Folleto de Discusiones Diagnosticas de Cirugía

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS / ISCM

FACULTAD DE MEDICINA / SANTIAGO DE CUBACUBA

DISCUSIONES DIAGNOSTICASCIRUGIA

1. SINDROME HEMORRAGICO…………………………… 3

2. SINDROME OBSTRUCTIVO…………………………….. 5

3. SINDROME PERITONEAL………………………………. 8

4. SINDROME MIXTO………………………………………. 11

5. SINDROME TUMORAL ABDOMINAL………………… 13

6. SINDROME TRAUMATISMO ABDOMINAL…………. 18

7. SINDROME TUMORAL DE LA REGIONINGUINOESCROTAL…………………………………….. 20

8. SINDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO…. 22

9. SINDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO…. 26

10.SINDROME DE OBSTRUCCION PILORICA………… 29

11.SINDROME TRAUMATISMO TORACICO………….. 33

12.SINDROME TUMORAL DEL CUELLO………………. 36

13.SINDROME POSTOPERATORIO COMPLICADO….. 37

14. SINDROME TUMORAL DE MAMA…………………… 39

15. SINDROME DISFAGICO………………………………... 4INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS / SC

CUBA2


1. SINDROME HEMORRAGICOSe caracteriza por un conjunto de síntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad abdominal o en el retroperitoneo.Al examen físico general: la piel y las mucosas están frías y pálidas y hay sudores profusos. El pulso es débil y taquisfígmico y la tensión arterial baja. El tacto rectal puede producir dolor, y en casos dónde haya gran acumulación de sangre en el fondo de saco de Douglas, este puede aparecer abombado.La punción abdominal constituye el elemento de mayor valor diagnóstico.

A) Causas traumáticasa) Lesiones del bazo: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o

parte inferior del hemotórax izquierdo. Hay hipotensión arterial, taquicardia a medida que progresa el proceso. Refiere dolor en la región subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. El dolor se irradia al hombro izquierdo. Al ex. físico: respiraciones cortas, al incorporarse refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los últimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitación a este nivel. Hay cierto grado de defensa muscular en esta zona. Puede existir el signo de Balance (matidez desplazable en los flancos. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Punción abdominal positiva.

b) Lesiones hepáticas: lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las últimas costillas derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su coagulabilidad. El cuadro clínico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad, taquipnea, colapso circulatório, pulso rápido y débil en los grandes traumas pasados unas horas, se puede ver un subíctero en la esclera y el cuadro puede llevar al shock. Al ex. físico: igual que el anterior, además de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresión del esternón, aumento de la matidez hepática hacia abajo de características no homogéneas.

c) Lesiones del páncreas: son muy raras. El estado general en estos enfermos aparece notablemente afectado por el estado de shock. Hay dolor intenso en el epigastrio y vómitos. Al ex. físico: se aprecia huellas del trauma, los síntomas y signos generales del sínd. hemorrágico, acompañado de dolor y contractura en el epigastrio. El dolor y la defensa se intensifican a las 24h y 48h del accidente, RHA disminuidos o ausentes.

d) Desgarro del mesenterio y/o grandes vasos: la ruptura es más grave a causa de la hemorragia que produce y además porque privan de circulación el intestino, la sangre puede penetrar entre las dos capas del mesenterio y dar lugar a un gran hematoma. Al ex. físico: signos de anemia, si las manifestaciones locales de sangramiento son poco evidentes, el estado de shock será el que predominara y atraerá la atención inicial. Existe huellas del trauma, dolor a la palpación en el área, cierto grado de contractura, matidez, RHA ausentes. Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco de Douglas. La punción abdominal es positiva, pero, la negatividad no descarta este diagnóstico.

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B) Causas no traumáticas o espontáneas

1. Causas ginecológicas1a. Obstétricas

a) Ruptura uterina: se recoge el antecedente de amenorrea y embarazo. Se ve por lo general durante el parto. Al ex. físico: el abdomen esta asimétrico, pero pequeño para su edad gestacional. El mismo se divide en dos, como la "joroba del camello". Hay desproporción céfalo pélvica que se ve en mujeres con talla menor de 150cm.

b) Embarazo ectópico roto: se trata de una paciente con edad sexual activa, en etapa reproductiva, con antecedente de amenorrea de más de 4-6 semanas y sangramiento en forma de mancha. Al ex. físico: dolor pélvico intenso que impide la deambulación, y hace con que adopte una posición antálgica, después los dolores son menos intensos y de tipo cólico a causa de la expulsión de los coágulos. La paciente tiene todas las características del shock. Al tacto vaginal, el cuello será blando, útero aumentado de tamaño que no se corresponde con la semana de amenorrea, fondo de saco de Douglas abombado, en anejo se evidencia un tumor sensible redondeado, movible, doloroso o engrosado. Puede haber antecedente de otro embarazo ectópico anterior.

1b. No obstétricasa) Folículo hemorrágico sangrante: se ve en las dos últimas semanas del ciclo

menstrual de la paciente, generalmente se ve en mujeres jóvenes aunque puede verse en cualquier edad antes de la menopausia. La paciente refiere dolor pélvico súbito, tipo cólico. Tacto vaginal: anejos dolorosos, con ovario aumentado de tamaño, con sangramiento importante. El resto del cuadro clínico esta formando por los síntomas y signos del sínd. hemorrágico.

b) Salpingitis hemorrágica: se recoge el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, instrumentaciones ginecobstétricas recientes, que mantiene una vida sexual activa. Cursa con leucorrea, fiebre y dolor pélvico. El cuadro clínico es igual que el anterior.

c) Quiste hemorrágico sangrante: se ve en pacientes solteras, con antecedente de quiste de ovario o de dolor pélvico en periodos intermenstruales. Se caracteriza por dolor que aparece de forma súbita en región pélvica. Si el sangramiento progresa, el dolor se disemina a todo el abdomen; puede haber nauseas pero sin vómitos. Al ex. físico: RHA disminuidos, al tacto vaginal, puede detectarse un ovario aumentado de tamaño y sensible a la palpación.

2. Causas extraginecológicasa) Ruptura espontánea de vísceras macizas (bazo, hígado): paciente con

antecedente de coagulopatía, administración de medicamentos como heparina, anemias hemolíticas (hemofilia, sicklemia), paludismo. Ver lesiones de bazo e hígado.

b) Hemorragia post-operatoria: antecedente de intervención quirúrgica. El paciente comienza con dolor súbito, asociado a un cuadro de anemia, donde el cuadro clínico se instala en las primeras 24 h, en el post-operatorio inmediato.


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c) Apoplejía abdominal: es la ruptura de los vasos esplénicos con sangramiento en las hojas del mesenterio. Se ve fatalmente en hombres entre 50 y 60 anos, hipertensos, ateroscleróticos. Se manifiestan en tres formas clínicas: dolor abdominal intenso y signos progresivos de shock, dolor abdominal difuso, con nauseas y dolor abdominal de instalación gradual con irritación peritoneal. Punción abdominal es positiva, con la clínica del sínd. hemorrágico.

d) Ruptura de un aneurisma: se recoge el antecedente de HTA, o de aneurisma diagnosticado, donde después de un esfuerzo físico brusco o accidente se produce la ruptura. La intensidad del cuadro depende de la hemorragia. Se caracteriza por los síntomas y signos del sínd. hemorrágico.

2. SINDROME OBSTRUCTIVOSe caracteriza por la detención parcial o completa de los movimientos que

impulsan el contenido intestinal hacia adelante por un periodo lo suficientemente grande para originar cambios patológicos locales y generales.

1. Causa vasculara) Trombosis mesentérica: es más frecuente en hombres que en mujeres,

entre los 20-60 años, la edad promedio es alrededor de los 50 años. Puede tener antecedentes de trastornos cardíacos, procesos supurativos pulmonares, tromboangeítis obliterante, arteriosclerosis avanzada. Se tipifica por la toma del estado general, que no guarda relación con el ex. físico. Si la oclusión es de la arteria mesentérica superior, el paciente generalmente en la 6 o 7 década de la vida, es sorprendido por un dolor intenso en la región central del abdomen que puede acompañarse de dos o tres deposiciones que contiene sangre. El dolor permanece varias horas, hasta que desaparece, y el paciente se siente bien durante 12h o 24h, hasta que el dolor vuelve a presentarse. El estado de shock es grave. Al ex. físico: abdomen distendido, dolor y cierto grado de defensa, dolor a la percusión con matidez rodeada de un área de timpanismo, RHA abolidos. El tacto rectal siempre deberá practicarse aun en ausencia de melena porque podemos extraer el dedo manchado con moco sangre. La punción abdominal esta indicada, donde se extrae liquido vinoso, fétido, que es característico.

2. Causas neurogénicasa) Íleo paralítico, adinámico, de inhibición o neurogénico: es el más

frecuente. Se recoge el antecedente de operación previa, peritonitis primaria o secundaria, vólvulos, torsiones del pedículo, lesiones de la medula espinal, procesos retroperitoneales, hipopotasemia, hipoproteinemia, infecciones generales. Al ex. clínico: abdomen globuloso y distendido de forma simétrica, el dolor es ligero, los vómitos son raros, son precedidos de nauseas, se debe a regurgitación gástrica. La respiración se dificulta, y la palpación del abdomen provocara chapoteo al comprimir


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las asas con líquido y gas. Existe timpanismo generalizado, RHA disminuidos o abolidos, tintineo (movilización de líquido y gas en un asa distendida), además de ruidos transmitidos.

b) Íleo espástico o dinámico: puede ser por cuerpos extraños, comidas irritantes, ulceras, traumas del abdomen, histeria, tumores cerebrales, etc. Se ve con frecuencia en personas nerviosas. Esta caracterizado por dolor a tipo cólico, de comienzo súbito y progresivo. Su localización dependerá del segmento de intestino donde se haya producido el espasmo. Los vómitos y las nauseas son mas espaciados, constipación que alterna con diarrea, con buen estado general, se lleva las manos sobre el abdomen y hay alivio. Al ex. físico: abdomen acompaña los movimientos respiratorios, y el epigastrio puede aparecer retraído, no hay ondas peristálticas visibles. La palpación es negativa; la auscultación es variable, en ocasiones existe silencio o ruidos peristálticos y el tacto rectal es negativo.

3. Causas orgánicasa) Bridas: antecedentes de operación, neoplasia, proceso inflamatorio. Se

caracteriza por dolor a tipo cólico en forma de crisis, distensión abdominal, vómitos, constipación o se recoge el antecedente que no defeca hace varios días. Al ex. físico: abdomen distendido, cicatriz quirúrgica, timpanismo abdominal, RHA aumentado. Tacto rectal negativo.

b) Íleo biliar: es mas frecuente en mujeres multíparas, obesas, con intolerancia a los colecistoquinéticos. Se caracteriza por dolor intenso en hipocondrio derecho, a tipo cólico, vómitos, fiebre, escalofrío y subíctero. Si el cálculo gana la luz intestinal, se instala el cuadro oclusivo. Al ex. físico: toma del estado general, cierto grado de distensión abdominal, molestia en hipocondrio derecho, RHA aumentados.

c) Invaginación intestinal: más frecuente en la niñez, en niño menor 2 anos, eutrófico. En adultos, es mas frecuente entre 20-40 anos, generalmente hay tumor (pólipos, divertículos). En el niño se establece súbitamente dolor tipo cólico, vómitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectrolítico. Al ex. físico: se palpa tumor alargado, cilíndrico, más frecuente en fosa ilíaca derecha. Al tacto rectal, se palpa la cabeza de la invaginación, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre.

d) Vólvulo del intestino delgado: los vólvulos son mas frecuentes en el intestino delgado, después en el sigmoides y por ultimo, en el ciego. El cuadro clínico de un vólvulo del intestino delgado: cursa con dolor intenso, de aparición súbita, que se acompaña de nauseas y vómitos, así como de constipación una vez establecida la oclusión. Al ex. físico: debilitados, fiebre ligera, distensión abdominal, al inicio se pueden ver ondas peristálticas. A la palpación se puede constatar un globo fijo y elástico, a veces emplastamiento doloroso y contractura muscular. A la


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percusión: sonoridad o matidez a causa del contenido intestinal en la región periumbilical. RHA aumentados o ausentes, si compromiso.

e) Vólvulo del sigmoides: es el más frecuente del intestino grueso. Son mas frecuente en hombre > 50 anos. Generalmente existe un periodo inicial con dolores a tipo cólico y constipación que se alivia con la expulsión de gases y heces sólidas hasta que sobreviene el cuadro de obstrucción. Otras veces el comienzo es alarmante con dolor continuo y exacerbaciones de tipo cólico en la región umbilical o en el cuadrante inferior izquierdo con nauseas, eructos, puede haber shock. Al ex. físico: estado general menos tomado, gran distensión abdominal asimétrica. Al inicio se puede palpar un saliente que sale o tiene su base en fosa ilíaca izquierda inclinada hacia la derecha y su vértice señala hacia el hígado. Signo de Kiwul + (resonancia metálica), timpanismo. El tacto rectal, solo encontrar la ampolla vacía.

f) Tumores del intestino: son mas frecuentes los de intestino grueso. Se recoge antecedente de cambios en los hábitos intestinales, enterorragia. Los tumores de colon derecho rara vez dan lugar a un abdomen agudo por sínd. oclusivo. Formas clínicas de la neoplasia de colon derecho: tumoral, inflamatoria, anemizante y dispéptica. Formas clínicas de la neoplasia de colon izquierdo: tumoral, inflamatoria, hemorrágica y oclusiva. Cursa con síntomas general como anorexia, astenia y pérdida de peso, es mas frecuentes después de los 50 anos de edad. Al ex. físico: abdomen distendido, se puede palpar el tumor, timpanismo abdominal, RHA aumentados. El tacto rectal se realizara en todos los casos y si el tumor esta localizado en el recto se puede tactar con el dedo.

g) Impacto fecal: se ve en pacientes ancianos, encamados, constipados habituales. Cuando se establece la obstrucción, los enfermos experimentan deseos imperiosos de defecar sin que expulsen heces, otras veces expulsan pequeñas cantidades de un líquido mucoso y sanguinolento. El dolor abdominal suele estar presente, es de tipo cólico, palpación dolorosa, timpanismo abdominal. RHA normales o aumentados. Al tacto rectal se palpa tumor correspondiente a fecaloma.

h) Parasitismo intestinal: se ve en pacientes de procedencia rural, o aquellos con malos hábitos higiénicos. Se caracteriza por dolor a tipo cólico, diarreas mucopiosanguinolenta, pica, prurito, desnutrición, polifagia, signos de anemia, lesiones dermatológicas.

i) Cuerpo extraño: se recoge el antecedente de trastornos psiquiátricos, pica o ingestión de diversos objetos como prótesis dentária, piedra, tornillo, pelo, alambre, etc.

j) Hernias internas o externas: se recoge el antecedente de hernia abdominal. Son mas frecuentes en hombres, obesos, en las edades extremas de la vida, que se complica por aumentar la presión intraabdominal (tos, disnea, constipación, parto, esfuerzo físico importante, cierto tipos de oficios). Se caracteriza por dolor, nauseas, epigastralgias, vómitos. Al ex. físico: se constata el tumor herniário en el sitio donde hay debilidad de la pared. Se


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palpa un tumor de consistencia suave, irreductible, que no sopla. La hernia inguinal es la más frecuente de todas.

k) Enfermedad de Chron (forma oclusiva): es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente familiar de este enfermedad, es más frecuente entre 20-30 años. Se caracteriza por dolor abdominal a tipo cólico, adelgazamiento, fístulas externas, diarreas crónicas y anemia. Además de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer después, con vómitos intermitentes, acompañado del cuadro de oclusión intestinal.

3. SINDROME PERITONEALEs la inflamación de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasión bacteriana o irritación química. La inflamación puede ser de dos tipos: peritonitis aguda primaria o secundaria.

1. Peritonitis primarias: es la enfermedad en que ningún foco de infección se encuentra en la cavidad abdominal. Es mas frecuente en la niñez y en la primera infancia, aunque puede verse en todas las edades. El estreptococo hemolítico y el neumococo son los gérmenes mas frecuentes en 75% de los casos. Síntomas y signos: los síntomas son mas graves y la evolución más rápida con relación a peritonitis secundaria. Se presenta por lo general por debajo de los 10 anos, casi siempre acompañado de manifestaciones de infección respiratoria que suelen enmascarar el cuadro abdominal.Los niños mayores se quejan de dolor abdominal difuso, los más pequeños se muestran irritables y llorosos. Los vómitos son frecuentes y la fiebre es, por lo general, mas elevada que en las peritonitis secundaria; la diarrea esta presente en la mitad de los enfermos y comienza con la irritación peritoneal. Examen físico: signos de gran intoxicación, de deshidratación marcada, hipertermia, taquisfígmia. Signos de infección respiratoria. Abdomen: distendido, simétrico, timpánico, doloroso. RHA aumentados al inicio luego disminuido. Tacto rectal doloroso.El diagnóstico de las peritonitis primarias se plantea cuando en una laparotomía no se encuentra la causa y aparece en la cavidad un liquido acuoso o tenido con sangre, sin fibrina ni olor en los casos de origen estreptocócica o de color verdoso e inodoro en los casos de origen neumocóccica.

2. Peritonitis secundarias: es la mas frecuente. Es aquella en que la causa esta en la cavidad abdominal. Es causada por gérmenes que viven en el tubo digestivo. La Escherichia Coli es el microorganismo mas encontrado en las peritonitis secundarias, su exudado es purulento y abundante. Se dividen en causas ginecológicas y extraginecológicas.

a) Causas ginecológicas: paciente con vida sexual activa, con antecedente de leucorrea, instrumentaciones ginecobstétricas, infección pélvica. Se caracteriza por dolor pélvico, fiebre y leucorrea. También, se acompaña de toma del estado general, y aumento de la temperatura vaginal. En este grupo encontramos:


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1a) Absceso tuboovárico: todo lo anterior, mas taquicardia. TV: vagina caliente, masa tumoral anexial que puede desplazar al útero, fondo de saco ocupado, cuello desplazado o no hacia el lado opuesto de la tumoración. Dedo de guante manchado por leucorrea purulenta, fétida.2a) Salpingoofaritis: cuadro anterior. TV: tumor de ovario tactable, doloroso, con emplastamiento anexial con ovario aumentado de tamaño y de consistencia variable que en ocasiones puede desplazar al útero o formar cuerpo con él, apéndices engrosados, dolorosos, puede haber molestias al orinar. TR: doloroso, aumento de la temperatura local.3a) Salpingitis supurada: cuadro anterior. Por lo general, es bilateral, el dolor es más intenso de un lado que del otro. TV: trompas engrosadas, tactable, muy dolorosa con sensación de ensanchamiento. También puede haber molestia al orinar, fiebre elevada. TR: doloroso.4a) Parametritis: inflamación del tejido conectivo parauterino. Se ve pos a sepsis postaborto o posparto, o posterior a un parto laborioso. Puede ser uni o bilateral, la lesión de los ligamentos anchos se llama parametritis derechas o izquierda. Si la lesión es del ligamento del útero sacro (parametritis posterior). Se caracteriza por fiebre elevada, en horas de la tarde de 39-40 C, dolor espontáneo o provocado en hipogastrio. TV: engrosamiento, emplastamiento de los ligamentos afectados, endurecimiento del fondo del saco con hipersensibilidad dolorosa, útero fijado con muy poca movilidad y en ocasiones desplazado hacia el lado contrario de la tumoración. TR: doloroso, permite mejor el diagnóstico.5a) Endometritis: cuadro anterior. TV: útero aumentado de volumen que subinvoluciona, doloroso a la movilización del útero, consistencia disminuida, anejos no tactables.6a) Peritonitis pelviana (pelvis peritonitis): se recoge antecedente de TB, gonorrea, flujo o de haber pasado la menstruación recientemente. Se caracteriza por dolor intenso, nauseas, vómitos, taquicardia, fiebre elevada. TV: fondo de saco abombado, doloroso, fluctuante, aumento de la temperatura vaginal.

b) Causas extraginecológicas: pueden ser perforativas o inflamatorias.1) Causas perforativas:

1a) Ulcera gastroduodenal perforada: se recoge el antecedente de ulcera GD, o de cuadro clínico que haga pensar en ulcera GD. Se ve en pacientes somatotipo delgado, más frecuente en hombres, los pacientes son sorprendidos por fuerte dolor en abdomen superior, en forma de puñalada, de comienzo brusco, en que se puede discriminar el momento en que comenzó, luego del cual adopta un estado de postración para impedir la movilización y la exacerbación del dolor. La intensidad y la irradiación del dolor dependen de la cantidad de liquido derramado. Puede irradiarse hacia el hombro derecho si la perforación es duodenal o en ambos hombros si es en la cara anterior o curvatura menos del estomago. Al ex. físico: paciente rígido, no se mueve, piernas flexionadas, cara pálida, sudoroso, taquicárdico, hipotenso, con polipnea superficial. Puede haber vomito reflejo. El abdomen no sigue los movimientos respiratorio (abdomen en tabla). Hay gran contractura abdominal, inicialmente en epigastrio, luego se hace


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generalizada, hay reacción peritoneal, borramiento de la matidez hepática por neumoperitoneo (signo de Jaubert), RHA normales o disminuidos. TR: doloroso.2a) Perforación gástrica por neoplasia: cuadro clínico similar al anterior. Es un paciente con antecedente de dolor en epigastrio, astenia, anorexia, perdida de peso, anemia inexplicable, que puede palparse tumor a ese nivel.3a) Perforación de Intestino delgado y Intestino grueso: se puede producir por fiebre tifoidea, trauma, cuerpo extraño. En caso de fiebre tifoidea, se puede recoger genio epidémico de la enfermedad, que el paciente haya ido a cumplir misión en zona endémica, H2O insalubre, fiebre que aumenta progresivamente un grado centígrado la temperatura, es recurrente, sin escalofríos puede sentir el pulso dicroto (se siente como una onda en el medio), disociación pulso temperatura. A la segunda semana puede aparecer diarrea con sangre, debilidad, distensión abdominal, sensibilidad abdominal aumentada, esplenomegalia, letargia, torpeza intelectual, roséola tifoídica.4a) Perforación de colon: se caracteriza por tumor redondeado, nodular, móvil, dolorosa, grande y movible, si es de ciego y menor movilidad (sí es de colon ascendente).5a) Perforación de la vesícula biliar: se ve posterior a una colescistitis, aparece después del cuarto día y los síntomas aparecen súbitamente, mas todo lo general.6a) Perforación por apendicitis: alivio brusco del dolor apendicular (calma traidora de Dieulafoi) o intensificación del dolor en FID, aumento rápido de la temperatura, escalofrío, agudización de la reacción peritoneal. Al ex. físico: cuadro de peritonitis, leucocitosis y eritrosedimentación acelerada.

2) Causas inflamatorias:2a) Diverticulitis de Meckel: el cuadro clínico que produce la inflamación o perforación del divertículo es similar al de la apendicitis; pero el dolor se describe un poco mas hacia el centro que en la inflamación del apéndice. El diagnóstico solo es posible plantearlo en pacientes jóvenes que han sido operados de apendicectomía y que tengan antecedentes de melena o enterorragia. Al comprobar la existencia de la malformación congénita, rubicundez periumbilical y enterorragia, se puede pensar en este diagnostico. No hay epigastralgia y el dolor suele ser continuo, aumentado por los cólicos intestinales y más cercano al ombligo. Generalmente, al diagnostico se llega en el acto quirúrgico.2b) Enfermedad de Crohn (forma peritoneal): es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente familiar de este enfermedad, es mas frecuente entre 20-30 anos. Se caracteriza por dolor abdominal a tipo cólico, adelgazamiento, fístulas externas, diarreas crónicas y anemia. Además de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer después, con vómitos intermitentes, además toma del estado general, taquicardia, fiebre 37,5-39,5 C. Al ex. físico: rigidez a la palpación abdominal, mas todo lo demás de la peritonitis. El paciente con antecedente de dolor abdominal, fiebre, perdida de peso, astenia y diarrea crónica, pensar en la enfermedad de Crohn. El diagnóstico se hace en el acto operatorio.


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3b) Colecistitis aguda: se recoge antecedente de: litiasis vesicular o no, intolerancia a alimentos colecistoquinéticos (huevo, chocolate, condimentos, salsas, picantes, etc.), cólico hepático, trastornos dispépticos. Es mas frecuente en mujeres multíparas, obesa. El comienzo suele ser gradual, a veces súbito. El dolor es continuo, intenso, cortante en HD, se irradia por debajo del reborde costal, región subescapular derecha hacia hombro derecho o ambos. Hay nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre. Al ex. físico: lengua saburral, taquicardia, puede haber íctero, el abdomen acompaña lentamente los movimientos respiratorios. Dolor en HD, se palpa un tumor periforme, maniobra de Murphy positiva, dolor a la percusión, timpanismo, RHA disminuidos.4b) Apendicitis aguda: se ve en pacientes jóvenes con frecuencia, con antecedente de aparente salud. El paciente sufre pequeñas molestias días antes como: inapetencia, laxitud, dolor ligero en hipogastrio, diarrea, secuencia de Murphy: dolor en epigastrio, nausea, vómitos, dolor umbilical, luego se irradia a FID, donde se hace fijo con disociación térmica axilorrectal de uno o más grados. Leucograma: leucocitosis a predominio de neutrófilos, con desviación a la izquierda.En la Apendicitis aguda se puede apreciar algunos signos abdominales especiales, que se describe a la continuación:Signos abdominales:Signo de Blumberg: dolor provocado al descomprimirse bruscamente el abdomen. Signo de Cope: dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.Signo de Chapman: imposibilidad de levantarse o aparición de dolor en las peritonitis al ordenar levantarse a un enfermo con brazos pegados al cuerpo.Signo de Holman: dolor a la percusión suave sobre zona inflamada en casos de peritonitis.Signo de Horn: dolor en la FID por tracción del testículo derecho.Signo de Lennander: diferencia de mas de 0,5 C entre la temperatura axilar y rectal.Signo de Rovsing: al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se provoca el dolor en FID.Signo de Wynter: ausencia de movimientos abdominales durante la respiración en peritonitis agudas.

4. SINDROME MIXTOSe caracteriza por posee síntomas y signos de los demás síndromes de abdomen agudo, sea peritoneal, hemorrágico u oclusivo.

1) Pancreatitis aguda hemorrágica: es más frecuente en mujeres, entre 40-45 años de edad. En el hombre se relaciona con alcoholismo, y en la mujer, con enfermedades de vías biliares, antecedente de ingestión de comidas copiosas y consuma de bebidas alcohólicas. Los aspectos clínicos de la enfermedad varían de acuerdo con los distintos grados de la misma. Desde el punto de vista clínico, se pueden ver tres tipos: a) la pancreatitis de comienzo súbito con dolor intenso generalizado y estado de shock, que recuerda una úlcera


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perforada o un infarto; b) la pancreatitis de comienzo gradual con dolor y reacción peritoneal localizada con colapso moderado, que recuerda una colecistitis aguda; c) la pancreatitis de dolor intermitente, distensión y vómitos que recuerda una obstrucción alta de intestino delgado. El dolor es el síntoma más importante. En los períodos iniciales el dolor es epigástrico, luego pasa a la espalda y en ambos flancos, después en forma de barra y se irradia al hombro izquierdo, es muy intenso. El shock es un signo característico de estas lesiones. Los vómitos constituyen un síntoma muy importante, por su constancia, su frecuencia y por su violencia, a tal extremo que a veces aparecen manchados de sangre. Puede haber íctero, al inicio (cálculo en el colédoco) y al final (oclusión del colédoco). Al ex. físico: paciente con gran toma del estado general y con aspecto cianótico. Pulso rápido y débil. Temperatura variable. Abdomen distendido. Contractura muscular, signo de Blumberg (+). Puede palparse una masa tumoral. RHA disminuido o abolidos.

2) Apoplejía abdominal: es la ruptura de los vasos esplénicos con sangramiento en las hojas del mesenterio. Se ve fatalmente en hombres entre 50 y 60 anos, hipertensos, ateroscleróticos. Se manifiestan en tres formas clínicas: dolor abdominal intenso y signos progresivos de shock, dolor abdominal difuso, con nauseas y dolor abdominal de instalación gradual con irritación peritoneal. Punción abdominal es positiva, con la clínica del sínd. hemorrágico.

3) Necrobiosis de fibromioma uterino: paciente con antecedente de fibroma uterino, se ve en mujeres en edad reproductiva, raza negra, multíparas, con trastornos menstruales, anemia. Al ex. físico: TV: útero aumentado de tamaño, fibromatoso, este proceso se puede ve luego de instrumentación ginecológica. Se caracteriza por dolor en hipogastrio intenso, acompañado de signos de toxiinfección, y leucorrea fétida.

4) Quiste de ovario torcido: antecedente de trastornos menstruales, cursa con dolor pélvico, sangramiento. Se palpa una tumoración en hipogastrio redondeada, de superfície lisa o abollonada, fluctuante. Al ex. físico: TV: útero rechazado por la tumoración en sentido opuesto, con el cual no forma cuerpo. Temperatura normal. Tacto doloroso.

5) Trombosis mesentérica: es más frecuente en hombres que en mujeres, entre los 20-60 años, la edad promedio es alrededor de los 50 años. Puede tener antecedentes de trastornos cardíacos, procesos supurativos pulmonares, tromboangeítis obliterante, arteriosclerosis avanzada. Se tipifica por la toma del estado general, que no guarda relación con el ex. físico. Si la oclusión es de la arteria mesentérica superior, el paciente generalmente en la 6 o 7 década de la vida, es sorprendido por un dolor intenso en la región central del abdomen que puede acompañarse de dos o tres deposiciones que contiene sangre. El dolor permanece varias horas, hasta que desaparece, y el paciente se siente bien durante 12h o 24h, hasta que el dolor vuelve a presentarse. El estado de shock es grave. Al ex. físico: abdomen distendido, dolor y cierto grado de defensa, dolor a la percusión con matidez rodeada de un área de timpanismo, RHA abolidos. El tacto rectal siempre deberá practicarse aun en ausencia de melena porque podemos extraer el dedo manchado con moco


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sangre. La punción abdominal esta indicada, donde se extrae liquido vinoso, fétido, que es característico.

6) Torsión del epiplón mayor: es poco frecuente. Es más frecuente en hombres, se ve entre 30-50 años, con antecedente de distensión del estómago, hiperperistalsis del estómago y del colon, traumas. Su comienzo puede ser lento o súbito, cursa con vómitos reflejos, dolor abdominal en región umbilical, estado general conservado hasta se instalar la peritonitis, a la palpación se puede tactar una masa tumoral. Puede se acompañar de un íleo paralítico.

5. SINDROME TUMORAL ABDOMINAL1) Tumores en el hipocondrio derecho

a) Cirrosis hepática: es más frecuente en hombres > 50 anos, con antecedentes de alcoholismo, o hepatopatía, se acompaña de signos y síntomas de insuficiencia hepática (astenia, fiebre, dolor, dispepsia, ictericia, arañas vasculares, eritema palmar, hemorragia, circulación colateral, hepatoesplenomegalia, hemorroides, ascitis, hematemesis, melena).

b) Absceso hepático amebiano: antecedente de disenteria amebiana, fiebre elevada, escolofrío, toma del estado general, dolor en HD, puede tener discreto tinte ictérico.

c) Neoplasias hepáticas: pueden ser primarias o secundarias. Las primarias se recoge antecedente de alcoholismo, CH, esteatosis hepática, pérdida de peso, astenia, anorexia. Hay trastornos dispépticos, sensación de pesantez en HD, a veces en la espalda y hombro derecho, fiebre. Al ex. físico: hepatomegalia con nodulaciones o con gran nódulo solitário, íctero que suele ser variable. El nódulo es de consistensia pétrea. Las secundarias (metastásicas): se puede recoger signos y síntomas del tumor primario, además de hepatomegalia dura, pétrea, variable, puede ser nodular, dolor en HD y a veces íctero.

d) Tumor de vesícula biliar: se recoge antecedente de litiasis. Es más frecuente en mujeres, obesas, multíparas, con hábitos alimentícios inadecuados. Se caracteriza por vesícula palpable, dura, pétrea, dolor en HD y íctero obstructivo (íctero verdínico, heces acólicas, coluria), asociados a trastornos dispépticos, y prurito intenso.

e) Colecistitis crónica: antecedente de litiasis vesicular, puede ser asintomática, pero frecuentemente provoca trastornos dispépticos, flatulencia, sensación de plenitud gástrica, intoleranca a los alimentos colecistoquinéticos, manifestaciiones alérgicas, pirosis, dolor y diarrea postpandrial tardía, luego de ingestión de comidas con grasas.

f) Plastrón biliar: antecedente de colecistitis con crisis dolorosa de menos de 72 horas, dónde aparece aumento de volumen a nivel de la vesícula, muy doloroso a la palpación.

g) Tumor del ángulo derecho del colon: se ve en paciente > 50 años de edad, cursa con anemia inexplicable, anorexia, astenia, pérdida de peso, cuadro dispéptico, con cambios del hábito intestinal. Al ex. físico: tumor profundo,


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difícil de palpar, no es duro, sino blando, su crecimiento hacia la luz puede dar lugar a proceso inflamatorio.

2) Tumores en el epigastrioa) Tumor del esófago inferior: es más frecuente en hombres entre 50-60 años de

edad con antecedente de alcoholismo, tabaquismo, ingestión de cáusticos o de bebidas calientes. Es de comienzo insidioso, pero la disfagia orgánica constituye el primer síntoma.

b) Tumor de estómago: casi simpre es primario. Se ve en pacientes > 55 años, con antecedente de alcoholismo, tabaquismo, úlcera, gastritis crónica, tumores benignos, anemia perniciosa. En sus inicios hay trastornos dispépticos, anorexia, náuseas, cuadro ulceroso, astenia, pérdida de peso que puede llegar a caquexia, dolor sordo en epigastrio. Cuadro anémico marcado. Al ex. físico: tumor en epigastrio, adenopatías supraclavicular izquierda. Se pueden encontrar signos de obstrucción pilórica, hepatomegalia, ascitis e íctero.

c) Tumor de la cabeza del páncreas: cursa con dolor retroesternal con sensación de cuerpo extraño a ese nivel; regurgitaciones postpandriales precoces que el paciente refiere como vómito, además de sialorrea, astenia y pérdida de peso pero el paciente conserva el apetito.

d) Tumor de duodeno: es similar al tumor de estómago, pero el tumor se palpa a la derecha de la línea media.

3) Tumores en el hipocondrio izquierdoa) Tumor de bazo: cursa con esplenomegalia, firme, aplanada. Hay antecedente

de sicklemia, leucemia, o discrasias sanguíneas.b) Tumor del ángulo izquierdo del colon: antecedente de crisis de oclusión

transitoria, constipación que antes no aparecia, seguida de cambios del hábito intestinal, puede acompañarse de sangre, hay astenia, anorexia, pérdida de peso, caquexia. Tumor profundo difícil de palpar.

c) Plastrón diverticular: antecedente de diverticulitis, que cursa con dolor abdominal, distensión abdominal, cuadro diarréico, en ocasiones acompañado de sangre. La diverticulitis es más frecuente en mujeres de edad avanzada en el que se palpa un tumor limitado que puede ser doloroso (agudo) o con sensación de molestia (crónico).

4) Tumores en el mesogastrioa) Tumor del colon transverso: se ve en pacientes ancianos. Cursa con cambios

del hábito intestinal, puede cursar con cuadro seudooclusivo, además de astenia, anorexia y pérdida de peso. Al ex. físico: se palpa el tumor a nivel mesogástrico.

b) Invaginación intestinal: más frecuente en la niñez, en niño menor 2 anos, eutrófico. En adultos, es mas frecuente entre 20-40 anos, generalmente hay tumor (pólipos, divertículos). En el niño se establece súbitamente dolor tipo


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cólico, vómitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectrolítico. Al ex. físico: se palpa tumor alargado, cilíndrico, más frecuente en fosa ilíaca derecha. Al tacto rectal, se palpa la cabeza de la invaginación, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre.

c) Enferemedad de Chron (forma tumoral): es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente familiar de este enfermedad, es más frecuente entre 20-30 años. Se caracteriza por dolor abdominal a tipo cólico, adelgazamiento, fístulas externas, diarreas crónicas y anemia. Además de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer después, con vómitos intermitentes, acompañado del cuadro de oclusión intestinal. Al ex. físico: se puede palpar una masa en cuadrante inferior derecho o más alta, si afecta íleo proximal e yeyuno, o en cuadrante inferior izquierdo si es de colon sigmoides.

d) Tumor maligno de intestino delgado: antecedente de Enfermedad de Chron. El adenocarcinoma es poco frecuente, localización es distal, en asas intestinales y el linfoma maligno primario se localiza en el íleon. La mayoría son múltiples, con metastásis hepática, y signos de obstrucción intestinal.

5) Tumores en la fosa ilíaca derecha1) Causas no ginecológicasa) Cáncer de ciego y colon ascendente: se ve en paciente > 50 años de edad,

cursa con anemia inexplicable, anorexia, astenia, pérdida de peso, cuadro dispéptico, con cambios del hábito intestinal. Al ex. físico: tumor profundo, difícil de palpar, no es duro, sino blando, su crecimiento hacia la luz puede dar lugar a proceso inflamatorio. Formas clínicas: anemizante, dispéptica, tumoral e inflamatória.

b) TB intestinal: antecedente de TB pulmonar o manifestaciones catarrales SR + 14 o de 21 días, hemoptisis, al deglutir el esputo pueden aparecer úlceras bucales y en la orofaringe. Es un proceso lento, se palpa un tumor amplio, fijo, menos limitado, que puede fistulizarse, además de caquexia. Se ve mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.

c) Actinomicosis del ciego: se ve en pacientes inmunodeprimidos, en coma diabético, desnutridos, colangenopatías, que tiene sepsis oral, o afecciones dermatológicas. Hay toma del estado general, dolor, diarrea, colitis, tiflitis, un cuadro parecido al de la apendicitis aguda, que puede fistulizarse al exterior, conociendóse su origen por los gránulos de actinomicetos en el pus, que drenan, o de lo contrário su diagnóstico es quirúrgico.

d) Plastrón apendicular: aparece luego de 72 horas de haber tenido un cuadro de apendicitis aguda. Cursa con náuseas, vómitos, fiebre o febrícula. Al ex. físico: se palpa tumor de tamaño variable, de consistencia varible (blando - agudo/ duro - crónico).

e) Impacto fecal: se ve en pacientes ancianos, encamados, constipados habituales. Cuando se establece la obstrucción, los enfermos experimentan deseos imperiosos de defecar sin que expulsen heces, otras veces expulsan pequeñas cantidades de un líquido mucoso y sanguinolento. El dolor


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abdominal suele estar presente, es de tipo cólico, palpación dolorosa, timpanismo abdominal. RHA normales o aumentados. Al tacto rectal se palpa tumor correspondiente a fecaloma.

f) Invaginación intestinal: más frecuente en la niñez, en niño menor 2 anos, eutrófico. En adultos, es mas frecuente entre 20-40 anos, generalmente hay tumor (pólipos, divertículos). En el niño se establece súbitamente dolor tipo cólico, vómitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectrolítico. Al ex. físico: se palpa tumor alargado, cilíndrico, más frecuente en fosa ilíaca derecha. Al tacto rectal, se palpa la cabeza de la invaginación, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre.

2) Causas ginecológicasa) Absceso tuboovárico: se ve en mujeres con edad fértil, con antecedente de

inflamación pélvica o instrumentaciones ginecológicas. Cursa con dolor bajo vientre que se hace más intenso con el coito (dispareunia), fiebre, toma del estado general. Al ex. físico: TV: vagina caliente, secreciones vaginales fétidas, se puede palpar un tumor que es muy doloroso. Puede haber retraso menstrual y síntomas urinários asociados.

b) Plastrón ginecológico: es similar al cuadro anterior, lo único que 72 horas después se palpa el tumor, muy doloros en FID.

c) Quiste ovárico gigante: antecedente de trastornos menstruales, cursa con dolor pélvico, sangramiento. Se palpa una tumoración en hipogastrio redondeada, de superfície lisa o abollonada, fluctuante. Al ex. físico: TV: útero rechazado por la tumoración en sentido opuesto, con el cual no forma cuerpo. Temperatura normal. Tacto doloroso.

d) Tumor sólido de ovário: tumor que aumenta de tamaño progresivamente, pudiendo alcanzar hipogastrio, puede ser sólido, lobulado, fijo, asociados a nodulaciones del fondo de saco de Douglas, dolor y anemia en estadíos avanzados, trastornos menstruales, astenia, anorexia, pérdida de peso. La tumoración es de superfície irregular.

e) Mioma pediculado: se ve en mujeres > 30 años, con hipermenorrea. Al ex. físico: TV: tumor relacionado con el útero, fibromatoso, sensación de peso bajo vientre de larga evolución, trastornos menstruales asociados, con signos y síntomas de compresión de órganos vecinos (constipación, tenesmo vesical y rectal, retención urinária).

6) Tumores en la fosa ilíaca izquierdaa) Tumor del colon izquierdo: antecedente de crisis de oclusión transitoria,

constipación que antes no aparecia, seguida de cambios del hábito intestinal, puede acompañarse de sangre, hay astenia, anorexia, pérdida de peso, caquexia. Tumor profundo difícil de palpar. Formas clínicas: hemorrágica, oclusiva, tumoral e inflamatoria.

b) Tumor del recto-sigmoides: similar al cuadro anterior, asociado a heces fecales acintadas, hay pujos, tenesmo, enterorragia, dolor con la defecación.


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Al tacto rectal: hemorroides o físuras anales y se puede palpar la tumoración a través del TR, que es lo que confirma el diagnóstico.

c) Impacto fecal: se ve en pacientes ancianos, encamados, constipados habituales. Cuando se establece la obstrucción, los enfermos experimentan deseos imperiosos de defecar sin que expulsen heces, otras veces expulsan pequeñas cantidades de un líquido mucoso y sanguinolento. El dolor abdominal suele estar presente, es de tipo cólico, palpación dolorosa, timpanismo abdominal. RHA normales o aumentados. Al tacto rectal se palpa tumor correspondiente a fecaloma.

d) Plastrón diverticular: antecedente de diverticulitis, que cursa con dolor abdominal, distensión abdominal, cuadro diarréico, en ocasiones acompañado de sangre. La diverticulitis es más frecuente en mujeres de edad avanzada en el que se palpa un tumor limitado que puede ser doloroso (agudo) o con sensación de molestia (crónico).

7) Tumores en el hipogastrio1) Causas no ginecológicasa) Globo vesical: se recoge el antecedente que no orina hace más de 24 horas. Se

caracteriza por presentar un tumor en hipogastrio, periforme, de superficie lisa, renitente. El diagnóstico se confirma con la realización del cateterismo vesical, dónde se extrae orina.

b) Tumor de vejiga: se ve en pacientes > 50 años, con astenia, anorexia, pérdida de peso. Cursa con disuria, hematuria variable, pujos, y tenesmo vesical y rectal. Al ex. físico: se palpa tumor periforme, de consistencia pétrea, de superfície irregular.

2) Causas ginecológicasa) Fibromioma uterino: se ve en mujeres > 30 años, con hipermenorrea. Al ex.

físico: TV: tumor relacionado con el útero, fibromatoso, sensación de peso bajo vientre de larga evolución, trastornos menstruales asociados, con signos y síntomas de compresión de órganos vecinos (constipación, tenesmo vesical y rectal, retención urinária).

b) Adenocarcinoma de endometrio: se ve en mujeres postmenopáusicas, con antecedente de tratamiento prolongado con estrógeno, primiparidad, HTA, DM, cardiopatía. Se caracteriza por presentar sangramiento vaginal como agua de lavado de carne, dispareunia, asociados a síntomas generales (anorexia, astenia y pérdida de peso). El tumor por lo general no es grande.

c) Piometrio: es contenido purulento dentro del útero, por eso no llega a ser un tumor tan grande. Se acompaña de signos de toxiinfección, además de dolor bajo vientre con leucorrea fétida. Al TV: se tacta útero aumentado de tamaño, de consistencia fluctuante.

d) Hematometrio: sangre menstrual detenido en el útero, dolor bajo vientre. El tumor no llega a crecer tanto. La mujer viene con dolor intenso en el tiempo menstrual.


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e) Embarazo o sus complicaciones: mujer en edad fértil, con amenorrea > 6 semanas, con náuseas, vómitos, mareos. Al TV: cuello resblandecido, útero aumentado de tamaño. Puede complicarse con gestorragia del 1er. Trimestre.

8) Tumores de la pareda) Lipoma: es el tumor típico del TCS. Es un tumor superficial encapsulado, blando,

indoloro, sintomático, de contornos regulares que asienta por debajo de la piel, pero independientemente de ella a la cual se unen sendas fibrosas que ejercen tracción determinando en la misma depresiones características y cuando se trata de desplazarlo se mueve libremente sobre la aponeurosis. Son tumores benignos, de evolución lenta, originados por hiperproducción de grasa alveolar subcutánea, se localiza frecuentemente en cuello, hombro, espalda, glúteo.

b) Quiste sebáceo: tumor de forma aplanada al inicio, luego redondeada que puede alcanzar el tamaño de un huevo de paloma, que puede ser único o múltiple, que esta centrado por un punto negro llamado comodón sebáceo. Se adhiere a la piel de la cual forma parte y se mueve sobre la aponeurosis, aparece en el cuero cabelludo y escroto elevando la piel que aparece distendida y lustrosa, escasa en pelo por los cambios tróficos. Pueden ser blandos, fluctuantes.

c) Queloides: es la cicatrización anormal, sigue la trayectoria de la herida, es tumor de superficie lisa, brillante, no hay pelo.

d) Absceso de la pared: colección de pus producida por una infección aguda. Se caracteriza por signos de inflamación local (tumor, dolor, rubor, ardor, calor), además de signos de toxiinfección (fiebre, taquicardia, etc.).

e) Hematoma traumático: se recoge antecedente de trauma, es un tumor de forma variable, de color violáceo, que hace relieve en la piel, renitente, puede ser doloroso, se pueden encontrar excoriaciones en la piel.

f) Quiste dermoide: son quistes congénitos. Es un tumor redondeado, indoloro, de consistencia firme, no adherente a la piel, que se desliza fácilmente sobre ella y se localiza fundamentalmente en el ángulo externo de la órbita, extremidad de las cejas, aurículas, cráneo, submaxilar, lingual y mentoneano, además del abdomen.

g) Hernia incisional: antecedente de trauma o laparotomia o herida en el sitio del tumor, el mismo es reductible, que puede presentar uno o varios anillos en la pared abdominal y se hace más evidente al toser, sentarse o ponerse de pie (maniobra de Valsaba (+)). Es frecuente en pacientes obesos, ancianos.

9) Tumores retroperitonealesDebido a su poca frecuencia en la práctica diária, solamente mencionaremos sus causas: absceso perivesical, hidronefrosis, nefroblastoma o tumor de Wills, riñon poliquístico, quiste renal, ptosis renal, ectopia renal, aneurisma de la aorta abdominal, tumor suprarrenal, absceso del psoas, tumor del psoas y hematoma retroperitoneal por trauma.

6. SINDROME DE TRAUMATISMO ABDOMINAL


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1. Traumatismos abiertos: se acompañan de solución de continuidad y pueden presentar: hemorragia, disminución de la TA, aumento de la FC, shock, dolor. Se dividen en:

a) No penetrantes: son heridas de partes blandas superficiales (piel, TCS) y pueden llegar al músculo pero respetan al peritoneo. Se observa la herida, con sangramiento local.

b) Penetrantes: son heridas que penetran en el peritoneo, tiene orificio de entrada pero no de salida. 1b) Con lesión de vísceras macizas:1b1) Traumatismo de hígado: lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las últimas costillas derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su coagulabilidad. El cuadro clínico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad, taquipnea, colapso circulatorio, pulso rápido y débil en los grandes traumas pasados unas horas, se puede ver un subíctero en la esclera y el cuadro puede llevar al shock. Al ex. físico: igual que el anterior, además de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresión del esternón, aumento de la matidez hepática hacia abajo de características no homogéneas.1b2) Ruptura esplénica: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o parte inferior del hemotórax izquierdo. Hay hipotensión arterial, taquicardia a medida que progresa el proceso. Refiere dolor en la región subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. El dolor se irradia al hombro izquierdo. Al ex. físico: respiraciones cortas, al incorporarse refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los últimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitación a este nivel. Hay cierto grado de defensa muscular en esta zona. Puede existir el signo de Balance (matidez desplazable en los flancos). Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Punción abdominal positiva.2b) Lesiones vasculares (de grandes vasos): la ruptura es más grave a causa de la hemorragia que produce y además porque privan de circulación el intestino, la sangre puede penetrar entre las dos capas del mesenterio y dar lugar a un gran hematoma. Al ex. físico: signos de anemia, si las manifestaciones locales de sangramiento son poco evidentes, el estado de shock será el que predominara y atraerá la atención inicial. Existe huellas del trauma, dolor a la palpación en el área, cierto grado de contractura, matidez, RHA ausentes. Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de Douglas. La punción abdominal es positiva, pero, la negatividad no descarta este diagnostico.3b) Con lesión de vísceras huecas: se recoge el antecedente de trauma, se caracteriza por dolor intenso, fiebre. Al ex. físico: abdomen contracturado, en tabla, con reacción peritoneal, perdida de la matidez hepática. Al realizar la punción abdominal se extrae contenido gastrointestinal.4b) Sin lesión visceral: es aquella en el cual el paciente no tiene un cuadro doloroso abdominal, afebril, no existe reacción peritoneal, no distensión abdominal, y punción abdominal negativa.


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c) Perforantes: tiene orificio de entrada y de salida. Son las mismas patologías mencionadas anteriormente.

2) Traumatismos cerrados: estos traumatismo que no se acompañan de solución de continuidad de la piel.2a) Contusión de vísceras huecas: se recoge el antecedente de trauma, el paciente presenta dolor localizado que se puede acompañar de signos peritoneales dado por contractura, reacción peritoneal, percusión dolorosa y borramiento de la matidez hepática.2b) Con lesiones vasculares: se caracteriza frecuentemente porque hay desgarro mesenterio por contragolpe, el paciente presenta un cuadro de hemorragia interna de instalación brusca, dado por palidez cutáneo mucosa, sudoración profusa, disminución de TA y shock.2c) Trauma superficial: se caracteriza por afectar piel, TCS y músculos, que se acompaña de signos de hemorragia, excoriaciones, dolor y el paciente se encuentra hemodinamicamente estable.2d) Con lesión de vísceras macizas: 2d1) Hígado: lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las últimas costillas derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su coagulabilidad. El cuadro clínico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad, taquipnea, colapso circulatorio, pulso rápido y débil en los grandes traumas pasados unas horas, se puede ver un subíctero en la esclera y el cuadro puede llevar al shock. Al ex. físico: igual que el anterior, además de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresión del esternón, aumento de la matidez hepática hacia abajo de características no homogéneas.2d2) Ruptura esplénica: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o parte inferior del hemotórax izquierdo. Hay hipotensión arterial, taquicardia a medida que progresa el proceso. Refiere dolor en la región subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. El dolor se irradia al hombro izquierdo. Al ex. físico: respiraciones cortas, al incorporarse refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los últimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitación a este nivel. Hay cierto grado de defensa muscular en esta zona. Puede existir el signo de Balance (matidez desplazable en los flancos. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Punción abdominal positiva.

7. SINDROME TUMORAL EN LA REGION INGUINOESCROTAL

1) Causas de la pared1a) Lipoma: es el tumor típico del TCS. Es un tumor superficial encapsulado, blando, indoloro, sintomático, de contornos regulares que asienta por debajo de la piel, pero independientemente de ella a la cual se unen sendas fibrosas que ejercen tracción determinando en la misma depresiones características y cuando se trata de desplazarlo se mueve libremente sobre la aponeurosis. Son tumores benignos, de evolución lenta,


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originados por hiperproducción de grasa alveolar subcutánea, se localiza frecuentemente en cuello, hombro, espalda, glúteo.2a) Quiste sebáceo: tumor de forma aplanada al inicio, luego redondeada que puede alcanzar el tamaño de un huevo de paloma, que puede ser único o múltiple, que esta centrado por un punto negro llamado comodón sebáceo. Se adhiere a la piel de la cual forma parte y se mueve sobre la aponeurosis, aparece en el cuero cabelludo y escroto elevando la piel que aparece distendida y lustrosa, escasa en pelo por los cambios tróficos. Pueden ser blandos, fluctuantes. 3a) Queloides: es la cicatrización anormal, sigue la trayectoria de la herida, es tumor de superficie lisa, brillante, no hay pelo.4a) Absceso de la pared: colección de pus producida por una infección aguda. Se caracteriza por signos de inflamación local (tumor, dolor, rubor, ardor, calor), además de signos de toxiinfección (fiebre, taquicardia, etc.).5a) Hematoma traumático: se recoge antecedente de trauma, es un tumor de forma variable, de color violáceo, que hace relieve en la piel, renitente, puede ser doloroso, se pueden encontrar excoriaciones en la piel.

2) Causas extraparietales2a) Adenopatías: se palpan por donde pasan la cadena ganglionar:2a1) Adenopatías metastásicas: son duras, pétreas, firmes, adheridas a los planos profundos, indoloras, que no desaparecen. Se puede recoger el antecedente de neoplasia o de astenia, anorexia y perdida de peso.2a2) Adenopatías inflamatorias: antecedente de pinchazo, proceso infeccioso de miembro inferiores. Se caracteriza por tener signos flogísticos: tumor, dolor, rubor, calor. 2b) Quiste de Nuck o Hidrocele femenino: es un tumor pequeño en el canal inguinal que se suspende, puede tener forma alargada, renitente, firme, indoloro que no es reductible y no protruye con la maniobra de Valsaba.2c) Quiste o Hidrocele del cordón: es un tumor pequeño que al movilizarlo suspende el testículo. Es un tumor pequeño en el canal inguinal que se suspende, puede tener forma alargada, renitente, firme, indoloro que no es reductible y no protruye con la maniobra de Valsaba.2d) Hidrocele del testículo o tabicado: es más frecuente en pacientes jóvenes, delgados, es el aumento de volumen del testículos, blando, frío, translucido. Este se diferencia del hidrocele comunicante porque desaparece al acostarse, no es reductible, hay borramiento de los pliegues del escroto.2e) Hidrocele comunicante: igual al anterior pero desaparece al acostarse, es reductible, hay borramiento de los pliegues del escroto, reaparece al ponerse de pie debido a la persistencia del conducto peritoneo vaginal.2f) Varicocele: es frecuente en adolescente y adulto joven por lo general, es mas frecuente del lado izquierdo. Se puede recoger antecedente de infecundidad, es un proceso delimitado de las venas espermáticas, las cuales se dilatan en forma de paquetes venosos, tienen forma irregular. Se palpan como paquete de gusanos dentro del testículo.


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2g) Paquivaginalitis: tumor de consistencia firme, que da la impresión de ser un tumor sólido, no sé continua en el ámbito de la raíz del escroto por un grueso pedículo que penetra en el abdomen como ocurre con la hernia.2h) Orquiepididimitis: inflamación del testículo y del epidídimo que puede ser uni o bilateral. Hay dolor testicular, con irradiación inguinoabdominal o lumbar. Antecedente de gonorrea, sífilis, promiscuidad, picadura de mosquito o trauma.2i) Criptorquidia: ausencia del testículo en la bolsa escrotal, el cual se encuentra en algún sitio del trayecto. Es más frecuente del lado derecho por ser el último en descender en el desarrollo embrionario. Se diagnostica desde de edades tempranas.2j) Hematocele: antecedente de trauma, discrasias sanguínea, trastornos plaquetários, anemias hemolíticas, hematoma retroperitoneal. Es un tumor firme o elástico que cambia de color la piel que lo recubre, no es translucido.2l) Tumor de testículo: va aumentando de tamaño progresivamente, puede haber orquitis es indoloro, hay sensación de peso en el testículo, hay aumento de la consistencia, se puede relacionar con ginecomastia.2m) Dilatación varicosa del cayado de la safena: es un tumor blando, de color azulado, generalmente asociado a trastornos del retorno venoso, al ponerse de pie se hace más evidente además como cualquier proceso vascular se sitúa debajo del pliegue inguinal y por fuera de la espina del pubis.2n) Hernia inguinoabdominal o directa: es un tumor blando, reductible, firme, que no sobrepasa la raíz del escroto, es más frecuente en el anciano se localiza por dentro de los vasos epigastrios en el llamado triángulo de Hesselbach. Se puede recoger el antecedente de obesidad, esfuerzo físico, constipación crónica, afecciones respiratorias que produzca mucha tos. Con frecuente es bilateral.2o) Hernia crural: se ve con mas frecuencia en las mujeres, en el anciano. Es un tumor semiesférico a veces lobulado, de superficie lisa, reductible, que se localiza en la región superior e interna del muslo.2p) Torsión del testículo: se ve en niños pequeños y en la pubertad. Se caracteriza por dolor agudo, tumefacción escrotal, nausea, vómitos, toma del estado general. Al ex. físico: al elevar el testículo hay dolor, así como a la deambulación y al roce.

8. SINDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO

1. Causas digestivasA) Boca y faringe

1a. Trauma: se recoge antecedente de trauma local (extracciones dentarias, accidentes, etc.).2a. Afecciones de las encías: antecedente de afecciones orales, sangramiento durante cepillado, halitosis. Es una sangre roja sin cambios importantes. Al ex. físico: se nota el sitio de sangramiento, encías inflamadas, sangra a la compresión.3a. Neoplasia bucal: generalmente se ve en pacientes con la edad avanzada, con afección de origen estomatológico (sepsis oral, irregularidades dentales que provocan trauma en la mucosa, avitaminosis, habito de fumar, deficiencia proteica). Comienza como una ulcera pequeña o lesión pre-cancerosa (leucoplasia), semejante a una induración nodular o placa atrófica, generalmente


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indolora, blanquecina de evolución tórpida. Progresivamente se desarrollan bordes indurados, aspecto granular, presenta lesiones con fisura, infecciones locales, aparece el dolor y se toma plexos venosos, hemorragia de mayor o menor intensidad. Al ex. físico: a la exploración manual se constata extensión del proceso.

B) Esófago1b) Trauma: se recoge antecedente de trauma, que puede ser internos o externos. Fundamentalmente por esofagoscopia, cuerpos extraños, accidentes quirúrgicos, etc.2b) Varices esofágicas: paciente con antecedente de ser alcohólico, o con cirrosis hepática. Es mas frecuente en hombres de la raza negra, con cuadro clínico caracterizando por circulación colateral, hepatoesplenomegalia, hígado nodular, duro a la palpación, ascitis, arañas vasculares, eritema palmar, unas blanquecinas, dedos en palillos de tambor, ginecomastia, inapetencia, flatulencia, dispepsia, desnutrición, nauseas, vómitos, antecedente de disfagia u odinofagia antes de la aparición de la hematemesis desde ligera hasta intensa, de color rojo rutilante, que lo puede llevar a la muerte por shock hipovolémico.3b) Neoplasia de esófago: se ve entre los 50-70 anos, es mas frecuente en hombres. Antecedente de factores de riesgo asociado (leucoplasia, traumatismo, habito de fumar, alcoholismo, ingestión de bebidas calientes, etc.). Cuadro clínico: disfagia progresiva, primero para alimentos sólidos luego los semisólidos y líquidos sucesivamente, regurgitación pospandrial precoz, pirosis, puede tener halitosis, sialorrea, dolor retroesternal, que se irradia a la base del cuello, además del cuadro anémico.4b) Ulcera péptica esofágica (esófago de Barret's): es cuando existe en el esófago mucosa de tipo cilíndrica gástrica, se produce por esofagitis de reflujo caracterizada por una ulceración profunda con nicho; generalmente asienta en el tercio inferior, algunas dan pocos síntomas, pero el 80% de los casos se presenta con dolor retroesternal, irradiado a regiones subscapulares y cuello que aumenta con la deglución. El dolor guarda relación pandrial y se alivia con leche y alcalinos, tiene ritmo doloroso y periodicidad con fases de alivio mas o menos prolongados.5b) Esofagitis: puede ser provocada por infección, reflujo esofágico, ulcera péptica y cáusticos. Se caracteriza por dolor retroesternal que aumenta progresivamente puede irradiarse al hombro y base del cuello, aumenta con la tos y la deglución, produce odinofagia severa, sialorrea, pirosis. La disfagia primero es para alimentos líquidos, y luego sólidos (disfagia funcional). 6b) Divertículo esofágico: al inicio son asintomático, pueden cursar con disfagia funcional progresiva o disfagia que van y vienen, caprichosa (un día a los líquidos, otro día a los sólidos). Cuadro de broncoaspiración o en ocasiones, molestias dolorosas en el cuello, puede haber atascamiento pasajero durante la deglución y sialorrea.


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7b) Síndrome de Mallory Weiss: se caracteriza por hematemesis precedida de vómitos pertinaz y continuado, de contenido gástrico normal. El diagnóstico a veces se hace en la esofagoscopia, donde se observa un desgarro longitudinal de la mucosa esofágica, a veces es necesario llegar hasta el esófago (esofagotomía) o hacer gastronomía para diagnostico. Se ve en embarazada y alcohólicos que después de acceso de vomito se producen lesiones lineales del epitelio del esófago dando lugar al sangramiento.

C) Estómago1c) Trauma: se recoge antecedente de trauma (cirugía gástrica, gastroscopia, etc.).2c) Varices gástricas: ver varices esofágicas.3c) Neoplasia gástrica: cursa con anemia severa, caquexia, se ve entre los 50-70 anos, es más frecuente en hombres, del grupo sanguíneo A, con antecedente de ulcera gástrica, gastritis crónica, atrofia de la mucosa gástrica (anemia perniciosa), habito de fumar, aclorhidria o hipoclorhidria. Los síntomas iniciales son vagos, imprecisos pero generalmente comienza con trastornos dispépticos: malestar gástrico, sensación de plenitud pospandrial, flatulencia, anorexia, nauseas, alivio con antiácidos y alimentos. En las neoplasias ulceradas y del antro, obstrucción pilórica, esofágica (fundamentalmente en los tumores de polo superior del estomago. En el periodo de estado, cuadro anémico, astenia, anorexia, perdida de peso, dolor sordo y mantenido, diarrea frecuente, sangramiento (hematemesis y melena) pero generalmente hay sangramiento lento, continuado. Se palpa tumor en epigastrio, además de caquexia, adenopatía ganglionar de Trouseau que se encuentra en región supraclavicular izquierda, piel con color pajizo.4c) Divertículo gástrico: ver divertículo duodenal.5c) Gastritis crónica hemorrágica: se recoge el antecedente de alcoholismo, tabaquismo, ingestión de AINEs, ASA, salicilatos, stress. Se caracteriza por dolor que aumenta con la ingestión de alimentos, nauseas, vómitos que al inicio son alimenticios y luego acuosos, biliosos con mucus, pueden llevar a la deshidratación y alcalosis, hipoclorhidria, ardor epigástrico, fijo, mantenido, anorexia. Al ex. físico: proporciona pocos datos y casi siempre el paciente mantiene buen estado general, la palpación abdominal es negativa, excepto que se constata el dolor a ese nivel.6c) Hernia hiatal: se presenta cuando después de ingerir la comida abundante, se queja de ataque brusco de dolor epigastrio, que se irradia para hombro izquierdo, cuando se encuentra acostado, que se alivia al ponerse de pie o sentarse. Puede haber vómitos o espasmos esofágicos, dolor retroesternal, precordial, disnea, disfagia, pirosis.7c) Prolapso de la mucosa en duodeno o esófago: el diagnóstico se hace por exclusión.

D) Duodeno1d) Neoplasia de duodenal: ver neoplasia gástrica, la única diferencia es que la tumoración se palpa a la derecha de la línea media, además, esa patología es rara.


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2d) Ulcera péptica gastroduodenal: evoluciona por crisis separada por periodo de calma pero de duración más breve, flatulencia. Se caracteriza por dolor a la derecha de la línea media con irradiación lumbar tardía, presentándose a las 4-5 horas después de la comida, cuando el estómago este vacío, el enfermo apetece ingerir alimentos constituyendo "el hambre dolorosa". Tiene ritmo a 3 tiempos. El dolor puede ser agudo, ardoroso, angustioso. Puede haber hemorragia, melena oculta, hematemesis rara, la constipación es habitual. Si es gástrica, el ritmo es a 4 tiempos y hay dolor en epigastrio. El dolor se alivia con leche y alcalinos.3d) Divertículos duodenales: son por lo general asintomático, es mas frecuente a los 40 anos, en obesos. Se diagnostica por Rx, la mayor parte de los síntomas que presenta el paciente dependen de la Diverticulitis asociada y de algunas complicaciones. Los síntomas son variados, el más destacado es el dolor a tipo cólico con alivio y remisión después de la expulsión de gases o defecación, va asociado a náuseas, vómitos, cambios en el hábito intestinal, constipación que alterna con diarrea, sangramiento discreto y distensión abdominal según el grado de obstrucción.

3) Causas extradigestivas:2a) Afecciones hepáticas y de las vías biliares:2a1) Hemobilia: se recoge el antecedente de traumatismo, donde el sangramiento se produce en forma de coágulos alargados (porque la sangre se coagula en el colédoco), el sangramiento es con resto de bilis fundamentalmente en forma de hematemesis que se produce el sangramiento, además el paciente presenta íctero. La sangre tiene un color plateado.2a2) Hepatoma: tumor palpable característico, superficie pétrea, bordes rombos, vómitos, dispepsia, dolor, además de anorexia, perdida de peso y astenia.2a3) Hepatitis viral: se recoge el antecedente del genio epidémico, transfusión de sangre, uso de jeringuillas usadas, drogadicto. Se caracteriza por dolor en HD asociado a sensación de plenitud gástrica, de comienzo insidioso, trastornos dispépticos, astenia, anorexia, perdida de peso, rechazo al alcohol, cigarro, tabaco. Presenta hepatomegalia, orinas oscuras, heces fecales acólicas o hipocólicas.2a4) Cirrosis hepática: es más frecuente en hombres > 50 anos, con antecedentes de alcoholismo, o hepatopatía, se acompaña de signos y síntomas de insuficiencia hepática (astenia, fiebre, dolor, dispepsia, ictericia, arañas vasculares, eritema palmar, hemorragia, circulación colateral, hepatoesplenomegalia, hemorroides, ascitis, hematemesis, melena).2b) Cáncer de páncreas: paciente con antecedente de diabetes mellitus. Según la localización del tumor será su cuadro clínico. Sínd. pancreatobiliar de Chaufford (cabeza), Sínd. pancreatosolar (cuerpo), Sínd. pancreatotumoral (cola). Pero, de manera general existen síntomas generales como astenia, anorexia (fundamentalmente a alimentos grasos), perdida de peso. Además de plenitud gástrica, flatulencia, nauseas, vómitos, esteatorrea, puede haber dolor abdominal agudo, fiebre, SDA por extensión tumoral a duodeno, trastornos neuropsiquiátrico (depresión, insomnio, apatía), fenómenos tromboembólicos.3c) Afecciones de la sangre3c1) Leucemia: puede tener un comienzo típico, cuadro de anemia, manifestaciones hemorrágicas, fiebre, hepatoesplemegalia, o puede tener cuadro


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infeccioso agudo donde predomina la fiebre, toma del estado general, gingivorragia, sepsis oral, manifestaciones articulares y óseas.3c2) PTI: se puede ver en cualquier edad o sexo, es de comienzo agudo, con síntomas generales, mas trastornos psiquiátricos, a veces los signos comienzan posterior a un cuadro de infección o exposición a cualquier droga o sustancia tóxica, petequia, equimosis o algún tipo de sangramiento, fiebre, esplenomegalia o hepatomegalia, trastornos gastrointestinales. En la mujer, puede existir hipermenorrea.3c3) Sicklemia: se recoge antecedente familiar de sicklemia o de rasgos sicklémicos. Es una anemia hemolítica congénita hereditaria. Se caracteriza por torriencefalia, ulceras maleolares, tibia en sable, paladar ojival, es mas frecuente en la raza negra, extremidades largas, tronco corto, palidez cuteneomucosa, hepatoesplenomegalia, evoluciona por crisis sea vasoclusiva o dolorosas y hemolíticas.3c4) Hemofilia: es propia del hombre, aunque la transmite las mujeres. Se expresa por cualquier tipo de sangramiento. Las heridas sangran con facilidad. Se caracteriza por un sínd. hemorrágico, articular (hemartrosis), hematomas, gingivorragias, hematoma a nivel del músculo psoas.4d) Dengue hemorrágico: se recoge el antecedente de genio epidémico, cursa con fiebre, dolores articulares, y musculares, dolor retroorbitário, malestar general, anorexia, astenia, además del sínd. hemorrágico (petequias, equimosis, víbices, hematomas), que puede llevar a la muerte.

9. SINDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO

1) Intestino delgadoa) Diverticulitis de Meckel: el cuadro clínico que produce la inflamación o perforación del divertículo es similar al de la apendicitis; pero el dolor se describe un poco mas hacia el centro que en la inflamación del apéndice. El diagnostico solo es posible plantearlo en pacientes jóvenes que han sido operados de apendicectomía y que tengan antecedentes de melena o enterorragia. Al comprobar la existencia de la malformación congénita, rubicundez periumbilical y enterorragia, se puede pensar en este diagnostico. No hay epigastralgia y el dolor suele ser continuo, aumentado por los cólicos intestinales y mas cercano al ombligo. Generalmente, al diagnostico se llega en el acto quirúrgico.b) Enfermedad de Chron: es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente familiar de este enfermedad, es mas frecuente entre 20-30 anos. Se caracteriza por dolor abdominal a tipo cólico, adelgazamiento, fístulas externas, diarreas crónicas y anemia. Además de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer después, con vómitos intermitentes, además toma del estado general, taquicardia, fiebre 37,5-39,5 C. Al ex. físico: rigidez a la palpación abdominal, mas todo lo demás de la peritonitis. El paciente con antecedente de dolor abdominal, fiebre, perdida de peso, astenia y diarrea crónica, pensar en la enfermedad de Crohn. El diagnostico se hace en el acto operatorio.


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c) Fiebre tifoidea: se caracterizado por fiebre prolongada, de mas de 14 días de evolución, astenia, anorexia, dolor abdominal, gingivorragia, roséola tifoídica, ribete gingival de Burton.d) TB intestinal: inicialmente es como una sensación de molestia abdominal, luego adquiere carácter cólico en FID, alrededor del ombligo o en hipogastrio 2 o 3 horas después de ingerir alimento, acompañado de borgorismos, nauseas, vómitos. El paciente presenta deposiciones diarreicas, escasas, líquidas o semisólidas, en numero de 4-5 al día, contiene abundante muco y sangre, puede ser rica en grasa y en ocasiones se alterna con periodo de constipación.e) Tumores malignos y benignos: antecedente de astenia, anorexia, perdida de peso. Por lo general, son asintomático al principio, se acompaña de trastornos dispépticos, nauseas, vómitos. Al ex. físico: tumor palpable en epigastrio o HD.

2) Intestino gruesoa) Tumor de colon izquierdo: se ve en paciente con edad avanzada, que tiene

como antecedente de cambios en los hábitos intestinales (estreñimiento que alterna con diarreas), enterrrogia, perdida de peso marcada, anorexia, astenia. Puede adoptar las formas clínicas: tumoral, inflamatoria, hemorrágica u oclusiva. Se caracteriza por presentar heces fecales acintadas, pujos, tenesmos, dolor al defecar, heces con muco sanguinolenta. Al tacto rectal se puede hacer diagnostico palpando el proceso tumoral, o encontrar hemorroides o fisuras anales.

b) Diverticulitis del sigmoides: es mas frecuente en hombres entre 55 a 60 anos de edad, pacientes obesos, constipados habituales, con antecedente de diverticulosis o son totalmente asintomático. Se recoge el antecedente de ingestión de comidas copiosas, ingestión de alcohol, aumento de la presión intraabdominal, tos. El presenta nauseas, vómitos, la temperatura suele ser normal; suele haber distensión abdominal, dolor en cuadrante inferior izquierdo, RHA disminuido. TR: dolor en fondo de saco anterior.

c) Colitis ulcerativa idiopática: los síntomas mas frecuentes son: diarrea crónica, muco sanguinolenta, tenesmo rectal, dolor abdominal. Es mas frecuente en mujeres > 30 anos. La diarrea puede variar desde 2 hasta 3 semiblanda o semilíquida, puede llegar hasta 12 o 30/diario, y en ocasiones puede dar dolor abdominal de poca intensidad y otras veces a tipo cólico. Generalmente, el dolor se localiza en FID aunque puede estar en epigastrio o en todo el abdomen, aparece cuando el paciente tiene deseo de defecar y desaparece cuando el paciente defeca. Se acompaña de anorexia, sensación de plenitud gástrica, aerogastria, nauseas, vómitos.

d) Colitis infecciosa: se caracteriza por un cuadro toxiinfeccioso, asociado con dolor abdominal a tipo cólico, de tipo difuso, diarreas mucopiosanguinolentas, o esteatorreas, pujo y tenesmo rectal. Puede ser de causa bacteriana o parasitaria.

e) Angiodisplasia: se ve en pacientes con la edad avanzada. Su diagnostico es por colonoscopia.


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f) Vólvulo de sigmoides: es el más frecuente del intestino grueso. Son mas frecuente en hombre > 50 anos. Generalmente existe un periodo inicial con dolores a tipo cólico y constipación que se alivia con la expulsión de gases y heces sólidas hasta que sobreviene el cuadro de obstrucción. Otras veces el comienzo es alarmante con dolor continuo y exacerbaciones de tipo cólico en la región umbilical o en el cuadrante inferior izquierdo con nauseas, eructos, puede haber shock. Al ex. físico: estado general menos tomado, gran distensión abdominal asimétrica. Al inicio se puede palpar un saliente que sale o tiene su base en fosa ilíaca izquierda inclinada hacia la derecha y su vértice señala hacia el hígado. Signo de Kiwul + (resonancia metálica), timpanismo. El tacto rectal, solo encontrar la ampolla vacía.

g) Invaginación intestinal: más frecuente en la niñez, en niño menor 2 anos, eutrófico. En adultos, es mas frecuente entre 20-40 anos, generalmente hay tumor (pólipos, divertículos). En el niño se establece súbitamente dolor tipo cólico, vómitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectrolítico. Al ex. físico: se palpa tumor alargado, cilíndrico, más frecuente en fosa ilíaca derecha. Al tacto rectal, se palpa la cabeza de la invaginación, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre.

3) Anorectalesa) Hemorroides: son dilataciones de los plexos venosos hemorroidas. Se recoge

antecedentes de diarrea o constipación, sangramiento al final de la defecación, dolor, molestia anal, prurito anal, escozor después de la defecación, o cuando se pasa mucho tiempo sentado. Puede existir protusión o prolapso hemorroidal. Es mas frecuente después de los 30 anos, la hemorragia que se produce puede ser mínima (ropa interior manchada de sangre fresca o papel higiénico manchado de sangre) o en otros casos abundantes (producen desvanecimiento del paciente). Puede existir hemorroides internos y externos. Los hemorroides externos son dolorosos.

b) Fisura anal: al inicio se presenta prurito doloroso a la hora de la defecación, posteriormente se instalan crisis esporádicas que constan de 3 tiempos:

1 - Al pasar el bolo fecal: sensación de desgarro doloroso;2 - Calma de unos minutos;3 - Reaparece el dolor que va aumentando en intensidad hasta llegar a ser

intolerable.Esta tríada se repite cada vez que hay defecación, tos, estornudo y esfuerzo físico importante. Estos pacientes no se alimentan bien por temor a la defecación, padecen de transtornos digestivos, constipación. El sangramiento aparece constantemente en forma de estrías de sangre roja en heces fecales.

c) Ulcera anal: aparece la tríada: sangramiento, dolor cíclico (siente dolor que aumenta al defecar, se alivia y aparece con la próxima defecación por lo que no defeca, entonces se hace mas constipado y es peor el dolor) y constipación. Puede existir hemorroide centinela (hemorroide tapando la ulcera, como mecanismo de defensa). Se ve entre 30 y 40 anos, raro en los viejos. Se


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acompaña de perdida de peso, prurito anal, trastornos de la personalidad. Se hace el diagnostico con el ex. físico.

d) Fístula anal: se recoge el antecedente de absceso anal. Hay secreción serosa, en ocasiones se acompaña de sangre, fétida que corre en cantidad variable a través de 1 o varios orificios próximo al ano; la piel cercana contacta con este material séptico e irritante, aparece la piel eritematosa, macerada, inflamada, produciéndose entonces, el intenso prurito.

e) Prolapso rectal: ocurre con mas frecuencia en niños menores de 1 a 5 anos y en ancianos, es mas frecuente en mujeres. Inicialmente se presenta una profusión a través del ano en el momento de la defecación o durante el parto que se reduce espontáneamente, posteriormente la reducción es mas lenta o se hace necesario la ayuda manual, con el tiempo se hace muy difícil la maniobra y hasta imposible. En estadio más avanzado esta profusión se produce ante cualquier esfuerzo como tos, estornudo o marcha prolongada en otras ocasiones hay molestia, como sensación de recto ocupado, tenesmo rectal y expulsión de moco sangre, generalmente no hay o hay poco dolor.

f) Absceso anal: colección purulenta localizada en los espacios anatómicos (son 5 espacios): subcutáneo, submucoso, isquiorectal, pelvis rectal y recto rectal). Estos espacios rodean el ángulo anorectal y que se caracteriza por su tendencia a la fistulización que en la mayoría de los casos se aprecia la puerta de entrada. El cuadro clínico depende del espacio anatómico, de forma general, hay dolor anal espontáneo a la defecación, deambulación, al sentarse y al TR; hay tenesmo rectal, intranquilidad, fiebre elevada, cefalea, malestar general, taquicardia, escalofrío, nauseas. Al ex. físico: se palpa tumor fluctuante rodeado de piel inflamada edematosa. Los abscesos subcutáneo y submucoso son fáciles de diagnosticar por ex. físico y punción evacuadora. Los isquirectales no son fáciles por que el proceso se extiende mas allá de los limites del ano, hay disuria, retención urinaria, prostatitis y vesiculitis. En los pelvirectales y recto rectales: síntomas perianales negativos. En palpación de abdomen hay reacción peritoneal, contractura. El diagnostico es por TR y TV, donde se tacta una tumoración al lado del recto, blanda, dolorosa, con aumento de la temperatura local. Es de difícil diagnostico.

g) Cáncer de recto: se ve después de los 50 anos, en los hombres, con antecedente de constipación, de lesiones pre-cancerosas (colitis ulcerativa crónica de mas de 8 anos de evolución, granuloma infeccioso especifico, procesos inflamatorios de colon y recto de larga duración, adenomas polipoideos, poliposis múltiple familiar). Se pueden encontrar síntomas de alarma: sangre por el recto, diarrea, constipación, heces acintadas, cambios en el habito intestinal, anemia, anorexia, astenia, perdida de peso. El diagnostico se hace fundamentalmente por TR donde se palpa el tumor.

10. SINDROME DE OBSTRUCCION PILORICA

1) Causas congénitas:


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a) Estenosis hipertrófica congénita del píloro: se caracteriza por engrosamiento de las fibras y alargamiento del canal pilórico. Se presenta generalmente en primogénitos varones, se le atribuye carácter hereditario, se presenta < 3 meses de edad, se caracteriza por dolor abdominal, vómitos blancos (sin bilis) postpandriales precoces, en proyectiles, y hambre, constipación; hay signos de desnutrición, deshidratación. Al ex. físico: onda peristálticas visible, y a veces se puede palpar la oliva pilórica.

b) Páncreas anular y bridas congénitas: su diagnostico se hace en edades tempranas de la vida.

2) Causas adquiridas:a) Funcionales: están dadas por procesos reflejos o procesos inflamatorios a

distancia los cuales actúan como espinas imitativas de marcada intensidad.1a) Apendicitis aguda: se ve en pacientes jóvenes con frecuencia, con antecedente de aparente salud. El paciente sufre pequeñas molestias días antes como: inapetencia, laxitud, dolor ligero en hipogastrio, diarrea, secuencia de Murphy: dolor en epigastrio, nausea, vómitos, dolor umbilical, luego se irradia a FID, donde se hace fijo con disociación térmica axilorrectal de uno o más grados. Leucograma: leucocitosis a predominio de neutrófilos, con desviación a la izquierda. 2a) Colecistitis aguda: se recoge antecedente de: litiasis vesicular o no, intolerancia a alimentos colecistoquinéticos (huevo, chocolate, condimentos, salsas, picantes, etc.), cólico hepático, trastornos dispépticos. Es mas frecuente en mujeres multíparas, obesa. El comienzo suele ser gradual, a veces súbito. El dolor es continuo, intenso, cortante en HD, se irradia por debajo del reborde costal, región subescapular derecha hacia hombro derecho o ambos. Hay nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre. Al ex. físico: lengua saburral, taquicardia, puede haber íctero, el abdomen acompaña lentamente los movimientos respiratorios. Dolor en HD, se palpa un tumor periforme, maniobra de Murphy positiva, dolor a la percusión, timpanismo, RHA disminuidos.3a) Pancreatitis aguda: se recoge el antecedente de alcoholismo o transgresiones dietéticas, caracterizado por dolor en epigastrio, irradiación transversal acompañada de vómitos abundantes y biliosos, fiebre elevada y anorexia.

b) Causas orgánicas:I) Causas intrínsecas Ia) Causas de la pared1a) Ulcera gastroduodenal: se ve en pacientes con antecedentes de ingestión de medicamentos ulcerogénicos como ASA, esteroides, fenilbutazona entre otros, así como acidez o crisis dolorosa en epigastrio. Se caracteriza por dolor en epigastrio que se alivia con la ingestión de alimentos, leche o antiácidos, que es de carácter quemante, ardoroso, puede acompañarse de nauseas, vómitos que con frecuencia obedecen a una obstrucción espástica inflamatoria o cicatrizal al libre transito gastroduodenal.


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2a) Prolapso gástrico: dolor intermitente en epigastrio, plenitud gástrica postpandrial, nauseas, vómitos, hemorragia gastrointestinal. 3a) Pólipo: se recoge el antecedente de pólipo, vómitos postpandriales, dolor en epigastrio, plenitud gástrica.4a) Cáncer gástrico: se ve después de los 40 anos. Se acompaña de trastornos dispépticos (sensación de plenitud postpandrial, flatulencia), nauseas, anorexia, astenia, perdida de peso marcada. Al ex. físico se palpa una tumoración en epigastrio, dura, abollonada, con rigidez muscular asociada, ascitis, dilataciones venosas.

Ib) Causas intraluminares1b) Cuerpo extraño: antecedente de pacientes con trastornos psiquiátricos, pica o ingestión de diversos objetos como prótesis dentária, piedra tornillo, pelo, alambre, vegetales.2b) Colelitiasis: es más frecuente en mujeres, multíparas, obesas, entre 30-80 años, con consuma exagerado de las grasas, se acompaña de fenómenos dispépticos, diarreas postpandrial, síntomas alérgicos o de naturaleza tóxicas, urticaria. Tríada de Charcot: dolor, fiebre en aguja, íctero.3b) Parasitismo intestinal (giardiasis): se recoge el antecedente de condiciones higiénicas-sanitárias desfavorables. Cursa con manifestaciones dermatológicas, trastornos dispépticos dados por vómitos, náuseas, y diarreas esteatorréicas.4b) Ulcera gastroduodenal: se ve en pacientes con antecedentes de ingestión de medicamentos ulcerogénicos como ASA, esteroides, fenilbutazona entre otros, así como acidez o crisis dolorosa en epigastrio. Se caracteriza por dolor en epigastrio que se alivia con la ingestión de alimentos, leche o antiácidos, que es de carácter quemante, ardoroso, puede acompañarse de nauseas, vómitos que con frecuencia obedecen a una obstrucción espástica inflamatoria o cicatrizal al libre transito gastroduodenal.5b) Neoplasia gástrica benigna: cursa con síntomas escasos o nulos, pero depende del tamaño del proceso, localización y ulceración por lo que puede ser palpable un tumor sólido en epigastrio, inmovible, con molestias gástricas, dolor con ritmo pandrial, vómitos, diarreas, anorexia, puede cursa con melena y/o hematemesis.6b) Neoplasia gástrica maligna: generalmente aparece en hombre entre 40-60 años de edad, que tiene algunas de la condiciones que favorece su aparición: gastritis crónica, pólipos, úlcera gástrica crónica. La sintomatología puede ser discreta, iniciarse con dispepsia basal rebelde al tratamiento. Puede evolucionar con todas las características de una úlcera, ya en el período de estado, aparece dolor que suele ser: sensación de llenura dolorosa en epigastrio, continua, exagerado por los alimentos, pueder ser intolerable. Los vómitos, al inicio son abundantes y biliosos, luego escasos, mucosos, oscuros, sucios o con sangre, aunque la hematemesis no es frecuente. Hay sangre oculta en heces fecales. Al ex. físico: se palpa una tumoración en epigastrio, dura, abollonada, con rigidez muscular asociada, ascitis, dilataciones venosas.


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II) Causas extrínsecas1) Cáncer de páncreas: es frecuente en hombres entre 55-70 años con

antecedente de pancreatitis crónica, alcoholismo, diabetes mellitus, tromboflebitis migratriz, tabaquismo, dieta rica en grasa y colesterol, colecistitis en mujeres, según la localización del tumor, así se caracterizará su cuadro clínico. Sínd. pancreatobiliar de Chaufford (cabeza), Sínd. pancreatosolar (cuerpo), Sínd. pancreatotumoral (cola). Pero, de manera general existen síntomas generales como astenia, anorexia (fundamentalmente a alimentos grasos), perdida de peso. Además de plenitud gástrica, flatulencia, nauseas, vómitos, esteatorrea, puede haber dolor abdominal agudo, fiebre, SDA por extensión tumoral a duodeno, trastornos neuropsiquiátrico (depresión, insomnio, apatía), fenómenos tromboembólicos.

2) Pancreatitis crónica: se recoge el antecedente de pancreatitis aguda, alcoholismo, colelitiasis. El cuadro clínico dependerá de la causa, pero aparece generalemente entre 30-40 años. Al inicio predomina dolor abdominal intenso en epigastrio y región umbilical, con irradiación a hipocondrio izquierdo y derecho que dura días o semanas. El paciente suele estar asintomático pero puede haber náuseas, vómitos, escalofríos, taquicardia, sensación de plenitud gástrica, íctero. Al ex. físico: dolor , se puede palpar un tumor si hay pseudoquiste, puede haber hepatomegalia, luego esteatorrea y trastornos metabólicos, como diabetes mellitus.

3) Pseudoquiste pancreático: antecedente de pancreatitis crónica. Está formado por una acumulación de líquido resultante de un proceso inflamatório, necrótico o hemorrágico. La acumulación de líquido puede ser por trauma directo abdominal. Suelen ser únicos y voluminosos. Producen dolor abdominal y hemorragia intraperitoneal.

4) Bridas: antecedente de intervención quirúrgica o estenosis postcicatrizal.5) Neoplasia de vías biliares: más frecuente en hombres entre 50-70 años, el

signo más destacado es el íctero obstructivo permanente y progresivo, con intenso prurito en la piel, el dolor epigástrico, subhepático, a veces se manifiesta como cólico hepático. Hay anorexia, dispepsia, flatulencia, pérdida de peso, fiebre más escalofrío. Al ex. físico: vesícula distendida en región subhepática, puede haber ascitis en este período, habrá caquexia.

6) Neoplasia hepática benigna: generalmente son asintomáticos, si es voluminoso puede dar molestias como sensación de peso en HD y trastornos dispépticos reflejo, con dolor intenso. Al ex. físico: se palpa un tumor redondeado, de consistencia variable que forma parte del hígado. El paciente no tiene antecedente que pueden explicar su origen como absceso amebiano.

7) Neoplasia hepática maligna: es más frecuente en hombres entre 50-60 años, hay antecedente de cirrosis hepática, malnutrición, agentes hepatotóxicos. Se presenta en un período avanzado de la afección en forma de crisis dolorosa paroxística, poca intensidad, que se puede localizar en HD, epigastrio en la espalda. Aparecen signos generales: pacientes delgados, piel terrosa, presenta fiebre. Al ex. físico: hepatomegalia, de consistencia pétrea, nodular, leñosa, superfície irregular, puede haber ascitis y edemas en MI, además de signos de insuficiencia hepática.


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8) Quiste hepático: los síntomas son iguales a los de cualquier tumor benigno y varian de acuerdo a su localización y tamaño. Pueden formarse por transformación de un hematoma traumático, quistes linfáticos y biliares por trastornos del desarrollo embrionário.

9) Cáncer del ángulo hepático: se presenta en pacientes > 50 años, en ambos sexos. Los síntomas son tardíos, comienzan con molestias abdominales imprecisas y cambios en el hábito intestinal. Cuando tiene cierto volumen, comprometen el tránsito intestinal y da lugar a dolores tipo cólico, flatulencia, constipación interrumpidas por crisis diarréicas, anorexia, náuseas, puede haber sangramiento oculto o visible en las heces fecales. Al ex. físico: se puede palpar en las etapas avanzadas, un tumor de consistencia sólida, firme, fija, indoloro.

11. SINDROME DE TRAUMATISMO TORACICO

1) Traumatismos torácicos cerrados (Contusiones torácicas)A) Simples: son las lesiones de partes blandas, fracturas costales y esternales,

sin lesión de órganos internos. 1a) Sin fractura ósea:

a) Contusiones de partes blandas superficiales: se recoge antecedentes de trauma con objetos contundentes (palo, piedra, patada, choque c/ auto). Tiene la característica de ser muy dolorosa y con frecuencia al recibir el golpe se origina una apnea transitoria refleja, puede haber cierto grado de limitación de los movimientos respiratorios y hematoma de la pared en las grandes contusiones.

2a) Con fractura ósea:a) Con estabilidad de la caja torácica:1a) Fractura del esternón: el lesionado se queja de intenso dolor sobre la región esternal y disnea, pudiendo haber cianosis en ocasiones. Al ex. físico: se observara una erosión, equimosis, hematoma, edema, deformidad o herida, índices del traumatismo recibido. A la palpación habrá intenso dolor en el foco de fractura, crepitación ósea, y a veces separación o cabalgamiento de los fragmentos.2a) Fractura costal simples: son producidas por traumatismos directos sobre la pared torácica. El numero de costillas fracturadas depende del tipo e intensidad del traumatismo. Las costillas afectadas mas frecuentemente son de la 4ta. a la 10ma. Se caracteriza por dolor intenso localizado sobre la lesión. Este dolor se exacerba por la tos, los esfuerzos, la respiración profunda y los movimientos. Al ex. físico: se observa una disminución de las excursiones respiratorias en el lado de la lesión, así como alteraciones locales (edema, equimosis, herida). A la palpación habrá intenso dolor localmente, con movilidad anormal y crepitación.

b) Sin estabilidad de la caja torácica:


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1b) Tórax batiente: es una lesión muy característica y grave de la parrilla costal, debida a la fractura doble de varias costillas contiguas, lo que da lugar a la perdida de la rigidez necesaria de la parte correspondiente de la pared torácica; dando lugar a una respiración paradójica. Los síntomas y signos mas característicos son: el estado de shock, de acuerdo con la severidad del traumatismo y las lesiones coexistentes. Los síntomas y signos locales característicos de las fracturas costales, que ya señalamos con anterioridad y, muy especialmente, el dolor. A estos se asocian la disnea marcada y la cianosis. El signo patognomónico, sin embargo, lo constituye la observación del tórax batiente.

B) Compuestos: son lesiones de partes blandas, fracturas esternales y fracturas costales, con lesión de órganos internos.1) Enfisema subcutáneo: el diagnostico del enfisema subcutáneo se basa en el

hallazgo a la palpación de la crepitación típica y en la presencia de la deformidad característica, que llega a impedir la apertura de los párpados al herido. Generalmente, existe dolor en los tegumentos decolados por el aire.

2) Enfisema mediastinal: esta constituido por la acumulación de aire a presión variable, en los espacios celulares del mediastino. Los síntomas mas característicos son la sensación de angustia, el dolor retroesternal irradiado a la espalda y la disnea intensa. Al ex. físico: se observa gran agitación, cianosis, ingurgitación yugular, polipnea y, a veces, tiraje supraesternal. Cuando ya ha aparecido el enfisema subcutáneo del cuello y la cara, se nota un aumento de volumen que deforma estas regiones, con imposibilidad para la apertura de los párpados, los que aparecen insuflados. A la percusión se encuentra abolición de la matidez precordial. A la auscultación de la región precordial puede percibirse la llamada crepitación mediastinal. Al ex. del aparato cardiovascular se encontrara taquicardia, con pulso débil o hipotensión arterial y shock, según el estadio evolutivo en que examinemos al lesionado.

3) Hemotórax: se recoge antecedente de trauma. Se caracteriza por palidez, polipnea, sed, piel húmeda y fría, pulso rápido y débil, hipotensión arterial, ansiedad e intranquilidad. A estos se asocian los síntomas respiratorios como opresión torácica, disnea, y tos con expectoración hemoptóica. Al ex. físico respiratorio, se encontrara un sínd. de interposición liquida de magnitud variable, en relación con el volumen del hemotórax. Al realizar la punción pleural se extrae sangre que no coagula.

4) Hemoneumotórax: la sintomatología es similar a la anterior pero al ex. físico podrá detectarse el síndrome característico de interposición gaseosa hacia arriba y liquida en la parte declive de la cavidad pleural.

5) Taponamiento cardiaco: las manifestaciones clínicas del taponamiento cardiaco se caracterizan por intranquilidad, disnea y, raramente, dolor precordial, excepto cuando se debe a una herida situada en esta región. Al ex. físico, el lesionado esta pálido, sudoroso y con ligera cianosis de los labios y dedos. Presenta ingurgitación de las venas superficiales, observándose el rellenamiento paradójico de las venas del cuello durante la inspiración. Esto se


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debe al aumento de la presión venosa. Por el contrario, la presión arterial esta baja, con disminución de la diferencial. El pulso es rápido y débil. El latido de la punta no es visible, ni palpable y los ruidos cardiacos son débiles o inaudibles. tríada (hipertensión venosa, hipotensión arterial y corazón quieto).

6) Quilotórax: se caracteriza por la aparición de un derrame pleural voluminoso, acompañado de los síntomas y signos característicos (ansiedad, disnea, cianosis, taquicardia, hipotensión arterial, shock). Se practica una toracentesis que muestra un liquido blanco-lechoso, opaco u opalescente, e inodoro, a veces mezclado con sangre.

7) Asfixia traumática: antecedente de compresión violenta del tórax. Estas lesiones pueden acompañarse o no de fracturas de los huesos de la caja torácica. Se caracteriza por disnea intensa, color rojo cianótico de la cara, del cuello y la parte superior del tronco con petequias y equimosis subconjuntivales que presentan estos lesionados. Estas hemorragias petequiales se producen también en el cerebro, medula y en el cuarto ventrículo, donde pueden producir lesiones de los centros circulatorio y respiratorio. Estas lesiones de los centros nerviosos pueden llevar al traumatizado a la perdida de la conciencia y al paro cardiorrespiratorio.

8) Ruptura diafragmática: el diagnostico debe basarse en la localización e intensidad del traumatismo y, cuando se trata de heridas, en la dirección del agente vulnerante. De gran utilidad es la realización de un ex. físico cuidadoso del tórax, donde podremos encontrar los hallazgos siguientes: zonas de matidez y sonoridad en disposiciones caprichosas (sobre todo cuando varían de un examen a otro) y auscultación de ruidos peristálticos.

9) Neumotórax cerrado: el aire que penetra en la cavidad pleural procede de una lesión broncopulmonar. Se recoge antecedente del traumatismo. El neumotórax hipotensivo puede ser asintomático. En otras ocasiones, el lesionado aquejara dolor en el hemotórax afecto, disnea moderada y palpitaciones. A estos síntomas se añade el dolor provocado por la contusión o herida de la pared torácica, que también contribuye, por un mecanismo de defensa, a limitar las excursiones respiratorias. Se comprueba la existencia de un sínd. de interposición gaseosa (abolición de las vibraciones vocales, hiperresonancia y abolición del murmullo vesicular).

2) Traumatismos torácicos abiertos (Heridas torácicas)A) No penetrantes: herida que interesa los planos parietales, no atraviesa la pleura

parietal.1a) Heridas de partes blandas superficiales: son producidas por objetos cortantes o con filo que producen solución de continuidad de la piel, con hemorragia local.2a) Fracturas costales abiertas: son fracturas en la que el sitio de la lesión esta lejos del sitio de fractura, en este, los fragmentos costales se dirigen hacia afuera. Se caracteriza por hemorragia local, dolor, movilidad anormal y crepitación ósea.

B) Penetrante: herida penetra en la cavidad pleural, pero no tiene orificio de salida.*C) Perforante: herida penetra pleura visceral, pero tiene orificio de entrada y salida.*


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Los síndromes de traumatismos torácicos que se puede ver en las heridas torácicas penetrantes o perforantes, fueron mencionados en los traumatismos torácicos cerrados compuestos (Ver). Y, además, agregamos:

1) Neumotórax abierto: el diagnostico del neumotórax abierto se basa en la coexistencia de la herida características de la pared torácica y del cuadro clínico de extrema gravedad dado por la insuficiencia respiratoria y el shock. Estos heridos presentan una angustia marcada, con sensación de opresión torácica y de muerte inminente. Experimentan intenso dolor en el lugar del traumatismo y, en general, en todo el tórax, el cual se acrecienta con los movimientos respiratorios. Tiene tos y hemoptisis o solamente esputos hemoptóicos. Disnea dolorosa, traumatopnea, estado de shock, que se acompaña del sínd. de interposición gaseosa.

12. SINDROME TUMORAL DEL CUELLO

1) Cara anterior y mediaa) Bocio simple: aumento de volumen total o parcial del tiroides, que no determina

signos y síntomas de actividad funcional, y no es de origen inflamatorio, ni funcional, es un tumor redondeado monolobulado, consistencia blanda, elástica y mas firme. Maniobra de Guervaine positiva.

b) Bocio difuso de Graves-Basedown: generalmente se ve en la edad media, entre 30-40 anos, mas frecuente en el sexo masculino. Se caracteriza por nerviosismo, palpitaciones, fatiga, debilidad, perdida de peso, disnea, calor, sudoración, trastornos menstruales, temblor, exoftalmos, taquicardia, adelgazamiento, mirada brillante, fija. Al ex. físico: se palpa un tumor de consistencia firme, elástico, uniforme, se puede auscultar thrill (por aumento de la vascularización).

c) Enfermedad de Plumer (bocio nodular con hipertiroidismo): se ve en individuos nerviosos, excitables con gran inestabilidad vago simpática, mirada fija con escaso parpadeo. Generalmente, son pacientes delgados, sensibles al calor y con emotividad exagerada, taquisfígmia, diarrea, vomito. Se palpa tumor redondeado, localizado a nivel infrahioideo, a un lado de la línea media, no desplazable en sentido vertical pero si en transversal y acompaña los movimientos de la laringe.

d) Ránula sublingual: proceso quístico del suelo de la boca, del frenillo, de la lengua. Mas frecuente en mujeres jóvenes, es indoloro. Cuando crece, produce dificultad en los movimientos de la lengua, puede dificultar la deglución e incluso la respiración.

e) Quiste sebáceo: proceso benigno que se desarrolla en la piel por el aumento del sebo procedente de las glándulas sebáceas, puede ser aplanado cuando es pequeño y redondeado, cuando es de mayor tamaño, puede ser único o múltiple, piel distensible, lustrosa, a veces punto negruzco, que se corresponde con el conducto excretor ganglionar obstruido por la suciedad. Son movibles, puede ser fluctuantes o blandos, indoloros.

f) Quiste dermoide: es congénito. Es una tumoración redondeada, indolora, consistencia mas bien firme, no adherente a la piel, la cual se desliza fácilmente sobre la misma.


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g) Otras causas: quiste tirogloso, adenopatía submentoniana, higroma (Bolsa de Bayer) y quiste epidérmico.

2) Cara laterala) Quiste braquial: se ve con mas frecuencia al final de los 20 anos y al principio de

los 30 anos de edad, es de tamaño discreto no > una pelota de tenis, renitente, borde definido, superficie lisa, algo fijo, indoloro, cuando se infectan aparecen signos inflamatorios asociados.

b) Higroma quístico: proceso embrionario de naturaleza linfática, se origina debajo de la aponeurosis, tumor redondeado u ovalado o lobulado, color gris, translucido, cubierto por piel delgada, blanquecina, azulada, de consistencia blanda, limite impreciso, no desaparece con la presión, ni aumenta con la tos.

c) Epitelioma broncógeno: no es frecuente, casi exclusivo en hombres, tumor profundo de consistencia leñosa, cubierto por el esternocleidomastoideo, en su evolución se acompaña de dolor.

d) Tumor del corpúsculo carotídeo: es un tumor benigno, propio de la pubertad, poco frecuente, se ve en ambos sexos, bilateral, nódulo firme elástico, redondeado, del tamaño de una nuez, movible lateralmente, trasmite el latido de la arteria carótida.

e) adenopatía inflamatoria crónica: se produce aumento de volumen de 1 o varios ganglios con escasa sintomatología y es producido por estreptococo y estafilococo.

f) Aneurisma del cuello: tumor redondeado o alargado, se palpa thrill, se ausculta soplo sistólico. Tumor de crecimiento lento, con fenómeno compresivo (tos, disnea y disfagia, además, de neuralgia por compresión del nervio frénico).

g) Tumor de la parótida: es poco frecuente. Exclusivo en hombres > 60 anos. Es un tumor con volumen considerable, redondeado, abollonado y consistencia blanda, piel roja, caliente, tensa por el crecimiento rápido, dolor precoz por toma linfática, puede dar dificultad para la deglución y respiración, parálisis facial precoz.

h) Otras causas: tumor paratiroideo, absceso cervical lateral, hematoma del músculo esternocleidomastoideo, divertículo esofágico, torticulitits congénita.

3) Cara posteriora) Lipoma: tumor benigno, encapsulado, de evolución muy lenta que se origina por

la hiperproducción de la grasa subcutánea. Es un tumor blando, indoloro, asintomático, contornos irregulares que asienta debajo de la piel, superficie abollonada, se mueve libremente sobre la aponeurosis subyacente.

b) Ántrax: afección de carácter agudo que ataca simultáneamente a varios folículos pilosos y tejido adyacente, producido por asociación estafilo-estreptococo, con síntomas generales de variada intensidad, evoluciona hacia la necrosis y eliminación de las partes atacadas. Al ex. físico: piel con induración dolorosa, urente, sometida a fricción o roces hay molestias y dolor local, laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre, constipación.

c) Otras causas: adenopatías, hematomas, meningocele, quiste sebáceo, forúnculo.

13. SINDROME DE POSTOPERATORIO COMPLICADO


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I) Causas generales1) Causas respiratorias:a) Bronconeumonía: se ve generalmente en paciente ancianos, se caracteriza por

presentar manifestaciones clínicas dadas por: anorexia, astenia, fiebre, tos con expectoración amarillo-verdosa, disnea, puede tener esputos hemoptóicos, el dolor en punta de costado, puede faltar. Al ex. físico: expansibilidad torácica disminuida en el lado afecto, polipnea, vibraciones vocales disminuidas, murmullo vesicular disminuido o rudo en esta zona, presencia de estertores húmedos (subcrepitantes y crepitantes).

b) Atelectasia: se ve en ancianos, postrados, con estadía hospitalaria larga, con antecedente de EPOC. Cursa con disnea, cansancio al esfuerzo físico. Al ex. físico: vibraciones vocales abolidas en esta zona, murmullo vesicular abolido.

c) Pulmón húmedo traumático: se recoge el antecedente de trauma torácico importante. Cursa con tos, expectoración blanquecina, polipnea, cianosis distal, agitación, anorexia, toma del estado general. Al ex. físico: se ausculta estertores húmedos en la zona de la lesión.

d) Neumotórax: cursa con disnea intensa, dolor torácico en punta de costado aguda, taquicardia, sudoración, agitación, además del sínd. de interposición gaseosa que lo caracteriza.

e) Distress respiratorio: es una insuficiencia respiratoria aguda, dada por disnea intensa, aleteo nasal, tiraje, cianosis dístales y peribucales, con toma del estado general, gran agitación, sudoración profusa, toma neurológica.

2) Causas cardiovascularesa) Infarto agudo del miocardio: se recoge antecedente de HTA, obesidad,

sedentarismo. Se caracteriza por presentar dolor precordial intenso, con sensación de muerte inminente, de carácter opresivo, que se irradia para hombro y brazo izquierdo, la hemicara del mismo lado. Puede se acompañar de vómitos, náuseas, mareos, lipotimia.

b) Tromboembolismo pulmonar: se recoge antecedente de operación mayor. Se en pacientes ancianos, con postración prolongada, deambulación tardía. Se caracteriza por presentar dolor retroesternal intenso, con cianosis distal, toma del estado general, toma de conciencia. Puede tener esputos hemoptóicos o verdaderas hemoptisis. Cursa con taquicardia, polipnea, agitación psicomotora.

c) Tromboflebitis: se recoge antecedente de uso de venoclisis, o cateterismo femoral o subclavio. Cursa con fiebre, toma del estado general, anorexia, vómitos, náuseas. Al ex. físico: se acompaña de signos flogísticos de inflamación en la zona de la venipuntura, que recorre el trayecto del vaso.

3) Causas digestivasa) Íleo paralítico: cursa con signos y síntomas de un síndrome oclusivo. Se

caracteriza por distensión abdominal, náuseas, vómitos espaciados, no expulsión de heces y de gases por el ano. Al ex. físico: distensión abdominal variable, con RHA abolidos.

b) Dilatación aguda gástrica: se recoge el antecedente de retirada precoz no postoperatorio de la sonda de Levine. Se caracteriza por distensión abdominal


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a nivel del hemiabdomen superior, de forma aguda, con dolor en epigastrio, náuseas, vómitos, y bazuqueo gástrico.

4) Causas genitourinariasa) Infección urinaria: se recoge el antecedente de uso de sonda vesical. Se

caracteriza por fiebre, vómitos, náuseas, toma del estado general, anorexia, dolor a nivel de fosas lumbares, que se irradia para flancos y luego para región inguinal, haciendo el recorrido del uréter. Al ex. físico: dolor a la puñopercusión en fosas lumbares, con puntos pielorrenoureterales anteriores y/o posteriores positivos.

b) Globo vesical: se recoge el antecedente que no orina hace más de 24 horas. Se caracteriza por presentar un tumor en hipogastrio, periforme, de superficie lisa, renitente. El diagnóstico se confirma con la realización del cateterismo vesical, dónde se extrae orina.

II) Causas locales1) Sepsis de la herida quirúrgica: se caracteriza por presentar fiebre, malestar

general, anorexia, dolor en el sitio de la HQ, con signos flogísticos de la inflamación, además de secreción mucopurulenta. Al ex. físico: se observa la supuración de la HQ, con los bordes no bien afrontados.

2) Absceso de la HQ: se caracteriza por presentar tumor renitente, caliente, formado por una cavidad de neoformación con contenido purulento. Cursa con dolor local, además de síntomas generales de infección (fiebre, anorexia, malestar general).

3) Dehiscencia de la HQ: apertura de los planos de la HQ por pérdida de los puntos. Se abren los planos superficiales de la HQ.

4) Hematoma: aumento de volumen que hace relieve sobre la piel, renitente, doloroso, con coloración azulada.

5) Evisceración: apertura de todos los planos de la HQ, y salen al exterior las vísceras, dónde se visualiza fuera de la cavidad abdominal.

6) Absceso subfrénico: antecedentes de proceso inflamatorio abdominal, perforación de vísceras huecas, traumatismo abdominal, especialmente sobre hipocondrio derecho y operción abdominal previa. Debe sospecharse en todo paciente que junto con los antecedentes señalados, presente síntomas y signos de sepsis, y al ex. físico: limitación de los movimientos respiratorios, dolor a la compresión de la base del hemitórax y percusión dolorosa.

7) Absceso del fondo de saco de Douglas: antecedentes de proceso inflamatorio agudo del abdomen o de la pelvis, operación previa sobre el abdomen o la pelvis o traumatismo abdominal, pelviano o ambos. Debe sospecharse la presencia de esta complicación en todo paciente que, con los antecedentes ya señalados presente: fiebre, distensión abdominal, diarreas con pujos y tenesmo o ambos y dolor o abombamiento del Douglas al tacto rectal, vaginal o ambos.

14. SINDROME TUMORAL DE MAMA


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1) Causas traumáticasa) Esteatonecrosis de la mama: antecedente de contusión en la mama que da

lugar frecuentemente a endurecimiento localizado, muy fácil de confundirse clinicamente con cáncer. Se desarrolla fundamentalmente en mamas gruesas, el antecedente del trauma nno siempre es preciso, a veces se ve equimosis tardía. Aparece en la región lesionada o cerca de la aréola, más frecuentemente, localizandóse ahí, superficialmente debajo de la piel. La zona endurecida de color amarillo grisáceo con estrías o manchas de sangre negruzca rodeado incompletamente más tejido fibroso de neoformación, y en su parte central es blando, el nódulo hace cuerpo con la glándula. El proceso más adelante se puede sustituir en bloque por tejido conectivo. Al ex. físico: nódulo sólido superficial por detrás o cerca de la aréola, ligeramente sensible a la presión e indoloro, adherido a la piel que puede presentar a su nivel agujeros y aspecto de piel de naranja, a veces el tegumento que le recubre se presenta engrosado, rojizo. Se puede ver alguna equimosis, ausencia de adenopatía axilar, a no ser que se haya convertido en un absceso o mastitis crónica.

b) Necrosis lipoidea: puede aparecer después de un trauma. Se ve como un desarrollo en la mama de un nódulo duro, muchas veces, doloroso, que raramente aumenta de volumen después de visto la primera vez, puede acompañarse de irregularidad de los bordes y calcificaciones petriformes. Generalemente, hay antecedente de trauma, puede producirse en mamas voluminosas y péndulas, presión prolongada (ajustadores muy aprietadas).

c) Contusión simples: antecedente de trauma, con dolor en la zona lesionada, signos de huellas del trauma (equimosis, hematoma, sangramiento local, escoriaciones).

2) Causas infecciosasa) Mastitis aguda: se ve fundamentalmente durante la lactancia materna y

producida generalmente por estafilococo aureos coagulasa (+). Se ve en el período de mayor actividad de la glándula y especialmente en las primeras semanas de la lactancia materna y al final, ataca fundamentalmente a primíparas, cuyo pezón de piel delicada es propenso a pequeños desgarros. La infección se debe a falta de higiene de la piel y la ropa. Al ex. físico: signos flogísticos de inflamación (tumor, calor, rubor, ardor, dolor), lactorrea purulenta fétida, que puede da lugar a un absceso que puede localizarse a nivel de un lóbulo o varios simultaneamente. Forma linfangítica: rubor que desaperece a presión dejando godet, ganglios axilares precozmente, aumento de volumen, son dolorosos. Síntomas generales: cefalea, fiebre, escalofríos, toma del estado general. Forma parenquimatosa: el curso del proceso es menos agudo, más lento, la mama aumenta de volumen y se hace pesada y dolorosa, sensibel al tacto y al movimiento, secreción purulenta, síntomas generales menos acentuados, adenopatía axilar más tardía y poco pronunciada.

b) Mastitis tuberculosa: se ve en mujeres entre 30-40 años, dónde el 50% se relaciona con la lactancia, comienzo insidioso, sin dolores ni


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engrosamiento de la mama, que habitualemente tiende a retraerse. En el período de estado del proceso se aprecia nódulo solitário de 1-2 cm, esférico, alargado, duro, movible, indoloro o múltiples induraciones diseminadas por el órgano que corresponden con otros nódulos, más adelante este se resblandece, aumento de volumen y puede hacerse doloroso, pierde su firmeza y al adherirse a la piel la perfora para abrirse al exterior, luego se fistulizan, es decir se establece esta fístula con una ulceración típica de bordes blandos, desprendidos de color azulado y dónde brota pus blanquecina. Hay toma ganglionar en la región axilar tempranamente.

c) Mastits crónica: se puede presentar como un grueso nódulo solitário o como un absceso tórpido. Ambos son clinicamente de evolución lenta durante meses y hasta años, con escasos síntomas, se limita a un aumento de volumen de la mama, la presencia de una zona de induración dentro de la misma de limites imprecisos, movible, ligeramente dolorosa o indolora totalmente a la presión, el pezón puede aparecer umbilicado, la piel que lo recubre puede estar engrosada y edematosa y presenta el aspecto de piel de naranja. Esa induración generalmente, de forma redondeada o aplanada es casi simpre por un absceso puerperal crónico de prolongada evolución, su pared que es gruesa y fibrosa, limita una cavidad que contiene pus espeso o con gruesos grumos. Raramente, la mastits crónica tiene en su comienzo hematoma, la mujer tiene el antecedente de trauma violenta a partir del cual se desarrolla la tumefacción dolorosa en su interior. Ese hematoma puede ir hacia absceso-supuración o reabsorción y deja en su lugar una zona de tejido cicatrizal al que se manifiesta como nódulo e indoloro.

3) Causas displásicasa) Mastopatía fibroquística: se ve en mujeres entre 30-55 años,

frecuentemente es multinodular bilateral, los nódulos suelen ser dolorosos en la fase pre-menstrual, los nódulos quísticos son lisos, bien delimitados y no se acompañan de adenopatías axilares o alteraciones de la piel supradyacente.

b) Galactocele: se produce por la disminución delos conductos de la aréola, suele presentarse después de cesar la lactancia, se presenta la obstrucción de un conducto distendido por leche y células epiteliales escamosas, conducto aumentado de volumen, doloroso, puede vaciarse ejerciendo presión adecuada luego se vuelve a llenar.

c) Adenosis esclerosante: a veces produce tumefacción palpable que puede ser confundida con un carcinoma, se manifiesta fundamentalmente en mujeres entre 20-35 años, como un nódulo de consistencia firme, y poco delimitable.

d) Displasia mamaria: aparece por lo general en pacientes jóvenes, en edad fértil, aumento de volumen que no se precisan bien los bordes, no adherido movible que se hace algo doloroso o aumento tamaño durante la menstruación.


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e) Quiste solitário: es la más común de la displasia, frecuentemente en mujeres > 30 años, fundamentalmente en la que no han lactado, se desarrolla habitualmente en una sola mama en pleno tejido ganglionar entre los limites de la aréola y el margen del órgano y ocupa la parte central de esta zona, se halla separado de la piel a la cual nunca se adhiere, comienza a manifestarse en la mujer pre-menopáusica como induración sensible a la presión, durante menstruación, aumento de sensibilidad y crece algo en volumen, el tamaño medio es el de un avellana y puede alcanzar el de una mandarina, consistencia dura, no adenopatía axilar, evoluciona lentamente por episodio que corresponde a cada ciclo menstrual, durante el cual aumenta de tamaño y diminuye al final sin recuperar su tamaño inicial, es decir en cada ciclo menstrual aumenta de volumen un poquito pero puede tener un crecimiento rápido, es redondo, uniforme, movible, no retrae el pezón. Este quiste puede estara a tensión y palparse como un nódulo duro.

4) Neoplasias benignasa) Lipoma: es el tumor típico del TCS. Es un tumor superficial encapsulado,

blando, indoloro, sintomático, de contornos regulares que asienta por debajo de la piel, pero independientemente de ella a la cual se unen sendas fibrosas que ejercen tracción determinando en la misma depresiones características y cuando se trata de desplazarlo se mueve libremente sobre la aponeurosis. Son tumores benignos, de evolución lenta, originados por hiperproducción de grasa alveolar subcutánea, se localiza frecuentemente en cuello, hombro, espalda, glúteo.

b) Nódulo benigno: tumor blando de +/- 1 cm, movible, no adherente, plano, piel que lo recubre es normal, duele poco al tacto, no síntomas generales.

c) Papiloma intracanalicular: es más frecuente los únicos que los múltiples, se ve en paciente > 40 años. En el 75% de los casos se situa centralmente por debajo de la aréola y el nódulo es normal. El síntoma fundamentalmente es la secreción intermitente serohemática o de color verdoso por el pezón, rara vez es sangre. Si el papiloma se infecta los nódulos axilares pueden hacerse palpables, no hay adenopatía axilar. El tumor es pequeño, blando, indoloro, no hay retracción del pezón, pueden inflamarse y presentar signos flogísticos de la inflamación.

d) Fibroadenoma: se puede ver en adolescente y excepcionalmente > 40 años. Se ve fundamentalmente en mujeres jóvenes entre 20-25 años. Son nódulos con consistencia dura, movibles, generalmente no doloroso, a veces con superfície lobulada, puede ser únicos o múltiples y asociarse a una mastopatía fibroquística. El tumor es de tamaño pequeño, no adhiere a la piel, tiene crecimiento lento, a veces rápido, no adenopatía axilar.

5) Neoplasias malignasa) Carcinoma: es la neoplasia más frecuente en la mujer entre 40-60 años. Cursa

con nódulo duro, indoloro, no limitado, adheridoa la piel, piel de naranja y


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adenopatía axilar, evoluciona rapidamente hacia la metastásis, hay recidiva frecuentemente. Es frecuente en nulíparas, o mujeres que no lactan.

b) Enfermedad de Paget: lesión eczematoide húmeda del pezón que suelen tener color rojo y engrosado, superficial, exudativa, afecta aréola y piel vecina. La zona afectada presenta costra oscura gruesa que secrega una serosisdad rosada amarillenta, pezón pequeño. Es un proceso lento.

c) Mastitis carcinomatosa: en sus inicios puede debutar como una mastitis infeccioisa pero en este caso la participación de la mama es masiva, compreende toda la glándula. La dureza y la solidez del proceso son mayores, toda piel aparece enrojecida, faltan los síntomas generales que acompañan a la mastitis aguda y están presente la caquexia y la debilidad general. La adenopatía axilar es temprana y voluminosa.

15. SINDROME DISFAGICOI) Causas congénitas: se diagnostican en edades temprana de la vida. Causas más

frecuentes: estenosis, hipoplasia, agenesia, duplicidad, imperforación esofágica y fístula traqueoesofágica.

II) Causa adquiridas1) Causas funcionales - se caracteriza por disfagia transitoria caprichosa o

permanente por lo general por alteración neurológica que afecta la motilidad del esófago, fundamentalmente alteración para la deglución de líquidos o ambos. Actúan como espina irritativa.a) Faringitis: se recoge antecedentes de alergia o procesos respiratórios

nasales y de senos paranasales. Cursa con cuadro respiratório dado por tos seca, molestia y sequedad faríngea, odinofagia, fiebre, cefalea, mialgias, rinitis. Al ex. físico: orofaringe enrojecida.

b) Laringitis: se caracteriza por un cuadro respiratório alto, ronquera, tos perrruna, disfonía, estridor, tiraje, disnea, fiebre, ansiedad, odinofagia.

c) Enfermedades del SNC: se caracteriza por abolición del reflejo de la deglución con accesos de tos durante la alimentación por broncoaspiración. Se puede acompañar de lesiones de pares craneales, antecedente de AVE, poliomielitis.

d) Miastenia graves: alteración de la transmisión neuromuscular exagerada que aumenta con los movimientos y se recupera con el reposo; trastornos de los músculos oculomotores, fascie característica, mirada de astronómo, párpados caídos, fascie de apatia, cansancio, son indíviduos lentos, con alteraciones de los mecanismos de la deglución y movimientos faciales, cuello y MS.

e) Esclerosis múltiple: cursa con fatiga, dificultad para la marcha, trastornos del equilíbrio, parestesia. Otras alteraciiones que afectan directamente la actividad muscular dónde hay dificultad para la peristalsis faríngea eficaz.

f) Dermatomiositis: enfermedad del colágeno que se caracteriza por manifestaciones musculares, erupción cutánea, esofagitis, ulceraciones, taquicardia, HTA.

g) Tétano: antecedente de pinchazo con clavo, machete, etc., heridas anfractuosas. Se caracteriza por un cuadro de toxiinfección, además de tismo, rigidez muscular, paciente adopta posición de epistótono.


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h) Hipoavitaminosis: cursa con anemia, trastornos neurológicos diversos, trastornos digestivos, afecciones dermatológicas.

i) Acalasia: es la falta de células ganglionares del esófago y se pierde la tonicidad y peristalsis del órgano. Es frecuente entre 20-30 años, rar en niños e infrecuente en viejo. Es de larga evolución, su síntoma fundamental es la disfagia, que es característica por sus variados grados de intensidad y su diferencia de otros procesos por se caprichosa (disfagia paradójica). Este proceso da lugar a problemas psicosociales y cierto grado de invalidez. Hay halitosis, sialorrea, odinofagia.

j) Esofagitis aguda o subaguda: se caracteriza por dolor retroesternal fque aumenta progresivamente puede irradiarse al hombro y base del cuello, aumenta con la tos y la deglución, produce odinofagia severa, sialorrea, acidez. Disfagia primero a los líquidos, luego, a los sólidos.

k) Espasmo difuso del esófago: aparece asociada a otras patologías del esófago, se aqueja odinofagia súbita.

2) Causas orgánicas - se caracterizan por presentar disfagia mecánica (primero a los sólidos, semisólidos, semilíquidos y luego a los líquidos).1) Causas extrínsecasa) Cardiomegalia: antecedente de HTA, insuficiencia cardíaca. Cursa con

disnea, edema en MI, ingurgitación yugular, hepatomegalia, taquicardia, HTA, estertores húmedos bibasales.

b) Aneurisma de la aorta torácica: antecedente de HTA. Produce disnea por compresión de estructuras respiratórias, disfonía por compresión del nervio recurrente. Al ex. físico: pulsos débiles y asincrónicos, puede haber paro, soplo diastólico por turbulencia, disfagia mecánica.

c) Neoplasia del pulmón (forma mediastinal): paciente frecuentemente masculinos > 60 años, fumadores inveterados, con cuadro respiratório anterior, tos, con expectoración hemoptóica, astenia, anorexia, pérdida de peso, punta de costado subaguda.

d) Linfoma de Hodking: cursa con adenopatías generalizadas pétreas, no dolorosas, anemia, esplenomegalia, hemorragias, astenia, anorexia, pérdida de peso, asociado a un síndrome febril crónico.

e) Hernia hiatal: se presenta cuando después de ingerir la comida abundante, se queja de ataque brusco de dolor epigastrio, que se irradia para hombro izquierdo, cuando se encuentra acostado, que se alivia al ponerse de pie o sentarse. Puede haber vómitos o espasmos esofágicos, dolor retroesternal, precordial, disnea, disfagia, pirosis.

f) Bocio: generalmente se ve en la edad media, entre 30-40 anos, mas frecuente en el sexo masculino. Se caracteriza por nerviosismo, palpitaciones, fatiga, debilidad, perdida de peso, disnea, calor, sudoración, trastornos menstruales, temblor, exoftalmos, taquicardia, adelgazamiento, mirada brillante, fija. Al ex. físico: se palpa un tumor de consistencia firme, elástico, uniforme, se puede auscultar thrill (por aumento de la vascularización).

2) Causas intrínsecas


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1) Intraluminaresa) Divertículo esofágico: al inicio son asintomático, pueden cursar con

disfagia funcional progresiva o disfagia que van y vienen, caprichosa (un día a los líquidos, otro día a los sólidos). Cuadro de broncoaspiración o en ocasiones, molestias dolorosas en el cuello, puede haber atascamiento pasajero durante la deglución y sialorrea.

b) Cuerpo extraño esofágico: se recoge el antecedente de trastornos psiquiátricos, pica o ingestión de diversos objetos como prótesis dentária, piedra, tornillo, pelo, alambre, etc. El cuadro clínico dependerá de dónde se aloje el cuerpo extraño. Se es en 1/3 superior: disfagia, sialorrea, dolor en fosa supraesternal que se irradia al cuello. En 1/3 medio: disfagia, sialorrea, dolor retroesternal. En 1/3 inferior: sialorrea y dolor epigástrico que irradia a espalda.

2) Parietalesa) Esofagitis crónica estenosante: en la fase aguda, cursa con dolor

intenso retroesternal, que puede irradiarse a la espalda, con sensación de asfixia, luego viene el período de calma que puede durar meses (luego evoluciona a la estenosis cicatrizal con disfagia gradual, luego se hace severa, regurgitación, sialorrea).

b) Estenosis cáustica: antecedente de haber ingerido sustancia cáustica, produciendo disfagia progresiva, más cuadro clínico similar al anterior.

c) Tumores esofágicos1c) Tumores benignos: los pequeños son asintomáticos,pero puede aparecer disfagia, odinofagia, los demás signos y síntomas son raros. El sangramiento ocurre en los adenomas, hemangiomas, liomioma. La disfagia mecánica es característica primero a los sólidos, y luego a los líquidos, con una evolución lenta y gradual.2c) Tumores malignos: se ve en pacientes entre 50-70 años de edad, más frecuente en hombres, con antecedente de pequeñas molestias o trastornos transitorios de la deglución, de forma repetida y persistente, la presencia de un cuerpo extraño o el atascamiento pasajero de alimentos sólidos, antecedente de leucoplasia , alcoholismo, ingestión de cáusticos, hernia hiatal, esófago corto congénito, divertículo, síndrome de Plummer-Verson. Tiene un comienzo insidioso, la disfagia suele ser el primer síntoma, primero intermitente luego progresiva y constante, o retardo para tragar los alimentos, sensación de peso en la garganta. Uno de los primeros síntomas es el dolor que según su localización puede ser a nivel de la garganta, espalda, retroesternal. El paciente lo siente como sensación de cuerpo extraño. El paciente conserva el apetito pero se ve obligado a disminuir la ingestión de alimentos sólidos por líquidos, hay regurgitación, sialorrea, pérdida de peso, astenia, constipación y oliguria.


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Folleto de Discusiones Diagnosticas de Cirugía

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