CICLO MENSTRUALMR2 GINECO OBSTETRICIAINMP

CICLO MENSTRUAL

La menstruacin es la hemorragia peridica fisiolgica que se origina en el tero y va acompaada de descamacin del endometrio que sigue al descenso de las hormonas ovricas endgenas circulantes.

La menstruacin es un flujo rojo vaginal producido por el desprendimiento de la capa superficial del endometrio.

CICLO MENSTRUALDe esta forma, la menstruacin es una parte del ciclo ovrico en donde el endometrio responde al estmulo proliferativo de los estrgenos en la fase preovulatoria y a la estimulacin secretora de la progesterona en la postovulatoria.

La menstruacin en la mujer es la manifestacin externa ms notoria de la ciclicidad ovrica.

Es un fenmeno episdico de la mujer que tiende a repetirse mensualmente en el periodo de la vida comprendido entre la pubertad y la menopausia.

CICLO MENSTRUALPor convencin el ciclo menstrual comienza el primer da de la menstruacin y termina el da que precede al inicio de la menstruacin siguiente.La duracin del ciclo menstrual varia de una mujer a otra y espontneamente a lo largo de la vida reproductiva de una misma mujer.Duraciones de 22 a 32 das representa el 82% de la poblacin total de ciclos analizados ( Chiazze y cols.,1968; Vollman, 1977 ).

DIVISION DEL CICLO MENSTRUALFase Folicular:Comprende desde el comienzo de la menstruacin hasta la ruptura folicular.Se produce el desarrollo terminal del folculo que va ovular Fase Ltea:Comprende el resto del ciclo.Se forma el cuerpo lteo a partir del folculo que ovul y luego se inicia la involucin de dicha estructura (lutolisis)Cada una de estas fases se subdivide en tres perodos de igual duracin denominados temprano, medio y tardo.La menstruacin ocurre en los primeros das de la fase folicular temprana, y la ovulacin al final de la fase folicular tarda.

DIVISION DEL CICLO MENSTRUALLa ovulacin marca un lmite entre la fase folicular y ltea.Fase folicular = Fase pre ovulatoria.Fase ltea = Fase postovulatoria.Fase folicular: Fase estrogenica, proliferativa, fase hipotermica.Fase ltea: Fase progestativa, fase secretora, fase hipertermica.

DIVISION DEL CICLO MENSTRUALEn un ciclo de 28 das, cada fase dura aproximadamente dos semanas.La variabilidad en la duracin del ciclo menstrual afecta desigualmente a las dos fases.Fase folicular: Es la ms variable 10 a 22 das.Fase ltea: Es la ms constante 11 a 16 das.Las diferentes longitudes de los ciclos menstruales se explican mejor por variaciones en la duracin de la fase folicular.

CICLO OVARICOEl ovario experimenta cambios cclicos continuos notables estructurales y funcionales como parte de su actividad normal.Los procesos fundamentales que experimentan en el ciclo menstrual normal son en orden cronolgico: Crecimiento folicular.Ovulacin. Formacin del cuerpo lteo y Lutolisis.

CICLO OVARICOCrecimiento folicular:Parte de la folculo gnesis, que comprende la formacin del folculo primordial y su desarrollo y crecimiento hasta estadio intermedios o finales.La folculo gnesis se inicia durante la vida embrionaria y continua ininterrumpidamente hasta que se consumen todos los folculos primordiales, terminando para la mayora de folculos su desarrollo en cualquier estado de la folculo gnesis dando paso a la atresia folicular.Una proporcin mucho menor de folculos alcanza el estado preovulatorio.De estos la mayora ovula y los otros pueden luteinizarse sin ovular o bien seguir creciendo hasta formar un quiste folicular que luego se rompe o se reabsorbe.

Desarrollo folicular por EdadesEl nmero de Folculos primordiales conteniendo oocitos inmaduros es 6-7 millones en el ovario fetal, cuando la madre cursa con 20 semanas de gestacin .Luego disminuyen progresivamente por el fenmeno de atresia.Al nacimiento, en el ovario solamente hay 1-2 millones de oocitos.En la pubertad existen solamente 300,000 oocitos disponibles para el proceso de ovulacin. De stos, solamente 400-500 folculos van a ovular durante la etapa reproductiva.

Formacin del folculo primarioEn la vida fetal se forman los folculos primordiales (un oocito rodeado de clulas de la granulosa)La maduracin nuclear del oocito se interrumpe en la etapa de dictioteno de la profase de la 1era. Divisin meitica.Independientemente del estimulo gonadotrpico se transforman en folculos primarios.

Ciclo Vital del FolculoIIIIII

CICLO OVARICOCrecimiento folicular:Un folculo ovrico humano demora 85 das en alcanzar un dimetro de 16 mm desde un dimetro inicial de 150 um (folculo primario).Clulas de la granulosa: Aumentan de 6 mil a 50 millones.Clulas de la teca: Aumentan de mil a 6 -7 millones.Se refleja en un considerable aumento de la produccin de estrgenos.

CICLO OVARICOCrecimiento folicular: Existen 4 etapas en la evolucin del folculo que va ovular durante un determinado ciclo menstrual:Reclutamiento de un grupo de folculos llamado cohorte (da 1 a 4 del ciclo). El reclutamiento de folculos empieza en la fase lutenica del ciclo menstrual anterior.Seleccin de un folculo dominante del grupo de folculos reclutados (da 5 a 7 del ciclo).Maduracin del folculo dominante (da 8 a 12 del ciclo)Ovulacin: Da 13 a 14 del ciclo.

CICLO OVARICOCrecimiento folicular: Los folculos reclutados durante el perodo de transicin lteo folicular (periodo de transicin entre un ciclo menstrual y otro) son aquellos en etapa de folculo terciario con una pequea cavidad preantral.Este tipo de folculo sin gran desarrollo de la teca bajo la accin de las gonadotropinas es el que puede completar su evolucin hacia folculo de Graaf.

CICLO OVARICOCrecimiento folicular: Formacin del folculo dominanteEn los das 5 y 7 del ciclo, un solo folculo controla el medio endocrino y se denomina folculo dominante, el nico destinado para la maduracin y ovulacin.Durante la dominancia, hay gran aumento del volumen del antro, y gran proliferacin de capa granulosa y de la teca.Las clulas de la teca forma precursoras andrognicos, mientras que las clulas de la granulosa secretan grandes cantidades de estradiol.

Progresin desarrollo folicularGougeon A. : Dynamics of follicular growth in the human. Hum. Reprod. 1: 81-87, 1986

Maduracin preovulatoriaGougeon A. : Dynamics of follicular growth in the human. Hum. Reprod. 1: 81-87, 1986

Ciclo Vital del FolculoEstadios de la gnesis folicular

CICLO OVARICOOvulacin:Se inicia cuando un folculo de Graaf es estimulado por el aumento brusco de LH y que se completa varias horas despus, con la ruptura de la pared folicular y la descarga del ovocito.En ese lapso se reinicia y se completa la primera divisin meitica del ovocito. Se produce la expansin y el desprendimiento del cmulo ooforo (por acumulacin e hidratacin de proteoglicanos entre sus clulas)

CICLO OVARICOOvulacin:Las clulas de la teca y granulosa inician su diferenciacin hacia clulas luteas con cada en la produccin de estrgeno.Se inicia una cascada enzimatica por aumento del activador del plasminogeno que conduce a la activacin de colagenasas que debilitan la pared externa del folculo.A medida que va cediendo la pared persiste una presin intrafolicular positiva, por aumento del volumen del liquido folicular y mantencin del tono de la musculatura lisa del folculo hasta que se rompe y se inicia el vaciamiento.La retraccin de la pared basal y lateral del folculo, por contraccin de la musculatura lisa completa el vaciamiento folicular.

CICLO OVARICOFormacin del cuerpo lteo y lutolisis:La luteinizacin implica no slo un cambio morfolgico de las clulas, sino una remodelacin de sus sistemas enzimticos involucrados en la esteroidogenesis.Esto permite la biosntesis y la secrecin de progesterona.Desaparicin de la membrana basal que separa la granulosa de la teca.Invasin vascular por angiogenesis de la capa de la granulosa (hasta ese momento avascular)

CICLO OVARICOFormacin del cuerpo lteo y lutolisis:Las clulas de la teca y granulosa se mezclan y a medida que proliferan van llenando y reexpandiendo el espacio que dejo la cavidad folicular colapsada (1 semana de la fase lutea).Aumento progresivo del nivel de la progesterona circulante dependiente en forma parcial de la LH.Sino aparece en la circulacin materna una seal embrionaria (HCG) entre 8 y 10 das despus de la ovulacin el cuerpo lteo inicia un proceso regresivo autnomo con disminucin del tamao y numero de las clulas luteas y de la produccin de progesterona y estradiol.La cada de estas hormonas en la circulacin determina el inicio de la menstruacin.

Desarrollo Folicular

GnRHRegulador primario Funcin reproductivaDescubierto : Schally Guillemin 1971Decapptido prehormona de 92 aa.Gen : brazo corto cromosoma 8 - 1984Estructura comn a todos los mamiferosNeuronas ~ 1000 3000Ncleo arqueado y rea preptica

Molcula precursora de GnRh Pptido seal Gly-Lys-Arg : proteolisis GAP ( pptido asociado con GnRH) Gen : Cromosoma 8 4 exones

GnRhRegula de manera simultanea la secrecin de dos hormonas: FSH y LH.Se secreta en forma pulstil para ser eficaz.Tiempo de vida breve: 2 a 4 minutos.La exposicin continua del gonodatropo origina una regulacin decreciente (disminucin el numero de receptores de GnRh).La exposicin intermitente producir regulacin creciente.

Secrecin pulstil de GnRH

Gn-RHDecapptido producido por neuronas del ncleo arcuatus del hipotlamo.Tiene vida media de 2-4 minutos debido a la accin de las enzimas proteolticas.Es la nica hormona que regula la secrecin de 2 hormonas LH y FSH.Es secretada en forma pulstil y est vara en frecuencia y amplitud durante el ciclo menstrual

Regulacin de la Secrecin pulstil de Gn-RH Noradrenalina: Se sintetiza en el mesencfalo y es transportada al hipotlamo. Ejerce efecto estimulatorio sobre la Gn-RH.Serotonina: Ejerce un efecto inhibitorio sobre la Gn-RH.Beta-endorfina: Se produce en el ncleo arcuato. El exceso de -endorfina inhibe la secrecin de Gn-RH. Estradiol:Para ejercer el efecto de retroalimentacin negativa sobre la Gn-RH lo hace a travs de la Beta-endorfina.

Las GonadotrofinasLa LH y FSH son producidas por las clulas de la hipofisis anterior, debido al efecto de la Gn-RH hipotalamica. Ambas son glucoprotenas de alto peso molecular tienen en comn la misma sub-unidad alfa, pero diferente sub-unidad beta.Estn influenciadas por los esteroides gonadales: Estradiol y Progesterona.Tambin estn influenciadas por ppticos ovricos:Inhibinas, Activinas y Folistatina

FSHLa subunidad alfa consta de 92 aminocidos.La subunidad beta consta de 118 aminocidos.El gen alfa est localizado en el cromosoma 6 y el gen beta en el cromosoma 11.La Gn-RH provoca la sntesis y liberacin de la FSH.Es inhibida por el estradiol y por la inhibina.

LHLa subunidad alfa consta de 92 aminocidos.La subunidad beta consta de 114 aminocidos.El gen alfa est localizado en el cromosoma 6 y el gen beta en el cromosoma 19.Es secretada en forma pulstil, durante el ciclo menstrual En la fase folicular los pulsos son cada 90 minutosEn el peri-ovulatorio los pulsos son cada 60 minutos.En la fase luteal los pulsos son cada 360 minutos.

GONADOTROPINASLa FSH y LH se producen en clulas de la hipofisis anterior.Estructura: FSH, LH, TSH y GCH comparten subunidades alfa identicas y difieren en las cadenas beta. Son glucoproteinasLH: 28 000 daltonsFSH: 33 000 daltons

GONADOTROPINASSntesis estimulada por la GnRH y estrgenos en el pico preovulatorio.

BIOSINTESIS Y SECRECION DE GONADOTROPINASGnRH: Estimula sntesis y secrecin de Gonadotropinas. Pulsos rpidos: LH. Pulsos lentos:FSH.

Secrecin ~ GnRHNeuropptidosOpioidesEndorfinasEncefalinasDinorfinasNPYCRFGalaninaNeurotransmisoresNoradrenalinaDopaminaSerotonina

BIOSINTESIS Y SECRECION DE GONADOTROPINASEsteroides gonadales:Efecto de retroalimentacin negativa.Excepcin pico preovulatorio de estrgenos.Se requiere una concentracin de estradiol srico de ms de 200 pg/ml. por aprox. 50 horas.Efecto tanto a nivel hipotalamico e hipofisiario.

BIOSINTESIS Y SECRECION DE GONADOTROPINASSistema activina-inhibina- folistatina:Inhibina disminuye FSH.Activina estimula FSH.Folistatina inhibe FSH.

FLUCTUACIONES HORMONALES EN EL CICLO MENSTRUALLos primeros das de la menstruacin los niveles plasmticos de FSH y LH comienzan a subir.La FSH aumenta en forma gradual durante los primeros 5 a 6 das del ciclo menstrual y despus de alcanzar un mximo de 6 8 UI/ml en la mitad de la fase folicular, comienza a descender.Los niveles plasmticos de LH durante la fase folicular se estabilizan alrededor de 15 18 UI/ ml

FLUCTUACIONES HORMONALES EN EL CICLO MENSTRUALEl estradiol plasmtico aumenta en promedio durante los primeros 6 das del ciclo menstrual desde 40 pg/ml hasta 100 pg/ml.El nmero de das durante los cuales los niveles estrognicos aumentan antes de alcanzar el peak preovulatorio es en promedio 5 das.Durante la fase folicular los valores plasmticos de progesterona permanecen estables (menos de 2 ng/ml).

FLUCTUACIONES HORMONALES EN EL CICLO MENSTRUALEl peak preovulatorio de gonadotrofinas se produce cuando se alcanzan los mximos niveles de estradiol plasmtico en el ciclo.48 horas antes del inicio del peak de LH los niveles de LH comienzan a aumentar notoriamente, mientras la FSH tiene un descenso significativo. Este ascenso de LH y descenso de FSH es seguido de un peak simultaneo de ambas gonadotropinas.La duracin del peak de LH es de 48 horas y se caracterizan por una corta fase ascendente (14horas) una meseta (14 horas) y una fase descendente de mayor duracin (20 horas)

FLUCTUACIONES HORMONALES EN EL CICLO MENSTRUALLa ovulacin se produce 24 a 36 horas despus del alza mxima de estradiol, alrededor de 35 horas despus del inicio del peak de LH y 10 a 14 horas despus del alza mxima de LH en plasma.

MADURACIONPREOVULATORIA