CHIP Perinatal La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.

CHIP Perinatal

La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas

Tabla de contenido

• Introducción• Requisitos• Beneficios• Envió a servicios• Solicitud• Inscripción• Renovaciones• Recursos

Introducción

Historia del programa

• Visión general:Autorizado por la Legislatura de Texas en el 2005.El estado sigue una disposición federal que les

permite a los estados brindar cobertura de Children’s Health Insurance Program (CHIP) a los bebés por nacer.

Definición de “perinatal” y descripción del programa

• ¿Qué significa "perinatal"? Perinatal se refiere al periodo alrededor del nacimiento,

especialmente los meses antes y después del nacimiento.

• La cobertura CHIP perinatal brinda atención prenatal a los bebés por nacer de aquellas mujeres con ingresos de hasta el 200 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL) y que no llenan los requisitos para Medicaid.

• Una vez nacido, el niño recibe beneficios parecidos a los de CHIP tradicional durante los meses que quedan del periodo de 12 meses de cobertura.

Características del programa

• Doce meses de cobertura continua desde el momento en el cual se determina la elegibilidad. Ejemplo: si se inscribe al bebé cuando la mamá tiene cuatro

meses de embarazo y el niño nace a término (9 meses), el bebé tendrá seis meses de atención prenatal (incluido el mes en que es inscrito), y seis meses de cobertura de CHIP después del nacimiento.

• No existe periodo de espera para la cobertura. El periodo de 90 días de espera que se aplica al CHIP tradicional no se aplica al CHIP perinatal.

• No hay costo para los clientes. Los copagos que se aplican al CHIP tradicional no se aplican al CHIP perinatal.

• No existe prueba de bienes.

Comparación entre el CHIP perinatal y el CHIP tradicional

CHIP perinatal

• No existe prueba de bienes.

• No existe periodo de espera de 90 días.

• No hay costos para el cliente.

• Periodo de cobertura de 12 meses.

CHIP tradicional

• Se aplica prueba de bienes.

• Existe un periodo de espera de 90 días.

• Se cobran cuotas de inscripción y copagos, en ciertos casos.

• Periodo de cobertura de 6 meses.

Requisitos

Requisitos: ¿Quién llena los requisitos?

• Los bebés por nacer de mujeres embarazadas sin seguro médico que viven en Texas y: En hogares con ingresos por encima del 185 por ciento del

FPL, pero que están al o por debajo del 200 por ciento del FPL.

En hogares con ingresos al o por debajo del 200 por ciento del FPL pero no llenan los requisitos para Medicaid por su estado de inmigrante.

Actualmente, muchas clientes potenciales de CHIP perinatal reciben atención prenatal por medio del Título V.

• Una solicitante no tiene derecho a CHIP perinatal si da a luz

antes de que se determine si llena los requisitos.

Beneficios

¿Quién provee los beneficios de CHIP perinatal?

• CHIP perinatal se ofrece en todo el estado por medio de selectos planes de salud de CHIP perinatal.

• Cada plan de salud reclutará una red de proveedores de atención prenatal, entre ellos: *obstetras *enfermeras parteras*médicos familiares *enfermeras especialistas*médicos generales *doctores de medicina

interna*clínicas

• La red de proveedores de CHIP perinatal para los recién nacidos consiste del mismo tipo de proveedores que tiene el CHIP tradicional.

• Todos los proveedores están enumerados en el directorio de proveedores del plan de salud, el cual e entrega a las clientes junto con el paquete de inscripción.

Planes de salud de CHIP perinatal

Modelo de no HMO para CHIP Perinatal (EPO model)

Hood Howard

Presidio Brewster Val Verde

Culberson Hudspeth Jeff Davis

Crane Pecos

Reeves Crockett

Terrell

Upton Reagan

Andrews Ward Loving Winkler Midland Ector Glasscock

Martin

Bandera

Jim Hogg

La Salle Webb

Starr Zapata

Dimmit Zavala

Kinney Uvalde Frio

Medina

Nueces Brooks Hidalgo

Duval Kenedy Willacy

Cameron

Jim Wells Kleberg

Wilson Bexar Atascosa

Bee Live Oak

San Patricio Karnes

Guadalupe Gonzales

Mason McCulloch

Edwards Sutton

Schleicher Kerr

Real Kimble

Menard

Nolan Tom Green

Irion

Mitchell Sterling Coke Runnels

Concho Coleman

Taylor Callahan

Bell Blanco

Kendall Comal

Gillespie Llano

Travis Hays

Caldwell

Burnet Williamson

Mills San Saba

Brown Eastland

Lampasas Coryell

Erath Bosque Somervell

Swisher Randall

Hockley Gaines

Yoakum Cochran

Dawson Terry Lynn

Lubbock

Deaf Smith Bailey Parmer

Lamb Hale Castro

Hartley Oldham Potter

Moore Dallam Sherman

Knox Kent

Scurry Borden Garza Crosby Dickens

Fisher Jones King

Stonewall Haskell

Hall Motley Floyd

Briscoe Hardeman

Cottle Foard

Childress

Jack Young Stephens Shackelford

Throckmorton Parker

Wise Baylor Archer

Wilbarger Wichita

Clay Montague

Gray Carson Armstrong Donley Hutchinson Roberts

Wheeler Collingsworth

Hemphill Ochiltree Hansford Lipscomb

Jefferson

Trinity Brazos

Lavaca Victoria

Goliad Refugio

De Witt Calhoun

Aransas Jackson Wharton

Milam Bastrop

Fayette Lee

Austin Burleson

Washington Robertson

Waller Brazoria

Matagorda Fort Bend Harris

Galveston Chambers Montgomery Walker

Grimes Madison

Liberty Hardin Polk Tyler

Anderson Ellis

Falls McLennan Hill

Freestone Limestone

Leon Navarro Henderson

Dallas Tarrant Johnson

Denton Kaufman Van Zandt

Collin Rockwall Hunt

Smith Cherokee

Angelina Rusk

Shelby Panola

Franklin Rains

Wood Hopkins Marion

Gregg Upshur Harrison

Titus Camp Morris Cass

San Augustine

Fannin Cooke Grayson Delta Lamar Red River

Bowie

Harris CHIP O - SA

Bexar CSA

Lubbock SDA

Harris CSA

El Paso CSA

CHIP Perinatal Áreas de servicio

Con regiones de HHS (en rojo) Efectivo el 1ro de enero de 2007

Dallas CSA

HHSC, Medicaid/CHIP Managed Care Operations March 2006

10

1

9

Palo Pinto

Comanche Hamilton

2

El Paso

McMullen Maverick 8

Travis CSA

Orange

Sabine Newton

3 4

Colorado

7 5 Houston

Lubbock CHIP O - SA Tarrant CSA

Nacogdoches

San Jacinto Jasper

6

Nueces CSA Webb CSA

Área principal de serivicios (CSA) Adición opcional a la CSA (O-SA)

Bexar CHIP O - SA

11 Nueces CHIP O - SA

Superior

FirstCare Superior

Amerigroup Parkland

Superior

Community Health Choice

El Paso First Superior Health Plan

Community Health Choice

Superior Superior

Mercy

Community First Superior

Community First Superior

El Paso O - SA Superior El Paso First

Superior Travis CHIP O - SA

Beneficios

• Hasta 20 consultas de atención prenatal (más si son médicamente necesarias.) Las primeras 28 semanas de embarazo: una consulta cada cuatro semanas De 28 a 36 semanas de embarazo: una consulta cada dos a tres semanas De las 36 semanas al parto: una consulta por semana Se permiten consultas adicionales si son médicamente necesarias

• Recetas basadas en el formulario de CHIP.• Administración de casos y coordinación de servicios• Ultrasonido del bebé si el doctor pide uno.• Trabajo de parto con el nacimiento del bebé. El trabajo de parto

prematuro sin el nacimiento y el falso trabajo de parto no son cubiertos.• Dos consultas posparto para la mamá después del nacimiento del

bebé.• Chequeos periódicos, immunizaciones y recetas para el bebé después

de salir del hospital.

Beneficios de hospital

• Para mujeres con ingresos entre 186 y 200 por ciento del FPL: Todos los gastos de hospital relacionados con el parto con

nacimiento son cubiertos por el programa CHIP perinatal.• Para las mujeres con ingresos al 185 por ciento del FPL o por

debajo (la mayoría de las clientes de CHIP perinatal): Para recibir cobertura por el parto con nacimiento, las

mujeres con ingresos al 185 por ciento del FPL o por debajo deben presentar una solicitud y se debe determinar que llenan los requisitos para Medicaid de Emergencia.

• ¿Cómo puede ayudar usted? Infórmeles a las mujeres que dependiendo de sus ingresos, podrían tener que presentar una solicitud de Medicaid de Emergencia para que este cubra su estadía en el hospital. Dígales que traigan la información al hospital (por ejemplo, prueba de ingresos).

¿Qué servicios no estàn cubiertos?

• Trabajo de parto sin el nacimiento del bebé (falso trabajo de parto).

• La visita de la madre al hospital para recibir servicios no relacionados con el parto con el nacimiento del bebé, como por ejemplo un brazo quebrado. NOTA: la cliente puede solicitar Medicaid de Emergencia

para recibir servicios de emergencia no cubiertos por CHIP perinatal. Sin embargo, es posible que no todas llenen los requisitos.

• Cuidado especializado para la madre, como por ejemplo asma o problemas cardiacos, tratamiento de salud mental o abuso de sustancias o atención cardiaca.

Beneficios

• Más información acerca de los beneficios de CHIP perinatal para el bebé por nacer se puede encontrar en:El Manual para miembros del plan de salud CHIP

perinatal que el plan de salud envía por correo al miembro después de la inscripción.

Envío a servicios

Envío a servicios

• Si una mujer embarazada necesita servicios que no están incluidos en CHIP perinatal, los proveedores pueden enviarla a clínicas comunitarias o a otros proveedores que en el presente brindan servicios a esta población o a las personas sin seguro.

Solicitud

Solicitud

• Las solicitudes están disponibles en varios lugares: Llamando al 1-877-KIDS-NOW (1-877-543-7669). Por Internet al: www.CHIPMedicaid.org Las oficinas de beneficios de la HHSC. Llame al 2-1-1 para

localizar una oficina. Organizaciones participantes en la comunidad. Llame al 1-

877-543-7669 para localizar una oficina.

http://www.chipmedicaid.org/

Solicitud

• Si una cliente desea presentar una solicitud solo para CHIP perinatal, se recomienda utilizar la solicitud para el seguro médico de niños. Puede encontrarla en www.CHIPmedicaid.org, o llamando al 1-877-543-7669.

• Aquellas que deseen solicitar otros beneficios además de CHIP perinatal,deben usar:

Formulario H1010, la Solicitud de asistencia• http://www.dads.state.tx.us/handbooks/texasworks/forms/index.asp?form=H1010-A

• http://www.dads.state.tx.us/handbooks/texasworks/forms/index.asp?form=H1010-B

• Las clientes pueden llamar al 2-1-1 para más ayuda.


http://www.dads.state.tx.us/handbooks/texasworks/forms/index.asp?form=H1010-A

http://www.dads.state.tx.us/handbooks/texasworks/forms/index.asp?form=H1010-A

http://www.dads.state.tx.us/handbooks/texasworks/forms/index.asp?form=H1010-B

http://www.dads.state.tx.us/handbooks/texasworks/forms/index.asp?form=H1010-B

¿Qué documentación se necesita?

• La verificación de ingreso es el único requisito. Talón de cheque de pago dentro de los últimos 60 días; Carta de un empleador mencionando el ingreso mensual; Copia de su declaración de impuestos más reciente (incluso

el anexo C, si se completó); Recibo de asistencia monetaria; Copia más reciente de su estado de cuenta del seguro

social, o; Talón de cheque o recibo de manutención de niños.

• Al igual que el CHIP tradicional, no hay deducciones por los gastos de cuidado de niños, pagos de manutención de niños, pagos de pensión alimenticia o por gastos de cuidado de personas adultas discapacitadas.

Solicitud

• Durante el trámite de la solicitud, la HHSC le pedirá prueba de identidad y comprobante de ciudadanía (nuevos requisitos federales de Medicaid). ¿Por qué? Porque la HHSC verifica si la solicitante reúne

los requisitos para Medicaid primero, luego CHIP, y por último CHIP Perinatal.

• Si la solicitante (mujer embarazada) es indocumentada y no es ciudadana, la HHSC no le va a pedir que proporcione su Número de Seguro Social ni que solicite uno.

• Se requiere verificación de ciudadanía para el Medicaid, pero no para CHIP perinatal.

Solicitud. Cosas importantes que debe saber

• Las mujeres embarazadas que tienen seguro privado no tienen derecho a CHIP perinatal.

• Para la solicitud del seguro de niños, solo se necesita un talón de cheque de pago de los últimos 60 días.

• El embarazo es autodeclarado. No se requiere comprobante del embarazo para CHIP perinatal.

• Uno de los padres o tutor tiene el derecho de solicitar al Medicaid en cualquier momento después que nazca el bebé.

Solicitud. Cosas importantes que debe saber

• Las solicitantes no deben dejar ninguna de las preguntas en blanco. Dejar en blanco una pregunta puede causar que su solicitud quede pendiente.

• Si una pregunta no es pertinente para la solicitante, escriba N/A (no aplica).

• Si envía la solicitud por fax, envíela de una en una. • Se le pedirá a quienes tengan una reserva antigua de

solicitudes para el seguro de niños que se deshagan de las versiones viejas y usen las nuevas.

• Si para solicitar solo CHIP perinatal utilizan las solicitudes del seguro de niños, las clientes pueden saltar las secciones 4 y 9.

Solicitud. Cosa importantes que debe saber

• ¿Cómo puede el solicitante verificar el estado de su solicitud?

Llamando al 1-877-543-7669 (1-877-KIDS-NOW).

Por motivos de confidencialidad, la información sobre el estado de una solicitud solo se puede dar a la solicitante o a un representante autorizado.

Solicitude.Cómo pedirlas

Las solicitudes están disponibles en grandes cantidades. Pídalas en línea visitando el sitio web:

http://www.chipmedicaid.org

Haga clic en la información para organizaciones en la comunidad y planes de salud.



Cómo enviar una solicitud

Las solicitudes llenas completamente pueden enviarse de tres maneras:

• Enviando por fax la solicitud llenada y firmada al número que aparece en la portada o en las instrucciones de la solicitud (Solicitud del seguro de niños), o en la solicitud (Solicitud integrada).

• Enviando por correo la solicitud llenada y firmada a la dirección que aparece en la portada o en las instrucciones de la solicitud (Solicitud del seguro de niños), o en la solicitud misma (Solicitud integrada).

• Regresando la solicitud a una oficina de beneficios de la HHSC. Solicitud del seguro de niños, Forma H1010-Solicitud de asistencia,

y Solicitud integrada.

Trámite de la solicitud

• La HHSC tiene 15 días para tramitar la solicitud desde el día en que la recibe.

Trámite de la solicitud. Información que falta

• Si una solicitud está pendiente por falta de información, la cliente recibirá una carta de “información que falta” avisándole sobre qué información es necesaria para completar el tramite de la solicitud.

• La clientes tienen 10 días a partir de la fecha de la carta de aviso que falta información para presentar la información solicitada.

• Si la cliente no proporciona la información dentro del plazo requerido, se le podría pedir que empiece el proceso de solicitud nuevamente.

Medicaid de Emergencia

• La mujeres con igresos al 185 por ciento del FPL o por debajo tendrán que solicitar Medicaid de Emergencia para que este cubra los costos del trabajo de parto con nacimiento. Estas mujeres solicitarán Medicaid de Emergencia cuando

ingresen al hospital, y el personal del hospital o los trabajadores de elegibilidad en el lugar les ayudarán con el trámite.

¿Cómo saber cuál es el FPL de su cliente? Mirando la tarjeta de identificación de su plan de salud. Aquellas personas con ingresos al 185% del FPL o por debajo tendrán la siguiente frase debajo de su cuenta del hospital, “Texas Medicaid Health Partnership (TMHP)” además de la dirección de TMHP ye el número telefónico.

Inscripción

Inscripción. Zonas con un solo plan de salud

• Una vez que se determine si recibirá cobertura, el bebé por nacer por nacer será inscrito en un plan de salud de CHIP perinatal.

Si no existe más de una opción en planes de salud CHIP perinatal ya que solos un plan participa en esa zona, el niño será inscrito automáticamente en ese plan de salud de CHIP perinatal.

Inscripción. Surtido de planes de salud

En zonas con más de una opción de plan de salud, las clientes tendrán 15 días calendarios para escoger un plan de salud. Las familias pueden llamar al 1-877-543-7669 (1-877-KIDS-NOW) para escoger un plan o pueden enviar su Formulario de inscripción o cambio por correo.

La HHSC escogerá un plan de salud en nombre de la cliente si esta no escoge uno dentro del plazo de 15 días. Cuando esto ocurre, la familia puede pedir un plan de salud diferente mientras lo haga dentro de los 30 días desde la asignación del plan. Las familias pueden llamar al 1-877-543-7669 (1-877-KIDS-NOW) para cambiar planes de salud.

Inscripción. Los materiales que recibirá la cliente

ZONAS CON SOLO UN PLAN DE SALUD• Las clientes recibirán por correo lo siguiente.

En un envío: una carta de bienvenida, un directorio de proveedores para el plan de salud donde estarán listados todos los proveedores a los cuales una mujer puede recurrir para su atención prenatal y una hoja de información para la cliente. El directorio de proveedores puede ser utilizado para escoger a un proveedor.

En envío separados, el plan de salud enviará a la cliente una tarjeta de identificación del plan de salud y un manual para miembros que explica los beneficios.

Los bebés recibirán un número excludive de identificación al nacer. La cliente necesita informarle a CHIP perinatal del nacimiento del bebé llamando al 1-800-647-6558.

Inscripción. Los materiales que recibirá la cliente

ZONAS CON OPCIONES PARA PLAN DE SALUD Si existen múltiples planes de salud en su zona.

• En un envío: un paquete de inscripción. El paquete contiene una carta de bienvenida, instrucciones acerca de cómo escoger un plan de salud, Formulario de inscripción o cambio, directorios de proveedores y una hoja de información para la cliente.

• Una tarjeta de identificación del plan de salud, una vez que la cliente haya hecho su elección

• Un manual para miembros del plan de salud, después que la cliente haya seleccionado un plan.

Los bebés recibirán un número exclusivo de identificación al nacer. La cliente necesita informarle a CHIP perinatal del nacimiento del bebé llamando al 1-800-647-6558.

Cómo escoger un proveedor

Cómo escoger a un proveedor de atención prenatal• Las clientes pueden escoger a un proveedor del directorio de

proveedores del plan de salud. Si una cliente ya tiene un ginecoobstetra, doctor de medicina familiar o clínica de su agrado, debe buscar en el directorio para ver si su proveedor se encuentra en la red del plan de salud.

• La cliente puede llamar a la línea directa de servicios para miembros del plan de salud para recibir ayuda en escoger un proveedor.

• Si no escoger a un proveedor, no se le asignará uno automáticamente. La cliente puede ver a cualquier proveedor en el directorio.

Cómo escoger un proveedor

Cómo escoger un proveedor de cuidado primario para el bebé• Una vez que el bebé nazca, la cliente deberá informar al

programa llamando al 1-800-647-6558. El programa CHIP perinatal necesita saber la fecha en la que el bebé nació, el sexo y el nombre del bebé.

• La cliente tendrá que elegir a un Proveedor de cuidado primario (PCP). Un PCP puede ser un doctor, una enfermera especialista, una clínica o un asociado médico.

• Las clientes pueden elegir a un proveedor del directorio de proveedores del plan de salud. Llame a la línea directa de servicios para miembros del plan de salud para obtener un directorio o ayuda para escoger a un proveedor.

Hermanos en CHIP

• Si hay otros niños en el hogar que reciben CHIP tradicional, ellos serán transferidos al plan de salud de CHIP perinatal a partir del primer mes que sea posible.

• Todos los niños del hogar estarán bajo un solo plan de salud.

• No hay ningún costo por los servicios del programa de CHIP perinatal; sin embargo, los niños (hermanos) que reciben CHIP tradicional continuarán pagando las cuotas y copagos, si es

necesario.

Cobertura de CHIP perinatal

• La cobertura empieza el día primero del mes en el cual se determina que el bebé por nacer llena los requisitos. Ejemplo: la solicitud se presenta el 20 de febrero de 2007, y el

trámite de elegibilidad se finaliza el 12 de marzo de 2007. La cobertura empezaría el día primero de marzo de 2007.

• La mujer embarazada recibirá por correo una tarjeta de identificación del plan de salud indicando “CHIP perinatal.”

• Después del nacimiento, el bebé recibirá su número exclusivo de identificación del plan de salud indicando “CHIP perinatal.”

• Si la cliente no recibe la tarjeta de identificación del plan de salud, debe ponerse en contacto con dicho plan.

• Si el proveedor ve al recién nacido antes de que el bebé haya recibido su tarjeta de identificación del plan de salud, el proveedor debe comunicarse con el plan de salud del bebé para obtener la información de facturación. Será el mismo plan de salud que proporcionó la atención prenatal.

Renovación

Renovación

• La familia recibirá un paquete de solicitud a los diez meses de cobertura.

• La familia debe llenar la información y regresarlo después de completarlo. Deberá incluir comprobantes de ingresos. Un talón de cheque de pago dentro de los últimos 60 días. Esto

evitará demoras en el trámite de la renovación.

• El bebé que recibe CHIP perinatal será evaluado para ver si puede recibir Medicaid o CHIP. Si se determina que llena los requisitos para recibir CHIP, podría tener que pagar copagos y otros costos, de ser necesario.

• Se recomienda enviar la solicitud a la dirección que aparece en la portada o en las instrucciones de la solicitud del seguro de niños, en vez de enviarla a una oficina de beneficios de la HHSC.

Renovación

• Si se determina que el recién nacido llena los requisitos para CHIP, pero hay otros niños en la familia actualmente inscritos en CHIP, la fecha que termina la cobertura para el recién nacido se cambiará para que coincida con la fecha final de la cobertura de los otros niños de la familia inscritos en CHIP.

• Esto significa que el recién nacido puede no recibir los seis meses completos de cobertura antes de la renovación. La ventaja es que todos los niños de la casa tendrán las

mismas fechas de renovación y cobertura. • Las familias deberán asegurarse que toda la información

referida a la renovación se llene completamente para todos los niños de la casa, incluso el recién nacido, antes de enviarla.

Cómo informar de un cambio de domicilio

Las clientes pueden informarle a CHIP perinatal acerca de cambios en su dirección llamando al 1-800-647-6558.

¿Cómo pueden ayudar los trabajadores de la salud en la

comunidad?

• Proporcione a las clientes solicitudes y hojas de información.

• Dígales a las clientes acerca del programa.• Ayude con la solicitud cuando sea posible, o envíelas

a las entidades que pueden ayudar. (Ayude a llenar la solicitud, y revísela para asegurarse que toda la información necesaria esté presente).

• Conteste las preguntas básicas de las clientes.• Aliente a las clientes para que renueven su cobertura

a tiempo.

¿Cómo pueden ayudar los trabajadores de salud en la

comunidad?

• Los planes de salud usualmente se comunican con las mamás que son nuevos miembros para determinar si existe alguna condición de alto riesgo.

• Sin embargo, los trabajadores de la salud en la comunidad también pueden enviar a clientes a un plan de salud llamando a la línea directa de servicios para miembros de dicho plan.

Recursos

• Hojas de información para la cliente (inglés y español)

• Folletos (disponibles muy pronto)• Capacitación de trabajadores de la salud y

promotoras • Solicitudes• Pósteres para la oficina • Sitio web http://www.hhsc.state.tx.us/ (hacer clic en

la sección CHIP perinatal en el centro de la página)

http://www.hhsc.state.tx.us/




CHIP Perinatal La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.

Documents

Transcript of CHIP Perinatal La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.