CATEGORIAS DIAGNOSTICASDE LA TUBERCULOSIS DEL NIÑO

Dr. Rubén Dorio Pimentel-

INTRODUCCION

La mayoría de las personas infectadascon el bacilo tuberculoso no de­sarrollan la enfennedad tuberculosa (36). Sin embargo. cuando se produ­ce el viraje tuberculínico. éste es casi siempre signo de un cambio en el es­tado inmunológico del individuo. consecuUvo a la Infecctón (32).

Tanto el riesgo de ser iJúectado como el de desarronar la enfennedaddependen parciahnente del tipo de fuente de iJúecclón. Es sabido que el con­tacto estrecho con un caso de frotls positivo es mucho más peligroso que elcontacto casual con un sujeto cuyo esputo sólo es positivo al cultivo (3).También la edad de la persona expuesta a la tuberculosis es de gran impor­tancia. Los lactantes y los niños de corta edad contraen fonDaS hematóge­nas diseminadas de tuberculosis con mucha mayor frecuencia (29). La tu­berculosis puhnonar post-primaria es baja en los niños infectados duran­te los prtmeros años de vida. ésla aparece con mayor frecuencia en meno­res infectados en el momento de la pubertad o durante ella.

En los paises en desarrollo en donde la desnutrición moderada o se­vera es frecuente. así como el sarampión y la tos ferina: se favorece la apa-

(.) Servicio de Neumología. Hospital Nacional de Niños. -Dr. Carlos Sárnz Berrera". San Jo­sé. Costa Rica.

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rición de la tuberculosis (42). Además. la exposición de la comunidad al ries­go de contagio es elevada (36).

La incidencia de tuberculosis en los niños vacunados con BCG se re­laciona con el tipo de riesgo a que están expuestos (31). Esta es más eleva­da en los niños en contacto estrecho con una fuente de infección que enaquellos en contacto casual solamente (24). Sin embargo. la incidencia enniños vacunados con BCG, con frecuencia sólo representa una fracción deaquella obseIVada en no vacunados. particularmente en el caso de formasseveras. Donde se aplica la vacunación sistemática con BCG, el grupo depersonas con cicatriz vacunalincluye a quienes ya habían sido infectadosantes de la vacunacIón. Cuanto más temprano se vacuna a un niño. menoscasos de infeccIón habrá (34). En las zonas de alta prevalencia en particu­lar. un número detennlnado de niños será Infectado en el lapso de 6 a 8 se­manas antes de que se instale la inmunidad (37).

Para el manejo de los casos de tuberculosis sospechada o comproba­da y de infección tuberculosa en los niños se proponen las categoóas si­guientes:

l. NIÑOS EXPUESTOS, APARENTEMENTE SANOS. CON REACCIÓNTUBERCUUNANEGATIVA

Para esta categoría se recomienda quimioprofilaxis primaria exceptosila enfermedad se diagnóstico y trató en la fuente misma. si se sigue de cer­ca al niño cuando aparecen signos clínicos de)a enfennedad (en particularsignos tenlpranos de meningitis) y si se repite la prueba tuberculínica en las6 semanas que siguen. La PPD no se vuelve positiva sino hasta 2 a la se­manas después de la JIúección (40). No obstante. del 25 al 50% de casoscomprobados de tuberculosis entre niños muy jóvenes pueden no reaccio­nar a la tuberculina (10). Una elevada proporción de los niños mal nutridosno reaccionarán a la tuberculina a pesar de tener tuberculosis confinnada.Así, si el niño no tiene buena salud. no se aplica esta categoría.

A nivel de los niños vacunados con BCG. en general se puede admi­tir con certeza que un niño que no reacciona a la tuberculina es un niño queno ha sido infectado.

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2. CONTACTOS APARENTEMENTE SANOS QUE REACCIONAN ALTUBERCULINA.

El contacto estrecho con un caso de tuberculosis froUs positivo pro­voca un viraje tuberculinico en más del 500IÓ de los niños negativos a la tu­berculina en hogar de la fuente de infección (26). Estos corren un riesgo ele­vado de desarrollar ulteriormente una tuberculosis primaria y otras formastuberculosas.

Los niños vacunados con BCG y con fuerte reacción a la prueba tu­berculínica -entre 15 y 20.. o más- probablemente están infectados. en par­ticular cuando se sabe que anteriormente han tenido una reacción más dé­bil. Un niño vacunado con BCG en contacto estrecho con una fuente de in­fección debe ser considerado como un caso de viraje positivo si la reaccióntuberculínlca es fuertemente positiva. (Cuadro 1).

CUADRO 1

INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (P.P.D.)*

El niño no vacunado con BCG:<4 mm: megativo

5-9 mm: dudosa>10 mm: positivo

En niños revacunados en edad escolar:··<20 mm: No se recomienda qulmioproftlaxis

20-30 mm: La quimioprofilaxls depende de los criteriosclínicos de que disponga el médico.

>30 mm: Se usará quimioprofilaxis

• En niños vacunados al nacer se espera una reacción hasta 10 mm, en revacunados hasta20 mm.•• Estas interpretaciones dependen de cada caso en particular y del criLerio individual del mé­

dico.

3. NIÑOS TUBERCULINO POSITIVOS. SIN CONTACTOS CONOCI­DOS.

Los casos de virajes positivos recientes presentan un riesgo relativa­mente mayor de desarrollar la enfennedad tuberculosa que los reactores tu­berculinlcos de larga evolución (9. 26). En el nmo pre-escolar. una prueba

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tuberculinica positiva debe considerarse como un hecho relativamente re­ciente. aún sI hay contacto conocido. Sin embargo. en varios lugares delmundo la reactividad no específica provoca reacciones cruzadas considera­bles (11). Así. en diversos lugares del mundo se han identificado diferentesniveles de reactividad como reacciones significativas. La prevalencia localde sensibilidad no específica dará la pauta sobre qué nivel elegir.

En los niños vacunados con BCG. aparentemente sanos y sin contac­to tuberculosos. es dificil diferenciar a aquellos sibreiIúectados con bacilostuberculosos de aquellos que presentan una reacción provocada por la va­cuna misma. El riesgo relativo de desarrollar enfermedad es más bajo en losniños que han sido vacunados con BCG y que están sobre infectados que enaquellos que reaccionan a la tuberculina sin estar vacunados (20.39). Lasventajas relativas de la qu1mioprofUaxis aplicada a esta categoría son menosimportantes que en los contactos que reaccionan a la tuberculina (9).

4. LINFADENmS.La linfadenitis cervical (Figura 1) puede aparecer algunos meses o va­

rios años después del viraje tuberculínico. En numerosas regiones del mun­do en que la incidencia de tuberculosis disminuye rápidamente. la mayorparte de los casos de Unfadenitis cervical en niños se debe actualmente a in­fecciones primarias con microbacterias atípicas no sensibles a la quimiopro­fUaxis antituberculosa corriente (4. 18). En consecuencia. es importanteidentificarconcerteza mediante cultivoy/o pruebas tubeculínicas múltiplescuál es el agente causal en esos lugares.

En los niños vacunados con BCG la linfadenitis supurativa regionalsobreviene en cierta proporción algunos meses o años después de la vacu­nación (14).

5. TUBERCULOSIS PRIMARIA.Es habitual emplear el término tuberculosis pulmonar primaria

cuando existe una anormalidad radiológica definida consistente en un com­plejo primario o solamente en un aumento de los ganglios hiliares (Figura 2).La tuberculosis pulmonar primaria sin complicaciones tiene usualmenteuna evolución muy benigna. En los niños. la tuberculosis primaria se com­plica a menudo con epituberculosis. que consiste en el hundimiento de loslóbulos de los segmentos broncopulmonares debido al aumento de volumen

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Figma l. ObséIVese niño tuberculoso y adenitis cervical unilateral.

de los ganglios. Esto aparece con frecuencia pocos meses después de la in­fección primaria. Puede producirse una broncoconstricción permanenteque provoca a veces la reaparición de la imagen radiológica en relación coninfecciones respiratorias interrecurrentes ulteriores (35). En lo que concier­ne a la tuberculosis. el pronóstico no difiere si el niño tiene una simple tu­berculosis primaria o una epituberculosis.

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Figura 2.- Radiografia de tórax lateral mostrando adenopatía medias­tínina en un paciente tuberculoso.

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Una reacción tuberculinlca fuertemente positiva en un niño mal nu­trido Indica enfennedad clínica dado que puede haber compromiso de losganglios linfáticos del mediastino. aún si la imagen radiológica es negativa.Tales niños corren un riesgo elevado de desarrollar formas severas de tuber­culosis.

Dado que la misma vacunación con BCG induce una infección prima­na con BCG en las personas sin infección anterior, el diagnóstico de tuber­culosis primaria en individuos vacunados con BCG generalmente se consi­dera poco probable. Sin embargo, si la infección sobreviniera antes o pocodespués de la vacunación, podría haber tantas posibilidades de que se de­sarrollara un complejo primario en estos casos como en los niños infectadosy no vacunados.

6. MENINGITIS TUBERCULOSA Y TUBERCULOSIS MILIAR:La meningitis tuberculosa es la fonna más seria de tuberculosis. Tan­

to la meningitis como la tuberculosis miliar (Figura 3) están relacionadascon la diseminación hematógena de bacilos tuberculosos y tienen tenden­cia a aparecer después de la infección primaria, particularmente en los lac­tantes (15-29). El 5-10%> de los niños infectados antes de los dos años deedad desarrollan estas formas de tuberculosis, mientras que la frecuenciadisminuye al 1%> o menos en los grupos de más edad (19). El sarampión yla tos ferina son precursores corrientes de la meningitis tuberculosa. espe­cialmente en zona de nivel socio-económico bajo (22). En ausencia de qui­mioterapia, el aumento prominente de los ganglios linfáticos del mediasti­no se asocia a menudo con la diseminación hematógena (29).

Tanto la meningitis tuberculosa como la tuberculosis miliar son ma­nifestaciones post-primartas tempranas. que aparecen entre 2 y 9 mesesdespués de la infección primaria (38). Un diagnóstico precoz de la menin­gitis tuberculosa puede llevar a una curación total. Por lo que todo pacien­te con T.B. pulmonar debe ser tributario de una punción lumbar (19).

En el pasado la enfermedad era casi siempre fatal. Hoy en día. con fre­cuencia el diagnóstico se plantea con retraso, siendo comunes los trastor­nos mentales y otras deficiencias neurológicas (38). Por consiguiente. esesencial establecer el diagnóstico lo más temprano posible y administrar untratamiento intensivo cuando la sospecha parece fundada. La incidencia de

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Fi¡ura 3.- Radiografia de tórax de un paciente con tuberculosis millar,mostrando un infiltrado algodonoso característico de esta patología.

meningitis tuberculosa en los niños vacunados con BCG es mucho más re­ducida que en los niños no vacunados (Cuadro 2). Cuando la prevalenciade los casos infecciosos es elevada y en particular cuando se ha aplicado lavacunación directa con BCG, se observa un cierto número de casos de me­ningitis tuberculosa entre los vacunados (21).

7. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO.La mayoría de los casos ocurren a los 6 meses de la infección prima­

ria (5). En ciertas ocasiones, el derrame puede ser causado por complica­ción posterior de la tuberculosis pulmonar post-primaria (1). Esta fonna de]a enfermedad puede afectar hasta a un l()oJo de las personas recién infec­tadas (1).

El pronóstico para los pacientes con derrame pleural (Figura 4), pue­de parecer algo peor que el de los pacientes con tuberculosis primaria sim-

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pIe. Del 10 al 15% de las personas con derrame pleural precoz desarrollantuberculosis pulmonar post-pIimaria en un lapso de 5 a 10 años y otro 5%desarrollan fonnas extrapulmonares de la enfennedad (12). Por ello, es im­portante dar una quimioterapia antituberculosa adecuada en el momentodel derrame pleural. El derrame pleural es poco común en los nifios meno­res de 2 años de edad. pero ocurre con frecuencia en los de edad preesco­lar y escolar. En los nifios vacunados con BCG el diagnóstico del origen tu­berculoso del derrame pleural puede apoyarse en una reacción tuberculíni­ca intensa y en el antecedente de exposición reciente a una fuente de infec­ción (8).

De todas maneras, aún si es negativo en el momento de la lectura, lareacción tuberculinica por lo general debe volverse fuertemente positiva enel plazo de pocas semanas en los casos de derrame pleural tuberculoso (13).

Fi¡ura 4.- Evidencia radiológIca de un derrame pleural tuberculoso.

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La tuberculosos pulmonar post-primaria aparece con mayor frecuen­cia en los 2 años posteriores a la irúección.luego de la cual la incidencia al­canza un nivel bajo pero significativo durante todo el resto de la vida de lapoblación infectada (28). Sin embargo. es más común en los rúños meno­res de la años, aumentando su frecuencia en el momento de la pubertad ydurante ésta (33). Un estudio reciente en Canadá. mostró que sólo e12°k delos niños menores de 15 años con manifestaciones pulmonares de tubercu­losis tenía froUs positivos. mientras el 25°A> de aquellos de 15 años o máscon tuberculosis pulmonar eran positivos al examen directo del esputo (25).Un estudio realizado por Rlch (17) mostró que la mortalidad en niños infec­tados. de edad escolar, era baja en relación con la mortalidad en niños pre­escolares comparables. en adolescentes y adultos. Pero cada caso infeccio­so de tuberculosis debe ser tratado en forma eficaz a fin de detener la dise­minación de la infección tuberculosa.

En los niños vacunados con BCG el diagnóstico deberá reposar sobreel perfil clínico. la situación epidemiológica del caso. la confirmación bacte­riológica. así como también en una reacción tuberculinica fuertemente po­sitiva. Si un niño con tos crónica tiene una historia de contacto con tuber­culosis, se recomienda la prueba antituberculinica. y de ser posible. una ra­diografia de tórax. exámenes bacteriológicos del esputo y/o lavado gástrico.esté o no vacunado con BCG.

9. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.La tuberculosis ósea aparece con mayor frecuencia pocos años des­

pués de una tuberculosis primaria. mientras que la tuberculosis urogenitallleva varios años de evolución e incluso puede no aparecer durante la infan­cia (2.12.23).

La tuberculosis osteo-pulmonar comienza a menudo en una articu­lación o cerca de ella, con extensión al hueso próximo. Radiológicamente.no es posible diferenciar de la osteomielitis causada por otras bacterias ta­les como estafilococos (5). La osteomielitis provocada por agentes patóge­nos diversos es una enfennedad común en la infancia (2). En los niños re­vacunados con BCG, la osteomielitis inducida por el BCG sólo aparece ra­ramente (Cuadro 3). Es de máxima importancia establecer un diagnósticocorrecto ya que si se administra precozmente un tratamiento adecuado. laslesiones pueden curar sin dejar deformidades.

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PAISES

CUADRO 3

COMPLICACIONES (OSTEITIS y OSTEOMIELITIS)POR APLICACION DE BCG EN RECIEN NACIDOS

DE PAISES EUROPEOS

TASA X 1.000.000RN VACUNADOS

Finlandia (5)Suecia (6)Otros países (5-7)

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