CASOS CLINICO PARA INTERNADO ROTATORIO

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    06-Jul-2016
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Elaboración de casos clinicos, expedientes clinicos y todo referente con el internado rotatorio.

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CASOS CLINICO

En el hospital de 3 nivel Hospital General con alta demanda de pacientes recursos humanos deficientes se encuentra internado un paciente varon de 68 aos de ocupacin chofer, casado con 4 hijos peso de 87kg talla de 1.62cmAntecedentes PatologicosAmigdalitis a repeticin en adolecencia se diagnostica valvulo patias, hace 2 aos ingreso al hospital con insuficiencia cardiaca.Fuma 15 cigarillos por dia bebe ocasionalmente, no realiza ejercicio fsicoHace 20 dias internado en medicina interna valorado por Doc. Lopez se sujiere ciruga cardiaca por lo que se decide su transferencia a la paz.En la paz ingresa por haber presentado septisema y shock sptico, a los 5 dias de ingresoAntecedentesVia centralZonda vesicalEntubacion

Diagnostico Fiebre Reumatica por estreptococo Grupo A que puede ser causada por una faringoamigdalitis no controlada y no tratada

El paciente presenta factores de riesgo y predisponentesEdad, peso , habitos tabquicos, y adems de presentar valvulo patiasAntecedentes de amigalitis a repeticin en la adolecencia nos puede orientar a un fallo teraputico, un mal tratamiento o a un mal diagnostico

AntecedentesRefiere :Entubacion: puede orientarnos a una problema cardiorespiratorio. O por la atencin en un hospital de recursos humanos deficientes, podramos pensar en una enfermedad contagiosa intrahospitalaria (neumona intrahospitalaria).Zonda Vesical: nos orienta que existio un fallo renal por problemas cardiocirculatorios, o por presentar problemas del tracto urinario.

Tratamiento y Prevencion.El tratamiento inicial se debe basar en el control del paciente y un tratamiento sintomatolgico de la enfermedad.El tramiento principal se basara en penicilinas y antibiticos.

Prevencion Prevencion Primaria: Se debe realizar indirecta equilibrada y con ejercicios para evitar los factores de riesgo predisponentes a esta enfermedad adems de tratamiento adecuado de enfermedades desencadenantes.Prevencion Secundaria: Se debe realizar un tratamiento adecuado para el streptococo betahemolitico con penicilinas.Prevencion Terciaria: Consiste en la Rehabilitacion y medidas para evitar posteriores complicaciones.

CNCER DE LAS VAS BILIARES Vas Biliares Intrahepticas

Anatoma Vas Biliares Intrahepticas

TUMORES DE LA VESICULA BILIARTUMORES MALIGNOS se ha demostrado que existe una relacin entre el cncer de vescula biliar y los clculos biliares ya que al menos 80% de los pacientes con cncer de vescula tienen clculos biliares. Esta relacin se asocia a la inflamacin crnica de la vescula biliar y aumenta con el tamao del calculo (>3cm)Otros factores de riesgo son: calcificacin de la vescula (20-50%), el estado de portador tifoideo crnico, Unin pancreatobiliar anmala, Quistes de coldoco, Plipos vesiculares adenomatosos, Colangitis esclerosante primaria, Obesidad histolgicamente: 80% de los carcinomas de la vescula biliar son adenocarcinomas. Subtipos (adenoma papilar, nodular, tubular) Otros tipos menos comunes de carcinoma de vescula biliar (20%): carcinoma epidermoide, cistoadenocarcinoma, carcinoma de clulas pequeas, y adenoacantoma.

SE DISEMINA POR VA LINFTICA Y SANGUNEA

Venas colecsticas--- el ca. de vesicula suele extenderse directamente al parnquima heptico (segmentos iv-v)

Afecta primero al ganglio linfatico del conducto cstico, despus los ganglios pericoledocococicos, e hiliares y finalmente ganglios peripancraticos

PRESENTACIN CLNICACARACTERISTICAS PRINCIPALES Dolor abdominal (80% cuadrante superior derecho) Ictericia (30%) Prurito Perdida de peso OTROS; nauseas, intolerancia a los alimentos grasos, fiebre, escalofros En casos avanzados: hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, una masa palpable, hepatomegalia y ascitis HALLAZGOS DE LABORATORIO Habituales: aumento leve de las concentraciones sricas de Fosfatasa Alcalina, aminotransferasas y bilirrubina ocasionales: aumento notable de las concentraciones sricas de fosfatasa alcalina y bilirrubina.

DIAGNOSTICO ECOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA RESONANCIA MAGNETICA (CPRM) ECOENDOSCOPIA CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscpica) CTH (colangiografia transhepatica)

Colangiopancreatografa por resonancia magntica normal en la que se observa la vescula biliar (flecha grande), el coldoco (flecha pequea) y el conducto pancretico (cabeza de flecha).

ESTADIFICACIN Y TRATAMIENTO el tratamiento del carcinoma de la vescula biliar depende de los sntomas y de la fase en que se encuentra cuando el paciente acude a la consulta. Generalmente el tumor se detecta de una de las tres formas siguientes: 1.- como un hallazgo casual durante o despus de una colecistectoma que se realiza por la sospecha de una enfermedad benigna2.- como una neoplasia que se sospecha o se haba confirmado y que pareca extirpable despus de la evaluacin preoperatoria3.- como un tumor maligno intrabdominal, avanzado, no extirpable.

Tumores

El Tis y el T1a se encuentran tratados una vez realizada la colecistectoma

El T1b y el T2 requieren una reseccin en cua o una colecistectoma extendida para aumentar la sobrevida (reseccin de al menos 2cm de hgado desde el lecho vesicular adems de una linfadenectomia regional)

En el caso de tumores avanzados como T2/T3 con ganglios positivos (N1) se requiere colecistectoma radical que incluye una reseccin heptica subsegmentaria de los segmentos IV y V mas linfadenectomia regional del ligamento hepatoduodenal, de la arteria heptica comn y ganglios retropancreaticos

PRONOSTICO: SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS ES INFERIOR AL 5% SUPERVIVENCIA EN PACIENTE ESTADIO I 1OO% SUPERVIVENCIA PACIENTE CON ESTADIO II 50%

TUMORES BENIGNOS

Los plipos pueden ser adenomas, seudotumores o lesiones inflamatorias hiperplsicas. Se detectan mediante la ecografa del csd, se encuentran casualmente durante la colecistectoma. Aparte del tamao no hay otras caractersticas que diferencien los tumores malignos de los benignos. Los adenomas de la vescula biliar son raros y suelen ser ssiles o polipoideos. Tambin pueden producirse hemangiomas, leiomiomas, lipomas La colesterolosis o los seudotumores se manifiestan por manchas amarillas visibles en la superficie de la mucosa de la vescula biliar que le dan el aspecto de vescula biliar en fresa Las adenomiomatosis de la vescula biliar se caracteriza por la proliferacin de la mucosa y la hipertrofia de las capas musculares subyacentes El tratamiento de un tumor benigno depende del tamao de la lesin

TUMORES DEL ARBOL BILIARSON NEOPLASIAS POCO FRECUENTES, SE ORIGINAN A PARTIR DEL EPITELIO BILIAR

LA FORMA MAS PRACTICA DE CLASIFICAR LOS COLANGIOCARCINOMAS EN INTRAHEPTICOS, PERIHILIARES Y DISTALES

LOS COLANGIOCARCINOMAS PERIHILIARES (TUMORES DE KLATSKIN) REPRESENTAN DEL 60 AL 80 % DE LOS COLANGIOCARCINOMAS QUE SE OBSERVAN EN LOS CENTROS DE REFERENCIA TERCIARIOS.

LOS CANCERES DE LOS CONDUCTOS BILIARES DISTALES REPRESENTAN DEL 10 AL 30%

FRECUENTES EN LOS VARONES/factores de riesgo; COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA, COLITIS ULCEROSA, QUISTES DE COLEDOCO, CALCULOS INTRAHEPATICOS, COLEDOCOLITIASIS.

Adenocarcinoma 90%Epidermoide 10%

PRESENTACION CLINICAPERDIDA DE PESO

MAS DEL 90% DE LOS PACIENTES ACUDEN A LA CONSULTA CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA

ANOREXIA

EN LOS CASOS AVANZADOS DE COLANGIOCARCINOMA DISTAL PUEDE HABER HEPATOMEGALIA O UNA VESICULA BILIAR PALPABLE DISTENDIDA (VESICULA DE COURVOISIER)DOLOR ABDOMINAL

HECES ACLICAS

FATIGAPRURITO

DIAGNOSTICO AUMENTO DE LAS CONCENTRACIONES SRICAS DE BILIRRUBINA, FOSFATASA ALCALINA, GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA

LA TCNICA DE IMAGEN INICIAL PARA LOS PACIENTES CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA ES LA TC ABDOMINAL O LA ECOGRAFA

LOS HALLAZGOS DEPENDEN DE LA LOCALIZACIN DEL TUMOR

LOS CARCINOMAS DEL CONDUCTO BILIAR DISTAL PRODUCEN DILATACIN DE TODO EL RBOL BILIAR EXTRAHEPATICO Y PUEDE SER DIFCIL DIFERENCIARLOS DE LOS CARCINOMAS PANCRETICOS, DUODENALES O DE LA AMPOLLA/ NO SUELE OBSERVARSE UNA MASA.

LAS LESIONES PERIHILIARES PRODUCEN DILATACION DEL ARBOL BILIAR INTRAHEPATICO CON COLAPSO DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICO Y LA VESICULA BILIAR

La resecabilidad de los colangiocarcinomas viene determinada por la ausencia de enfermedad metastsica, falta de invasin local de las estructuras vasculares principales por el tumory La capacidad de reseccin quirrgica con mrgenes quirrgicos negativos es el nico TX. Curativo

TUMORES DE LA AMPOLLA DE VATER

Tumores benignos: adenomas, tumores del estroma digestivo, lipomas, tumores neuroendocrinos. Tambin se han observado tumores metastsicos procedentes de otros tumores primariosEs una estructura anatmica compleja que representa la unin entre el duodeno el sistema de conductos pancreticos, y el sistema de conductos biliares El adenocarcinoma es el tumor maligno mas comn de la ampolla de Vater/ Factores de riesgo: adenoma de papila-ampolla; poliposis adenomatosa familiar; sndrome de peutz-jeghersAunque tiene menos de 1cm de dimetro, esta rea del intestino delgado tiene la incidencia mas elevada de transformacin neoplsica y tumores malignos

PRESENTACIN CLINICA Ictericia 80% Perdida de peso 75% Dolor abdominal 50% Sangre oculta en heces Anorexia Dispepsia Malestar general Pancreatitis secundaria a la obstruccin del conducto pancrtico Hepatomegalia Heces de plata (ictericia obstructiva + hemorragia del tumor)

DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION CPRE: extensin, tamao, morfologa macroscpica de la lesin, biopsiaCTH percutnea: colocacin de endoprotesis para aliviar la ictericia obstructiva CPRM: visualiza el rbol biliar, proporciona informacin sobre tamao y extensin del tumorEE: evalua anomalas de la mucosa, vasos, conductos, ganglios linfticos, parnquima TC puede detectarse una masa cerca de la ampolla de