelona, España) 3 veces aldía durante 15 días para favorecer la reabsorción de lasequimosis y evitar la pigmentación cutánea postesclero-sis (9).

Realizamos visitas de seguimiento a todas las pacien-tes a la semana, al mes, 6 meses y anualmente después dela cirugía durante un período promedio de 60 meses(5 años). En todos los seguimientos de control anotamosla clínica y complicaciones que pudieran presentar lospacientes, y también si existía recidiva visual de las va-rices. No obstante, todos fueron estudiados mediante eco-doppler venoso en todo el recorrido de la extremidad afin de visualizar el estado de la vena safena y de las co-laterales tratadas.

Según el resultado de este eco-doppler clasificamosla extremidad en 5 estadios, siguiendo los postulados delgrupo GLEVE (Grupo Láser Endovenoso Español) (10)(Fig. 2):

• Estadio 0. Ausencia de oclusión. La safena aparececomo antes del tratamiento: permeable, con reflujotanto al doppler de color como al pulsado.

• Estadio 1. Ausencia de oclusión completa, con re-ducción del diámetro de la safena > del 50 %.Atendiendo a la presencia o ausencia de reflujo elestadío 1 se clasifica en:• Estadio 1A: con reflujo• Estadio 1B: sin reflujo

• Estadio 2. Oclusión completa de la safena mos-trando la pared visible en su totalidad. La luz vas-cular obedecía a un patrón heterogéneo, con hipero hipoecogenicidad. Dependiendo de la dilatacióndel diámetro vascular, estimamos como:• Estadio 2A: invariable o dilatado.• Estadio 2B: reducción < del 30%.

• Estadio 3. Oclusión completa de la vena safenacon límites apenas identificables de la pared vas-cular y sin estructura o con interrupción de las pa-redes. La luz vascular presentaba un patrón homo-géneo: iso o hiperecogénico, con una aparienciaestratificada (que recordaba a las milhojas). El diá-metro vascular presentaba una reducción > del50%.

• Estadio 4. Total desaparición de la vena (vena novisible).

Para el análisis de los datos obtenidos empleamos elprograma de SPSS® v.2.1 para Windows. En la compara-ción de datos cualitativos utilizamos tablas de contin-gencia y el test de Chi-cuadrado. Para la comparación demedias empleamos el test de Anova. Por último, compa-ramos los datos durante el seguimiento mediante curvasde Kaplan-Meier y el test de Log Rank. Se consideró sig-nificativo cuando p<0,05.


119


RESULTADOSLos resultados del seguimiento mediante eco-doppler

determinaron que 8 pacientes se encontraban en estadio 0;12 pacientes en estadio 1; 14 pacientes en estadio 2;14 pacientes en estadio 3 y 72 pacientes en estadio 4.

Al comparar estos resultados en relación al sexo delpaciente no observamos diferencias significativas conuna p=0,261 (Tabla II).

Con respecto a la edad, al comparar la media de éstasegún el resultado por eco-doppler durante el segui-miento, no encontramos diferencias significativas entrelos grupos con una p=0,674 (Tabla II).

A los 5 años la recidiva de varices se produjo en 13pacientes que presentaron aparición de nuevas varicessobre el territorio de la safena interna tratada, lo que, re-presentado en curvas de Kaplan-Meier, supuso un por-centaje libre de recidiva del 89% a los 60 meses (Fig. 3).

En cuanto a los pacientes con recidiva de varices a 60meses, de acuerdo al eco-doppler efectuado en el segui-miento, obtuvimos los siguientes resultados: para el es-tadio 4, hubo 2 pacientes (94% libre de enfermedad);para el estadio 3, hubo 1 paciente (92% libre de enfer-medad); para el estadio 2, hubo 2 pacientes (83% librede enfermedad); para el estadio 1, hubo 3 pacientes (49%libre de enfermedad) y, por último, para el estadio 0,hubo 4 pacientes (35% libre de enfermedad) (Fig. 4).

Al comparar estos datos empleando el test de LogRank, obtuvimos diferencias significativas con p<0,0001.

Como complicaciones, identificamos 4 casos de que-maduras de piel (3,3%) que se resolvieron con trata-miento tópico, y 2 casos de disestesias (1,6%) quedesaparecieron a los 6 meses.

DiscusiónEn el tratamiento de la patología varicosa por insufi-

ciencia de la safena interna mediante técnicas tradicio-nales, tales como la fleboextracción clásica o CHIVA(Cura Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambu-latoria) se han comunicado entre un 20 a un 30% de casosde recidiva varicosa a los 5 años (11- 13). La aparición delas nuevas técnicas endoluminales ha supuesto un avanceen el tratamiento de la patología varicosa, tanto en los re-sultados clínicos como en las complicaciones del proce-dimiento (14,15). La incorporación del enfriamientoadicional por chorro de aire frío, tanto con anestesia tu-mescente como sin ella, hace que las complicaciones ha-bituales que aparecen cuando se emplea el láser endo-luminal, como quemaduras, induración por flebitis, sensa-ción de tirantez, y las alteraciones de la pigmentación cu-tánea, no se produjeran en nuestra serie, tal como tambiénse ha comunicado en estudios clínicos aleatorios (16).


120

Fig. 2. Ecografías correspondientes a los diferentes estadios de resultados tras la cirugía de la safena interna.Estadio 0: La vena safena aparece permeable durante la exploración con eco-doppler.Estadio 1: Se observa oclusión incompleta de la safena. El diámetro del vaso se muestra reducido en la exploración con eco-doppler.Estadio 2: La vena safena aparece completamente ocluida, con su pared visible, engrosada.Estadio 3: A la exploración, la safena interna se muestra completamente ocluida. La pared vascular es apenas identificable (flechas), mostrando interrup-ción en su estructura.Estudio 4: No se identifica la safena tratada con cirugía endoláser. Existe completa ausencia del vaso.

Estadio 1 Estadio 2

Estadio 3 Estadio 4

Estadio 0


En nuestro trabajo de seguimiento a largo plazo,hemos obtenido unos resultados similares en eficacia ala comunicada en otros estudios (17-19), con una tasa derecidiva a 5 años del 11%. En ningún caso utilizamos laligadura adicional del cayado de la safena, a diferenciade lo que presentan otros autores (20). También debemosdestacar que el tratamiento endoluminal con láser queproponemos, ofrece mejores resultados de oclusión de lasvenas tratadas que los obtenidos mediante radiofrecuen-cia, tanto a medio como largo plazo (21). No obstante,empleando radiofrecuencia se han obtenido mejores re-sultados cuando se aumenta la dosis de ablación, aunquelos estudios publicados hasta el momento son de contro-les a corto plazo (22).

El seguimiento mediante eco-doppler de todos los pa-cientes de este estudio permite estratificar los casos derecidiva según diferentes estadios. Así, de los 13 pacien-tes que al final del seguimiento tuvieron una recidiva,4 pertenecían al grupo 0; 3 pacientes al grupo 1; 2 pa-cientes al grupo 2; 1 paciente al grupo 3, y 3 pacientes algrupo 4. Si evaluamos estos datos, y de acuerdo a su pro-porción, observamos que la mayoría de los pacientes conrecidiva pertenecían a los estadios 0 y 1 (con el 30 y el23% de las recidivas respectivamente). Para el resto delos grupos, tomando en cuenta el total de pacientes, lasrecidivas fueron: en el grupo 2 un 14%; en el 3 un 7%, yen el grupo 4 un 4% (Tabla III).

De acuerdo a los datos mencionados, la identificaciónde pacientes en los estadios 0 y 1 permitiría una actuaciónprecoz para mejorar los resultados a largo plazo de lasinsuficiencias venosas tratadas.

También realizamos un análisis para determinar lacausa de las recidivas en los pacientes, que arrojó los si-


121

ESTADIO POR ECO-DOPPLER SEXO TOTALVARÓN

Edad Media Nº extremidadestratadas

Desviacióntípica

MUJER

Tabla II. Comparación de resultados según el sexo de los pacientes y su edad.

01234

Totalχ2=0,261

ESTADIO POR ECO-DOPPLER

01234

Totalp=0,674

04121118

88131261102

812141472120

54,6352,4252,0746,1452,8852,07

812141472120

20,70820,07515,53412,29715,28115,801

Fig. 3. Recidiva de las varices 5 años después del tratamiento endoláser.

Fig. 4. Comparación de recidivas según la ecografía doppler.


guientes resultados: En los estadios 0 y 1; 7 pacientes pre-sentaron varices durante el seguimiento dependientes dela persistencia del reflujo de la safena interna por no oclu-sión. Sin embargo, en los 6 pacientes con recidiva perte-necientes a los estadios 2, 3 y 4, la recidiva de las varicesno tuvo su causa en un reflujo de la safena interna, sinoque en 1 caso provenía de una vena pélvica; en 2 casosprovenía de la vena safena anterior; y los 3 casos restan-tes eran debidos a incompetencia de venas perforantes.

Los resultados que presentamos confirman la necesi-dad de un abordaje precoz de los pacientes con persisten-cia del reflujo de la safena interna después del tratamientoendoláser, pudiendo en los demás casos utilizar técnicasmínimamente invasivas para el tratamiento de la recidiva.En los casos de recidiva de varices tronculares, optamospor realizar tratamiento combinando las inyecciones de mi-croespuma con irradiación de láser Nd:YAG percutáneoque emite en 1.064 nm. Con este tratamiento combinadose obtienen excelentes y rápidos resultados en una sola se-sión, tal como hemos publicado anteriormente (23-25).

Conclusiones

El seguimiento ecográfico y el estudio estadísticorealizado muestran que el tratamiento con láser endolu-

minal de 980 nm y la técnica combinada de anestesia tu-mescente y enfriamiento con aire frío, logran una alta tasade oclusión de las venas safenas internas tratadas, con efi-cacia a largo plazo. El análisis de resultados concluye queen ningún caso, la recidiva del reflujo fue debida a neo-vascularización. Esto suele ocurrir con frecuencia cuandose trata la insuficiencia de la safena interna con fleboex-tracción clásica. El estudio sistemático con eco-doppleres determinante para investigar otras fuentes de reflujo,como pudieran ser las venas pélvicas o la insuficiencia deperforantes. En estas situaciones, una actuación nueva yprecoz con láser endoluminal suprime eficazmente los re-flujos resultantes. Es conveniente resaltar que el trata-miento endoluminal de la safena, junto a la práctica aso-ciada de microespuma y láser percutáneo combinados, re-suelve de forma evidente y duradera el problema varicosocon el consiguiente ahorro de costes sociosanitarios, y conuna mayor satisfacción por parte del paciente.

De otra parte, el empleo de aire frío externo puedesustituir la anestesia tumescente a la vez que resulta efec-tivo para contrarrestar el efecto térmico del láser, que,propagándose fuera de la vena, puede lesionar la piel yproducir quemaduras.

Cabe destacar el bajo índice de complicaciones quehemos observado en la práctica de la técnica endovascu-


122

RECIDIVANO SI

Tabla III. Recidiva según estadio por eco-doppler

4 4

50,0% 100,0%

8

50,0%

3,7% 30,8% 6,7%9 3 12

12 2 14

13 1 14

69 3 72

107 13 120

75,0% 25,0% 100,0%

85,7% 14,3% 100,0%

92,9% 7,1% 100,0%

95,8% 4,2% 100,0%

89,2% 10,8% 100,0%

8,4% 23,1% 10,0%

11,2% 15,4% 11,7%

12,1% 7,7% 11,7%

64,5% 23,1% 60,0%

100,0% 100,0% 100,0%

ESTADIO PORECO-DOPPLER

0

1

Recuento% dentro de ESTADIO PORECO-DOPPLER% dentro de RECIDIVARecuento% dentro de ESTADIO PORECO-DOPPLER% dentro de RECIDIVA

2

Recuento% dentro de ESTADIO PORECO-DOPPLER% dentro de RECIDIVA

3

Recuento% dentro de ESTADIO PORECO-DOPPLER% dentro de RECIDIVA

4

TOTAL

Recuento% dentro de ESTADIO PORECO-DOPPLER% dentro de RECIDIVARecuento% dentro de ESTADIO PORECO-DOPPLER% dentro de RECIDIVA

TOTAL


lar, con resolución completa de la mayor parte de las mis-mas en un plazo máximo de 6 meses, como en los casosque presentaron disestesias.

La técnica de tratamiento láser endoluminal es repro-ducible, pero precisa de un entrenamiento adecuado, ydel conocimiento de la anatomía, de la patología venosay de su tratamiento quirúrgico convencional.


Dr. Esteban Hernández OsmaC / Vorabosc 23E43007 Tarragona, Españae-mail: [email protected]

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25. Moreno-Moraga J, Smarandache A, Pascu ML, RoyoJ, Trelles MA. 1064 nm Nd:YAG long pulse laser afterpolidocanol microfoam injection dramatically improvesthe result of leg vein treatment: A randomized controlledtrial on 517 legs with a three-year follow-up. Phlebology0268355513502786, first published on August 29, 2013as doi:10.1177/0268355513502786.


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Y EL CALENDARIO MAS ACTUALIZADO DE CURSOS Y CONGRESOS RELACIONADOSCON NUESTRA ESPECIALIDAD

ÉXITO DEL PRIMER SEMINARIO DEREDACCIÓN DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOSORGANIZADO POR CIRUGÍA PLÁSTICAIBERO-LATINOAMERICANA

El 24 y 25 de enero del 2013 se celebró en Madrid el primer Se-minario de Redacción de Artículos Científicos para cirujanosplásticos convocado por Cirugía Plástica Ibero-latinoamericanabajo los auspicios de la Sociedad Española de Cirugía Plástica,Reparadora y Estética (SECPRE) y de su Fundación Docente. El próximo tendrá lugar los días 27 y 28 de junio en Oviedo(Asturias).Más información e inscripciones en www.ciplaslatin.com

EL RINCÓN PARA LEER

“Publicar, y en español o portugués”. Reflexiones sobre la publicación científica en nues-tro idioma escritas desde Montevideo (Uruguay) por el Dr. Carlos Carriquiry.

60º ANIVERSARIO DE LA REVISTA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DECIRUGÍA PLÁSTICA

Felicitamos a su Directora, la Dra. Martha Mogliani y a la SACPER y hacemos reseña de lahistoria de esta publicación.

RECOMENDACIONES EN LA RED

Dos interesantes webs para aquellos que se adentran en la publicación científica en español o en inglés y precisan re-cursos lingüísticos o traducción profesional.

– Plataforma Cos, recursos para quienes usamos profesionalmente el lenguaje mé-dico en español (http://www.cosnautas.com)

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