Prevención primaria en EVC: ¿En donde estamos? Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Neurología Vascular...

Prevención primaria en EVC: ¿En donde Prevención primaria en EVC: ¿En donde estamos?estamos?

Dr. Miguel A. Barboza ElizondoNeurología Vascular

Hospital R.A. Calderón Guardia, San José, CRUniversidad de Costa Rica

Conflicto de interésConflicto de interés

• No tengo conflictos de interés que declarar.

ContenidoContenido• Epidemiología mundial de EVC

o Situación en América Latina

• Factores de riesgo para la región• Intervenciones en prevención primaria• Estrategias y prioridades para la región en prevención

primaria de EVC

Epidemiología del EVCEpidemiología del EVC• Incidencia global de 1er EVC era de 9 millones, y 30.7 millones eran

sobrevivientes de un evento para el 2004 (OMS).1

• Economías de alto ingreso han experimentado una reducción combinada de un 42% en la incidencia de EVC, en comparación con países con economías de ingreso medio a bajo, en donde aumentó más de un 100% (1970-2008).2

1WHO 2014.(http://www.who.int)2Norving B. Neurology 2013;80:S5-S12.

Un vistazo a América LatinaUn vistazo a América Latina• Proyecto WHO-MONICA (Monitoring Trends and

Determinants in Cardiovascular Disease)o Para el 2000 en 25 países de la región el EVC era la 1º o 2º

causa de muerte; con una mediana de 5-14 AVP ajustados/1000 hab.1

o Para el 2002 había cerca de 272000 muertes por EVC en 27 países de América Latina.2

o Condiciones socio-económicas, étnicas e infecciosas a tomar en cuenta en la región.

1WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke. 2004:48-512PAHO, http://paho.org/english/dd/ais/coredata.htm

3Lavados PM et al. Lancet Neurology 2007;6:362-72

Lavados PM et al. Lancet Neurology 2007;6:362-72

Jhonston et al. Lancet Neurology 2009;8:345-54Norving B et al. Neurology 2013;80:S5-S12.

Mortalidad al 2008 Mortalidad al 2008

WHO 2014.(http://www.who.int)

Avezum A et al. Global Heart. 2015, article in press.

Factores de riesgo en América LatinaFactores de riesgo en América Latina• Registro hospitalario Argentino (84 centros)1

o 1253 pacienteso 78,5% HAS, 34% cardiopatía isquémica, 32% fumado, 31% dislipidemia, 17% DM y 15% FA.

• CARMELA (Cardiovascular risk factor multiple evaluation in Latin America)2

o 11550 adultos (25-64 años)o Mayor prevalencia de fumado e HAS fue en Barquisimeto, Buenos Aires y Santiago.o DM 7% en México D.F., Bogotá, Quito y Santiagoo Sd. Metabólico de 12.3% (Buenos Aires) a 28% (México)

1Sposato LA. Stroke 2008;39:3036-412Pramparo P et al. CVD Prev Control 2008;3:181-9

¿Por qué hacer prevención primaria en ¿Por qué hacer prevención primaria en EVC?EVC?

• Más del 76% de los EVC son primeros eventos.1

• Estudio INTERSTROKE (N=6000, c/c)o 10 factores de riesgo modificables explicaba el 90% del riesgo de

un EVC.2

• A pesar de la evidencia creciente en intervenciones tempranas en EVC, la prevención primaria sigue teniendo el mayor impacto.3

1Go AS et al. Circulation. 2014;129:e28-e2922O’Donell MJ. Lancet. 2010;376:112-123

3Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832

Intervenciones en prevención primariaIntervenciones en prevención primaria

Factores genéticosFactores genéticos• AHF (+) para EVC aumenta el riesgo cerca de un 30% (OR 1.3,

IC95% 1.2-1.5, P<0.00001).1

• La razón para un EVC en gemelos monocigóticos es de 1.65 veces mayor que en dicigóticos.1

• Estudios de GWAS han identificado en cohortes prospectivas, genes candidatos, (necesidad de replicación).o International Stroke Genetics Consortium

• Condiciones monogénicas (Ehrler Dahnlos, Fabry, CADASIL).2

1Flossman E et al. Stroke 2004;35:212-2272Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832

Metastroke collaboration. Lancet Neurol 2012;11:951-62

METASTROKEMETASTROKE• Verificación de asociación de EVC cardioembólico (PITX2 y

ZFHX3), y para EVC de gran vaso (locus 9p21 y HDAC9).

• Señales en cada región pueden atribuirse a haplotipo de riesgo.

• 12 nuevos loci potenciales.


Recomendaciones factores genéticosRecomendaciones factores genéticos• La historia familiar puede ayudar a identificar individuos de

alto riesgo (IIa, nivel A).

• Referencia a evaluación genética se puede considerar en individuos con causas poco frecuentes de EVC (IIb, nivel C).

• El tamizaje genético para la población general, en términos de prevención para un primer EVC no se recomienda (III, nivel C).

Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832

DislipidemiaDislipidemia• Múltiples estudios han demostrado un riesgo aumentado de EVC en

pacientes con altos niveles de colesterol (MRFIT, ATBC, APCSC, WHS).• Meta-análisis de >90000 pacientes encontró que el uso de estatinas

disminuyó el riesgo de todos los tipos de EVC en 21% (IC 95% 6.7-23.6), por cada 10% de reducción en el LDL.1

• Meta-análisis de 23 estudios aleatorizados demostró que el uso de estatinas no aumentó el riesgo de HIC (RR 1.1, IC 95% 0.86-1.41)2

1Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-092Hackam DG et al. Circulation 2011;45:2233--42

Hipolipemiantes en prevención primariaHipolipemiantes en prevención primaria• Estudio de cohorte prospectivo (1999-2000), en adultos

>65 años en 3 ciudades francesaso N=7484 (63% mujeres), edad media 73.9, sin FR vascular al

inicio.o Seguimiento a 9.1 añoso Comparación entre pacientes expuestos a hipolipemiantes

vs. no expuestos para EVC y enfermedad arterial coronaria.o Hipolipemiantes (+) HR 0.66 para EVC, similar para estatinas

y fibratos (30% de disminución en la incidencia).

Alperovitch A et al. BMJ 2015;350:h2335

Alperovitch A et al. BMJ 2015;350:h2335

Dislipidemia recomendacionesDislipidemia recomendaciones• Modificación de estilos de vida + estatinas se recomienda

para la prevención primaria de EVC, en pacientes con un riesgo de eventos cardiovasculares alto a 10 años (I, nivel A).

• El uso de terapias que aumenten el HDL no ha sido establecida en su efectividad para prevención de EVC (IIb, nivel B).


Inactividad físicaInactividad física• Guías del 2008 de actividad física, concluyen una reducción

del 25-30% en el riesgo de EVC para adultos físicamente activos.1

o Se recomienda realizar actividad física por su asociación con disminución de riesgo de EVC (I, nivel B).

o Actividad física moderada a intensa de actividad aeróbica, 40 min/d 3-4 v/semana (I, nivel B).

1US Dept of Health and Human Services. 20082Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832

Estilos dietéticosEstilos dietéticos• Consumo de frutas en meta-análisis:

o Riesgo de EVC menor en quienes consumen 3-5 porciones de fruta (RR 0.88, IC 95% 0.79-0.98) y mayor disminución en >5 porciones (RR 0.72, IC 95% 0.66-0.79).1

• Dietas con bajo consumo de sal y ricas en frutas y vegetales (Mediterránea o DASH), disminuyen el riesgo de EVC.

• De los principales factores modificados por la dieta, la presión arterial tiene el mayor impacto en disminución de riesgo de EVC.

1He FJ et al. Lancet 2006;367:320-6

Estilos de vida y dietéticosEstilos de vida y dietéticos• Estudio de cohorte prospectivo con 43685 hombres (Health Professionals

Study) y 71243 mujeres (Nurses’ Health Study).o Estilo de vida de bajo riesgo: no fumar, IMC <25, actividad física >30 min/d,

modesto consumo de alcohol (hombres 5-30 g/d; mujeres 5-15 g/d) y puntaje de 40% en score dietético.

o 1559 EVC mujeres (853 isquémicos, 278 hemorrágicos) vs 994 EVC hombres (600 isquémicos, 161 hemorrágicos)

o Falta de apego a estilo de vida de bajo riesgo en 47% de todos los EVC en mujeres, y 35% en hombres.

1Chiuve SE et al. Circulation 2008;118:947-54

1Chiuve SE et al. Circulation 2008;118:947-54

Estilos de vida y dietéticosEstilos de vida y dietéticos• Cohorte sueca (hombres nacidos entre 1918-1952)

o Cuestionario de 350 ítem con una tasa de respuesta 49%• N= 11450 hombres, libres de EVC basal (1998).

Seguimiento de 9.8 añoso Factores de estilo de vida saludable:

• Dieta de bajo riesgo (>5 porciones frutas y vegetales/d y <30g carne procesada)

• No fumado• >150 min/semana actividad física• IMC entre 18.5-25 kg/m2

• Bajo a moderado consumo de alcohol (0-30g/d)o 1062 casos de EVC; reducción sustancial con mayor número de

factores de estilo de vida saludableLarsson SC et al. Neurology 2015;84:2224-8

Larsson SC et al. Neurology 2015;84:2224-8

Recomendaciones de estilos dietéticosRecomendaciones de estilos dietéticos• Bajo consumo de sodio y aumento en consumo de potasio se

sugieren para disminuir la PA (I, nivel A).• La dieta DASH (énfasis en frutas, vegetales, lácteos bajos en

grasa y con reducción en grasas saturadas), se sugiere para disminuir la PA (I, nivel A).

• La dieta mediterránea suplementada con nueces, puede disminuir el riesgo de EVC (II, nivel B).


Hipertensión arterialHipertensión arterial• HAS se considera aún el factor de mayor riesgo modificable

para EVC, y su manejo es la estrategia más efectiva en prevención de EVC hemorrágico e isquémico.

• La disminución de la PA es más importante que el agente específico utilizado.

• Prehipertensión (?)o Meta-analisis con 70664 prehipertensos con tx farmacológico

demostró una reducción del 22% de riesgo de EVC vs placebo (P<0.00001).1

1Sipahi I et a. Stroke 2012;43:432-40Meschia J et al. Stroke 2014;45:3754-3832

Recomendaciones HASRecomendaciones HAS• Tamizaje regular de la PA y tratamiento apropiado (incluidos

estilos de vida).• Tamizaje anual en prehipertensos y modificación de estilos de

vida• Meta de PA en HAS: <140/90 mmHg• Tratamiento individualizado, y es más importante la reducción

de la PA que el agente(I, nivel A)


Diabetes MellitusDiabetes Mellitus• DM dobla el riesgo de EVC, y cerca de 20% de los diabéticos pueden morir

por un EVC.1

• De estudios como ACCORD, ADVANCE y el VADT, se documenta que no hay evidencia que niveles bajos de glicemia, disminuya a corto plazo el riesgo de evento macrovasculares en DM-2

• Grupos especiales: adición de HAS y dislipidemia

1Kissela BM et al. Diabetes Care 2005;28:355-9

Recomendaciones DMRecomendaciones DM• Control de la PA a una meta < 140/90 mmHg se recomienda en pacientes

DM-1 o DM-2 (I, nivel A).• El uso de estatinas en DM, sobre todo con algún factor de riesgo adicional (I,

nivel A)• Uso de AAS en prevención primaria de pacientes con DM y bajo riesgo a 10

años de evento cardiovascular, es incierto (IIb, nivel B).• Fibrato + estatina en DM en disminución de EVC es inicierta (III, nivel B).


Tabaquismo…Tabaquismo…

Fibrilación atrialFibrilación atrial• Cerca de 2.3 millones de estadounidenses tienen FA sostenida o paroxística.• La prevención primaria en FA sugiere estratificar al paciente de manera inicial

(CHA2DS2VASc o ATRIA) para definir grupos de riesgo.

• Se ha considerado factible (costo-beneficio), la realización de monitoreos prolongados del ritmo cardiaco con dispositivos implantables (CRYSTAL AF) para el aumento en la detección de episodios paroxísticos.


Recomendaciones FARecomendaciones FA• FA de alto riesgo (CHA2DS2VASc ≥ 2), y bajo riesgo de complicaciones

hemorrágicas, se sugiere ACO con warfarina (INR 2-3) (I, nivel A).o FA no valvular (misma condición), se considera que la warfarina (nivel A),

dabigatran, apixaban o rivaroxaban (nivel B), son opciones terapéuticas válidas.

• FA no valvular y CHA2DS2VASc = 0 se puede omitir terapia antitrombótica (IIa, nivel B).

• FA no valvular y CHA2DS2VASc = 1 se puede considerar no terapia antitrombótica o aspirina (IIb, nivel C).


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Valery Feigin MDValery Feigin MD

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Parmar P et al. Inter J of Stroke. 2015;10:231-44

Contra el infarto cerebral

®

¿Cuál es la estrategia para una campaña ¿Cuál es la estrategia para una campaña en América Latina?en América Latina?

• Aproximación poblacionalo Intervenciones enfocadas a la población general, sin selección

individualo El objetivo es reducir el nivel de riesgo (factores de riesgo) y llevar

el mismo al nivel mínimo

• Aproximación de alto riesgoo Individuos que se consideran de alto riesgo se deben identificar.o “Normalizar” el nivel de riesgo de estos individuos

Toumilehto. EMSM, Krems Austria. 2015

Prioridades para la regiónPrioridades para la región• Reducción del fumado, su publicidad y mercadeo.• Disminución del consumo de sal, mediante campañas de educación para

proveedores de alimentos e individuos.• Mejoría del acceso financiero y físico a dietas más saludables para la

población (frutas frescas, vegetales, grasas saludables y granos enteros). Regulación de las comidas con altas cargas de azúcares, carbohidratos procesados y grasas saturadas.

• Implementar atención primaria universal, accesible y de alta calidad para la detección temprana y tratamiento de factores de riesgo.


Los médicos superiores previenen la enfermedad,Los médicos mediocres tratan la enfermedad antes que sea evidente,Los médicos inferiores tratan la enfermedad cuando se manifiesta….

Hang Lee Nai-Ching (2600 A.C.)

Gracias.

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