Demencias

Dr. Miguel A. Barboza Elizondo

Servicio de Neurología

Hospital Rafael A. Calderón Guardia

Demencia• Compromiso en la memoria a largo y corto plazo y al

menos otro dominio de disfunción cognitiva o cambios

de personalidad, compromiso social y ocupacional

comprometido, así como ausencia de factores orgánicos

que causen el trastorno mental.

• Clave: trastornos de la memoria y pérdida de otras

habilidades intelectuales.

Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 4th edition

Demencia• Demencia cortical: de manera primaria afecta

procesos cognitivos, como memoria, intelecto y

lenguaje (AD/CJD). Afasias, agnosias, apraxias

asociadas a amnesia severa

• Demencia subcortical: primariamente

afectación talámica, ganglios basales, y núcleos

relacionados del tallo (PK, PSP, Hunt).

Depresión y bradicinesia predomina

Prevalencia de Demencia

• Enfermedad de

Alzheimer 50%

• Demencia Vascular

10%

• Pseudodemencias 8%

• Demencia por OH 7%

• Desórdenes

metabólicos 6%

• Tumores 5%

• Hidrocefalia normotensiva 5%

• Intoxicación 3%

• Trauma 2%

• HIV 2%

• Corea de Huntington 2%

¿Es suficiente..?

Redes funcionales

• Red perisilviana izquierda del lenguaje

• Red parietofrontal de orientación espacial

• Red occipitotemporal de reconocimiento de

caras y objetos

• Red límbica de la memoria

• Red prefrontal de atención y comportamiento

Matthews, B. Alzheimer

disease update.

Continuum lifelong

learning Neurol 2010;

16:15-30

Introducción

• Inicio años a décadas preclínico

• Predictores del estado preclínico al clínico

• Proyección al 2005 (USA) = 13,5 millones

• Riesgo de demencia por EA para un px ≥65 años se

estima en 10.5%

– Instrumento de evaluación temprana que detecte con una

sensibilidad/especificidad del 90% y un tx que disminuya la

progresión un 50%, disminuye el riesgo a 5,7%

• Estado alteración cognitiva leve (ACL)

Manifestaciones clínicas

• Fases iniciales “olvidos benignos”

• Problemas cognitivos progresivos

• Agnosognosia

• Desorientación

• Problemas al enfrentar cambio del entorno habitual

• Lenguaje alteración en la comprensión y

denominación de objetos, dificultad para encontrar la

palabra adecuada

• Afasia signo precoz

• Denominación de objetos por confrontación deficiente

• Apraxias

• Ceguera cortical

• Marcha errante

• Pérdida de habilidades cognitivas

• Alucinaciones

• Delirios

• Alteración del patrón de vigilia sueño

Manifestaciones clínicas

Redefiniendo el estado temprano de EA

• Proceso fisiopatológico vs enfermedad clínica

• Enfermedad clínica

– Progresión de ACL hasta demencia por Alzheimer

• Estadío preclínico

– Biomarcadores ???? (Aβ amiloide)

– Tiempo de progresión ???

– Predeterminar la transición ???

Continuum de EA• Asx con marcadores de Presx y en riesgo para

demencia

• Biomarcadores (+) presx que no son ACL

– 1 o más alelos ApoE ε4

– Portadores de mutaciones AD

Secuencia fisiopatológica

• Evento temprano acumulación Aβ

– Especies oligoméricas formas más sinaptotóxicas

• AD: alteraciones en producción o aclaramiento de APP

• APOE el mayor riesgo genético

• “Reserva cerebral” capacidad de tolerar el daño

(densidad sináptica o densidad neuronal)

• “Reserva cognitiva” habilidad de ejecutar funciones

cerebrales y estrategias cognitivas con el daño

establecido

Secuencia fisiopatológica

Modelo de biomarcadores• Disminución del Aβ en LCR

– Acumulación neuronal

• Aumento de retención de amiloide en PET

– Dism. Recaptura de 18FDG con patrón de

hipometabolismo temporoparietal

• RMN: atrofia temporal medial, paralimbica y

temporoparietal

• Ninguno de los marcadores es estático

Modelo de biomarcadores

Matthews, B. Alzheimer disease Matthews, B. Alzheimer disease update. Continuum lifelong update. Continuum lifelong learning Neurol 2010;16:15-learning Neurol 2010;16:15-3030

Estudios cognitivos

• Neuropsicológicos y cognitivos

• Progresión de hasta una década de la

etapa presintomática hasta demencia por

Alzheimer

• Dificultad de validación y estandarización

Imágenes en Alzheimer• TAC: atrofia de lóbulos parietales e hipocampo

• RM:

– T1: atrofia de lóbulo parietal e hipocampo y corteza

entorrinal +/- adelgazamiento de cuerpo calloso posterior

– DTI: disminución de FA en el la porción de unión del

hipocampo al cíngulo posterior

– Perfusion: disminuida en regiones media y lateral

Parietal, superior temporal y lateral frontal

– Espectroscopia: disminución difusa NAA/Cr, y elevación

focal de mio-inositol parietal e hipocampal

Imagen en Alzheimer• RM funcional: disminución en la activación en

áreas mediales temporales durante las pruebas

de memoria.

• FDG PET: hipometabolismo en región parietal y

postero/superior temporal, cambios tempranos

en corteza del cíngulo posterior.

• Estudio de amiloide: retención del 11C-PiB en

corteza F-P-T-O y estriado

11C-PiB

Demencia Frontotemporal• Degeneración focal en lóbulos frontales, ínsula y lóbulos

temporales anteriores

• Tipicamente inicia con trastornos del comportamiento,

lenguaje o ambos.

• Subtipos:

– Variable del comportamiento

– Afasia progresivas primaria (afasia progresiva no fluente,

semántica o logopénica)

• Tau positivo o proteína fijadoraTAR DNA 43

Yener G, Rosen H, Papatriantafyllou J. Frontotemporal degeneration. Continuum lifelong learning Neurol. 2010, 16:191-211

FTD variante del comportamiento

FTD variante semántica

FTD afasia progresiva no fluente

FTD

• FDG PET: hipometabolismo frontal y

temporal anterior y perisilviana

izquierda

Demencia Cuerpos de Lewy • 2 de 3 elementos:

– Fluctuación de cognición o nivel de conciencia

– Alucinaciones visuales

– Parkinsonismo espontáneo

• Otros sugestivos

– Alteraciones del ambiente REM, sensibilidad a neurolépticos y

baja recaptura en los transportadores de Dopa en ganglios

– Afectación limbica, paralimbica and neocortical (α-synuclein

presente)

Possin K, Kaufer D. Parkinsonian Dementias. Continuum lifelong learning Neurol. 2010, 16:57-69

Cuerpos de Lewy

• FDG PET: disminución metabolismo

occipito temporal

• SPECT disminución en la recaptura

presinátpica de Dopa en ganglios

basales

Atrofia multisistémica

• Alfa-sinucleinopatia

• 2 subtipos principales: MSA parkisonismo and

MSA cerebelar

• Esporadica, progresiva, adultos (>30a)

• Disfunción Autonomica (incontinencia urinaria,

disfuncion erectil, hipotensión ortostática)

• Poca respuesta a Sinemet

• Síndrome cerebeloso

MSA

• RM

– T2/Flair: hipointensidad posterolateral

putaminal(depósito de hierro), con un

arco hiperintenso(gliosis)

– Degeneracion de fibras pontinas

transversas (signo de la cruz)

Parálisis supranuclear progresiva

• Inicialmente similar a PK

• Ausencia de tremor de reposo, rigidez más

axial que distal

• Dificultades del lenguaje y deglución

• Alteraciones de la marcha y balance

(caídas)

• Parálisis supranuclear vertical

PSP

• MRI:

– T1: diltación de 3 ventrículo y atrofia

mesencefálica significativa (signo del

colibri)

• PET:

– Hipometabolismo difuso

PSP

Degeneración corticobasal• Signos de rigidez parkinsoniana unilateral

asimétrica, mioclonia y apraxia,

usualemente asociado con déficit cortical

mayor circunscrito.

• Gliosis asimétrica frontal/Parietal

• Memoria poco afectada

• 25% responden a Sinemet

Demencia vascular

• RM

– FLAIR/T2:

• Hiperintesidad en infartos subagudos, isointenso

e hipointenso en larga data o lagunas

• Enfermedad de pequeño vaso en sustancia

blanca (leucoaraiosis)

• Microhemorragias (T2 gradient echo mas

sensible)

Consideraciones generales terapéuticas en Alzheimer

• Inhibidores de colinesterasa:

– Modestamente efectivos en leve a moderada AD en

términos de progreso cognitivo, ABVD y comportamiento

– Similar eficacia de Donezepilo, Rivastigmina y

Galantamina (nivel 2 evidencia)

• Antagonista NMDA

– Memantina con leve beneficio en términos de progreso

cognitivo, ABVD y comportamiento (nivel 2 evidencia)

Generalidades Familia evidencia modesta efectividad para leve a

moderado AD (nivel 2 evidencia)

Revisión sistemática de 13 estudios randomizados

placebo-control para 7268 pacientes con AD

Demencia leve a moderada en 10 estudios, leve en 1 y

severa en 2

Mejoría cognitiva a 6m y 1 año de 2.7 puntos (70p)

ABVD mejoría moderada en 5 estudios con 2188 px

Poca evidencia para AD severoCochrane Library 2006 Issue 1:CD005593

Am Fam Physician 2006 Sep 1;74(5):747

Generalidades Familia evidencia poco beneficio estadísticamente

significativo para síndrome del cuidador y tiempo gastado

en ABVD (nivel 2 evidencia) Revisión sistemática de 17 estudios

J Am Geriatr Soc 2005 Jun;53(6):983

Evid Based Ment Health 2006 Feb;9(1):19

Familia evidencia insuficiente evidencia para comportamiento y

síntomas psicosociales (nivel 2 evidencia) Revisión sistemática de 14 estudios comparativos entre Donezepilo,

Rivastigmina y Galantamina

2 de 9 Donezepilo

1 de 3 Galantamina

Ninguno con RivastigminaInt Psychogeriatr 2009 Oct;21(5):813

• Gracias