EDITORIAL

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A pesar de las indudables ventajas que los sistemas de deri-vación de líquido cefalorraquídeo (LCR) tienen en el trata-miento de la hidrocefalia y/o otros procesos neurológicos, suuso no está exento de complicaciones, de las cuales la in-fección de dichos sistemas es una de las más frecuentes,con cifras que varían entre el 3 y el 13% según los autoresconsultados1,2. Estas infecciones suelen producirse durantelos primeros 6 meses tras la intervención como resultado dela colonización del catéter por flora cutánea en el momentode la cirugía, por lo que los patógenos causantes más fre-cuentes suelen ser Staphylococcus epidermidis (47-64%) yStaphylococcus aureus (12-29%)3,4. En general se aceptaque la capacidad de los estafilococos para adherirse a lassuperficies de los catéteres y producir una glucoproteínadenominada biofilm contribuye a la patogenia de la infec-ción en aquéllos. La biopelícula parece proteger a los micro-organismos de las defensas del huésped y actúa ademáscomo una barrera para los antibióticos, lo que podría expli-car la dificultad para erradicar la infección sin una retiradacompleta de todo el material extraño.Debido a la importante morbimortalidad de estas infeccio-nes y a la posibilidad de aparición de secuelas tanto a cortocomo a largo plazo en forma de déficit cognitivos o neuroló-gicos, se ha recurrido a diversos mecanismos para intentardisminuir su incidencia. Aunque se ha demostrado que unameticulosa técnica quirúrgica y el uso de antibióticos profi-lácticos disminuyen significativamente el riesgo de infec-ción5, una vez que la colonización se produce y la infecciónse establece, la erradicación de los microorganismos conantibióticos intravenosos e incluso intratecales es a vecespoco eficaz, por lo que son necesarias la extracción de losdispositivos3 y la colocación de un catéter temporal paradrenaje externo. Tras la resolución de la infección hay quereintervenir a los pacientes para colocar un nuevo catéter,con el consiguiente aumento de costes hospitalarios.Por esta razón se ha intentado desarrollar técnicas que per-mitan disminuir las tasas de infección de estos dispositivos.De la patogenia de la infección parece desprenderse que laclave para una profilaxis eficaz sería la prevención de la ad-herencia bacteriana inicial y/o colonización de la superficiedel catéter, lo que apoya el concepto de la impregnación deéste con antimicrobianos. Los dispositivos de derivación delLCR impregnados con antibiótico se han desarrollado espe-cíficamente para inhibir la colonización bacteriana de la su-perficie externa del catéter intraventricular, y mediante mi-

croscopia electrónica se ha demostrado que, en efecto, dis-minuyen la adherencia bacteriana a la superficie del caté-ter, por lo que se han convertido en una herramienta pro-metedora en la lucha contra la infección de dichosdispositivos6.La idea de impregnar los dispositivos surgió a principios dela década de 1970. Se demostró que ello era posible sinque sus propiedades cambiasen de forma significativa yque la actividad bactericida no se veía afectada por el alma-cenamiento7,8. Los sistemas de derivación impregnados seconcibieron para liberar lentamente los antibióticos durantevarias semanas manteniendo una concentración terapéuticasuficiente en la superficie del catéter, con el fin de disminuirlas infecciones tempranas de la derivación con unos efectossistémicos mínimos. Los experimentos iniciales se realizaroncon gentamicina, pero la duración de su actividad era corta,por lo que posteriormente se realizaron ensayos con rifam-picina, trimetroprim-sulfametoxazol, clindamicina y y ácidofusídico, solos o en diferentes combinaciones, y se observóque la combinación de rifampicina (0,0054%) y clindamici-na (0,15%) era la más óptima: no era epileptógena y pre-sentaba actividad antibiótica contra la mayoría de las cepasde Staphylococcus. Además, los estudios realizados tanto invitro como in vivo mostraron que su efecto persistía alrede-dor de 56 días, lo que era muy importante, ya que la mayorparte de las infecciones aparecen en los 6 meses posterio-res a la cirugía9-11.A pesar de lo prometedores que puedan parecer los siste-mas de derivación impregnados, su uso presenta dudasaún no resueltas. Los escasos estudios1,2,4,7-15 realizados so-bre su eficacia ofrecen resultados contradictorios y en mu-chas ocasiones se trata de estudios retrospectivos con gru-pos pequeños de pacientes, por lo que resulta difícil extraerconclusiones. En 3 de los principales trabajos se observandisminuciones de los porcentajes globales de infección –enel caso de Sciubba et al11 se pasa del 12 al 1,4% y en el tra-bajo de Aryan et al2 van desde el 15,2% en el grupo controla un 3,1%, mientras Govender et al12 encuentran una re-ducción del riesgo absoluto del 8,3%–, pero en todos loscasos sin significación estadística. Otros trabajos1,13 mues-tran una reducción incluso inferior de las tasas de infección(el 7,14 frente al 6,9%), sin significación estadística siquieraen el análisis mutivariable. Hasta el momento sólo uno delos estudios realizados8 ha demostrado una disminución sig-nificativa de la tasa de infecciones, con una diferencia del6,5 al 1,2% (p = 0,0015). Estos datos dan más valor al tra-bajo de Gutiérrez-González et al15, publicado en este núme-ro de MEDICINA CLÍNICA, pues encuentran también una dismi-nución del porcentaje de infección global (el 19,7 frente al7,7% de los catéteres impregnados), pero en este caso conuna significación estadística de 0,046, siendo el porcentajede disminución de la infección mayor en las derivacionesinternas.

Papel de los catéteres intraventriculares impregnados con antibiótico en la prevención de infecciones

Azucena Rodríguez Guardado

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna I. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias.España.

Correspondencia: Dra. A. Rodríguez Guardado.Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna I.Hospital Central de Asturias.Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo. Asturias. España.Correo electróncio: azucenarodríguez@telecable.es

Recibido el 19-2-2008; aceptado para su publicación el 20-2-2008.

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RODRÍGUEZ GUARDADO A. PAPEL DE LOS CATÉTERES INTRAVENTRICULARES IMPREGNADOS CON ANTIBIÓTICO EN LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES

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Junto a estos resultados contradictorios surgen además otrascuestiones preocupantes en el caso de los catéteres intraven-triculares impregnados con antibióticos. La prevención de lainfección tardía es una de ellas, ya que la protección queofrecen estos dispositivos no parece mantenerse más allá de60 días10. Además, la porción del catéter que se impregna esla distal, no la válvula, lo que haría que ésta actuase como re-servorio de la infección y limitara la eficacia de esta estrate-gia. Por otra parte, preocupa que el uso prolongado de losantibióticos en el período postoperatorio temprano pueda au-mentar la incidencia de infecciones tardías del sistema de de-rivación por microorganismos multirresistentes4. Aunque al-gunos trabajos muestran una disminución significativa de lastasas de infección, el tiempo de seguimiento en ellos es de-masiado corto para evaluar el papel de los catéteres impreg-nados en la infección tardía. Sciubba et al4 realizaron un seguimiento medio de 21 meses, sin que aparecieran infec-ciones tardías durante este tiempo. En el trabajo de Gutiérrez-González et al15 el tiempo de seguimiento de los pacientescon dispositivos internos fue sólo de 159 días, lo que no per-mite extraer conclusiones sobre este aspecto.Otra de las cuestiones controvertidas acerca de la impreg-nación de los catéteres intraventriculares es la selección decepas resistentes o de microorganismos no sensibles al an-tibiótico elegido. Los antibióticos elegidos deben ser activoscontra los microorganismos que con mayor frecuencia cau-san la infección, es decir, los estafilococos. Sin embargo,también pueden producirla bacilos gramnegativos como Es-cherichia coli o Klebsiella spp., y más recientemente micro-organismos multirresistentes como Acinetobacter bauman-nii. Sin embargo, los escasos trabajos disponibles sobre eltema aportan pocos datos acerca de este problema. En elde Gutiérrez-González et al15 hay una mayor proporción deinfecciones por bacilos gramnegativos en los pacientes concatéteres ventriculares externos impregnados, sin alcanzarla significación estadística dado el escaso número de casos.Otro trabajo que hace mención de este problema es el deSciubba et al4, en el que, a pesar del uso de catéteres im-pregnados, se detectan 7 infecciones por S. aureus sensiblea oxacilina o S. epidermidis y 2 por bacilos gramnegativos,aunque al no disponer de grupo control el valor de estos ha-llazgos resulta difícil de interpretar. En cualquier caso, deambos trabajos parece deducirse que el uso de los catéte-res impregnados no protegería de todas las infecciones es-tafilocócicas precoces, aunque sí disminuiría su porcentaje. En conclusión, la infección de los sistemas de derivación deLCR continúa siendo un problema importante, que se aso-cia a un elevada morbimortalidad y a un aumento de costeseconómicos, y sigue teniendo unas tasas de incidencia ele-vadas a pesar de las distintas medidas ensayadas (profilaxisquirúrgica, optimización de las técnicas quirúrgicas, etc.)para su control. El uso de sistemas de derivación impregna-dos con antibióticos activos frente a los principales microor-

ganismos causantes del problema resulta una idea atracti-va. Sin embargo, los datos extraídos de la literatura médicano arrojan en su conjunto diferencias significativas que per-mitan recomendarlo de forma sistemática. Además, aúnquedan importantes preguntas por responder, como el tipode protección que confieren a largo plazo y la posibilidad deaparición de infecciones por microorganismos selecciona-dos. Aunque parece abrirse un camino prometedor, se ne-cesitan estudios prospectivos y aleatorizados, con un eleva-do número de pacientes, para aclarar todos estos puntos.

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