CASO CLINICO - SAP · entre las que se ven focos de infiltrado a predominio de linfocitos maduros,...
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CASO CLINICO
COLITIS
SJSexo: masculino.Edad: 15 años y 3 meses.Previamente sano. Sin antecedentes familiares.
Motivo de consulta (05/ 2004)
Cuadro de 5 meses de evolución� Ulceras orales � Pérdida de peso ( 8 Kg )
1a internación
Peso: 35 kg. (Pc 10) Talla: 150.5 cm. (Pc 50)
Laboratorio de ingreso
GB 1.700 (N42 - L36%) Hb 9.5 g/ dl PLT 386.000/ mm 3
VSG 120 mm/ hPT 8.6 g/ dl Albúmina 3.2 g/ dl γ 2.6 g/ dlTP 57% KPTT 53”Hepatograma normalFunción renal normal
Impresión diagnóstica
� SME. LINFOPROLIFERATIVO
� COLAGENOPATIA
� ETIOLOGIA INFECCIOSA
Estudios complementarios
� FAN (-) ANCA (-) ANA (-)
� C3 y C4 normales
� Serologías: HIV (-)Ig G CMV (+)Ig G EBV (+)
� PAMO: celularidad global conservada
Estudios complementarios
� Biopsia de mucosa oral
“Mucosa ulcerada. En el corion abundantes glánd ulas entre las que se ven focos de infiltrado a predomin io delinfocitos maduros, reactivos, policlonales (70% CD3 y30% CD20)”.
Proceso inflamatorio linfocítico sin vasculitis
Evolución en la internación
� Neumonía bilateral severa:requiere UCI, no ARMVSNF: INFLUENZA A (+)
� Resuelve la neutropenia y posteriormente la linfope nia.
� Mejoran las lesiones orales.
Evolución en la internación
� Empeora cuadro respiratorio: VSNF VSR (+)
� Requerimiento de oxígeno 50 días
� TAC Tórax: dilataciones bronquiales quísticas bilat erales
� Egreso a los 53 días de internación
TAC Tórax
ASPECTO MUCOCUTÁNEO
� Ulceras orales de difícil manejo.
� 2a Biopsia : “Proceso agudo inflamatorio inespecífico”.
� 09/ 2004: Inicia tratamiento con Talidomida (100 m g/día) sin franca mejoría.
� 10/ 2004: Micosis cutánea por Malassezia spp.
� 11/ 2005: Púrpura de Schönlein Henoch
Biopsia de lesiones cutáneas“Infiltrado denso perivascular en la dermis superfi cial.Leucocitos y eosinófilos en algunos focos, que penetran en la luz vascular.Ig A, Ig M, Ig G, C3 y fibrinógeno (-).”
Compatible con vasculitis
ASPECTO RESPIRATORIO
� Reiteradas internaciones por cuadros respiratorios.
� PPD (-) Esputos para BARR (-)
� 11/ 2004: Neumonía IgM Micoplasma Pneumoniae (+)
TAC tórax : múltiples áreas de vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares. Im ágenes cavitadas con aire en pulm ón derecho.
TAC Tórax
� 11/ 2004: Se indica oxigenoterapia domiciliaria (hasta la actualidad)
� 08/ 2005: Pletismografía Incapacidad ventilatoria obstructiva severa, hiperinsuflación de volúmenes pulmonares y atrapamiento aéreo, ausencia de reversibilidad con broncodilatadores.
ASPECTO INMUNOLÓGICO
� Hipergamaglobulinemia
� Dosaje de inmunoglobulinas:Ig G 2410 ( ) Ig M 146 ( ) Ig A 1230 ( )
� Linfopenia B y NK, con inversión CD4/ CD8
� Actividad de NK disminuida (en contexto de linfopenia N K)
� HLA Clase I expresión normal
� Determinación de ADA normal (descarta ID combinada por déficit de ADA)
� Buena funcionalidad ante Ag polisacáridos y proteico s.
� DHR normal (descarta Enfermedad granulomatosa crónica)
ASPECTO GASTROINTESTINAL
� 02/ 2006: 1a CONSULTA A GASTROENTEROLOGIA
Diarrea de 2 meses de evolución, sin moco ni sangre , no impresionan deposiciones esteatorreicas.No deposiciones nocturnas, pujos ni tenesmos. Dolor abdominal.
� Coprocultivo (+) Aeromona
� Velocidad de crecimiento peso en 12 meses: 0talla: pc < 3
Laboratorio (4/ 06)
GB 7.500 (N56 - L34%) Hb 12,2 g/ dl Hto. 36,7 % VCM 78,7 PLT 444.000/ mm 3
Hepatograma normal TP 70 % KPTT 36”PT 8,9 g/ dl Albúmina 4,16 g/ dl Gamm a 2,45 g/ dlIg A 1100 IgA AGA (-) IgA tTG (-)
Clearance de α1 AT: 11 ml/ 24 hs
Van de Kamer: normal
Tránsito de intestino delgado
Tránsito de intestino delgado
Tránsito de intestino delgado
Cápsula endoscópica
Esófago y estómago sin alteraciones. Se constató la presencia de áreas segmentarias yalternas con lesiones ulceradas, algunas de ellas longitudinales y otras con franco aspecto aftoide, ubicadas alternativamente en el yeyuno proximal, il eon distal y en el colon izquierdo.
Ileon: úlceras
Yeyuno: úlceras Recto: úlceras
Videocolonoscopía
Anatomía patológica
Fragmento 1: mucosa rectal ulcerada con severo infi ltradoinflamatorio mixto con PMN.Fragmento 2: Mucosa rectal con acentuados cambios regenerativos y exudado fibrinoleucocitario vincul able a lecho ulceroso.Conclusión: mucosa rectal ulcerada.
Fragmentos 3 y 4: mucosa con infiltrado linfoplasmo citario con edema de submucosa.Conclusión: rectitis crónica inespecífica.
Anatomía patológica
Anatomía patológica
Anatomía patológica
Anatomía patológica
REUNIÓN INTERDISCIPLINARIA
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn)vs.
Enfermedad de Behçet
INICIA TRATAMIENTO CON CORTICOIDES