CIRCULACION ARTERIAL DEL SISTEMA DENTARIO Y DE LAS ESTRUCTURAS PERIMAXILARES

La terapéutica quirúrgica de las hemorragias en odontoestomatología requiere una suma de conocimientos básicos en correspondencia con la anatomía vascular de la cavidad bucal y del sistema dentario. Las arterias que aseguran la nutrición del aparato masticador son la lingual, facial y maxilar interna, todas ramas de la carótida externa. Como el origen y distribución de los mencionados vasos son distintos para cada maxilar, es conveniente estudiarlos en párrafos separados.

I) Maxilar superior

Las piezas dentarias del maxilar superior están irrigadas por ramas de las arterias alveolar y suborbitaria, ambas pertenecientes al sistema de la maxilar interna.

La arteria alveolar nace al nivel de la tuberosidad del maxilar por un tronco independiente o bien de un vaso común con la suborbitaria. Tiene un calibre medio de 1 mm y vasculariza un área que abarca los dos tercios del maxilar. En su trayecto flexuoso y en S itálica emite las arterias dentarias posteriores, las cuales, una superior y otra inferior, penetran en el espesor de la pared externa del maxilar por conductos óseos o discurren en canales tapizados por la mucosa sinusal.

Las arterias dentarias posteriores, después de intercambiarse numerosas anastomosis, se fusionan en un solo tronco, el cual se anastomosa a la altura de los premolares con una arteriola procedente de la dentaria anterior.

En su trayecto intraóseo, la rama inferior de las dentarias posteriores origina: a) ramos antrales para la mucosa del seno maxilar; b) ramos pulpares destinados a las raíces de los molares y premolares, y c) ramos óseos que se distribuyen en la apófisis alveolar del sector dentario aludido.

La arteria suborbitaria irriga el tercio restante del maxilar y se desprende de la maxilar interna muy cerca del nacimiento de la alveolar o de un tronco común con ella. En el interior del conducto suborbitario y a poca distancia de su salida por el orificio facial origina la arteria dentaria anterior, que se aloja en un canal o conducto sinuoso labrado en la pared anterior del seno maxilar terminando en: a) ramos antrales destinados a la mucosa sinusal; b) ramos pulpares que se introducen en las raíces de los incisivos y caninos, y c) ramos óseos para el reborde alveolar correspondiente.

Como anomalía y proveniente de la suborbitaria se ha descrito la arteria dentaria media, cuyas ramificaciones terminales irrigan previa anastomosis con los otros vasos dentarios, la mucosa sinusal, raíces de los premolares, raíz mesial del primer molar y alvéolos pertenecientes a las susodichas piezas dentarias.

La membrana mucosa que recubre las tablas de la apófisis alveolar y la bóveda palatina están irrigadas por ramas de la maxilar interna.

La vascularización de la cara vestibular depende de las arterias alveolar y suborbitaria del modo que continuación se expone.

La arteria alveolar, después de haber emitido las dentarias posteriores, se orienta hacia abajo y adelante terminando en ramos gingivales y musculares. Los ramos gingivales se desprenden a 1,5 cm por encima del borde libre de la apófisis alveolar, irrigando una zona que se extiende desde el tercer molar hasta el primer premolar aproximadamente. Los ramos musculares se ramifican en la cara superficial del buccinador.

La arteria suborbitaria a nivel del orificio facial se divide en forma de penacho, y una de sus ramas inferiores origina los ramos gingivales para la fibromucosa del sector incisivo-canino, punto donde se anastomosan con los emanados de la arteria alveolar.

Así se constituye el arco arterial gingival de Broca a concavidad superior, situado profundamente entre la fibromucosa y la tabla ósea alveolar. En amplitud se prolonga desde la fosa canina hasta la tuberosidad del maxilar.

Las arterias del paladar son la esfenopalatina interna y la palatina superior o descendente, la primera división terminal de la esfenopalatina y la segunda colateral directa de la maxilar interna.

La arteria esfenopalatina interna aparece en el paladar por el orificio palatino anterior e irriga el sector de la mucosa situado por detrás del grupo incisivo.

La arteria palatina superior o descendente aflora por el orificio palatino posterior y con el nombre de palatina mayor sigue la trayectoria de un surco óseo hasta verificar su anastomosis con los ramos terminales de la esfenopalatina interna a la altura del diente canino. Este vaso se distribuye en la fibromucosa que cubre la casi totalidad de la bóveda del paladar, inclusive la encía de los molares y premolares. En consecuencia debe ser respetado en las palatorrafias y plásticas bucosinusales.

II) Mandíbula

El arco dentario mandibular está irrigado por la arteria dentaria inferior, importante rama colateral de la maxilar interna que atraviesa sucesivamente la región cigomática y el espacio pterigomaxilar, hasta desaparecer en el interior del conducto dentario inferior.

En la primera parte de su recorrido intraóseo la arteria describe una leve curva cóncava de atrás adelante y de arriba abajo, aproximándose paulatinamente al borde inferior del maxilar, del cual lo separa una distancia mínima a la altura del segundo molar. A partir de este punto y en un corto tramo, el vaso sigue una dirección oblicua de atrás adelante, de abajo arriba y de adentro afuera, para bifurcarse a nivel del espacio interpremolar en dos ramas: incisiva y mentoniana.

Aubert y Tranier han estudiado la distribución de la arteria dentaria inferior practicando inyecciones de mercurio y radiografiando las piezas anatómicas disecadas, con las siguientes observaciones: "En el conducto dentario la arteria provee finas arteriolas óseas y ramos pulpares para las raíces de los premolares y molares. Estos vasitos, muy delgados, se desprenden del tronco principal en ángulo muy agudo y describen, antes de penetrar en las raíces dentarias, una curva cóncava hacia atrás y arriba. Hay tantas arterias pulpares como raíces dentarias existen; esos ramos son siempre más superficiales que los filetes nerviosos anexos. Las arterias molares nacen a la altura de las raíces a las cuales ellas están destinadas. Los ramos premolares nacen de la concavidad del codo que describe la dentaria inferior antes de introducirse en el conducto mentoniano. Todas estas arteriolas atraviesan antes de penetrar en el foramen apical de la raíz dentaria respectiva, minúsculos canales óseos originados en el borde superior del conducto mandibular.

Cada arteria pulpar, generalmente única, penetra en el fondo del alvéolo y allí emite un ramo colateral para la articulación alveolodentaria. A poco de su entrada en el conducto radicular se ramifica y sus ramas alcanzan la pulpa coronaría, donde forman en la periferia una rica red de capilares que penetran hasta la capa de los odontoblastos, entre los cuales forman bucles que no invaden normalmente la dentina del adulto. Estas arteriolas pulpares tienen paredes muy delgadas constituidas por tejido muscular y una adventicia de cierto espesor. Antes de su entrada en el foramen apical, la arteria pulpar emite una rama dirigida a la articulación alveolodentaria. Esta colateral proporciona algunas veces a su alrededor uno o varios ramitos pulpares que, dejándose aprisionar por los procesos de calcificación, originan a través de la dentina los canales apicales suplementarios descritos por Aguilhon de Saran.

Las ramificaciones se anastomosan con los vasos alveolares y gingivales; finalmente se resuelven en una red capilar. No obstante, el periodonto recibe su irrigación principal por arteriolas provenientes de la médula ósea y de los canales de Havers alveolares, Esos vasos atraviesan la pared alveolar a la que transforman en una lámina cribosa, ascienden a lo largo de ese muro alveolar en el cual excavan auténticos canales y se anastomosan por una parte con el ramo apical, y por otra con los vasos gingivales del cuello dentario. Estas tres fuentes sanguíneas forman en la periferia del diente una red extremadamente tupida. En conclusión, el periodonto es un tejido ricamente vascularizado.

Sicher y Tandler describen las arterias interalveolares, origen de los vasos perforantes que, luego de nutrir al periodonto, atraviesan las tablas óseas e irrigan la encía adyacente.

Al nivel de las raíces de los premolares, la arteria dentaria inferior se divide en dos ramas terminales, la mentoniana y la incisiva. La arteria mentoniana se introduce en el conducto del mismo nombre y, aflora por su orificio externo irrigando las partes blandas del mentón. La arteria incisiva continúa el tronco principal emitiendo ramos pulpares para los incisivos y caninos, y ramos óseos destinados a los alvéolos de los dientes mencionados. Se anastomosa con

la del lado opuesto y con una rama termina] de la arteria sublingual, el ramo intramandibular de Bertelli, que penetra en el hueso por el foramen mental mediano y se dispersa en el tejido óseo perisinfisiano sin intervenir, como pretenden algunos autores, en la irrigación de los dientes incisivos.

Bennejeant y Vallois interpretan que la vascularización de la mandíbula es diferente en relación con la edad del individuo, de la manera que a continuación explican.

1) En el feto hasta el nacimiento se comprueba: a) la arteria dentaria inferior se agota en el germen del segundo molar temporario; b) la arteria mentoniana, rama de la submental, penetra en el maxilar por el orificio mentoniano y se divide en un ramo posterior corto, que nutre el germen del primer molar temporario donde se anastomosa con la dentaria, y otro anterior largo, que ocupa el canal incisivo e irriga los gérmenes de los incisivos y caninos temporarios.

2) En el niño se observa: a) disminución del territorio de la arteria mentoniana que se divide en dos ramas muy cortas, de las cuales una se anastomosa con la dentaria inferior y la otra se distribuye en el diente canino; b) aumento del área vascular de la dentaria inferior que, después de haber originado una colateral al germen del primer molar permanente alojada en' el canal de Robasen, sigue por el conducto mandibular e irriga todas las piezas dentarias, inclusive los gérmenes de los premolares, y c) un ramo de la arteria sublingual perfora la tabla interna de la mandíbula a nivel del canino, sigue por el canal incisivo y se ramifica en los incisivos temporarios y sus gérmenes de reemplazo.

A juicio de los anatomistas franceses mencionados, la corriente sanguínea se orienta en el feto hacia el agujero mentoniano, mientras que en el adulto sale por dicho orificio. La transformación del sentido de la circulación se realizaría antes del tercer año de vida. Investigaciones personales efectuadas en quince hemicabezas de feto a término, radiografiadas y disecadas previa repleción arterial permiten demostrar que la circulación sanguínea de la mandíbula fetal se realiza de la siguiente manera:

a) Los gérmenes de los molares temporarios y el folículo del molar de los seis años están irrigados por la arteria dentaria inferior.

b) Entre los gérmenes del primer y segundo molar temporario, la arteria dentaria inferior se bifurca en una rama mentoniana y otra incisiva, que suministra ramos a los gérmenes de los incisivos y caninos temporarios.

c) Un ramo de la arteria sublingual penetra en la mandíbula sin alcanzar los gérmenes dentarios. Esta colateral intraósea tiene el mismo significado funcional que el ramo intramandibular de Bertelli en el adulto.

d) En el feto es frecuente descubrir la anastomosis de la submental con la mentoniana tal como se observa en el adulto, pero este hallazgo anatómico no es suficiente prueba para determinar la exacta dirección de la corriente sanguínea.

La mucosa que reviste las tablas del reborde alveolar recibe el aporte arterial de tres vasos principales: maxilar interna, facial y lingual.

La cara vestibular está vascularizada por las arterias bucal y mentoniana, ramas de la maxilar interna y dentaria inferior respectivamente.

La arteria bucal se orienta oblicuamente hacía abajo y adelante aplicada a la cara externa del buccinador, donde forma un plexo en la desembocadura del conducto de Stenon. Luego de suministrar ramos musculares y cutáneos, atraviesa el nombrado músculo para terminar irrigando la mucosa del surco gingivoyugal comprendido entre el tercer molar y el segundo premolar aproximadamente.

La arteria mentoniana sigue el recorrido del conducto óseo en el cual se aloja, y al nivel de su orificio facial forma un ramillete cuyas ramas se distribuyen en las partes blandas del mentón y en el surco gingivolabial correspondiente al sector incisivo-canino.

Las arterias que irrigan la cara lingual de la apófisis alveolar son la submentoniana, sublingual y milohioidea.

La arteria submentoniana nace del codo submaxilar de la facial y se dirige hacia adelante costeando el borde inferior de la mandíbula, hasta las inserciones óseas del vientre anterior del digástrico. En este punto se hace superficial y termina en anastomosis con la arteria mentoniana. Emite colaterales que atraviesan el músculo milohioideo y finalizan en la mucosa que tapiza el surco gingivolingual al nivel de los molares.

La arteria sublingual se origina de la lingual a nivel del borde anterior del músculo hiogloso y su trayecto es paralelo al conducto de Warthon. Irriga la glándula sublingual y suministra la artería del frenillo, para terminar en: a) ramo mentoniano destinado al labio inferior y a la región mentoniana; b) ramo intramandibular que penetra en el foramen mental mediano de Bertelli, orificio individualizado por arriba de las apófisis geni superiores y donde se anastomosa con la arteria incisiva; c) ramos que se distribuyen en el surco gingivolingual correspondiente al sector de incisivos, caninos y premolares, y d) ramos que perforan el milohioideo y se anastomosan con los similares de la arteria submental,

La arteria milohioidea se desprende de la dentaria inferior poco antes de su entrada en el conducto mandibular e irriga la porción más posterior de la encía que recubre la apófisis alveolar.

Los ramos mucosos procedentes de los distintos colectores arteriales estudiados, tanto en el maxilar superior como en el inferior, terminan anastomosándose con los ramos gingivales originados en las arterias dentarias, siendo difícil precisar el límite de demarcación de los territorios respectivos.

INERVACION DEL SISTEMA DENTARIO Y DE LAS ESTRUCTURAS PERIMAXILARES

El sistema dentario, y los tejidos perimaxilares están inervados por las ramas maxilar superior y mandibular del nervio trigémino. El conocimiento del trayecto y topografía de las ramas colaterales y terminales de dichos troncos nerviosos es imprescindible para la práctica de las anestesias locales en odontoestomatología.

1) Maxilar superior

Los incisivos y caninos están inervados por el dentario anterior, que nace del nervio maxilar superior 8 a 10 mm antes de su salida por el orificio suborbitario. Después se introduce en un conducto sinuoso excavado en la pared anterior del seno que costea la abertura nasal y termina en anastomosis con los otros nervios dentarios.

En la inervación de los premolares pueden presentarse cuatro variantes:

a) La más frecuente proviene del plexo dentario superior, el cual está formado por la anastomosis de los nervios dentarios posteriores con el dentario anterior. Esta anastomosis se verifica en el tejido esponjoso de la pared inferior del seno maxilar y por encima de los ápices radiculares.

b) En otros casos interviene una rama de los dentarios posteriores que se desprende del nervio maxilar superior justo a su entrada en el conducto suborbitarío. Cruza oblicuamente la pared posterior del seno y termina en la región de los premolares.

c) En un porcentaje variable de disecciones (38 por ciento de observaciones personales) participa el nervio dentario medio, Este filete nace en el tercio posterior del conducto suborbitario y no debe ser confundido con el más elevado de los dentarios posteriores precedentemente descrito.

d) En contadas observaciones el dentario anterior emite el ramo canino de Cruveilhier que alcanza el foramen apical del primer premolar.

Los molares reciben inervación proveniente de los dentarios posteriores en número de 2 a 3 filetes, que penetran por diminutos orificios en la tuberosidad del maxilar y terminan en anastomosis con, los otros nervios dentarios. Por investigaciones personales, coincidentes con las de Cordier y colaboradores, hemos comprobado:

a) En algunas piezas anatómicas se confirma la fusión del dentario anterior con el dentario medio o con un dentario posterior. Del tronco común así originado nacen los filetes destinados a su territorio de distribución.

b) El dentario medio puede estar formado por dos raíces que, luego de un corto tramo, se reúnen en un filete que sigue el recorrido normal.

c) Es posible descubrir la fusión del dentario medio con el dentario anterior o con uno de los dentarios posteriores, unión que se realiza en el espesor de las paredes del seno maxilar.

d) Los premolares pueden recibir inervación de dos fuentes diferentes: de los dentarios anterior y medio o bien del dentario anterior y uno de los posteriores.

e) Fortuitamente se comprueba la presencia de un nervio dentario posterior que permanece independiente de su grupo y termina en las raíces del tercer molar (nervio molar).

f) Rara vez se comprueba una doble inervación del primer molar. En estos casos un filete del dentario medio se distribuye en la raíz mesial y un dentario posterior termina en las raíces distal y palatina.

Los nervios dentarios superiores se alojan en estrechos conductos óseos o bien en surcos tapizados por la mucosa del seno maxilar, particularidad que explica las odontalgias acusadas en las sinusopatías inflamatorias. Terminan por finas anastomosis que forman el asa nerviosa supramaxilar de Poirier o plexo de Bochdaleck, donde nacen los filetes pulpares, óseos y gingivales.

La mucosa de la tabla externa del maxilar y del surco vestibular en la zona de los incisivos y caninos está inervada por un ramo descendente del nervio suborbitario, mientras que en el área de los molares y premolares interviene el ramo gingival de los dentarios posteriores.

Un pequeño sector de la mucosa palatina correspondiente a la zona de los incisivos se halla inervado por el nervio nasopalatino o esfenopalatino interno, que aparece por el orificio palatino anterior. En el resto de la bóveda palatina, incluida la encía que reviste la región de los molares y premolares, se expanden las ramificaciones del palatino anterior. Este nervio aflora por el orificio palatino posterior y se anastomosa, a la altura del diente canino, con los filetes terminales del nervio nasopalatino.

2) Mandíbula

Las piezas dentarias del maxilar inferior están inervadas por el dentario inferior Este nervio en su recorrido intraóseo presenta una disposición fasciculada con cuatro variantes anatómicas:

a) Existe un tronco nervioso que desprende filetes a los molares y premolares. A nivel del agujero mentoniano se divide en dos ramas terminales, mentoniana e incisiva, inervando esta última los incisivos y caninos. Es la descripción usual que se estudia en los textos clásicos.

b) Tan pronto como el dentario inferior invade el conducto mandibular se bifurca en una rama dental y otra mentoniana. La rama dental emite filetes a los molares, premolares, caninos e incisivos, en tanto la mentoniana, generalmente de mayor calibre e independiente de la dental o con algunas anastomosis, termina en la región del rnentón.

e) El dentario inferior se divide en tres ramas: 1) nervio molar que se distribuye en las raíces de los molares y premolares; 2) nervio incisivo destinado a los conductos radiculares del canino e incisivos, y 3) nervio mentoniano con su trayecto y meta habituales. Esta variante guarda semejanza con la sistematización de los nervios dentarios superiores. La rama molar corresponde a los dentarios posteriores; la rama incisiva está representada por el dentario anterior, y la rama mentoniana tiene su equivalente en el suborbitario.

d) La disección minuciosa del dentario inferior corrobora su división en numerosos filetes que se anastomosan recíprocamente formando un tupido plexo, el cual se bifurca inmediatamente en una rama incisiva y otra mentoniana. Los molares y premolares están inervados por fibras provenientes del plexo dentario, mientras que los incisivos y caninos reciben los filetes originados de la rama incisiva.

La mucosa del surco gingival adyacente a la zona de los molares recibe ramificaciones del nervio bucal, cuyo límite territorial es muy variable e impreciso. El resto de la mucosa vestibular, vale decir la correspondiente al área de los

incisivos, caninos y premolares, está inervada por el mentoniano, cuyas fibras terminales alcanzan el surco gingivolabial.

Filetes del nervio lingual se dispersan en la mucosa que recubre la tabla interna y el piso de la boca.

La encía que tapiza el reborde alveolar de arribos maxilares está inervada por los ramos gingivales emanados de los plexos dentarios superior e inferior. Su demarcación periférica se confunde con las superficies perimaxilares precedentemente estudiadas.

Ramos pulpares. "El filete nervioso penetra en el foramen apical con los vasos sanguíneos, pero el nervio no se divide hasta su entrada en la cámara pulpar---donde se expande en infinitas fibrillas que se anastomosan por debajo de la zona de Weil formando el plexo de Raschkoff. Esas fibrillas conservan la vaina de Schwann, pero otras fibras nerviosas sin mielina forman un retículo en las paredes de los capilares de la pulpa. En el periodonto los nervios acompañan todavía a los vasos y se alojan en el tejido conjuntivo laxo que separa los diferentes fascículos fibrosos. Los nervios del periodonto están anastomosados con los alveolares y gingivales, terminando en las papilas conjuntivas submucosas y algunos en el mismo epitelio" (Beltrami).