Cefalea

Dr. Miguel A. Barboza Elizondo

Departamento de Neurología

Hospital Rafael A. Calderón Guardia

• ANTES DE ESTO, VUELVAN A VER A

LA PIZARRA……..

BANDERAS ROJAS

• Alteración neurológica al examen físico

– Edema de papila, hemiparesia, alteración de funciones

superiores, crisis convulsivas

• Cefalea súbita (“peor cefalea de la vida”)

• Rigidez nucal y fiebre

• Vómitos en proyectil, en la madrugada

• Cefalea que lo despierta en la madrugada

• Paciente inmunocomprometido de inicio reciente

Carácterísticas epidemiológicas

• Principal motivo de consulta en medicina de

adultos a servicios de medicina general

• Principal causa de referencia a Neurología

• Entre las primeras 10 causas de incapacidad

laboral

– Migraña: 10-12% de la población en países de

occidente

– Cefalea tensional: 40% de la población general

Epidemiología genética• Los estudios en gemelos son el método clásico para

investigar la importancia entre factores genéticos y

ambientales.

– Un estudio danés incluyo 1013 monocigotos y 1667

dicigotos parejas de gemelos del mismo genero. (Ulrich

et al, 1999).

• Se evidencia una incidencia superior en mono cigotos.

• Migraña sin aura es un desorden multifactorial

causado por la combinación tanto de factores

genéticos como ambientales.

Genética: MHF

• 50% de las familias en el cromosoma 19p13.

• Pocas diferencias clínicas entre las familias asociadas al

cromosoma 19 y las que no están asociadas a él.

(Ducros et al 2001. )

– La excepción mas importante a esto es la Ataxia cerebelar

• 50% de los casos asociados a cromosoma 19 pero ninguno de

los que no están asociados al cromosoma.

– Otra evidencia que se ha descubierto es que las familias

con 19-linked tienen ataques que pueden ser disparados

por leves traumas en la cabeza o asociados a coma

Migraña

Migraña sin auraAl menos 5 crisis que cumplan los criterios B-D.

b) Crisis que duran de 4 a 72 horas (no tratada o

insatisfactoriamente tratadas).

c) Cefalea que cumpla al menos dos de las siguientes

características:

- Unilateral.

- Pulsátil.

- Intensidad moderada a severa.

- Agravada por o que cause rechazo a la actividad física rutinaria.

d) Durante la cefalea al menos una de las siguientes características:

- Náusea y/o vómito.

- Fotofobia y fonofobia.

e) No atribuible a otro desorden.

Migraña con auraAl menos dos crisis que cumplan 3 de los siguientes criterios:

- Uno o más síntomas aurales completamente reversibles que indiquen

funciones del tallo y/o cerebrales focales.

- Al menos un síntoma aural se desarrolla de manera gradual más de 4

minutos, o dos o más síntomas ocurren en sucesión.

- Las auras no duran más de 60 minutos. Si más de un aura se presenta, la

duración aceptada es aumentada proporcionalmente.

- La cefalea sigue al aura con intervalos libres de al menos 60 minutos

(aunque podría iniciar de manera simultánea).

b) Al menos uno de los siguientes elementos aurales establece el diagnóstico de la

migraña con aura:

- Trastornos visuales homónimos.

- Parestesias unilaterales y/o adormecimiento.

- Debilidad unilateral.

- Afasia o dificultada para la vocalización inclasificable.

c) No atribuible a otro desorden.

Aura en la migraña• El aura se define como una alteración neurológica

focal ya sea visual, sensitiva o síntomas motores .

(Headache Classification Subcommittee of the

International Headache Society, 2004).

• Aparece aura en 30% de los pacientes. (Cutrer et al,

1998).

• En los humanos el aura visual es descrito como una

afección de la corteza visual

– Centro del campo visual

– Periferia a una velocidad de 3mm/min

Anatomía del dolor

Inervación trigeminal

• Alrededor de los vasos cerebrales, senos

venosos, dura madre hay un plexo de fibras

largas sin mielina que salen de la división

oftálmica del ganglio trigémino y de la fosa

posterior de las raíces nerviosas cervicales mas

altas. (Uddman et al, 1985)

– Sustancia P

– Péptido relacionado al gen de calcitonina (CGRP).

VASODILATACIÓNVASOCONSTRICCIÓN

Tratamiento no farmacológico

- Retirada de alimentos de la dieta (????)

- No alterar las horas de sueño

- Evitar el estrés y la fatiga

- Ojo abuso de medicamentos

(anticonceptivos orales, antiinflamatorios)

Tratamiento farmacológico

preventivoObjetivo: reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de los ataques

(Reducir a menos de la mitad la frecuencia de los ataques)

Número de ataques/mes: pacientes > 2-3 ataques/mes Intensidad de la crisis Ineficacia del tratamiento sintomático

Tratamiento contra la VASOCONSTRICCION

Tratamiento individualizado

El tratamiento profiláctico suele tardar entre 2 y 6 semanas en ejercer su acción

Mantener la administración 3 a 6 meses

• β-BLOQUEANTES

Indicados en HTA, temblor, hipertiroidismo y ansiedad

No utilizar en pacientes con asma, insuficiencia cardiaca, diabetes

Propanolol (bloquente NO selectivo), 40–160 mg/día en 2 ó 3 tomas

Atenolol (bloquente selectivo de receptores β1), 50–100 mg/día

Otros como Nadolol (bloqueante NO selectivo) y Metoprolol (bloqueante selectivo)

• ANTAGONISTAS DEL CALCIO

No utilizar en pacientes con insuficiencia cardiaca, HTA, arritmias,insuficiencia hepática o

renal, obesidad o depresión

Flunaricina, 2.5-5 mg/día dosis única nocturna

Nicardipino, 40–60 mg/día en dos dosis

Otros como Nimodipino, Verapamilo o Diltiacem

Fármacos

• ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Son fármacos de segunda línea

Amitriptilina, en una sola dosis nocturna con una pauta ascendente

hasta llegar a los 10–75 mg/día

Imipramida, del mismo modo oscilando las dosis entre 25–75 mg/día

• ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA

RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

Son fármacos de segunda línea, pero mejor tolerados que los tricíclicos

Fluoxetina, 20 mg/día

Paroxetina, 20 mg/día

Cuidado en pacientes con cardiopatías

Fármacos

• ANTIEPILÉTICOS

Ácido valproico, 400–1.500 mg/día repartidos en 2 ó 3 tomas (más efectivo

en migraña intensa)

Topiramato, segunda linea 50—200 mg/d

• AINES

El más usado es el Naproxeno, 500–1.000 mg/día

Paracetamol, Ácido acetil salicílico (AAC)

No asociar con fenacetina ni paracetamol: peligro de nefropatía por

analgésicos

Fármacos

Objetivo: desaparición del dolor o dejar un cuadro leve

Tratamiento contra la VASODILATACIÓN

Fármacos sintomáticos

• ANALGÉSICOS, AINES

Paracetamol, AAS, Derivados ácido propiónico (Ibuprofeno, Naproxeno)

• TRIPTANES (agonistas 5-HT)

Sumatriptan, Amlotriptan

• DERIVADOS DE ERGOTAMINA

ANTIDOPAMINÉRGICOS: Metoclopramida

Crisis leves-moderadas de migraña

• ANALGÉSICOS Y AINES

Paracetamol (1.000 mg vo)

Aspirina (500 – 1.000 mg vo)

Naproxeno sódico (500 – 1.000 mg vo o rectal)

Ibuprofeno (600 – 1.200 mg vo)

Ketorolaco (10 mg VO o 30 mg iv-im)

Dexketoprofeno (25 – 50 mg vo)

Diclofenaco sódico (50 – 100 mg vo o rectal)

Pueden asociarse a cafeína o utilizarse de forma combinada

Antieméticos: Domperidona, Metoclopramida

• TRIPTANES (agonistas 5-HT selectivos)

• DERIVADOS ERGOTAMÍNICOS (agonistas 5-HT no selectivos)

Son efectivos tanto como analgésicos como para eliminar el componente

vegetativo. Ejercen su acción en cualquier momento de la crisis de cefalea

No usar durante el aura sino esperar al inicio de la cefalea

No se deben administrar antes de que hayan pasado más de 24 horas del

consumo de ergóticos

Contraindicados en cardiopatía isquémica e hipertensión arterial no controlada

Crisis moderadas de migraña

TRIPTANES (agonistas 5-HT)

Agonistas selectivos de receptores 5-HT1

» 5-HT1B (vasos meninges): vasoconstricción indirecta

» 5-HT1D (terminaciones nerviosas trigémino): reduce la

liberación de neuropéptidos proinflamatorios

Reacciones Adversas: mareos, alteraciones GI, recurrencias

Sumatriptán. Amd. sc

Naratriptán

Amlotriptán

Zolmitriptán

Rizatriptán

Adm. vo

Efecto más rápido

Atención: vasoconstricción coronaria, HTA, Diabéticos, Fumadores, Varones > 40 años, Postmenopausia

Atención si aparece opresión torácica

Triptanes o Agonistas 5-HT

Fármaco t max (h) t1/2 (h) Bd oral

Sumatriptán 2,5 2,5 15%

Zolmitriptan 2 2,5-3 40-50%

Rizatriptan 1,3 2 45%

Naratriptan 1,5-3 5-6 60-70%

Almotriptan 1,5-4 3-4 50%

Propiedades farmacocinéticas

Nombre genérico

Especialidades Dosis inicial (mg)

Dosis máxima/día (mg)

Sumatriptán Arcoiran

Imigran

Novelian

50 200

Zolmitriptán Flezol

Zomig

2,5-5 10

Naratriptán Naramig 2,5 5

Rizatriptán Maxalt 10 30

Triptanes o Agonistas 5-HT

DERIVADOS DE ERGOTAMINA

Agonistas parciales de receptores 5-HT1B y 5-HT1D, → vasoconstricción

Admisnitración v.o

Reacciones Adversas frecuentes: nauseas, vómitos, calambres, parestesia

No utilizar en embarazo, cardiopatías, HTA.

No administrar con otros fármacos vasoconstrictores

Ergotamina

Dihidroergotamina

Cefalea tensionala) Al menos 10 episodios en ≥ 1 día pero ≤15 días en un lapso mínimo de

3 meses (≥12 y <180 días por año) y que cumpla con los criterios B-D.

b) Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días.

c) Cefalea que al menos cumpla con dos de las siguientes características:

-Localización bilateral.

-Dolor de tipo opresivo o compresivo (no pulsátil).

-Intensidad leve a moderada.

-No agravado por la actividad física rutinaria.

d) Cefalea que cumpla con los dos siguientes criterios:

-Sin náusea o vómitos (puede haber anorexia).

-Con fotofobia o fotofobia.

e) No atribuible a otro desorden.

Cefalea en racimos

A) Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D.

B) Cefalea acompañada por al menos 1 de los siguientes síntomas:

- Inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral.

- Congestión nasal ipsilateral y/o rinorrea.

- Edema periorbitario ipsilateral.

- Sudoración frontal y facial ispilateral.

- Miosis y/o ptosis ipsilateral.

- Sensación de agitación o cansancio

C) Crisis tienen una frecuencia de 1 por día hasta 8 por día.

D) No atribuible a otro desorden.

Tratamiento

• Tratamiento con oxígeno al 100%

• Triptanes

• Indometacina

• Profilaxis con Verapamilo posterior a

los cluster

– Opción Carbonato de Litio

Neuralgia del Trigémino

A) Crisis paroxísticas de dolor con duración de una fracción de

segundo a 2 minutos, que afecta a una o más divisiones del

nervio trigémino que completa los criterios B y C.

B) El dolor tiene al menos una de las siguientes

características:

- Intenso, punzante, superficial o lacerante.

- Precipitado por áreas gatillo o factores gatillo.

C) Crisis estereotipadas en cada paciente.

D) No hay evidencia de disfunción neurológica

E) No atribuible a otro desorden.

Puntos gatillos

Agudo

• AINES

• Analgésicos no opioides

• Severa: considerar ciclos cortos de

opiodes y esteroides

Preventivo

• Carbamazepina (mayor validez en dolor

neuropático). Dosis máxima 800-

1200mg/d

• Gabapentina 900-3600 mg/d

• Valproato de sodio, topiramato

• Otras medidas: rizotomía, descomprensión

microvascular, baclofen

• Muchas gracias