CEFALEA Rosa Trejo Durán

CEFALEA

• Es generalmente un síntoma benigno, sólo ocasionalmente es manifestación de una enfermedad seria como meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal.

• De los estados dolorosos es el más frecuente

• Debe incluir todos los dolores y molestias localizados en la cabeza, pero en la práctica su aplicación se restringe al malestar que se percibe en la región de la bóveda craneal.

ESTRUCTURAS CRANEALES SENSIBLES AL DOLOR

Piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias extracraneales y periostiocraneal

Elementos delicados de ojo, oído, cavidades nasales y senos paranasales

Senos venosos intracraneales y sus grandes vasos tributarios, en especial las estructuras pericavernosas

partes de la duramadre en la base del cráneo y arterias dentro de duramadre y piaracnoides (cerebral ant, media, carótida interna)

Arterias meníngea media y temporal superficial

Nervios: óptico, oculomotor, trigémino, glosofaríngeo, vago y primeros tres nervios cervicales.

Ray y Wolff

SITIOS DE FERERENCIA DEL DOLOR

• Distensión de la arteria meníngea media:

• se proyectan hacia la parte dorsal del ojo y la región temporal.

• Segmento intracraneal de la carótida interna y las partes proximales de las arterias cerebrales media y Anterior:

• se percibe en el ojo y la región orbitotemporal.

SITIOS DE FERERENCIA DEL DOLOR

• Carecen de sensibilidad

• Cráneo (hueso)

• Piaracnoides

• Duramadre sobre la convexidad del cerebro

• Parénquima cerebral

• Epéndimo

• Plexos coroideos.

VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR HACIA SNC

• Primera y segunda divisiones, impulsos desde frente, órbita, fosas anterior y media del cráneo y superficie superior del tentorio.

Nervio trigémino:

• Ramas esfenopalatinas, impulsos desde región nasoorbitaria. Facial:

• Impulsos desde la superficie inferior del tentorio y desde toda la fosa posterior.

Nervios IX , X y 3 primeros nervios

cervicales:

Supratentoriales: 2 tercios anteriores de la cabeza

• Primera y segunda divisiones sensitivas del nervio trigémino

Infratentoriales: bóveda craneal y el dorso de la cabeza y el cuello

• raíces cervicales superiores, nervios craneales VII, IX y X dolor hacia la región

El tentorio delimita bruscamente las zonas de inervación del trigémino y cervical

• Puede haber hipersensibilidad local sobre la piel cabelluda en el sitio del dolor referido.

• Dolor dentario o de la articulación temporomandibular puede tener también referencia craneal.

• Dolor causado por enfermedad extracraneal no se propaga hacia la cabeza

• excepto: porción cervical de la carótida interna (ceja, región supraorbitaria, parte superior de la columna cervical)

DIAGNÓSTICO

• Edad

• Sexo

• Ocupación del paciente

• Edad de comienzo de los síntomas

• Antecedentes personales y familiares

• Frecuencia de los episodios

• Intensidad

• Duración

• Modo de instauración,

• Cualidad del dolor

• Localización

• Factores moduladores

• Síntomas generales y neurológicos asociados

• Toxicomanías

• Terapéutica empleada

EXPLORACION NEUROLOGICA DE UN PACIENTE CON CEFALEA

• NIVEL DE CONCIENCIA, ATENCIÓN, ORIENTACIÓN, MEMORIA Y LENGUAJE. • - PARES CRANEALES:

• • Fondo de ojo, campimetría por confrontación y motilidad ocular extrínseca • e intrínseca. • • Potencia muscular de maseteros y temporales. • • Sensibilidad facial. Reflejo corneal. Motilidad facial. • • Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza de • esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual. .

• - ASIMETRÍA DE HEMICUERPOS: • • Fuerza muscular. • • Reflejos osteotendinosos y cutáneo plantares.

• - SENSIBILIDAD DOLOROSA Y POSICIONAL. • - MARCHA, PRUEBAS DE EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS (IHS, 2004)

CEFALEAS PRIMARIAS

CARACTERÍSTICAS DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEA TENSIONAL

episódica infrecuente

episódica frecuente

crónica.

Criterios diagnósticos

episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días,

Opresiva

intensidad leve o moderada

localización bilateral

no agravado por esfuerzos físicos

no asociados a nauseas ni vómitos.

CEFALEA TENSIONAL

• Tx: AINEs, paracetamol, analgésicos comunes.

• El tratamiento preventivo, según frecuencia, duración, e intensidad de los dolores, se basa en el uso de antidepresivos tricíclicos e ISRS

MIGRAÑA

• Primer episodio 10-30 años

• Predisposición hereditaria

60-75%

1) Génesis troncoencefálica, participación de núcleos del rafe medio (serotoninérgicos).

2) Activación vasomotora con contracción vascular inicial (focalidad neurológica cuando hay aura) y una segunda fase de vasodilatación.

3) Activación de neuronas del núcleo trigeminal a nivel bulbar, liberación de neuropéptidos vasoactivos en las terminaciones vasculares del nervio trigémino.

MIGRAÑA

• Hipoperfusión cortical (a veces persistente)

• Córtex visual hacia delante (2-3 mm/minuto)

Participación de la serotonina

1) La metisergida (bloqueante de receptores serotoninérgicos), prevención; Sumatriptán, (agonista de receptores serotoninérgicos 1A y

1D), Tx en fase aguda

2) Los niveles plaquetarios de serotonina descienden al inicio de la cefalea.

3) Fármacos liberadores de serotonina pueden desencadenar migraña

MIGRAÑA SUBTIPOS CLÍNICOS

Migraña con aura o migraña clásica.

20%

Hemicraneal

Pulsatil

Náusease, vómitos, fotofobia y sonofobia

4-72h

Precedida de focalidad neurológica (visual, motor, sensitivo) 15-30 min

Migraña sin aura o migraña común

75%

Cefaleas análogas a las de migraña con aura

Sin clínica de focalidad neurológica

• Ambos tipos pueden ocurrir en el mismo paciente.

• Entre episodios puede haber cefaleas tensionales.

• Factores desencadenantes: dietéticos, ambientales, psicológicos, hormonales y farmacológicos.

MIGRAÑA SUBTIPOS CLÍNICOS

MIGRAÑA BASILAR Síntomas precedentes: de disfunción troncoencefálica

(vértigo, disartria, diplopía, ataxia o síndrome confusional)

20-30 minutos

Cefalea occipital pulsátil

Adultos jóvenes.

MIGRAÑA SUBTIPOS CLÍNICOS

MIGRAÑA HEMIPLÉJICA.

Con aura (incluye hemiparesia)

Patrón familiar si hay un pariente de primer o segundo grado con ataques idénticos, o

esporádica.

COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA

•>15 episodios al mes, >3 meses. Migraña crónica

•>72 horas, a pesar del Tx Estado de mal

migrañoso

• Síntomas del aura persisten más allá de la duración de la cefalea

•asociados a lesión isquémica cerebral del mismo territorio vascular

Infarto migrañoso o migraña

complicada

TX MIGRAÑA Sintomático Indicado cuando se afectan actividades cotidianas

Leves-moderados: fármacos antiinflamatorios (ácido acetil salicílico, naproxeno o ibuprofeno).

• Inmediatamente al inicio de la cefalea y se repite la dosis cada 4-6 horas.

• Metoclopramida o domperidona mejora las náuseas y vómitos, facilita absorción de analgésicos

• Descanso en un lugar oscuro y silenioso

Moderada-severa

• Triptanos, (Agonistas de receptores serotoninérgicos (5HT1B y 1D) vasoconstrictores

• Sumatriptán, naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán y frovatriptán

TX MIGRAÑA

• Ergotamina (agonista alfaadrenérgico con afinidad potente por el receptor 5-HT1, con lo que su acción es Vasoconstrictora) alternativa a los triptanos en migraña moderada-severa.

• Eficaz en episodios agudos 50%

• No es útil como profilaxis y su sobreuso puede conducir a habituación, con cefalea ergotamín-dependiente

• Preventivo.

• Betabloqueantes (propranolol, atenolol, metoprolol

TX MIGRAÑA

Antagonistas del calcio. flunaricina, cinaricina y

verapamilo.

•Pacientes con migraña asociada a cefalea tensional Antidepresivos tricíclicos

(amitriptilina, nortriptilina)

•Crisis que no responden a otros Tx, en migrañas con aura, y en el aura migrañosa sin cefalea.

Antiepilépticos. El valproato y el topiramato

• Son eficaces en el 60-70% de los pacientes

•Efectos secundarios importantes: fibrosis pleural, pericárdica y retroperitoneal

Antagonistas de la serotonina (ciproheptadina, pizotifen,

metisergida).

•Migraña menstrual, con pautas cortas perimenstruales de naproxeno. AINE

Cefalea en cluster, histamínica o de Horton.

• Unilateral

• Nivel periocular, irradiación a la frente o mandíbula

• 15-180 min, una vez cada 2 días, hasta 8/día.

• Generalmente noctura, 1h después de conciliar el sueño y puede recurrir durante el día

• 25% se acompaña de un síndrome de Horner

Lagrimeo, rinorrea, congestión ocular y obstrucción nasal ipsilateral al dolor, sudoración frontal y facial,

edema palpebral ipsolateral, miosis-ptosis ipsolateral, e inquietud

motora y desasosiego

• 10: 1

• A cualquier edad (20-50 años) • Episódica o crónica (ausencia de fases de

remisión duranteun año o más, o con remisiones que duran menos de un mes).

Cefalea en cluster, histamínica o de Horton.

• Aparición diaria durante períodos (cluster) que oscilan entre 1-4 meses, quedando posteriormente asintomático (1-2 años).

• Sin aura, náuseas ni historia familiar.

Tx sintomático

• Sumatriptán (elección)

• Oxígeno a flujo elevado.

Tx profiláctico.

• Evitar factores desencadenantes

• Verapamil

• Si no hay respuesta, cursos breves de corticoides, topiramato, ergotamina en dosis única nocturna, o litio.

Otras cefaleas primarias.

• Hemicranea paroxística.

• Predomina en la mujer

• Inicio en edad adulta

• Episódica o crónica

• Cefalea trigémino-autonómica

• Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos, pero más breve (2-30 min),

• Frecuencia mayor (5-30 episodios al día)

• Respuesta a la indometacina es un criterio diagnóstico.

Otras cefaleas primarias.

• SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing).

• Crisis breves

• Dolor neuralgiforme unilateral

• Inyección conjuntival y lagrimeo

• Entre 3-200 crisis al día

• Desencadenados por ciertos estímulos orofaciales.

DX

GRACIAS!!!