ÍCASO CLÍNICOINTOXICACIÓN O C C Ó

Marta MartíMarta MartíGIMUR 2013

Caso clínicoCaso clínico Paciente de 75a. de edad, sin alergias ni

hábit tó ihábitos tóxicos. Antecedentes patológicos:

1. HTA2. Diabetes mellitus en TTO con insulina3. Dislipemia4. Ictus isquémico talámico Iz

í ó5. Anemia microcítica (diverticulosis colónica)6. Insuficiencia cardiaca crónica (HTpulmonar,

IM)IM)

Tratamiento habitual:1 Bisoprolol 5mg: 1 0 01. Bisoprolol 5mg: 1-0-02. Furosemida 40mg: 1-0-03 Enalapril 10mg: 1-0-03. Enalapril 10mg: 1 0 04. Clopidogrel 75mg: 0-1-05. Atorvastatina 40mg: 0-0-16. Insulina Levemir: 6-0-14 UI7. Ferogradumet : 1-0-0

Cl 2 5 t 3 t d 8h8. Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs9. Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes

PREGUNTA:PREGUNTA:

Qué fármacos deben conciliarse d t d l i 4h?dentro de las primeras 4h?

Motivo de consulta en Urgencias:di i ió d l i l d i i i l j ió- disminución del nivel de conciencia sin relajación de esfínteres ni mordedura de lenguala mujer se había ausentado del domicilio alrededor- la mujer se había ausentado del domicilio alrededor de 30min. y al llegar se lo encuentra estuporoso, llama al SEMllama al SEM

- se encuentran 3 frascos de Rivotril® vacíos- el SEM le administra 1 amp de flumazenilo EVel SEM le administra 1 amp de flumazenilo EV

(0.5mg/1ml), mejorando parcialmente el nivel de conciencia

- se traslada al servicio de Urgencias del hospital

PREGUNTAPREGUNTA El flumazenilo es el antídoto específico p

de las benzodiazepinas: Se suele iniciar el tratamiento con una perfusión Se suele iniciar el tratamiento con una perfusión Se debe administrar siempre hasta terminadas 5-7

t1/2 del fármaco La perfusión se prepara en una bomba de 2mg

en 480 mL de SG5% a pasar en 4h (125ml/h) El flumazenilo no tiene contraindicaciones

Exploración: Bradipsíquico, normohidratado, fetor hepático,

subictericia de piel y mucosas, respiración de Cheyne StokesCheyne-Stokes.

AC: bradicárdico, sin soplos ni roces. AR: crepitantes bibasales AR: crepitantes bibasales. ABD: Abdomen blando y depresible,

hepatomegalia de 3 traveses de dedo. p g 3 VASC: IY y RHY negativos. No edemas maleolares ni

signos de trombosis venosa. SN: Glasgow 13. No signos meníngeos. Moviliza las

4EE. ROTs presentes y simétricos. RCPB en flexión.

Pruebas complementarias: 1. Analítica, destacan: GOT 659, GPT 632, T

protrombina 37%, Bilirrubina total 2.24, dímero D 1300; resto de bioquímica y hemograma dentro1300; resto de bioquímica y hemograma dentro de la normalidad

2. RX torax: cardiomegalia. Derrame pleural bilateral3. TAC craneal: sin alteraciones agudas4. Sedimento urinario negativo. Tóxicos en orina

negativosnegativos 5. ECG: bradicardia sinusal 50xmin

PREGUNTA:PREGUNTA: La detección de benzodiazepinas en p

orina es negativa. ¿ A qué podría deberse?deberse? Error en la toma, mala manipulación Error de laboratorio, es frecuente Las benzodiazepinas se deberían Las benzodiazepinas se deberían

monitorizar en sangre siempre El Clonazepam no se elimina en orina El Clonazepam no se elimina en orina

Problemas iniciales: 1. Hepatitis aguda grave que cursa con

encefalopatía hepática e insuficiencia hepatocelularhepatocelular

2. Intoxicación por benzodiacepinas3 Insuficiencia cardiaca congestiva3. Insuficiencia cardiaca congestiva4. Dímero D alto

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MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VIA INICIO FINAL COMENTARIO

Perfusión dePerfusión de flumazenilo (4amp en 480 de SG5%) 125ml/h ev

Seguril amp 1 8hs evg p

Ranitidina 1 12 ev

Vitamika K 1 8hs ev

I li L t 0 0 10Insulina Lantus 0-0-10 sc

8gr de N-acetilcisteina al 20% en 500 SG5%en 500 SG5%(4amp de Flumil antídoto al 20% en 500SG) 31ml/h ev

OTRAS TERAPÉUTICAS

Ctes. 6hsDieta absoluta Di resis 24hsDiuresis 24hsVigilar nivel de conciencia Gafas nasales 2 lxmin

04-08-2012 15:11

MEDICAMENTO DOSI FRECUÈNCIA VIA

Perfusión de flumazenilo (4amp en 480SG5%) 125ml/h ev(4amp en 480SG5%) 125ml/h ev

Seguril amp 1 12 ev

Ranitidina 1 12 ev

Vitamina K 1 dia ev

Insulina Lantus 0-0-14 sc

I li Ult idInsulina Ultrarapida 3-3-3 sc

Perfusión de Naceltilcisteina STOP

Sgluciosalino +1ampCLK 500 12 ev

OTRAS TERAPÉUTICAS

Ctes. 8hsIntentar dieta hiposódica y para diabéticos de fácil masticaciónIntentar dieta hiposódica y para diabéticos de fácil masticaciónBMtest según pauta de insulina

FECHA: 05/08/2011 09:37

Evolución:

- Hepatitis aguda: tras retirada de fármacos, administración de vitamina K junto a N-acetilcisteina y mejoría de la ICC las alteraciones hepáticas fueronmejoría de la ICC, las alteraciones hepáticas fueron mejorando. Serologias negativas.

E f l ti d i i t fl il b b d- Encefalopatia: se administra flumazenilo en bomba de perfusión con mejoría progresiva del nivel de conciencia

- ICC: mejora paulatina con la administración de diuréticos EV

- Dímero D alto: se descarta TEP tras TAC torácico helicoidal, por lo que se supone secundario a ICChelicoidal, por lo que se supone secundario a ICC

ÓEVOLUCIÓN TRANSAMINASAS03/08 04/08 04/08 05/08 06/08 08/08 18/083/ 4/ 4/ 5/ / / /

GOT/AST

659 410 287 151 152 59 85/GPT/ALT

632 533 467 358 317 177 105/

PREGUNTA:PREGUNTA: Hepatitis toxica:p Los fármacos responsables del daño

hepático, suelen ser los antibióticos yhepático, suelen ser los antibióticos y fármacos con acción en SNC

En el caso de nuestro paciente el fármaco En el caso de nuestro paciente, el fármaco que podría estar asociado con mayor probabilidad al daño hepático seríaprobabilidad al daño hepático sería enalapril i bisoprolol

La administración de N acetilcisteína se La administración de N-acetilcisteína se debe a un error ya que la intoxicación no es por paracetamoles por paracetamol

11-08-2012 12:37h

12-08-2012 11:28h

Ot li i d t l i Otras complicaciones durante el ingreso:

1. Flutter auricular rápido (150xmin), se administró amiodarona1. Flutter auricular rápido (150xmin), se administró amiodarona en bolus de 300mg EV+ perfusión continua

2 Hipoglicemia se modificó la pauta de insulina y se2. Hipoglicemia, se modificó la pauta de insulina y se calcularon las necesidades dietéticas; también mejoró al mejorar la insuficiencia hepática

3. Fiebre alta : infección por Serratia y enterobacter cultivo positivo en punta de cateter y 4 hemocultivos. Se administró gentamicina (240mg/día) + ceftriaxona (2gr/dia)

4 Insuficiencia renal aguda aparece 4 días después del4. Insuficiencia renal aguda, aparece 4 días después del inicio del Ab (creatininas 4.8, urea 153, pH 7.28, anansarca, disminución progresiva de la diuresis hasta la anuria). Traslado a hospital de 3º nivel para hemodialisisTraslado a hospital de 3 nivel para hemodialisis

ÓEVOLUCIÓN CREATININAS04/08 06/08 09/08 10/08 16/08 17/08 18/084/ / 9/ / / 7/ /

Cr 1.1 0.94 0.81 0.90 2.82 3.75 4.8Cr 1.1 0.94 0.81 0.90 2.82 3.75 4.8

PREGUNTA:PREGUNTA:

El fármaco de elección para tratar el flutter es la amiodarona ya que los betabloqueantes estan contraindicados en insuficiencia hepáticacontraindicados en insuficiencia hepática

La posología de gentamicina: 5-7mg/kg/dia en dos dosis diariasdosis diarias

La gentamicina es un fármaco que requiere de ajuste en insuficiencia renal desde la primera dosis.

Para la monitorización de gentamicina se suelecoger un punto intermedio

TEMAS A TRATARTEMAS A TRATAR MANEJO INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS,

FLUMAZENILO DETECCIÓN BENZODIAZEPINAS CONCILIACIÓN FÁRMACOS DOMICILIARIOS INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A

FÁRMACOS NAC EN HEPATITIS AGUDA TÓXICA DOSIFICACIÓN AMINOGLUCÓSIDOS