CESÁREA E HISTERECTOMÍAAlicia Ulloa Conde IPDra. Sara JacoboDra. Claudia Córdoba

CESÁREANacimiento del feto, placenta y membranas a

través de una incisión abdominal y uterina. Historia:

1ª cesárea en una persona viva: 1610.

CesáreaEn los últimos 35 años el índice de cesáreas se

ha incrementado desde 5 hasta 25%. Menores índices de parto por vía vaginal Menores índices de parto vaginal luego de cesárea Menores casos de parto pélvico por vía vaginal

Indicaciones:

En caso en que el parto por vía vaginal no es posible o situaciones en las que impone riesgo para la madre o el producto.

Cesárea previa

Debilita la pared uterina o predispone a ruptura de la misma. Antecedente de sección uterina clásica (vertical). Antecedente de miomectomía.

Cesárea previaSe puede llevar a cabo trabajo de parto si:

Antecedente de cesárea con sección transversa baja

Si se presentan en trabajo de parto Las que tienen condiciones no recurrentes (parto

pélvico, sufrimiento fetal y placenta previa)

Distocia/desproporción cefalopélvicaCasos en los que la cabeza de feto es

demasiado grande para atravesar la pelvis.

Sospechar desproporción de tracto de salida en pacientes primigrávidas cuando la cabeza no está encajada y que ya está en trabajo de parto.

Distocia/desproporción cefalopélvicaDesproporción de la pelvis media:

Si el diámetro anteroposterior es corto Espina isquiática prominentes Ligamento sacroespinoso corto Feto grande

Mala posición y mala presentaciónPresentaciones transversa y pélvica.

Sufrimiento fetal10% de las cesáreas efectuadas se llevan a

cabo por sufrimiento fetal.

Alteración causada

Otras indicacionesPlacenta previa

Preeclampsia

Eclampsia

Gestación múltiple

Alteraciones del feto (hidrocefalea)

Cáncer cervical

Infección (herpes)

Electiva

Preparación preoperatoria Ayuno de 8 horas

Consentimiento informado

Evaluación preoperatoria (Hb, Hto, tiempos de coagulación)

Solución intravenosa a goteo.

Tricotomía

Sonda Foley para permitir drenaje.

Asepsia vaginal y abdminoperineal

Antiácido

Antibióticos profilácticos

Técnica Quirúrgica

Tiempos quirúgicosIncisión abdominal

Incisión uterina

Encuentro con placenta

Parto

Cierre de la incisión uterina

Incisión abdominalTranversa (Pfannenstiel): semicircular y 3cms

arriba de la sínfisis del pubis de 12cm de longitud. Resultados cosméticos mejores

Vertical: MEDIA INFRAUMBILICAL suprapúbica sobre la línea media: Sufrimiento fetal u obesidad. Mucho más rápida Exposición para el nacimiento y resolución de

sangrado uterino es mejor.

Incisión abdominalMaylard (transversa): 5 cm por arriba del pubis,

a través de la facia de los rectos. El músculo es totalmente cortado.

Cherney (transversa): similar a Pfannestiel pero atraviesa los tendones de los rectos y piramidales de 1-2cm por arriba de la inserción en la sínfisis del pubis.

Incisión uterina (histerotomía)Antes de la incisión: colocar a cada lado del

útero compresas impregnadas de solución salina caliente para captar la salida del líquido amniótico.

Determinar grado de dextrorrotación con la posición de los ligamentos redondos.

No corregir la torsión

Elección de incisiones uterinas: Incisión transversal tipo Kerr

Segmento-corporal tipo Beck

Incisión clásica o corporal

KerrTransversa baja en semiluna con una pequeña

disección del repliegue vesical del peritoneo

Menor pérdida de sangre y menor riesgo de ruptura uterina

Clásica Incisión vertical sobre el cuerpo anterior

uterino cerca del fondo.

Peligro de ruptura uterina en embarazos subsecuentes y mayor pérdida de sangre.

Placenta previa, posición transversa, parto prematuro, Ca invasivo de cuello uterino, postmortem.

Beck Incisión segmentaria longitudinal

Embarazo pretérmino, embarazo múltiple, situación transversa y presentación pélvica.

PartoSe libera el producto, se pinza el cordón

umbilical con pinzas Roechester y posteriormente la placenta.

Masaje: permitir expulsión espontánea de la placenta.

Separación manual y extracción de la placenta.

PartoAplicar oxitocina en infusión IV para mantener

contracción firme y reducir volumen de hemorragia.

Revisar cavidad uterina con una compresa para retirar restos de placenta.

Se exterioriza el útero y los sitios de sangrado activo pueden pinzarse con pinzas Pennington.

Cierre de incisión uterina (histerorrafia)Se cierra en dos capas con catgut crómico 0

Puntos continuos

Debe penetrar todo el miometrio

Después de hemostasia adecuada, el peritoneo de la vejiga se puede volver a unir con sutura o no.

Cierre Se debe inspeccionar los anexos en búsqueda

de cualquier patología.

Cierre de peritoneo y fascia transversalis.

Afrontamiento muscular

Se sutura aponeurosis con puntos continuos y sutura no absorbible.

Tejido celular subcutáneo con sutura de absorción rápida.

Piel con nylon 00 ó 000.

Indicaciones postquirúrgicasMedición de signos vitales durante las primera

4 horas y posteriormente cada 8 horas

Vigilancia de diuresis y del inicio de micción espontánea.

Administración de líquidos por VO y dieta blanda

Deambulación paulatina a partir de las 6 horas

Estrecha vigilancia de hemorragia transvaginal

Retiro de puntos de sutura 7 días después

Complicaciones Inmediatas:

Hemorragia postparto Lesión a la vejiga o intestinal Embolismo por líquido amniótico Íleo paralítico Lesión fetal

Tardías: Hematoma pared abdominal Dehiscencia de la herida Fístulas de recto o vejiga Endometritis IVU

Histerectomía obstétrica

Histerectomía obstétricaExtirpación del útero de urgencia después de

un evento obstétrico como último esfuerzo para cuando las medidas conservadoras fallan o no son aplicables.

Indicaciones Incapacidad para contener el sangrado.

Embarazo ectópico

Infección/Sepsis

Implantación anormal de la placenta (acreta, increta y percreta).

Atonía uterina

Ruptura uterina no reparable

Grandes miomas uterinos

Embarazo molar

Perforación por maniobras abortivas

Placenta previa

Los aspectos técnicos son similares a los de la histerectomía en la mujer no embarazada.

ComplicacionesMorbilidad potencial debido a la pérdida de

sangre y al potencial de lesión de la vejiga o del uréter.

BibliografíaAlan H. DeCherney, Diagnóstico y

tratamiento ginecoobstétricos, Manual Moderno, 2007, 10ª edición.

Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990.

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.