Manual para Miembros de CHIP Perinatal

Á R E A D E N U E C E S

SEPTIEMBRE DE 2015 CHIP PERINATAL-MHB

Un afiliado de Driscoll Health System

S E R V I C I O S PA R A M I E M B R O SLlame sin costo al: 1-877-451-5598

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Manual para Miembros de CHIP Perinatal

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La cobertura de los beneficios deCHIP Perinatal incluye:• Hasta 20 visitas prenatales.• Medicamentos de venta con receprenatales.• Atención en hospital para el trabajo de parto y el alumbramiento del bebé.• Dos visitas médicas para la madre después del nacimiento del bebé.• Chequeos regulares, inmunizaciones y

medicamentos con receta para el bebé luego de que es retirado del hospital.

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* Esta no es una lista completa de los servicios adicionales. Se aplican restricciones y limitaciones. Estos servicios adicionales son válidos hasta agosto de 2016.

El Plan de Salud Driscoll le ofrece estos servicios*

Atención dental para mujeres embarazadas de 19 años en adelante

• Un examen dental, radiografías, dos limpiezas dentales y un tratamiento para encías adicional por año.

Minutos y mensajes de texto en celular

• 250 minutos adicionales y mensajes de texto sobre educación para la salud por mes para ciertos miembros.

Kit de primeros auxilios

• Un kit de primeros auxilios por familia para nuevos miembros de hasta cinco años de edad.

Regalos por completar chequeos médicos

• Una tarjeta de regalo de $20 para las mujeres embarazadas inscritas en el plan que realicen un chequeo prenatal oportunamente. La visita debe realizarse dentro de los 42 días de haberse unido a DHP o en el primer trimestre.

Educación prenatal y curso para mamás

• Sesiones de educación prenatal: Cadena

de Madres realiza tres baby showers para las nuevas mamás. Cada evento les enseña algo sobre cada trimestre del embarazo. Las nuevas mamás podrán saber qué esperar y cómo mantenerse sanas.

• Asiento para el auto: Las mujeres embarazadas inscritas en el plan podrán obtener un asiento para el auto después de asistir a los tres baby showers.

• Tarjetas de regalo: Reciba hasta $40 en tarjetas de regalo por asistir a dos de los tres baby showers.

• Las mujeres miembro pueden aprender sobre lactancia.

• También reciben información sobre nutrición.• Clases sobre el parto en ciertas ubicaciones.• Curso de crianza para las mamás recientes.

Visite nuestro sitio web para obtener una lista de los centros donde se realizan los baby showers, los cursos de crianza y las clases sobre el parto.

Servicios de transporte

• Ayuda con el transporte para asistir a las consultas médicas o a ciertos cursos de salud.

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN ..........................................................................................................................1 NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES ..............................................................................3 CÓMO FUNCIONA DCHP............................................................................................................4

Cómo escoger el plan de salud CHIP Perinatal ........................................................................4 Tarjeta de identificación del programa CHIP Perinatal..............................................................5 Cómo escoger su prestador ......................................................................................................7 Lo que debe hacer cuando necesita atención médica ..............................................................9 Lo que debe hacer si recibe una factura .................................................................................10 Lo que debe hacer si necesita un intérprete ...........................................................................10 Lo que debe hacer si se muda ................................................................................................10 Renovación de los beneficios de CHIP ...................................................................................10

BENEFICIOS CUBIERTOS PARA MUJERES EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS.........11 Conozca sus beneficios ..........................................................................................................12

CÓMO OBTENER ATENCIÓN ADECUADA EN EL MOMENTO PRECISO CUANDO SE ESTÁ EMBARAZADA ...........................................................................................................................23

Atención médica de rutina.......................................................................................................23 Atención médica de urgencia ..................................................................................................23 Atención médica de emergencia .............................................................................................23 ¿Qué sucede si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje?.............................25

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LAS MUJERES EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS ................................................................................................................................26

Derechos de los miembros......................................................................................................26 Responsabilidades de los miembros.......................................................................................27

BENEFICIOS CUBIERTOS PARA RECIÉN NACIDOS..............................................................28 PROCESO DE TRAMITACIÓN DE QUEJAS.............................................................................29

Paso 1: Cómo presentar una queja.........................................................................................29 Paso 2: Cómo apelar el resultado de una queja .....................................................................30

CÓMO APELAR UN SERVICIO NEGADO.................................................................................31 Determinaciones adversas......................................................................................................31 Apelación inmediata ................................................................................................................31

PROCESO DE LA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE....................................33 ¿Qué es una Organización de Revisión Independiente?........................................................33 ¿Cómo puedo solicitar la revisión de una IRO?......................................................................33 ¿Cuáles son los plazos para el proceso de la IRO? ...............................................................33 ¿Qué sucede si necesito rápidamente la decisión de la apelación?.......................................33

DENUNCIA DE DESPILFARRO, ABUSO O FRAUDE DEL PROGRAMA CHIP .......................35

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INTRODUCCIÓN Le damos la bienvenida al plan de salud Driscoll Children's Health Plan (DCHP). Nos complace que haya escogido nuestro programa CHIP Perinatal para administrar sus servicios de atención médica. DCHP se enorgullece de brindar atención a los niños del sur de Texas desde 1997. Trabajamos con médicos que usted conoce y en quienes confía. Además, ofrecemos programas locales de bienestar y atención preventiva, así como programas de educación sobre la salud. Todo lo que necesita para mantener sana a su familia se encuentra en un solo lugar… DCHP. DCHP es propiedad del hospital Driscoll Children's Hospital de Corpus Christi, Texas. Desde que abrió sus puertas en 1953, el hospital ha brindado atención a más de un millón de niños. Con el tiempo, ha pasado de ser un hospital de 25 camas a un establecimiento con médicos en más de 32 especialidades médicas y 13 especialidades quirúrgicas. El objetivo del hospital es garantizar que todos los niños que necesiten atención médica la reciban, independientemente de las posibilidades que tengan las familias de pagar los servicios. Este objetivo contribuyó a que el Driscoll Children's Hospital se convirtiera en lo que es actualmente y a que atraiga a varios de los mejores prestadores de atención médica de la nación. Juntos, DCHP y Driscoll Children's Hospital son nombres en los que su familia puede confiar. Al escoger DCHP, su hijo recibirá todos los beneficios del programa CHIP Perinatal y mucho más. Usted recibirá:

• Su propio médico. • Personal amable y de confianza. • Atención en el Driscoll Children’s Hospital y muchos hospitales más. • Educación gratuita sobre la salud. • Atención médica de calidad, independientemente de la nacionalidad, la raza, la

religión, el origen y el sexo del paciente. En este Manual para miembros del programa CHIP Perinatal se incluye información importante que le ayudará a conocer los beneficios del programa CHIP Perinatal y a saber cómo puede obtener la atención que necesita. Lea atentamente la información y guarde el manual en un lugar donde pueda encontrarlo con facilidad. En este manual, las referencias a “usted”, “mi” o “yo” se aplican solamente si usted es miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” se aplican si su hijo es miembro de CHIP Perinatal. Si tiene alguna pregunta, no dude en llamarnos o escribirnos. En DCHP le brindaremos ayuda en cualquier momento, de día o de noche. Contamos con servicios especiales para las personas que tienen problemas para leer, escuchar, ver o hablar en un idioma que no sea inglés o español. Si necesita este manual en formato de cinta (audio), en letras más grandes, en braille u otro idioma que no sea inglés o español, comuníquese lo antes posible con el departamento de Servicio a Miembros (Member Services) de DCHP al 1-877-451-5598. DCHP le entregará estos materiales sin costo alguno. Además, si tiene preguntas o inquietudes sobre la atención y considera que ésta no se le brindó por motivos de nacionalidad, raza, religión, origen o sexo, comuníquese lo antes posible

Formulario No. DCHP50 member services Página 2 1 - 8 7 7 - 4 5 1 - 5 5 9 8

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con Member Services de DCHP al 1-877-451-5598. Sus dudas se investigarán y se resolverán rápidamente. Estos son algunos aspectos importantes que debe recordar al leer este manual:

• Cuando esté embarazada, recibirá una tarjeta de identificación de CHIP Perinatal de DCHP para el niño no nacido. Su hijo recién nacido recibirá una tarjeta de identificación de DCHP para CHIP o Medicaid/STAR. Si aún no recibió la tarjeta de identificación, la recibirá pronto.

• Lleve la tarjeta de identificación de CHIP Perinatal de DCHP en todo momento.

• Los médicos que escogió al afiliarse a DCHP CHIP le brindarán atención médica durante el embarazo.

• Conozca a su prestador de atención perinatal. Visítelo lo antes posible.

• Llame al prestador de atención perinatal para programar las citas. Dígale que usted es miembro de CHIP Perinatal de DCHP.

• Cuando necesite atención médica, llame a su prestador de atención perinatal.

• Vaya a la sala de emergencias del hospital solamente en caso de emergencia.

Nuevamente, le damos la bienvenida a DCHP. Esperamos serle de utilidad.



NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Si tiene preguntas sobre los beneficios del programa CHIP Perinatal, Member Services de DCHP puede ayudarle. Nuestro personal habla inglés y español, y contamos con servicios de interpretación para otros idiomas. Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. CST, excepto los días festivos aprobados por el estado. Llámenos si tiene preguntas sobre los siguientes temas:

• Servicios cubiertos. • Elección de un prestador de atención perinatal. • Cambio del prestador de atención perinatal. • Obtención de una tarjeta de identificación nueva. • Cambio en su dirección o número de teléfono. • Quejas y preguntas, y ayuda para resolverlas.

Si necesita ayuda antes de las 8 a. m. o después de las 5 p. m., llame a Member Services de DCHP y deje su mensaje. Le devolveremos la llamada el día hábil siguiente.

Member Services de DCHP:

Si habla inglés o español: 1-877-451-5598 Para las personas con problemas auditivos: 1-800-855-2880 (para usuarios de TTY)

Contamos con servicios de interpretación para otros idiomas.

En caso de emergencias o crisis, vaya a la sala de emergencias o llame al 911.

Escríbanos: Driscoll Children's Health Plan 615 N Upper Broadway, Suite1621 Corpus Christi, TX 78401-0764

Servicios de farmacia Para obtener ayuda si necesita que le dispensen una receta: 1-877-451-5598.

Línea de ayuda de CHIP 1-800-647-6558


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CÓMO FUNCIONA DCHP Cómo escoger el plan de salud CHIP Perinatal La cobertura del programa CHIP Perinatal dura hasta el nacimiento del bebé. Durante el proceso de inscripción, tendrá la oportunidad de escoger el plan de salud CHIP Perinatal. ATENCIÓN: Si usted cumple con ciertos requisitos de ingresos, su bebé será transferido a Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura continua de Medicaid a partir de la fecha de su nacimiento. Si usted cumple con los requisitos de CHIP Perinatal, su bebé seguirá recibiendo los servicios a través del programa CHIP. Su bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal a través de su plan de salud, a partir del mes de inscripción como niño no nacido. ¿Qué sucede si deseo cambiar de plan de salud? • Una vez que escoge un plan de salud para su hijo no nacido, el niño debe permanecer en

ese plan hasta que finalice su cobertura de CHIP Perinatal. La cobertura de 12 meses de CHIP Perinatal comienza cuando se inscribe al niño no nacido en el programa y continúa después de su nacimiento.

• Si vive en una zona que tiene más de un plan de salud CHIP y no escoge un plan dentro de los 15 días de haber recibido el paquete de inscripción, la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Service Commission o HHSC) escogerá un plan de salud para su hijo no nacido y le enviará la información sobre dicho plan. Si la HHSC escoge un plan de salud para su hijo no nacido, usted tendrá 90 días para escoger otro plan de salud si no está conforme con el plan escogido por la HHSC.

• Si tiene hijos que poseen cobertura de CHIP, es posible que sus planes de salud cambien una vez que se apruebe su solicitud de cobertura de CHIP Perinatal. Cuando un miembro de la familia recibe la aprobación para obtener la cobertura de CHIP Perinatal y escoge un plan de salud Perinatal, todos los niños de la familia inscritos en CHIP deben afiliarse al plan de salud que ofrece los servicios de CHIP Perinatal. Los niños deben permanecer en el mismo plan de salud hasta que finalice el período de inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o hasta que finalice el período de inscripción de los otros niños, lo que ocurra después. En ese momento, usted puede escoger otro plan de salud para los niños.

• Usted puede solicitar el cambio de plan de salud: o por cualquier motivo dentro de los 90 días posteriores a la inscripción en CHIP

Perinatal; o con causa, en cualquier momento.

¿A quién debo llamar? Para obtener más información, llame a la línea gratuita 1-800-647-6558. ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud? Puede cambiar de plan de salud:

• por cualquier motivo dentro de los 90 días posteriores a la inscripción en CHIP Perinatal;



• con causa, en cualquier momento. ¿Cuándo entrará en vigencia el cambio de plan de salud? El cambio de plan de salud entrará en vigencia el mes siguiente a la solicitud de cambio. ¿Puede DCHP solicitar que se me dé de baja del plan de salud por falta de cumplimiento? Sí. DCHP puede solicitar que se le dé de baja del plan de salud por una “causa justa”, tal como:

1. Fraude o abuso por parte de un miembro. 2. Amenazas de actos físicos que ocasionen daños al personal o los prestadores de

DCHP. 3. Robo. 4. Negativa a cumplir con las políticas y los procedimientos de DCHP, por ejemplo:

a. Permitir que otra persona utilice su tarjeta de identificación de CHIP. b. No asistir a las citas con su prestador en repetidas ocasiones. c. Comportarse de forma grosera o impulsiva con un prestador o miembro del

personal de DCHP. d. Seguir utilizando los servicios de un médico que no es prestador de DCHP.

DCHP no le solicitará que deje de pertenecer al plan de salud sin intentar hablarlo con usted. Si tiene preguntas sobre este proceso, llame a Member Services al 1-877-451-5598. La HHSC determinará si se le puede ordenar a un miembro que deje de pertenecer al programa. ¿Qué sucede si tengo otros familiares inscritos en CHIP? Si sus otros hijos están inscritos en el programa CHIP, permanecerán en dicho programa, pero se los ubicará en el mismo plan de salud que su cobertura del programa CHIP Perinatal. Los copagos, la coparticipación y los cargos de inscripción se siguen aplicando a sus hijos que tienen la cobertura del programa CHIP. ¿Puede mi hijo recién nacido recibir la cobertura de Medicaid? Un niño no nacido que está inscrito en el programa CHIP Perinatal será transferido a Medicaid para recibir la cobertura continua de Medicaid durante 12 meses, a partir de la fecha de su nacimiento, si su familia tiene ingresos iguales o inferiores al 185% del nivel federal de pobreza. En el caso de una familia que tiene ingresos de 186% a 200% del nivel federal de pobreza, el niño permanecerá en el programa CHIP después del nacimiento y recibirá la cobertura continua de CHIP durante 12 meses. Tarjeta de identificación del programa CHIP Perinatal Cuando esté embarazada, usted recibirá una tarjeta de identificación de CHIP Perinatal de DCHP para el niño no nacido. Después del nacimiento, su hijo recién nacido recibirá una tarjeta de identificación para recién nacidos de CHIP Perinatal de DCHP para Medicaid o CHIP.


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Cómo usar la tarjeta de identificación de CHIP Perinatal de DCHP Lleve la tarjeta de identificación de DCHP en todo momento. De ese modo, la tendrá a la mano en caso de emergencia. Además, muestre su tarjeta de identificación al prestador de atención perinatal cuando vaya al consultorio para que sepa que usted es miembro de DCHP. Cómo leer la tarjeta de identificación de CHIP Perinatal de DCHP En el frente de la tarjeta de identificación de CHIP Perinatal de DCHP se encuentran sus datos importantes. Contiene su nombre, su número de identificación de DCHP y las fechas de cobertura de su hijo no nacido. En la tarjeta de identificación también se incluyen números de teléfono importantes, como el de Member Services de DCHP y para obtener recetas. A continuación se muestra un ejemplo de la tarjeta de identificación.

Qué debe hacer si pierde la tarjeta de identificación o si se muda No permita que otras personas utilicen su tarjeta de identificación de DCHP. Si pierde la tarjeta de identificación de DCHP, llámenos de inmediato al 1-877-451-5598 para obtener una tarjeta nueva. Si se muda o cambia de número de teléfono, llámenos para que le enviemos una tarjeta de identificación nueva. Es fundamental que tengamos siempre su dirección y su número de teléfono correctos.

CHIP - PERINATEMember Name:

Member ID#: 999920601Effective Date: 05/01/2013

DC1Card1 A SAMPLE306

Hospital Facility Billing: DHP, P.O. Box 3668, Corpus Christi, TX 78469-3668

Submit Professional Claims to: DHP, P.O. Box 3668, Corpus Christi, TX 78463-3668

Member Service Phone #: 1-877-451-5598

Important Information/Información Importante

24/7 Member Services/Departamento de Servicios para Miembros (gratis) 1-877-451-5598TTY for hearing impaired/TTY para personas con problemas del oído 1-800-855-2880

Directions for what to do in an emergency Instrucciones en caso de emergenciaIn case of emergency call 911 or go to the En caso de emergencia, llame al 911 o vayaclosest emergency room. a la sala de emergencias más cercana.

NOTICE TO PROVIDER: The member whose name appears on the face of this card iscovered by Driscoll Health Plan for CHIP services. For provider billing

or UM questions, 1-877-324-3627. The toll free UM FAX number is 1-866-741-5650.

NAVITUS HEALTH SOLUTIONS is the pharmacy benefits provider for DHP.

NAVITUS HEALTH SOLUTIONS es el proveedor de beneficios de farmacia de DHP.

Pharmacist (Only) Help Desk: 1-877-908-6023

BIN: 610602 PCN: MCD Rx GRP: DCH

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Cómo escoger su prestador ¿Qué es un prestador de CHIP Perinatal? Como miembro de DCHP, usted podrá escoger un médico, denominado “prestador de atención perinatal”. Este prestador de atención médica conocerá su historia clínica y le ayudará a recibir la atención que necesita para que su hijo recién nacido esté lo más sano posible. El prestador de atención perinatal también le brindará atención prenatal. Además, coordinará la realización de pruebas o tratamientos médicos especiales, si fuera necesario. Su prestador de atención perinatal es la primera persona a quien debe llamar cuando tenga alguna inquietud sobre su salud o la de su hijo no nacido, pues le brindará la atención que necesita o la derivará a una persona que pueda ayudarla. Excepto en caso de emergencia, siempre debe comunicarse con su prestador de atención perinatal antes de recibir los servicios de atención médica. Su prestador de atención perinatal u otro médico está disponible por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si acude a otro médico que no sea su prestador de atención perinatal, es posible que deba pagar la factura. ¿Qué debo hacer para escoger a mi prestador de CHIP Perinatal? ¿Necesito una derivación para un prestador de atención perinatal? Usted puede escoger un prestador de atención perinatal del Directorio de Proveedores de DCHP (DCHP Provider Directory), o bien, puede solicitar ayuda sobre cómo escoger un prestador de atención perinatal llamando a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598. Si acude a un prestador que no pertenece a la red de DCHP, es posible que deba pagar la factura. No necesita una derivación para visitar a su prestador de CHIP Perinatal. ¿Puedo continuar atendiéndome con un prestador de atención perinatal si este no pertenece a DCHP? Si le faltan 16 semanas o menos para la fecha prevista de parto, puede continuar atendiéndose con su médico actual hasta el chequeo posparto, aunque el médico no pertenezca o deje de pertenecer a la red. De lo contrario, deberá escoger un prestador perinatal que pertenezca a la red de DCHP. ¿Puede una clínica ser mi prestador de CHIP Perinatal? Su prestador de atención perinatal puede ser un médico, un centro de salud, un Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal (Federally Qualified Health Center o FQHC) o una Clínica de Salud Rural (Rural Health Clinic o RHC) que tenga un contrato con DCHP para brindar servicios a mujeres embarazadas. ¿Puedo escoger el prestador de atención primaria de mi hijo antes de que este nazca? ¿A quién debo llamar? ¿Qué información necesito? Deberá escoger un prestador de atención primaria para su hijo recién nacido. El prestador de atención primaria será el médico que brindará toda la atención al bebé. Esto incluye todos los chequeos y las vacunas. Si lo desea, puede escoger el prestador de atención primaria de su hijo antes de que este nazca. Llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598 e infórmenos el nombre y la dirección del prestador de atención primaria que escogió del DCHP Provider Directory. Si es necesario, puede cambiar el prestador de atención primaria de su hijo


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más adelante. Si no escoge un prestador de atención primaria para su hijo, DCHP lo escogerá por usted. ¿Puede una clínica ser el prestador de atención primaria de mi hijo? Usted puede escoger una clínica como prestador de atención primaria de su hijo. Puede ser un FQHC o una RHC. Si tiene preguntas, llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598. ¿Puede un especialista ser el prestador de atención primaria de mi hijo? Es posible que DCHP permita que un médico especialista sea el prestador de atención primaria de su bebé. Esto es para los niños con necesidades de salud especiales (Children with Special Health Care Needs o CSHCN). Usted debe firmar el formulario “Acuerdo para que un especialista actúe como prestador de atención primaria” y también el especialista para aceptar ser el prestador de atención primaria. Nuestro Medical Director tomará una decisión acerca de la aprobación dentro de los 30 días posteriores a la recepción del formulario. Se le enviará una carta en donde se le informará sobre nuestra decisión. Si no se aprueba su solicitud, tiene el derecho de apelar la decisión. (Consulte la página 28 para obtener información sobre cómo presentar una queja). (Consulte la página 30 para obtener información sobre cómo presentar una apelación). La fecha en que puede comenzar a recibir los servicios será el primer día del mes en que se realizó la solicitud. ¿DCHP ofrece un plan de incentivos para médicos a sus prestadores? Mediante un plan de incentivos para médicos se recompensa a los médicos por los tratamientos que reducen o limitan los servicios para las personas cubiertas por CHIP. Actualmente, DCHP no tiene un plan de incentivos para médicos.



Lo que debe hacer cuando necesita atención médica Cuando necesite servicios de atención médica de rutina durante su embarazo, su prestador de atención perinatal es la primera persona a quien debe llamar, pues le ayudará a decidir si debe acudir al consultorio y a programar la cita, si fuera necesario. ¿Qué debo llevar a mi cita con el prestador? Cuando vaya al consultorio del prestador, lleve su tarjeta de identificación de DCHP. Deberá mostrarle la tarjeta de identificación de DCHP para que el prestador sepa que usted es miembro de DCHP. Es importante que llegue a tiempo a su cita. Si no puede asistir a la cita, es importante que llame al consultorio del prestador y le avise con la mayor anticipación posible. Cuando vaya a la cita, lleve una lista de sus preguntas o problemas de salud, así como de los medicamentos que tome, incluidos los suplementos a base de hierbas. Si es una paciente nueva, lleve también las historias clínicas correspondientes. ¿Con qué rapidez puede atenderme un prestador de atención perinatal después de solicitar una cita? Debería obtener una cita dentro de las dos semanas posteriores a la solicitud. ¿Cómo puedo recibir atención médica cuando el consultorio de mi prestador está cerrado? Excepto en caso de emergencia, si se enferma por la noche o durante el fin de semana y no puede esperar para recibir atención médica, llame a su prestador para que la asesore. Su prestador de atención perinatal está disponible por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ¿Cómo puedo obtener mis recetas? Puede acudir a cualquier farmacia que pertenezca a la red de DCHP. Para encontrar la farmacia más cercana, llame a Member Services al 1-877-451-5598. En el programa CHIP Perinatal no se cobran copagos para las recetas. En la mayoría de los casos no puede recibir un suministro para más de 34 días. El beneficio para medicamentos recetados de CHIP Perinatal no cubre lo siguiente:

• Medicamentos de venta libre. • Medicamentos anticonceptivos recetados solamente para evitar un embarazo. • Productos nutricionales. • Medicamentos que deben administrarse en el consultorio del médico o en un centro de

atención médica. ¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener mis recetas? Si necesita ayuda para encontrar una farmacia u obtener una receta, llame a Member Services al 1-877-451-5598.


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Lo que debe hacer si recibe una factura ¿Qué sucede si recibo una factura de un prestador? ¿A quién debo llamar? ¿Qué información necesitarán? En el programa CHIP Perinatal no hay copagos ni deducibles que los miembros deban pagar en efectivo. DCHP debe pagar todos los servicios cubiertos directamente a su prestador. Si recibe una factura de su prestador, llame al prestador y déle la información de su tarjeta de identificación de DCHP. De ese modo, el prestador sabrá que debe enviar la factura a DCHP y no a usted. Si vuelve a tener problemas, llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598 y ayudaremos a su prestador a ocuparse de la factura. Lo que debe hacer si necesita un intérprete ¿A quién debo llamar para solicitar los servicios de un intérprete? ¿Con cuánta anticipación debo llamar? ¿Cómo puedo obtener los servicios de un intérprete en persona en el consultorio del prestador? Si necesita un intérprete, DCHP puede ayudarla. Para obtener ayuda, usted o su prestador pueden llamar a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598. Nuestro personal habla inglés y español, y tenemos folletos para miembros en ambos idiomas. Además, podemos hacer los arreglos necesarios para que un intérprete la asista durante la cita en el consultorio del prestador. Debe llamarnos al menos 48 horas antes de su cita. Lo que debe hacer si se muda ¿Qué debo hacer si tengo que mudarme? Apenas sepa su dirección nueva, llame a la oficina de beneficios de la HHSC de su localidad y a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598 para informarles. Para recibir los servicios de CHIP en su nuevo lugar de residencia, primero debe llamar a Member Services de DCHP, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo la atención a través de DCHP hasta que la HHSC cambie su dirección. Renovación de los beneficios de CHIP ¿Cuándo termina la cobertura del programa CHIP Perinatal? ¿Cómo se realiza la renovación? ¿Me enviará algo el estado cuando termine la cobertura del programa CHIP Perinatal? La cobertura para las mujeres embarazadas que son miembros de CHIP Perinatal termina el último día del mes en que nace el bebé. La cobertura para los miembros recién nacidos de CHIP Perinatal termina después de los 12 meses de cobertura. En el décimo mes de la cobertura de su bebé, recibirá un formulario de renovación de CHIP o Medicaid para su hijo. Usted deberá llenar ese formulario y enviarlo a la HHSC, quien determinará si su hijo puede recibir la cobertura de Medicaid o CHIP después de que termine la cobertura para recién nacidos de CHIP Perinatal. Si necesita ayuda para llenar el formulario de renovación, llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598.



BENEFICIOS CUBIERTOS PARA MUJERES EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS

El programa CHIP Perinatal tiene como objetivo brindar servicios prenatales a los niños no nacidos de mujeres embarazadas con ingresos bajos y que no reúnen los requisitos para recibir la cobertura de Medicaid. A diferencia de CHIP, no existe un período de espera de 90 días anterior al comienzo de la cobertura. Además, no se realiza la prueba de activos de CHIP antes de la afiliación. Los servicios cubiertos para las mujeres embarazadas que son miembros de CHIP Perinatal deben cumplir con la definición de “médicamente necesarios” de CHIP Perinatal. ¿Qué son los servicios médicamente necesarios? Los servicios médicamente necesarios son los servicios de salud:

• Físicos: o que son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o afecciones

médicas, o para proporcionar detección temprana, intervenciones o tratamientos de afecciones que causan sufrimiento o dolor, provocan deformaciones en el cuerpo o limitaciones en su función, pueden causar o empeorar una discapacidad, causan una enfermedad o dolencia de un niño no nacido, o ponen en riesgo la vida de un niño no nacido;

o que se proporcionan en centros adecuados y en los niveles adecuados de atención para el tratamiento de las afecciones médicas de un niño no nacido;

o que cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica respaldadas por organizaciones de atención médica reconocidas profesionalmente o por organismos gubernamentales;

o que son acordes con el diagnóstico del niño no nacido; o que no son más invasivos o restrictivos de lo necesario para ofrecer un equilibrio

adecuado de seguridad, efectividad y eficacia; o que no son experimentales o de investigación; o que no son primordialmente para la conveniencia de la madre del niño no nacido

o del prestador de atención médica.

• Conductuales: o que son razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de

trastornos de salud mental o fármacodependencia, o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro de alguna función que resulte de tal trastorno;

o que se brindan según las pautas clínicas y las normas de prácticas profesionalmente aceptadas de atención de la salud conductual;

o que no son experimentales o de investigación; o que no son primordialmente para la conveniencia de la madre del niño no

nacido o del prestador de atención médica. Los servicios médicamente necesarios se deben proporcionar en el entorno más adecuado y menos restrictivo en que se puedan ofrecer de manera segura, y se deben proporcionar en el


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nivel o la provisión de servicio más adecuado que se pueda ofrecer de manera segura y que no se pueda omitir sin afectar negativamente la salud física del niño no nacido o la calidad de la atención proporcionada. Conozca sus beneficios ¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP Perinatal? ¿Cómo puedo obtener estos servicios? Los beneficios y los servicios para mujeres embarazadas que son miembros se limitan a la atención prenatal y posparto, el trabajo de parto y el parto. A continuación se incluye una lista de los beneficios para las mujeres embarazadas que son miembros. Para obtener estos servicios para su hijo no nacido, consulte la sección “Cómo funciona DCHP – Lo que debe hacer cuando necesita atención médica” de este Manual para miembros, en la página 4. También puede llamar a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598 y le enseñaremos a usar los beneficios del programa CHIP Perinatal para su hijo no nacido. Lo que está cubierto Limitaciones Beneficio: Servicios hospitalarios de atención general de casos agudos y rehabilitación para pacientes hospitalizados Los servicios incluyen lo siguiente: • Sala de operaciones, sala de recuperación y salas para

otros tratamientos. • Anestesia y su administración (componente técnico del

centro). Los servicios quirúrgicos médicamente necesarios se limitan a los servicios directamente relacionados con el nacimiento del niño y a aquellos relacionados con un aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero). Los servicios para pacientes hospitalizadas relacionados con un aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero) están cubiertos e incluyen, entre otros, los siguientes:

o Procedimientos de dilatación del cuello uterino y legrado.

o Medicamentos adecuados administrados por un prestador.

o Ecografías. o Análisis histológicos de muestras de tejido.

Para los recién nacidos miembros de CHIP de familias con ingresos iguales o superiores al 185% del nivel federal de pobreza, los cargos del centro no son un beneficio cubierto; sin embargo, los cargos por servicios profesionales relacionados con el trabajo de parto y el parto sí son beneficios cubiertos. Para los recién nacidos miembros de CHIP de familias con ingresos del 185% al 200% del nivel federal de pobreza, los beneficios se limitan a los cargos por servicios profesionales y los cargos del centro relacionados con el trabajo de parto y el parto hasta el nacimiento, así como los servicios relacionados con abortos espontáneos o embarazos no viables.

Beneficio: Hospital para pacientes externos, hospital integral de rehabilitación para pacientes externos, clínica (incluidos los centros de salud) y centro de atención médica ambulatoria Se incluyen los siguientes servicios prestados en una clínica o sala de emergencias de un hospital, una clínica o centro de salud, un departamento de emergencias de un hospital, o un centro de atención médica ambulatoria: • Radiografías, diagnósticos por imágenes y pruebas

• Se requiere autorización previa y receta médica.

• Los servicios de laboratorio y

radiología se limitan a los servicios directamente relacionados con la



Lo que está cubierto Limitaciones radiológicas (componente técnico).

• Servicios de laboratorio y patología (componente técnico). • Pruebas de diagnóstico mediante máquinas. • Medicamentos y productos biológicos que son

médicamente necesarios. • Medicamentos recetados e inyectables. • Servicios para pacientes externas relacionados con un

aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero), incluidos, entre otros: o Procedimientos de dilatación del cuello uterino y

legrado. o Medicamentos adecuados administrados por un

prestador. o Ecografías. o Análisis histológicos de muestras de tejido.

atención preparto o del parto cubierta por CHIP Perinatal hasta el nacimiento.

• La ecografía de útero de mujeres

embarazadas es un beneficio cubierto si está médicamente indicada. La ecografía se puede indicar en caso de sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso del crecimiento fetal, confirmación de la edad gestacional, aborto espontáneo o embarazo no viable.

• Con el diagnóstico adecuado, la

amniocentesis, la cordocentesis, la transfusión fetal intrauterina (FIUT) y la FIUT vía cordocentesis guiada por ecografía son servicios cubiertos.

• Los análisis de laboratorio se limitan a

los siguientes: cardiotocografía en reposo, cardiotocografía con contracciones, hemoglobina o hematocrito repetido una vez por trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; o hemograma completo, análisis de orina para detectar la presencia de proteínas y glucosa en cada consulta, tipo sanguíneo y detección de anticuerpos RH; repetición del estudio de detección de anticuerpos para mujeres que son RH negativo a las 28 semanas, seguido de la administración de inmunoglobulina RHO, si está indicada; título de anticuerpos contra la rubéola, serología de sífilis, antígeno de superficie de hepatitis B, citología cervical, prueba de embarazo, análisis de gonorrea, cultivo de orina, examen de drepanocitos, análisis de tuberculosis, detección de anticuerpos contra el VIH, análisis de clamidia, otros análisis de laboratorio no especificados, pero que se consideran médicamente necesarios, y estudio de detección de marcadores múltiples de defectos del tubo neural (si la paciente comienza a atenderse


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Lo que está cubierto Limitaciones entre las semanas 16 y 20); estudio de detección de diabetes gestacional a las 24-28 semanas de embarazo; otros análisis de laboratorio que se indiquen según la afección de la paciente.

• Los servicios quirúrgicos relacionados

con un aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero) son beneficios cubiertos.

Beneficio: Servicios profesionales de médicos, auxiliares o asistentes médicos Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes: • Los servicios médicamente necesarios del médico se

limitan a la atención prenatal y posparto, y al parto del niño no nacido cubierto hasta el nacimiento.

• Visitas al consultorio médico y servicios para pacientes hospitalizados y externos.

• Servicios de laboratorio, radiografías, diagnósticos por imágenes y patología, incluidos el componente técnico y su interpretación profesional.

• Medicamentos, productos biológicos y materiales médicamente necesarios administrados en el consultorio médico.

• Componente profesional (pacientes hospitalizados y externos) de los servicios quirúrgicos, incluidos los siguientes: o Cirujanos y asistentes para procedimientos

quirúrgicos directamente relacionados con el trabajo de parto y el parto del niño no nacido cubierto hasta el nacimiento.

o Administración de anestesia por un médico (que no sea el cirujano) o enfermero anestesiólogo matriculado.

o Procedimientos diagnósticos invasivos directamente relacionados con el trabajo de parto y el parto del bebé no nacido.

o Servicios quirúrgicos relacionados con un aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero).

• Servicios médicos en el hospital (entre ellos, los componentes técnicos y de interpretación realizados por el médico).

• Componente profesional de la ecografía del útero de mujeres embarazadas, cuando esté indicada por el médico en casos de sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso del crecimiento fetal o confirmación de la edad gestacional.

• Componente profesional de la amniocentesis, la cordocentesis, la FIUT y la FIUT vía amniocentesis o

No se requiere autorización de los servicios especializados para el uso de prestadores contratados. Se requiere autorización para el uso de prestadores fuera de la red.



Lo que está cubierto Limitaciones cordocentesis guiada por ecografía.

• Componente profesional relacionado con un aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero), incluidos, entre otros, los siguientes: o Procedimientos de dilatación del cuello uterino y

legrado. o Medicamentos adecuados administrados por un

prestador. o Ecografías. o Análisis histológicos de muestras de tejido.

Beneficio: Servicios en centros de maternidad Se cubren los servicios de maternidad proporcionados por un centro de maternidad autorizado.

• Limitados a los servicios del centro (por ejemplo, trabajo de parto y parto).

• Se aplica solo a los miembros de CHIP Perinatal (niños no nacidos) con ingresos del 186% al 200% del nivel federal de pobreza.

Beneficio: Servicios prestados por una enfermera partera certificada o un médico en un centro de maternidad autorizado Se cubren los servicios prenatales, de maternidad y de posparto prestados en un centro de maternidad autorizado. Las consultas posteriores a la consulta inicial deben incluir lo siguiente: Historia provisoria (problemas, estado civil, estado del

feto). Examen físico (peso, presión arterial, altura uterina,

posición y tamaño del feto, frecuencia cardíaca del feto, extremidades).

Análisis de laboratorio (análisis de orina para la detección de proteínas y glucosa en cada consulta; hematocrito o hemoglobina repetido una vez por trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; estudio de detección de marcadores múltiples de anomalías fetales ofrecido entre las semanas 16 y 20 del embarazo; repetición del estudio de anticuerpos para mujeres RH negativo a las 28 semanas, seguido de administración de inmunoglobulina RHO, si está indicada; estudio de detección de diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 del embarazo; y otros análisis de laboratorio que se indiquen según la afección de la paciente).

Servicios prenatales sujetos a las siguientes limitaciones: Los servicios se limitan a una consulta inicial y las consultas siguientes de atención prenatal (preparto) que incluyen: (1) una (1) consulta cada cuatro (4) semanas durante las primeras 28 semanas del embarazo; (2) una (1) consulta cada dos (2) o tres (3) semanas entre las semanas 28 y 36 del embarazo; y (3) una (1) consulta por semana desde las 36 semanas hasta el parto. Se pueden realizar consultas más frecuentes, si son médicamente necesarias. Los beneficios se limitan a los siguientes: Límite de 20 consultas prenatales y dos (2) consultas posparto (en un plazo máximo de 60 días), sin documentación sobre la complicación del embarazo. Se pueden necesitar consultas más frecuentes en caso de embarazos de alto riesgo. Las consultas prenatales de alto riesgo no se limitan a 20 consultas por embarazo. La documentación de respaldo de la necesidad médica debe


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Lo que está cubierto Limitaciones conservarse y está sujeta a revisiones retrospectivas.

Beneficio: Servicios familiares y suministros de atención prenatal y previa al embarazo Los servicios cubiertos se limitan a una consulta inicial y las consultas siguientes de atención prenatal (preparto) que incluyen: Una consulta cada 4 semanas durante las primeras 28 semanas del embarazo; una consulta cada 2 o 3 semanas desde las semanas 28 a 36 del embarazo; y una consulta por semana desde la semana 36 hasta el parto. Se pueden realizar consultas más frecuentes, si son médicamente necesarias.

• No se requiere autorización de los servicios especializados para el uso de prestadores contratados.

• Se requiere autorización para el uso

de prestadores fuera de la red.

• Límite de 20 consultas prenatales y dos (2) consultas posparto (en un plazo máximo de 60 días), sin documentación sobre la complicación del embarazo. Se pueden necesitar consultas más frecuentes en caso de embarazos de alto riesgo. Las consultas prenatales de alto riesgo no se limitan a 20 consultas por embarazo.

• La documentación de respaldo de la

necesidad médica debe conservarse en los archivos del médico y está sujeta a revisiones retrospectivas.

• Las visitas posteriores a la visita

inicial deben incluir lo siguiente: o Historia provisoria (problemas,

estado civil, estado del feto). o Examen físico (peso, presión

arterial, altura uterina, posición y tamaño del feto, frecuencia cardíaca del feto, extremidades).

o Análisis de laboratorio (análisis de orina para la detección de proteínas y glucosa en cada visita; hematocrito o hemoglobina repetido una vez por trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; estudio de detección de marcadores múltiples de anomalías fetales ofrecido entre las semanas 16 y 20 del embarazo; repetición del estudio de anticuerpos para mujeres RH negativo a las 28 semanas, seguido de administración de inmunoglobulina RHO, si está indicada; estudio de detección de diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 del embarazo; y



Lo que está cubierto Limitaciones otros análisis de laboratorio que se indiquen según la afección de la paciente).

Beneficio: Servicios de emergencia, incluidos los servicios médicos, de hospitales de emergencia y de ambulancias DCHP no puede exigir una autorización como condición para el pago de las afecciones de emergencia relacionadas con el trabajo de parto y el parto. Los servicios cubiertos se limitan a los servicios de emergencia directamente relacionados con el parto del niño no nacido hasta el nacimiento.

• Servicios de emergencia basados en la definición de

afección médica de emergencia de una persona prudente y no experta.

• Examen médico de detección para determinar la emergencia cuando está directamente relacionado con el parto del niño no nacido cubierto.

• Servicios de estabilización relacionados con el trabajo de parto y el parto del niño no nacido cubierto.

• El transporte de emergencia por tierra, aire o agua para el parto y el parto inminente es un beneficio cubierto.

• El transporte de emergencia por tierra, aire o agua para una emergencia relacionada con un aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o feto que murió en el útero) es un beneficio cubierto.

Los servicios o complicaciones después del parto que requieran servicios de emergencia para la madre del niño cubierto por CHIP Perinatal no son un beneficio cubierto.

Beneficio: Servicios de administración de casos Los servicios de administración de casos son un beneficio cubierto para el niño no nacido.

Estos servicios cubiertos incluyen asistencia social, información, administración de casos, coordinación de la atención y derivaciones comunitarias.

Beneficio: Servicios de coordinación de la atención Los servicios de coordinación de la atención son un beneficio cubierto para el niño no nacido.

Ninguna.

Beneficio: Beneficios de medicamentos Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes:

• Medicamentos y productos biológicos para pacientes externos, incluidos aquellos dispensados en la farmacia y administrados por un prestador.

• Medicamentos y productos biológicos para pacientes hospitalizados.

Los servicios deben ser médicamente necesarios para el niño no nacido.


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¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados para mi hijo no nacido? Los medicamentos recetados están cubiertos para las mujeres embarazadas en el programa CHIP Perinatal. ¿Cómo puedo obtener mis medicamentos? CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el médico de su hijo no nacido considere necesarios. Su médico le dará una receta para que la lleve a la farmacia, o quizá pueda enviarla en su nombre.

No se exigen copagos para los miembros de CHIP Perinatal. ¿Cómo puedo encontrar una farmacia de la red? Si desea solicitar ayuda para encontrar una farmacia, llame a Member Services al 1-877-451-5598. O bien, puede visitar el sitio web de DCHP: www.dchpkids.com. ¿Qué sucede si voy a una farmacia que no pertenece a la red? La farmacia puede llamar al número de Pharmacy Help Desk que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación, donde le brindarán ayuda para obtener los medicamentos. ¿Qué debo llevar a la farmacia? Debe llevar su tarjeta de identificación de CHIP a la farmacia. ¿Qué sucede si necesito que me envíen los medicamentos? Llame a Member Services al 1-877-451-5598 y solicite ayuda para encontrar una farmacia que realice envíos a domicilio. ¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener los medicamentos? Llame a Member Services al 1-877-451-5598. ¿Qué sucede si los medicamentos que el médico me recetó no están autorizados? Si no puede encontrar a su médico para que autorice una receta, se le puede otorgar un suministro de medicamentos de emergencia para tres días. Llame a DCHP al 1-877-451-5598 si necesita ayuda con respecto a sus medicamentos y reabastecimiento de recetas. ¿Qué sucede si pierdo los medicamentos? La pérdida de un medicamento no es un beneficio cubierto. Puede comunicarse con su farmacia para que le dispensen una receta anticipada y pagar el costo de los medicamentos. ¿Qué sucede si necesito un medicamento que es de venta libre para CHIP? La farmacia no puede entregarle un medicamento de venta libre como parte de su beneficio de CHIP. Si necesita un medicamento de venta libre, deberá pagarlo.



¿Qué sucede si necesito un suministro de medicamentos recetados para más de 34 días? La farmacia solo puede darle la cantidad de medicamentos que necesita para los próximos 34 días. Si tiene otras preguntas, llame a DCHP al 1-877-451-5598. ¿Qué sucede si necesito píldoras anticonceptivas? La farmacia no puede darle píldoras anticonceptivas para prevenir un embarazo. Solamente podrá obtenerlas si son necesarias para tratar una afección médica. ¿Qué son los copagos? ¿Cuánto debo pagar por la atención médica de mi hijo no nacido en el programa CHIP Perinatal? Un copago es la parte de la factura que usted debe pagar cada vez que su hijo necesita servicios de atención médica. Los miembros de CHIP Perinatal no tienen ninguna responsabilidad de coparticipación, por lo que usted no debe pagar copagos ni deducibles. ¿Qué servicios no están cubiertos por el programa CHIP Perinatal? El programa CHIP Perinatal tiene beneficios cubiertos limitados para las mujeres embarazadas que son miembros. Algunos servicios de atención médica no están cubiertos. DCHP o su prestador de atención perinatal le ayudarán a obtener atención en su comunidad para los servicios no cubiertos por el programa CHIP Perinatal para mujeres embarazadas que son miembros. Puede solicitar ayuda a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598. Estas son las exclusiones de los beneficios para mujeres embarazadas que son miembros del programa CHIP Perinatal:

• Para los miembros de CHIP Perinatal de familias con ingresos iguales o inferiores al 185% del nivel federal de pobreza, los cargos hospitalarios para pacientes hospitalizados no son un beneficio cubierto si están relacionados con la internación inicial de recién nacidos del programa Perinatal. “Internación inicial de recién nacidos del programa Perinatal” se refiere a la hospitalización relacionada con el nacimiento.

• Tratamientos para pacientes hospitalizados y externos, excepto los servicios de atención prenatal, trabajo de parto y parto relacionados con un aborto espontáneo y un embarazo no viable, y la atención posparto del niño no nacido cubierto hasta el nacimiento. Se consideran servicios excluidos los servicios relacionados con el trabajo de parto falso, antes de término u otro que no produzca el parto.

• Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados. • Servicios de salud mental para pacientes externos. • Equipos médicos duraderos y otros dispositivos terapéuticos médicamente relacionados. • Suministros médicos desechables. • Servicios de atención médica en el hogar y la comunidad. • Servicio de enfermería. • Servicios dentales. • Servicios de tratamiento de pacientes hospitalizados y residenciales por adicciones. • Servicios de tratamiento de pacientes externos por adicciones. • Terapia física, terapia ocupacional y servicios para personas con trastornos del habla,

de la audición y del lenguaje. • Cuidados paliativos.


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• Servicios en centros de enfermería especializada y hospitales de rehabilitación. • Servicios de emergencia, excepto los relacionados con el trabajo de parto y el parto del

niño no nacido cubierto. • Servicios de trasplantes. • Programas para dejar de fumar. • Servicios quiroprácticos. • Transporte médico no relacionado directamente con el trabajo de parto o el trabajo de

parto inminente, aborto espontáneo o embarazo no viable, o parto del niño no nacido cubierto.

• Artículos de uso personal, incluidos, entre otros, los paquetes para la higiene personal provistos durante la internación de la paciente, teléfono, televisión, fotografías de recién nacidos, comidas para los visitantes de la paciente y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento específico relacionado con el trabajo de parto y el parto o la atención posparto.

• Procedimientos o servicios médicos, quirúrgicos u otros procedimientos de atención médica que son experimentales o de investigación, y que generalmente no se utilizan ni se reconocen dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y es elegible para la revisión de una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization o IRO), como se indica en la página 33 de este manual.

• Tratamientos o evaluaciones solicitados por terceros, incluidos, entre otros, aquellos para escuelas, empleos, permisos para volar, campamentos, seguros o tribunales.

• Servicios de enfermería privada proporcionados a pacientes hospitalizados o dentro de un centro de enfermería especializada.

• Aparatos mecánicos para reemplazo de órganos, incluidos, entre otros, corazones artificiales.

• Servicios y suministros hospitalarios cuando la internación es solamente para realizar pruebas de diagnóstico, y no como parte del trabajo de parto y el parto.

• Mamografías y exámenes de próstata. • Cirugía optativa para corregir la vista. • Procedimientos gástricos para bajar de peso. • Cirugías y servicios estéticos exclusivamente con fines estéticos. • Servicios fuera de la red que el plan de salud no haya autorizado, excepto la atención

de emergencia relacionada con el trabajo de parto y el parto del niño no nacido cubierto. • Servicios, suministros, sustitutos o suplementos alimenticios que se ofrecen para

controlar el peso o tratar la obesidad. • Medicamentos recetados para bajar o subir de peso. • Servicios de acupuntura, medicina natural o terapia de hipnosis. • Vacunas para quienes viajan al extranjero. • Atención de rutina de los pies, como atención higiénica. • Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, torcidos o planos y recorte o extracción de

callos, callosidades y uñas de los pies (esto no se aplica a la extracción de la raíz de la uña o al tratamiento quirúrgico de las afecciones subyacentes de los callos, callosidades y uñas encarnadas de los pies).

• Zapatos ortopédicos correctivos.



• Artículos de uso personal. • Medicamentos de venta libre. • Aparatos ortopédicos usados principalmente con fines atléticos o recreativos. • Atención supervisada (atención que tiene como objeto ayudar al niño con las

actividades de la vida diaria, como caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer, arreglarse, preparar una dieta especial y supervisar que tome los medicamentos que habitualmente toma solo o se los da un cuidador. Estos cuidados no requieren la atención continua de personal médico o paramédico capacitado).

• Orden y limpieza. • Los servicios y la atención que se prestan en centros públicos para tratar afecciones

que, según las leyes federales, estatales o locales, se deben brindar en un centro público, o la atención proporcionada mientras se está bajo la custodia de las autoridades legales.

• Servicios o suministros recibidos de un enfermero que no requieren la capacitación y experiencia de un enfermero.

• Terapia o entrenamiento de la vista o servicios de atención de la vista. • No está cubierto el reembolso por servicios de terapia física, terapia ocupacional o

terapia del habla proporcionados en la escuela. • Gastos no médicos del donante. • Gastos incurridos por el donante de un órgano. • Cobertura mientras viaja fuera de los Estados Unidos y sus territorios (incluidos Puerto

Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, la Comunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana).

¿Qué sucede si necesito servicios que no están cubiertos por el programa CHIP Perinatal? ¿Debo pagar por los servicios no cubiertos? El programa CHIP Perinatal de DCHP paga solamente los servicios que se enumeran en este Manual para miembros. Es posible que usted deba pagar los servicios que no están cubiertos por el programa CHIP Perinatal. ¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece DCHP? DCHP ofrece a sus miembros educación sobre numerosos temas relacionados con la salud. La educación sobre la salud que brinda DCHP no tiene costo alguno y puede incluir información sobre los siguientes temas:

• Vacunas • Dietas especiales para tratar la diabetes • Atención médica para el asma • Programas de bienestar y ferias de salud

Si necesita materiales de educación sobre la salud en otro idioma o formato, llame a Member Services al 1-877-451-5598.


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¿Qué beneficios adicionales puede obtener un miembro de DCHP? ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo no nacido? DCHP proporciona beneficios especiales que son exclusivos para los miembros del programa CHIP Perinatal de DCHP. Para obtener estos servicios, llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598.

Servicios de valor agregado

Descripción de los servicios Limitaciones

Servicios adicionales de transporte

Transporte para citas médicas y clases de educación sobre la salud para miembros que necesitan traslado.

Se requiere autorización.

Asistencia para el uso temporal de teléfonos

Uso temporal de teléfonos celulares para los miembros que reúnan los criterios médicos.

Se requiere autorización.

Educación prenatal y asesoramiento nutricional para mujeres embarazadas

Se ofrecen durante reuniones para celebrar el próximo nacimiento del bebé (baby showers) que se realizan en varios lugares, varias veces por mes.

Limitado solamente a los miembros que viven en los condados de Nueces, San Patricio, Victoria, Bee, Jim Wells y Kleberg.

Beneficios adicionales para dejar de fumar

Se dispone de un monto de $50 adicionales para los miembros.

No se requiere autorización previa. Limitado a un solo reembolso por cada miembro.



CÓMO OBTENER ATENCIÓN ADECUADA EN EL MOMENTO PRECISO CUANDO SE ESTÁ EMBARAZADA

Para asegurarse de que su recién nacido esté lo más sano posible, es importante que usted reciba la atención médica que necesita en el momento en que la necesita. La mayoría de las veces usted necesitará solamente la atención médica de rutina de su prestador de atención perinatal, pero, a veces, es posible que necesite otro tipo de atención. Cuando es médicamente necesaria, DCHP cubre la atención médica de urgencia o emergencia. Atención médica de rutina ¿Qué es la atención médica de rutina? La atención prenatal de rutina incluye los chequeos regulares y la atención durante el embarazo que le brinda su prestador de atención perinatal. Durante la visita de rutina, su prestador de atención perinatal puede darle medicamentos, si fuera necesario.

• ¿Con qué rapidez puedo esperar que me atiendan? Puede esperar tener una cita con su prestador de atención perinatal dentro de los 14 días posteriores a la solicitud de la cita. Si tuvo problemas anteriores con embarazos o si ya tiene 7 meses de embarazo o más, debería tener una cita dentro de los 5 días posteriores a la solicitud.

Atención médica de urgencia ¿Qué es la atención médica de urgencia? La atención médica de urgencia se refiere el tratamiento de un problema de salud que no es una emergencia, pero que debe atenderse ese mismo día. El tratamiento de urgencia es necesario para evitar que el problema de salud empeore.

• ¿Con qué rapidez puedo esperar que me atiendan? Puede esperar recibir atención médica urgente dentro de las 24 horas.

Siempre debe llamar a su prestador de atención perinatal antes de acudir a la sala de emergencias o a otro prestador. Su prestador de atención perinatal le dirá si es necesario que vaya a una sala de emergencias. Atención médica de emergencia ¿Qué son una emergencia, una afección médica de emergencia y una afección de salud conductual de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto si se relaciona directamente con el parto del niño no nacido hasta su nacimiento. Se proporciona atención de emergencia para afecciones médicas de emergencia y afecciones de salud conductual de emergencia. Una “afección médica de emergencia” es una afección médica de aparición reciente y de gravedad (incluido, entre otros, el dolor intenso), que llevaría a una persona prudente y no experta, con


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conocimientos promedio sobre medicina y salud, a considerar que la afección, la enfermedad o la lesión es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener las siguientes consecuencias:

• poner en grave peligro la salud del niño no nacido; • provocar un deterioro grave de las funciones corporales en relación con el niño no

nacido; • causar una disfunción grave de un órgano o una parte del cuerpo que pudiera

afectar al niño no nacido; • ocasionar una desfiguración grave al niño no nacido; o • en el caso de una niña embarazada, poner en grave peligro la salud de la madre o

de su hijo no nacido. El término “afección de salud conductual de emergencia” se refiere a una afección, independientemente de su naturaleza o causa, que en la opinión de una persona prudente y no experta, con conocimientos promedio sobre medicina y salud:

• requiere intervención o atención médica inmediata, sin la cual la madre del niño no nacido constituiría un peligro inmediato para el niño no nacido o para los demás; o

• hace que la madre del niño no nacido sea incapaz de controlarse o de conocer o comprender las consecuencias de sus actos.

¿Qué son los servicios de emergencia o la atención de emergencia? Los “servicios de emergencia” o la “atención de emergencia” son servicios cubiertos para pacientes hospitalizados y externos que brinda un prestador calificado para prestar tales servicios y que son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia o una afección de salud conductual de emergencia, incluidos los servicios de atención médica posterior a la estabilización relacionados con el trabajo de parto y el parto del niño no nacido. En caso de emergencia, vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana

o llame al 911. Estos son algunos ejemplos de casos en los que debe ir a la sala de emergencias:

• Alguien corre peligro de muerte. • Alguien tiene mucho dolor en el pecho. • Alguien no puede respirar o se está asfixiando. • Alguien se ha desmayado o tiene convulsiones. • Alguien está enfermo por envenenamiento o sobredosis de drogas. • Alguien se fracturó un hueso. • Alguien sangra mucho. • Alguien ha sido víctima de un ataque (violación, puñalada, balazo, golpe). • Alguien está a punto de dar a luz. • Alguien se ha lastimado gravemente el brazo, la pierna, la mano, el pie o la cabeza. • Alguien tiene una quemadura grave. • Alguien tiene una reacción alérgica grave o ha sido mordido por un animal. • Alguien tiene dificultad para controlar su comportamiento y, si no recibe tratamiento,

representa un peligro para sí mismo y para los demás.



Los resfríos, la tos, los sarpullidos, los cortes pequeños, las quemaduras leves o los moretones no son buenos motivos para ir a la sala de emergencias.

Si va a la sala de emergencias, asegúrese de llamar a su prestador de atención perinatal dentro de las 24 horas o apenas se encuentre médicamente

estable.

¿Con qué rapidez puedo esperar que me atiendan? Puede esperar recibir atención médica de emergencia dentro de las 24 horas. La atención médica de emergencia está disponible en el hospital más cercano las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ¿Cómo puedo recibir atención médica cuando el consultorio de mi prestador de atención perinatal está cerrado? Si necesita atención durante la noche o el fin de semana y no puede esperar a recibir atención médica, llame a su prestador de atención perinatal. El prestador de atención perinatal u otro médico está disponible por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Debería poder comunicarse con su prestador dentro de los 30 minutos posteriores a su llamada al servicio de respuesta.

¿Qué sucede si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? Cuando se encuentre temporalmente ausente de casa, debe comunicarse con el prestador de atención perinatal con anticipación, a fin de programar las citas u obtener recetas de medicamentos para todo el tiempo que esté ausente. Si necesita atención médica mientras se encuentra de viaje, llame a la línea gratuita de Member Services de DCHP al 1-877-451-5598 y la ayudaremos a encontrar un médico. Si necesita servicios de emergencia mientras se encuentra de viaje, vaya a un hospital cercano y luego llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598. ¿Qué sucede si me enfermo cuando estoy fuera del estado? Si necesita atención médica mientras se encuentra de viaje, llame a la línea gratuita 1-877-451-5598 y la ayudaremos a encontrar un médico. Si necesita servicios de emergencia mientras se encuentra de viaje, vaya a un hospital cercano y luego llame a la línea gratuita 1-877-451-5598. ¿Qué sucede si me enfermo cuando estoy fuera del país? CHIP no cubre los servicios de atención médica prestados fuera del país.


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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LAS MUJERES EMBARAZADAS QUE SON MIEMBROS

Como mujer embarazada que es miembro de DCHP, usted tiene derechos y responsabilidades. Si tiene dudas o preguntas, llámenos. Estamos para ayudarla. Puede llamar a la línea gratuita 1-877-451-5598. Derechos de los miembros 1. Usted tiene el derecho de recibir información precisa y fácil de comprender que la ayude a

tomar decisiones acertadas sobre el plan de salud, los médicos, los hospitales y demás prestadores para su hijo no nacido.

2. Tiene el derecho de saber cómo se paga a los prestadores de atención perinatal. Algunos

reciben un monto fijo, independientemente de la cantidad de veces que usted lo visite. A otros se les paga según los servicios que presten a su hijo no nacido. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y en qué forma se efectúan.

3. Usted tiene el derecho de saber cómo su plan de salud decide si un servicio perinatal está

cubierto o si es médicamente necesario. También tiene el derecho de recibir información acerca de las personas del plan de salud que toman tales decisiones.

4. Tiene el derecho de saber los nombres y las direcciones de los hospitales y demás

prestadores perinatales de su plan de salud. 5. Usted tiene el derecho de escoger de una lista de prestadores de atención médica que

sea lo suficientemente amplia para que su hijo no nacido pueda recibir la atención adecuada cuando la necesite.

6. Su hijo tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si usted cree

razonablemente que la vida de su hijo no nacido está en peligro o que su hijo no nacido quedaría gravemente lesionado si no recibe atención de inmediato. La cobertura de tales emergencias está disponible sin necesidad de consultar previamente con el plan de salud.

7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones relativas

a la atención médica que se brinda a su hijo no nacido. 8. Tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo no nacido en todas las selecciones de

tratamientos. 9. Usted tiene el derecho de ser tratada de manera justa por el plan de salud, los médicos,

los hospitales y demás prestadores. 10. Tiene el derecho de hablar con su prestador de atención perinatal en privado y de solicitar

que se mantenga la confidencialidad de su historia clínica. También tiene el derecho de mirar y copiar su historia clínica, así como de solicitar que se realicen modificaciones a dicha historia clínica.



11. Usted tiene el derecho de obtener un proceso justo y rápido para resolver los problemas

que surjan con su plan de salud y con los médicos, hospitales y demás prestadores perinatales del plan que brindan servicios a su hijo no nacido. Si el plan de salud se niega a cubrir un beneficio o servicio perinatal cubierto que el médico de su hijo no nacido considera médicamente necesario, usted tiene el derecho de solicitar que otro grupo, no perteneciente al plan de salud, determine si su médico o el plan de salud están en lo cierto.

12. Tiene el derecho de saber que los médicos, los hospitales y demás prestadores de

atención perinatal pueden brindarle información sobre el estado de salud, la atención médica o el tratamiento para usted o su hijo no nacido. Su plan de salud no puede impedir que le proporcionen dicha información, aunque la atención o el tratamiento no sean un servicio cubierto.

Responsabilidades de los miembros Tanto a usted como a su plan de salud les interesa que su bebé nazca sano, por lo que usted puede ayudar al asumir las siguientes responsabilidades. 1. Debe tratar de adoptar hábitos saludables. No fume y tenga una dieta sana. 2. Participe en las decisiones relativas a la atención de su hijo no nacido. 3. Si está en desacuerdo con su plan de salud, debe intentar resolverlo primero mediante el

proceso de tramitación de quejas del plan de salud. 4. Debe conocer qué sí y qué no cubre su plan de salud. Lea el Manual para miembros del

programa CHIP Perinatal para comprender cómo se aplican las reglas. 5. Trate de llegar puntualmente al consultorio del médico. En caso de que no pueda ir,

asegúrese de llamar para cancelar la cita. 6. Debe denunciar el uso indebido de los servicios del programa CHIP Perinatal por parte de

prestadores de atención médica, otros miembros o planes de salud. Si considera que ha sido tratada injustamente o discriminada, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services o HHS) de los Estados Unidos, a la línea gratuita 1-800-368-1019. También puede ver información en línea acerca de la Office of Civil Rights del HHS en www.hhs.gov/ocr.


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BENEFICIOS CUBIERTOS PARA RECIÉN NACIDOS La cobertura del programa CHIP Perinatal comienza el primer día del mes en que su hijo no nacido es afiliado al programa. La cobertura dura 12 meses si los ingresos de la familia son superiores al 185% del nivel federal de pobreza, pero inferiores al 200% de dicho nivel. Por ejemplo, si usted afilia a su bebé cuando tiene 3 meses de embarazo y el niño nace 6 meses después, su bebé tendrá 6 meses de atención prenatal y 6 meses de cobertura total de CHIP desde el parto. Si los ingresos de la familia son iguales o inferiores al 185% del nivel federal de pobreza, su bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de Medicaid desde el nacimiento. Los servicios cubiertos para recién nacidos se detallan en el Manual para miembros de CHIP o el Manual para miembros de Medicaid/STAR. Este manual se le enviará por correo cuando su bebé nazca.



PROCESO DE TRAMITACIÓN DE QUEJAS Deseamos que esté completamente satisfecha con DCHP. Estamos para ayudarla. Si tiene un problema, deseamos enterarnos lo antes posible. Si no está satisfecha, llame a Member Services al 1-877-451-5598. Puede presentar una queja cuando no está conforme con la atención médica o los servicios que le brinda su prestador o el personal de este. También puede presentar una queja cuando no está conforme con los servicios o el personal de DCHP. Paso 1: Cómo presentar una queja Deseamos ayudarla. Si tiene alguna queja, llame a la línea gratuita 1-877-451-5598 y cuéntenos cuál es su problema. Un defensor de Member Services de DCHP puede ayudarla a presentar la queja. Simplemente llame al 1-877-451-5598. La mayoría de las veces le brindaremos ayuda de inmediato o a los pocos días. ¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? ¿Alguna persona de DCHP puede ayudarme a presentar la queja? Un defensor de Member Services la ayudará a presentar la queja y le explicará el proceso correspondiente. Si nos llama para presentar una queja, le enviaremos un formulario de quejas de una página para que lo llene. Deberá enviarnos este formulario inmediatamente, pues ello nos ayudará a resolver su problema con rapidez. Si necesita ayuda para llenar el formulario, el representante de Member Services puede asistirla. Además, su médico puede presentar una queja en su nombre. No se les aplicará ningún tipo de sanción a usted ni a su médico por presentar una queja. Si desea recibir ayuda de DCHP para presentar una queja:

Llámenos a: Driscoll Children’s Health Plan DCHP Member Services 1-877-451-5598 Escríbanos a: Driscoll Children’s Health Plan ATT: Complaints Coordinator 615 N Upper Broadway, Suite 1621 Corpus Christi, TX 78401-0764 ¿Cuánto tardará el procesamiento de la queja? La mayoría de las veces le brindaremos ayuda de inmediato o a los pocos días. Le enviaremos una carta en un plazo de cinco (5) días hábiles para informarle que recibimos la queja. Dentro de los treinta (30) días posteriores a la recepción de su queja por escrito, le enviaremos una carta con el resultado de la queja. La carta de resultado incluirá nuestra resolución, la razón médica o contractual específica, el médico o prestador consultado, el tipo de médico consultado y el proceso de apelación con las fechas límite, en caso de que usted no esté conforme con nuestra respuesta.


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¿Cuáles son los requisitos y los plazos para presentar una queja? En la mayoría de los casos, puede presentar una queja en cualquier momento; sin embargo, el plazo para presentar una queja cuando negamos un servicio porque no es un beneficio cubierto del plan es diferente. Para presentar una queja sobre la negación de un servicio, deberá notificarnos dentro de los treinta (30) días posteriores a la carta de negación. Después de que usted presentó la queja, le enviaremos una carta para informarle que recibimos su queja. Esta carta se le enviará dentro de los cinco (5) días posteriores a la recepción de su queja. También le enviaremos un formulario de una página para que lo llene y nos lo devuelva por correo. No se aplicará ningún tipo de sanción por presentar una queja. Todas las quejas se revisan para asegurarnos de que se les dé seguimiento. También se revisan para garantizar que se respondan de manera oportuna. Paso 2: Cómo apelar el resultado de una queja Si no me satisface el resultado, ¿con quién puedo comunicarme? Si no le satisface la respuesta a su queja, también puede presentar una queja al Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance o TDI) llamando a la línea gratuita 1-800-252-3439. Si desea realizar su solicitud por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Texas Department of Insurance Consumer Protection

P.O. Box 149091 Austin, Texas 78714-9091

¿Tengo el derecho de presentarme ante un panel de apelación de quejas? También tiene el derecho de presentarse ante un panel de apelación de quejas compuesto por empleados y médicos de DCHP y otros miembros de CHIP. Los médicos de este panel no participaron en la respuesta a la queja original y tendrán experiencia en el tipo de atención que se debe revisar. También puede presentar una apelación por escrito al panel de apelación de quejas. DCHP completará el proceso de apelación el día 30 después de la fecha de recepción de la solicitud de apelación por escrito. Si su apelación es por una emergencia en curso o una internación continua en el hospital, revisaremos dicha apelación rápidamente según la urgencia del caso. Le daremos una respuesta, a más tardar, el día hábil posterior a la recepción de la apelación. Debido a que se trata de una revisión urgente, su apelación será revisada por un médico o prestador de una especialidad relacionada con la afección, el procedimiento o el tratamiento de su hijo, que no habrá participado anteriormente en el caso de su hijo.



CÓMO APELAR UN SERVICIO NEGADO Determinaciones adversas ¿Qué puedo hacer si DCHP niega o limita un servicio? ¿Cómo sabré si se ha negado un servicio? Es posible que, en ciertas ocasiones, el Medical Director de DCHP limite o no autorice los servicios que su médico ha solicitado. Si esto ocurre, se le enviará una carta en donde se le informará que no se autorizaron los servicios. Esto se llama “determinación adversa”. ¿Cuándo tengo el derecho de solicitar una apelación? Si el Medical Director de DCHP niega o limita un servicio, usted puede apelar la decisión. Si desea apelar la negación de un servicio no cubierto por el programa CHIP Perinatal, debe presentar una queja. Consulte la página 29 para conocer el procedimiento de presentación de quejas. ¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación? Usted tiene treinta (30) días desde la fecha de la carta de negación para realizar la apelación. Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días posteriores a la recepción de su apelación para informarle que la hemos recibido y realizaremos la revisión de la apelación en un plazo de treinta (30) días. Si necesitamos más tiempo para revisar la apelación, le enviaremos una carta para explicarle el motivo por el cual lo necesitamos. ¿Debo presentar la solicitud por escrito? Usted o su prestador pueden apelar verbalmente o por escrito. Si usted solicita una apelación verbalmente, usted o su prestador deberá realizar la apelación también por escrito. ¿Alguna persona de DCHP puede ayudarme a presentar la apelación? Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598. Apelación inmediata ¿Qué es una apelación inmediata? Una apelación inmediata es cuando DCHP debe tomar una decisión rápida basada en su estado de salud porque, con el tiempo habitual que lleva una apelación, se podría poner en riesgo su vida o su salud. ¿Cómo solicito una apelación inmediata? Llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598 para solicitar una apelación inmediata.


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¿Debo presentar la solicitud de apelación inmediata por escrito? No es necesario que presente la solicitud por escrito. Tanto usted como su médico pueden solicitar este tipo de apelación. ¿Cuáles son los plazos para una apelación inmediata? Se revisará su solicitud y se les dará una respuesta a usted y a su médico el día siguiente a la solicitud de apelación. ¿Qué sucede si DCHP niega la solicitud de apelación inmediata? Si tiene preguntas, puede hablar con el Medical Director sobre su solicitud de apelación inmediata. Las solicitudes de apelación inmediata son muy serias. Deseamos asegurarnos de que su hijo reciba la atención que sea médicamente necesaria. ¿Quién puede ayudarme a presentar la apelación? Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame a Member Services de DCHP al 1-877-451-5598.



PROCESO DE LA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE

¿Qué es una Organización de Revisión Independiente? Una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization o IRO) es una organización que el TDI selecciona para revisar las apelaciones de los planes de salud. Cuando un miembro o un médico no están satisfechos con la respuesta de DCHP a la apelación, esta organización tomará la decisión sobre la apelación. Esta organización revisa las decisiones adversas (negaciones) de DCHP que se mantuvieron cuando usted nos envió una apelación. Una determinación adversa es cuando el agente de revisión de utilización (como DCHP) determina que los servicios prestados o propuestos para un paciente (o miembro) no son médicamente necesarios o son experimentales o de investigación. Una revisión de utilización es un proceso que incluye la revisión prospectiva (en el futuro), concurrente (que ocurre en este momento) o retrospectiva (que ocurrió en el pasado) de la necesidad y la adecuación médicas de los servicios de atención médica. También incluye una revisión prospectiva, concurrente o retrospectiva para determinar la naturaleza experimental o de investigación de los servicios de atención médica. Esta IRO puede revisar la apelación de una solicitud de un servicio experimental o de investigación que haya sido negada por DCHP.

¿Cómo puedo solicitar la revisión de una IRO? Si ha presentado una apelación, le enviaremos los formularios junto con nuestra respuesta a la apelación. Con estos formularios puede solicitar que una IRO revise su apelación. Esto se realiza si usted no está satisfecha con el resultado de la apelación a DCHP. Para solicitar la revisión de una IRO, llame a DCHP al 1-877-451-5598. Deberá completar el formulario de IRO que le envió DCHP y enviarlo por fax al 361-882-4520. También puede enviarlo por correo a la siguiente dirección:

Driscoll Children's Health Plan ATT: Appeals Coordinator 615 N Upper Broadway, Suite 1621 Corpus Christi, Texas 78401-0764

Enviaremos su solicitud al TDI de inmediato.

¿Cuáles son los plazos para el proceso de la IRO? El TDI se coordinará con una IRO para que revise su apelación en un plazo de un (1) día hábil posterior a la recepción de la solicitud. La IRO revisará su caso y tomará la decisión acerca del servicio en un plazo de quince (15) días, pero no más de veinte (20) días después de la recepción de la solicitud. DCHP acatará la decisión de la IRO y pagará el proceso llevado a cabo por ella. También pagaremos el servicio si la decisión de la IRO es que debemos hacerlo.

¿Qué sucede si necesito rápidamente la decisión de la apelación? Si su hijo está en el hospital o necesita una decisión de apelación rápida debido a su estado, comuníquese inmediatamente con DCHP. No necesita realizar el proceso normal de apelación.


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Enviaremos su solicitud al TDI de inmediato. La IRO tomará la decisión acerca de la atención de su hijo dentro de los cinco (5) días, pero no más de ocho (8) días después de haber recibido la solicitud. DCHP acatará la decisión de la IRO y pagará el proceso llevado a cabo por la IRO.



DENUNCIA DE DESPILFARRO, ABUSO O FRAUDE DEL PROGRAMA CHIP

¿Desea denunciar un caso de despilfarro, abuso o fraude del programa CHIP? Usted debe informarnos si considera que un médico, dentista, farmacéutico, otro prestador de atención médica o una persona que recibe beneficios del programa CHIP ha actuado de manera incorrecta. Dicho acto incorrecto puede ser un caso de despilfarro, abuso o fraude, lo cual infringe la ley. Por ejemplo, debe informarnos si cree que alguien:

• Recibe pagos por servicios de CHIP que no se proporcionaron o que no eran necesarios.

• No dice la verdad sobre una afección médica para recibir tratamiento médico. • Permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación de CHIP. • Utiliza la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona. • No dice la verdad sobre el monto de dinero o los recursos que posee, a fin de recibir los

beneficios. Para denunciar un caso de despilfarro, abuso o fraude, elija uno de los siguientes recursos:

• Llame a la línea gratuita de la Oficina del Inspector General (Office of Inspector General u OIG) al 1-800-436-6184.

• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y seleccione “Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud (Haga clic aquí para denunciar casos de despilfarro, abuso o fraude)” y llene el formulario en línea.

• Puede realizar la denuncia directamente a su plan de salud al 1-877-324-7543, o bien, puede enviarla por correo a la siguiente dirección:

Driscoll Children's Health Plan ATT: Compliance Officer

615 N Upper Broadway, Suite 1621 Corpus Christi, Texas 78401-0764

Para denunciar un caso de despilfarro, abuso o fraude, reúna toda la información posible. Cuando denuncie a un prestador (médico, dentista, asesor, etc.) incluya los siguientes datos:

• Nombre, dirección y número de teléfono del prestador. • Nombre y dirección del centro (hospital, centro de enfermería, agencia de salud en el

hogar, etc.). • Número de Medicaid del prestador y del centro, si lo tiene. • Tipo de prestador (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.). • Nombre y números de teléfono de otros testigos que pueden ayudar en la investigación. • Fechas de los eventos. • Resumen de lo sucedido.


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Cuando denuncie a una persona que recibe los beneficios, incluya los siguientes datos:

• El nombre de la persona. • La fecha de nacimiento, el número de seguro social o el número de caso de la persona,

si los tiene. • La ciudad donde vive la persona. • Detalles específicos acerca del caso de despilfarro, abuso o fraude.

Manual para Miembros de CHIP Perinatal

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