Ciclo Menstrual y Hua

CICLO MENSTRUAL y HUA

Ayala Céspedes, PaolaAyala Yauri, MarylliniBejarano Fernández, JosíasCáceres Seminario, RenzoCarrión Pozo, Augusto

Regulación NeuroEndocrina Ciclo Ovárico

Fase proliferativa Ovulación Fase lútea

Ciclo endometrial Ciclo cervical

CICLO MENSTRUAL

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Definición

Sangrado genital cíclico de 21-35d, sin coágulos, de origen endometrial, de 10-80ml, regulado por los estrógenos y progesterona.

Semiología

Menarquia: edad del primer episodio de sangrado menstrual

Régimen catamenial Duración: 21-35 días Flujo menstrual:

De 3-7 días 10-80ml

Regulación neuroendocrina Esta dada por un sistema de

retroalimentación negativa a través del eje hipotálamo – hipófisis – ovario.

Los bajos niveles esrtogenicos y progesterona que caracterizan la etapa menstrual ocasionan por este mecanismo liberación de GRh en el hipotálamo

Esta hormona posee receptores en la hipófisis y estimula la producción y liberación de FSH. Esta a su vez induce la liberación de estrógeno en los folículos ováricos y la maduración de los mismos

Cuando los estrógenos alcanzan un nivel plasmático umbral suprimiendo la liberación de FSH por dos mecanismos:

Indirecto: a nivel hipotalámico

Directo: a nivel de la hipófisis

También estimulan la descarga de LH, esta se encarga de provocar la ovulación, transformar el ovocito primario en secundario y transformar el folículo residual en cuerpo lúteo

El cuerpo lúteo produce estrógeno y progesterona en mayor cantidad generando inhibición de FSH y LH en hipotálamo e hipófisis provocando degeneración del cuerpo lúteo a los 12 o 16 días post ovulatorios en ausencia de embarazo.

La disminución de estrógeno y progesterona consecutivo a lo anterior estimula el aumento de FSH y por lo tanto la reanudación del ciclo.

Variaciones Hormonales

Ciclo ovárico

Simultáneo al proceso hormonal se producen cambios a nivel del folículo ovárico determinado por la variación endocrina definiendo las siguientes fases:

CICLO OVARICO

PeriodoOvulatorio

Fase Folicular

Fase Lútea

Ciclo ovárico

Fase folicular (10-14 dias) controlada por FSH.

Maduración del folículo ovárico que consiste en un aumento de volumen y tamaño, las células foliculares se multiplican, el estroma se diferencia y desarrolla hasta terminar en la formación del folículo DE Graaf

Folículo primordial

Folículo preantral

Folículo antral

Folículo preovulatorio

Ciclo ovárico

Producción hormonal células de la teca interna producen

androstendiona

células de la granulosa convierten los andrógenos en estrógenos y producen también inhibina y folistatina que regulan a la FSH.

EVOLUCION DEL FOLICULO OVARICO

• Se reconocen 5 etapas en la evolución del folículo destinado a ovular durante un determinado ciclo menstrual:

1. Reclutamiento inicial.

2. Reclutamiento cíclico.

3. Selección y

4. Dominancia.

5. Maduración del folículo dominante.


• Inicia: vida intrauterina, justo después de la formación de los folículos primordiales.

• Termina: menopausia.• Liberación de fact. desconocidos estimulan algunos folículos

primordiales del pool de reserva.• Resto permanece en estado de latencia meses hasta años.

RECLUTAMIENTO INICIAL

EVOLUCION DEL FOLICULO OVARICO• Proceso comienza luego de la pubertad y se repite

periódicamente hasta la menopausia.• Inicia: durante la fase luteína tardía del ciclo menstrual

precedente, hasta el día 4 del ciclo actual.

• FSH: principal factor que promueve el reclutamiento cíclico (folículos terciarios, presentan receptores para gonadotropinas).

RECLUTAMIENTO CICLICO

Se rescata un cohorte de 15-20 folículos terciarios de los cuales 1 llegara a la ovulación.

•Proceso en el cual 1 de los folículos reclutados llegara a la ovulación.•Ocurre en los días 5-7 de ciclo (folículo aumenta de tamaño 5mm-20mm).

•El folículo seleccionado pasa hacer dominante desde una semana antes de la ovulación (secreta estradiol e inhibina)

•TEORIA DE LAS DOS CELULAS: El LH estimula producción de andrógenos en la TECA, y estos llegan a las CEL. DE LA GRANULOSA, son convertidos a estrógenos vía sistema enzimático de las aromatasas.

SELECCIÓN Y DOMINANCIA


• Ocurre entre los días 8-14 del ciclo.• Folículo dominante evoluciona a

folículos De Graaf ( otros sufren atresia).

MADURACION DEL FOLICULO

DOMINATE

CICL

O O

VARI

CO

Fase proliferativa

Ovulación

Fase lútea OVULACION

Ocurre el día 14 del ciclo menstrual.

Inicia: el folículo De Graaf es estimulado

por el aumento brusco de LH.

Se completa horas después con la ruptura de

la pared folicular y liberación de ovocito

secundario.

FSH , y los estrógenos aumentan lentamente y

constante, estimulando el desarrollo folicular y del

miometrio( cuadruplica su espesor).

La ovulación se produce 10-12 horas después del pico de

LH.

RUPTURA DE LA PARED FOLICULAR: cel. De la granulosa aumentan producción de prostaglandinas y enz. Proteolíticas (colagenasa, plasmina y proteinocinasas), causan proceso inflamatroia agudo y distención de pared folicular, folículo hiperemico y se forma el estigma, rotura folic y liberación de ovocito.

REINICIO DE LA MEIOSIS: ovocito primario en profase de la 1era meiosis hasta la pubertad. Con la ovulación, se completa la 1era meiosis y pasa a ser ovocito secundario hasta la fecundación, que estimula la 2da división meiotica.

EXPULSION DEL OVOCITO SECUNDARIO: es expulsado rodeado de la corona radiada y la zona pelucida.

CICL

O O

VARI

CO

Fase proliferativa

Ovulación

Fase lútea

FASE LUTEACUERPO LUTEO O

AMARILLO: Glándula endocrina temporal que

se forma inmediatamente después de la ovulación.

Dura 14 días, esta bajo comando de la

progesterona y la LH.

Por estimulo de LH, el cuerpo lúteo es responsable de

sintetizar hormonas femeninas ( progesterona y estrógenos)

los cuales preparan al endometrio para una posible

anidación

Al final de esta fase, las cel lúteas se llenan de lípidos, disminuyen de tamaño y sufren autolisis y entre ellas acumulan material

hialino y fibroblastos—] cicatriz blanquecina: CUERPO ALBICANS

LA LUTEOLISIS ocurre por un mecanismo activo,

participa el estradiol local activando,

probablemente, a la PG.F2-alfa

CICLO ENDOMETRIALENDOMETRIO: Capa mucosa que recubre la cavidad uterina. Sufre distintos cambios morfológicos a lo largo del ciclo menstrual, como la capacidad de descamarse y regenerarse cada 28 días a causa de los cambios endocrinos del ovario.

Mª José Alemany Anchel EUE La Fe

CICLO ENDOMETRIAL

Cambios en las glándulas, el epitelio y el estroma

Fase proliferativa.- Aumenta el espesor del endometrio y la longitud de las glándulas.

Fase secretora.-Glándulas más tortuosas y con aumento de la anchura de epitelio. Vertido de glucógeno y mucopolisacáridos. Al final de la fase aparece un infiltrado leucocitario que indica el inicio de la hemorragia menstrual.

Fase isquémica premenstrual.- Regresión endometrial.

Menstruación.- Descamación periódica de la capa funcional del endometrio, siempre que el ovocito no haya sido fecundado. A los 4 días de iniciada la menstruación el endometrio ya está regenerado


histologicamente

• Esta compuesto por tres capas:

• Capa basal, adyacente al miometrio• Estrato esponjoso, intermedio• Estrato compacto, inmediatamente

por debajo de la superficie endometrialCapa funcional


CICLO ENDOMETRIAL

-fase menstrual, hemoragica o descamativa

-fase proliferativa o estrogenica

-fase secretora o progesteronica

-

Si el óvulo es fecundado suministra un emplazamiento adecuado para implantarse y desarrollarse.

Dias 1-4 del ciclo

Dias 5-14 del ciclo

Dias 15-28 del ciclo


CICLO CERVICAL

• El moco cervical se produce en el endocervix, a nivel de las criptas glandulares

• La cantidad de moco cervical varia deacuerdo con los cambios hormonales. Asi, 6-7 dias antes de la ovulacion la produccion de moco caervical aumenta, hasta alcanzar valores de 500 mg/dia, y despues de la ovulacion disminuye a 50 mg/dia


Moco estrogenico

_MOCO TIPO L: (bloquente de espermatozoides de baja calidad)• Se secreta desde varios dias antes de la ovulacion hasta la

misma• Su funcion es como filtro biologico, atrapa a espermatozoides

malformados y de baja calidad

_MOCO TIPO S: (conductor de esperma)

Se secreta principalmente al momneto de la ovulacion

Es fluido lo que permite la migracion espermatica rapida

HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL (HUA)

HUA

CÍCLO MENSTRUAL CÍCLICO Relación

- Endometrio - Factores que lo regulan

Cualquier sangrado que difiera del patrón menstrual ( frecuencia, cantidad y duración).

Periodicidad 28 + 7 díasCantidad: 10-80 mlDuración 3 -7 días

PATRONES HUA

Menorragia ó hipermenorreaMenstruaciones abundantes o prolongadas

Mayor a 80 ml o más de 7 días

MetrorragiaHemorragia

intermenstrual

H. Por supresión Sangrado al

interrumpir un progestágeno

Hipomenorrea Flujo menstrual escaso o corta

duración

PolimenorreaPeriodicidad <

21 días.

Oligomenorrea

Periodicidad > 35 días.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)

Prevalencia de HUA entre 10 y 30% mujeres en edad fértil.

50 % mujeres perimenopáusicas. Modificadores principales:

EDAD FASE REPRODUCTIVA

POCO FRECUENTE Niñas prepúberesMenopáusicas

MÁS FRECUENTE AdolescentesPerimenopáusicasEdad fértil

Infancia-Origen más probable es que sea vaginal (vulvovaginitis, traumatismo,

abuso o cuerpo extraño)

H. uterina: elevación de estrógenos

DESCARTAR:- Pubertad precoz- Tumores ováricos

- Ingesta accidental de estrógenos

Adolescencia- Anovulación (Disfunción HHO)

Defectos de coagulaciónDESCARTAR:

-Embarazo-ETS

-Abuso sexual

Edad Reproductiva- Embarazo

- ETS- Uso de método anticonceptivos

-Leiomiomas y pólipos endometriales

Peri-Post Menopausia - Disfunción HHO

-Neoplasias benignas y malignasAtrofia endometrial

- Pólipos e hiperplasia endometrial

- Carcinoma endometrial (post)

Etiología de HUA según

edad

ETIOLOGÍA

LO

CA

LS

ISTEM

ICO

75%

25%

CUERPO EXTRAÑO EN LA VAGINA DE UNA NIÑA DE 8 AÑOS SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL

HEMATOMA VULVAR EN NIÑA DE 13 AÑOS POR CAIDA DE BICICLETA

Los ductos Müllerianos

aparecen a 7ª SDG y hasta 20ª

semana, ocurre el desarrollo normal.

Factores que permiten el

desarrollo normal de los genitales

internos

- Estrógenos producidos en

ovarios fetales y en placenta

materna

- Ausencia de testosterona y de

hormona antimülleriana

mitades superioresformar las trompas

de Falopio

las mitades inferiores se

fusionan forman el útero, el cérvix y el tercio superior de

la vagina

TRASTORNOS MÜLLERIANOS

Metrorragia escasa crónica combinada con ciclo menstruales normales

TABIQUE PARCIAL VAGINAL ANOMALO

Del endodermo del seno urogenital surgen los bulbos senovaginales se fusiona : Placa vaginal que forma 2/3 inferiores vagina.

LESIONES BENIGNAS

Hiperplasia endometrialProliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales y estroma endometrial morfológicamente

anormales. Polimenorrea.

EndometritisSecundaria a aborto, parto, instrumentación (curetaje, biopsia), aplicación de dispositivos. Causa metrorragia

Adenomiosis Ocasiona dolor pélvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorrea y spotting intermenstruales.

Miomatosis- Submucosos polimenorrea.

-Intramurales producen menorragias.

-Subserosos no producen sangrado anormal.

Póliposhemorragia es producida por Laceraciones o necrosis en su superficie.

El síntoma es la hemorragia metrorragia o menorragia.

OTROS:Endometritis crónica produce hemorragia anormal y en ocasiones aparece después de un embarazo aborto o EPI

Disfunción renal pronunciada se acompaña de alteraciones endocrinas, amenorrea, hipoestrogenismo y esterilidad

Hipertiroidismo: hipomenorrea y amenorrea. 5% menorragia

Hipotiroidismo: anovulación, amenorrea y HUD anovulatoria.

Enfermedad Von Willebrand produce menorragia desde la menarquia más otros síntomas como equimosis, epistaxis, hemorragia periodontal o puerperal y postoperatorias.

Deficiencia de factor procoagulante: causa menorragia más prolongación de T protrombina o TPTa.

DIAGNÓSTICO

a) Anamnesis:- Características de sangrado- Historia Menstrual previa:

M, RC, FUR- Uso de hormonas o DIU- Otro sangrado

b) Exploración física Signos de alteración sistémica y funcional

En caso de Hirsutismo y virilización descartar

TUMOR SUPRARRENAL Solicitar: estradiol, LH y FSH,

progesterona (DÍA 21 del ciclo), prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona-sulfato, cortisol las 08 h AM, ACTH.

En caso de obesidad, irregularidad menstrual e hiperandrogenismo descartar SD. OVARIO POLIQUISTICO

Solicitar: FSH; LH, estradiol

En caso de anovulación: Explorar tiroides Determinar prolactina

c) Exámenes complementarios:

• Biometría hemática completa. • Prueba inmunológica de embarazo

(b- HCG)• Citología (Papanicolau)• Ecografía transvaginal• Histeroscopía• Biopsia de endometrio

Otros exámenes: Pruebas específicas para la enfermedad de Von Willebrand Pruebas específicas para coagulación intravascular diseminada.

TRATAMIENTO MÉDICO SEGÚN LA CAUSA

Hemorragia anormal (endometrio) , hay variación en duración, frecuencia y cantidad que ocurre en ausencia de patología orgánica , gestación o enfermedad sistémica.

Disfunción endocrina en el eje hipotálamo hipófisis-ovario

HEMORRAGIA UTERINA

DISFUNCIONAL

HUD: INCIDENCIA

• 10% consulta ginecológica.

• 80-90% es consecuencia de disfunción eje H-H-O, generando anovulación

• HUD anovulatoria se presenta con mayor frecuencia en la edad reproductiva

• La HUD ovulatoria representan 10- 20 %, pero son mas frecuente en la edad fértil de la mujer.

FISIOPATOLOGÍA

Alteración en Eje hipotálamo-hipófisis-ovario con trastorno de la secreción pulsátil de GnRH.

HUD anovulatoria

HUD ovulatoria

Fisiopatología

La HUD anovulatoria

Alteración del eje H-H-O que provoca

alteraciones en la pulsatilidad de la Gn RH

Que provoca la persistencia en el ovario de folículos en

diferentes grados de maduración

Cantidades crecientes de estrógenos

No hay formación de cuerpo lúteo por lo que tampoco se producen niveles adecuados de

progesterona

Hemorragia por

disrupción

Hemorragia por supresión de estrógenos

Hemorragia por disrupción de estrógenos

Produce proliferación del endometrio

Hiperestrogenismo

Con ↑ de la vascularidad y formación de glándulas, sin

maduración ni formación de estroma de sostén

La capa superficial se

priva de aporte

sanguíneo

Fragilidad endometrial.

Desprendiéndose de forma incompleta y prolongada

Se asocia-Sd. De ovario poli quístico-Obesas Inmadurez del eje H-H-O-Anovulación tardía en mujeres cercanas a la menopausia

Hemorragia por deprivación de estrógenos

Reclutamiento folicular aberrante

↓estrógenos

Se produce necrosis distal del

endometrio

Por vasoconstricción

y ↓ del flujo sanguíneo

Sangrado irregular

SE ASOCIA:

-Ooferectomía bilateral.-Irradiación de folículos maduros.-Interrupción de la administración de estrógenos exógenos.

HUD ovulatoria

Insuficiencia del cuerpo

lúteo

Relación progesterona y estrógenos

inadecuadas para mantener el endometrio

Se induce la liberación la

liberación local de prostaglandinas

Produciendo cambios en el tono

vascular

Por lo tanto se genera dilatación lo produce una

hemorragia mayor

Diagnostico

Es de exclusión y solo se establece cuando se haya descartado otras causas de sangrado

Descartar

Causas obstétricas

Causas iatrogénicas

Enfermedad sistémica

Patología del tracto

genitalUna vez Dx. HUD se debe diferenciar si es ovulatoria y anovulatoria

Estudios de la estrogenicidad del moco cervical

T corporal: t. oral ↑ de 0.2 a 0.4 C

Presencia de Mittleschmerz o dolor periovulatorio intermestrual

Exámenes Auxiliares

Dosaje de FSH, LH, estradiol y progesterona

Biopsia endometrial Ecografia: el crecimiento y el numero

de folículos y su evolución. Grosor del endometrio 2-4 mm fase proliferativa y 8- 12 mmm en la fase secretora

Laparoscopia Histeroscopia

TRATAMIENTO DE LA HUD

Medicamentoso

Quirúrgico

Objetivos

Controlar el

sangrado

Evitar recurrencias

Prevenir

complicaciones a

largo plazo.

TRATAMIENTO MÉDICO

OVULATORIA:

Modificar la alt.Endocrina: modificar ciclos

inadecuados o inhibirlos .

ANOVULATORIA:

Tratará de crear ciclos

o inducir la ovulación

Tratamiento Medico- Esquema para HUD aguda:

Estrógenos altas dosis: Útiles en hemorragias muy intensas, promoviendo una rápida proliferación endometrial del epitelio,↑ el fibrinógeno y favorecer la agregación plaquetaria.

Estrógenos conjugados de origen equino: 25 mg Ev c/4-6 h durante 1-2 días hasta

que la hemorragia ceda y luego 1.25 durante 21 días + acetato de

medroxiprogesterona 10 mg/ día durante 10 días

Anticonceptivos orales (ACO): útiles para hemorragias moderadas

Prescribe ACO que contengan dosis de 30 ug de etilestradiol, 1 tb C/8h x 3-5 días

Luego 1 tb/día durante 21 días.

Estrógenos mas géstagenos: 0.01 mg estradiol + 2 mg de acetato de noretisterona Vo c/6-8 h x 10 ds. Luego disminuir a c/12h x 10 ds.

Progestágenos: 5 mg de noretindrona 2 a 3 veces al día o 10 mg de acetato de medroxiprogeterona una vez al día durante 10 días

HUD: TRATAMIENTO

- AINEs- Ac. Mefenámico, 500 mg tid.- Ibuprofeno, 400 mg tid- Naproxeno, 275 mg c/6 horas

- Antifibrinolíticos- Ac. Tranexámico, 6 g/día, por 3 días

- Esteroides androgénicos- Danazol, 200-400 mg/diarios

- Agonistas de la GnRH

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Legrado (detener hemorragia abundante, resistente al tto con altas dosis de estrogenos)

Destrucción endometrial:

Ablación con electrocauterio,

láser, microondas, radiofrecuencia

Histerectomía: tratamiento mas eficaz para detener la hemorragia

-GRACIAS…

Ciclo Menstrual y Hua

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